9 Sentrale drøftelser – Obduksjonsvirksomheten

9.1 Obduksjonsvirksomhet – formål og virkeområde

9.1.1 Gjeldende rett

Formål:

Dagens lov har ingen særskilt formålsbestemmelse, men setter som vilkår at obduksjon kan gjøres av medisinske grunner, jf. § 7 første ledd. Det følger av forarbeidene at begrepet medisinske grunner omfatter obduksjon for å avklare dødsårsaken, som ledd i en kvalitetssikring av diagnostikk, en økning av kunnskapen om det enkelte sykdomstilfellet, som grunnlag for dødsårsaksstatistikken og om sykdommer i samfunnet. Obduksjon som foretas utelukkende for forskning eller undervisning, er ikke omfattet.

Virkeområde:

Dagens transplantasjonslov omfatter bare såkalt sykehusobduksjon. Det vil si obduksjon av den som er død i sykehus, sykestuer, fødestuer og sykehjem eller av den som er brakt død til slik institusjon. Det siste tar særlig sikte på tilfelle av sykdom eller ulykke hvor en person blir brakt til sykehus for behandling, men er død ved fremkomsten.1 Obduksjon av den som er død utenfor institusjon, er ikke regulert i dagens lov.

En offentlig debatt på 1980-tallet førte til at transplantasjonsloven § 7, om vilkår for obduksjon, ble endret ved lov av 12.6.1987 nr. 66. Det ble blant annet stilt spørsmål om pårørendes rett til å reservere seg var reell så lenge pårørende verken ble informert om obduksjonen eller reservasjonsretten. Det var heller ikke vanlig å informere om obduksjonen i ettertid. Det ble nedsatt en arbeidsgruppe som konkluderte med at det ikke var tilrådelig å kreve uttrykkelig samtykke av pasienten, da dette lett kunne bli svært belastende og unødig dramatiserende. Den var også enig med 1971-komiteen om at det ville være unødig belastende å innhente samtykke fra pårørende. For å gi reservasjonsretten et best mulig vern ble det foreslått å gi bestemmelser om en plikt til å gi generell informasjon om sykehusets obduksjonsrutiner til alle pasienter (eventuelt pårørende). Arbeidsgruppen kom også til at transplantasjonslovens forskriftshjemmel ikke omfattet regler som tillot innøving av operasjonsteknikker på obduksjonsmateriale. Det ble derfor foreslått en lovendring på dette punkt.2 I tillegg ble Transplantasjonsloven utvidet til å gi adgang til nødvendig inntrening av behandlings- og operasjonsteknikker i forbindelse med obduksjon. Utvidelsen ble gitt for å gi en uttrykkelig lovhjemmel til en allerede innarbeidet praksis.

Sosialdepartementets vurdering var at:

Som redegjort for flere steder i utredningen, forutsatte lovgiverne at sider ved obduksjonsvirksomheten kunne reguleres nærmere i forskrifter med hjemmel i lovens § 13. For obduksjonsvirksomheten er slike forskrifter aldri gitt. Dette forhold er nok en mulig årsak til den kritikk og debatt som nå er reist vedrørende rutiner og praksis for obduksjon. De senere års alminnelige bevisstgjøring om pasientrettigheter og større åpenhet omkring sykdom og behandling vil naturlig nok også reise spørsmål om mer informasjon om sykehusenes obduksjonspraksis.

I de år obduksjoner er blitt utført, har det vært avgitt vev og organer fra obduksjoner til anatomiske institutt. […] For å hindre enhver diskusjon om og eventuelt i hvilken utstrekning avgivelse av obduksjonsmateriale kan skje etter sykehusobduksjon, ønsker departementet å innta en uttrykkelig hjemmel til å regulere dette i forskrift.

I forbindelse med lovendring av 8.6.2001 nr. 31 ble det foreslått å utvide hjemmelen til obduksjon av personer som dør utenfor sykehus. I høringsnotat av 16.8.1999 s. 47 flg. ble behovet for slik obduksjon drøftet.

Bakgrunnen for forslaget var at noen personer dør plutselig og uten noen klar årsak. Fordi loven bare regulerer sykehusobduksjon, var hjemmelsgrunnlaget for obduksjon av personer som døde utenfor sykehus, uklart. Fra legehold var det derfor ønskelig med en avklaring på spørsmålet om slik obduksjon kunne gjøres. Dersom personen ikke dør på sykehus eller på veg til sykehus eller lignende institusjon, og det i tillegg ikke er begjært rettsmedisinsk obduksjon, er det ingen som har noe definert ansvar for obduksjon.

Høringsnotatet konkluderte med at medisinske hensyn sammen med hensynet til pårørende tilsa at det burde gis adgang til obduksjon av personer som dør utenfor sykehus. Adgangen burde begrenses til spesielle tilfeller. Det ble foreslått en bestemmelse som ga adgang til å rekvirere obduksjon i tilfeller hvor en person dør brått og uventet utenfor institusjon og der obduksjon ble ansett som nødvendig for å få avklart dødsårsaken. Synspunktet var at adgangen til obduksjon måtte vurderes ut fra en avveining mellom det medisinske (og samfunnsmessige) behovet for obduksjon, og hensynet til avdødes/pårørendes synspunkter. Ut over dette ble det ikke anført noen grunner til at obduksjon av personer som dør utenfor sykehus, burde begrenses. 3

På anmodning fra den rettsmedisinske kommisjon ble lovforslaget ikke opprettholdt. Begrunnelsen var at kommisjonen skulle gjennomgå rettsmedisinsk kvalitetssikring og kontroll i straffesaker, og forslaget kunne reise spørsmål om forholdet mellom transplantasjonsloven og straffeprosessloven. Det ble derfor bedt om at man avventet endringsforslag til gjennomgangen var ferdig. Synspunktet var at bestemmelsene i og intensjonen ved straffeprosessloven ikke måtte svekkes. Lovforslaget kunne føre til at slike dødsfall heretter ville få lavere prioritet hos politiet, ved at legerekvirert sykehusobduksjon kunne erstatte en rettsmedisinsk obduksjon. Det var dessuten viktig å sikre at en etterforskningsfaglig begrunnet beslutning ble tatt ved alle dødsfall som var meldepliktige til politiet, slik at man ikke blir avhengig av en rekvirerende leges bedømmelse av at forutsetningene i transplantasjonsloven § 8 er oppfylt. Forslaget ble derfor ikke videreført av Sosial- og helsedepartementet.4

I forskrift av 19.3.2004 nr. 542 om obduksjon er virkeområdet utvidet til også å gjelde obduksjon av dødsfall utenfor sykehus. I følge kommentarene til forskriftens § 2 om virkeområde, gjelder forskriften både ved obduksjonar av dei som har døydd i sjukehus, sjukestover, fødestover og sjukeheimar eller som er frakta døde til ein slik institusjon, jf. transplantasjonslova § 7 første ledd, og ved obduksjonar etter transplantasjonslova § 7 fjerde ledd (obduksjon av særlige grunner). I tillegg fremgår det av kommentarene at forskriften også skal gjelde ved obduksjon av avlidne som døyr utanfor institusjon, til dømes i sin eigen heim. Forskriften går med dette ut over virkeområdet i transplantasjonsloven.

Transplantasjonsloven § 8 avgrenser videre mot rettsmedisinsk obduksjon, som sier at obduksjon etter § 7 (sykehusobduksjon) må ikke foretas når det er grunn til å anta at rettsmedisinsk obduksjon vil bli begjært. 1971-komiteen mente at rettsmedisinske obduksjoner falt utenfor mandatet da dette ble regulert i dagjeldende straffeprosesslov § 221 (någjeldende straffeprosesslov § 228).5

Dersom det er (eller kan bli) aktuelt med rettsmedisinsk obduksjon, vil dette etter dagens regelverk være til hinder for en medisinsk obduksjon. Medisinsk obduksjon må avvente avgjørelse om eventuell begjæring av rettsmedisinsk obduksjon.

I påtaleinstruksen kapittel 13 er det gitt nærmere forskrifter om når sakkyndig likundersøkelse skal begjæres. Etter § 13-1 skal sakkyndig likundersøkelse foretas dersom det er mistanke om at døden skyldes en straffbar handling. Det samme gjelder ved funn av ukjent lik. Påtaleinstruksen § 13-2 regner opp en del tilfeller hvor politiet bør i alminnelighet sørge for sakkyndig likundersøkelse.Sakkyndig likundersøkelse er enten likskue eller likåpning (rettsmedisinsk obduksjon). Etter § 13-4 bør sakkyndig likundersøkelse foretas som likåpning når ikke likskue anses tilstrekkelig.

I Forskrift om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall o.l. er det gitt regler om hva som skal anses som unaturlig dødsfall. Forskriftens regler korresponderer med reglene i påtaleinstruksen kapittel 13.

Transplantasjonsloven sier ingenting om hvem som skal vurdere om det er grunn til å anta at rettsmedisinsk obduksjon vil bli begjært, men loven retter seg både mot den som skal begjære medisinsk obduksjon, og den som skal utføre den. Det naturlige er derfor at det er en av disse legene som må ta stilling til spørsmålet. Loven setter ikke forbud mot å rekvirere en medisinsk obduksjon i påvente av påtalemyndighetens avgjørelse. Slik påligger det i siste instans patologen som skal utføre obduksjonen å forsikre seg om at vilkårene for medisinsk obduksjonen er oppfylt.

9.1.2 Behovet for medisinsk obduksjon

9.1.2.1 Innledning

I Utvalgets mandat er den synkende obduksjonsfrekvensen og obduksjonens betydning for kvalitetssikring av diagnostikk og pålitelighet av dødsårsaksstatistikk sterkt fremhevet. Videre ligger det i mandatet at Utvalget skal ta opp utenomrettslige spørsmål i den grad forslag til nytt regelverk kan tenkes å innvirke på målsettingen om en økning i obduksjonsfrekvensen. Det ligger med andre ord i mandatet at Utvalget også kan foreslå ikke-rettslige tiltak dersom lovforslaget kan virke stagnerende eller begrensende på obduksjonsfrekvensen.

Utvalget mener derfor det er nødvendig å se nærmere på betydningen av nedgangen i obduksjonsfrekvensen, i lys av behovet. Det er også nødvendig å se nærmere på hva som er årsaken til nedgangen.

