6 Helse, sykdom og bruken av legemidler

6.1 INNLEDNING

For å fastslå effektiviteten av å bruke legemidler må en se mer spesifikt på hvilken rolle de spiller i relasjon til viktige helseproblemer. Er det legemidler som er løsningen på våre store folkesykdommer? Ideelt sett burde myndighetene definere ambisjoner for hva en kan oppnå innenfor de store sykdomsområdene som f.eks. hjerte-karsykdommer og kreft. Når man har valgt ut områder som er egnet for å stille opp helsemål, burde en analysere hva som er risikofaktorer og planlegge nødvendige tiltak innen forebygging og behandling for å påvirke disse risikofaktorene. Legemidler kan da bli en naturlig del av den samlede innsatsen en har for å nå de helsemålene som er fastsatt. I praksis er dette vanskelig fordi sammenhengene mellom helsemål, bruken av helsetjenester, legemidler, og forebyggende tiltak er uklare. En nødvendig betingelse for å dimensjonere legemiddelforbruket i forhold til de store helseproblemene, er å ha kunnskap om hvilken rolle legemidlene spiller innenfor de ulike sykdomsområdene og kunnskaper om de legemidler man har til rådighet.

Formålet med dette kapitlet er å illustrere den betydningsfulle rollen legemidler spiller som innsatsfaktor på noen viktige medisinske felt.

Tall for årlig omsetning av legemidler gir en indikasjon på hva som er de store folkesykdommene. I 1993 og 1994 var de 7 største terapeutiske områdene: legemidler til bruk ved hjerte-karsykdommer, sykdommer i respirasjonsorganene, fordøyelsesorganene, psykiske lidelser/nervesykdommer, mage-tarmsykdommer, infeksjonssykdommer, blodsykdommer/høyt kolesterol og revmatiske sykdommer. Fremstillingen nedenfor, som er utarbeidet av Institutt for farmakoterapi, viser hvordan legemidler på blå resept fordelte seg på ulike medisinske områder i 1994. Det er vanskelig å skille legemidler til bruk mot behandling av høyt blodtrykk, og behandling av hjerte-karlidelser. I løpet av 1995 har det vært en sterk vekst i forbruket av legemidler til behandling av psykiske lidelser, noe som ikke fremkommer av oversikten. Det har frem til i dag vært få legemidler til behandling av osteoporose.

Utvalget har valgt å gi en nærmere omtale av legemiddelbruk i forbindelse med de fire store «folkesykdommer»: kreft, osteoporose, psykiske lidelser og hjerte-karsykdommer. Kreft og hjerte-karlidelsene er de to vanligste dødsårsakene i Norge. Osteoporose er en sykdom som kan medføre et omfattende behandlings- og pleiebehov for den eldre delen av befolkningen. Psykiske lidelser er et område hvor det medikamentelle behandlingstilbudet har blitt vesentlig utvidet i de senere år, og hvor det bl.a. har vært debatt om dette er optimal ressursbruk. Det vil være en viktig oppgave å få til en optimal bruk av samfunnets ressurser på disse områdene i årene fremover.

Vi omtaler også en gruppe som ofte blir glemt, nemlig pasienter med sjeldne diagnoser, og de problemene som knytter seg til det medikamentelle behandlingstilbud for disse pasientene.

6.2 KREFT

Kreft kan oppstå i alle organer, gi forskjellige utrykk og ha varierende forløp. Kreftceller har, i motsetning til normale celler, evne til under gitte betingelser å danne dattersvulster (metastaser) i andre organer. Den enkelte kreftform får vanligvis navn fra det organ hvor den oppstår: tykktarmskreft, brystkreft, lungekreft osv. I et organ kan det oppstå forskjellige typer kreft avhengig av hvilken celletype kreften startet i (det finnes f.eks. flere forskjellige former for lungekreft). I noen tilfeller vil en kreftdiagnose også kunne inndeles ut fra hvilket differensieringstrinn normalcellen hadde når den gikk over til å bli kreftcelle (det finnes mer enn et titalls undergrupper av lymfekreft). Behandling og prognose for de enkelte krefttyper er forskjellig, selv mellom ulike undergrupper utgått fra samme celletype. Kreft er den nest hyppigste dødsårsak i Norge, og utgjør nå i alt 22 pst av alle dødsfall.

Tabellen nedenfor gir en oversikt over totalt antall nye krefttilfeller i 1985 (gjennomsnitt for perioden 1983-1987), 1992, 2000, 2010 (Kreftregisteret). Fra 1985 til 1992 er den observerte insidens økt med 18 pst.

