8 Donasjon frå avdød donor

8.1 Innleiing

Den som er død har ikkje lenger behov for organa, cellene og vevet sitt. Transplantasjon av organ, celler og vev kan redde livet til eller bidra til sterkt forbetra livskvalitet til eit anna menneske. Den avdøde kan ikkje lenger vareta interessene sine. Det trengs derfor, både av omsyn til den avdøde, og hans eller hennar pårørande lovreglar om når det kan takast organ, celler og vev frå ein avdød til bruk for transplantasjon til eit anna menneske.

8.2 Gjeldande rett

Etter transplantasjonsloven kan uttak av organ, celler og vev gjerast på grunnlag av ei uttrykkeleg viljesytring, skriftleg eller munnleg, frå ein person som var fylt 18 år då han eller ho samtykka.

Når det ikkje ligg føre eit skriftleg eller munnleg samtykke, kan uttak likevel gjennomførast dersom avdøde eller dei næraste pårørande ikkje har uttalt seg mot donasjon, det ikkje er grunn til å anta at inngrepet vil vere i strid med livssynet til avdøde eller dei næraste pårørande, og det ikkje er andre særlege grunnar som talar mot inngrepet. Dei pårørande skal så sant det er mogeleg underrettast om dødsfallet før inngrepet finn stad.

Uttak frå avdød donor kan likevel ikkje skje dersom det er sett fram krav om rettsmedisinsk obduksjon, og inngrepet kan få konsekvensar for resultatet av denne obduksjonen.

Sjå transplantasjonsloven §§ 2 og 3.

Reglane om antatt samtykke blei, med bakgrunn i den generelle styrkinga av pasientrettane, i 2003 modifiserte gjennom rundskriv1 frå Helse- og omsorgsdepartementet til helseføretaka og dei regionale helseføretaka. Det går fram av rundskrivet at dei næraste pårørande til avdøde alltid skal informerast og spørjast om organdonasjon når dei medisinske forholda ligg til rette for det. Etter rundskrivet skal spørsmålet om kven som er den næraste pårørande til avdøde avgjerast etter pasient- og brukerrettighetsloven § 1-3 bokstav b.

8.3 Utvalet sitt forslag

Utvalet tok utgangspunkt i at vilkåra for donasjon frå avdød donor både må ta omsyn til dei avdøde, dei pårørande og dei som står på venteliste for transplantasjonsbehandling.

Utvalet la til grunn at det er den avdøde som har eigedomsretten til kroppen sin og at donasjon frå ein avdød dermed i utgangspunktet må byggje på samtykke frå den avdøde sjølv. Dei viste likevel til at den avdøde i dei fleste tilfella ikkje har gitt uttrykk for sitt syn på donasjon før han eller ho døydde og meinte at ein i slike situasjonar må vege viljen til avdøde (manglande motstand) og interessene til den potensielle mottakaren og samfunnet mot einannan. Ein regel om antatt samtykke ville etter utvalet sitt syn forenkle bevisføringa og lette byrden for dei pårørande. Utvalet foreslo derfor at reglane om antatt samtykke til donasjon blir ført vidare. Utvalet meinte vidare at antekne samtykke må kombinerast med ei plikt for helsepersonell til å avklare donors mogelege motstand mot donasjon.

Utvalet viste vidare til at den helserettslege myndigheitsalderen etter pasient- og brukerrettighetsloven er 16 år og foreslo at 16 år også skulle vere den nedre aldersgrensa for rett til å samtykke til donasjon av organ, celler og vev etter at ein er død.

Utvalet foreslo vidare at den som har foreldreansvaret skal kunne samtykke til donasjon frå barn under 16 år etter at dei er døde og at donasjon frå vaksne utan samtykkekompetanse skal kunne gjennomførast dersom verja eller dei næraste pårørande til avdøde gir si tilslutning til det.

Utvalet var einige om at donasjonar skal kunne gjennomførast sjølv om den avdøde ikkje har gitt uttrykk for si haldning dersom det ikkje ligg føre forhold som tilseier at avdøde ville ha motset seg donasjon.

Utvalet drøfta om andre enn den avdøde burde få innverknad på avgjerda om donasjon. Utvalet var einige om at den avdøde sitt syn på donasjon burde ha større vekt enn oppfatninga til dei pårørande. Utvalet foreslo derfor at det skal gå uttrykkeleg fram av lova at dei pårørande ikkje kan motsetje seg donasjon når ein person før sin død har gitt skriftleg eller munnleg samtykke til donasjon.

Utvalet var derimot delt i synet på kva innverknad dei pårørande skal ha når den avdøde ikkje har gitt uttrykk for si haldning til donasjon. Fleirtalet i utvalet (13) foreslo at donasjon frå avdøde skal kunne skje når det ikkje er noko som tilseier at avdøde ville ha motset seg donasjon. Avgjerda skulle takast i samråd med dei pårørande, men utan at desse kunne nekte donasjon. Mindretalet (3) foreslo at uttak ikkje skulle kunne gjerast dersom dei pårørande motset seg det.

Utvalet var også delt i synet på om donasjon kan gjennomførast dersom ein ikkje i tide får tak i dei pårørande. Det same fleirtalet meinte at dei næraste pårørande, så sant det er mogeleg, skal spørjast om kor vidt det ligg føre forhold som tilseier at den avdøde ville ha motset seg donasjon og at det skal leggjast vekt på dei næraste pårørande si haldning til donasjonen. Dei meinte likevel at den behandlande legen skulle ta den endelege avgjerda om donasjon. Dei foreslo derfor at donasjon også skal kunne gjennomførast i dei sjeldne tilfella der avdøde ikkje har pårørande eller der ein ikkje får tak i dei pårørande i tide. Det same fleirtalet la til grunn at føringa om at avgjerda skal takast i samråd med dei pårørande i praksis vil føre til at donasjonar ikkje blir gjennomførte i strid med ønsket til dei pårørande.

