5 Samordna regelverk og større rettstryggleik

Regjeringa vil auke den einskildes rettstryggleik og leggje til rette for tenester som er utforma med utgangspunkt i behov og ønske hos den einskild. Pleie– og omsorgssektoren yter tenester til mange ulike brukargrupper med ulike og samansette behov. Ei god oppfølging av den einskilde krev derfor differensierte og individuelt tilpassa tenestetilbod. Dette stiller store krav til kommunane. Regjeringa ønskjer å leggje forholda til rette slik at kommunane sjølve kan velje den mest tenlege organiseringa av tenestene. Berre på den måten er det mogleg å nå målet om at tenestene i framtida skal vere betre tilpassa behov og ønske hos brukarane.

Etter kommunelova står kommunane fritt til å organisere tenestene slik at dei er best mogleg tilpassa lokale prioriteringar og behov. Kommunehelsetenestelova og sosialtenestelova legg også som hovudprinsipp til grunn at kommunane står fritt til å bestemme korleis tenestene skal givast. Men det finst visse føresegner som legg føringar for korleis kommunane skal løyse oppgåvene. Kommunehelsetenestelova pålegg mellom anna kommunen plikt til å syte for sjukeheim eller anna buform for heildøgns omsorg og pleie. Tilsvarande er kommunane i sosialtenestelova pålagde å syte for plass i institusjon eller husvære med heildøgns omsorgstenester.

5.1 Innleiing

Kommunane skal syte for nødvendige og forsvarlege tenester til sine innbyggjarar, slik at brukarane får dekt dei behova dei måtte ha for pleie, omsorg, medisinsk behandling og sosial tryggleik. Kommunen kan velje å gi pleie– og omsorgstenester i den opphavlege heimen til brukaren, i omsorgsbustad, i anna tilpassa husvære, i aldersheim eller i sjukeheim.

Det er relatitvt stor skilnad i regelverket for tenester i institusjon og i eigne heimar. Det kjem av at regelverket blei utforma i ei anna tid, då skiljet mellom tenester i og utanfor institusjon var klårare enn i dag.

Det har vore ein diskusjon over noen år om kva som er det beste tilbodet for personar med omfattande hjelpebehov. I «Handlingsplanen for eldreomsorgen» la ein vekt på at det var brukarane sitt behov for pleie- og omsorgstenester som er det viktige ved tildeling av tenester, og at kommunane sjølve må ta stilling til korleis dette behovet skal møtast. Mange ser på sjukeheimane som den tryggaste staden å bu når ein blir hjelpetrengande, fordi det er etablert ein fast struktur knytt til daglege gjeremål, og det er folk til stades heile døgnet. Denne tryggleiken opplever somme som noko svært positivt, medan andre kan oppleve at dei i unødig grad mister råderetten over eige liv. Mange av dei nye omsorgsbustadane er bygde med fellesareal, mellom anna med plass til personalrom for tilsette. Det inneber at omsorgsbustader fyller dei same behova for tryggleik som sjukeheimane gir.

Kommunane skal gi tenestetilbod til menneske i alle aldrar og i ulike livsfasar, og med mange ulike behov. Dette krev ein stor grad av individuell tilpassing og valfridom i tenestetilbodet. Kommunane har i aukande grad satsa på husvære og heimetenester, dels som tillegg til og dels som erstatning for tradisjonelle institusjonstenester. Kommunane har som følgje av «Handlingsplan for eldreomsorgen» satsa på ein bustadmasse som er tilpassa dei lokale behova, og som samla sett gir rom for fleksibilitet i tenestetilbodet (Thoresen, 2003). Dette viser at kommunane ønskjer å utforme fleksible tenesteløysingar tilpassa behov og forventningar hos brukarane, uavhengig av bustad. Regelverket som styrer tenestene, bør vere lagt til rette for den satsinga kommunane har gjort som følgje av «Handlingsplanen for eldreomsorgen», og imøtekome brukarane sine forventningar om større grad av individualisering av tenestene.

Det knyter seg ulike rettsverknader til opphald i ulike buformer. Regelverket gir ulike rettar alt etter kvar tenestene blir ytte, trass i at menneske med heildøgns pleiebehov i dag bur og tek imot tenester både i sine eigne, opphavlege heimar, i omsorgsbustader og i sjukeheimar. Dette er lite rasjonelt så lenge tenestene som blir ytte er likeverdige og gjer det vanskeleg for brukarane og pårørande å orientere seg om kva rettar dei har, og å hevde desse rettane gjennom klageordningane. Manglande harmonisering og nøytralitet mellom tilbod som i stor grad er likeverdige, gjer at reglane er vanskelege å forstå for brukarar og pårørande. Det kan derfor synast lite tenleg å halde oppe eit skilje i regelverket basert på ulike buformer.

Dagens praksis ved vedtak om plass for langtidsopphald i kommunale institusjonar gir ikkje spesifisert omtale av innhaldet i tenestetilbodet. Dette gjer det vanskeleg for brukarar og pårørande å vurdere om det tilbodet som blir gitt i institusjon oppfyller brukaren sitt behov for tenester. Brukaren vil ikkje vite kva tenester ho eller han vil få, og rettstryggleiken blir svekt ved at det ikkje ligg føre eit konkret utforma tilbod som kan gi grunnlag for klage.

Det er kommunane som sjølve skal avgjere korleis tenestetilboda skal organiserast. Det statlege regelverket bør ikkje påverka kommunane sitt val på ein uheldig måte.

