1 Folketrygdens godtgjørelse av utgifter til legemidler - historikk

1.1 FOLKETRYGDENS STØNADSORDNINGER FOR LEGEMIDLER

Folketrygden har forskjellige stønadsordninger som skal sikre befolkningen mulighet for medikamentell behandling ved sykdom gjennom refusjon for utgiftene til legemidler. Den eldste av disse er retten til full godtgjørelse av utgifter til legemidler ved yrkesskade, jf. folketrygdloven § 2-7. Den mest omfattende er ordningen med godtgjørelse av utgifter til viktigere legemidler etter lovens § 2-5 - den såkalte «blåreseptordningen». Videre foreligger det adgang til å yte bidrag til legemidler etter retningslinjer fastsatt av Rikstrygdeverket i medhold av folketrygdloven § 2-13 - den såkalte «bidragsordningen».

Endelig har det frem til 01.01.96 vært adgang til å yte grunnstønad etter § 8-2 bokstav a til den som på grunn av varig sykdom, skade eller lyte har ekstrautgifter til medisiner som ikke dekkes pliktmessig etter § 2-5 nr. 3 bokstav a. Denne muligheten har imidlertid nå falt bort. Det er forskjellige målsettinger og forskjellige prinsipper som ligger bak de ulike ordningene. Disse prinsipper ble fastsatt da ordningene ble innført og gjelder i hovedsak uendret selv om det selvsagt har skjedd en utvikling og blitt innført endringer og modifikasjoner i de opprinnelige ordninger i takt med den generelle samfunnsutvikling.

1.2 HISTORIKK

1.2.1 Utviklingen frem til 1950-årene

Den første lov om sykeforsikring av 1909 (i kraft juli 1911) innførte pliktig trygd for de lavest lønte arbeidstakere. Etter denne lov skulle kredssykekassen ved sykdom som skyldtes en beskadigelse ved bedriftsulykke «yde de lægemidler som lægen finder fornødne til skadens behandling». For øvrig forelå det ikke rett til godtgjørelse for utgifter til legemidler utenfor sykehus.

Først gjennom en lovendring i 1953 i gjeldende syketrygdlov av 6. juni 1930, ble det innført en ordning som forpliktet trygdekassene til å yte tilskudd til livsviktige legemidler «etter liste og nærmere regler fastsatt av departementet». I tiden fra 1911 og frem til lovendringen i 1953 hadde spørsmålet om å innføre en tilskuddsordning til legemidler vært drøftet flere ganger. Når det ikke var gjennomført tidligere, hadde det økonomiske årsaker. Spørsmålet om å innføre som pliktmessig ytelse at trygdekassene skulle godtgjøre utgifter til medisin, ble således drøftet både i Socialkomiteens innstilling til sykeforsikringsloven i 1909, i Innstilling II fra den departementale sykeforsikringskomité av 1927 og i Sociallovkomiteens innstilling til sykeforsikringsloven av 1935. I Socialkomiteens innstilling til loven av 1909 uttales:

«Fri medisin ville naturligvis være ønskelig, men komitéflertallet finner med departementet, sykeforsikringskomiteen, Socialkomiteen av 1896 og den annen parlamentariske arbeiderkommisjon, at man ikke til en begynnelse kan gå så langt, at også medisin medtas.»

