7 Betre kompetanse og auka rekruttering

Ei kvalitativt god pleie– og omsorgsteneste er avhengig av god leiing og god organisering, og av dei faglege og personlege kvalitetane hos dei tilsette. Ei stabil grunnbemanning blir i fleire undersøkingar framheva som viktig. Pleie– og omsorgsstatistikken viser at talet på årsverk i pleie– og omsorgstenesta har auka nokså mykje dei siste åra for heile landet. Som omtalt i kapittel 3, har auken i talet på årsverk vore sterkare enn auken i talet på eldre.

«Handlingsplan for eldreomsorgen» har hatt eit sterkt fokus på å auke talet på årsverk, i tillegg til investeringar. Det blei også gjennomført ein fireårig personellplan (1998–2001) for å auke kompetansen og stimulere til betre rekruttering til tenestene.

Det er skilnader mellom kommunane når det gjeld personelldekning, og det kan også vere skilnader mellom institusjonar i ein og same kommune. Skilnadene har mellom anna samanheng med organiseringa, til dømes om ein har ein såkalla integrert tenestemodell der dei tilsette arbeider både i institusjon og i heimetenestene. Skilnadene har også med bygningsmessige forhold og med storleiken på institusjonane å gjere. I St.meld. nr. 34 (1999–2000) «Handlingsplan for eldreomsorgen etter to år» rekna ein med at det var behov for 5000 nye årsverk fram til 2007 for å møte veksten i talet på eldre over 80 år. Det er grunn til å understreke at slike overslag er svært usikre, og at dette må reknast som gjennomsnittstal. Variasjonane i behov kommunane imellom vil framleis vere store og avhengige av lokale faktorar som geografiske forhold, alderssamansetjinga i befolkninga, organiseringa av tenestene osv. Frå 2007 og fram til om lag 2020 kjem talet på eldre over 80 år til å halde seg stabilt. Deretter blir det ein kraftig auke.

Regjeringa vurderer rekruttering til pleie– og omsorgstenestene i åra framover som ei stor utfordring. Utfordringa ligg både i rekruttering til utdanningane på dette feltet og i rekruttering til sjølve tenestene. Tilgangen på høgskuleutdanna helse– og sosialpersonell og legar blir vurdert som tilfredsstillande dei nærmaste åra framover. Hovudutfordringa vil vere å auke tilgangen på hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar og redusere prosentdelen ufaglærte i pleie– og omsorgstenestene.

7.1 Bemanningsnormer

Ved behandlinga av St.meld. nr. 31 (2001–2002) bad Stortinget om at

«regjeringen i neste års Stortingsmelding utreder hvilke alternativer som vil være aktuelle for å sikre en tilstrekkelig rekruttering til og bemanning i pleie– og omsorgstjenestene. Utredningen må også omfatte spørsmålet om bemanningsnormer både når det gjelder sykehjem og den øvrige pleie– og omsorgstjenesten knyttet til forskjellige organisasjonsmodeller. Denne utredningen skal også omfatte godkjenningsordninger og godkjenningsmyndighet.»

(Dok 8:114/Innst. S. nr. 258 (2001–2002)). Vidare bad Stortinget om at

«regjeringen under arbeidet med rekrutteringsplan for helse– og sosialpersonell også bør se på avlønning og avansement som en viktig del av rekrutteringsstimuleringen. Komiteen mener planen også bør se på turnusordninger, herunder bl.a. større fleksibilitet.»

Sosialdepartementet har på bakgrunn av Stortinget si innstilling til St.meld. nr. 31 (2001–2002) vurdert spørsmålet med utgangspunkt i gjeldande føresegner, tilgjengeleg forsking og utgreiingsarbeid, og i dialog med yrkesorganisasjonar, brukarorganisasjonar og representantar for arbeidsgivarane.

Lov om helsetjenesten i kommunane pålegg kommunane ansvar for å tilsetje personell med nødvendige kvalifikasjonar. Sjukeheimsforskrifta pålegg kommunane å syte for at ein ved sjukeheimane har dette personellet:

• ein administrativ leiar

• ein lege som skal ha ansvaret for den medisinske behandlinga

• ein offentleg godkjend sjukepleiar som skal ha ansvaret for sjukepleia

• så stort personale som elles er nødvendig for å sikre bebuarane nødvendig omsorg og hjelp

I merknadene til den sistnemnde føresegna nemner departementet aktuelle yrkesgrupper: «sykepleier, hjelpepleier, fysioterapeut, ergoterapeut, vernepleier, barnevernspedagog, psykolog etc.»