Det same mindretalet meinte at når det ikkje er kjent kva avdøde meiner om donasjon, skal uttak berre vere tillete når ein tilgjengeleg pårørande kan uttale seg om kva den avdøde sannsynlegvis ville ha meint og dei pårørande ikkje motset seg donasjon. Dersom ein ikkje får tak i pårørande, skal det ikkje kunne gjennomførast donasjon.

Utvalet foreslo også at departementet skulle kunne gi nærare forskrifter om prosedyren for å avklare avdødes samtykke og om prosedyrar for avskjed med avdøde.

Sjå nærare omtale av forslaga frå utvalet i NOU 2011: 21 avsnitt 8.4.

8.4 Høyringsinstansane sitt syn

Dei høyringsinstansane som har uttalt seg om spørsmålet støttar forslaget om å føre vidare ein hovudregel om krav til faktisk eller antatt samtykke frå den avdøde. Høgskolen i Gjøvik skriv likevel:

I dag er kunnskapsgrunnlaget i befolkningen for dårlig til å tilfredsstille forutsetningene for presumert samtykke… Vi mener derfor at et rendyrket eksplisitt samtykke eller et rent presumert samtykke (der forutsetningene for dette er oppfylt) vil være bedre enn den uklare blandingsmodellen som vi har hatt og som utvalget foreslår nye varianter av.

Legeforeininga støttar forslaget om at barn over 16 år skal kunne gi samtykke til donasjon. Rådet for sykepleieetikk meiner derimot at berre den som er 18 år skal kunne gi samtykke til donasjon etter sin død.

Folkehelseinstituttet, Legeforeininga og St. Olavs hospital støttar forslaget om å føre vidare regelen om at dei næraste pårørande ikkje skal kunne motsette seg donasjon dersom den avdøde har uttrykt ønske om at donasjon skal finne stad.

St. Olavs hospital/donoransvarlige legar i Helse Midt-Noreg, Stavanger universitetssykehus, Førde sykehus, sykehuset i Østfold HF, Helse Fonna/Haugesund sykehus, Akershus universitetssykehus, den rettsmedisinske kommisjon, Oslo biskop, Helsedirektoratet og Universitetssykehuset i Nord-Norge støttar forslaget frå fleirtalet i utvalet om at dei pårørande ikkje skal ha rett til å nekte donasjon dersom det ikkje er grunn til å tru at den avdøde ville ha motset seg donasjon. Oslo universitetssjukehus skriv:

Vi finner det ikke riktig at pårørende skal ha vetorett hvis avdødes vilje ikke er kjent. Det er klinisk erfaring for at pårørende har problemer med enten at organdonasjon er ukjent eller å forstå dødsbegrepet, og vi finner at i mange tilfeller kan disse forholdene avklares gjennom informasjon. Vi tror mindretallets forslag vil legge unødig ansvar for den endelige beslutningen over på pårørende som kan representere en byrde. I praksis vil pårørende alltid bli hørt.

Landsforeningen for nyrepasienter og transplanterte skriv:

Å tillegge de pårørende en lovfestet reservasjonsrett vil kunne føre til at mange pårørende som er i tvil lett faller ned på en lettvint negativ løsning som noen vil angre på i etterkant. Vi er sikre på at det vil oppfattes som en lettelse for de fleste at behandlende lege etter å ha samrådd seg med de pårørende tar den endelige beslutningen om donasjon. Dette vil også være i samsvar med pasientrettighetslovens krav om at pårørende skal involveres i beslutningen, og helsepersonellovens § 4 om forsvarlig behandling.

Stiftelsen organdonasjon og Landsforeningen for nyrepasienter og transplanterte er samde med fleirtalet i utvalet i spørsmålet om donasjon når det ikkje finst pårørande. Landsforeningen for nyrepasienter og transplanterte skriv:

Det kan oppstå tilfeller der det ikke lar seg gjøre å finne de pårørende, og det kan derfor ikke være et absolutt krav at avdødes pårørende for enhver pris må høres før donasjon iverksettes. Uten en slik avklaring vil man miste verdifulle organer, og stå i fare for ikke å etterkomme et eventuelt ønske fra den avdøde om å få være donor. Dette må ikke oppfattes som en reduksjon av pårørendes rettigheter, men som en vektlegging av presumert samtykke og respekt for betydningen av donasjon og organtransplantasjon.

Legeforeininga meiner at organ bør kunne avgjevast når den avdøde ikkje har nære pårørande, basert på at fleirtalet i befolkninga er positiv til organdonasjon og at eit fleirtal sannsynlegvis vil ønske å bidra til å redde andres liv. I slike situasjonar meiner foreininga at helsevesenet må kunne ta avgjerda på vegner av pasienten. Foreininga understrekar likevel at det er viktig at det går tydeleg fram av forskrifta at det må innhentast så mykje informasjon om den sannsynlege haldninga til avdøde at ein unngår ei utgliding slik at det blir tatt for lett på avgjerder om å ta organ.

Helse Vest og Agder og Telemark biskop støttar mindretalet når det gjeld spørsmålet om donasjon i tilfelle der ein ikkje tidsnok får tak i dei pårørande. Helse Vest skriv at deira røynsle er at 20-25 prosent av dei pårørande svarer nei til donasjon når dei faktisk står i situasjonen. Dei meiner at ein sender ut feil signal til befolkninga dersom helsevesenet tek seg til rette. Dei viser dessutan til at det er svært sjeldan at avdøde ikkje har pårørande eller at det er umogeleg å komme i kontakt med dei og at forslaget frå fleirtalet dermed vil ha lite å seie for tilgangen på organ:

Vi meiner derfor at mindretalet i utvalet sitt forslag betre sikrar innbyggjarane sin autonomi og rett til å få sin eigen vilje oppfylt i ei så viktig sak.

Agder og Telemark bispedømme skriv:

Vi mener at en slik praksis bedre ivaretar rettssikkerhet og respekt for den enkelte og dermed kan forhindre statlige overgrep mot enkeltpersoner. Å ikke ta hensyn til pårørende i slike saker, kan også bidra til å svekke oppslutningen om organdonasjon i befolkningen.