Sykeforsikringskomiteen av 1927 anså det også for et gode om de forsikrede også fikk rett til fri medisin. På det tidspunkt var det imidlertid utelukket å kunne øke trygdens utgifter. Sociallovkomiteen av 1935 overveide spørsmålet om pliktmessig tilskudd til medisin, men fant ikke å burde foreslå at en slik regel ble opptatt i loven. En viste til at en slik regel erfaringsmessig hadde vist seg å føre til atskillig større belastning enn påregnet i de land hvor den var innført (Danmark og Frankrike). Komitéflertallet fant imidlertid at når det gjaldt livsviktig medisin som f.eks. insulin og leverpreparater, burde kassene pålegges plikt til å yte bidrag. Det ble således foreslått i lovens § 10 pkt. 4 at medlem under sykdom har rett til bidrag til livsviktige legemidler etter liste og nærmere regler fastsatt av Kongen. Mindretallet (ett medlem) mente at man her var inne på et betenkelig prinsipp. Hvis først kassene begynte med å yte bidrag til særlig viktige medisiner, sto man i fare for en utglidning slik at man etter hvert ville komme over til fri medisin i sin alminnelighet. Det fant dette medlem uheldig, ikke bare av økonomiske grunner, men også fordi det etter de erfaringer man hadde, ville lede til et sterkt øket medisinbruk. Sosiallovkomiteens innstilling VI med forslag til en ny lov om syketrygd ble oversendt Sosialdepartementet ved brev av 4. mars 1939, men ble ikke fremmet for Stortinget. Flere trygdekasser hadde imidlertid opprettet helsefond, og - på frivillig basis - ytt bidrag til livsviktige legemidler med opptil 50 pst av utgiftene.

1.2.2 Pliktmessig tilskudd til livsviktige legemidler fra 1953

I forbindelse med omfattende endringer i 1953 i syketrygdloven av 1930, tok Rikstrygdeverket opp spørsmålet om å innføre en ordning med pliktmessig tilskudd til legemidler. Rikstrygdeverket anførte som begrunnelse for forslaget (inntatt i Ot.prp. nr 56/1953) at det særlig for trygdede i de lavere inntektsklasser kunne være vanskelig å utrede utgiftene til nødvendig medisin.

Rikstrygdeverket mente at det for tiden ikke burde innføres godtgjørelse for all medisin, men at ytelsen i tilfelle burde begrenses til å omfatte livsviktige og kostbare medisiner ved nærmere angitte sykdommer:

«Slik medisin vil være nødvendig for enkelte sykdommer som skyldes innskrenkning i eller oppheving av organismens produksjon av livsnødvendige stoffer, for andre sykdommer som medfører arbeidsudyktighet såfremt pasienten ikke til stadighet får medisin og også for sykdommer som tenderer mot å bli kroniske og invalidiserende, såfremt de ikke helbredes.»

Ved å begrense trygdekassens plikt til bare å omfatte livsviktige og kostbare medisiner - i tillegg til andre begrensninger - antok Rikstrygdeverket at de økonomiske konsekvenser for trygden ikke ville bli uoverkommelige. Det ble i den forbindelse også lagt vekt på at bidrag til medisin i slike sykdomstilfeller indirekte ville spare trygdekassene for utgifter som ellers ville påløpe, f.eks. til sykehusopphold og sykepenger. Hva spesielt angår kontrollmessige hensyn, anførte Rikstrygdeverket at det vanskelig kunne bli tale om misbruk for enkelte livsviktige medisiners vedkommende, f.eks. insulin til sukkersykepasienter. For øvrig ble det antatt at «misbruk vil kunne utelukkes eller innskrenkes ved at det oppstilles regler som sikrer mot misbruk».

Helsedirektoratet og Norges Trygdekasselag hadde sluttet seg til forslaget om å innføre pliktmessig bidrag til medisiner. Departementet ga uttrykk for at det i det vesentlige var enig i det som ble fremholdt av Rikstrygdeverket og ordningen ble vedtatt uten debatt i Odelsting og Lagting.