Regjeringa ønskjer derfor å tilpasse regelverket som regulerer pleie– og omsorgstenestene og gjere noko for å oppnå eit meir samordna og harmonisert regelverk for tenestene ved å regulere likearta tenester likt.

5.2 Større rettstryggleik i institusjonar

Ved tildeling av tenester i eigen heim eller i eit tilrettelagt husvære, medrekna omsorgsbustad, har brukaren krav på eit einskildvedtak som spesifiserer kva slags heimetenester som skal ytast. Dette gjeld praktisk hjelp etter sosialtenestelova og heimesjukepleie etter kommunehelsetenestelova. Andre helsetenester etter kommunehelsetenestelova skal det ikkje gjerast einskildvedtak for. Brukaren kan påklage einskildvedtaket og få klageinstansen si vurdering av om dei tenestene som er omfatta av vedtaket, oppfyller lovheimla rettar og er i samsvar med brukaren sine behov.

For opphald i institusjon både etter sosialtenestelova og etter kommunehelsetenestelova, gjer kommunane etter gjeldande praksis berre vedtak om tildeling av plass. Dersom brukaren ikkje får tildelt plass i ein kommunal institusjon, kan dette påklagast. Klageinstansen vurderer då om brukaren sine behov tilseier at vedkomande skal ta imot tenester i institusjon, eller om kommunen kan tilby forsvarlege tenester ein annan stad, til dømes i vedkomande sin eigen heim. I tillegg er det stor skilnader i eigenbetaling avhengig av buform, jf. kap. 8.

Regjeringa ønskjer å endre kommunehelsetenestelova og sosialtenestelova slik at vedtak om plass i institusjon, blir erstatta av spesifiserte einskildvedtak der det tenestetilbodet brukaren skal få, blir konkretisert. Dette styrkjer rettstryggleiken til brukaren, fordi det blir lettare å få oversikt over kva tenestetilbodet faktisk omfattar, og såleis også enklare å vurdere spørsmålet om klage. Kravet om spesifiserte einskildvedtak omfattar sjukepleietenester og sosiale tenester etter sosialtenestelova kapittel 4.

Forslaget frå regjeringa vil sikre ei einsarta regulering av tenestene og sikre at det er dei behova brukaren har, og ikkje buforma, som blir styrande for innhaldet i tenestetilbodet. Dette vil gi den nødvendige fleksibiliteten i forhold til brukaren sine behov, samtidig som det gir kommunen fridom til å organisere tenestene slik ein finn det mest tenleg.

For at kravet om forsvarleg tenesteutøving i regelverket skal vere oppfylt, må dei behova brukaren har, vurderast jamleg av personalet på kvar einskild tenestestad. Slik sett blir det ytt individuelt tilpassa tenester uavhengig av kravet om einskildvedtak i regelverket. Men kommunane må etter forslaget utarbeide spesifiserte einskildvedtak for alle brukarar, same kvar dei bur. Slik vil brukarane og dei pårørande få betre høve til å vurdere om dei einskilde delane av tenestetilbodet tilfredsstiller hennar eller hans behov, og om dei lovfesta rettane blir sikra på ein tilfredsstillande måte gjennom einskildvedtaket. Brukaren blir vidare i større grad sikra at dei rettane han eller ho har, blir oppfylte, gjennom høvet til å klage.

Spesifiserte einskildvedtak gjer det lettare for kommunane, å få oversikt over individuelle behov hos brukarane, og det blir då lettare å utnytte ressursane på best mogleg måte.

Regjeringa meiner at forslaget vil sikre omsynet til brukaren sin sjølvråderett på ein betre måte enn dei noverande ordningane, og såleis vere med på å heve kvaliteten på tenestene.

5.3 Saksbehandling og rettstryggleiken til brukaren

Betre kunnskap om saksbehandlingsreglane og betre saksbehandlingsrutinar er grunnleggjande for å sikre rettane til brukarane. Einskildvedtak som gjer greie for kva tenestetilbod som skal givast, må vere utforma slik at brukaren enkelt kan skaffe seg oversikt over om retten til tenester er oppfylt gjennom vedtaket.

Vedtak om tildeling av tenester etter sosialtenestelova og nokre av føresegnene i kommunehelsetenestelova skal gjerast etter reglane i forvaltningslova. Det er kommunane som skal syte for at saksbehandlarane har den nødvendige kompetansen til å etterleve dei krava som forvaltningslova stiller. Saksbehandlingsreglar er viktige for å styrkje rettstryggleiken til brukarane, mellom anna skal dei sikre brukaren rett til å vere med og bestemme når det skal takast avgjerder som gjeld hans eller hennar liv (partsrettar). Dei skal også sikre at saksbehandlinga går føre seg på rett måte, og at brukaren får vite korleis han eller ho står rettsleg. Saksbehandlingsreglane skal også hindre vilkårleg forskjellsbehandling. Fleire tilsyn har avdekt svikt i saksbehandlinga i kommunane på helse– og sosialtenesteområdet. Det er derfor nødvendig med meir kunnskap om saksbehandling i kommunane. Sosial– og helsedirektoratet har utarbeidd ein rettleiar for saksbehandling etter kommunehelsetenestelova og sosialtenestelova.

Det overordna målet med rettleiaren er å styrkje kompetanse om saksbehandling og dokumentasjon i kommunane. Rettleiaren gir ein grundig gjennomgang av heile saksbehandlingsprosessen i kommunane, frå saksutgreiing til tildeling eller avslag på tenester og klagebehandling. Krava til dokumentasjon i tenesteytinga blir også gjennomgått. Dei mest sentrale lovene og forskriftene blir gjengitt, og det blir gitt rettleiing om korleis dei skal brukast.