Beregningen for perioden 1985 til år 2010 viser at antallet nye oppståtte krefttilfeller årlig vil øke med 2 577 (31 pst) for menn, hvorav 17 pst tilskrives en økt risiko og 14 pst endringer i befolkningens struktur (alderssammensetning) og størrelse. For kvinner er beregnet økning 2 918 nye tilfeller (37,7 pst) hvorav 20,4 pst tilskrives økt risiko og 17,3 pst endringer i befolkningens struktur (alderssammensetning) og størrelse. Prevalensen, dvs. antall individer i befolkningen som på et gitt tidspunkt har kreft uansett når de fikk sykdommen, var i 1990 i Norge 99 379 og er beregnet til å være 159 109 individer (+ 60 pst) i år 2010.

Dødeligheten av kreft har blitt redusert de seneste årene, og man håper at dette fortsetter. I gjennomsnitt døde 9 321 årlig av kreft i årene 1983-87. Beregningene for år 2000 gir 11 188 og for år 2010 11 959 dødsfall av kreft, dvs. en økning på 28 pst fra 1985. 23 pst av kreftdødsfallene blant menn skyldtes i 1985 lungekreft, i 2010 antas prosenten å bli 21. Denne reduksjonen skyldes at menn røyker mindre enn tidligere. For kvinner blir de tilsvarende tall 9 pst og 14 pst, altså en økning som skyldes at flere kvinner enn tidligere er blitt røykere. Død av prostatakreft forventes å øke i samme tidsperiode fra henholdsvis 14 pst til 17 pst, og for kvinner med brystkreft fra 17 pst til 20 pst. Å dø av kreft medfører vanligvis en lengre kreftsykdomsperiode med en terminal fase, ofte med behov for sykehusbehandling.

6.2.1 Medikamentell behandling

I Norge i dag helbredes nærmere 50 pst av krefttilpasientene varig. Det har vært en moderat forbedring gjennom årene. De ulike behandlingsmetodene bidrar på ulik måte til å oppnå dette, kirurgi 20-25 pst, strålebehandling 15 pst og cytostatika (cellegift) 5 pst. Det er særlig innenfor behandling av leukemi, lymfekreft, testikkelkreft og enkelte andre grupper, at cytostatika har ført til at flere blir helbredet enn tidligere. Dette synes lite på dødelighetsstatistikken, fordi det er få tilfeller av disse kreftformene i forhold til f.eks. lunge-og brystkreft. Et eksempel på hvordan cellegift har redusert dødeligheten, er brystkreftpasienter i en gruppe der man vet at risikoen for senere tilbakefall etter «vanlig behandling» er ca. 50 pst. Ved å gi disse kvinner cellegift hver 3. uke i 6 måneder, reduseres dødeligheten etter 10 år med 10 pst, dvs. at 100 kvinner i denne gruppen overlever 10 flere enn tidligere ved at alle disse kvinnene får «for-sikkerhets-skyld»-behandling. Hormonbehandling er viktig, særlig i palliativ sammenheng for brystkreft og prostatakreft. Den palliative effekten av cytostatika vil variere fra en kreftform til en annen. Det kan dreie seg om en effekt med varighet fra ingen til noen måneder og i beste fall år. Effekten bør her måles i bedret livskvalitet, f.eks. mindre smerte, mindre kvalme. Slike livskvalitetsbedringer kan være vesentlig for blant annet at pasienten kan være i jobb eller lengre perioder hjemme.

Bruk av cytostatika gir bivirkninger og risiko for komplikasjoner. Dette medfører behov for andre medikamenter, dels som kvalmestillende legemidler og dels som antidoter (motgifter). Intensivering av cellegiftsbehandlingen medfører større belastning på de bloddannende organer. I løpet av de senere årene er det kommet medikamenter, såkalte benmargsstimulerende vekstfaktorer, som i noen tilfeller kan motvirke dette. De brukes foreløpig i mindre omfang, ikke minst fordi de er svært kostbare. Bruk av disse medikamenter kalles immunmodulerende behandling og inkluderer også interferoner som brukes til noen få kreftformer, men også til andre sykdommer.

Utviklingen av nye cytostatika har vært vesentlig lavere i 80-årene enn i 60-70-årene. Det er kun kommet noen få nye medikamenter i de seneste årene. Det som kjennetegner disse er at de er mer effektive enn tidligere medikamenter, og at de er svært kostbare. Samtidig ser man en tendens til at intensiteten av behandlingen tidlig i sykdomsforløpet øker, og at det er økende interesse for adjuvant (støtte-)behandling. Man vil i den sammenheng ta i bruk de mest potente og kraftigste midlene. I slik «for-sikkerhets-skyld»-behandling vil et stort antall av pasientene ikke ha nytte av behandlingen, men man vet ikke hvem av pasientene dette er, og alle må derfor behandles for å oppnå effekt hos de få. Prisen pr. pasient som oppnår denne effekt, vil derved bli betydelig. Kraftig cellegiftbehandling for risikopasienter med brystkreft, er et typisk eksempel som synes å være på vei inn som standardbehandling, med de økonomiske konsekvenser det har.