I 1991 blei kommunehelsetenestelova endra slik at den dåverande ordninga med godkjenning av sjukeheimar og buformer med heildøgns omsorg blei oppheva. Grunngivinga var at ein i større grad ønskte å samordne sjukeheimane med andre pleie– og omsorgstenester.

Sosialtenestelova pålegg kommunane ansvar for nødvendig opplæring av personell i sosialtenesta og opnar for at ein kan gi rettleiande retningslinjer når det gjeld krav som må stillast til institusjonar og heildøgns omsorgstenester. Departementet har berre gitt rettleiande retningslinjer for barnebustader. Der blir det stilt krav til organisering og nødvendig fagutdanning og kompetanse. Det krevst òg at det er nattevakt til stades, men det er ikkje oppgitt bemanningsnorm.

Sosialtenestelova kapittel 6A stiller krav om at det skal vere minst to tenesteytarar til stades ved gjennomføring av tiltak etter dette lovkapitlet. I forskrifta blir det også stilt visse krav til kompetansenivået hos desse tenesteytarane. I Ot.prp. nr. 55 (2002–2003) føreslår Sosialdepartementet i hovudsak å vidareføre desse krava.

Brukarorganisasjonane og yrkesorganisasjonane har ved fleire høve teke opp spørsmålet om bemanningsnormer i pleie– og omsorgstenestene. Norsk Sykepleierforbund og Helse– og sosialforbundet har peika på at for låg grunnbemanning mange stader gjer kvaliteten på tenestene sårbar eller uforsvarleg, og at slitasjen på personellet bli for stor. Organisasjonane er derfor i stor grad positive til normer. Arbeidsgivarsida, representert ved Kommunenes Sentralforbund, peikar på at bemanningsnormer vil gi stive og rigide system, og at det vil kunne bremse opp den kvalitetsutviklinga som no går føre seg i mange kommunar.

Fleire utgreiingar og forskingsrapportar kastar lys over forholdet mellom bemanning og kvalitet. SINTEF gjennomførte som nevnt i kapittel 3.1.3, ei undersøking på oppdrag frå Norsk Sykepleierforbund i 2002 om sjukepleiarar både i sjukeheimar og i heimebaserte tenester. Delar av undersøkinga var avgrensa til tre kommunar. Respondentane i undersøkinga var sjukepleiarar og nokre legar. I undersøkinga såg ein særleg på kva det er som kjenneteiknar helsetilstanden til ein del av dei eldre tenestemottakarane, men ein såg også på bemanning og andre forhold. Det var skilnader mellom sjukeheimane i dei tre kommunane både når det gjaldt total bemanning og når det gjaldt sjukepleiarstillingar. Vidare viste undersøkinga store skilnader i heimesjukepleia når det gjaldt sjukepleiarstillingar i forhold til innbyggjartalet. Både i heimesjukepleia og i sjukeheimane var det i gjennomsnitt dobbelt så mange pasientar per sjukepleiar i helgane som i resten av veka. Det var samtidig svært store variasjonar mellom einingane. I undersøkinga blei det også spurt om kva organisatoriske faktorar sjukepleiarane meinte spelte noka rolle når det gjaldt å sikre forsvarleg oppfølging av dei eldre pasientane. Tilstrekkeleg grunnbemanning og kompetanse, særleg på kveldstid og i helgane, blei framheva. Men undersøkinga viste også at til dømes bygningsmessige forhold, organisering og leiing har mykje å seie for kvaliteten på tilbodet. Mange ufaglærte blei vurdert som eit nokså stort problem.