Legeforeininga støttar, under noko tvil, mindretalet i utvalet:

Når en pasient dør uten at de pårørende har fått beskjed vil dette være særlig belastende for pårørende i seg selv. Det å få vite at sykehuset i tillegg tok organer fra avdøde uten at de nærmeste ble forespurt kan for noen være en tilleggsbelastning, som kan føles respektløs og som kan gi grunnlag for anklager som kan svekke tilliten til transplantasjonsvirksomheten.

Rådet for sykepleieetikk skriv:

Åpning for donasjon når det er umulig å komme i kontakt med pårørende kan også åpne for mulig kriminell virksomhet. Etisk sett er det derfor riktig å følge mindretallets ønske om et absolutt krav til pårørendes involvering i donasjonsspørsmålet så sant det ikke foreligger skriftlig samtykke fra avdøde.

Klinisk etikk-komité ved Haukeland universitetssjukehus var delt i synet på dette spørsmålet. Fleirtalet meiner at det ville vere ei større krenking at dei som ønsker å gi organ ikkje får gjort det fordi dei pårørande ikkje er tilgjengelege, enn å ta organ frå personar som ikkje ønsker donasjon. Dei viser også til at det er forskjell på å seie nei på eigne vegner og å seie nei på vegner av nokon andre. Det medisinske fakultet ved Universitetet i Oslo meiner at kravet om eksplisitt samtykke frå dei pårørande på vegner av donor bør lovfestast.

Helse Vest skriv:

Det står her at pårørande skal få tid til å ta avskjed før donasjonsprosessen startar. Dette er for kategorisk. Pårørande kan i yttarste tilfelle krevje at ein ventar i fleire dagar på at pårørande skal kome. Det er praktisk svært vanskeleg å gjennomføre og kan føre til at kvaliteten på organa blir dårlegare, eller at donasjonen ikkje kan gjennomførast. Vi foreslår her å ta inn et «så vidt mulig» eller eventuelt «innen rimelig tid.»

Høyringsinstansane er samde med utvalet i at også uttak av hornhinner krev samtykke. Augelegane ved Universitetssykehuset i Oslo meiner at hornhinner bør vere omfatta av eit generelt samtykke til donasjon. Dei skriv:

Vi ser på en samordning av hornhinnedonasjon med organdonasjon som helt nødvendig for å forme et godt, rasjonelt og fremtidsrettet helsetilbud innen dette feltet. Slik samordning har man gode erfaringer med i flere land vi kan sammenligne oss med. Det vil øke antallet hornhinner fra norske donorer. Det vil bedre kvaliteten på donorhornhinnene… Det nevnes at det er motvilje hos enkelte blant vårt helsepersonell mot å inkludere hornhinner. Vår erfaring er – som beskrevet innledningsvis for organdonasjon – at med økt kunnskap og «drilling» blir det lettere å inkludere hornhinner. Undersøkelser i flere land – og nylig i Norge – viser en uttalt positiv holdning i befolkningen til donasjon – også av hornhinner.

Stiftelsen organdonasjon viser på si side til at 28 prosent av dei som er positive til organdonasjon ikkje er positive til hornhinnedonasjon og er derfor bekymra for at ein kan miste potensielle donorar ved å inkludere hornhinner i organdonasjon.

8.5 Departementet sine vurderingar og forslag

8.5.1 Innleiing

Den som er død kan ikkje lenger ta avgjerder. Når det kan vere aktuelt med uttak av organ, celler eller vev frå ein avdød person er det derfor viktig å få avklart om personen hadde gjort seg opp ei meining om donasjon før dødsfallet og kva han eller ho i så fall meinte om spørsmålet. Det må også takast stilling til kven som skal ta slike avgjerder på vegner av avdøde som ikkje har gitt tydeleg uttrykk for korleis dei stiller seg til donasjon og kor stor vekt det skal leggjast på ønska til dei pårørande. Det må dessutan takast stilling til kva konsekvensar det skal få for mogelegheita for donasjon at den avdøde ikkje har pårørande eller at helsevesenet ikkje i tide får kontakt med dei pårørande.

8.5.2 Når den avdøde har gitt uttrykk for sitt syn

Uttak av organ, celler og vev etter at ein person er død medfører ingen risiko for helsa til donor. Det er dessutan enklare å forstå konsekvensane av eit samtykke til at donasjon kan gjennomføras etter at ein er død enn konsekvensane av donasjon når ein skal leve vidare etter uttaket. Departementet meiner at det er forsvarleg å ha ei lågare aldersgrense for førehandsamtykke til donasjon frå ein avdød enn frå ein levande donor. Departementet sluttar seg derfor til forslaget frå utvalet om at den nedre aldersgrensa for rett til å samtykke i levande live til donasjon etter at ein er død skal korrespondere med den helserettslege myndigheitsalderen på 16 år.

Utgangspunktet i pasient- og brukerrettighetsloven er at ingen andre enn personen sjølv kan samtykke til inngrep. Det er berre når personen ikkje har føresetnader for å fullt ut forstå konsekvensane av behandlinga at andre kan ta avgjerder på vegner av han eller henne, og då berre så langt det er nødvendig av omsyn til helsa. Departementet meiner at dette utgangspunktet også må gjelde ved donasjon etter at ein er død og sluttar seg derfor til forslaget frå utvalet, som også fekk støtte frå alle høyringsinstansane som har uttalt seg om spørsmålet, om å føre vidare regelen om at uttrykkelege viljesytringar frå ein person med samtykkekompetanse skal respekterast. Ei uttrykkeleg viljesytring kan t.d. vere eit utfylt donorkort. Pårørande vil dermed ikkje ha rett til å nekte donasjon dersom den avdøde har uttrykt ønske om å vere donor før han eller ho gjekk bort. Dei pårørande kan heller ikkje gi samtykke til donasjon på vegner av ein avdød som har gitt uttrykk for at han eller ho ikkje ønsker det.