6.3 OSTEOPOROSE

Osteoporose er definert som en sykdom med redusert benmasse og forandringer i benvevets mikroarkitektur. Dette fører til redusert knokkelstyrke og økt risiko for benbrudd. Benmasse kan i dag måles med nøyaktige metoder, og man sier at en kvinne har osteoporose hvis hun har en benmasse som er lavere enn -2,5 standardavvik (SD) fra benmassen hos unge friske kvinner. Ved hjelp av norske aldersspesifikke referanseverdier er det mulig å estimere hvor stor andel av kvinner over 50 år som har benmasse som tilfredsstiller denne operasjonelle definisjonen av osteoporose. Estimatet varierer mellom 14 og 36 pst, avhengig av hvor man måler i skjelettet. Alle skjelettdeler sett under ett, vil sannsynligvis et estimat på 20 pst (dvs. 140 000 kvinner over 50 år) gi et korrekt bilde, noe som er i god overenstemmelse med svenske data.

Da brudd er den kliniske manifestasjon av osteoporose, vil antall brudd kunne benyttes som et estimat på hvor mange som har osteoporose. Generelt kan det sies at det er en høy forekomst av benbrudd i befolkningen over 50 år. Ut fra en større studie over forekomst av brudd i Oslo, kan det på landsbasis anslås at 240 000 kvinner (34 pst) og 92 000 menn (15 pst) har hatt minst ett benbrudd etter at de fylte 50 år. Når det gjelder spesifikke brudd, er det beregnet at det er 8 700 lårhalsbrudd pr. år, hvorav ca. 80 pst rammer kvinner. Håndleddsbrudd rammer også først og fremst kvinner (4/5 er kvinner), og man antar at det årlig er ca. 15 000 brudd av denne typen. Brudd av ryggvirvel oppfattes som det typiske osteoporotiske brudd. Det har vært vanskelig å anslå antallet, da det ikke foreligger enighet om hvordan dette bruddet skal diagnostiseres. I en nylig publisert europeisk multisenterstudie fant man at prevalensen av røntgenologisk påviste deformiteter i ryggen hos kvinner i Oslo var 20 pst. Projisert på befolkningen vil det gi 140 000 kvinner over 50 år (20 pst) med kompresjonsbrudd. 112 000 av kvinner i samme aldersgruppe (16 pst) vil ha smerter pga. bruddene. Ut fra svenske tall kan man anta at det årlig er ca. 7 000 ryggbrudd.

Om man får et brudd, vil avhenge av skaden (traumet) og skjelettets evne til å motstå traumet. Utsettes man for et stort nok traume, vil også individer uten osteoporose få brudd. Man kan derfor anslå hvor mye osteoporose utgjør som såkalt «tilskrivbar risiko» for benbrudd. Ved å benytte norske data for fordeling av benmasse i befolkningen, har den tilskrivbare risiko av osteoporose vært beregnet til 27 pst. Bakgrunnsdata for beregningen er beheftet med en vesentlig grad av usikkerhet, og det er mere realistisk å anta at den reelle verdi ligger omkring 50 pst. Dette er også mer i overensstemmelse med data fra intervensjonsstudier hvor man har funnet at en reduksjon i bentap på ca. 1 SD vil redusere antall brudd med ca. 50 pst.

Som konklusjon kan det sies at omkring 150 000 norske kvinner har en vesentlig redusert benmasse. Disse kvinner vil være en potensielle målgruppe for profylaktiske tiltak mot brudd. Årlig er det minst 30 000 brudd i lårhals, rygg og håndledd. Hvis omkring 15 000 av disse kan tilskrives osteoporose («tilskrivbar risiko»), vil dette tilnærmet (enkelte kvinner vil få mer enn ett brudd) være antallet i målgruppen som årlig bør starte behandling for osteoporose. Hvis til enhver tid 1/3 av risikoindividene (50 000) står på profylaktisk medikamentell behandling, vil et grovt estimat være at 125 000 kvinner står på medikamentell behandling 5 år etter at et effektivt medikament for profylakse og behandling blir lansert.

6.3.1 Medikamentell behandling

Flere legemidler er godkjent av Statens legemiddelkontroll for behandling av osteoporose. De vesentligste legemiddelgruppene er østrogener og bisfosfonater. Dokumentasjon for effekt på reduksjon av bruddforekomst har inntil nylig vært sparsom, men lovende resultater har nå kommet, og i de nærmeste årene vil det komme ytterligere dokumentasjon på effekt av medikamenter benyttet i forebygging og behandling av osteoporose.

6.4 PSYKISKE LIDELSER

Alvorlige sinnslidelser av typen psykoser er sjeldne og diagnosen er oftest udiskutabel. Ca. 1 pst av befolkningen rammes av alvorlig sinnslidelse som psykoser m.m. Skillet mellom psykisk sykdom og plager som hører inn under kategorien «misery of life», kan derimot ofte være uklart. Epidemiologiske undersøkelser (Zurich, Lundby) konkluderer med at psykiske lidelser av typen depresjoner og angst av alle grader og typer, i livstidsperspektiv rammer ca. 40 pst av befolkningen. 30-35 pst av pasienter som søker allmennlege kommer for psykisk lidelser, og blir behandlet på dette nivå. Dette utgjør 90 pst av pasienter med psykiske lidelser. Kun 10 pst av pasientene tas hånd om av den psykiatriske spesialisthelsetjeneste, jf. figur 6.2.