Sosial- og helsedirektoratet har bede landets fylkesmenn følgje opp rettleiaren i sakshandsaming ved å støtte og sette i gong kurs- og opplæringstiltak, rettleiing og rådgjeving for dei som driv med saksbehandling i pleie- og omsorgstenesta. Alle kommuner skal gjennom dette få eit opplæringstilbod om sakshandsaming på dette området formidla gjennom fylkesmannen, der målet er å auke kompetansen og betre rettstryggleiken for brukarane.

Betre saksbehandling er og eit sentralt mål i den samarbeidsavtalen som er inngått med Kommunenes Sentralforbund.

5.4 Rettstryggleik for brukarar utan samtykkekompetanse

Utgangspunktet for all behandling, pleie og omsorg er at det krevst samtykke for å gjennomføre tenestene. Dersom brukaren ikkje er i stand til å vurdere eigne behov, må regelverket sikre at rettane blir oppfylte og grunnleggjande behov dekte. Rettstryggleiken for brukarar med manglande evne til å hevde eigne rettar må styrkjast. Regelverket må leggje til rette for at alle brukarar blir sikra rett til tenester.

Når det gjeld helsehjelp, er hovudregelen om samtykke lovfesta i pasientrettslova. Pasientrettslova inneheld reglar om kva form samtykket skal ha, og om kven som har samtykkekompetanse. Lova inneheld også representasjonsreglar (samtykke frå representant), som blir gjorde gjeldande i dei tilfella der pasienten ikkje har samtykkekompetanse. Utgangspunktet er at det også må stillast krav til gyldig samtykke for å gi sosiale tenester. For sosialtenestene, som for helsetenestene, må det liggje føre eit rettsleg grunnlag for tenesteytinga, men reglar om samtykke og representasjon er ikkje lovfesta for sosialtenestene.

For å styrkje rettstryggleiken til brukarar utan samtykkekompetanse og sikre retten til nødvendige tenester, har regjeringa i Ot.prp. nr. 55 (2002–2003) fremja forslag til nye reglar om rettstryggleik ved bruk av tvang overfor visse personar med psykisk utviklingshemming. Reglane skal erstatte dei gjeldande mellombels reglane i kapittel 6A i sosialtenestelova. Verkeområdet er avgrensa til å gjelde bruk av tvang som ledd i pleie– og omsorgstenester. Tvang skal berre brukast for å hindre eller avgrense vesentleg skade, og berre når det er fagleg og etisk forsvarleg. I tillegg skal andre løysingar vere prøvde først. Rettstryggleiksgarantiar i form av reglar om vedtak, høve til å klage og obligatorisk overprøving av vedtaka blir vidareført i det nye lovforslaget. Bruk av tvang for å gjennomføre medisinsk behandling er førebels ikkje omfatta, men Helsedepartementet greier ut desse problemstillingane og tek sikte på å fremje ein proposisjon for Stortinget i 2004 om medisinsk behandling utan samtykke. Proposisjonen skal etter planen gjelde fleire grupper av pasientar utan samtykkekompetanse.

Då reglane om avgrensing og kontroll med bruk av tvang og makt overfor psykisk utviklingshemma blei vedtekne i 1996, blei det frå fleire hald peika på at det var behov for tilsvarande reglar også for personar med demens. Det er etter det gjeldande regelverket uklart i kor stor grad ein kan gripe inn med tvang overfor demente. Tenesteytarane vil i mange tilfelle mangle rettsleg grunnlag for tiltak som det ut frå ei fagleg og etisk vurdering er nødvendig å setje i verk for å sikre demente nødvendig pleie og omsorg og hindre at dei utset seg sjølve eller andre for skade. Det gjeldande, uklare regelverket gir også dårleg vern mot overgrep og vilkårleg behandling, og gir ikkje demente god nok rettstryggleik.

Sosialdepartementet sende derfor i mai 2002 på høyring eit forslag om ei lov om rettar for personar med demens. I lovforslaget er det teke med føresegner om avgrensing av og kontroll med bruk av tvang overfor demente. Eit hovudmål med forslaget var å førebyggje og avgrense bruken av tvang i omsorga for demente og styrkje rettane til dei pårørande. Det blei føreslått reglar på desse felta:

• samtykke og representasjon

• styrking av retten til informasjon for pårørande

• bruk av tvang i samband med tiltak for å avverje skade i naudsituasjonar

• bruk av tvang for å dekkje grunnleggjande behov for personleg hygiene, påkleding, mat, drikke og kvile

• bruk av vernetiltak

• flytting til husvære for personar med behov for heildøgns tenester

• tilbakehalding i husvære som nemnt ovanfor

• bruk av inngripande varslings– og peilesystem med tekniske innretningar

Forslaget omfatta ikkje bruk av tvang for å gjennomføre medisinsk behandling, medrekna tvangsmedisinering. Helsedepartementet er som nemnt i gang med å greie ut problemstillingar knytte til medisinsk behandling utan samtykke. I det vidare arbeidet med reglar for bruk av tvang i tenesteyting til demente vil Sosialdepartementet leggje til grunn tilbakemeldingane frå Stortinget i samband med behandlinga av Ot.prp. nr. 55 (2002–2003) og vurdere om det er ønskjeleg å lage eit felles regelverk for psykisk utviklingshemma og demente.