Ressurssenter for omstilling i kommunane (RO) har sett på tilgjengelege data frå to norske sjukeheimar som har om lag same brukargruppe/«pleietyngd» og om lag same bemanning. Materialet viser klare skilnader mellom dei to sjukeheimane når det gjeld opplevd tenestekvalitet frå brukarane og dei pårørande si side. Vurderingar blant dei tilsette stadfestar og underbyggjer vurderingane frå brukarar og pårørande. Den sjukeheimen som scorar best, ligg godt under den andre når det gjeld fråvere og gjennomtrekk av personale. Andre studiar viser at spesifikke forhold ved organisering, leiing og kompetanse gir betre kvalitet under forhold som kan samanliknast reint ressursmessig. Det blir peika på at kvaliteten på tenestene har samanheng med fleire faktorar, til dømes

• organiseringa, inkludert utvikling av nye arbeidstidsordningar

• leiinga (Moland 1999, Agenda 2001)

• kompetansen hos personalet

• behandlingsfilosofien i personalgruppa

• målsetjinga for avdelinga og oppslutninga om målsetjinga (Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens 2001)

God leiing ser ut til å danne grunnlaget for at ulike organisatoriske og tenestemessige tiltak skal føre til resultat som fremjar kvaliteten. I dette ligg leiinga si evne til å opparbeide seg legitimitet hos dei tilsette, til å skape oppslutning om mål, til å verdsetje dei tilsette og til å byggje ein kultur som er løysingsorientert.

Ei vurdering som Sosial– og helsedirektoratet har gjort, viser at samanhengen mellom bemanning og kvalitet er lite dokumentert. Direktoratet understrekar kor viktig det er med tilstrekkeleg bemanning, men viser til at dei ut frå det vi veit i dag, ikkje kan fastslå kva ei norm skulle vere for å oppnå betre kvalitet. Andre forskingsresultat kan tyde på at omfanget av bemanning følgjer prinsippet «avtakande grensenytte» når det gjeld aldersinstitusjonar. Det vil seie at det i institusjonar med bemanning under eit visst nivå kan vere ein samanheng mellom personelldekning og kvalitet, men at det ikkje kan påvisast nokon eintydig samanheng ved høgre bemanningsnivå (Slagsvold 1995).

7.2 Rekruttering

Sosialministeren og helseministeren la i november 2002 fram ein ny rekrutteringsplan for helse– og sosialpersonell, «Rekruttering for betre kvalitet», som skal verke i perioden 2003–2006. Planen baserer seg på erfaringar og oppnådde resultat frå handlingsplanen «Rett person på rett plass 1998–2001». I arbeidet med planen er det også teke utgangspunkt i innspel frå yrkesorganisasjonane, arbeidsgivarar og forskingsmiljø. Hovudfokus for satsinga er dei kommunale helse– og sosialtenestene.

Det overordna målet for planen er å betre kvaliteten i tenestene gjennom god rekruttering og ved å sikre stabil arbeidskraft med nødvendig kompetanse.

Det er eit mål å vidareføre den årlege veksten i personell med universitets– og høgskuleutdanning, som ligg på 4–5 prosent. Regjeringa går inn for å auke den årlege veksten i personell med fagutdanning frå vidaregåande skule frå 2,4 til om lag 5 prosent. Målet er at prosentdelen av tilsette utan fagutdanning skal bli vesentleg redusert i planperioden.

Regjeringa legg i rekrutteringsplanen opp til eit tiltaksprogram med desse elementa:

• ein vil auke tilgangen på hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar ved å stimulere fylkeskommunane til å gi tilbod om vidaregåande opplæring i helse– og sosialfag for vaksne. Målet er å auke bruttotilgangen på hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar til eit nivå på om lag 4500 per år i planperioden, det vil seie ein auke på 1500 kandidatar i året. Regjeringa vil også prioritere å lage tilbod til minoritetsspråklege som treng supplerande opplæring for å oppnå autorisasjon som hjelpepleiarar eller sjukepleiarar.

• ein vil auke tilgangen på personell med høgre utdanning. Det høge opptaksnivået til helse– og sosialfaga ved høgskulane skal vidareførast i planperioden. Det skal stimulerast til meir fleksibel bruk av helse– og sosialpersonell. Særleg er det ønskjeleg å rekruttere fleire sosionomar, barnevernspedagogar og vernepleiarar til dei kommunale pleie– og omsorgstenestene. Som følgje av stor tilgang på norske medisinstudentar frå lærestader i utlandet ventar ein at legemarknaden kjem i balanse rundt 2005.