9.1.2.2 Hvorfor skal man obdusere?

Det kan være hensiktsmessig å dele formålet med obduksjon i følgende kategorier:

1. Avklare dødsårsak

2. Bidra til kvalitetssikring ved at diagnostikk og behandling etterprøves

3. Kilde til undervisning

4. Kilde til kunnskapsbygging og forskning

5. Bidra til en mer pålitelig dødsårsaksstatistikk

6. Hensynet til pårørende

(1) Avklare dødsårsak

En obduksjon kan gi bedre innsikt i hvilke faktorer som har ført til pasientens død. Den vil også kunne gi svar på om behandling av pasienten har hatt noen effekt. Obduksjonen kan gi informasjon som kan forebygge liknende dødsfall senere. Spesielt ved dødsfall utenfor sykehus eller ved uventet død kan det være viktig å få avklart dødsårsaken.

(2) Kvalitetssikring ved sykehusene/helseinstitusjoner

I tillegg til å avklare dødsårsaken har obduksjon en viktig funksjon som et korrektiv og en kvalitetssikring av den behandling som ble gitt, og den diagnosen pasientene har fått. Ofte er klinikere mer interessert i obduksjon der det har vært åpenbar tvil om diagnosen. Studier viser imidlertid at også ved dødsfall hvor man har vært sikker på diagnosen og dødsårsaken, må den oppgitte dødsårsaken ofte endres som følge av obduksjonsfunnene.

En systematisk litteraturgransking av 53 internasjonale obduksjonsserier i perioden 1966–2002 (JAMA 2003) viste at andelen diagnostiske feil avdekket ved obduksjon var generelt synkende, men også tydelig korrelert til obduksjonsfrekvens. Regresjonsmodeller viste at for hver 10 % økning av obduksjonsraten sank andelen avdekkede diagnostiske feil uten prognostisk betydning med 12 %, og andelen diagnostiske feil av antatt prognostisk betydning, dvs. at avdekking før død kunne ha påvirket leveutsiktene, med 17 %. Tallene i studien ble vurdert som så store at effekten av seleksjon av vanskelige kasus til obduksjon ble ansett som neglisjerbar. Forfatterne var forsiktige med å hevde noen sikker effekt av selve obduksjonsvirksomheten på forebygging av diagnostiske feil, men postulerte at regresjonsmodellene kunne benyttes til å anslå den sannsynlige andelen diagnostiske feil i institusjoner, ut fra en gitt obduksjonsfrekvens. Konklusjonen var likevel at selv om obduksjonens betydning for avdekking av feil har avtatt som følge av den medisinske utvikling i perioden, er forskjellen i andelen avdekkede feil ved lave og høye obduksjonsrater likevel fortsatt så stor at en systematisk obduksjonspraksis er påkrevet.6

De internasjonale funnene gjelder også for norske forhold. I 2003 ble det gjennomført en studentundersøkelse av 124 dødsfall ved Universitetssykehuset i Nord Norge (UNN) hvor obduksjon ble rekvirert. Det ble foretatt en sammenligning mellom oppgitt dødsårsak fra kliniker i dødsmeldingen (skjema Legeerklæring om dødsfall) og faktisk dødsårsak stadfestet ved obduksjon. Denne sammenligningen ble koblet opp mot hvor sterkt man ønsket obduksjon, og hvor sikker kliniker var på sin diagnose. Totalt var det i 49 % av tilfellene ikke samsvar eller bare delvis samsvar mellom tilgrunnliggende dødsårsak oppført i dødsmelding og dødsårsak stadfestet ved obduksjon. Fordelingen mellom ikke samsvar og bare delvis samsvar var henholdsvis 32 % og 17 %. Det er verdt å merke seg at i de tilfeller der kliniker var sikker på dødsårsaken, viste obduksjonsresultatet likevel avvik i 37 %.7

En undersøkelse av 20 000 obduksjoner ved Haukeland Universitetssykehus viste at dødsårsaken ble forandret i 12 % av dem som ble obdusert.8 I en obduksjonsserie fra Trondheim ble det funnet at 12 % (26/222) av underliggende dødsårsaker ikke var klinisk mistenkt eller diagnostisert. Hos seks av disse 26 med ikke-erkjente dødsårsaker dreide det seg om såkalte klasse I-funn, det vil si at den reviderte diagnosen antakelig ville ha medført behandlingsmessige konsekvenser hvis den hadde vært kjent før dødsfallet.9

Undersøkelsen i JAMA 2003 viser at sykehus med høy obduksjonsfrekvens har færre avdekkede avvikende diagnoser enn sykehus med lavere obduksjonsfrekvens og argumenter for at dette ikke skyldes positiv seleksjon av vanskelige kasus i sykehus med lav obduksjonsfrekvens. At flere obduksjoner gir relativt sett færre avdekkede feildiagnoser, er imidlertid en mulighet forfatterne ikke diskuterer. Undersøkelsen kan heller ikke svare på om obduksjon direkte fremmer kunnskap eller læring, eller om sykehus med høy obduksjonsfrekvens generelt sett har et bedre fungerende kvalitetssikringssystem og et høyere nivå på diagnostikk og behandling enn de med lavere obduksjonsandel.

(3) Undervisning

I NOU 1985:37 ble obduksjonens betydning som læremiddel beskrevet på følgende måte.10

Helt siden man begynte å obdusere har selve obduksjonen og materiale innsamlet ved obduksjon, vært brukt til undervisning. Som et av de medisinske basisfag går patologien som en rød tråd gjennom det medisinske studiet. Patologi er et selvstendig biologisk fagområde og et støttefag for de kliniske spesialiteter. Undervisning og opplæring drives ikke bare ved universitetssykehusene. …

Ved universitetssykehusene har de medisinske studenter obligatorisk tjeneste på obduksjonsstuene. … Studentene gis veiledning i hvordan obduksjon utføres, og de arbeider selv praktisk med organene. …

Den pedagogiske utnyttelse av obduksjonsmateriale gir en innføring i sykdommenes vesen som man ikke kan få på annen måte. Den er derfor uunnværlig i utdannelsen av leger og annet helsepersonell.

Det er også nødvendig å bruke noe materiale fra obduksjoner til undervisning i normal anatomi. Dette gjelder særlig hjernen. …

I dagens studieprogram for medisinstudiet er det blant de overordnede målene at en lege skal ha gode kunnskaper om og forståelse av strukturer og biologiske mekanismer hos det friske menneske, og ha gode kunnskaper om og forståelse av sykdomsmekanismer, sykdommers ytringsformer og naturlige forløp. I patologiundervisningen inngår obduksjon fortsatt som en viktig kilde til undervisning i sykdomslære.11 Etter at samtykkereglene i forbindelse med obduksjon ble strammet inn i 2004, er tilgangen til organer fra obduserte lik betraktelig redusert. Dette går ut over kvaliteten på den medisinske utdannelsen.12

Obduksjon kan også gi grunnlag for ny kompetanse om eksisterende og nye sykdommer. Samfunnet er ingen statisk organisme, men i stadig endring. Med samfunnsendringer kan også sykdomsbildet endre seg. Eksempel på sykdommer der obduksjon har spilt en vesentlig rolle for ny kunnskap, er bl.a. kugalskap, AIDS og Alzheimers sykdom.

(4) Kilde til kunnskapsbygging og forskning

Basis for den kunnskap vi i dag har om sykdommer og behandling, er lagt gjennom funn ved obduksjoner. Betydningen av obduksjonen som kilde til ny kunnskap er i dag redusert som følge av medisinsk-teknologiske fremskritt, men obduksjon er fortsatt viktig, særlig i et langtidsperspektiv. Nye medisinske undersøkelser og behandling kan på lengre sikt tenkes å ha bivirkninger som man bare vil kunne få kjennskap til gjennom overvåking av sykdommer ved død i en større befolkningsgruppe. Slik overvåking vil bare være mulig gjennom en systematisk obduksjonsdekning av dødsfallene i befolkningen.

Forskning på avdøde vil være regulert via søknad til de etiske komiteer og kreve særskilt tillatelse og eventuelt samtykke fra avdøde eller pårørende. Uansett er slik forskning helt avhengig av at obduksjoner utføres i tilstrekkelig antall. Eksempler på slik forskning kan være undersøkelse av lokale forhold i avdøde som har fått en spesiell behandling, for eksempel undersøkelse av en muskelgruppe eller et organ man forventer kan ha blitt påvirket, eller undersøkelser av pasientgrupper med særskilte karakteristika som for eksempel alders- eller yrkesgrupper. Ved alle obduksjoner tas det ut vev som prepareres og lagres i egne vevsblokker. Materialet i disse blokkene kan i ettertid vise seg å ha forskningsmessig interesse.

(5) Sikre en pålitelig dødsårsaksstatistikk

Når en pasient dør, blir det som regel skrevet ut en dødsmelding av lege. På dødsmeldingen skal underliggende dødsårsak, dvs. den tilstand som innledet sykdomsforløpet, angis. Meldingen inneholder tre felter (Ia, Ib og Ic) som muliggjør en presisering av sykdomsforløpet fram til dødsøyeblikket, men det er bare underliggende dødsårsak som blir registrert i statistikken.

I tillegg skal legen under punkt II på meldingen informere om andre vesentlige tilstander som kan ha bidratt til døden, men som ikke står i direkte årsaksforhold til den sykdom eller tilstand som har fremkalt døden (medvirkende dødsårsak).

Dødsmeldingen sendes via offentlig lege til Dødsårsaksregisteret, som utarbeider dødsårsaksstatistikken.

Dersom avdøde blir obdusert, skal resultatet av obduksjonen sendes til Dødsårsaksregisteret. Sammenligning av tallene fra Dødsårsaksregisteret og statistikk over obduksjoner fra Den norske patologforening viser imidlertid at mange obduksjoner ikke blir innrapportert til Dødsårsaksregisteret som pålagt. Underrapporteringen gjelder sannsynligvis både sykehusobduksjoner og rettslige obduksjoner.

I tillegg innhenter Dødsårsaksregisteret opplysninger fra Kreftregisteret og Medisinsk fødselsregister. Opplysningene kodes etter et internasjonalt system og bestemmer dødsårsaken som brukes i dødsårsaksstatistikken (underliggende dødsårsak). Registeret gir mulighet til å følge utviklingen i dødelighet for blant annet hjerteinfarkt, kreft, ulykker og selvmord.

Feil diagnose, enten det skyldes feil klinisk diagnose eller feil oppsett av dødsmeldingen, vil være en kilde til usikkerhet ved dødsårsaksstatistikken. En gjennomgang av 496 dødsmeldinger fra Akershus universitetssykehus i 2008 viste at 20 % inneholdt feil som ville medføre registrering av ukorrekt dødsårsak i Dødsårsaksregisteret, i tillegg til at det ble funnet underrapportering av unaturlige dødsfall og alvorlige legemiddelbivirkninger.13 En gjennomgang av alle dødsfall i Norge i 2005 der det var registrert sykehusobduksjon (1773 dødsfall), viste at obduksjonen førte til endring av underliggende dødsårsak i hele 61 %.14 I hele 32 % betød endringen at sykdomsgruppen for dødsårsaken ble endret, for eksempel fra hjertesykdom til kreftsykdom. I en tidel av de som fikk påvist kreft ved obduksjonen, var kreft ikke nevnt på dødsmeldingen. Det er derfor ingen tvil om at obduksjonsfrekvensen er av betydning både for kvaliteten på dødsårsaksstatistikken og kreftstatistikken.