Departementet ser heller ikkje behov for å stille like strenge krav til samtykket som ved uttak frå levande donor. Departementet foreslår derfor at det heller ikkje for framtida skal stillast formkrav til samtykke til donasjon frå avdøde. Eit samtykke skal respekterast anten det er skriftleg eller munnleg.

Sjå utkastet til ny transplantasjonslov § 13.

8.5.3 Når den avdøde ikkje har gitt uttrykk for sitt syn

Det at avdøde ikkje har informert sine næraste pårørande om sitt syn på donasjon kan t.d. bety at han eller ho ikkje har tenkt over spørsmålet eller at vedkommande ikkje har tenkt på at dei næraste burde informerast om korleis han eller ho stiller seg til donasjon. Årsaka kan også vere at personen meiner at det får vere opp til andre å ta stilling til dette spørsmålet etter at ein er død.

Dersom det skulle stillast krav om eit uttrykkeleg samtykke frå avdøde, ville mange legar føle seg forplikta til å drøfte spørsmålet om donasjon med svært sjuke pasientar. Departementet ser at det i mange situasjonar vil vere etisk problematisk. Organdonasjon er dessutan aller mest aktuelt ved brå dødsfall.

Sjølv om dei fleste ikkje tar stilling til donasjon på eige initiativ, har det store fleirtalet av befolkninga ei positiv haldning til donasjon når dei blir spurde. Departementet meiner på denne bakgrunn at det ville vere lite rimeleg å berre tillate uttak frå avdød donor når avdøde har gitt munnleg eller skriftlig samtykke før han eller ho døde.

Motsett bør donasjon vere utelukka når det ligg føre forhold som tilseier at den avdøde ville ha motset seg donasjon. Dette kan mellom anna vere kjennskap til avdødes religiøse syn eller at avdøde på generelt grunnlag har uttalt seg mot donasjon. Alle høyringsinstansane som har uttalt seg om spørsmålet støttar forslaget frå utvalet om å føre vidare hovudregelen om at donasjon ikkje kan gjennomførast dersom det ligg føre forhold som tilseier at den avdøde ville ha motset seg donasjon. Departementet meiner at denne løysinga harmonerer godt med utgangspunktet om at ein også skal ha rett til å bestemme kva som skal skje med kroppen sin etter at ein er død.

Utvalet var delt i synet på om dei pårørande skulle kunne nekte donasjon i tilfelle der avdøde ikkje har gitt eit uttrykkeleg samtykke.

Fleirtalet meinte at dei pårørande ikkje skulle kunne nekte donasjon når den avdøde ikkje hadde gitt uttrykk for sitt syn, mens mindretalet meinte at dagens regelverk burde vidareførast.

Høyringsinstansane var også delte i dette spørsmålet. Fleirtalet av dei som har uttalt seg om spørsmålet, under desse Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet og dei donoransvarlege legane ved ei rekkje sjukehus, støttar fleirtalet i utvalet. Mindretalet, under desse Legeforeininga og Helse Vest, støttar mindretalet i utvalet.

Departementet har merka seg at fleire av høyringsinstansane sluttar seg til vurderinga til fleirtalet i utvalet av at det er ein for stor byrde å leggje på personar i sorg å ta den endelege avgjerda om donasjon. Departementet ser også at omsynet til dei som treng transplantasjonsbehandling talar for at det blir lagt til rette for flest mogeleg donasjonar. Uttak av organ mv. vil på den andre sida i praksis berre ha følbare konsekvensar for dei pårørande. Helsepersonell vil også kunne oppfatte det som etisk vanskeleg å gjennomføre donasjonar frå avdøde når dei pårørande motset seg det.

Departementet meiner at det må leggjast avgjerande vekt på kva dei pårørande meiner. Departementet går derfor inn for den løysinga som mindretalet i utvalet gjekk inn for, dvs. å føre vidare dagens regel om at donasjon ikkje kan gjennomførast dersom dei pårørande motset seg det. Det er tilstrekkeleg at ein av dei næraste pårørande nektar donasjon. Sjå også utkastet til ny transplantasjonslov § 3 bokstav d når det gjeld kven som skal reknast som næraste pårørande.

Departementet er gjort kjend med at mange pårørande gir uttrykk for at donasjonen i ettertid har vore til hjelp for dei. Dette talar etter departementets syn for at det ligg godt til rette for å auke talet på donasjonar gjennom god informasjon og dialog med dei pårørande, sjølv om dei pårørande får det avgjerande ordet i spørsmålet om donasjon.

Kvaliteten på organ det kan vere aktuelt å bruke til transplantasjon blir dårlegare nokså kort tid etter dødsfallet. Det hastar derfor med å få avklart om dei kan donerast. Departementet er på den andre sida svært opptatt av at dei pårørande ikkje skal føle seg pressa til å ta ei rask avgjerd som dei seinare kan komme til å angre på.

I 2013 sa dei pårørande nei til donasjon i 28 prosent av tilfella der dei ble spurde om kva den døde, eller eventuelt dei sjølv meinte om donasjon. Året før var det 17 prosent som sa nei. Avslagsprosenten har historisk variert mellom 20 og 40. Samla sett har det dei siste åra vore ein reduksjon i avslagsprosenten. I perioden 2000–2006 var den i snitt 32, mens den i perioden 2007–2013 var ca. 25. Det ligg føre lite kunnskap om kvifor pårørande gir eller ikkje gir samtykke. Det er likevel grunn til å tru at auka allmenn kunnskap om dei gode resultata ved organtransplantasjon og høg kompetanse og gode kommunikasjonsevner blant helsepersonell legg til rette for å auke tilslutninga til organdonasjon.

Departementet foreslår at dei næraste pårørande sin rett til informasjon om det planlagde uttaket og retten til å nekte donasjon skal framhevast i ein eigen paragraf. Dersom dei pårørande treng å rådføre seg med nokon før dei tar endeleg avgjerd om donasjon, bør dei dessutan få mogelegheit til å t.d. snakke med ein prest.