• regjeringa vil vidareføre den noverande løyvinga til desentralisert sjukepleiarutdanning og rette tiltaket særskilt inn mot hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar som har erfaring frå pleie– og omsorgstenestene i kommunane.

• ein vil etablere vidareutdanning for hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar. For å gjere det lettare for hjelpepleiarar og omsorgsarbeidarar å gjere karriere i yrket, vil regjeringa føreslå å innpasse vidareutdanningar i helse– og sosialfag i den nye fagskuleordninga. Forslaget frå regjeringa til lov om fagskoler, Ot.prp. nr. 32 (2002–2003) er no vedteke av Stortinget.

• ein vil styrkje helse– og sosialfaga i den vidaregåande opplæringa når det gjeld rekruttering, fagstruktur og yrkestitlar. Regjeringa meiner at det er behov for ei modernisering av fagstrukturane og yrkestitlane i helse– og sosialfaga i den vidaregåande opplæringa. Utdanningsstyresmaktene vil greie ut dette spørsmålet i samband med moderniseringa av strukturen i utdanningsløpet.

• ein vil satse på vidareutdanning av høgskuleutdanna personell. Regjeringa vil stimulere til vidareutdanning ved å vidareføre dei eksisterande tilskotsordningane.

• ein vil setje i gang eit program for etterutdanning i samarbeid med sjukehusa. I planperioden skal det utviklast eit program for samarbeid om etter– og vidareutdanning av helse– og sosialpersonell mellom sjukehus og sosial– og helsetenestene i kommunane. Målet er å styrkje integrasjonen mellom dei ulike nivåa i tenestene og betre kvaliteten på tenestene.

• undervisningssjukeheimsprosjektet vert evaluert i 2003. Formålet med prosjektet er å utvikle sjukeheimane til å bli arenaer for forsking, å betre undervisninga av studentane og få til ei kompetanseheving i pleie– og omsorgstenestene. Det skal utarbeidast ein plan for vidare tiltak.

• ein vil støtte intensjonsavtalen om eit inkluderande arbeidsliv og tiltak retta mot arbeidsmiljøet. Regjeringa har oppmoda kommunane om å underteikne intensjonsavtalen om eit meir inkluderande arbeidsliv.

Desse elementa i rekrutteringsplanen for helse– og sosialpersonell skal sikre auka rekruttering til dei kommunale pleie– og omsorgstenestene og styrkje kompetansen til personellet som arbeider i tenestene. Som følgje av dei demografiske utviklingstrekka kjem likevel rekrutteringssituasjonen til å bli ei stor utfordring på lengre sikt.

Mange deltidsstillingar gjer at vi har ein viss arbeidskraftreserve. Spørsmålet er korleis kommunane utnyttar denne reserven. Agderforsking og Fafo har på oppdrag frå Kommunenes Sentralforbund gjennomført to undersøkingar om dette (Moland, Fafo-rapport 395/2002, og Hallandsvik og Olsen, Agderforsking 2000). Rapportane konkluderer med at denne arbeidskraftreserven ikkje er så stor som ein til no har trudd, og at det heller ikkje er enkelt å utløyse reserven. Til grunn for deltidsproblematikken ligg det faktum at mange deltidstilsette i helsestellet ikkje vil arbeide meir enn dei allereie gjer. For mange ser det ut til at fleksibilitet, det å kunne variere jobbmengda i forhold til endringar i familiesituasjonen og det private omsorgsansvaret, har ein del å seie for sjølve yrkesvalet.

Ein del av dei deltidstilsette er likevel positive til nye ordningar. Forskarane slår fast at det er nokså mange som er villige til å auke stillingsprosenten dersom kommunane endrar arbeidsgivarpolitikken. Fafo-undersøkinga viser at få deltidstilsette er direkte negative til stillingsendringar eller nye måtar å organisere arbeidstida på. Rapporten viser også til ulike tiltak som vil gjere det lettare å utnytte arbeidskraftreserven, til dømes «bemanningspool» og fleksibel stillingsprosent.

Alle som ønskjer det, bør få tilbod om heile stillingar. Sosialdepartementet og Sosial– og helsedirektoratet vil i samarbeid med Kommunenes Sentralforbund følgje opp denne saka.

