4 Kvalitet i dei kommunale tenestene
Regjeringa ønskjer å prioritere kvalitet, valfridom og individuell tilrettelegging av tenestetilbodet.
Regjeringa legg fem hovudmål til grunn for utforminga av dei statlege verkemidla:
Brukarane sine behov for tenester skal imøtekomast gjennom individuelle, fleksible og heilskaplege løysingar.
Det bør utformast like reglar for likearta tenester.
Reglane skal vere enkle å forstå for brukarane og enkle å praktisere for kommunane.
Kommunane skal som hovudregel stå fritt til å organisere tenestene slik dei finn det tenleg.
Statlege reglar må ikkje føre til utilsikta vridingseffektar og uønskte tilpassingar frå kommunane si side eller frå tenestemottakarane si side.
Utgangspunktet er at kvar einskild brukar skal få vurdert sitt behov for tenester, og at tenesteapparatet skal finne fram til løysingar tilpassa dette behovet. Regelverket for dei kommunale helse– og sosialtenestene skal vere oversiktleg og tilgjengeleg for brukarar, pårørande, tenesteytarar og andre brukarar av regelverket. Brukarane skal ha høve til å halde seg orienterte om kva rettar dei har, og alle skal ha høve til å sikre seg mot at rettane blir krenkte. Kunnskap om eigne rettar er ein viktig faktor når det gjeld å styrkje rettstryggleiken til brukarane i møtet med helse– og sosialtenestene.
Vidare må regelverket og finansieringssystemet vere utforma slik at kommunane står mest mogleg fritt til å velje organisasjonsmodell ut frå lokale behov, og dei økonomiske finansieringssystema må vere nøytrale i forhold til dette.
Å sikre eit kvalitativt godt tenestetilbod er eit ansvar for både stat, kommune og kvar einskild tenesteutøvar. Den kommunale leiinga og organiseringa, og kompetansen og holdningane til tenesteutøvaren er sentrale faktorar når det gjeld å sikre god kvalitet.
Kommunane har ansvaret for å byggje ut, utforme og organisere tenester til alle med behov for pleie– og omsorgstenester, utan omsyn til alder, diagnose eller bustad. Å behandle søknader, gjere vedtak, sikre system for klagebehandling og føre tilsyn med eiga verksemd er også eit ansvar som ligg til kommunen. Når kommunane organiserer tenestetilbodet, skal dei mellom anna finne løysingar som tilfredsstiller behova til ulike brukarar, og som tek omsyn til at brukarane er i ulike livsfasar og har behov som endrar seg over tid. Desentralisering av oppgåver og delegering av avgjerdsmakt til kommunane legg forholda til rette for lokalt sjølvstyre. Slik legg ein også forholda betre til rette for ein større grad av brukarorientering i tenestene. Kommunane er, med sin nærleik til dei tenestene som skal ytast, betre i stand til å prioritere ressursane i samsvar med lokale behov og føresetnader enn det staten er.
Regjeringa vil leggje til rette for kommunal utvikling og lokal tilpassing. Kommunane skal givast tenlege statlege rammevilkår, med tilstrekkeleg handlingsrom. Regjeringa ønskjer å leggje til rette for dette mellom anna gjennom forenkling av regelverket, forenkling av rapporteringsrutinar og samordning av tilsyn.
Regjeringa ønskjer å styrkje partnarskapsperspektivet i forholdet mellom stat og kommune og utvikle nye samhandlingsformer. Dei tradisjonelle verkemidla for statleg styring skal erstattast av nye styringsformer som byggjer på dialog og partnarskap.
Boks 4.7 Avtale om kvalitetsutvikling i pleie- og omsorgstenstene
Avtale mellom Regjeringa og Kommunenes Sentralforbund om utvikling av dei kommunale pleie- og omsorgstenestene
Siktemålet med avtalen er at staten og kommunesektoren, representert ved Kommunenes Sentralforbund, i fellesskap skal syte for å betre kvaliteten og etablere enklare ordningar i den kommunale pleie– og omsorgstenesta. Regjeringa og Kommunenes Sentralforbund er samde om at kommunane skal kunne gi innbyggjarane pleie– og omsorgstenester i nødvendig omfang og med forsvarleg og god kvalitet. For å møte framtidige utfordringar og behov må kommunane utvikle pleie– og omsorgstenestene vidare, slik at dei blir mest mogleg brukarretta, effektive og omstillingsdyktige.