For å betre kvaliteten i tenestetilbodet til demente har Kompetansesenteret for aldersdemens, med midlar frå det tidlegare Sosial– og helsedepartementet, sett i gang eit prosjekt der undervisning er eit hovudelement. Prosjektet skal kartleggje bruk av tvang før intervensjon og bruk av tvang i etterkant. Som ein del av prosjektet er det utarbeidd læremateriell om demenssjukdommar og konsekvensar av slike sjukdommar for åtferd, om vanskeleg åtferd og dei dilemma slik åtferd reiser, og om regelverket på området. Det vil også bli utarbeidd ei samling med døme med forslag til alternative løysingar i gitte situasjonar.

Sosialdepartementet har som det går fram av kapittel 5.5, føreslått ei ny felles forskrift om kvalitet i pleie– og omsorgstenestene. I samband med arbeidet med ein ny rettleiar til kvalitetsforskrifta vil det bli vurdert om det er nødvendig å utdjupe krav i samband med tenestetilbodet til demente spesielt.

5.5 Kvalitetsforskrift og internkontrollforskrift

Forskrift om kvalitet i pleie– og omsorgstjenestene skal vere med på å sikre at personar som tek imot pleie– og omsorgstenester, får tilfredsstilt sine grunnleggjande behov. Kommunane skal etablere eit system av prosedyrar med sikte på å sikre at kvar einskild brukar får dei tenestene vedkomande har behov for til rett tid, at det blir gitt eit heilskapleg, samordna og fleksibelt tenestetilbod, og at brukaren medverkar ved utforming og endring av tenestetilbodet.

Den gjeldande kvalitetsforskrifta er heimla i kommunehelsetenestelova. Når det gjeld sosialtenestene, er det gitt retningslinjer med tilnærma likt innhald. Etter at sosialtenestelova fekk heimel for kvalitetsforskrift, har Sosialdepartementet føreslått ei felles forskrift for tenesteyting etter kommunehelsetenestelova og sosialtenestelova. Siktemålet med å forskriftsfeste krava også for sosiale tenester er først og fremst å få til ei harmonisering av regelverket i helse– og sosialtenestene. Det skal bli enklare både for kommunane og brukarane å sjå kva forventningar ein kan ha til kvaliteten på pleie- og omsorgstenestene, uavhengig av heimelen for tenesten. Forskrifta skal vere med på å sikre kvalitet i tenesteutøvinga overfor kvar einskild brukar, både i og utanfor institusjon, og både i helsetenestene og i sosialtenestene. Ein tek sikte på at forskrifta skal tre i kraft 1. juli 2003.

Forskrifta framhevar i føremålsparagrafen at respekten for eigenverdet, livsførselen og sjølvråderetten til den einskilde skal stå sentralt i tenesteytinga. Forskrifta er utforma som ei internkontrollforskrift som gir kommunane eit godt verkty når det gjeld å stille krav til kvalitet på kommunale tenester og tydeleggjere for brukarane kva dei kan vente seg av tenestene. Sosial– og helsedepartementet sende i mars 1997 ut eit rundskriv om kvalitet i pleie– og omsorgstenestene. Rettleiaren gir utfyllande kommentarar om korleis forskrifta skal forståast, og tilvising til korleis kommunane kan sikre at forskrifta blir etterlevd i tenesteutøvinga. Tilbakemeldingar i samband med tilsyn utført av fylkesmennene og fylkeslegane viser at kvalitetsforskrifta og det tilhøyrande rundskrivet har vore ein viktig faktor i arbeidet med å finne meir konkrete vurderingskriterium for tilsyna når ein skal vurdere om kommunane driv ei forsvarleg verksemd.

Likevel kan det stillast spørsmål ved om forskrifta og rundskrivet er godt nok kjende i kommunane, om kommunane i tilstrekkeleg grad har gjennomført arbeidet med å setje opp skriftlege prosedyrar med tanke på å sikre at dei grunnleggjande behova til brukarane blir tilfredsstilte, og om kunnskapen og prosedyrane blir reflekterte i tenesteytarane sine møte med brukarane i det daglege arbeidet.

For å sikre at kommunane får betre kjennskap til kvalitetsforskrifta, og for å lette arbeidet med å betre kvaliteten, lagar Sosial- og helsedirektoratet ein rettleiar til den nye forskrifta. Avtalen mellom regjeringa og KS, som er omtalt i kapittel 4, har som mål at alle kommunar har etablert eit kvalitetssystem for pleie- og omsorgstenestene innan utgangen av 2004. Forskrifta vil vere ein del av arbeidet med bakgrunn i avtalen mellom regjeringa og KS.

5.6 Harmonisering av regelverket for dei kommunale helse– og sosialtenestene

Skilja i det statlege regelverket mellom helsetenester og sosialtenester, og mellom heimetenester og institusjonstenester, gjer det uoversiktleg og er til hinder for gode og tenlege løysingar i kommunane.

Regjeringa meiner at ei harmonisering og betre samordning av kommunehelsetenestelova og sosialtenestelova er viktig for å sikre heilskap i tenestetilbodet og ei heilskapleg tilnærming til brukarane sine behov.

Regjeringa har derfor sett ned eit lovutval som skal greie ut og kome med forslag om ei betre harmonisering av den kommunale helselovgivinga og sosiallovgivinga. Siktemålet med harmoniseringa er

• å sikre einsarta regulering av likearta tenester

• å sikre heilskaplege tilbod til brukarar med samansette behov og setje kommunane betre i stand til å gjennomføre dette

• å hindre ansvarsfråskriving mellom tenester og sektorar

• å forenkle regelverket for brukarar, tenesteytarar og kommunar

Lovutvalet har fått i oppdrag å ta standpunkt til om forslaga til harmonisering skal byggjast inn i dei eksisterande lovene, eller om det skal lagast ei ny felles lov for dei kommunale helse– og sosialtenestene. Utvalet skal utarbeide forslag til lovtekst, basert på at kommunane skal ha stor fridom til å velje korleis dei vil organisere tenestene, og ein skal ta omsyn til behovet for og plikta til samarbeid mellom kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta.