Yrkesutøvarane i sektoren er for ein stor del profesjonsutdanna, men det er også mange ufaglærte. Det vil vere viktig å få ny kunnskap om begge gruppene, til dømes korleis utdanningane gjer dei førebudde på å møte arbeidssituasjonen, og kva som bør vere område for vidareutdanning. Når det gjeld dei ufaglærte, vil det vere interessant å sjå korleis dei greier å møte brukaren i ein kultur prega av ulike profesjonar, men der innslaget av ufaglærte til dels har vore og framleis er stort.

Regjeringa ønskjer å kartleggje korleis desse forholda påverkar kvaliteten i tenestene. Det vil ein gjere ved å gå igjennom dei studiane som finst av dei ulike yrkesgruppene i helse– og sosialsektoren. Kartlegginga har også som mål å gi eit godt grunnlag for å avgjere kva verkemiddel som skal takast i bruk i den vidare satsinga på kompetanseutvikling for dei tilsette i sektoren. Sosial– og helsedirektoratet vil gjennomføre ei slik kartlegging. I tillegg er det eit arbeidsgjivaransvar å sikre at dei tilsette har gode holdningar og nok kunnskap om dei etiske sidene av arbeidet. Avtalen mellom KS og staten fokuserer derfor på å styrkje arbeidet med fagetikk, holdningar og yrkesutøving.

7.3 Nye arbeidstidsordningar

Arbeidslivet endrar seg stadig raskare og etterspør arbeidstakarar med evne og vilje til omstilling. Pleie– og omsorgstenestene møter stadig nye utfordringar når det gjeld krav om fleksibilitet. Det er ulike syn som kjem til uttrykk når det gjeld de nye arbeidstidsordningar, men førebels er det forska lite på korleis slike ordningar verkar. Det som kjenneteiknar nye arbeidstidsordningar, er at dei oppstår lokalt og blir utforma lokalt. Dette fører også til at arbeidstidsordningane får ulike namn, som oljeturnus, ønsketurnus, rørleg arbeidstid, verksemdstilpassa eller individtilpassa turnus osv. Utgangspunktet for nye arbeidstidsordningar er at arbeidstakarane sjølve i større grad skal få velje arbeidstid. Det sentrale i samband med utvikling av nye arbeidstidsordningar er at dei tilsette, i eit forpliktande fellesskap, får rett til å bestemme over eiga arbeidskraft, samtidig som dei får ansvar for å vurdere når og kvar deira kompetanse best kan imøtekome brukarane sine behov. Slik kan nye arbeidstidsordningar vere ein faktor som påverkar kvaliteten i tenestene (Arbeidsforskningsinstituttet 1996), sjå både boks 7.1 og 7.2.

7.4 Eit styrkt legetenestetilbod i pleie– og omsorgstenestene

I kap. 3 i denne meldinga er det vist til at brukarar av pleie– og omsorgstenestene er i alle aldersgrupper og i ein livssituasjon med nedsett helse og funksjonsevne. Mange har ein sjukdomssituasjon som kan innebere eit nokså stort behov for helsehjelp i form av utgreiing og diagnostikk, sjukdomsovervaking, hjelp i akutte sjukdomsfasar, behandling, rehabilitering og pleie.

Det har vore reist spørsmål ved om kommunane yter legetenester i pleie– og omsorgssektoren som i tilstrekkeleg grad tilfredsstiller behova til brukarane. Fylkeslegane sitt felles tilsyn med helsetenester til aldersdemente i 2001 avdekte mellom anna alvorlege manglar i tilbodet om medisinsk utgreiing for denne gruppa i mange kommunar. Det dreidde seg både om manglande utgreiing av pasientar med teikn på mental svikt, og om tvil når det gjaldt om utgreiingane heldt ein forsvarleg fagleg standard. Dette reiser spørsmål i forhold til både kapasitet og kompetanse.

Stortinget uttalte i Innst. S. nr. 263 (2001–2002) mellom anna:

«Komiteen mener det i fremtiden må stilles større krav til legetjenesten, sykepleietjenesten og fysioterapitjenesten i sykehjemmene. Komiteen er også opptatt av førstelinjetjenestens bidrag i landets samlede helsetjeneste ved bedre dekning av leger, sykepleiere og hjelpepleiere i den kommunale pleie– og omsorgstjenesten.»

