3 Forbruk og finansiering av legemidler i Norge og andre land

Legemiddelforbruket i Norge har vist en jevnt stigende utvikling i hele etterkrigstiden. Dette gjelder enten en måler forbruket i verdi eller volum. Trenden er ikke spesiell for Norge, men finnes igjen i alle de industrialiserte landene. Den viktigste årsaken til denne utviklingen er den hurtige kunnskapsoppbyggingen som har foregått på hele det medisinsk-teknologiske området. På nesten alle medisinske felt har det skjedd en dramatisk utvikling når det gjelder hvilke tilbud helsevesenet tilbyr sine pasienter. Ofte er det i dag mulig å diagnostisere og gi medisiner mot sykdommer hvor helsevesenet tidligere manglet tilbud.

Utviklingen på legemiddelfeltet må ses på bakgrunn av den materielle velstandsutviklingen som har funnet sted i hele den vestlige verden, og utviklingen innen landenes øvrige helsetilbud. Kjøpekraften blant folk flest er i enkelte land mangedoblet, og legemiddelpolitikkens aktører stiller i dag store forventninger til hva helsevesenet skal kunne tilby dem. I dette vedlegget vil vi vise hvordan offentlige utgifter og omsetningen av legemidler har utviklet seg i Norge i de senere år. Vi viser også hvordan forbruket finansieres, og hvordan utgiftsveksten på legemiddelfeltet har vært sammenlignet med den øvrige helsetjenesten. Det norske forbruket stilles opp mot forbruket i enkelte andre land. En del nøkkeltall vedrørende priser, omsetning og legemiddelindustriens fortjenestemarginer for legemidler er også tatt med.

3.1 OMSETNING AV LEGEMIDLER I NORGE

Den totale legemiddelomsetningen i Norge var i 1995 på vel 7,5 milliarder kroner, målt i apotekenes utsalgspris (AUP), jf. tabell 1. Målt i verdi, tilsvarte dette en femdobling av forbruket i forhold til omsetningen i 1980. Sammenligningen er gjort i løpende priser. Målt i 1995-priser utgjør veksten noe over 4 milliarder kroner. Dette innebar en samlet realvekst på 113 pst, eller en årlig realvekst på ca. 5,2 pst.

Tabell 1 viser også at forbruket pr. innbygger er fordoblet siden 1980. Mens hver innbygger i gjennomsnitt brukte legemidler for 868 1995-kroner i 1980, brukte vi i gjennomsnitt 1 734 kroner i 1995.

3.2 FINANSIERING AV LEGEMIDDELFORBRUKET I NORGE

Utgiftene til legemidler finansieres i dag både av staten, fylkene, kommunene og privathusholdningene. Størstedelen av forbruket finansieres av staten ved at folketrygden dekker utgifter til legemidler forskrevet på blå resept, og bidrag til legemiddelutgifter etter folketrygdloven § 2-13. Pasienter med store egenandelsutgifter til en del sentrale helsetjenester, herunder legemidler, får også sine egenandeler dekket når summen av egenandelene når et visst beløp. Ressurser til Rikstrygdeverkets dekning av legemiddelutgifter blir tildelt over statsbudsjettet. Statens andel av de samlede kostnader til legemidler var i 1988 på 45 pst. Denne andelen hadde steget til 51 pst i 1995.

Sykehusene finansierer legemidler gjennom tildeling av midler fra fylkeskommunene i form av rammebudsjetter. Kostnader til legemidler i sykehus utgjorde ca. 15,5 pst av den totale legemiddelkostnad i 1995. Siden 1993 (for aldershjem 1995) har legemiddelutgiftene ved kommunale syke- og aldershjem vært dekket av kommunen, istedenfor av folketrygden. Utviklingen i utgiftsfordelingen mellom Rikstrygdeverket, sykehusene og pasientene fra 1988 til 1995 er fremstilt i figur 1. Rikstrygdeverkets andel økte gradvis, mens sykehusenes andel av totalen gikk ned. Pasientenes andel var relativt stabil, men svakt avtakende.

Kilde: Statens helsetilsyn

Privathusholdningene betalte i 1995 ca. 33 pst av de samlede legemiddelutgiftene. Bare 5 pst av totalomsetningen er egenandeler til legemidler på blå resept. Privates andel omfatter også utgifter til reseptfrie legemidler, reseptpliktige legemidler på hvit resept og veterinærpreparater, slik det er vist i kakediagrammet i figur 2.

Kilde: Legemiddelindustriforeningen

3.3 UTVIKLINGEN I FOLKETRYGDENS UTGIFTER TIL LEGEMIDLER I DE SENERE ÅR

Folketrygdens utgifter til legemidler på blå resept var i 1995 på 3 665 millioner kroner, utgiftene til legemidler hvor det etter søknad ytes bidrag med 2/3 av beløpet, var på 78 millioner kroner, og utgiftene til frikortsordningen utgjorde 141 millioner kroner. Tallene i tabell 2 er oppgitt i millioner kroner og nominelle kroneverdier. Årlig utgiftsvekst innenfor de respektive ordningene er beregnet og fremkommer i tabellen.