Både norske og internasjonale studier viser at dødsmeldinger ofte inneholder feil, og at dødsårsaksstatistikken derfor er beheftet med usikkerhet. Kvalitetskontrollen av dødsmeldingene er i lovverket tiltenkt utført av offentlig lege, men ordningen fungerer ikke i praksis. Det har derfor vært foreslått at alle dødsmeldinger ved sykehus bør gjennomgås fortløpende av en definert og uavhengig legegruppe som har tilgang til pasientjournaler, og som har dette som fast oppgave.15Dette tiltaket vil imidlertid ikke være tilstrekkelig for å bedre kvaliteten på statistikken, da andelen som dør i sykehus, er synkende. I 1986 døde 74 % i sykehus og 1 % i pleie- og omsorgsinstitusjoner, mens tallene for 2009 var hhv. 36 % og 43 %. En styrking av kvalitetskontrollen også ved død utenfor sykehus er derfor tvingende nødvendig av hensyn til dødsårsaksstatistikken.

(6) Hensynet til pårørende

Hensynet til pårørende gjelder for det første hensynet til pårørendes helse. Enkelte pårørende ønsker obduksjon for å undersøke om avdøde hadde arvelige sykdommer. Evaluering av dødsårsaken kan også være av særlig betydning for pårørende der dødsfallet har skjedd utenfor institusjon, og medvirke til å lette sorgprosessen hvis dødsfallet var uventet eller der pårørende selv var involvert i forsøk på livredding. Det kan også være viktig å få avklart at avdøde fikk riktig diagnose og adekvat behandling på institusjon. Ved langtidsopphold får pårørende ofte et nært forhold til pleiepersonalet og det å ytre ønske om obduksjon kan for pårørende derfor føles som en erklæring om mistillit. Hensynet til pårørende tilsier derfor i mye større grad enn i dag en automatikk i anbefalingen av obduksjon og samtale med pårørende om dette.

9.1.2.3 Er dagens obduksjonsfrekvens tilstrekkelig?

På 24 år er obduksjonsfrekvensen mer enn halvert. Det er ingen kjente studier over den nødvendige andelen av obduksjoner i en befolkning, og grunnlaget for uttalelser over tilstrekkelig frekvens er usikker. Spørsmålet om antall obduksjoner er tilstrekkelige er dessuten avhengig av hva man ønsker å oppnå med obduksjonene. Obduksjonsfrekvensen har vært anbefalt å ligge på minst 25 % av død på landsbasis for å sikre en representativ og forsvarlig dødsårsaksstatistikk,16 men med variasjoner avhengig av type dødssted.

En høy obduksjonsfrekvens er i seg selv ingen garanti for økt læringseffekt og lavere andel diagnostiske feil. En nødvendig obduksjonsfrekvens må også defineres ut fra kvaliteten på obduksjonene og på måten dødsfallene selekteres på. Dagens praksis for utvelgelse til obduksjon er i stor grad basert på geografiske forhold (dødssted) og ellers tilfeldig, ut fra lokale tradisjoner og den enkelte klinikers personlige innstilling. Majoriteten av dødsfallene i Norge i dag unndras systematisk kvalitetskontroll, både med hensyn til angitt dødsårsak til bruk i statistikk og med hensyn til kontroll av helsevesenet utenfor sykehus. En obduksjonsfrekvens på 25 % av døde på landsbasis vil derfor ikke være tilstrekkelig om tallene fortsatt i overveiende grad baserer seg på sykehusdødsfall, som i dag.

Helsetilsynet ga uttrykk for bekymring for obduksjonsfrekvensens betydning for undervisningen allerede i 1999 og uttalte: Ikke alle steder, regionsykehusene innbefattet, er det et tilstrekkelig antall obduksjoner som gjør det mulig å utdanne det antall spesialister som avdelingene teoretisk kan makte, særlig ikke innenfor minimum fire års hovedutdannelse. Flere sentralsykehusavdelinger har et særlig lavt obduksjonsantall. Obduksjonene er her betydelig nedprioritert i forhold til annen virksomhet. Dette har også blitt brukt som innvending mot at flere sentralsykehusavdelinger i patologi skulle få full tellende tjeneste i spesialiteten patologi (4 år).17

Helsetilsynet har også gitt uttrykk for bekymring for at den synkende obduksjonsfrekvensen vil føre til flere feildiagnoser: Dødsårsak bestemt ved obduksjon er ofte ikke identisk med klinisk dødsårsak. Siden feilbehandling kan avdekkes ved obduksjon, kan en ordning med behandlende lege som rekvirent åpne for muligheten til å dekke over egne feil. Kombinasjonen restriktiv rekvirering og behandlende lege som rekvirent kan således svekke tilliten til obduksjoner som hjelpemiddel til å avdekke feil.18

9.1.3 Bør loven ha en egen formålsbestemmelse?

Som det fremgår i kapittel 9.1.2.2, gir obduksjonsvirksomheten samfunnsmessige gevinster ut over legens og/eller pårørendes ønske om å få endelig beskjed om hva som førte til dødsfallet. Dersom disse gevinstene skal oppnås, er det viktig at obduksjonsfrekvensen er tilstrekkelig høy. Det er antydet at frekvensen for obduksjon bør ligge på minst 20-25 % av antall døde i befolkningen, og at universitetssykehus bør ha en frekvens på minst 30 %.

Utviklingen viser imidlertid at obduksjonsfrekvensen de siste 20-30 år har vært synkende. I dag blir ca. 10 % av alle døde obdusert, hvorav ca. halvparten er rettsmedisinske obduksjoner. Dette fører til at obduksjonsvirksomheten ikke vil gi full uttelling for de samfunnsmessige gevinstene.

I den grad det er et ønske om at obduksjonsvirksomheten skal fremme bestemte målsetninger, er det viktig at loven utformes tydelig med hensyn til dette. Det er også nødvendig å være bevisst på om loven skal utformes slik at målsetningene fremmes, eller om det er tilstrekkelig at de enkelte avgjørelser i medhold av loven gjøres ut fra bestemte faglige forutsetninger.

Gjeldende lov gir bare en bestemmelse som sier når obduksjon kan gjøres, det vil si at loven bare regulerer når man har adgang til å obdusere. Dette innebærer at loven ikke gir føringer for at obduksjonspraksis opprettholdes på et nivå som ivaretar formålene med obduksjon. Dette betyr at transplantasjonslovens formålsangivelse, i den grad man kan kalle det en formålsbestemmelse, ikke nødvendigvis virker fremmende på disse formålene.

Gjennom en uttrykkelig formålsbestemmelse i loven, forenkles tolkningsprosessen av lovens øvrige bestemmelser. I lys av lovens oppgitte formål blir forståelsen av loven lettere tilgjengelig. En forutsetning for at dette skal fungere, er selvsagt at det formål som nevnes i formålsbestemmelsen, faktisk er lovens formål. Hvis formålet er irrelevant for lovens praktisering, eller lovens øvrige bestemmelser motvirker formålet, får en egen formålsbestemmelse ingen betydning for lovens praktisering.

En formålsbestemmelse er like bindende som andre lovbestemmelse, og betyr at øvrige lovbestemmelser må tolkes i lys av formålsbestemmelsen. Hovedregelen er at når en regel kan tolkes på flere måter, skal den tolkningen som fremmer lovens formål, velges fremfor andre tolkningsalternativer.

En formålsbestemmelse kan også bidra til å gi innhold til bestemmelser i andre lover. Et eksempel på dette er innholdet i prinsippet om forsvarlig virksomhet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Dette prinsippet er en rettslig standard som bestemmes av retningslinjer og praksis på andre områder. Lovens formål kan derfor få betydning ved vurderingen av hva som er forsvarlig motivasjon for en avgjørelse (eller mangel på sådan) i henhold til loven. Jo klarere formålet kommer til uttrykk, jo klarere føringer vil dette gi for praktiseringen av loven. For eksempel kan hensynet til kvalitetssikring tilsi at man obduserer en bestemt andel av alle avdøde uavhengig av graden av usikkerhet knyttet til dødsårsaken, i tillegg til at man obduserer spesifikke grupper. Et annet eksempel kan være spesialisthelsetjenesteloven §§ 3-5 og 3-8 som gjelder opplæringsvirksomheten i spesialisthelsetjenesten. Når et uttrykkelig formål med obduksjonsvirksomhet er nettopp opplæring, vil det gi føringer for hvordan spesialisthelsetjenestelovens regler om dette skal praktiseres.

Den pedagogiske betydning av formålsbestemmelser skal heller ikke undervurderes. Slike bestemmelser kan bidra til at fokuset rettes mot formålet, slik at ressursutnyttelsen i virksomheten tilpasses målsetningene.

Utvalget foreslår at ny lov bør ha en eksplisitt formålsbestemmelse som klargjør hva som er formålet med obduksjon, og som presiserer at loven, og praktiseringen av denne, skal fremme disse formålene.

9.1.4 Virkeområde

9.1.4.1 Obduksjon av den som er død utenfor sykehus – behovet for regulering

Dagens transplantasjonslov er avgrenset til såkalt sykehusobduksjon. Loven kan derfor ikke hjemle forskrifter om obduksjon utenfor lovens virkeområde. Det bør derfor vurderes om loven bør utvides i tråd med forskriftens virkeområde.

Selv om loven ikke regulerer obduksjoner, er det ikke noe forbud mot å obdusere personer som har dødd utenfor sykehus. Ettersom obduksjon er å anse som helsehjelp, må obduksjon av den som er død utenfor sykehus, følgelig skje i henhold til reglene i pasientrettighetsloven, hvor reglene om samtykke til helsehjelp da vil bestemme adgangen til slik obduksjon. I tillegg kan obduksjon foretas etter reglene i smittevernloven § 4-5 uavhengig av hvor dødsfallet har skjedd.