Utvalet la til grunn at det er svært sjeldan at ein ikkje får tak i pårørande. Fleire av høyringsinstansane bekreftar dette inntrykket. Departementet er likevel samd med utvalet i at det er viktig at lova avklarar om uttak kan gjerast dersom ein ikkje får tak i pårørande og ikkje har nokon indikasjon på at den avdøde ville ha motset seg donasjon.

Utvalet var delt i synet på kva konsekvensar det skal få for mogelegheita for donasjon at den avdøde ikkje har pårørande eller at ein ikkje i tide får kontakt med dei. Fleirtalet meinte at donasjon skal kunne gjennomførast dersom den avdøde ikkje har pårørande eller dersom ein ikkje i tide får tak i dei pårørande. Mindretalet meinte at donasjon ikkje skulle kunne gjennomførast i slike tilfelle.

Høyringsinstansane var også delte i synet på dette spørsmålet. Fleirtalet, m.a. Legeforeninga, støtta forslaget om at donasjon skal kunne gjennomførast når den avdøde ikkje har pårørande. Eit anna fleirtal støtta forslaget om at donasjon skal kunne gjennomførast når ein ikkje i tide får kontakt med dei pårørande. Legforeninga inngjekk ikkje i dette fleirtalet.

Undersøkingar viser at ein veldig høg del av befolkninga er positive til donasjon. Departementet ser likevel at ein ikkje kan leggje til grunn at alle ville ha stilt seg positive til donasjon utan at ein nær slektning eller ein annan som står den avdøde nær bekreftar eller avkreftar denne antakinga. Dei pårørande vil normalt vere den viktigaste kjelda til kunnskap om korleis den avdøde stilte seg eller ville ha stilt seg til donasjon.

Departementet er dessutan einig med Legeforeninga i at det vil vere ei tilleggsbelastning for pårørande som ikkje har fått beskjed om dødsfallet dersom sjukehuset i tillegg tar organ mv. frå den døde utan å spørje dei pårørande. Det kan dessutan bli oppfatta som respektlaust å ta organ utan å spørje dei pårørande. Dette kan igjen bidra til å svekke tilliten til transplantasjonsverksemda.

Departementet støttar derfor forslaget frå mindretalet i utvalet om at uttak ikkje kan gjennomførast når det ikkje er mogeleg å få kontakt med dei pårørande eller når det ikkje finst pårørande.

Departementet har merka seg at Stiftelsen organdonasjon er bekymra for at ein kan miste potensielle donorar ved å inkludere hornhinner i donasjonsprosedyrane. Departementet viser til at det i avsnitt 6.5 er foreslått å føre vidare gjeldande rett for donasjon av hornhinner. Det inneber m.a. at kravet til informasjon og retten til å nekte donasjon også gjeld ved donasjon av hornhinner. Departementet meiner at tilgangen på hornhinner bør sikrast gjennom informasjon til dei pårørande om kva hornhinnedonasjon inneber og kvifor slik donasjon er viktig.

Departementet støttar også forslaget frå utvalet om at det skal gå fram av lova at dei pårørande skal få tid til å ta avskjed med donor før uttaksprosedyren startar. Departementet ser likevel at det kan vere praktisk vanskeleg å få dette til og at det kan føre til at kvaliteten på organa blir dårlegare, eller at donasjonen ikkje kan gjennomførast. Departementet er derfor samd med Helse Vest i at det ikkje bør vere eit absolutt krav at dei pårørande har fått tid til å ta avskjed med donoren. Departementet foreslår at dei pårørande, så sant det er mogeleg, skal få ta avskjed med donor før uttaksprosedyren startar.

Sjå utkastet til ny transplantasjonslov §§ 13, 14 og 15.

8.5.4 Særleg om barn under 16 år og vaksne utan samtykkekompetanse

Bakgrunnen for dei særlege restriksjonane på retten til å samtykke til donasjon frå levande donorar som er mindreårige og vaksne utan samtykkekompetanse er at ein ikkje kan legge til grunn at desse donorane fullt ut forstår konsekvensane av uttaket og at dei derfor treng eit særskilt vern mot irreversible inngrep. Desse omsyna gjer seg i mindre grad gjeldande ved donasjon frå ein død donor.

Ingen av høyringsinstansane har uttalt seg om forslaga om rett til å samtykke til donasjon frå barn under 16 år.

Departementet støttar forslaget frå utvalet om at foreldre, eller andre som har foreldreansvaret, skal ha rett til å samtykke til donasjon frå ein avdød person under 16 år og at det ikkje skal gjevast særskilte reglar for barn under 12 år.

Utvalet foreslo at donasjon frå vaksne utan samtykkekompetanse må få tilslutnad frå verja eller næraste pårørande til den avdøde. Ingen av høyringsinstansane har uttalt seg om dette spørsmålet.

Departementet meiner det ikkje er grunn til å ha ulike regler ut frå om avdøde før dødsfallet var samtykkekompetent eller ikkje. Spørsmålet om avdøde har samtykka til donasjon før sin død eller ikkje, kan løysast etter dei same reglane. Her må det uansett vurderast om samtykket er gyldig eller ikkje. Tilsvarande gjeld for spørsmålet om det ligg føre forhold som tilseier at den avdøde ville ha motset seg donasjon. I denne vurderinga vil manglande samtykkekompetanse berre vere eitt av fleire moment. Vidare skal reglane om pårørande sin rett til å nekte donasjon, sjå avsnitt 8.5.3, også gjelde når den avdøde mangla samtykkekompetanse.

Sjå utkastet til ny transplantasjonslov § 13.