Dessutan uttalte komiteen dette i samband med behandlinga av budsjettet for 2003:

«Dette flertallet (Ap, FrP, Sp) krever en bedre legedekning i sykehjemmene.»

Og vidare:

«Stortingsmeldinga (om kvalitet og innhold i eldreomsorgen) må inneholde en vurdering av økonomiske konsekvenser av de tiltak som må iverksettes for å bedre legedekningen i eldreomsorgen, og uttrykke vilje til å kompensere disse utgiftene i kommunene fra statens side.»

I 1999 gjennomførte Statens helsetilsyn ei kartlegging av legetenester i sjukeheimar (Statens helsetilsyn, Utgreiingsserie 8–99, IK–2698). Kartlegginga, som var gjort med utgangspunkt i situasjonen før fastlegereforma vart innført, avdekkjer at det er behov for ei vesentleg styrking av denne tenesta. I tillegg til det reine kapasitetsproblemet blir det lyfta fram ei rad problemstillingar knytte til fagleg utvikling, utdanningssystemet, spesialistordningane og det som blir omtalt som ein struktur rundt legen. Dette omfattar organisatoriske forhold, utstyr, rammevilkår som arbeidet blir utført innanfor, og lønnsutvikling. Kartlegginga konkluderer med at legetenestene i sjukeheimane bør aukast med 25 prosent.

7.4.1 Auka kapasitet

Det har vore ei positiv utvikling i legedekninga i kommunane sidan fastlegeordninga blei innført i 2001. Ved innføringa av fastlegeordninga var det 297 ledige av i alt 3 858 legeheimlar. Fastlegeregisteret i Trygdeetaten viser at det per 1. april 2003 var 118 ledige heimlar eller lister, av i alt 3 850 heimlar. Statistikk for kommunehelsetenesta utarbeidd av SSB viser at det var ein vekst i legeårsverk i kommunane på 15 prosent frå 1997 til 2001. Dette inneber at kapasiteten i allmennlegetenesten overfor brukarar/pasientar med behov for pleie og omsorg er blitt vesentleg betre dei siste par åra. Betringa i legedekninga har i stor grad samanheng med tre faktorar:

• det har vore ein stor auke i netto tilgang på legar (nyutdanna og legar frå utlandet)

• det har vore gjennomført ei stram statleg regulering av legemarknaden (les: sjukehusa) frå 1. januar 1999

• rammeverket når det gjeld arbeidsforholda for legane i fastlegeordninga fall på plass hausten 2000

Etter opprettinga av Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling er det blitt sett årlege kvotar for kor mange nye stillingar/heimlar som kan etablerast i kommunehelsetenestene og spesialisthelsetenestene. Kommunar og spesialisthelsetenester som ønskjer å opprette nye stillingar, må søkje om godkjenning frå rådet. Samtidig har talet på ferdigutdanna legar auka nokså mykje. Dette har gjort det mogleg for kommunane å rekruttere turnuslegar til arbeid i kommunehelsetenesta.

Auken i talet på allmennlegar og det høvet kommunane har til å styre ressursane for å få dekt behovet for legehjelp i pleie– og omsorgstenestene, gir kommunane gode føresetnader for å syte for nødvendig og forsvarleg legehjelp. Alt etter storleiken på kommunen, geografiske tilhøve, kommunikasjonar og organiseringa av tenestetilbodet kan legetenestene sikrast anten av fastlegar eller av tilsynslegar. Det vil vere opp til kommunen i samarbeid med fastlegane å utnytte den vekst i kapasitet som allereie er til stades.

7.4.2 Vurdering

Dei sentrale spørsmåla når det gjeld nødvendig allmennlegehjelp til brukarar som får kommunale pleie– og omsorgstenester, er

• om kommunane har sytt for nødvendig kapasitet når det gjeld allmennlegetenester for brukarar som er i ein livsfase der dei ikkje maktar å oppsøkje sin eigen fastlege på eiga hand, til dømes demente eller utviklingshemma

• om pleiepersonellet, utan omsyn til buforma til brukaren, har nødvendig kompetanse til å observere og varsle allmennlegane om det skulle vere behov for det

• om allmennlegane har nødvendig kompetanse til å møte dei faglege utfordringane sjukdomsmønsteret til brukarane representerer, og om det er lagt til rette for kunnskapsutvikling og fagleg utviklingsarbeid