De nærmere regler

Ifølge reglene som ble fastsatt av departementet med hjemmel i lovens § 13, skulle trygdekassene yte bidrag til livsviktige legemidler i forbindelse med behandling av nærmere angitte kroniske sykdommer (i alt 35 diagnoser). Bidrag skulle bare ytes til kostbare legemidler som var oppført på en særskilt liste. For at bidrag skulle kunne ytes, måtte behandlingen i alminnelighet være instituert i sykehus eller av spesialist på vedkommende område. I alminnelighet var bidraget begrenset til 75 pst av utgiftene, men ved enkelte sykdommer skulle det ytes 100 pst refusjon. Det skulle ikke ytes godtgjørelse for de første 50 kroner av legemiddelutgiftene ved hver enkelt sykdom. Trygdekassene var bare forpliktet til å betale for billigste preparat dersom det var flere preparater som etter medisinsk vurdering kunne brukes. Denne begrensningen skulle imidlertid praktiseres med romslighet, og den har neppe hatt større praktisk betydning, idet det etter Rikstrygdeverkets retningslinjer måtte «legges stor vekt på behandlende leges subjektive oppfatning av hvilke preparater som i de konkrete tilfelle er mest hensiktsmessig for pasienten».

1.2.3 Syketrygdloven av 1956

I forbindelse med syketrygdloven av 2. mars 1956 som innførte en obligatorisk syketrygd for hele befolkningen, ble også spørsmålet om eventuelle endringer i reglene for tilskudd til legemidler drøftet (Ot.prp. nr. 52/1955). Dette skjedde med bakgrunn i et skriv fra Helsedirektoratet av 6. juni 1955 som er sitert i proposisjonen og som bl.a. redegjorde for hvordan man hadde utarbeidet den hittil gjeldende sykdoms- og legemiddelliste:

«Ved utarbeidelsen av listen over de legemidler som det nu ytes hel eller delvis refusjon for, tok man i virkeligheten utgangspunktet i de kroniske sykdommer som skyldes bortfall av et livsviktig biologisk produkt og hvis symptomer kunne holdes borte ved kunstig tilførsel av dette produkt i form av et tilsvarende eller nær tilsvarende legemiddel. Disse legemidler ble så ført opp på listen i første rekke. Dessuten tok man for seg de kroniske sykdommer, hvis vesentligste eller vesentlige symptomer kunne fjernes eller hindres betydelig ved tilføring av spesielle medikamenter og disse ble også ført opp på listen. Avgjørende for hvor vidt et legemiddel skulle føres opp på listen var derfor om legemidlet hadde en vesentlig effekt overfor en kronisk sykdom, og hvorvidt det skulle ytes refusjon ved kjøp av legemidlet, ble gjort avhengig av at det ble nyttet overfor denne sykdommen.»

Helsedirektoratet erklærte seg for øvrig enig i at retten var begrenset til legemidler av vesentlig terapeutisk betydning, men var i tvil om ordet «livsviktige» var det rette i den forbindelse:

«Således ytes det etter de nugjeldende regler refusjon ved kjøp av legemidler som det er særdeles ønskelig at pasienten skal ha uten at det dermed kan sies at legemidlet er «livsviktig», idet pasienten vel kan leve uten at han får medikamentet.»

Helsedirektoratet foreslo på denne bakgrunn at bestemmelsen ble omformulert slik at bidrag skulle ytes til «viktigere legemidler ved kroniske sykdommer etter nærmere regler som fastsettes av departementet». Det ble forutsatt at denne tekst også åpnet adgang for departementet til å bestemme at det kunne ytes refusjon for særlig kostbare medikamenter, når disse måtte nyttes i større mengder i en sykdoms akutte stadium for å søke å hindre at sykdommen gled over i et kronisk stadium, eller førte til langvarig eller kronisk arbeidsuførhet. Departementet var enig i at uttrykket «livsviktige» legemidler ikke dekket godt og foreslo det skiftet med «viktigere». Derimot fant departementet ikke i lovteksten uttrykkelig å burde begrense sykdommene til kroniske sykdommer. Etter lovens § 31 punkt 4 forelå det etter dette rett til «viktigere legemidler etter liste, regler og takster som fastsettes av departementet».