Utvalet skal etter mandatet ha ferdig si innstilling i 2004.

5.7 Samordning av det statlege tilsynet med dei kommunale helse– og sosialtenestene

Det har skjedd ei vesentleg styrking av tilsynet med pleie– og omsorgstenestene i kommunane i den seinare tid. Frå 1. januar 2003 er Fylkesmannen sitt tilsynsområde overfor sosialtenesta utvida frå tilsyn avgrensa til institusjonar etter sosialtenestelova og tiltak etter same lov kapittel 6A, til også å gjelde tilsyn med det tenestetilbodet kommunane yter i omsorgsbustader, og med andre heimebaserte tenester etter sosialtenestelova. Samtidig er metoden for tilsyn frå Fylkesmannen si side endra frå inspeksjonstilsyn til systemrevisjon. Vidare blei det innført føresegner om internkontroll med verksemder og tenester etter sosialtenestelova kapittel 4 og kapittel 6A. Tilsynsverksemda er også styrkt ved at Statens helsetilsyn frå 1. januar 2003 har fått det overordna faglege ansvaret for tilsyn etter sosialtenestelova. Statens helsetilsyn er etter dette overordna fagleg ansvarleg for tilsyn med både sosialtenesta og helsetenesta. For sosialtenesta er Helsetilsynet sitt ansvar regulert i sosialtenestelova § 2–7.

Med eit overordna sentralt tilsynsorgan blir det lettare å nå målet om harmonisering av helse– og sosialtenestene. I dei delane av sosialtenesta som har hatt føresegner om tilsyn i nokre år, er tilsynet som hovudregel blitt utført regionalt av fylkesmennene. Store delar av regelverket om internkontroll og tilsyn har nyleg teke til å gjelde innanfor dei sosiale tenestene, og det er lite erfaringsmateriale å byggje eit overordna tilsyn på. Den lange erfaringa Helsetilsynet har med sentralt tilsyn i helsesektoren er derfor nyttig i arbeidet med å utvikle det sentrale tilsynet med sosialtenesta.

Tilsynet med sosialtenestene blir som tidlegare utført av fylkesmennene. Det er ikkje gjort endringar i fylkesmennene sin kompetanse som tilsynsmakt etter sosialtenestelova, og fylkesmannen kan som før gi pålegg om å rette opp uheldige eller uforsvarlege forhold. Fylkesmennene vil, saman med fylkeslegane, framleis spele ei viktig rolle når det gjeld den faktiske utøvinga av tilsynet med sosial– og helsetenestene i kommunane.

Statens helsetilsyn har etter 1. januar 2003 mellom anna nasjonalt ansvar for

• det overordna faglege tilsynet med all verksemd etter sosialtenestelova, også dei områda der fylkesmennene ikkje fører tilsyn

• å utvikle nasjonale føringar for tilsynet

• å syte for ei harmonisering av det statlege tilsynet med sosiale tenester og det statlege tilsynet med helsetenester

• å vere ein fagleg ressurs for fylkesmennene i deira tilsyn med tenestene i kommunane

• å vere ein fagleg ressurs for kommunar og fylkesmenn i internkontrollarbeid etter sosialtenestelova

På regional stat-nivået er det fylkesmennene som utfører og har ansvar for tilsynet med sosialtenestene. Ansvaret inneber mellom anna

• å føre utvida og endra tilsyn med dei kommunale tenestene etter sosialtenestelova kapittel 4

• å føre tilsyn med den kommunale verksemda etter sosialtenestelova kapittel 6A

• å føre tilsyn med rusinstitusjonar etter sosialtenestelova, jf. § 7–9

• å vere ein fagleg ressurs for kommunar når det gjeld internkontrollarbeid etter sosialtenestelova

• å syte for samordning av internkontrollarbeidet i helse– og sosialtenesta

Erfaring viser at kommunane set i verk tiltak når tilsynsmakta påpeikar avvik frå krav styresmaktene set. For å sikre ei effektiv oppfølging av pålegg frå tilsynsmakta si side har somme teke til orde for å gi tilsynsmakta høve til å ileggje tvangsmulkt overfor kommunane, tilsvarande den ordninga som blei innført frå 1. januar 2003 for spesialisthelsetenesta.

Høvet til å gi pålegg har vore lite brukt. I perioden frå 1. januar 1997 til 10. mai 2002 har Statens helsetilsyn gitt eitt pålegg om retting og fem varsel om pålegg knytte til kommunehelsetenesta. Også det høvet fylkesmennene har til å gi pålegg etter sosialtenestelova, er svært sjeldan brukt.

På bakgrunn av dei få pålegga som til no er gitt, er det etter regjeringa si vurdering ikkje no nødvendig å utvide verkemidla til tilsynsmakta til også å omfatte høve til å ileggje tvangsmulkt. Det viktige no er å få innarbeidd ordningane knytte til styrkinga av tilsynet som er omtalt i dette kapittelet.