8.6 Overgangen frå pasient til donor

8.6.1 Behandling for å bevare organ

8.6.1.1 Gjeldande rett

Så lenge ein person får livreddande behandling gjeld pasient- og brukerrettighetsloven. Det er ikkje gitt særskilte reglar om kor vidt ein kan behandle pasientar for å ta vare på organa slik at dei kan brukast til donasjon. Pasient- og brukerrettighetsloven gjeld dermed også for spørsmål om behandlingstiltak med sikte på donasjon, før det er avklart om det ligg føre eit samtykke etter transplantasjonsloven § 2. Pasienten vil i slike situasjonar vere medvitslaus og dermed ikkje ha samtykkekompetanse. Intensivbehandling vil i denne samanhengen vere eit alvorleg inngrep. Behandling kan dermed gjevast dersom det er sannsynleg at pasienten ville ha tillete slik hjelp jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6. Dersom det lét seg gjere, skal det innhentast informasjon frå dei pårørande om kva pasienten ville ha ønskt, men den som er ansvarleg for helsehjelpa kan, etter samråd med anna kvalifisert helsepersonell, ta avgjerd om slik behandling.

Døyande pasientar over 18 år har etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-9 rett til å motsette seg livsforlengande behandling. Dersom pasienten er ute av stand til å formidle eit behandlingsønske, skal helsepersonellet la vere å gi helsehjelp dersom dei næraste pårørande ønsker dette og helsepersonellet etter ei sjølvstendig vurdering finn at dette også er pasienten sitt ønske og at ønsket openbart bør respekterast.

8.6.1.2 Utvalet sitt forslag

Utvalet meinte at regelverket burde tillate behandling med tanke på bevaring av organ (organpreservasjon) før det kan stillast endeleg dødsdiagnose. Dei meinte at føresetnaden måtte vere at det blir sett i verk nødvendige tiltak for å avklare om vilkåra for donasjon ligg føre. Når den behandlande legen har slått fast at livet til pasienten ikkje lenger kan reddast, meinte utvalet at han eller ho også burde kunne ta avgjerd om å oppretthalde eller sette i gang behandling med sikte på mogeleg donasjon. Dei foreslo at dette skulle gå uttrykkeleg fram av transplantasjonslova.

Sjå nærare omtale av forslaga til utvalet i NOU 2011: 21 avsnitt 8.5.

8.6.1.3 Høyringsinstansane sitt syn

Oslo universitetssjukehus støttar forslaget om å gi uttrykkeleg heimel for å oppretthalde ei intensivbehandling som allereie er sett i gang for pasientar med alvorleg hjerneskade berre med sikte på donasjon. Dei meiner vidare at det er vesentleg at lovverket ikkje er til hinder for at prosessen med å evaluere donor kan starte før dei pårørande er informert fordi avklaringsprosessen i praksis kan vere krevjande. Dei gir samtidig uttrykk for at det er svært ønskeleg at dette blir nærare regulert i forskrifter eller retningslinjer.

Klinisk etikk-komité ved Oslo universitetssykehus skriv:

Imidlertid er det ikke sikkert at det nye som foreslås, er så prinsipielt annerledes fra det vi ser i dag når det gjelder risiko for å få en vegetativ pasient. Også i dag kan vi komme i en situasjon hvor pasienten allerede er under intensivbehandling, men hvor det blir aktuelt å avslutte behandlingen for pasienten, og gå over til donorpreservasjon. Man kan også da oppleve at pasienten ikke noen gang fyller kriteriene for hjernedød og oppleve at selv om respirator slås av, så lever pasienten videre vegetativt. Vanligvis vil man da ikke gi noen livsforlengende behandling (heller ikke intravenøs væske), men det er klart at man kan få et lenger dødsforløp.

Dersom dette tas i bruk, vil det for helsepersonell antakelig være viktig hvor ofte man lykkes med å få frem en donor med elektiv intensivbehandling. Hvis det blir mange feilslag, vil dette stride mot ønsket om å gi pasienten en verdig død, og også oppleves som belastende å bruke så mye tid og ressurser når det er så mange andre som trenger det for å overleve i et sykehus med knappe ressurser.

Det er minst like utfordrende i den nye situasjonen å få kommunisert tydelig nok at man går fra en pasientstøttende situasjon til donorpreservasjon, og ved elektiv intensivbehandling er det sannsynlig at man kan få det travelt og dermed få problemer med eksplisitt forståelse for dette, i større grad enn vi opplever nå.

Helsedirektoratet støttar at det skal kunne leggjast til rette for mogeleg organdonasjon i situasjonar der livreddande behandling ikkje synest aktuell. Direktoratet understrekar at dette inneber at det må vere aksept i leiing og fagmiljø for at det blir brukt ressursar på slike førebuingar. Direktoratet støttar at det ikkje blir angitt noko spesifisert tidsrom ettersom det kan vere knytt ulike praktiske utfordringar til førebuingane.

For pasientar som allereie blir behandla i respirator med tanke på livreddande behandling eller avklaring om livreddande behandling er mogeleg, meiner Legeforeininga at det er akseptabelt å forlenge respirator- og annan organstøttande behandling for å avklare mogelegheita for organdonasjon. Legeforeininga støttar derimot ikkje forslaget om at det skal vere mogeleg å starte opp organstøttande behandling hos døyande pasientar når den einaste hensikta med behandlinga er å hauste organ. Dersom dette likevel blir tillate, meiner Legeforeininga at det berre skal kunne gjerast i tilfelle der pasienten har samtykka eller der det kan godtgjerast at pasienten ville ha ønskt at slik behandling skulle setjast i gang.

Helse Vest skriv at å starte intensivbehandling på ein pasient som ein ikkje har intensjonar om skal overleve, er etisk vanskeleg, og at det derfor ikkje bør lovfestast at ein skal gjere det. Dei viser til at Haukeland sjukehus ikkje startar intensivbehandling av pasientar utelukkande med organdonasjon som formål og at det ikkje har ført til at dei har «mista» så mange organdonorar.