Av de medisinske obduksjonene er ca. en tidel fra dem som dør utenfor sykehus, såkalte polikliniske obduksjoner. Behovet for å obdusere dødsfall som skjer utenfor sykehus, vil antagelig være det samme som ved ordinær sykehusobduksjon. I tillegg til å få avklart dødsårsaken vil obduksjon også være ønskelig ut fra de samme formål som ordinær sykehusobduksjon. Det er derfor naturlig at medisinsk obduksjon reguleres i samme regelverk uavhengig av hvor dødsfallet har inntrådt.

Obduksjon av personer som dør utenfor sykehus, kan reguleres slik at regelverket ikke setter vilkår for hvor dødsfallet har inntruffet. Dette er løsningen i det svenske regelverket, og det vil gi samme adgang til medisinsk obduksjon for alle avdøde.

I ovennevnte høringsnotat (se kapittel 9.1.1) var begrunnelsen for å gi en egen hjemmel for obduksjon utenfor sykehus at pasient og pårørende ikke fikk noen generell informasjon på linje med sykehuspasienter. Ut fra dette synspunktet er det ingen grunn til å begrense obduksjon ved død utenfor sykehus dersom hensynet til avdødes eller avdødes pårørendes synspunkter kan ivaretas med samme styrke uavhengig av hvor dødsfallet skjer.

Utvalget går derfor inn for at loven ikke skal skille mellom obduksjon av pasienter som dør hjemme, på vei til, eller i sykehus eller lignende institusjon. Hensynet til avdødes og de pårørendes synspunkter reguleres i henhold til dette.

9.1.4.2 Forholdet til rettsmedisinsk obduksjon

En rettsmedisinsk obduksjon gjøres først og fremst av hensyn til rettssikkerheten, dels for å avklare om døden er forårsaket av en straffbar handling, dels for å sikre eventuelle bevis. Mens en medisinsk obduksjon fokuserer på sykdomsbildet hos avdøde, er formålet med en rettsmedisinsk obduksjon først og fremst å belyse hendelsesforløpet, og da spesielt med hensyn til om ytre påvirkninger kan ha ført til døden eller om dødsfallet skyldes sykdom. I tillegg ønsker man opplysninger om dødstidspunktet. Da det ble foreslått å utvide hjemmelen til obduksjon av personer som dør utenfor sykehus, uttalte den rettsmedisinske kommisjon følgende i sin høringsuttalelse:

Det ville etter kommisjonens syn være overordentlig viktig at bestemmelsene i og intensjonen ved straffeprosessloven ikke svekkes ved en ny hjemmel som ville føre til at slike dødsfall heretter får lavere prioritet hos politiet, ved at man antar at legerekvirert sykehusobduksjon kan erstatte en rettsmedisinsk obduksjon.19

Det er imidlertid på det rene at rettsmedisinske obduksjoner ofte ikke blir begjært på grunn av ressursmangler.20 Regelverket bør derfor ikke være til hinder for at medisinsk obduksjon kan utføres i slike tilfeller.

Rettsmedisinsk kommisjon uttalte i samme høringsuttalelse også at det ikke er ønskelig at det skal være opp til rekvirerende lege å bedømme når det kan bli aktuelt med rettsmedisinsk obduksjon. Helsepersonelloven § 36, om når dødsfall skal meldes til politiet, retter seg mot helsepersonell og ikke påtalemyndigheten. Følgelig er det legen som gir erklæring om dødsfall, som må ta stilling til om dødsfallet er meldepliktig. Når dødsfallet meldes, er det påtalemyndigheten som tar stilling til om det er aktuelt med rettsmedisinsk obduksjon.

Kommisjonen hevdet også at det i dag først og fremst er rettsmedisinere som har erfaring med obduksjoner av personer som dør plutselig og uventet utenfor institusjon. Det ville derfor etter kommisjonens mening være viktig at denne faglige kompetansen videreføres, noe som best skulle kunne oppnås ved at rettsmedisinere også foretok obduksjoner av naturlige dødsfall, det vil si ikke meldepliktige dødsfall som er hjemlet i transplantasjonsloven. Man ønsket at rekvirerende lege skulle kunne henvende seg til de rettsmedisinske enhetene for å få foretatt obduksjon. Kommisjonen mente dette burde gå direkte frem av lov eller forskrift, og at det burde legges til rette for at de rettsmedisinske enhetene ved universiteter/regionsykehus fikk samme økonomiske vilkår for å utføre slike oppdrag som patologiavdelingene ved sykehusene.21

Et slikt forslag vil gå ut over det som er formålene med den medisinske obduksjon. Dersom obduksjon skal gjøres etter rettsmedisinske prinsipper, er det naturlig at dette gjøres av hensyn til en etterforskning i regi av påtalemyndigheten. En lege som ønsker medisinsk obduksjon i et tilfelle hvor dødsfallet er meldepliktig til politiet, må kunne rekvirere en ordinær medisinsk obduksjon dersom det viser seg at påtalemyndigheten ikke vil begjære rettsmedisinsk obduksjon. Med unntak av i Oslo utføres rettsmedisinske obduksjoner i Norge ved patologiavdelinger og av patologer. Også i Oslo er flertallet av legene som utfører rettsmedisinske obduksjoner, spesialister i patologi. Det er derfor neppe noe stort problem at leger som utøver rettspatologi, ikke får erfaring med sykdomsfunn. I de tilfeller hvor det foretas rettsmedisinsk obduksjon, har det i praksis ofte vært mulig å be om at det også gjøres undersøkelser som tjener den medisinske obduksjon, selv om dette ikke skulle ha umiddelbar betydning for bedømming av dødsårsaken. Som oftest er det liten forskjell mellom de to typene obduksjoner når det gjelder fremgangsmåten ved undersøkelse av de indre organer. Det kan imidlertid bli prinsipielle problemer ved utlevering av opplysninger om obduksjonsfunn (se nedenfor).

En rettsmedisinsk obduksjonsrapport er rekvirentens (politiets) eiendom, og det er rekvirenten som bestemmer hvem som kan få tilgang til den, og når. Prinsipielt skal ønske om innsyn rettes til rekvirenten. Noen steder vil da politiet gi ut kopi eller informere om innholdet, for eksempel til behandlende lege. Andre steder vil politiet ønske at dette går gjennom obdusenten. Unntak fra dette er ved tilfeller av krybbedød (SIDS), der det alltid sendes kopi til barneavdelingen, og ved tilfeller av mulig feilbehandling, der det sendes kopi til Helsetilsynet. Det er imidlertid ikke sjelden at behandlende lege har stor interesse av å få vite resultatet av en rettsmedisinsk obduksjon, for eksempel når en person dør på sykehus etter en ulykke. Opp til 50 % av de rettsmedisinske obduksjonene viser det seg også at døden skyldtes sykdom, og dette vil selvsagt kunne være av interesse både for fastlegen og behandlende leger på sykehus. Utvalget mener at det fortsatt må være slik at det er rekvirenten av rettsmedisinske obduksjoner (politiet) som bestemmer hvem som skal ha tilgang til rapporten. Der etterforskningen har avkreftet mistanke om straffbart forhold, bør imidlertid behandlende lege eller fastlegen som oftest kunne få tilgang til resultatet.

Hovedregelen bør fortsatt være at rettsmedisinsk obduksjon har forrang foran medisinsk obduksjon. Svensk lov tillater medisinsk obduksjon så langt det ikke vil forstyrre rettsmedisinsk obduksjon, og prioriterer bare når rettsmedisinsk obduksjon er aktuelt, og ikke når det kan bli aktuelt.

Dagens avgrensing mot rettsmedisinsk obduksjon og regelverket som åpner for at medisinsk obduksjon kan gjøres når det er avklart at påtalemyndigheten ikke ønsker å begjære rettsmedisinsk obduksjon, må derfor beholdes.

I Norge foreligger meldeplikt om dødsfall for den lege som syner liket og fyller ut dødsmeldingen. Plikten til melding om dødsfall fremgår av Lov om helsepersonell, § 36. Dødsårsaksregisterforskriften angir meldeplikt om helseopplysninger til kommunelegen og videre til Dødsårsaksregisteret. Dersom det er gjort obduksjon, gjelder denne meldeplikten også for obdusenten, som også skal sende kopi av obduksjonsresultatet til Dødsårsaksregisteret. Meldeplikten til Dødsårsaksregisteret gjelder både for medisinsk og rettslig obduksjon. I plikten om melding av dødsfall inngår også plikten til å varsle politi ved mistanke om unaturlig dødsfall, i henhold til forskrift om leges melding til politiet av unaturlig dødsfall. Denne meldeplikten tolkes til kun å gjelde den legen son syner liket og utsteder dødsmeldingen. Dette utelukker ikke at også andre leger kan melde om unaturlige dødsfall hvis disse oppdages i etterhånd. Helsepersonelloven § 23 og § 24 åpner for denne type unntak fra taushetsplikten etter død.

Etter norsk rett er det uklart om det foreligger meldeplikt om unaturlig død etter helsepersonellloven § 36 for andre enn den som fyller ut dødsmeldingen. Ordlyden i helsepersonelloven kan tyde på at plikten bare gjelder den legen som utstedte dødsattesten, fordi varslingen i tredje ledd er rettet mot legen, som rent grammatikalsk peker tilbake på første og andre ledd, som gjelder utstedelse av dødsattest. Bestemmelsen avløste den tidligere legeloven § 41 hvor meldeplikten om unaturlig død rettet seg mot den lege som gir erklæring om dødsfallet, (skal) underrette politiet. Et unaturlig dødsfall avdekkes imidlertid ofte først ved obduksjonen. I disse tilfeller, oppstår spørsmål om obdusenten også har plikt til å melde fra om dødsfallet til politiet. Plikt til å melde om unaturlig død er ellers knyttet til allmenne varslingshensyn ut fra behovet for å beskytte samfunnet. Dette formålet er like aktuelt også etter at dødsattesten er utstedt. Dersom loven skulle forstås slik at bare første legen skulle ha varslingsplikt, ville dette lett undergrave formålet med meldeplikten. Det avgjørende bør derfor være om dødsfallet må anses som unaturlig. Og det er gode grunner for at helsepersonelloven bør tolkes utvidende når det gjelder meldeplikt om unaturlig død.

Forholdene er annerledes i for eksempel Sverige, der patologen umiddelbart skal avbryte obduksjonen og melde fra til politiet om funn av sannsynlig unaturlig dødsårsak.