Psykiatrien har utviklet et relativt presist diagnostisk verktøy for å beskrive ulike psykiske lidelser. På noen områder er det utarbeidet metoder for å beskrive tilstanden i forhold til grad av alvorlighet. MADRS-testen (Montgomery Asberg despression rating scale) til bruk ved depresjon, er den mest kjente og utbredte av disse.

6.4.1 Medikamentell behandling

4 medikamentgrupper er aktuelle i forbindelse med psykiske lidelser.

• Neuroleptika brukes i hovedsak ved psykoser/alvorlige sinnslidelser. Forbruket av disse legemidlene er begrenset.

• Antidepressiva brukes i hovedsak ved depresjoner og i økende grad ved angsttilstander og antakelig ved psykiske plager grensende opp mot «misery of life». Dette gjelder først og fremst de nyere antidepressiva i gruppen selektive serotonin-reopptakshemmere (SSRI).

• Litium brukes først og fremst profylaktisk overfor både maniske og depressive perioder ved manisk-depressiv lidelse, eventuelt terapeutisk ved mani eller som tillegg til antidepressiva ved depresjoner.

• Anxiolytika (beroligende og angstdempende midler o.l.) har også et vidt indikasjonsområde grensende opp og til, og dels langt inn i, området «misery of life». Sånn sett er det betydelig overlapping med de nyere antidepressiva. På grunn av fare for tilvenning og misbruk ved bruk av benzodiazepiner, er bruken av disse midler vesentlig redusert. Benzodiazepinene omfattes heller ikke av blåreseptordningen. En ny type anxiolytikum, buspiron, som gir mindre fare for tilvenning, er imidlertid refusjonsberettiget.

Den nye typen antidepressiva som har kommet på markedet i de senere år har fått stor utbredelse. Anxiolytika har fortsatt stor anvendelse. Indikasjonen for de øvrige legemidler er relativt avgrenset. Bruken av disse er først og fremst knyttet til alvorlige sinnslidelser. Nyere antidepressiva har en udiskutabel antidepressiv effekt, og har representert et vesentlig tilfang i tilbudet til mange pasienter med psykiske lidelser. Enkelte har også dokumentert effekt ved angstlidelser, og for enkelte andre psykiske lidelser som er mindre utbredt. Oppfatningen er at bivirkningene ved bruk av SSRI-midlene er mindre plagsomme, sjeldnere og annerledes enn de man ser ved bruk av de tradisjonelle tricycliske antidepressiva (TCA). Midlene oppfattes også som noe enklere å bruke, og de er mindre toksiske (giftige). I tillegg til de tradisjonelle indikasjonene for denne medikamentgruppen, har SSRI-preparatene i økende grad blitt tatt i bruk også ved moderate og lettere psykiske lidelser. På noen av disse områdene mangler en god dokumentasjon gjennom vitenskapelig kontrollerte kliniske studier. På mange måter kan man si at indikasjonsområdet etter hvert overlapper det tradisjonelle indikasjonsområdet for de såkalte anxiolytika. Ettersom det ikke ser ut til at bruk av selektive serotonin reopptakshemmere fører til avhengighet, rusfølelse og misbruk, og ettersom de nærmest utelukkende forskrives på blå resept, er markedspotensialet stort.

De nye SSRI-midlene og de tradisjonelle TCA-midlene er, når det gjelder effekt på depresjons- og angstlidelser, nokså likeverdige. Mye kan tyde på at tricycliske antidepressiva er mer effektive enn de selektive serotonin reopptakshemmerne når det gjelder behandling av alvorlig depresjon/bipolar lidelse. Tricycliske antidepressiva har vært i bruk lenge uten at man har påvist langtidsbivirkninger. De bivirkninger som ofte oppstår, kan være plagsomme, men forsvinner ved seponering, dvs. når pasienten slutter å bruke midlet. Man har kortere erfaring med SSRI-gruppen. Bivirkningsprofilen er annerledes, men også ved disse midlene er det mange som får plagsomme bivirkninger av forskjellig art. Når det gjelder langtidsbivirkninger, er erfaringsgrunnlaget begrenset. Problemer med tilvenning er rapportert. Toksisiteten mellom de to gruppene er forskjellig. Det er bl.a. bekymringsfullt at TCA relativt hyppig anvendes i suicidaløyemed.

Samtale- og støtteterapi står helt sentralt i behandlingen av psykiske lidelser. Det er ingen gode holdepunkter for at legemidlene er forskjellige i forhold til å «spare» pasienten for slik terapi.