8.6.1.4 Departementet sine vurderingar og forslag

Når alle funksjonane i hjernen som følgje av sjukdom eller skade er irreversibelt opphøyrt, sender hjernen ingen signal til kroppen. Funksjonane i kroppen vil då nødvendigvis etter kvart opphøyre. Blodsirkulasjonen i kroppen vil likevel, ved hjelp av intensivbehandling, kunne oppretthaldast ei viss tid. Dersom det er svært sannsynleg at pasienten vil døy innan kort tid, blir spørsmålet om ein skal kunne gi pasienten intensivbehandling utelukkande med sikte på å ta vare på organa slik at dei skal kunne brukast til donasjon. Det vil i prinsippet både kunne vere spørsmål om å halde fram med behandling som allereie er sett i gang og å starte behandling. Behandling med sikte på donasjon vil i praksis primært bestå i å kople pasienten til ein respirator eller å la vere å skru av respiratoren.

Det er eit mål å auke talet på døde donorar. Dersom ein pasient ikkje kan få behandling med sikte på donasjon, vil ein potensiell donor kunne gå tapt før det er avklart om vilkåra for donasjon frå ein avdød er oppfylt. Høyringsinstansane er positive til at mogelegheita for behandling med sikte på donasjon blir regulert i lova. Dei er samde i at behandling kan halde fram med sikte på donasjon. Fleire av høyringsinstansane meiner derimot at det vil vere etisk vanskeleg å starte behandling utelukkande med sikte på å hauste organa til pasienten.

Departementet viser til at den vanlegaste situasjonen er at intensivbehandling blir starta av omsyn til pasienten sjølv i ein medisinsk uklar situasjon. Dersom det viser seg at vidare livreddande behandling er formålslaus, blir behandlinga som hovudregel oppretthalde fram til ein har fått kontakt med dei pårørande og deretter eventuelt oppretthalde for å bevare organa. I dag skjer dette utan klar lovheimel. Ein annan situasjon er at pasientar blir brakt til sjukehuset komatøse eller på rask veg inn i koma. Pasienten pustar då sjølv, men det blir raskt avklart at han eller ho ikkje vil kunne overleve til noko form for meiningsfull funksjon, og dødeleg utgang er svært sannsynleg (t.d. massivt hjerneslag). Eit mogeleg tiltak er då å setje i verk intensivbehandling med respirator for å bevare organa. Det blir ikkje gjort i dag.

Departementet viser til at overgangen frå at pasienten får livreddande behandling til det er avklart at pasienten ikkje vil overleve ofte er ein gradvis prosess der helsepersonell kontinuerleg vil måtte ta avgjerder om kva tiltak som skal setjast i verk for å prøve å redde livet til pasienten. Det vil derfor i praksis svært sjeldan vere snakk om å sette i gang behandling utelukkande for å ta vare på organa til pasienten. Dersom pasienten ønsker å vere donor, og det kan gjennomførast utan å påføre pasienten liding, bør det etter departementets syn kunne gjevast behandling som vil gjere donasjon mogeleg fram til det er avklart om dei andre vilkåra for donasjon er oppfylt.

Dei pårørande vil vere i sorg, og kanskje også i sjokk, når avgjerda om behandling med sikte på donasjon må takast. Det kan dessutan vere vanskeleg for dei å få oversikt over dei mogelege konsekvensane av å oppretthalde behandlinga. Departementet meiner også at situasjonen ved behandling med sikte på donasjon har mange likskapar med alvorlege inngrep på vaksne pasientar som ikkje har samtykkekompetanse. Departementet har på den andre sida merka seg at fleire av høyringsinstansane har tatt til orde for å krevje at pasienten sjølv har gitt eit informert samtykke til behandling med sikte på donasjon før han eller ho døydde eller at dei pårørande skal samtykke på vegner av avdøde.

Hensikta med forlenga behandling er å bevare organa mens den medisinske situasjonen og haldninga til avdøde og dei pårørande blir klarlagd. Departementet er derfor einig med utvalet i at det bør kunne gjevast behandling med sikte på donasjon fram til sjukehuset har fått kontakt med dei pårørande. I avsnitt 8.5.3 er det foreslått at dei pårørande skal kunne nekte donasjon når avdøde ikkje har samtykka. Tilsvarande må dei næraste pårørande også kunne reservere seg mot behandling med sikte på donasjon.

Departementet meiner at det er viktig at det samtidig blir sett ei ytre tidsgrense for avklaring av om sirkulasjonen i kroppen skal oppretthaldast gjennom intensivbehandling med sikte på donasjon. Ettersom det kan vere knytt ulike praktiske utfordringar til førebuingane, meiner departementet at den legen som behandlar den døyande pasienten skal ta stilling til kor lenge det er forsvarleg å gi slik behandling og at det dermed ikkje bør tas inn nokon generell frist i lova.

Departementet sluttar seg såleis til forslaget frå utvalet om at lova ikkje skal vere til hinder for at behandling kan halde fram eller settast i gang med sikte på donasjon. Den legen som behandlar den døyande pasienten skal, i samråd med næraste pårørande, ta stilling til kor lenge det er forsvarleg å gi slik behandling. Departementet foreslår også at det skal gå klart fram av lova at behandlinga må avsluttast når det er avklart at vilkåra for donasjon ikkje er til stades. Det må og vere slik at næraste pårørande når som helst kan nekte vidare behandling. Departementet foreslår dessutan at det skal kunne gjevast nærare forskrift om behandling med sikte på donasjon.

Sjå utkastet til ny transplantasjonslov § 12.

8.6.2 Vurdering av potensielle avdøde donorar

8.6.2.1 Gjeldande rett

Det finst ingen lovregel som pålegg helsevesenet å vurdere om ein person som er døyande, eller som nyleg er død, kan vere aktuell som donor.

8.6.2.2 Utvalet sitt forslag

Utvalet foreslo at det skal gå fram av lova at donasjon alltid skal vurderast når døden er konstatert eller det er svært sannsynleg at døden vil inntreffe innan kort tid og vidare livreddande behandling er formålslaus.

Sjå nærare omtale av forslaga frå utvalet i NOU 2011: 21 avsnitt 8.5.

8.6.2.3 Høyringsinstansane sitt syn

Helsedirektoratet støttar forslaget frå utvalet. Dei andre høyringsinstansane har ikkje uttalt seg om spørsmålet.