Når det gjeld det generelle statlege tilsynet med kommunesektoren, viser vi til St.prp. nr. 66 (2002–2003) «Om lokaldemokrati, velferd og økonomi i kommunesektoren 2004» (kommuneproposisjonen) kapittel 17. Regjeringa vil samordne det statlege tilsynet med kommunesektoren. Det vil bli sett ned eit utval som skal gå nærmare igjennom korleis tilsynet er organisert, og vurdere det regelverket som dannar grunnlaget for statleg tilsyn med kommunane i dei ulike sektorane, basert på prinsippet om ei heilskapleg tilnærming og samordning gjennom fylkesmennene.

Utvalet bør evaluere det statlege tilsynet med kommunesektoren i eit heilskapleg perspektiv. Når det gjeld statleg tilsyn med helsetenestene, er dette nyleg gjennomgått og omorganisert. Prinsippa som ligg til grunn for desse endringane, ligg fast. Det vidare arbeidet vil derfor på dette området bli avgrensa til grensesnittet mellom tilsynet med helsetenester og tilsynet med sosialtenester.

5.8 Brukarane sin rett til å flytte til ein annan kommune

I Innst. S. nr. 263 (2001–2002) «Avslutning av handlingsplanen for eldreomsorgen», jf. St.meld. nr. 31 (2001–2002), ber Sosialkomiteen regjeringa sjå nærmare på dei vanskane eldre i dag har med å flytte over kommunegrensene på grunn av manglande kapasitet når det gjeld heildøgns omsorg og pleie i tilflyttingskommunen. Komiteen peikar på at lover og regelverk må utformast på ein slik måte at alle eldre sjuke fritt skal kunne flytte til ein annan kommune. Komiteen meiner at fritt val av omsorgskommune bør sidestillast med fritt val av sjukehus.

Endringar i regelverket må vurderast ut frå kor stort det reelle behovet for å flytte er, og om det finst andre måtar å gå fram på for å bøte på dei hindringane som finst i dag. Ut frå kommunane sine svar på spørsmål frå fylkesmennene i 2000 og 2001, er ikkje flytteproblematikken i eldreomsorga eit omfattande problem. Ein svensk rapport frå 2002 viser at svært få pleietrengande faktisk nytta seg av retten til å flytte til ein ny kommune. Det blir vist til at ønsket om å flytte i høg alder, bort frå kjende omgivnader, ikkje var så utbreidd som ein trudde.

Ein kan ikkje sjå bort frå at det ligg føre ei underrapportering ved at personar som ønskjer å flytte, blir rådde ifrå dette fordi kommunen vedkomande ønskjer å flytte til, gir signal om at ein ikkje kan gi eit godt nok tenestetilbod i utgangspunktet. Regjeringa vil derfor presisere at det i den gjeldande lovgivinga ikkje blir lagt hindringar i vegen for at pleietrengande som ønskjer det, skal kunne flytte mellom kommunar. Hovudregelen både i lov om sosiale tjenester m.v. (sosialtenestelova) og i lov om helsetjenesten i kommunene (kommunehelsetenestelova) er at kommunen der ein person for tida oppheld seg, har plikt til å yte kommunale pleie– og omsorgstenester, jf. sosialtenestelova § 10–1 og kommunehelsetenestelova § 2–1. Dette inneber at dersom pleietrengande vel å flytte, så skal tilflyttingskommunen overta ansvaret for å yte og finansiere tenestene.

I Rundskriv I–43/97 understrekar Sosialdepartementet den plikta tilflyttingskommunen har til å behandle ein søknad om tenester til ein sterkt pleietrengande frå ein annan kommune. For å sikre denne gruppa ein reell fri rett til å flytte er det ein føresetnad at den kommunen ein ønskjer å flytte til, behandlar søknaden om tenester slik at tenestetilbodet står klart på flyttetidspunktet. Kommunen kan ikkje avvise ein søknad om tenester til ein sterkt pleietrengande fordi søkjaren ikkje «oppholder seg i kommunen», jf. sosialtenestelova § 10–1 første ledd. Tilsvarande plikt for kommunen gjeld også i samband med søknad om tenester etter kommunehelsetenestelova.

Ved vurderinga av søknader avgjer kommunen i samarbeid med klienten kva tenester som skal ytast i kvart einskilt tilfelle. Lokale forhold, ulike prioriteringar og skilnader i ressursar gjer at tenestene varierer både i kvalitet og kvantitet kommunane imellom. Sjukeheimsbebuarar i éin kommune har såleis ikkje krav på tilsvarande plass i ein annan kommune, med mindre eit anna tilbod er uforsvarleg. Låg dekningsgrad når det gjeld sjukeheimsplassar eller omsorgsbustader kan såleis gjere det vanskeleg for somme å flytte.

Slik regjeringa ser det ligg ikkje eventuelle hindringar for å flytte i sjølve reguleringa av ansvaret for tenestene. Regjeringa vil derfor ikkje gjere endringar i regelverket på dette området. Ulik utbygging av tenestetilbodet kan gi ønske om å flytte. Gjennom finansieringa av «Handlingsplanen for eldreomsorgen» har regjeringa i samarbeid med kommunane sytt for å auke dekningsgraden for både omsorgsbustader og sjukeheimsplassar vesentleg. Med auka dekningsgrad er det grunn til å tru at det blir mindre skilnader i tenestetilbodet i ulike kommunar også for eldre pleietrengande, og at behovet for å flytte blir mindre også av denne grunnen.

5.9 Heimel for individuell plan i sosialtenestelova

I helselovgivinga er det lovfesta ein rett til individuelle planar. Etter pasientrettslova § 2–5 har pasientar som har behov for langvarige og koordinerte helsetenester, rett til å få utarbeidd ein individuell plan i samsvar med føresegnene i kommunehelsetenestelova, spesialisthelsetenestelova og lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern. Det er gitt forskrift til helsetenestelovene og gitt ut ein rettleiar for utarbeiding av individuell plan.