Lokalt basert kvalitetsarbeid er vesentleg for ei vidare utvikling av tenestene. Individbaserte tenester er eit hovudmål. Dette føreset aktiv medverknad frå brukarane og dei tilsette si side, og sterkare fokus på valfridom og opplevd kvalitet.
Partane vil i fellesskap
leggje til rette for betre saksbehandling, organisering og leiing, og samarbeide om ei satsing på leiings- og kvalitetsutvikling for leiarar i pleie– og omsorgstenestene i perioden 2002–2005
leggje til rette for at arbeidet i fornying– og effektiviseringsnettverka blir vidareført og vidareutvikla
arbeide for å kome fram til gode kvalitetsindikatorar og system for å måle kvalitet i pleie– og omsorgstenestene. Dette inneber å utvikle kvalitetsindikatorar, gjennomføre brukarundersøkingar og ta i bruk andre reiskapar for kvalitetsutvikling. Reiskapane skal kunne nyttast av alle kommunar. Det er eit mål at kommunane har etablert eit kvalitetssystem for pleie– og omsorgstenestene innan utgangen av 2004, og at dei resultata kommunane oppnår, blir offentleggjorde og sett inn i eit system for systematisk samanlikning, til dømes via ein nasjonal web–portal.
gjere sitt for at det skal bli etablert system i kommunane som gir brukarane informasjon om tenestene
Kommunenes Sentralforbund vil
stimulere til at kommunane etablerer kvalitetssystem for pleie– og omsorgstenestene som sikrar god internkontroll
gi kommunane høve til å delta i nettverksgrupper for fornying og effektivisering av tenestene
hjelpe kommunane med å etablere gode opplæringstilbod, styrkje arbeidet med fagetikk, holdningar og yrkesutøving, og formidle verkty og gode organisasjonsformer som kan styrkje kommunane sin kompetanse som arbeidsgivarar
oppmode kommunane om å utnytte dei høva fastlegeavtalane gir når det gjeld å påleggje legane offentleg legearbeid, slik at legetenesta i pleie– og omsorgstenestene blir styrkt
Regjeringa vil
utforme reglane for tenestene slik at dei både sikrar rettstryggleiken til brukarane og gir kommunane auka rom for å finne effektive lokale løysingar som tilfredsstiller lokale behov
at kommunane ikkje skal påleggjast unødig detaljert regelverk og bindande nasjonale normer
leggje til rette for eit enklare og meir harmonisert regelverk for kommunale helse–, sosial–, pleie– og omsorgstenester, mellom anna ved oppfølging av innstillinga frå det nedsette lovutvalet («Bernt–utvalet»), som skal vere klar i 2004
leggje til rette for enklare finansierings– og brukarbetalingsordningar i pleie– og omsorgstenestene
Partane er samde om å arbeide innanfor dei måla og med dei midla som her er skisserte, i førebels tre år, fram til 1. juli 2006. Arbeidet skal evaluerast årleg av partane i samband med konsultasjonsordninga mellom regjeringa og kommunesektoren. Dersom samarbeidet og resultata ikkje blir vurderte som tilfredsstillande av éin av partane, kan vedkomande part avbryte samarbeidet etter ei rimeleg førehandsvarsling.
Samarbeid mot same mål
Dei krava staten stiller til kommunane, må vere utforma på ein måte som understøttar arbeidet med å forenkle, rasjonalisere og målrette den kommunale tenesteproduksjonen. Gode tenester på individnivå føreset at ein fokuserer på dei rammene som påverkar kvaliteten i dei tenesteproduserande ledda i organisasjonen.
Kostnadene i samband med drift av pleie– og omsorgstenestene skil seg frå kommune til kommune. Det kan vere mange forklaringar på dette, men ei av forklaringane er at ulike styrings– og administrasjonsmodellar utløyser ulike kostnader. Dersom tenestene blir produserte meir effektivt, kan tenestetilbodet omfatte fleire. Kommunane og staten har i fellesskap ansvar for å syte for at dette skjer.
Staten har, i tillegg til å fastsetje dei økonomiske rammevilkåra, ansvar for å sikre tilgangen på nok personell, stille krav til tenestene gjennom regelverket og føre tilsyn og kontroll med tenestene. Regjeringa har som følgje av dette sett i gang fleire ulike tiltak for å oppnå betre kvalitet og enklare ordningar.