1.2.4 Forskrifter av 1960 «blåreseptordningen»

Først med virkning fra 1. juli 1960 ble det etter langvarige drøftelser mellom Helsedirektoratet, Rikstrygdeverket og Den norske lægeforening, fastsatt nye forskrifter i medhold av syketrygdloven av 1956. I de nye regler ble det gjort flere viktige endringer.

Full refusjon

Det skulle nå ytes full refusjon for utgiftene til legemidler som var omfattet av reglene i motsetning til tidligere, da det som hovedregel ble ytt refusjon med 75 pst av utgiftene. En sløyfet også bestemmelsen om at pasientene selv måtte betale de første 50 kroner av utgiftene til medisiner for hver enkelt sykdom, med mindre behandlingen var satt i verk i sykehus.

Diagnoselisten

For å opprettholde en økonomisk begrensning i ordningen, ble listen over sykdommer begrenset til å omfatte bare de alvorligste sykdommer som var relativt veldefinert i diagnostisk henseende og som enten krevde en livsvarig eller relativt langvarig medikasjon. For å gjøre diagnoselisten mer oversiktlig, ble det videre tatt ut en rekke sjeldne, kroniske lidelser som krevde kontinuerlig og til dels kostbar medikasjon, slik at listen ble redusert til 24 sykdomsdiagnoser. I stedet ble det gitt en «sekkebestemmelse» i en ny § 2. Etter denne skulle det gis refusjon av utgifter til kostbare legemidler som ble benyttet til behandling av sjeldne, kroniske lidelser når legemidlet må nyttes kontinuerlig gjennom lang tid. Dette ble også ansett å gjøre reglene mer elastiske i bruk idet det ved disse sykdommer ikke ville være nødvendig med opptak på sykdomslisten gjennom forskriftsendring. For å hindre utglidning og sikre en ensartet praksis, skulle refusjon etter § 2 i hvert enkelt tilfelle godkjennes av Rikstrygdeverket eller av vedkommende trygdekasse etter fullmakt fra Rikstrygdeverket. I henhold til denne bestemmelsen ble det utarbeidet en tilleggsliste over sykdommer, slik at trygdekassen i samråd med sin rådgivende lege i hver enkelt tilfelle kunne yte godtgjørelse for opplistede legemidler, uten at saken måtte forelegges Rikstrygdeverket.

Preparatlisten

Også i preparatlisten ble det foretatt gjennomgripende endringer. Denne ble opprinnelig utarbeidet av Helsedirektoratet og tatt inn som en del av reglene. Det var forutsetningen at preparatlisten skulle revideres og føres à jour hvert år. Dette var administrativt en tungvint og utilfredsstillende ordning. Listen i forskriftene ble derfor innskrenket til å omfatte de kjemiske og biologiske legemiddelgrupper som var aktuelle ved behandlingen av de enkelte sykdommer. Det ble i tillegg utarbeidet en særskilt preparatliste over hvilke, fortrinnsvis kostbare, legemidler som kunne refunderes. Preparatlisten skulle til enhver tid holdes ajourført av Rikstrygdeverket i samråd med Helsedirektoratet. Det ble under forarbeidene vurdert å innføre en bestemmelse om at det bare skulle ytes bidrag svarende til prisen på billigste preparat, når det etter legens skjønn kunne velges mellom flere. En slik begrensning gjaldt i prinsippet etter de tidligere regler, men hadde som nevnt hatt liten praktisk betydning. Man fant imidlertid at en slik regel ville være vanskelig å håndheve og kontrollere slik at forslaget falt bort.

Forskrivningsretten

Endelig ble det på grunnlag av de erfaringer som en hadde vunnet med de tidligere regler, foretatt visse endringer i forskrivningsretten som vilkår for at det kunne ytes refusjon. For enkelte sykdommer eller medikamentgrupper falt vilkårene om at diagnosen skulle verifiseres eller behandlingen institueres av sykehus eller spesialist bort, for andre ble disse vilkårene føyd til.