3.3.1 Legemidler på blå resept

Blåreseptordningen er den mest omfattende offentlige refusjonsordningen. I perioden 1990-1995 var det en nominell årlig utgiftsvekst på i gjennomsnitt 11,3 pst, eller en realvekst på 8 pst. En rekke tiltak har blitt gjennomført for å bremse utgiftsveksten i ordningen. I 1992 ble f.eks. egenandelen for legemidler hevet fra 20 til 30 pst for personer mellom 16 og 67 år, og i 1993 ble det innført et referanseprissystem for synonyme legemidler. Det finnes forholdsvis liten dokumentasjon på effekten av de ulike innsparingstiltakene. Endringer som skyldes andre forhold, f.eks. endret forskrivningspraksis og nye terapianbefalinger, bidrar til å gjøre bildet mer komplekst. Tallene viser at det er sterk utgiftsdynamikk i ordningen til tross for tiltakene. Denne veksten er ikke et nytt fenomen. Helst siden innføringen av ordningen har det vært en sterk økning. Forskrifter for godtgjørelse av utgifter til viktigere legemidler omfatter også sykepleieartikler. Først i 1988 fikk Rikstrygdeverket tall som skilte dette ut som en egen kostnadspost. Figur 3 viser trygdens utgifter til legemidler, inklusive sykepleieartikler fra 1954 til 1995. Blåreseptordningen har vokst i omfang i løpet av de 42 årene den har eksistert, både med tanke på utgifter og kvaliteten i tilbudet. Tallene for de enkelte år er gjengitt i tabell 3.

3.3.2 Bidragsordningen

Også Rikstrygdeverkets utbetalinger av bidrag til legemidler, etter bestemmelsene i folketrygdloven § 2-13, har økt sterkt på 1990-tallet. Det totale kostnadsomfang er imidlertid vesentlig mindre enn for blåreseptordningen. Dette kan skyldes bl.a. kravet om større egenbetaling fra pasienten, og at ordningen har vært forholdsvis lite kjent. Utgiftsveksten i ordningen har vært sterkere enn for legemidler på blå resept. Utgiftsveksten fra 1990 til 1995 var på ca. 169 pst, målt i faste 1995-kroner. Til sammenligning var utgiftsveksten for legemidler på blå resept og sykepleiartikler 47 pst i samme periode.

3.3.3 Frikortordningen

Frikortordningen har eksistert siden 1984. Når egenandeler til legehjelp, psykologhjelp, reiser som trygden betaler for og legemidler på blå resept overstiger et visst beløp, dekkes alle utgiftene av staten. Dette egenandelstaket var i 1996 på 1 190 kroner. Utgiftsveksten for frikortordningen har vært kraftig i enkelte år, men har avtatt noe i det siste. Statens utgifter til dekning av egenandeler for legemidler påvirkes av størrelsen på egenandeler for de andre helsetjenestene som er omfattet av ordningen. Dersom pasientenes egenandeler økes uten at utgiftstaket heves, vil flere pasienter nå utgiftstaket og komme inn under skjermingsordningen.

3.4 SYKEHUSENES UTGIFTER TIL LEGEMIDLER

Legemiddelutgiftene i sykehus har steget svakere enn utgiftene til legemidler utenfor institusjon. Man har ikke sikker kunnskap om hva dette skyldes. Det kan ha sammenheng med at flere sykdommer kan behandles poliklinisk enn tidligere, og at flere av de nye og kostnadsdrivende legemidlene ikke brukes i særlig stort omfang ved sykehusene. En annen årsak kan være at legemiddelbruken i sykehus overvåkes av egne legemiddelkomiteer og må prioriteres mot andre innsatsfaktorer innenfor sykehusets faste budsjetter. Legemiddelbruken utenfor institusjon er ikke begrenset av tilsvarende budsjettrestriksjoner. Sykehusene har også nylig innført mer effektive innkjøpsrutiner og etablert et innkjøpssamarbeid mellom fylkene som har gitt innsparinger.

Utgiftene til legemidler utgjør en forholdsvis liten del av sykehusets totale driftsutgifter. Tall fra Ullevål sykehus viser at lønn og sosiale utgifter er den største driftsutgiften, mens medisiner bare utgjorde i underkant av 4 pst.