Utvalget mener at det bør innføres en uttrykkelig varslingsplikt til politi/påtalemyndighet ved medisinsk obduksjon. Foreligger det et dødsfall som etter patologens oppfatning er meldepliktig, men der politi ikke er varslet, bør en medisinsk obduksjon ikke utføres før forholdet er avklart med politiet. Det kan også være tilfeller der det før eller under obduksjonen fremkommer nye opplysninger eller funn som gjør at dødsfallet bør meldes til politiet, selv om det opprinnelig ble ansett som naturlig. Slik varslingsplikt bør gjelde også der hvor dødsfallet er meldt som unaturlig primært, men der politiet har vurdert dødsfallet som sannsynlig naturlig. Intensjonen med en slik varslingsplikt for patologer er først og fremst å varsle om uventede funn som bør vurderes for etterforskning (for eksempel ikke erkjente skader eller nye funn som kan ha bakgrunn i medisinske feil), men også å gi politiet en sjanse til å revurdere en eventuell tidligere avgjørelse om ikke å etterforske dødsfallet.

9.2 Vilkår for obduksjon – Krav om samtykke mm

9.2.1 Gjeldende rett

Etter gjeldende lov, kan en avdød ikke obduseres når avdøde eller hans nærmeste har uttalt seg mot det, eller det er grunn til å anta at et slikt inngrep vil være i strid med avdødes eller hans nærmestes livssyn eller andre særlige grunner taler mot det. Loven setter med andre ord krav om presumert samtykke fra avdøde eller avdødes nærmeste.

I den grad det ikke er gitt uttrykkelig samtykke til obduksjon, kan obduksjon ikke foretas før pårørende er underrettet om dødsfallet, har fått informasjon om obduksjon og anledning til å reservere seg, og det er gått åtte timer etter dødens inntreden. Da loven ble vedtatt, var det ingen plikt til å informere pårørende om en aktuell obduksjon. Det ble tvert imot hevdet at å informere om obduksjon kunne gi sørgende pårørende en unødig byrde. Mange hevdet at pårørendes reservasjonsrett ble illusorisk med en slik praksis. I forskrift av 19.3.2004 om obduksjon ble det gitt pålegg om at helseinstitusjoner som utfører obduksjoner, skal gi generell informasjon om virksomheten. Ifølge merknadene mener man her informasjon som kan gis til alle. I de tilfeller hvor det er aktuelt å obdusere, skal pårørende informeres om obduksjon så langt det let seg gjere. Det vil si at der avdøde har pårørende, og de kan nås, skal de få informasjon om obduksjonen. I tillegg skal det informeres om hva uttak av obduksjonsmateriale kan bli brukt til, og at pårørende har rett til å reservere seg mot obduksjon eller bruk av materiale. Eventuelle reservasjoner skal fremgå i rekvisisjonsgrunnlaget. Forskriften gir også mer utførlige regler om bruk av obduksjonsmateriale.

Når det gjelder definisjonen av avdødes nærmeste, er dette ikke definert i loven eller forskriftsbestemmelsene, men nærmere presisert i merknadene til forskriften. Her fremgår at avdødes nærmeste skal forstås i tråd med pasientrettighetslovens definisjon av pårørende i § 1-3 bokstav b. Forskriften presiserer dessuten at om det er flere pårørende som må anses som nærmeste (for eksempel flere barn eller søsken av avdøde), er det tilstrekkelig at bare en av dem reserverer seg. Samtidig blir det også presisert at dersom den eller de som sto avdøde nærmest, ikke reserverer seg, er det ikke nødvendig å ta hensyn til eventuelle innvendinger fra andre pårørende.

Dersom særlige grunner nødvendiggjør obduksjon for å avklare dødsårsaken umiddelbart, kan avdøde alltid obduseres uavhengig av avdødes eller pårørendes holdning til spørsmålet. I forarbeidene er smittevernhensyn satt som eksempel på hva som skal anses som særlige grunner. Utvalget er ikke kjent med at denne muligheten for medisinsk obduksjon av «særlige grunner» har vært benyttet. I ettertid av lovens vedtagelse er det kommet en egen hjemmel til obduksjon av smittevernhensyn i smittevernloven § 4-5.

9.2.2 Hvilke rettslige grunnlag bør gi adgang til obduksjon?

9.2.2.1 Innledning

På samme måte som uttak av organer er også en obduksjon et fysisk inngrep på en avdød. Fordi det i begge tilfeller dreier seg om relativt store inngrep, er det naturlig å ta det samme utgangspunktet for obduksjon som for uttak av organer. Det rettslige utgangspunktet for inngrep i en avdøds kropp er drøftet i kapittel 8.4.2. Utgangspunktet her var at både regler om eiendomsrett til sin egen kropp og hensynet til avdødes fysiske og psykiske integritet, tilsa at råderetten tilhørte den avdøde og ingen annen. Det vil si at det kun er avdøde som kan gi bindende beslutninger om hva som kan gjøres med avdødes kropp. Videre at det er tvilsomt om avdødes arvinger/pårørende eller andre har en selvstendig rett til å tillate inngrep. Dersom dette er ønskelig, bør det lovreguleres.

I pasientrettighetsloven er hovedregelen av man må innhente samtykke før man gir helsehjelp, men hvor andre kan gi samtykke på vegne av pasienten dersom pasienten selv ikke har samtykkekompetanse. Helsehjelp er et vidt begrep som omfatter store deler av helsetjenestens virksomhet, herunder også obduksjon (se nærmere kapittel 3.2.1).

Også uttak av organer til undervisning og forskning kan regnes som helsehjelp, i og med at opplæring og ny kunnskap vil komme senere pasienter til gode, herunder pårørende.

Avdødes pårørende kan tenkes å ha et selvstendig ønske om at avdøde skal obduseres. Det bør derfor også vurderes om, og eventuelt i hvilken grad, avdødes pårørende skal ha innflytelse på beslutningen om obduksjon, og om pårørende skal kunne kreve obduksjon i tilfeller der det offentlige ikke ønsker å obdusere.

Obduksjon gjøres også av hensyn som går ut over avdødes interesser, så som kvalitetssikring av diagnostikken og behandlingen i helseinstitusjoner, kvalitetssikring av dødsårsaksstatistikken, og som grunnlag for undervisning og forskning. Vilkårene for obduksjon må derfor vurderes i lys av disse hensynene.

9.2.2.2 Avdødes samtykke

Uavhengig av loven vil et samtykke fra avdøde selv alltid hjemle obduksjon. Hensynet til avdødes integritet og eiendomsrett til eget legeme tilsier også at hovedregelen bør være et samtykke fra avdøde. På samme måte som ved donasjon fra avdød, er det ikke mulig å spørre om avdødes samtykke når obduksjon er aktuelt. Spørsmålet er hvordan et slikt samtykke skal komme til uttrykk.

Når det gjelder de spørsmål man må ta stilling til, kan det vises til den generelle drøftelsen om bevisregler se kapittel 8.4.3.1. Når det gjelder hvem som skal ha bevisbyrden, er utgangspunktet at denne legges til den som har interesse av at obduksjon skal gjøres.

De viktige samfunnshensyn som taler for at obduksjonsfrekvensen holdes på et høyt nivå (se nærmere kapittel 9.1.2), tilsier dessuten at kravene til avdødes samtykke ikke kan være for strenge. Samtidig er det nødvendig at samtykket omfatter alle sider ved obduksjonen, også de handlinger som ikke er en nødvendig følge av obduksjonen.

Å kreve uttrykkelig samtykke innebærer at avdøde har gitt et konstaterbart uttrykk på en eller annen måte, som regel i form av et utsagn eller i form av et skriftlig dokument. I dette ligger at avdøde på forhånd må ha tatt stilling til obduksjon. I større grad enn for organdonasjon vil det i de fleste situasjoner ikke vil være mulig å avklare om avdøde ville samtykket til obduksjon. Det kan derfor være problematisk å forholde seg til et bevistema om at avdøde skal ha gitt uttrykk for samtykke.

En mulig løsning på dette kunne være at sykehuset, ved innleggelse, rutinemessig innhentet samtykke til obduksjon dersom dette skulle bli aktuelt. Et slikt spørsmål kan imidlertid være uheldig, fordi det i de fleste tilfeller sannsynligvis vil oppleves som unødig dramatiserende og utgjøre en psykisk belastning. En slik belastning bør man ikke påføre mennesker som i utgangspunktet er syke.

Dersom obduksjonsadgangen skal kreve avdødes uttrykkelige samtykke, vil det sannsynligvis føre til en nedgang i obduksjonsfrekvensen, og de samfunnsmessige hensyn vil ikke kunne oppfylles. Dette kan derfor tale for at man bør snu bevistema slik at obduksjon kan foretas med mindre det kan påvises at avdøde ville vært imot obduksjon (presumert samtykke). Et presumert samtykke kan ha grunnlag i antagelsen om at avdøde selv ville ha ønsket å få klarhet i sin tilstand – eller at avdøde ville ha bifalt at hans/hennes pårørende skulle få klarhet. Tilsvarende kan det også antas at avdøde (eller hans eller hennes pårørende) ville ha ønsket å vite om den behandling som ble gitt, var optimal.

I den grad det er helseinstitusjonen som ønsker obduksjon, bør spørsmålet om eventuell motstand mot obduksjon avklares med avdødes pårørende. Med utgangspunkt i at normalsituasjonen er at avdøde ikke har tatt stilling til obduksjon, vil resultatet følgelig bli at det svært sjelden kan påvises noe uttrykkelig motvilje mot obduksjon hos avdøde. Utvalget finner at dagens lov om at et eventuelt livssyn skal respekteres, er vanskelig å forholde seg til når livssyn ikke er definert. Utvalget kan heller ikke se at en slik definisjon er mulig å gi. Hvis man med livssyn mener religiøs tro, er det bare få trossamfunn som kan anses å være restriktive med hensyn til obduksjon. Religioner og trossamfunn som kan ha en restriktiv holdning til obduksjon er den ortodokse kirke og den ortodokse jødedommen.22 At avdøde var med i et fellesskap med særskilt livssyn tilsier imidlertid ikke at avdøde nødvendigvis må dele gruppens holdning i alle spørsmål. Utvalget vil derfor gå inn for at eventuelle grunner til mulig reservasjon fra avdøde eller pårørende ikke spesifiseres i loven.

9.2.2.3 Skal andre kunne gi samtykke på vegne av avdøde?

I de fleste tilfeller har ikke avdøde gitt uttrykk for noen oppfatninger knyttet til obduksjon. Dette er, som i spørsmål om donasjon fra avdød, den typiske situasjonen. I de tilfeller obduksjon skal tillates med grunnlag i presumert samtykke, vil det ikke være nødvendig å gi samtykke på vegne av avdøde. Her vil situasjonen være at samtykke er gitt når man ikke kan påvise konkrete forhold som tilsier at avdøde ville vært imot.