6.4.2 Debatten rundt bruken av antidepressiva

Forskrivningen av nye antidepressiva (SSRI) på blå resept har i de senere år blitt meget omfattende. I 1996 ble det brukt SSRI-midler for mer enn 300 millioner kroner i Norge. Etterspørselen er fremdeles økende. I mange land har det vært en omfattende debatt om bruken av offentlige ressurser på legemidler i forbindelse med lettere psykiske plager eller tilstander som ofte omtales som «misery of life». Det har vært diskutert i hvilken grad ulike livsproblemer kan sykeliggjøres og forsøkes løst ved «lykkepiller».

Også i Norge har det vært en slik debatt. Vilkåret for å få antidepressiva på blå resept, er at tilstanden er alvorlig og langvarig. Alvorlighetskriteriet kan imidlertid være uskarpt, og det mangler i en viss grad anerkjente og enkle kriterier for å skille ut de pasienter som skal prioriteres i forhold til dette vilkår.

En negativ konsekvens av at så store ressurser brukes på nyere antidepressiva, kan være en vridning av ressursbruken fra psykiatriske pasienter med alvorlig sykdom til pasienter med moderate og lettere plager. Mange mener at midlene først og fremst burde vært brukt på å etablere et bedre tilbud til psykiatriske pasienter med alvorlig lidelse og funksjonssvikt, og som ikke har mulighet for å klare seg uten til dels omfattende offentlig innsats. Det fremholdes på den andre siden at antidepressiva er det eneste tilgjengelige offentlige tilbudet til en stor gruppe pasienter som lenge har stått uten tilbud.

En hovedutfordring for å få til kostnadseffektiv bruk av de nyere antidepressiva ligger i å utvikle og innarbeide kriterier basert på sykdommens alvorlighetsgrad som grunnlag for refusjon. Dernest ville det kunne være ønskelig med nærmere retningslinjer for hvilke pasientgrupper som bør få de forskjellige medikamenttypene på bakgrunn av effekt, bivirkninger eller andre forhold. Utvikling og innarbeidelse av kriterier og kjøreregler som sikrer at ressursallokering og innsats skjer i henhold til vedtatte prioriteringsprinsipper hvor alvorlighetskriteriet er det viktigste, er imidlertid svært vanskelig. Et slikt arbeid måtte eventuelt gjøres i nært samarbeid mellom det allmennmedisinske miljø og det psykiatriske spesialistmiljø, med et klart mandat fra helsemyndighetene. Ettersom allmennpraktikerne mottar 90 pst av pasientene og skriver ut det store flertall av reseptene, må deres behov, kompetanse og erfaring tillegges vesentlig vekt.

Det er også viktig med holdningskampanjer på dette feltet, både i forhold til helsevesenet selv og i forhold til befolkningen generelt. Det bør innarbeides en viss skepsis til bruken av midler med en klar og ganske omfattende kjemisk virkning på hjernens funksjoner. Trolig kan det ofte være grunnlag for først å sette i verk ikke-medikamentelle tiltak for å lindre plager og lidelser som hører selve livet og hverdagen til. Slike kampanjer synes å ha vært effektive i forhold til å dempe bruken av de såkalte anxiolytika, som lett fører til avhengighet som kan gi grunnlag for misbruk.

Forskjellene mellom de tradisjonelle antidepressiva av TCA-typen, og de nye SSRI-midlene, er ikke så store i forhold til den type pasienter som i utgangspunktet skulle omfattes av blåreseptordningen, dvs. pasienter med alvorlige psykiske lidelser. Det kunne derfor kanskje tenkes at et terapeutisk referanseprissystem knyttet til TCA som førstehåndsvalg kunne begrense den store utgiftsveksten i forhold til denne medikamentgruppen. I så fall kunne man tenke seg refusjon for bruk av SSRI kun dersom visse tilleggsvilkår er oppfylt, enten knyttet til spesielle bivirkninger eller andre spesielle forhold. Begrensning av retten til å forskrive SSRI på blå resept til spesialister vil neppe være noen aktuell strategi. Dette kan føre til flaskehalser og spesialistkøer, og kan gi et ulikt tilbud rundt om i landet pga. varierende spesialistdekning. Alternativt kunne det vurderes et referanseprissystem kun for de nyere antidepressiva.