Kilde: Ullevål sykehus

3.5 ÅRSAKENE TIL VEKSTEN I LEGEMIDDELFORBRUKET

Før EØS-avtalens ikrafttredelse den 1. januar 1994 hadde Norsk Medisinaldepot grossistmonopol på legemidler i Norge. Monopolet gjorde det mulig å føre detaljert grossiststatistikk over legemiddelomsetningen til hele det norske marked. På grunnlag av analyser av NMDs salg av spesialiteter til apotek, kan årlige variasjoner i legemiddelomsetning forklares. Det er tre hovedårsaker til veksten i legemiddelomsetningen; (1) generell prisstigning på legemidler, (2) økt legemiddelforbruk målt i doser, og (3) overgang til nye og dyrere medikamenter, jf. tabell 6.

3.5.1 Generell prisstigning på legemidler

For å kunne selge et reseptpliktig farmasøytisk spesialpreparat i Norge kreves foruten markedsføringstillatelse, at myndigheten har godkjent preparatets maksimale utsalgspris fra apotek (AUP). Prisfastsettelsen skjer ved at Statens legemiddelkontroll fastsetter maksimal apotekinnkjøpspris (AIP). Ved å legge til maksimal apotekavanse, som er fastsatt av Statens helsetilsyn, fremkommer maksimal apotekutsalgspris. Når Statens legemiddelkontroll skal fastsette prisen, skjer det på grunnlag av prisen på preparater med tilsvarende effekt eller lignende virkestoff, og prisen på preparatet i andre EU/EØS-land. Ifølge forskrift om prisfastsettelse av legemidler skal også opplysninger om produksjonskostnader vurderes. I praksis gjøres dette sjelden fordi firmaene vanligvis ikke gir slike opplysninger. Ved uenighet om pris, kan firmaene sende inn en nærmere begrunnelse for sine opprinnelige forslag, eller komme med nye forslag. Firmaene kan også påklage Statens legemiddelkontrolls vedtak til Sosial- og helsedepartementet, som er ankeinstans.

Ettersom prisen på reseptbelagte legemidler må godkjennes av myndighetene, har ikke firmaene anledning til selv å øke prisene for å kompensere for eventuelle endringer i f.eks. kostnads- og valutautviklingen. Etter avtale med legemiddelindustriens bransjeorganisasjoner ble det derfor i en årrekke gjennomført årlige prisforhandlinger mellom industrien og helsemyndighetene. I forhandlingene ble det avtalt generelle pristillegg som ble fordelt på de legemidlene som var på markedet. I årene mellom 1984-1994 var den gjennomsnittlige årlige prisstigningen på legemidler noe under 3 pst. Det var negativ prisstigning på legemidler i 1993 og 1994. Dette skyldtes i hovedsak innføring av referanseprissystemet og reduksjon i grossistleddets avansepåslag. Priskonkurranse har også i noen tilfeller ført til at produsentene etter eget ønske har satt ned prisen på enkelte legemidler. I de senere år har prisøkninger vært gitt etter søknad til Statens legemiddelkontroll for det enkelte preparat.

Prisen på reseptpliktige legemidler gikk ned med 0,5 pst i 1995. Prisøkningen for reseptfrie legemidler var derimot på ca. 10 pst. Dette har sammenheng med at prisen på slike legemidler i Norge kunne settes fritt fra 1. januar 1995. Prisøkningen for alle legemidler var i 1995 på 0,7 pst.

3.5.2 Økt legemiddelforbruk målt i doser

Legemiddelforbruket målt i omsetningsverdi viser ikke hvilket kvantum legemidler som har blitt brukt. Til dette formål er det derfor utviklet andre måleenheter for å estimere forbruket. Enheten definerte døgndoser (DDD) er i omfattende bruk internasjonalt. Ved å benytte definerte døgndoser som måleenhet bedres muligheten til å foreta sammenligninger mellom alternative legemidler uavhengig av prisdifferanser som kan oppstå over tid eller mellom ulike land. En definert døgndose defineres som den antatte gjennomsnittlige dose pr. døgn for et voksent menneske for preparatets vanligste bruksområde. Et forbruk på 10 DDD/1000 innbyggere/døgn betyr at i gjennomsnitt bruker 1 prosent av befolkningen legemidlet daglig. Måleenheten er utviklet med henblikk på å kunne estimere forbruk. Enheten viser ikke den faktiske legemiddelbruken i befolkningen, da det f.eks. vil være avvik mellom det som er hentet ut av legemidler ved apotek og det som faktisk er brukt. Dosering kan også variere fra pasient til pasient, og mellom ulike bruksområder. I årene mellom 1984-1995 var den gjennomsnittlige årlige veksten i legemiddelomsetningen som følge av økning i antall omsatte døgndoser på 2,7 pst. I 1995 var omsetningsøkningen pga. økt salgsvolum på 5,0 pst.