Dei brukargruppene som det er aktuelt å utarbeide ein individuell plan for, vil ofte ha behov for tenester både frå sosialtenesta, kommunehelsetenesta og spesialisthelsetenesta. Med heimelen i pasientrettslova § 2–5 er desse behova sikra innanfor helsetenestene, men brukarane til nå har ikkje hatt den same retten i forhold til sosialtenesta i kommunen.

Mange brukarar av kommunale sosialtenester vil ha behov for å få samordna tenestetilbodet frå ulike etatar, sektorar og forvaltningsnivå. Blant desse vil personar med fysisk funksjonshemming, utviklingshemming, psykiske lidingar og rusproblem vere grupper som har behov for betre samordning av tenestene gjennom ein individuell plan. Personar som treng tenester over lengre tid, som har behov for koordinerte tenester frå fleire etatar, og som ikkje sjølve er i stand til å syte for å få dekt det behovet dei har for tenester, krev særskild merksemd og særskilde tiltak frå tenesteapparatet si side. Personar med langvarige og samansette behov for tenester bør få eit heilskapleg, koordinert og individuelt tilpassa tenestetilbod. Sosialdepartementet erfarer at sosialtenestene i kommunane har etterlyst eit verkty for samarbeid på linje med det individuell plan representerer innanfor helsetenestene. Regjeringa har på bakgrunn av dette fremja forslag i Ot.prp. nr. 54 (2002–2003) om å innføre rett til individuell plan også i sosialtenestelova.

Innføring av heimel for individuell plan i lov om sosiale tjenester m.v. vil føre til aktiv brukarmedverknad og gjere at brukarane kjenner seg tryggare og veit kva dei kan vente seg. Det vil også føre til avklaring av ansvarsforhold og til samordning, koordinering og samarbeid mellom ulike delar av tenesteapparatet. Arbeidet med individuell plan skal også styrkje samhandlinga mellom tenesteytarane og brukaren og eventuelle pårørande til brukaren. Formålet med å innføre ein heimel for individuell plan i sosialtenestelova er å få til ei meir langsiktig og heilskapleg tenking i forhold til brukarar som har behov for langvarige og koordinerte tenester.

Siktemålet med individuelle planar er også å utforme eit verkty for samarbeid mellom ulike forvaltningsnivå og mellom ulike etatar og sektorar. Den nye føresegna i sosialtenestelova vil gi sosialtenesta i kommunen plikt til å samarbeide med andre tenesteytarar om planen. I dette ligg ikkje berre ei samarbeidsplikt, men også ein føresetnad om at det skal utarbeidast éin felles individuell plan som dekkjer tenester etter kommunehelsetenestelova, spesialisthelsetenestelova, lova om psykisk helsevern og sosialtenestelova.

5.10 Utviding av pasientombodsordninga

Spørsmålet om pasientombodsordninga også skal omfatte kommunehelsetenesta, har lenge stått på dagsordenen. I Ot.prp. nr. 12 (1998–1999) «Lov om pasientrettigheter» uttaler departementet:

«Det er på lengre sikt imidlertid ønskelig at en pasientombudsordning også omfatter kommunehelsetjenesten. Dette reiser imidlertid en rekke spørsmål mht ansvarsplassering, finansiering, fysisk plassering og tilgjengelighet. Det foreslås derfor å vente med en slik lovhjemmel inntil man har fått flere erfaringer med ordningen innen spesialisthelsetjenesten.»

I Innst. O. nr. 91 (1998–99) frå sosialkomiteen om lov om pasientrettigheter føreslo eit mindretal (Framstegspartiet) at ansvars– og arbeidsområdet til pasientomboda også skulle omfatte primærhelsetenesta. I Dok. nr. 8:70 (2000–2001) fremja stortingsrepresentantane John I. Alvheim og Harald T. Nesvik frå Framstegspartiet forslag om endringar i pasientrettslova for å utvide pasientomboda si rolle til også å dekkje primærhelsetenesta. I Innst. S. nr. 272 (2000–2001) heiter det i tilrådinga frå komiteen:

«Stortinget ber Regjeringen på egnet måte om å legge frem en sak som viser resultatene fra pågående forsøk vedrørende omsorgstjenestene, og i den sammenheng komme med forslag om eventuelt en utvidet pasientombudsordning til også å omfatte kommunehelsetjenesten og sosialsektoren.»

Tankegangen som ligg til grunn for oppnemninga av eit lovutval med sikte på å oppnå større grad av harmonisering mellom dei kommunale helse– og sosialtenestene, er omtalt i kapittel 5.6. At det blir etablert eit felles tilsyn for helse– og sosialtenestene og utarbeidd ei felles kvalitetsforskrift for helse– og sosialtenestene, bør også leggjast til grunn når brukarane sine behov for pasientombod skal vurderast. Eit eventuelt forslag om å utvide verkeområdet for pasientomboda til å omfatte dei kommunale helsetenestene og sosialtenestene er i samsvar med dei andre harmoniseringstiltaka.

For ei vidare drøfting av spørsmålet om utvida verkeområde for pasientomboda visast det til St.meld. nr. 40 Nedbygging av funksjonshemmende barrierer.