Blå resept

Som en administrativ ordning ble det bestemt at de legemidler det skulle ytes reduksjon for, måtte forskrives på særskilt blankett. Blankettene er blå og rekvisisjonene omtales vanligvis som «blåresepter».

1.2.5 Alminnelig liberalisering i 1966

Forskrivningsadgangen

De nye forskriftene utløste en kraftig kritikk fra de allmennpraktiserende leger på grunn av bestemmelsene om at trygden i visse tilfeller bare yter refusjon dersom behandlingen er instituert i sykehus eller av spesialist i vedkommende disiplin.

Disse begrensningene ble oppfattet som diskriminerende overfor allmennlegene og som en uheldig inngripen i deres adgang til medisinforskrivning. De medførte angivelig ulempe både for pasient og lege og ble oppfattet som skadelige for pasient-lege forholdet ved å svekke ikke-spesialistenes autoritet. Dette førte til at Den norske lægeforening i 1962 overfor departementet foreslo å endre reglene, slik at vilkårene om at behandlingen var instituert i sykehus eller av spesialist, ble tatt ut av reglene.

Henvendelsen førte til at det i 1966 ble fastsatt nye forskrifter om refusjon for viktigere legemidler. De nye reglene innførte en gjennomgripende liberalisering i de allmennpraktiserende legers adgang til å forskrive legemidler etter forskriftene. Det skulle således ikke være noe vilkår for refusjon at behandlingen med visse legemidler var instituert i sykehus eller av spesialist. I merknadene til en rekke diagnosegrupper ble det imidlertid, som en veiledning til legene, påpekt at behandlingen bør være instituert i sykehus eller av spesialist. Denne liberaliseringen førte til at man anså det nødvendig å føre en skjerpet kontroll med forskrivningene og få mulighet for reaksjon ved misbruk. Det ble derfor innført en ny paragraf 11. Dette hjemlet muligheten for at departementet, etter forslag fra Rikstrygdeverket, kunne treffe vedtak om at det ikke skal ytes godtgjørelse i henhold til medisinrekvisisjon utstedt av lege som har forskrevet legemidler i strid med forskriftene eller på en uforsvarlig måte.

Også med sikte på å unngå utglidning som følge av den utvidede forskrivningsretten, ble det i forskriftens § 1 tatt inn en uttrykkelig presisering om at refusjon bare skal ytes når det er på det rene at sykdommen er gått inn i en langvarig fase og legen har overbevist seg om at det er behov for langvarig medikasjon.

Opptak av rimelige preparater

Det fremgår av korrespondanse mellom Rikstrygdeverket og Helsedirektoratet at det i enkelte tilfelle ble oppfattet som et problem at bare kostbare legemidler kunne opptas på listen. En fryktet at det kunne føre til at legene forskrev et dyrere legemiddel enn nødvendig fordi dette, i motsetning til de billigere, var refusjonsberettiget. I midten av 1960-årene ble prinsippet om at preparatlisten bare skulle omfatte særlig kostbare legemidler forlatt.

Lov om folketrygd

I 1971 ble syketrygdloven inkorporert i lov om folketrygd. Dette var i utgangspunktet en teknisk inkorporering som ikke tok sikte på materiellrettslige endringer i stønadsordningene for legemidler.

1.3 LEGEMIDLER VED YRKESSKADE

Etter folketrygdloven § 2-7 ytes full godtgjørelse for legemidler under sykdom som skyldes yrkesskade. Det må godtgjøres at det er årsakssammenheng mellom yrkesskaden/yrkessykdommen og behandlingsbehovet, dvs. at yrkesskaden/yrkessykdommen skal være den mest sannsynlige eller den mest nærliggende årsak til behandlingsbehovet. I henhold til gjeldende retningslinjer er det en forutsetning at det gjelder legemidler som er reseptpliktige og har markedsføringstillatelse. For beroligende og smertestillende legemidler, og for sovemidler som er vanedannende, må behandlingen være instituert av relevant speisalist/sykehusavdeling, og faren for avhengighet bedømt som helt underordnet.