For å oppnå ei pleie– og omsorgsteneste med høg kvalitet trengst det eit kontinuerleg utviklings– og forbetringsarbeid. Som omtalt i kapittel 3, har det skjedd ei vesentleg utvikling og styrking av desse tenestene dei siste åra. Likevel er det framleis nødvendig med tiltak for å betre kvaliteten.
Regjeringa meiner at kvalitetsutvikling i pleie- og omsorgstenestene blir best sikra gjennom systematisk samarbeid og dialog mellom stat og kommune, og ikkje gjennom detaljerte normkrav. Derfor ønskjer regjeringa å gå inn i eit gjensidig samarbeid med kommunane for å klarleggje kva mål ein skal nå, og kva oppgåver som skal prioriterast innanfor dei kommunale pleie– og omsorgstenestene. Regjeringa og Kommunenes Sentralforbund har inngått ein forpliktande avtale om framtidig utvikling av dei kommunale pleie– og omsorgstenestene, sjå boks 4.1. Avtalen byggjer på det gjeldande ansvarsforholdet mellom staten og kommunane. Det regelverket som i dag regulerer brukarane sin rett til tenester og innhaldet i tenestene, er lagt til grunn for avtalen. Den vil bli følgd opp i konsultasjonane mellom kommunesektoren og staten, og partane skal lage ein konkret oppfølgingsplan.
Ulike kvalitetsutviklingstiltak frå regjeringas side inngår som tiltak i denne avtalen. Avtalen inkluderer mellom anna tiltak for kompetanseheving og rekruttering, kvalitets– og leiarutvikling, utvikling av regelverket, saksbehandling og oppfølging og rådgiving overfor kommunane. Regjeringa vil leggje dette til grunn for det vidare kvalitetsarbeidet og supplere avtalen med ytterlegare tiltak for å sikre betre kvalitet i dei kommunale pleie– og omsorgstenestene.
Effektiviseringsnettverka
Samanlikning av kommunens eigne resultat med andre kommunar er viktig for å oppnå god kvalitet. Eit viktig verkemiddel i gjennomføringa av avtalen mellom KS og staten er Effektiviseringsnettverka som er etablert i regi av KS i samarbeid med Kommunal- og regionaldepartementet. Med mål om å kartleggje og diskutere produktivitet, tilgjenge til tenester og kvalitet, både i form av målt (objektiv) kvalitet og i form av brukarane sine vurderingar av tenestene, har 143 kommunar i 2002 delteke i 25 nettverk. Dei fleste kommunane har gjennomført brukarundersøkingar, og samla har nettverksarbeidet fått inn svar frå om lag 85 000 brukarar og foreldre/pårørande. Innføringa av KOSTRA-systemet har gjort det mogleg å gjennomføre inngående analysar av kvaliteten og kostnadene i tenesteproduksjonen og av omfanget av dei tenestene som blir ytte, samtidig som ein kan samanlikne situasjonen i eigen kommune med situasjonen i andre kommunar. Ein kan dermed danne seg eit bilete av det forbetringspotensialet som finst i eigen kommune. Regjeringen trur at kommunane har mykje å lære av kvarandre, og at slike analysar kan vere tenlege i denne samanhengen.
Fase 1 er no avslutta for dei fleste nettverka. Kommunane har vurdert forbetringspotensialet i eigne tenester og sett mål for utviklinga av desse tenestene. Dei fleste kommunane går no inn i fase 2, der nettverka vil halde fram arbeidet med forbetringar for å heve kvaliteten i tenestene og nå andre mål.
Arbeidet har fått konstruktiv merksemd frå kommunar, fagmiljø og dei departementa som har med dette å gjere. Spesielt har ein følgd kartlegging og kartleggingsresultat med stor interesse.
For å kunne lykkast med omfattande forbetringsarbeid i komplekse organisasjonar, som kommunane er, er det viktig å setje fokus på nokre kritiske suksessfaktorar, som
forankring i toppleiinga, med prioritering og vilje i arbeidet
informasjon i organisasjonane og til innbyggjarar og brukarar
medverknad i organisasjonen
informasjon til og involvering av det politiske nivået
motivasjon for å lære av andre og lære bort til andre
Det blir sett i gang ei rad nye nettverk i år, og suksessfaktorane dannar grunnlaget for forbetringar i nettverksarbeid og læring mellom kommunane.