6.5 HJERTE-KARSYKDOMMER

Hjerte-karsykdommer består av en rekke forskjellige lidelser som har vært og er blant de viktigste dødsårsaker i de industrialiserte land. De hyppigste hjerte-karsykdommer er hjertekrampe (angina pectoris), hjerteinfarkt, hjertesvikt og hjerneslag. Angina pectoris skyldes forsnevringer av hjertets egne pulsårer hvorved hjertemuskulaturen får for lite blod, spesielt ved fysisk aktivitet, slik at det oppstår brystsmerter. Ved hjerteinfarkt blokkeres en av hjertets årer, som regel av en blodpropp, på et sted hvor åren fra tidligere er trang pga. forsnevring fremkalt av åreforkalkning. Den delen av hjertet som mister sin blodforsyning dør. Hos dem som overlever et akutt hjerteinfarkt, er prognosen avhengig av infarktets størrelse. Hjertesvikt i forskjellig grad er ofte resultatet. Hjertesvikt kan ellers skyldes flere faktorer, en av de viktigste er høyt blodtrykk. Kronisk hjertesvikt er den viktigste årsak til innleggelse i sykehus for pasienter over 65 år. Slagsykdommen medfører oftest lammelser, taleforstyrrelser, av og til mentale defekter, og den fører ofte til stor invaliditet. Om lag 70 pst av dem som får slag har hatt høyt blodtrykk. Hjertesykdom er den hyppigste dødsårsaken i Norge, mens hjerneslag er dødsårsak nr. 3 etter kreft. Nærmere 100 000 nordmenn har angina pectoris. Om lag 55 000 har hjertesvikt og det er ca. 7 000 nye tilfeller pr. år.

6.5.1 Trender i forekomsten av hjerte-karlidelser

I løpet av de siste 20 år har det vært en markert nedgang i aldersjustert dødelighet av hjerte- og karsykdommer. Det finnes ikke tilsvarende data for sykelighet, men det forventes at aldersjustert sykelighet viser samme trend, men kanskje ikke så markert da moderne medisinsk behandling gjør at langt flere pasienter overlever hjerteinfarkt. Man skulle forvente at disse forhold ble reflektert i redusert behandlingsbehov. Innenfor sykehusmedisinen har man tvert imot sett en betydelig økning i antall hjerteoperasjoner og i ballongutvidelser (utblokking). Dette skyldes hovedsakelig to forhold: (1) man har flyttet aldersgrensene for hjertekirurgi oppover, og (2) innføring av ny teknologi, nemlig ballongutvidelser.

Man har for ballongutvidelser ennå ikke nådd taket, mens kirurgibehovet har flatet ut. Den observerte nedgang i aldersjustert hjerte-kardødelighet har trolig sin årsak i bedret livsstil, og vi vil nok se en lignende trend de nærmeste årene. Imidlertid ser man nå økende forekomst av diabetes mellitus (sukkersyke), hvilket kan ha sammenheng med økning i gjennomsnittlig kroppsvekt. Allerede i dag er diabetes mellitus ansvarlig for ca. 20 pst av alle hjerteinfarkt.

Hjerte-karsykdommene blir ofte betegnet som livsstilssykdommer, og det er en helsepolitisk oppgave å fastlegge den riktige sammensetningen av tiltak som må gå på omlegging av levevaner, medikamentell behandling, og/eller kirurgiske inngrep. Det finner sted en omfattende diskusjon om når, og i hvilken form, disse tre hovedtypene av tiltak bør brukes. Valg av tiltak må bestemmes ut fra pasientens situasjon, bl.a. alder, vekt, familiehistorie m.m. Nøkkelbegrepet er risiko. Mange mennesker føler seg friske, men har på en økt risiko for hjerteinfarkt eller hjerneslag. Det er spesielt gruppen med stor risiko, ofte knyttet til en genetisk faktor. dvs. en familiebelastning, som det er viktig å tilby medikamentell behandling. Å tilby medikamentell behandling i stedet for livsstilstiltak, før sykdom har inntrådt, for gruppen med lav risiko, kan være uheldig fordi det bl.a. øker faren for en sykerolle (sykeliggjør personen). Som tidligere drøftet er det også en alvorlig etisk bekymring at medikamentell behandling av risiko kan bidra til en alminnelig medikalisering av befolkningen ved at en søker å løse livsstilsproblemer med piller.

6.5.2 Hva bør målet med behandling være?

Hypertensjon er i utgangspunktet ingen sykdom, og blodtrykksreduksjon er således ikke noe behandlingsmål i seg selv. Det samme kan sies om hyperlipidemi. Målet med behandlingen er å forebygge den kardiovaskulære sykelighet som er en konsekvens av forhøyet blodtrykk eller hyperlipidemi. Dette er bakgrunnen for et økende krav til legemiddelindustrien om å dokumentere medisinens effekt ikke bare på blodtrykket, men også på såkalte «harde eller kliniske endepunkter» (sykelighet og dødelighet) og på livskvalitet. På bakgrunn av vanskelighetene med å dokumentere medisiners effekt på kliniske endepunkter, tar man ofte i bruk «surrogatendepunkter» som antas å være nært relatert til sykelighet (se kapittel 5.6.1).