Etter pasientrettighetsloven § 4-6 første ledd kan mindre alvorlige inngrep gjøres på initiativ fra helsepersonell. Mindre alvorlige inngrep kan være bagatellmessige operative inngrep. En obduksjon må imidlertid anses som et alvorlig inngrep fordi det er omfattende og avdøde «blottstilles». Dette må gjelde selv pasienten er død og vil ikke oppleve noe fysiske ubehag. Etter § 4-6 andre ledd kan alvorlige inngrep gjøres dersom det er i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville gitt tillatelse. Pårørendes oppfatning om hva pasienten ville ønsket skal innhentes. Inngrep skal besluttes av den som har ansvar for helsehjelpen i samråd med annet kvalifisert helsepersonell. Pasientrettighetsloven gir likevel ikke pårørende noen absolutt innflytelse på spørsmålet. I praksis vil det nok være vanskelig for pårørende å ta stilling til hva avdøde ville ha ønsket.

Selv om obduksjon skal anses som helsehjelp, er det viktige forskjeller mellom den helsehjelpen som gis av hensyn til pasientens helse eller velferd, og den helsehjelpen som ikke gir noen fordeler for pasienten. Formålene i pasientrettighetsloven dekker ikke de samme hensynene som begrunner obduksjon fullt ut. Obduksjon gir ingen fordeler til avdøde, og det er vanskelig å se for seg at helsepersonell skal obdusere kun fordi det er i pasientens interesse. Dette kan i så fall undergrave de øvrige formålene med obduksjon.

Utvalget går inn for at avdødes holdning må være det primære grunnlag for obduksjon, og at presumert samtykke fra avdøde opprettholdes. I den grad det kan påvises forhold i avdødes holdning som taler mot obduksjon, bør obduksjon som hovedregel ikke gjennomføres.

9.2.2.4 Særlig om pårørendes rolle

En obduksjon som gjøres i tråd med avdødes uttrykkelige ønsker, trenger ikke samtykke fra andre, men det bør vurderes om pårørendes ønsker og behov bør respekteres.

Den vanligste situasjonen er at avdøde ikke har gitt uttrykk for motstand mot obduksjon, men en eller flere av de pårørende motsetter seg obduksjon.

Utgangpunktet her er at pårørende ikke har noen rettigheter over avdødes kropp. Dette tilsier at pårørende ikke skal ha noen reservasjonsrett. Det at avdødes pårørende motsetter seg obduksjon, kan likevel være en faktor som taler mot at obduksjon skal utføres. For eksempel at avdøde også ville ha ønsket at pårørendes ønsker skal respekteres.

Å nekte pårørende innflytelse er også vanskeligere å begrunne dersom avdødes samtykke bygger på presumert samtykke. Et presumert samtykke hviler på en antagelse, og vil som oftest ikke gi konkrete holdepunkter for hva avdøde selv mente. Dette taler for at avdødes pårørende bør få reservasjonsrett. Pårørende har allerede et ansvar for avdøde. De tar hånd om avdøde og dennes eiendeler og sørger for begravelsen, eller betaler et begravelsesbyrå for å gjøre dette for seg.

Et annet forhold som taler for at pårørendes reservasjonsrett bør opprettholdes, er at det å «påtvinge» en obduksjon mot pårørendes vilje, vil være en særlig stor belastning for pårørende i sorg. Det er ikke ønskelig å pålegge helsepersonell å obdusere mot pårørendes ønsker.

En annen situasjon er der avdødes pårørende ønsker obduksjon. Her oppstår spørsmålet om pårørende kan kreve obduksjon på selvstendig grunnlag, herunder om pårørende også kan kreve obduksjon mot avdødes vilje.

Etter pasientrettighetsloven § 3-1 har pasienten rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelp, og dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, kan pasientens nærmeste pårørende medvirke sammen med pasienten. Dette utgangspunktet tilsier at pårørende kan anmode om obduksjon forutsatt at ikke det er forhold hos avdøde som taler mot at obduksjon kan gjøres.

En annen grunn til at pårørende kan ønske obduksjon, er for eksempel å undersøke om avdøde hadde sykdommer som er arvelige. Dette vil være en obduksjon som kan anses som helsehjelp for pårørende. Det er imidlertid ikke gitt at pårørende skal kunne kreve obduksjon på selvstendig grunnlag, men loven bør ikke være til hinder for en anmodning fra pårørendes side. Praksis i dag er at slike anmodninger imøtekommes i stor grad.

Etter at det gjennom forskriftsendringene i 2004 ble påbudt å kontakte pårørende ved spørsmål om obduksjon, har pårørende lettere kunnet motsette seg undersøkelsen, selv i tilfeller der avdøde selv skulle ha ønsket dette. Det er sannsynlig at helsepersonell i slike samtaler først og fremst forhører seg om pårørendes holdning. En indikasjon på at dette er praksis, er Den norske patologforenings informasjonsbrosjyre for pårørende, der det utelukkende henvises til pårørendes ønsker og holdninger, ikke til avdødes. Årsaken til denne vinkling er ikke at man ikke anser avdødes vilje som viktig, men at man går ut fra at denne gjenspeiles gjennom pårørende. Fokuseringen på pårørendes holdning gjenspeiler også det faktum at obduksjon er viktigst for de gjenlevende, ikke for den døde. Utvalget finner ingen grunn til å endre på dette prinsipp.

Utvalget vil derfor gå inn for at pårørendes reservasjonsrett opprettholdes, og at det gis rom for at pårørende kan anmode om obduksjon. Fordi obduksjon i slike tilfeller vil være å anse som helsehjelp til pårørende, skal også slike obduksjoner måtte rekvireres av lege.

Pårørendes ønske om medisinsk obduksjon kan av og til være i strid med avdødes uttrykkelige ønske. Ved vurderingen av denne problemstilling tas utgangspunkt i det eksisterende tillitsforhold mellom avdøde og pårørende. Det er tidligere under diskusjonen om presumert samtykke, argumentert for at dette tillitsforhold sannsynliggjør at avdøde ville ha ønsket at pårørendes ønsker skal respekteres. Dette må også gjelde situasjonen der pårørendes ønske er i strid med avdødes, enten det gjelder pårørendes mulighet til å motsette seg obduksjon selv om avdøde ønsket slik undersøkelse, og muligheten til å anmode om obduksjon, selv om avdøde ikke ønsket dette. Tankegangen er den samme, nemlig at det er vel mulig at avdøde ville ha tenkt annerledes om han/hun hadde visst at pårørende hadde særlige grunner for obduksjon, enten det er behovet for visshet om diagnoser eller ønske om å etterprøve at behandlingen avdøde fikk, var korrekt. Et slikt avvik fra avdødes uttrykkelige ønske må begrunnes særskilt av rekvirerende lege i journalen. Hvis det er flere nære pårørende, for eksempel flere barn, må alle være enige.

Situasjonen der pårørende ber om obduksjon, men der ingen lege vil rekvirere slik, er også tenkelig og bør drøftes. Slike situasjoner kan oppstå for eksempel i distrikt der bare én lege er tilgjengelig og der det er oppstått en konflikt mellom pårørende og legen. I slike situasjoner vil legen sitte med «all makt». Utvalget mener at det i slike situasjoner vil være spesielt verdifullt med obduksjon for å avklare resultatet av medisinsk diagnostikk og behandling, særlig fordi konflikten i slike tilfeller kan tenkes å skyldes anklage om feilbehandling. Selv om slike dødsfall derfor vil kunne defineres som mulig unaturlige, vil pårørende ikke kunne ha innflytelse på om legen melder dødsfallet til politi eller om politiet eventuelt begjærer etterforskning. Pårørende må derfor sikres en ankemulighet. En slik kan være Helsetilsynet etter modell av klageordningen etter pasientrettighetsloven.

Når det gjelder spørsmålet om hvem som skal anses som pårørende, er det naturlig at pårørende defineres på tilsvarende måte som i pasientrettighetsloven § 1-3 b og så langt som mulig begrenses til én person. I praksis er det sannsynligvis slik loven praktiseres i dag, i det helsepersonell som regel tar kontakt med den nære pårørende som er først angitt, og konfererer gjennom denne. Ved flere likestilte slektninger kan det oppstå usikkerhet med hensyn til hvem som har rett til å treffe avgjørelsen om obduksjon, særlig hvis de har ulike holdninger. En bestemmelse om én person som er definert som pårørende vil bety en forenkling og utelukker ikke at vedkommende kan rådføre seg med de andre. Det bør være en tydeligere henvisning til definisjonen av pårørende i lovverket enn det som følger av dagens regelverk.

9.2.2.5 Særlig om samfunnets behov

Formålet med obduksjonsvirksomhet går som nevnt ut over hensynet til avdøde selv. Det kan tenkes at samfunnshensyn tilsier at avdøde bør obduseres uavhengig av samtykke fra avdøde.

Spørsmålet er om, og i så fall når, hensynet til de samfunnsmessige formålene med obduksjon bør veie tyngre enn hensynet til avdødes integritet og eventuelt pårørendes ønsker. Det er for det første nødvendig å identifisere hvilke tilfeller hvor de samfunnsmessige hensynene bør veie tyngst. Et eksempel på slike tilfeller er de tilfeller som omfattes av smittevernloven § 4-5. Et annet eksempel er tilfeller der man skal begjære rettsmedisinsk obduksjon. Rettsmedisinsk obduksjon er dog i en særstilling. Slik obduksjon er ikke helsehjelp, men etterforskning. Etterforskning av kriminelle forhold tilsier utvidet hjemmel til å avgjøre om rettslig obduksjon kan foretas uavhengig av samtykke. Utvalget mener at det ikke er naturlig at den enkelte pårørende skal gi samtykke til at politiet kan etterforske.

Et av formålene med obduksjon er også kvalitetssikring. For å oppnå dette er det nødvendig å obdusere også tilfeller hvor det umiddelbare behovet for obduksjon ikke er innlysende, og hvor det ikke er konkrete forhold som begrunner obduksjon. Obduksjon blir mer å betrakte som en stikkprøve. Her må avveiningen tas ut fra avdødes og pårørendes holdning. Et argument for en snevrere adgang til å protestere kan være forlengelsen av at alle må bidra for å opprettholde en viss kvalitet på helsevesenet. Dersom ingen gir samtykke, vil kvaliteten på helsevesenet synke. Dette gir imidlertid ingen veiledning til hvilke tilfeller som bør prioriteres for obduksjon.