Spørsmål om refusjon for legemidler ved yrkesskade avgjøres av trygdekontorene. Legemidler ved yrkesskade kontoføres ikke på egen konto i trygdekontorenes regnskap.

1.4 LEGEMIDLER PÅ BLÅ RESEPT - UTVIKLINGEN FRA 1971 FREM TIL I DAG

Diagnoselisten 1971

I forbindelse med at det skulle fastsettes nye forskrifter om godtgjørelse av utgifter til viktigere legemidler i medhold av folketrygdloven, benyttet en anledningen til å foreta en større endring i diagnoselisten. En del sykdomsbetegnelser av beslektet karakter ble slått sammen, visse sykdomsdiagnoser ble utvidet, og det ble tatt inn i listen en del sykdommer som inntil da hadde vært refundert etter tilleggslisten til § 2. Diagnoselisten ble således utvidet til å omfatte 32 sykdommer/sykdomsgrupper.

Endring i rådgivningsfunksjonen

Fra innføringen av den første refusjonsordning i 1953 hadde Helsedirektoratet en betydelig rådgivningsfunksjon overfor Rikstrygdeverket innen legemiddelområdet. Dette gjaldt både under drøftelser av prinsipielle spørsmål og med hensyn til det løpende ajourhold av preparatlisten. I 1974 overlot Helsedirektoratet rådgivningsfunksjonen overfor Rikstrygdeverket med hensyn til opptak på preparatlisten, til Statens legemiddelkontroll.

Innføring av fast egenandel 1981

Den sterke stigningen i utgiftene til legemidler, sammen med den forverrede økonomiske situasjon i slutten av 1970-årene, førte til at spørsmålet om mulige tiltak for å begrense veksten i folketrygdens utgifter til legemidler ble tatt opp. I juni 1978 ble det nedsatt en arbeidsgruppe som fikk i oppdrag å vurdere mulighetene for å dempe utgiftsøkningen gjennom å foreta en reduksjon i diagnoselisten, og/eller begrense refusjonen til å gjelde billigste synonympreparat. Arbeidsgruppen konkluderte med at den ikke fant å kunne fremme forslag om reduksjon av diagnoselisten eller preparatlisten til å omfatte særlig kostbare og særlig viktige (essensielle) legemidler. For øvrig ble det frarådet å gi direktiver om refusjon etter billigste synonympreparat før informasjonsveien var prøvd. Stortingets budsjettforslag for 1981 indikerte en ønsket innsparing på 100 millioner kroner i forhold til forventet utvikling. Rikstrygdeverket foreslo i den forbindelse at det burde innføres en ordning hvor pasienten, med enkelte unntak, skulle betale en prosentvis egenandel for alle legemidler på blå resept. En slik ordning ble ansett enkel å gjennomføre fra et administrativt synspunkt og relativt nøytral i forhold til legens valg av legemidler. For å unngå at ordningen skulle bli for tyngende for pasienter med svak økonomi, ble den foreslått kombinert med en adgang til å søke om refusjon etter folketrygdloven § 2-13 (Bidragsordningen) for utgifter som oversteg et visst beløp i året, eksempelvis 300 eller 400 kroner. Etter drøftelser i Stortingets sosialkomité og i Regjeringen ble det endelige resultat at det, med virkning fra 1. januar 1981, ble innført en ordning med en fast egenandel på 40 kroner pr. ekspedisjon for legemidler på blå resept. Barn under 16 år og personer som var fylt 67 år eller som mottok uførepensjon fra folketrygden, skulle være fritatt for egenandel.