8.6.2.4 Departementet sine vurderingar og forslag

Departementet meiner at det vil vere eit viktig grep for å auke talet på donasjonar å nedfelle i lova at det alltid skal vurderast om ein avdød kan vere aktuell som donor. Departementet støttar derfor forslaget frå utvalet og foreslår at det skal gå fram av lova at det regionale helseføretaket skal ha ansvaret for at mogelegheita for donasjon blir vurdert for alle personar som er på sjukehus når døden blir konstatert eller når det er svært sannsynleg at døden vil inntreffe innan kort tid og vidare livreddande behandling er formålslaus. I dette ligg det at det må gjerast ei foreløpig medisinsk vurdering av om organa eller anna biologisk materiale frå den døde vil kunne brukast til transplantasjon. Dersom ein kjem til at det vil kunne vere aktuelt må det vurderast om, og eventuelt når, det vil vere riktig å ta spørsmålet om mogeleg donasjon opp med dei pårørande. Rettleiing om korleis dette bør gjerast er gitt i Protokoll for organdonasjon som OUS Rikshospitalet har utarbeida i samarbeid med Norsk ressursgruppe for organdonasjon (Norod).

Det går fram av rundskriv2 frå departementet at spørsmålet om organdonasjon, med utgangspunkt i den store mangelen på organ og dei mange pasientane som ventar på eit livreddande organ, skal stillast med det målet for auget å få eit positivt svar. Det er likevel viktig at dei næraste til den avdøde får spørsmålet om organdonasjon stilt på ein måte som viser haldninga deira respekt, same kva svaret blir.

Sjå utkastet til ny transplantasjonslov § 11 jf. § 4.

8.6.3 Prosedyre for konstatering av at døden har inntreft

8.6.3.1 Gjeldande rett

Etter transplantasjonsloven § 4 skal døden konstaterast av to leger som ikkje sjølv utfører uttaket eller overføringa til mottakaren. Inngrepet må ikkje gjerast av den legen som behandla den siste sjukdommen hos den avdøde. Det skal førast ein protokoll som oppgjev tidspunktet for dødsfallet, dødsårsaka, namnet på legane som konstaterte dødsfallet og kva måte dette blei gjort på.

Det er gitt nærare reglar om korleis ein skal fastslå at ein person er død i forskrift 10. juni 1977 nr. 02 om dødsdefinisjonen i relasjon til lov om transplantasjon, sykehusobduksjon og avgivelse av lik m.m. Etter § 2 skal følgjande kriterium vere oppfylt for å kunne stille diagnosen død ved totaløydelegging av hjernen når andedrett og hjarteverksemd blir oppretthalde ved kunstige middel:

• erkjent intrakraniell sjukdomsprosess (dvs. sjukdom eller skade i skallehola),

• total medvitsløyse som ikkje er forårsaka av medikament

• opphøyr av eige andedrett,

• opphøyr av alle hjernenerverefleksar,

• opphøyr av den elektriske aktiviteten i hjernen (dvs. ingen påviseleg elektrisk aktivitet) ved elektroencephalografi (isoelektrisk eller «flatt» EEG) og

• oppheva blodtilførsel til hjernen påvist ved cerebral angiografi (dvs.røntgenfotografering av hovudet etter innsprøyting av kontrast i halspulsårene).

Departementet sendte 20. juni 2013 på høyring forslag om justeringar av forskrifta som følgje av den teknologiske utviklinga.

8.6.3.2 Utvalet sitt forslag

Dersom døden skal stadfestast ved ugjenkalleleg opphøyr av hjernefunksjonen, meinte utvalet at den behandlande legen kan vere med i heile prosessen, men at det bør vere to legar som utfører den kliniske diagnostikken og at den eine av dei skulle vere relevant spesialist.

Utvalet gjekk inn for å oppretthalde kravet om at opphøyr av hjernesirkulasjon skal dokumenterast og at dødsattesten skal underteiknast av to legar. Utvalet kunne derimot ikkje sjå at det skulle vere nødvendig med to legar når døden ikkje skal konstaterast som hjernedød. I slike tilfelle meinte utvalet at det måtte vere tilstrekkeleg at den legen som konstaterer døden ikkje er involvert i uttaket eller i transplantasjonsinngrepet.

Utvalet foreslo også at departementet framleis skal kunne gi nærare forskrifter om kriteria i dødsdiagnosen.

Sjå nærare omtale av forslaga frå utvalet i NOU 2011: 21 avsnitt 8.3.

8.6.3.3 Høyringsinstansane sitt syn

Helsedirektoratet og Universitetssykehuset i Oslo støttar forslaget om at lova ikkje skal regulere korleis hjernedød skal diagnostiserast. Helsedirektoratet meiner at det er viktig å føre vidare vilkåret om at dødsdiagnostikken skal utførast av legar som ikkje er direkte involvert i transplantasjonsprosessen. Ingen av høyringsinstansane uttalar seg om forslaget om at det skal vere tilstrekkeleg at døden blir konstatert av ein lege når han ikkje blir fastslått ved irreversibelt opphøyr av hjernefunksjonane.

8.6.3.4 Departementet sine vurderingar og forslag

Departementet foreslår at det skal gå tydeleg fram av lova at uttak frå ein avdød donor først er aktuelt når ein lege har stadfesta at døden har inntreft.

Høyringsinstansane støttar forslaga frå utvalet om prosedyrar for å fastslå at ein person er død.

Departementet sluttar seg til desse vurderingane. Departementet foreslår derfor at ein lege som stadfestar døden ikkje skal kunne vere involvert i uttaket av organ, celler eller vev eller transplantasjonsinngrepet. Departementet foreslår vidare at dersom døden blir stadfesta ved irreversibelt opphøyr av hjernefunksjonane, må diagnosen bekreftast av to legar og at den eine av dei skal vere relevant spesialist. Departementet foreslår også at heimelen for at departementet kan fastsette forskrift om dødsdiagnosen blir vidareført.

Sjå utkastet til ny transplantasjonslov § 10.