3.5.3 Overgang til nye og dyrere medikamenter

Den viktigste drivkraften bak den kraftige omsetningsøkningen i legemiddelmarkedet er at nye og dyrere legemidler konkurrerer ut eldre og rimeligere. Nye legemidler kan ha fortrinn i forhold til de preparatene de erstatter, enten på rent medisinsk grunnlag, eller med hensyn til brukervennlighet o.l. De nye legemidlene er vanligvis dyrere enn de legemidlene de erstatter, noe som fører til at omsetningsverdien pr. solgte legemiddelenhet øker. Denne trenden går igjen også i andre land. Overgang til nye og dyre preparater i perioden 1984-1995 ga en gjennomsnittlig årlig omsetningsvekst på 6,4 pst.

Legemiddelindustriforeningen (LMI) utførte i begynnelsen av januar 1996 en studie for å finne ut hvor mye nye, innovative medikamenter utgjør av den totale omsetningen av legemidler. Innovative legemidler ble i undersøkelsen definert som preparater med nye ATC-koder introdusert på markedet fra 1988 og senere.

Som figur 6 viser, går det frem at det er de nye legemidlene som står for utgiftsveksten. Omsetningen av de ikke-innovative legemidlene har, målt i faste 1995-kroner, holdt seg tilnærmet konstant over den 6-års perioden som er undersøkt. I figuren vises omsetningen i 1995-kroner, på AIP-nivå.

Kilde: Legemiddelindustriforeningen

Ser man på de enkelte legemiddelgruppene innen det som er definert som innovative legemidler, ser man at hjerte-karmidler står for den største andelen. Den største veksten i løpet av perioden er innen gruppen astma og allergi. I figur 7 vises omsetningen i 1995-kroner, på AIP-nivå.

Kilde: Legemiddelindustriforeningen

Tabell 7 viser de 20 største produktene på det norske markedet i 1995 målt i verdi. I hovedsak blir utgiftene til disse legemidlene refundert av folketrygden gjennom blåreseptordningen. Av de 20 største produktene er det bare to produkter hvor det offentlige ikke dekker en vesentlig andel av forbruket. At bruken av et legemiddel finansieres av fellesskapet, er ofte en forutsetning for at pasientene skal ta legemidlet i bruk. Legemiddelfirmaene er i de fleste tilfeller svært opptatt av at deres produkter skal kunne skrives ut på blå resept.

3.6 OMSETNING OG FORTJENESTEMARGINER I LEGEMIDDELINDUSTRIEN

Legemiddelindustrien er en relativt ung industrigren. Den er preget av høy forskningsintensitet i forhold til andre næringslivsgrener. Ca. 15 pst av salget går til forskning og utvikling av nye preparater. Næringen er gjennomgående privatfinansiert, ofte med en viss risiko knyttet til utvikling av nye legemidler. Særlig de store legemiddelselskapene kan redusere denne risikoen gjennom å spre satsingen på en rekke ulike forskningsprosjekter. Eventuelt kan de kjøpe rettigheter til substanser utviklet av mindre firmaer, og selv stå for den videre kommersialisering av legemidlet. Dette, sammen med markedets særtrekk og funksjonsmåte, har medført at industrien er gjennomgående lønnsom. Det amerikanske økonomiske tidsskrift Fortune gjør hvert år en sammenstilling av resultatene i ulike bransjer. Denne internasjonale oversikten viste at medianfortjenesten i de store legemiddelbedriftene var ca. 12 pst av salget i 1993. I 1994 var den økt til 15 pst. For alle andre bransjer var det betydelig svakere resultater.

Verdien av verdensmarkedet for legemidler, målt i pris fra produsent i 1995, var ca. 236 milliarder amerikanske dollar (IMS 1996). Størsteparten av inntektene til de internasjonale selskapene er vanligvis knyttet til salget av et begrenset antall produkter. Ingen enkeltaktør har en dominerende posisjon samlet sett. Den største aktøren i 1995, det britiske selskapet Glaxo Wellcome, hadde en andel av verdensmarkedet på 4,9 pst. Andre av verdens ledende selskaper fremkommer i tabell 8. Et selskap kan imidlertid ha en dominerende posisjon innen et delmarked i en periode. Dette skyldes patentordninger som skjermer nye legemidler mot kopiering. Bedriftenes overlevelsesevne er i det lange løp avhengig av oppdagelse, utvikling og en vellykket lansering av nye lønnsomme produkter.

3.6.1 Omsetning av legemidler i Norge

Tabell 9 viser en rangering av legemiddelfirmaene i Norge etter deres omsetning i 1995. De norske bedriftene finner vi som nummer 5, 8 og 9.

I 1970 var 29 prosent av legemiddelomsetningen i Norge salg av produkter fra norske firmaer. Denne andelen har vært jevnt synkende siden, og norske firmaer sto i 1995 for under 15 pst av den totale legemiddelomsetningen i Norge. Det er m.a.o. de utenlandske selskapene som dominerer det norske markedet. Utenlandske selskaper i Norge opptrer gjennomgående som representanter for de internasjonale moderselskapene med hovedvekt på oppgaver knyttet til markedsføring og salg av legemidler. Både norske og utenlandske selskaper står bak kliniske legemiddelutprøvinger. Klinisk forskning gjøres i samarbeid med norske medisinske fagmiljøer, og må vurderes av etiske komiteer og Statens legemiddelkontroll før de kan igangsettes.