Brukarundersøkingar gjennomførte i dei kommunane som har delteke, viser at brukarane av mellom anna pleie– og omsorgstenester er svært godt fornøgde med tenestene. På alle tenesteområde er det brukarmedverknad som scorar dårlegast. Indikatorar som gjeld det fysisk miljøet, det vil seie bygningar, anlegg osv., scorar også svakt.
På alle tenesteområde er ein svært fornøgd med innsatsen til personalet, det vil seie på dei indikatorane som relaterer seg til den direkte kontakten og relasjonen mellom brukar og tilsett. Ein er altså mest fornøgd med dei kvalitetsindikatorane som i stor grad er avhengige av engasjement hos medarbeidarane og hos leiinga og av samarbeidet med brukarane.
Kommunane har gjennom nettverksarbeidet fått innsikt i at ressursinnsats åleine ser ut til å ha mindre å seie for korleis brukarane opplever og vurderer dei einskilde tenestene. Mange av spørsmåla i brukarundersøkingane fokuserer på samspelet mellom brukar og tenesteleverandør, tilsette i sjukeheimar og heimeteneste eller tilsette i andre kommunale sektorar. Kartleggingane vil derfor nokså sikkert føre til auka fokus på «overleveringa av tenestene» og på brukarmedverknad. Tilsette med direkte brukarkontakt og brukaransvar har fått eit grunnlag for korreksjon.
Ved å bruke dei data kommunane sjølve har registrert, mellom anna i KOSTRA, set ein også fokus på kvalitet og kunnskap i samband med registreringar. Ved å ta i bruk desse data for samanlikning blir kommunane meir motiverte til å registrere korrekte tal, noko som igjen gir dei overordna styresmaktene eit meir korrekt bilete av situasjonen i kommunal sektor.
I rapporten er arbeidet i prosjektet oppsummert, og ein peikar på desse resultata:
ein har fått auka innsikt i statusen i tenestene
dei fleste kommunane ønskjer å vidareføre arbeidet og gjennomføre nye målingar
kartleggingane gir dei folkevalde eit betre grunnlag å ta avgjerder ut frå
arbeidet og kartleggingane gir grunnlag for å setje mål for verksemder og verksemdsleiarar
nettverksarbeidet fører til auka brukarmedverknad og betre dialog med brukarane
ein er blitt meir merksam på korleis tenestene blir overleverte
fokus er blitt retta mot resultatet for brukaren
ein har fått betre styringsverkty
ein har fått kartlagt ulikskapar i frie inntekter og i tilgangen på tenester
det ser ikkje ut til å vere nokon samvariasjon mellom ressursinnsats og kor fornøgde brukarane er
Prosjektet har i samråd med dei deltakande kommunane offentleggjort kartlegginga av målt kvalitet og resultata av brukarundersøkingane. I tillegg er det lagt ut interaktive rekneark på Internett som gjer det mogleg å samanlikne resultat mellom einskildkommunar.
Gjennom dette prosjektet er det utvikla eit tilbod som dei deltakande kommunane opplever som nyttig, lærerikt og engasjerande.
Vi har sett ei rad døme på at kommunane bruker prosjektet aktivt i dialogen med eigne tilsette, politikarar og brukarar, og dessutan overfor lokale medium.
Gjennom samanlikning med andre kommunar og undring over likskapar og skilnader aukar kunnskapen om kva som er dei gode løysingane lokalt, og kompetansen til å gjennomføre endringane blir heva. Ved å samanlikne seg med andre kommunar er det lettare å betre effektiviteten i og kvaliteten på det arbeidet som blir utført i eigen kommune, med sikte på å gi innbyggjarane eit betre tenestetilbod. I avtalen mellom regjeringa og KS er det derfor lagt til grunn at dei kvalitetsresultata kommunane oppnår blir offentleggjorde og sett inn i eit system for systematisk samanlikning, til dømes via en nasjonal web-portal.
Satsinga/arbeidet blir opplevd som vellykka nettopp fordi analysane og forbetringane skjer lokalt i kvar kommune og på eigne premissar. Det skjer ei forankring gjennom kartlegging og analyse av eiga verksemd. Kommunane kjenner seg att i analysane og får ein nærleik og eit eigarforhold til sine eigne data og tal. Kommunane, dei tilsette i kommunane og innbyggjarar/brukarar ser resultata lokalt.
Det er utløyst eit stort engasjement i mange av dei deltakande kommunane, og det er sett i gang effektiviseringstiltak i kvar einskild kommune/bydel og som del av samarbeidstiltak i nettverka.