En viktig faktor i denne vurderingen er befolkningens tillit til helsevesenet. Helsetilsynet har formulert dette på følgende måte: Tiden da man helt og fullt baserte seg på antatt samtykke er forbi. Kravene til åpenhet, informasjon og medvirkning gjør at antatt samtykke, slik det ble praktisert for 20-30 år siden, vil være i strid med dagens lovverk og i tillegg kan bidra til å svekke nødvendig tillit i helsevesenet.23Å opprettholde (og gjerne styrke) tilliten til samfunnet og helsetjenesten forutsetter at obduksjon ikke gjøres i strid med avdødes/pårørendes ønsker, og at beslutning om obduksjon tas i full åpenhet. En virksomhet som foregår «i det skjulte», i den forstand at man unnlater å informere om obduksjon, vil lett føre til negative medieoppslag og kritikk mot virksomheten. I tillegg får man gjerne raske (og derfor også lite gjennomtenkte) tiltak fra politikere.

Dette betyr ikke at samfunnets behov skal tilsidesettes i ethvert tilfelle. For eksempel er det allment akseptert at man kan obdusere i forbindelse med etterforskning av en bestemt sak. Obduksjon som begrunnes utelukkende i samfunnets interesse, bør derfor kommuniseres utad. I tillegg må pårørende få full informasjon om hva obduksjon innebærer, herunder mulig bruk av obduksjonsmateriale og begrunnelse for hvorfor obduksjon er nødvendig.

9.2.3 Prosedyre – informasjonsplikt

Å ta opp obduksjon med pårørende kan oppleves som en følsom oppgave som mange vil kvie seg for. Pårørende er allerede i sorg, og det å ta opp spørsmålet om obduksjon kan være en tilleggsbelastning for pårørende. På den annen side kan mange pårørende også kvie seg for selv å ta opp spørsmålet om obduksjon, blant annet av angst for å uttrykke mistillit til behandlingsapparatet, og derfor være lettet over at spørsmålet tas opp. En annen faktor som kan ha betydning for at helsepersonell kvier seg for å ta opp spørsmålet om obduksjon, kan være at man ikke ønsker å gi signal om at diagnosen ikke er sikker. Manglende trening i pårørendesamtale, manglende forståelse for obduksjonens betydning og tidspress er imidlertid sannsynligvis langt viktigere årsaker til at pårørende ikke blir informert enn angsten for å bli «avslørt». Å ta opp temaet med pårørende (som kanskje allerede har dratt hjem) krever en ekstra innsats.

Praksis ved organdonasjon viser at jo mer drillet helsepersonell er i å ta opp tema med pårørende, jo lettere er det å oppnå samtykke til donasjon. Dette taler for at det bør utarbeides en felles standard for hvordan prosessen overfor pårørende bør være. Dersom man har en bevisst politikk på når man bør obdusere, og hvorfor man bør obdusere, kan det være til hjelp i møtet med pårørende. Man må også tørre å være ærlige på at den kliniske diagnosen ikke alltid er helt sikker.

Nærmere regler om prosedyrer bør gis i forskrift. Det vil derfor være nødvendig at det gis en hjemmel for å utarbeide forskrifter om dette.

Utvalget mener at spørsmål om hornhinnedonasjon også bør inkluderes i en slik prosedyre. Målsettingen er at Norge skal være selvforsynt med hornhinner til transplantasjon. Å basere seg på at hornhinnedonasjon inkluderes i organdonasjonsprosessen, vil øke antall hornhinner fra norske donorer, og gi økt kvalitet på hornhinner (jf. kapittel 4.1.4.4), men det vil ikke være tilstrekkelig. Holdninger blant helsepersonell har vist en viss motvilje mot at man inkluderer hornhinnedonasjon i organer. Erfaringer fra lungeavdelingen på Akershus universitetssykehus, der spørsmålet om hornhinnedonasjon har vært innlemmet i samtale om obduksjon, tyder ikke på at pårørende reagerer på at disse to tingene kombineres. Snarere er pårørende ofte takknemlige for at når man først skal gjøre en obduksjon, også kan kombinere dette med å bedre andres lidelse. Noen klinikere synes det er vanskeligere å spørre pårørende om hornhinnedonasjon enn om obduksjon, men alle opplever at dette blir lettere med øvelse.

Eksisterende forskrift pålegger helseinstitusjonene at det skal gis både generell informasjon om obduksjonspraksis og informasjon til pårørende om en aktuell obduksjon. Utvalget ser ingen grunn til at det skal gjøres endringer i dette. Det er dog viktig at pårørende får samme type informasjon over hele landet når obduksjon kan bli aktuelt.

Den generelle informasjonen kan legges ut som brosjyrer om obduksjon, på ulike helseinstitusjoner og legekontorer, men slike kan også bli oppfattets som for sensitiv informasjon i og med at slik informasjon forutsetter et dødsfall. Det er derfor ikke alle som ønsker å ha slik informasjon fremme. Generell informasjon bør i alle tilfelle legges lett tilgjengelig på nettstedene til den enkelte helseinstitusjon, også der det ikke er patologi-avdeling. Den norske patologforening har utarbeidet en brosjyre som kan benyttes direkte eller tjene som mal.24

På samme måte som for donasjon av organer fra avdøde bør man spørre med utgangspunkt i et ja: Det er behov for å obdusere, men dette vil ikke bli gjort om det er noe som tilsier at det ville være feil overfor avdøde, eller om det er i strid med pårørendes ønsker. Å spørre om hvorfor man ikke skal obdusere, gir pårørende en argumentasjonstvang. Det også er viktig at spørsmålet blir formulert slik at det ikke virker støtende, og at pårørendes vurdering og eventuelle reservasjon blir akseptert. Det bør journalføres at spørsmål om obduksjon er drøftet med pårørende.

Der det ikke finnes patologiavdeling, kan det være vanskelig for pårørende å akseptere at avdøde må transporteres til et sykehus med patologiavdeling og så tilbake igjen. Det er i slike tilfeller viktig at man snakker med pårørende om tidsbruk og begravelsestidspunkt, som eventuelt må forskyves et par dager, og at patologiavdelingen gjøres oppmerksom på dette. I praksis er dette sjeldent noe problem. Kostnadene for båretransport til og fra patologiavdelingen dekkes av folketrygden (folketrygdloven § 7-3 med forskrifter).

9.3 Rekvisisjonsprosedyrer for obduksjon

9.3.1 Innledning

Det er slått fast at obduksjonsfrekvensen har betydning for kvalitetssikring av diagnostikken og påliteligheten av dødsårsaksstatistikken. Til tross for dette har obduksjonsfrekvensen sunket kraftig de siste 20-30 årene. Det kan også slås fast at denne utviklingen er uheldig og fører til at kvalitetssikringen blir mangelfull. Kapittel 4.2.5 viser at det kan være flere årsaker til nedgangen, herunder manglende rutiner for rekvisisjon av obduksjon, og en (muligens ubevisst) vegring mot å rekvirere obduksjon for å unngå å måtte forholde seg til pårørende.

Det tyder på at det kan være nødvendig å ha lovregler som sikrer at omfanget av obduksjonspraksis ikke blir så lavt at formålene med obduksjon ikke vil oppnås. Dette kan gjøres ved å utforme regler som knytter rekvireringsprosedyrene opp mot lovens formål.

Fordi Utvalget anser formålene med obduksjon først og fremst å være medisinsk begrunnet, anses det riktig at dagens praksis med at obduksjon rekvireres av lege, videreføres. Utvalget foreslår at denne praksis presiseres i lovverket. At bare lege kan rekvirere obduksjon er også en nødvendig følge av forslagene nedenunder, der lege ved dødsfall pålegges å begrunne hvorfor medisinsk obduksjon eventuelt ikke anses nødvendig.

9.3.2 Rekvireringsrutiner som føringer for obduksjonsfrekvens

9.3.2.1 Dødsfall i sykehus

Normalt er det klinikere som rekvirerer obduksjon, og en patolog på et sykehus med patologiavdeling som obduserer. Som det fremgår av kapittel 4.2.3.1, er det i dag ingen enhetlig rutine for når et dødsfall på sykehus tilsier at obduksjon bør rekvireres.

Spørsmålet er derfor om dagens regelverk gir tilstrekkelige føringer for når man bør rekvirere obduksjon. For å sikre at spørsmålet om obduksjon tas på grunnlag av de hensyn obduksjonen skal oppfylle, bør regelverket tilrettelegges slik at rekvireringspraksis sikrer best mulig etterlevelse av formålene med obduksjon.

Ettersom det ikke er noen enhetlig rutiner for når obduksjon skal rekvireres, er det sannsynlig at vurderingen forut for rekvisisjonen er varierende. Ved mange sykehus er det praksis at rekvisisjon til obduksjon fylles ut rutinemessig ved de fleste dødsfall. Rekvisisjonsskjemaene inneholder også ofte prioriteringsgrader som rekvirerende lege tar stilling til. I de tilfeller begjæring ikke blir fylt ut, signaliserer legen at obduksjon ikke har klinisk interesse. Slik praksis med rutinemessig obduksjonsrekvirering er fra tiden før 2004, da obduksjon kunne begjæres uten at pårørende måtte høres. En slik rutine i dag er verdiløs hvis den ikke følges opp av en samtale med pårørende, og vil da kunne oppleves som en unødig ekstrabelastning av legene.

Å innføre en rutine hvor spørsmål om obduksjon vurderes ved alle dødsfall på sykehus, vil sikre at obduksjon blir vurdert ved alle dødsfall, men rutinen bør være koblet opp mot et ansvar for å ta kontakt med pårørende. For å sikre kvaliteten på vurderingen kan det innføres et krav om at vurderingen skal fremgå i journal, for eksempel i epikrisen.

Det kan også stilles spørsmål ved om det er fornuftig at klinikeren er den som skal beslutte om obduksjon skal rekvireres. Helsetilsynet har uttalt at Dødsårsak bestemt ved obduksjon er ofte ikke identisk med klinisk dødsårsak. Siden feilbehandling kan avdekkes ved obduksjon, kan en ordning med behandlende lege som rekvirent åpne for muligheten til å dekke over egne feil. Kombinasjonen restriktiv rekvirering og behandlende lege som rekvirent kan således svekke tilliten til obduksjoner som hjelpemiddel til å avdekke feil.25 En ordning med obligatorisk rekvirering av medisinsk obduksjon vil hindre at obduksjoner ikke blir foretatt av slike grunner.

En annen mulighet er å overlate avgjørelsen om man bør obdusere eller ikke til en annen lege enn den behandlende legen, for eksempel til avdelings- eller seksjonsansvarlig overlege, kvalitetsenheten ved institusjonen eller til patologen, som jo inntil 2004 hadde ansvaret for den endelige prioriteringen. Utvalget antar at rekvisisjonsprosedyrer kan gis som forskrift, men at loven bør gi føringer og spesifikasjoner på hva forskriften skal regulere. Regler om rekvisisjonsprosedyrer bør omfatte føringer for når man bør, og når man skal obdusere, herunder hvordan pårørendes anmodning om obduksjon skal behandles. Rekvisisjonsprosedyrene må knyttes opp mot formålene med obduksjon, for eksempel skal føringene sikre at diagnostisering og behandlinger kan etterprøves gjennom obduksjonsvirksomheten.