• kva som er forsvarleg, tenleg og kostnadseffektiv organisering av allmennlegetenestene til alle brukarar av pleie– og omsorgstenester, uavhengig av buform

• kva som vil vere dei ressursmessige implikasjonane av aktuelle alternativ

Som omtalt i kapittel 7.4.1 er tilgangen på legar i kommunehelsetenesta tilfredsstillande. Utfordringa i åra framover vil liggje i å utnytte legeårsverka på ein måte som er godt tilpassa dei lokale behova. Det er kommunane sjølve som har dei beste føresetnadene for å finne fram til gode lokale løysingar, og nye ordningar må gi rom for lokale tilpassingar. Kommunane skal sikrast høve til å organisere tenestene slik at dei er best mogleg tilpassa lokale forhold, og slik at dei individuelle behova brukarane har for legetenester, blir imøtekomne.

Ei god legeteneste til brukarar av pleie- og omsorgstenester er avhengig av stabilitet og kompetanse hos dei tilsette. Dette er spesielt viktig for brukarar som har behov for heildøgns pleie og omsorg. Mange brukarar med behov for slike tenester vil også i framtida bu i sjukeheimar. Omsynet til kontinuitet i kontakten mellom sjukepleiarar og lege, og omsynet til behovet for god kompetanse i aldersmedisin og geriatri, kan tale for at mange kommunar ønskjer å halde fram med ordninga med tilsynslegar. Det kan likevel stillast spørsmål ved om ein ny lege skal stå for legetenestene til menneske som er i fasar av livet der det er særlege behov for utvida legetenester, til dømes ved opptrening etter ein sjukdom, der det oppstår forverring i ein sjukdomstilstand, eller ved slutten av livet. Omsynet til kontinuiteten i forholdet mellom brukaren og legen kan derfor tilseie at brukarar som ønskjer det, bør kunne velje å ta imot legetenester frå fastlegen sin også om dei bur i sjukeheim. For å betre kvaliteten i legetenestene til alle brukarar av pleie- og omsorgstenester, bør kontinuiteten i behandlinga sikrast. Kommunane bør også givast høve til å organisere legetenestene slik at dei tek omsyn til dei lokale tilhøva på best mogeleg måte.

Regjeringa legg til grunn at ordninga med tilsynslegar i sjukeheim blir ført vidare, men vil klargjere regelverket slik at det går klart fram at alle brukarar som ønskjer det skal få behalde fastlegen sin uavhengig av kvar dei bur.

Som det er vist til tidlegare, er rekrutteringa til fastlegeheimlane i kommunane tilfredsstillande. For å auke rekrutteringa til offentleg legearbeid vil regjeringa gjennom avtalen med KS oppmode kommunane om å utnytte dei høva fastlegeavtalane gir når det gjeld å påleggje legane offentleg legearbeid, slik at legetenesta i pleie- og omsorgstenesta blir styrkt.

Dei fleste sjuke, eldre menneske blir utgreidde, diagnostiserte og behandla av sin eigen fastlege. Fastlegane er allmennlegar, og om lag 55 prosent av dei er spesialistar i allmennmedisin. Dei er generalister med vid, generell kunnskap og med eit godt utgangspunkt for å vurdere kva behov eldre brukarar har for medisinsk hjelp. Dette er eit godt grunnlag å byggje vidare på når ein ønskjer å betre kunnskapen i helsetenestene til eldre. Det er eit mål å inkludere kunnskap om dei spesielle helse- og sjukdomsforholda blant eldre i all etter- og vidareutdanning av allmennlegar. Dette vil regjeringa følgje opp overfor Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling, Den norske lægeforening og andre som fyller funksjonar i etter- og vidareutdanning av allmennlegar.