Prosentvis egenandel 1989

I 1982 oppnevnte departementet et utvalg (Lunde-utvalget) til å vurdere refusjonsordningen. Utvalget fikk i mandat innenfor de opptrukne budsjettrammer, å vurdere alternativer til dagens ordning med egenandel, herunder omfanget av sykdomsgrupper og persongrupper refusjonsordningen skulle omfatte. Også preparatlisten burde utvalget foreta en kritisk gjennomgang av. Lunde-utvalget avga sin innstilling 24. februar 1983. Utvalget kom til at stigningen i refusjonsutgiftene hadde sin naturlige forklaring, basert på bl.a. generell prisstigning, nye behandlingsmetoder og økt antall eldre pasienter. Det fant ikke holdepunkter for at ordningen de siste årene var blitt kvalitativt utvidet eller kvantitativt misbrukt.

Utvalget fant ikke faglig grunnlag for å redusere folketrygdens utgifter til legemidler ved endringer i diagnose/preparatliste. En eventuell reduksjon av folketrygdens utgifter måtte derfor etter utvalgets oppfatning skje ved en tilsvarende økning av pasientenes legemiddelutgifter. Belastningen burde i tilfelle fordeles mest mulig for å unngå at enkelte pasientgrupper ble rammet urimelig. Utvalget foreslo derfor at bare barn og ungdom ble fritatt helt for egenandel. Refusjonsordningen burde etter utvalgets oppfatning om mulig medvirke til en riktig og medisinsk forsvarlig legemiddelbruk, og den burde ikke oppmuntre til «sløsing». Et system måtte være enkelt å administrere og burde kunne tilpasses skiftende økonomiske forutsetninger. På denne bakgrunn mente utvalget at en prosentvis refusjon, med mulighet for begrensning av utgiftene for den enkelte pasient, ville være å foretrekke.

Endelig fremhevet utvalget at satsing på riktig legemiddelbruk er fornuftig helseøkonomi og påpekte behovet for bedre løpende statistikk når det gjelder legemiddelforbruket og omkostningsfordelingen. I 1989 ble egenandelsordningen endret slik at egenandelen utgjør en fast pst av reseptbeløpet. Barn under 7 år skulle ikke betale egenandel, mens barn mellom 7 og 16 år og uførepensjonister og personer over 67 år skulle betale egenandel med en lavere prosent. Det ble lagt til grunn at dette i større grad ville stimulere til nøkternhet i forskrivningen, både i valget mellom ulike legemidler og i valg av forskrevet mengde. Dette siste gjaldt særlig ved utprøving av legemidler ved oppstart av behandling. Innføringen av prosentvise egenandeler skulle derfor bidra til å redusere overforbruk og begrense trygdens utgifter. Det ble imidlertid også innført en øvre grense for den enkelte egenandel, slik at sparsommelighetsinsentivet var begrenset.

Billigste synonympreparat 1991

I et nytt forsøk på å bremse utviklingen i trygdens utgifter til legemidler, ble det i 1991 innført en bestemmelse i forskriftene som oppfordret legen til å forskrive det billigste synonympreparat, dersom ikke tungtveiende medisinske grunner tilsa noe annet.

Da denne oppfordringen ikke syntes å få noen effekt, ble forskriftene på nytt endret i 1992. Oppfordringen ble erstattet med påbud til legen om å forskrive billigste synonympreparat. Synonympreparater er preparater med samme virksomme stoff i samme mengde og samme legemiddelform (eks. tabletter, mikstur osv.), og som av Statens legemiddelkontroll er vurdert til å være terapeutisk likeverdige. Prisen på synonyme preparater kan variere betraktelig. Vanligvis vil originalpreparatet være dyrere enn de synonympreparater som er kommet til etter at patentet på originalpreparatet er utløpt. De legemidler som omfattes av ordningen med billigste synonympreparat, er stort sett «store» legemiddelgrupper som er rettet mot behandling av bl.a. hjerte-karsykdommer, allergi, magesår og muskel-skjelettlidelser. Innenfor flere legemiddelgrupper med stor omsetning og mange synonymer har man sett en endring i forbruksmønsteret, fra vesentlig forskrivning av originalpreparat til stadig større bruk av billigere synonympreparater. Markedsandelen for billigste synonympreparat målt i omsetning var ca. 34 pst ved inngangen til 1991. Andelen økte ved inngang til 1992 med 9 pst og ytterligere 9 pst ved inngangen til 1993. Grovt estimert medførte økningen en besparelse på 20 mill. kroner i 1992. Totalt utgjør legemiddelgruppene som berøres av reglen om «billigste synonym», vel 10 % av totalomsetningen i kroner av registrerte legemidler.