Rekvisisjonsprosedyrene bør også inneholde saksbehandlingsregler som sikrer at vurderinger, begrunnet konklusjon, prosess mot pårørende, samt resultat kan dokumenteres. Det kan ikke stilles like store krav til obduksjonsfrekvens ved alle sykehus. Uansett hvor obduksjonen utføres, bør det stilles krav om dokumentasjon av funn ut over mikroskopi, for eksempel gjennom fotodokumentasjon av makroskopiske funn eller røntgenbilder. Dette for å sikre at obduksjonene gir nyttig kunnskap som kan tilbakeføres til rekvirent. Det bør også være mulig å organisere et obduksjonsteam som kan reise ut til mindre sykehus eller andre helseinstitusjoner for å obdusere der.

9.3.2.2 Dødsfall utenfor sykehus

Andelen polikliniske obduksjoner ved dødsfall utenfor sykehus viser store geografiske variasjoner for de enkelte patologiavdelingene. En rundspørring på Den norske Patologforenings fagmøte i mars 2011 viste forskjeller i andel fra 6 % til 27 % av alle medisinske obduksjoner og vitner om ulik rekvireringspraksis i de enkelte deler av landet. Årsaken kan dels være restriktiv begjæringspraksis fra politi ved unaturlige dødsfall, dels lokalt innarbeidet praksis hos legevaktsleger og andre leger med syningsansvar. Felles for de fleste av disse dødsfallene er at pårørende ofte har en aktiv rolle i ønsket om obduksjon og ofte selv tar kontakt med patologiavdelingen.

Ved utforming av ny lov går Utvalget inn for at obduksjon skal vurderes ved alle dødsfall, også de som skjer utenfor sykehus. Dette vil innebære at legen som skriver ut dødsmeldingen, også skal vurdere om den avdøde skal obduseres og eventuelt fylle ut en obduksjonsrekvisisjon.

Utfylling av slik rekvisisjon følger lokale retningslinjer, men en veiledning er tilgjengelig på Den norske patologforenings hjemmeside.26

Ved dødsfall i hjemmet vil pårørende ofte være tilstede og lett tilgjengelige for samtale om obduksjonsspørsmålet. Ved dødsfall i pleie- og sykehjem eller andre omsorgssentre eller ved ulykker må pårørende oftere søkes aktivt, eventuelt med politiets hjelp. Hvis dødsfallet er meldt politi som mulig unaturlig, må legen gjøre pårørende oppmerksom på at medisinsk obduksjon kan bli aktuelt og forhøre seg om pårørendes syn på dette.

Muligheten for rekvirering av medisinsk obduksjon er ikke bundet opp til den lege som fyller ut dødsmeldingen, men kan gjøres av alle leger. Dette innebærer at for eksempel fastlege eller institusjonslege som ikke er til stede ved selve dødsfallet, også kan rekvirere obduksjon på avdød pasient i dagene etter dødsfallet, selvfølgelig forutsatt enighet med pårørende. Dette innebærer også muligheten for at en leges vurdering om at obduksjon ikke anses nødvendig, skal kunne overprøves av en annen. Det er ikke uvanlig at det dukker opp spørsmål når pårørende eller andre involverte får dødsfallet litt på avstand, eller at for eksempel fastlegen har flere medisinske opplysninger og spørsmål rundt dødsfallet enn en mer tilfeldig lege fra legevakten. Dersom de nærmeste pårørende ønsker obduksjon, skal dette vektlegges. Obduksjon kan i slike tilfeller være å anse som helsehjelp for de nære pårørende, som kan ha mange helsemessig viktige grunner til å ville avklare dødsårsaken. Årsak til at medisinsk obduksjon ikke kan utføres selv om lege og pårørende ønsker dette, kan være fremskreden forråtnelse av liket eller kapasitetsmangel i den lokale patologiavdeling.

Utvalget ønsker innarbeidet i lovverket at det skal dokumenteres at medisinsk obduksjon er vurdert, og om det er rekvirert. Dette inkluderer også pålegg om å vurdere medisinsk obduksjon ved unaturlige dødsfall som er meldt politi, men som av ulike grunner ikke blir etterforsket. Retningslinjer for håndtering av dødsfall og obduksjonsrekvisisjon bør utarbeides for de ulike typer legepraksis og tilpasses lokale forhold.

9.3.3 Hvem skal utføre obduksjon?

Obduksjon krever medisinsk spesialkompetanse. På grunn av manglende spesifikasjon har obduksjoner tidligere stedvis vært utført på små sykehus uten egen patologiavdeling av for eksempel turnuskandidater, sykepleiere eller portører. Vevsprøver har blitt sendt til nærmeste patologiavdeling for mikroskopisk diagnostikk. Disse undersøkelsene er betenkelige ut fra et faglig synspunkt. I tillegg er det et habilitetsproblem at behandlende lege selv skal kunne obdusere sine pasienter, uten innsyn. Hvis det skal obduseres ved mindre sykehus eller andre institusjoner, bør dette derfor skje i samarbeid med patolog som kan bidra med faglig hjelp og ha overoppsyn med utforming av obduksjonsrapport. Alternativt bør avdøde fraktes for obduksjon til nærmeste patologiavdeling.

Utvalget foreslår derfor innarbeidet i loven at medisinsk obduksjon bare skal kunne utføres av lege og under supervisjon av spesialist i patologi. Spesialistene kan være tilknyttet en avdeling for patologi eller rettspatologi.

9.3.4 Rettsmedisinske obduksjoner

En rettsmedisinsk obduksjon er en del av rettsvesenets etterforskning og ikke helsetjeneste, og adgangen til å utføre rettsmedisinske obduksjoner er regulert av Straffeprosessloven § 228 og Påtaleinstruksen kapittel 13. Disse bestemmelsene omhandler imidlertid kun selve adgangen til å begjære en rettsmedisinsk obduksjon, og sier ikke noe om utførelse, håndtering av organer osv. Ofte er det imidlertid ingen større forskjell i utførelsen av de to typer obduksjoner enn at den rettslige er rekvirert av politi. Opp til 50 % av de unaturlige dødsfall som rettspatologene undersøker, viser seg å være naturlige. Sykehuspatologene undersøker av og til unaturlige dødsfall som på grunn av politiets restriktive praksis ikke er begjært rettslig undersøkt. Det er derfor rimelig at det stilles samme krav til håndtering av materiale osv. ved en rettsmedisinsk obduksjon som ved en medisinsk.

Utvalget vil derfor anbefale at deler av loven også får gyldighet for rettsmedisinske obduksjoner, og at loven spesifiserer der den bare gjelder medisinsk obduksjon. Dette vil også hjemle at utfyllende forskrifter til loven kan gjelde for rettsmedisinske obduksjoner så langt det passer.

Det svenske og danske lovverket er organisert på denne måten.

9.3.5 Obduksjon og forskning

I § 9 i forskrift om obduksjon gis i dag tillatelse til bruk av obduksjonsmateriale i forskning, med mindre avdøde eller avdødes nærmeste pårørende har reservert seg mot dette. «Forskning» er et vidt begrep, og det er å anta at den informasjon som gis pårørende om dette punkt i dag, er overfladisk og tilfeldig. Uten en mer spesifisert avgrensing på rekvisisjonen, vil en manglende reservasjon neppe kunne regnes som tilstrekkelig tilsagn for forskningsprosjekter. All forskningsaktivitet bør være forankret i godkjenning fra Regional Etisk komité. Utvalget kan ikke se at forskning på obduksjonsmateriale skal skille seg fra forskning på materiale fra levende med hensyn til krav om vurdering av samtykke, selv om det er å anta at det i større grad vil være aktuelt med søknad om dispensasjon.

Disse vurderinger vil også gjelde for rettsmedisinske obduksjoner.

Utvalget foreslår derfor at forskning på humant biologisk materiale fra avdøde reguleres i Helseforskningsloven sammen med annet humant biologisk materiale og at dagens forskriftskrav om informasjon om forskning ved rekvirering av obduksjon bortfaller. § 21 i Helseforskningsloven som lyder: For forskning på biologisk materiale som tas ut fra avdøde gjelder bestemmelsene i lov 9. februar 1973 nr. 6 om transplantasjon, sykehusobduksjon og avgivelse av lik m.m. og forskrifter gitt i medhold av loven tilsvarende.

9.3.6 Andre tiltak for å øke obduksjonsfrekvensen

Et pålegg i loven om å vurdere behov for obduksjon i det enkelte dødsfall vil være et viktig signal om samfunnets syn på betydningen av postmortal undersøkelse og kvalitetssikring. Uten økonomiske insentiv vil effekten av en slik endring imidlertid sannsynligvis være liten. Utvalget vil derfor foreslå følgende andre tiltak enn lovregulering for å øke obduksjonsfrekvensen:

• Innføring av aktivitetsbasert finansiering av medisinske obduksjoner av døde i eget sykehus.

  Taksten må komme i tillegg til dagens bevilgninger.

• En oppjustering av takster for polikliniske medisinske obduksjoner, i tråd med reelle kostnader.

• Krav om en minimums obduksjonsfrekvens på 30 % av døde ved universitetssykehus.

• Opprette én ny overlegestilling øremerket obduksjonsvirksomhet ved alle patologiavdelinger.

• Formalisere utdanningen av obduksjonsteknikere/preparanter.

• Innføre obduksjonsfrekvens som nasjonal kvalitetsindikator.

• Krav om at kvalitetssikringsrutiner ved død og obduksjonsfrekvens skal ligge offentlig tilgjengelig på helseinstitusjonenes nettsider. Kravet bør gjelde alle helseinstitusjoner med tilsyn av lege, også de uten patologiavdeling eller sykehusstatus. Av nettsidene bør det også fremgå hvilken patologiavdeling institusjonen benytter seg av når obduksjon er aktuelt.

• Opprette et nasjonalt obduksjonsregister.

  Et slikt register ble foreslått av Helsetilsynet i 2000. Registeret kan få en overordnet rolle i overvåkingen av den medisinske obduksjonsfrekvensen. I tillegg kan registeret fungere som «Kontrollkommisjon» for obduksjoner, mht. kvalitet og svartid. Registeret kan organiseres med fast ansatt patolog og/eller med regelmessige kommisjonsmøter etter mønster av den rettsmedisinske kommisjonen.