Norske farmasøytiske bedrifter har økt sin konsernomsetningen av farmasøytiske produkter i de senere år. Den totale økningen de siste fem år har derimot skjedd utenfor Norge. De to største norske farmasøytiske bedriftene, Nycomed ASA og Alpharma AS, har størsteparten av sin omsetning i utlandet. Nycomed ASA er en betydelig skatteyter til den norske stat.

En lignende utvikling har skjedd med hensyn til antall ansatte i norske bedrifter. Norske farmasøytiske bedrifter hadde i 1995 1 285 flere ansatte enn i 1993, en økning i arbeidsstokken på 17 pst. Antall ansatte i Norge gikk derimot ned med 452 personer, eller 15 pst, i samme tidsrom.

3.7 LEGEMIDDELFORBRUKET I NORGE I FORHOLD TIL UTVALGTE NØKKELTALL

Offentlige utgifter til helsevesenet er et sentralt samfunnsøkonomisk måltall. Ved å sammenligne utgiftene til helsevesenet med bruttonasjonalproduktet (BNP), får man bl.a. et bilde av helsevesenets økonomiske omfang i forhold til den samlede verdiskaping. Tabell 11 viser at de offentlige utgiftene til helsevesenet, som andel av BNP, har holdt seg relativt stabilt de siste åtte år. Legemidlenes andel av ressursene til helsevesenet er imidlertid økende. Dette viser at kostnadsveksten på legemiddelområdet er sterkere enn på andre områder av helsevesenet.

Figur 8 viser en indeksert fremstilling av veksten i de offentlige legemiddelutgiftene, det offentliges utgifter til helsevesenet, bruttonasjonalproduktet og konsumprisindeksen. Det går frem at veksten i de offentlige utgiftene til helsevesenet ligger på linje med veksten i BNP. Veksten i de offentlige legemiddelutgiftene har derimot vært vesentlig kraftigere enn veksten i det offentlige helsevesenets totale utgifter i de senere år.

Kilde: Legemiddelindustriforeningen

3.8 LEGEMIDDELFORBRUKET I NORGE SAMMENLIGNET MED ANDRE LAND

Omfanget av legemiddelbruk kan variere mellom land, avhengig av legemiddelpriser, terapitradisjoner, helsesystemenes omfang, finansiering og utforming, kulturelle og demografiske trekk m.m. Forbruket kan sammenlignes både med henblikk på kvantum og verdi. Sammenligninger på bakgrunn av forbrukt kvantum tilsier at landene en ser på er mest mulig sammenlignbare med henblikk på bl.a. alderssammensetning, terapitradisjoner osv.

Sammenligning av legemiddelutgifter fra land til land kan gjøre det mulig å vurdere hvorvidt et enkelt land bruker mye eller lite ressurser på legemidler. Slike tall må imidlertid tolkes med stor varsomhet ettersom beregningsgrunnlag og -prinsipper m.m. kan variere mellom land. Andre usikkerhetsmomenter knytter seg til fluktuasjoner i valutakurser.

3.8.1 Norsk legemiddelforbruk mål i volum i forhold til andre land

Sammenligner en legemiddelforbruket knyttet til fire viktige legemiddelgrupper i definerte døgndoser i Norden for årene 1990-1992, ligger Norge generelt lavere enn våre nordiske naboer som Danmark og Sverige. Tabell 12 viser omsetningen av legemidler i Norge, Danmark og Sverige angitt i DDD pr. tusen innbyggere pr. døgn.

3.8.2 Legemiddelforbruk pr. innbygger

Beregnet med utgangspunkt i grossistenes innkjøpspris er legemiddelforbruket pr. innbygger i Norge lavere enn gjennomsnittet i Europa, Japan og USA. Alle våre nordiske naboland har høyere gjennomsnittlig legemiddelforbruk enn Norge målt i kostnad pr. innbygger. Forbruket pr. innbygger har imidlertid steget sterkt i Norge i de senere år. Tallene i figur 9 er beregnet ved å dele verdien av grossistenes samlede innkjøp av legemidler (GIP) på antall innbyggere i de ulike landene. Dersom apotekenes utsalgspris på legemidler hadde vært lagt til grunn, ville legemiddelforbruket fremstått som høyere, bl.a. fordi vi i Norge har merverdiavgift på legemidler.