5.11 Individuelle tenester uavhengig av språk, kultur og religion

Under behandlinga av St.meld. nr. 31 (2001–2002) bad fleirtalet i Sosialkomiteen «Regjeringen vurdere tiltak for tilrettelegging av en kvalitativt god eldreomsorg også for eldre innvandrere».

Vi står overfor store utfordringar når det gjeld å leggje forholda til rette slik at alle brukarar av pleie– og omsorgstenestene får eit tenestetilbod som er lagt til rette etter ei vurdering av individuelle behov, også når dei individuelle behova reflekterer at brukaren har ein annan språkleg og kulturell bakgrunn enn majoritetsbefolkninga. Regjeringa ønskjer at dei individuelle behova skal danne grunnlaget for tenesteytinga uavhengig av om behova har med den kulturelle og språklege bakgrunnen å gjere, eller om det er andre særskilde behov som gjer seg gjeldande hos brukaren.

Ein anna kulturell, religiøs og språkleg bakgrunn kan føre til manglande tryggleik i samband med demens og anna kognitiv svikt. Brukarane av pleie og omsorgstenester hugsar ofte ikkje anna enn hovudspråket sitt ved ein slik svikt. Tenestetilbodet må utformast med tanke på dei ekstra utfordringane dette skapar, til dømes må det brukast tolk og/eller sikrast tilstrekkeleg kompetanse hos personalet.

Pasientrettslova sikrar at informasjon om helsetenestetilbodet skal vere tilpassa dei individuelle føresetnadene hos mottakaren, til dømes språk– og kulturbakgrunn. Sosialtenestelova gir sosialtenesta plikt til å rådføre seg med brukaren, og tenestetilbodet skal så langt råd er utformast i samarbeid med brukaren. Dette føreset at brukaren får informasjon på ein måte som gjer at vedkomande i praksis kan utøve medverknadsretten sin. Fleire kommunar har teke denne utfordringa på alvor og utvikla tenestetilbod som er tilpassa brukarar med ulik minoritetsbakgrunn. Bruk av kvalifiserte tolkar er nødvendig for å gi nasjonale minoritetar, flyktningar og andre innflyttarar eit godt pleie- og omsorgstilbod. Dette gjeld særleg i dei første åra etter at dei har kome til landet.

Språk og kultur er viktige faktorar når det gjeld å gi eit tenestetilbod som er lagt til rette for minoritetar. Situasjonar kan bli trugande og farlege når ein ikkje kan kommunisere og forklare kva det er som verkar skremmande. Manglande kulturforståing kan også føre til store problem, som til dømes angst for å ete når ein ikkje kjenner til korleis maten er tillaga eller kva han inneheld. Mange kommunar har erfaring med å yte pleie– og omsorgstenester til minoritetsspråklege grupper.

I tråd med intensjonane i St.meld.nr. 33 (2001–2002) «Om norsk samepolitikk» vil Regjeringen også følge opp «Handlingsplan for helse- og sosialtjenester for den samiske befolkning i Norge 2002–2005», som blei lagd fram høsten 2001. Sosial- og helsedirektoratet gjennomfører i 2003 ein evaluering av Undervisningssjukeheimprosjektet. Undervisningssjukeheimen i Karasjok er med i denne evalueringa. Prosjektet er ein del av gjennomføringen av dei statlege tiltak etter Handlingsplanen. Handlingsplanen listar elles opp tiltak som kommunene bør følgje opp for at samiske eldre og funksjonshemma skal få pleie- og omsorgstenester ut frå eit samisk brukerperspektiv.

Boks 5.2 og 5.3 viser døme frå kommunar som har bygd opp tilbod til grupper med finsk og samisk som hovudspråk. Erfaringane frå desse kommunane kan truleg overførast til andre kommunar, som har andre minoritetsspråklege grupper.

Det er kvar einskild kommune som må vurdere behovet for særskilde tenestetilbod for grupper med minoritetsbakgrunn. Mangfaldet av grupperingar, ulik befolkningssamansetjing frå kommune til kommune og andre lokale tilhøve gjer det vanskeleg å utforme nærmare retningslinjer for korleis kommunane skal organisere tenestetilbodet for desse gruppene. Kommunane skal ta omsyn til brukaren sine behov, og må derfor også leggje forhold som språk, etnisitet og religion til grunn når tenestetilbodet blir utforma.

Moen (NOVA-rapport 8/02) føreslår som eitt av fleire tiltak for å betre kvaliteten i tenestene til eldre innvandrarar å styrkje rekrutteringa av tospråkleg helse– og sosialpersonell. I rapporten er det også peika på at det å utføre ritual og halde oppe tradisjonar i samband med sjukdom, død og gravferder, er føresetnader for eit kvalitativt godt tenestetilbod.

Regjeringa vil gjennom rekrutteringsplanen satse på tilbod til minoritetsspråklege som treng supplerande opplæring for å oppnå autorisasjon som hjelpepleiar eller sjukepleiar. Dette vil betre sjansane for at brukarar som treng informasjon tilpassa ein annan språkbakgrunn, faktisk får det, og vil styrkje kompetansen mellom anna når det gjeld kulturforståing og religionsutøving.

I arbeidet med ny rettleiar til kvalitetsforskrifta skal det synleggjerast at regjeringa vil rette fokus mot individuelle tenester og auka valfridom. Omsynet til brukarar med anna språkleg, kulturell og religiøs bakgrunn skal også omtalast i rettleiaren, jf. omtale også i kapittel 5.5. Sosial- og helsedirektoratet har fått i oppdrag i settje i gang ei kartlegging av ressursar og behov i kommunane når det gjeld tilrettelegging av pleie- og omsorgstenester til minoritetar.