Eit fagområde med aktivt forskings- og fagutviklingsmiljø verkar rekrutterande for legar. I universitetsbyane er det prosjekt med undervisningssjukeheimar og det finst aktive forskingsmiljø innanfor geriatri og sjukeheimsmedisin, til dømes ved Bergen Røde Kors sykehjem og Geriatrisk avdeling ved Ullevål sykehus. Sosialdepartementet og Helsedepartementet vil i samarbeid med aktuelle miljø vurdere korleis ei langsiktig utbygging av forsking og fagutvikling på området kan organiserast og setjast i gang. Spørsmålet om korleis opplæring i aldersmedisin og teneste i pleie- og omsorgssektoren kan kvalifisere for ulike kliniske spesialitetar, og om ulike kliniske spesialitetar, inkludert allmennmedisin, skal kunne kvalifisere for arbeid med geriatri, vil stå sentralt i vurderinga. Ein eigen hovudspesialitet i geriatri må vurderast i denne samanhengen. Nasjonalt råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling kjem til å spele ei viktig rolle her.

Sosialdepartementet vil i samarbeid med Helsedepartementet få gjennomført ei kartlegging av legetenester til brukarar av pleie- og omsorgstenester, der legetenester i sjukeheimar også skal takast med, og der ein ser på økonomiske konsekvensar av ulike løysingar. Kartlegginga vil danne grunnlaget for å vurdere ei framtidig tenleg og forsvarleg organisering av desse tenestene, og vil også danne grunnlaget for tilrettelegging av fagutvikling, forsking og undervisning på området aldersmedisin. Sosial- og helsedirektoratet vil få i oppdrag å stå for kartlegginga.

7.5 Holdningar og yrkesutøving

Gode holdningar hos dei som arbeider i pleie– og omsorgstenestene, er heilt avgjerande for kvaliteten på tenestene. Personalet må møte brukaren som eit medmenneske som har rett til å bestemme over sitt eige liv og gjere val knytte til eigne behov. Dei tilsette må vere medvitne om at måten dei utfører arbeidet sitt på, verkar inn på kvar einskild brukar, og leggje til grunn at brukaren sine ønske skal vere førande for tenesteutøvinga. Tenesteytinga skal tilpassast kvar einskild brukar gjennom respekt for einskildmennesket, gode holdningar til eiga yrkesutøving og god fagleg kunnskap. Den kvalitative dimensjonen i møtet mellom menneske kan i liten grad styrast gjennom lover og reglar.

Det er kommunen som arbeidsgivar og som ansvarleg for å yte forsvarlege tenester, som har ansvaret for å rettleie og syte for å heve kompetansen hos dei som arbeider i pleie– og omsorgstenestene. God leiing er grunnleggjande for å oppnå tenesteyting av høg kvalitet. God leiing ser ut til å vere ein gjennomgåande suksessfaktor, og dannar grunnlaget for at ulike organisatoriske og tenestemessige tiltak fører til resultat. I dette ligg kva evne leiinga har til å opparbeide seg legitimitet hos medarbeidarane, til å skape oppslutning om mål, til å verdsetje medarbeidarane og til å byggje opp ein kultur som er løysingsorientert. Leiarsatsinga i KS fokuserer mellom anna på slike forhold.

Myndiggjering av medarbeidarane er eit sentralt verkemiddel for å gjere dei meir medvitne om tenesteutøvinga. Dette inneber at kvar einskild tilsett har ei heilskapsforståing av sin funksjon og sine oppgåver, og tek eit sjølvstendig ansvar for å vurdere og følgje opp sine eigne funksjonar ut frå dette. I ansvaret som ligg på kvar av dei tilsette, høyrer det også med at vedkomande skal ta vare på heilskapen og ta initiativ for å få til ei felles tilnærming til korleis arbeidet skal utførast. For at medarbeidaren skal kunne utføre oppgåvene sine, må vedkomande ha dei fullmaktene han/ho treng for å utføre jobben effektivt.

Ei tilnærming som den Norsk Ergoterapeutforbund tek til orde for, sjå boks 7.3, høver godt saman med operasjonalisering og konkretisering av omgrepet «grunnleggjande behov», slik dette er omtalt i kvalitetsforskrifta.

Sosialdepartementet meiner at det er viktig at kommunane som arbeidsgivarar legg til rette for at dei tilsette får den nødvendige rettleiinga og tid på seg til å reflektere over eigen praksis. I arbeidet med ny rettleiar til kvalitetsforskrifta vil dette bli teke med. I rettleiaren vil det bli utarbeidd gode døme på korleis refleksjonsgrupper/verdiverkstader kan nyttast som konkrete og løysingsorienterte arenaer for å fremje kvalitetsutvikling.