Kilde: EFPIA og Legemiddelindustriforeningen)

3.8.3 Prisnivået på legemidler i Norge og andre land

Prisnivået på legemidler i Norge er høyere enn i mange andre EU-land. I en svensk undersøkelse, utført av det svenske Apoteksbolaget, er det foretatt sammenligninger av prisen på de 400 mest solgte legemidlene i Sverige, med prisene i 11 andre europeiske land (jf. figur 10). 265 av de 400 legemidlene på det svenske markedet fantes også på det norske. Prisindeksen er beregnet ut fra grossistinnkjøpspris (GIP) og svenske volum i tidsrommet 1.1.95-31.12.95, og valutakurser pr. 2.1.96. GIP-prisene er beregnet ut fra de respektive lands apoteklister, justert med gjennomsnittlige grossistmarginaler. Tradisjonelle lavprismarkeder som Hellas, Portugal og Spania er ikke tatt med i undersøkelsen. Det går frem at prisene på legemidler i Norge er høyere enn i Sverige og Finland, men at prisene i Danmark er høyere enn de norske.

Kilde: Apoteksbolaget, Sverige (Tallene er omregnet til Norge = 100)

3.9 VIRKNING PÅ FOLKETRYGDENS UTGIFTER PÅ BLÅRESEPTORDNINGEN SOM FØLGE AV DEN DEMOGRAFISKE UTVIKLING.

Et voksende antall eldre brukes ofte som forklaring på at samfunnet bruker stadig mer ressurser til legemidler. Likeledes hevdes det fra tid til annen at legemidler vil bli viktige for å møte fremtidens eldrebølge. Men hvordan vil egentlig den demografiske utvikling påvirke legemiddelforbruket i Norge? Det totale salg av blåreseptlegemidler fordelt på pasienter etter alder, sammenholdt med fremskrivninger av befolkningens alderssammensetning, gjør det mulig å gi nærmere anslag for den fremtidige utviklingen.

Vi har i våre beregninger brukt data fra Norges Apotekerforenings Stat-database, og tall for fremskrivning av folkemengen fra Statistisk sentralbyrå (SSB). Registreringene i NAFs database, som bl.a. inneholder alle ordinasjoner på registrerte spesialpreparat fra 22 utvalgte apotek, data om blåreseptomsetningen og fordeling på forbrukernes alder. Apotekene som er med i utvalget kan gi et representativt bilde av legemiddelomsetningen ved norske apotek. De stod for 7,3 pst av omsetningen i apotekvesenet i 1993. Tallmaterialet for salg på blå resept fordelt på pasientens alder for 1995, inneholder egenbetaling fra pasienten. Dette forklarer det meste av avviket mellom det angitte beløp for 1995 fra NAF-Stat på 4 088 millioner kroner, og Rikstrygdeverkets reelle utbetaling på 3 665 millioner kroner.

Befolkningstallene som er benyttet er basert på Statistisk sentralbyrås fremskrivning av folkemengden 1993-2050. Kun tallene for 1993 er reelle. Fremskrivningen er bl.a. basert på anslag over fruktbarhet, dødelighet, innvandring og innenlandsk flytting. På bakgrunn av at det er knyttet usikkerhet til anslagene på disse faktorene, har SSB utarbeidet tre hovedalternativer for å anslå befolkningsutviklingen nasjonalt i årene fremover. Vi har i våre beregninger basert oss på SSBs mellomalternativ.

Ved å multiplisere dagens legemiddelforbruk i ulike alderskategorier, med forventet utvikling i antall personer i de respektive aldersklassene, finner man hva det fremtidige legemiddelforbruket kan bli i år 2010 og 2030, gitt dagens tilbud av legemidler. Beregningene viser m.a.o. kun virkninger på folketrygdens legemiddelutgifter som følge av befolkningsendringer. Det vil bl.a. si at vi legger til grunn samme forbruk pr. pasient ved de ulike årene (kolonne 6 i tabell 13). Dette innebærer at de prosentvise endringene i folketrygdens legemiddelutgifter som fremkommer i kolonnene 3 og 5, gjenspeiler de prosentvise endringene i folkemengden.

Som tabell 13 og figur 11 viser, er det først og fremst aldersgruppene 46-79 år som står for mesteparten av folketrygdens utgifter til legemidler på blå resept i 1995. Disse gruppene sto for 63 pst av de samlede legemiddelutgiftene. Ved fremskrivning av folketallet til 2010 og 2030 kan vi observere at det skjer en viss endring i befolkningssammensetningen. Frem til 2010 er det spesielt i aldersgruppene 51-65 år, og de eldste eldre, 86 år og over, som øker mest. Det er også aldersgruppen 51-65 som bidrar mest til den samlede utgiftsøkningen. Frem til 2030 vil befolkningsøkningen først og fremst være knyttet til aldersgruppene over 51 år. Den største befolkningsveksten vil skje i aldersgruppene over 91 år, men disse betyr mindre for de samlede utgiftene.