Referanseprissystem 1993

Da ordningen med pliktmessig forskrivning av billigste synonympreparat ikke hadde vesentlig økonomisk effekt, ble det med virkning fra 1. september 1993 innført et såkalt «referanseprissystem». Ordningen innebærer at det fastsettes en maksimal pris, en såkalt referansepris, for hva trygden kan refundere ved forskrivning av et synonympreparat innenfor visse legemiddelgrupper. Referanseprisen er prisen på billigste synonympreparat i gruppen tillagt 5 pst.

Trygde- og helseøkonomiske vurderinger

Helt fra man fikk den første refusjonsordning i 1953, har Rikstrygdeverket forsøkt å beregne de økonomiske konsekvenser for trygden når det oppsto spørsmål om hvorvidt en ny sykdom og/eller et nytt preparat skulle omfattes av ordningen. I den utstrekning en hadde grunnlag for det, tok en også hensyn til eventuelle innsparinger i utgifter til sykepenger, sykehusbehandling, legehjelp mv. Dette er i samsvar med Rikstrygdeverkets tradisjonelle ansvar for konsekvensanalyse ved endringer i folketrygdens stønadsordninger. I St.prp. nr 1 (1988-89) uttalte departementet at en som et ledd i arbeidet med å begrense veksten i trygdens utgifter til legemidler, bl.a. ville arbeide videre med å innføre nye godkjenningsprosedyrer for opptak av legemidler i blåreseptordningen. Som et ledd i dette, ga departementet i brev av 19.06.89 Rikstrygdeverket i oppdrag å etablere et utvalg med det formål å samordne statens ressurser på legemiddelområdet, herunder Helsedirektoratet, Statens legemiddelkontroll og Norsk Medisinaldepot. Samordningsutvalget (SOU) var - på sikt - tiltenkt følgende oppgaver:

• Kartlegge trygdens merutgifter ved opptak av nye legemidler på blå resept.

• Foreta helseøkonomiske vurderinger av hvorvidt legemidlet bør omfattes av trygdens refusjonsordning eller ikke.

• Foreta prisvurderinger og gjennomføre prisforhandlinger med legemiddelprodusenter for viktigere legemidler som er aktuelle for blå resept.

Samordningsutvalget var i funksjon frem til 1994. I utvalget ble drøftet alle søknader om opptak av nye preparater i preparatlisten. Det ble videre innhentet helseøkonomiske analyser fra relevante fagmiljøer ved søknader hvor opptak av det aktuelle preparat ble antatt å ville medføre betydelige merutgifter for folketrygden. I Revidert nasjonalbudsjett 1994 varslet Regjeringen at myndighetene ville styrke innsatsen i forbindelse med legemiddeløkonomiske og samfunnsøkonomiske vurderinger knyttet til opptak av nye legemidler på blå resept, herunder foreta særskilte prisforhandlinger. Det ble i St.prp. nr 1(1994-95) foreslått opprettet 4 nye stillinger til nødvendig kompetanseoppbygging i statsforvaltningen. 3 av stillingene er tillagt en egen seksjon for legemiddeløkonomi ved Statens legemiddelkontroll, og 1 stilling er øremerket departementets prisforhandlingsarbeid med industrien i forbindelse med opptak av legemidler på blå resept.