Erfaringer fra andre områder av medisinen viser at surrogatendepunkter kan være misvisende behandlingsmål. Dette kan illustreres ved et par eksempler. Det ene eksemplet gjelder medisinsk profylakse mot plutselig død etter hjerteinfarkt. De siste par tiår har det vært vanlig å bruke medisiner for å forebygge alvorlige hjerte-rytmeforstyrrelser som ventrikkeltakykardi og ventrikkelflimmer. Dette er tilstander som resulterer i hjertestans og død. Ved en enkel prøve som et elektrokardiogram kan man påvise markører (enklere hjerterytmeforstyrrelser) som identifiserer pasienter med høy risiko for å utvikle slike alvorlige rytmeforstyrrelser. Det finnes medisiner som ganske effektivt undertrykker disse markører og som man derfor kunne tenke seg forebygget hjertestans. I mange år ble slike medisiner brukt, og man antok at de forebygget hjertedød. I enkelte tilfeller gjorde man trolig det. I andre situasjoner kan nok denne behandlingen av en markør eller et surrogat endepunkt, ha hatt utilsiktede virkninger. I 1989 ble det publisert en studie der man for første gang hadde sett kritisk på om det å behandle slike arytmimarkører virkelig reddet liv (CAST, 1989). Man fant ingen reduksjon i dødelighet i behandlingsgruppen, tvert imot, medisinene ga en markert økning i dødelighet. Forklaringen på en slik uventet effekt ligger i utilsiktede og tidligere ukjente bivirkninger. Et annet eksempel på problemer knyttet til bruk av surrogatendepunkt ser man fra studien PROMISE (Packer et al., 1991) der man evaluerte en lovende medisin mot hjertesvikt. Det er kjent at redusert hjertefunksjon (målt som redusert ejeksjonsfraksjon) er en av de aller sterkeste prediktorer for død hos hjertesviktpasienter. Det er også akseptert at reduksjon av hjertets pumpefunksjon er den viktigste patofysiologiske mekanisme for død hos denne pasientgruppe. Man har derfor ofte brukt mål på pumpefunksjon som surrogatendepunkt på behandlingseffekt ved medikamentstudier hos hjertesviktpasienter. I studien PROMISE evaluerte man et medikament som bedret pumpefunksjonen hos hjertesviktpasienter. Man fant at selv om medikamentet bedret hjertets funksjon, så økte dødeligheten.

Disse og andre studier har medført økende grad av skepsis til medikamentdokumentasjon som ikke inkluderer kliniske endepunkter og påvisning av klinisk nytte.

Det er imidlertid en konklusjon fra undersøkelser i mange land at aktiv forebyggende medikamentell behandling av høyt blodtrykk har vist gunstig effekt på hjerneslag, særlig på eldre individer, og på utviklingen av hjertesvikt. Derimot har effekten av aktiv blodtrykksbehandling på utviklingen av koronar hjertesykdom vært beskjeden. Om lag 100 000 norske menn og 130 000 norske kvinner bruker blodtrykkssenkende midler.

Grensen for behandlingstrengende blodtrykk er nylig satt ned, særlig for eldre hypertonikere. Dette vil kunne øke utgiftene til medikamentell behandling, og hvis de nyere preparatene som nå er under utprøving viser seg å ha gunstig effekt også på iskemisk hjertesykdom, vil dette kunne påvirke terapien og derved kostnadene til slik behandling. Tabellen nedenfor viser fordelingen av trygdens utgifter til forskjellige legemidler til bruk i forbindelse med ulike hjerte-karsykdommer i 1994 (kilde: Institutt for farmakoterapi).

Salget av blodtrykksmidler har økt de senere årene, særlig gjelder det salget av nye og dyrere preparater. I forhold til Danmark, Finland og Sverige ligger vi imidlertid langt etter når det gjelder forbruk av hjerte-karmidler totalt. I 1991 var forbruket av disse medikamentene i definerte døgndoser/1 000 innbyggere/døgn i Norge, Danmark, Finland og Sverige på hhv. 126,5, 161,7, 198,8 og 182,5. Det er store fylkesvise forskjeller i forbruket av hjerte-karmidler i Norge. I Hedmark var forbruket i 1994 på 172 DDD, mens det laveste forbruket var i Sogn og Fjordane med 115 DDD.

6.6 PASIENTER MED SJELDNE DIAGNOSER

Med sjeldne diagnoser menes «medfødte tilstander med sammensatte funksjonsproblemer, som maksimalt utgjør 100 kjente individer pr. million innbyggere, og som har behov for tverrfaglige og tverretatlige tiltak». Tilstandene kan ofte være vanskelig å diagnostisere og derfor er det få kjente tilfeller. Etter hvert som diagnostiske metoder utvikles og forbedres vil antallet kjente individer kunne øke. Eksempler på slike diagnoser er nevrofibromatose og narkolepsi. Pasientpopulasjonen med noen av tilstandene som er arvelige, vil av naturlige grunner ikke øke. Dette gjelder blant annet Spielmeyer Vogts sykdom, Tay-Sachs syndrom, Ataxia telangiectasia. For flere av tilstandene finnes det i dag ingen kjent behandling, mens det for andre finnes både medikamentell og kirurgisk behandling. Eksempler på sjeldne diagnoser som har et behandlingstilbud er blødersykdom, ryggmargsbrokk, cystisk fibrose og Turners syndrom. Når det gjelder medikamentell behandling av disse pasientgruppene, er det flere problemområder:

• Det er vanskelig å bygge opp erfaringer og dokumentere effekt av behandlingen fordi tilstanden forekommer sjelden og antallet i de ulike aldersgrupper blir svært lite. Dessuten forekommer mange av tilstandene i flere alvorlighetsgrader og varierer i løpet av livsløpet.