Samlet sett viser beregningene at folketrygdens utgifter til legemidler på blå resept, vil øke med 13 pst i perioden 1995-2010, og med 33 pst i perioden 1995-2030 på grunn av endret alderssammensetning. For den første perioden betyr dette en årlig vekst på 0,79 pst, mens det for den andre perioden betyr en årlig vekst på 0,82 pst.

Våre beregninger viser at om dagens legemiddeltilbud ikke endres vesentlig, vil fremtidens økning i antall eldre spille en forholdsvis beskjeden rolle for den fremtidige utgiftsøkningen på legemiddelområdet. Som tidligere vist var årlig gjennomsnittlig utgiftsvekst for legemidler på blå resept ca. 11,3 pst i perioden 1990-1995. Overgang til nye og dyrere preparater var den faktoren som bidro mest til veksten. Dette kan tyde på at omfanget av fremtidens legemiddelbruk vil avhenge av hvilke områder, og for hvilke pasientgrupper, det utvikles legemidler. De senere års tilfang av nye legemidler, og den omfattende forbruksutvikling på områder som behandling av migrene, høyt kolesterol og psykiske lidelser, har ikke vært spesielt rettet mot den eldre delen av befolkningen.

3.10 BRUK OG UTVIKLING INNEN DE ULIKE LEGEMIDDELGRUPPER

Legemidler ordnes i grupper etter en såkalt anatomisk-terapeutisk-kjemisk indeks (ATC-grupper). ATC-gruppene deler først legemidlene inn etter hvilke organsystemer som behandles. Deretter foretas en videre differensiering etter virkestoff. Det er 14 anatomiske hovedgrupper av legemidler (veterinærpreparater ikke inkludert), og det finnes preparater i alle gruppene på det norske markedet. Tabell 14 gir en detaljert sammenstilling av det totale legemiddelsalget fra norske grossister fordelt på de ulike terapeutiske hovedgruppene.

De fire største legemiddelgruppene målt i verdi, er legemidler til bruk mot sykdommer og lidelser i nervesystemet (analgetika, psykofarmaka etc.), hjerte og kretsløp (antihypertensiva, diuretika, hjerteglykosider etc.), respirasjonsorganene (antastmatika, forkjølelsesmidler etc.) og fordøyelsesorganer og stoffskifte (antacida, laxantia, antidiabetika etc.). Disse fire anatomiske gruppene utgjør om lag 60 pst av det norske legemiddelmarkedet, målt i omsetning fra apotek. Markedsandelene for de største gruppene varierer som regel lite fra år til år. Introduksjonen av enkelte nye og dyrere legemidler kan i noen tilfeller gi synlige utslag på markedsandelene for de forskjellige terapeutiske gruppene.

Salget i de fleste grupper har i de senere år økt, både i volum og verdi. Den største volumøkningen fra 1994 til 1995 finner man innenfor ATC-gruppene blod og bloddannende organer (B), respirasjonsorganer (R), hjerte og kretsløp (C) og systemiske hormoner (H). Salget målt i definerte døgndoser er samlet størst i gruppen fordøyelsesorganer og stoffskifte (A). Det skyldes i hovedsak stort og jevnt forbruk i store deler av befolkningen av fluormidler og avføringsmidler.

Legemidler til forebygging og behandling av hjerte- og karsykdommer (høyt blodtrykk, hjertesvikt og hjertekrampe) har lenge vært den største gruppen målt i verdi. Gruppen inneholder mange nye og relativt dyre legemidler, bl.a. ACE-hemmere og kalsiumantagonister. En annen stor legemiddelgruppe hvor forbruket har økt de senere år, er legemidler som virker på sentralnervesystemet (ATC-gruppe N). Denne gruppen utgjorde i 1995 den største andelen av det norske markedet målt i kroner. Årsaken til økningen innen denne gruppen er nye og kostbare legemidler til bruk mot psykiske lidelser. De nye legemidlene har gunstigere bivirkningsprofil enn eldre alternativer.

3.10.1 Bruk av legemidler i fylkene

Statistikk over legemiddelforbruk og forbruksmønstre viser at det er til dels store forskjeller når det gjelder bruk av legemidler fra fylke til fylke. Disse forskjellene gjelder både hvor mye legemidler som brukes totalt, og forbruket av ulike typer legemidler. Fylkesforskjellene holder seg relativt konstante fra år til år. Tabell 15 viser omsetningen av registrerte spesialpreparater fra apotek (AUP) fordelt på antall innbyggere i de enkelte fylkene. Oslo og Østfold har det høyeste forbruket, Finnmark det laveste. Forbruket i Oslo og Akershus må ses i sammenheng, pga. geografisk nærhet.

Forskjeller i fylkenes legemiddelforbruk er relativt stabile over tid. Forskjellene kan ikke entydig forklares ut fra forskjeller i befolkningsstruktur (alder, kjønn), sykelighet og tilgang på helsetjenester. Holdning til bruk av legemidler, ulikheter i terapitradisjoner og legers forskrivningsmønster er sannsynligvis også viktige forklaringer. Ifølge tabell 15 synes det ikke å være noe mønster som viser at det er lavt legmiddelbruk i fylker der det tradisjonelt har vært vanskelig å rekruttere leger.

3.11 OPPSUMMERING

Utgiftene til legemidler i Norge finansieres i dag både av staten, sykehusene og privathusholdningene. Størstedelen av forbruket finansieres av staten ved at folketrygden dekker utgifter til legemidler forskrevet på blå resept og bidrag til legemiddelutgifter etter folketrygdloven § 2-13. Pasienter med store egenandelsutgifter til en del sentrale helsetjenester, herunder legemidler, får også sine egenandeler dekket når summen av egenandelene når et visst beløp. Ressurser til Rikstrygdeverkets dekning av legemiddelutgifter blir tildelt over statsbudsjettet. Statens andel av det samlede legemiddelforbruk i Norge var i 1988 på 45 pst. Denne andelen hadde steget til 51 pst i 1995.

Sykehusene finansierer legemidler gjennom tildeling av midler fra fylkeskommunene i form av rammebudsjetter. Legemiddelutgiftene i sykehus utgjorde ca. 15,5 pst av de totale legemiddelutgifter i 1995. Siden 1993 og (for aldershjem 1995) har legemiddelutgiftene ved kommunale syke- og aldershjem vært dekket av kommunen, istedenfor av folketrygden. Rikstrygdeverkets andel av de samlede legemiddelutgifter har i de senere år økt gradvis, mens sykehusenes andel av totalen har gått ned. Dette har trolig sammenheng med at legemiddelforskrivere utenfor institusjon ikke er underlagt de samme budsjettmessige restriksjoner som sykehus, og at sykehusene har bedre overvåking gjennom legemiddelkomiteer, samt har foretatt en effektivisering av sine innkjøpsrutiner. Pasientenes andel er relativt stabil, men har vært svakt avtakende. Privathusholdningene betalte i 1995 ca. 33 prosent av de samlede legemiddelutgiftene. 5 pst av totalomsetningen er egenandeler til legemidler på blå resept. Privates andel omfatter også utgifter til reseptfrie legemidler, reseptpliktige legemidler på hvit resept og veterinærpreparater.

Folketrygdens utgifter til legemidler på blå resept var i 1995 på 3 665 millioner kroner, utgiftene til legemidler hvor det etter søknad ytes bidrag med 2/3 av beløpet, var på 78 millioner kroner, og utgiftene til frikortordningen utgjorde 141 millioner kroner.

Blåreseptordningen er således den mest omfattende offentlige refusjonsordningen. I perioden 1990-1995 var det en nominell årlig utgiftsvekst på i gjennomsnitt 11,3 pst, eller en realvekst på 8 pst. En rekke tiltak har blitt gjennomført for å bremse utgiftsveksten i ordningen. I 1992 ble f.eks. egenandelen for legemidler hevet fra 20 til 30 pst for personer mellom 16 og 67 år, og i 1993 ble det innført et referanseprissystem for synonyme legemidler. Det finnes forholdsvis liten dokumentasjon på effekten av de ulike innsparingstiltakene. Endringer som skyldes andre forhold, f.eks. endret forskrivningspraksis og nye terapianbefalinger, bidrar til å gjøre bildet mer komplekst. Tallene viser at det er sterk utgiftsdynamikk i ordningen til tross for tiltakene. Denne veksten er ikke et nytt fenomen. Helt siden innføringen av ordningen i 1954 har det vært en sterk økning. Det er tre hovedårsaker til veksten i legemiddelomsetningen; (1) generell prisstigning på legemidler, (2) økt legemiddelforbruk målt i doser, og (3) overgang til nye og dyrere medikamenter. Den viktigste faktoren har vært, og er, overgangen til nye, innovative og dyrere legemidler.

Legemidlenes andel av ressursene til helsevesenet er økende. Mens veksten i de offentlige utgiftene til helsevesenet ligger på linje med veksten i bruttonasjonalproduktet, har veksten i offentlige legemiddelutgifter vært vesentlig kraftigere. Utviklingen siden 1988 går frem av figuren nedenfor.

Det er neppe grunnlag for å si at det norske legemiddelforbruket er høyt i internasjonal målestokk, verken når det gjelder forbruket målt i doser eller forbruket pr. innbygger. Det er bl.a. vist at Norge ligger lavere enn våre nordiske naboer når det gjelder legemiddelforbruket i fire viktige legemiddelgrupper. Forbruket pr. innbygger målt i kroner er også lavere enn gjennomsnittet i Europa, men det har steget sterkt i de senere år. På bakgrunn av en prissammenligning foretatt av det svenske Apotekbolaget, er det også vist at prisnivået på legemidler i Norge er høyere enn i mange andre EU-land.