• Mange har flere symptomer som trenger samtidig behandling. Interaksjoner, dvs. at legemidler påvirker hverandre, kan hindre behandling. Derfor kan det være behov for også å benytte uregistrerte legemidler.

• Det er lite erfaring i Norge når det gjelder medikamentell behandling av personer med sjeldne diagnoser. Spesielt vanskelig kan smertebehandling være hos de gruppene som har store smerter mesteparten av livet.

• Dagens blåreseptordning krever at legemidlet brukes på en godkjent indikasjon. Sjeldne diagnoser er vanligvis ikke «godkjent indikasjon», bl.a. på grunn av ovennevnte punkt 1. Refusjon etter forskriftens § 2 krever søknad fra spesialist eller sykehus. Det har vært rapportert om ulike avgjørelser fra ulike trygdekontorer. Dessuten er det kun et lite antall spesialister eller sykehusavdelinger rundt i landet som har erfaring med medikamentell behandling av sjeldne tilstander. Bosted og egen innsats fra pasient eller pårørende kan være avgjørende for hvorvidt det sendes søknad om refusjon. Når det gjelder smertebehandling er refusjonsreglene også til hinder for å få dekket utgifter til livs- nødvendig og varig behandling.

Det å ha en alvorlig medfødt sjelden diagnose medfører en rekke ekstrautgifter som ikke kompenseres fullt ut. Selv om mange har hatt grunnstønad til dekning av ekstrautgifter, dekkes f.eks. ikke utgifter til medikamenter uten blå resept. Fordi dette er livsvarige tilstander som ikke kan helbredes, vil de samlede medikamentutgifter kunne bli en betydelig økonomisk belastning for individene og deres familier. For de fleste tilfellene vil medikamentutgiftene komme i tillegg til en rekke andre utgiftsposter som f.eks. transportutgifter og utgifter til tilsyn og pleie. For folketrygden fører ikke refusjon av utgifter til legemidler for disse gruppene til store merutgifter fordi antallet behandlingstrengende individer er lite. Dessuten vil en best mulig behandling føre til redusert behov for andre offentlige tjenester (sykehusinnleggelser, pleie- og omsorgstjenester etc.) og økt sjanse for yrkesaktivitet fremfor uføretrygd.

De siste 5-6 årene har oppbygging av kompetanse på sjeldne diagnosegrupper vært et satsingsområde i regjeringenes handlingsplaner for funksjonshemmede. Foreløpig omfatter denne satsingen 25 diagnosegrupper. Tilbudene skal bygges ut til å omfatte alle med sjeldne diagnoser. Medikamentell behandling vil være et av de områdene som det gradvis bygges opp kompetanse på.

6.7 OPPSUMMERING

Legemidler spiller en viktig rolle i løsingen av mange helseproblemer og sykdommer. Ofte er legemidler det eneste gode behandlingsalternativet.

Både når det gjelder legemidler til bruk mot psykiske lidelser og på hjerte-karområdet, er det en omfattende diskusjon om hensiktsmessigheten av å løse disse problemene ved medisiner eller mer forebyggende tiltak. På den ene siden representerer medisinene ofte livsviktige tilbud for pasienter i en vanskelig livssituasjon. På den annen side kan medisinsk behandling redusere pasientens muligheter til selv å ta ansvar for å løse sine helseproblemer. Nøkkelbegrepet for hvem som trenger medisinsk behandling er risikogruppene. Pasienter som har en økt risiko kan ha behov for medisiner, mens det kan være en feil bruk av samfunnets midler å sette inn store helseressurser på pasienter med moderat forhøyet risiko, og som er uten symptomer. Det er derfor svært vanskelig å stille opp presise mål for hvilken rolle legemidler bør spille i relasjon til våre store helseproblemer. En gruppe, som det er spesielt viktig at samfunnet tar ansvaret for, er pasienter med sjeldne diagnoser, dvs. medfødte tilstander med sammensatte funksjonsproblemer. Å gi denne gruppen et godt medikamentelt tilbud er en viktig helse- og sosialpolitisk oppgave.

«Samfunnsbivirkningen» ved en omfattende bruk av potente legemidler langt utover det indikasjonsområdet som i alle fall tidligere har vært oppfattet som sykdom, kan lett bidra til at kravet om enkle løsninger på problemer og plager av typen «en pille for alt som er ille» forsterkes. Kravet til å skjermes, beskyttes og til og med få effektiv medikamentell behandling for problemer og bekymringer som tidligere befant seg langt utenfor diagnoselistene, vil i økende grad kunne oppfattes og feste seg i befolkningen som en rettighet.