9 Medisinsk og samfunnsvitenskapelig kunnskapsgrunnlag

9.1 Innledning

I henhold til mandatet skal utvalget blant annet «samle og vurdere kunnskap om hvorvidt det er hensiktsmessig å bruke straffeloven for å rettsforfølge smittefarlig adferd, og i så fall hva slags adferd som bør kunne straffeforfølges, jf smittevernlovens formål om å beskytte samfunnet mot overføring av smittsomme sykdommer». I dette arbeidet skal utvalget blant annet vurdere «kunnskapsgrunnlaget om eventuelle individual- eller allmennpreventive virkninger av strafferegulering når det gjelder hiv, herunder hvorvidt gjeldende regulering virker diskriminerende, har negativ betydning for den enkeltes atferd, beskyttelsesstrategier og villighet til test», samt vurdere og drøfte «ny kunnskap om risiko for overføring av smitte fra en hivpositiv under effektiv behandling (med lave eller ikke påvisbare celletall1) ved ubeskyttet sex, i forhold til hvilken juridisk vekt dette aspektet bør tillegges». Det heter at eventuelle kunnskapshull på området skal synliggjøres.

Dette kapitlet behandler flere sider ved faktagrunnlaget for utvalgets vurderinger. Det dreier seg om medisinske aspekter, noe om hvordan seksualitet kan forstås og utøves, også i lys av faren for seksuelt overførbare sykdommer, og noe om smittevernets organisering. Dette gir kapitlet et heterogent preg, ikke bare innholdsmessig, men fordi det er ulike fagvinklinger som er benyttet i de ulike avsnittene. Deler av stoffet er basert på biologisk kunnskap slik situasjonen er i dag, deler er basert på empirisk baserte studier og forsøk på å forklare funnene i disse. Samtidig er da en kritisk vurdering av disse studiene av stor interesse. Atter andre avsnitt er mer beskrivende.

I og med at hiv er spesielt nevnt i mandatet, og det i hovedsak er overføring eller fare for overføring av hivsmitte som har ført til straffeforfølgning de siste tiårene, finner utvalget at det er viktig med et godt kunnskapsgrunnlag om de medisinske sidene ved hiv. En redegjørelse for sykdommens årsaker, forløp, behandling og visse andre aspekter, utarbeidet av professor emeritus dr. med. Stig S. Frøland, som er medlem av utvalget, er derfor inntatt som vedlegg 1 til utredningen. Enkelte hovedtrekk gjengis i punkt 9.2 sammen med kortfattede opplysninger om en del andre smittsomme sykdommer og forekomsten av disse i Norge.

I punkt 9.3 redegjøres for det samfunnsvitenskapelige kunnskapsgrunnlaget utvalget bygger på. Punkt 9.3.2 omhandler studier som kan belyse betydningen av strafferegulering for folks atferd når det gjelder usikker sex, villighet til test og beskyttelsesstrategier, jf. mandatet. I punkt 9.3.3 redegjøres for ulike studier om seksualvaner som er av interesse som et mer generelt bakteppe hva gjelder befolkningens atferd av betydning for sykdommer som overføres ved seksuell omgang. Risikogrupper når det gjelder hiv, omtales kort i punkt 9.3.4. I punkt 9.3.5 redegjøres for noen betraktninger og teorier rundt seksualvaner og smittebeskyttelse. I punkt 9.3.6 fremsetter utvalget enkelte hypoteser om betydningen av kulturkrets m.m. I punkt 9.3.7 omtales kort en undersøkelse av befolkningens kunnskap om og holdninger vedrørende hiv.

I punkt 9.4 redegjøres kort for smittevernarbeidet, både hva gjelder primærforebygging, smittevernhjelp i helsetjenesten og organiseringen av smittevernarbeidet i kommunene. Om lovgrunnlaget for smittevernarbeidet vises til kapittel 4 om smittevernloven.

9.2 Medisinsk kunnskap og opplysninger om sykdomsforekomst

Smittevernloven omfatter alle smittsomme sykdommer, men fastsetter særlige plikter og hjemler for tiltak vedrørende det som regnes som allmennfarlige smittsomme sykdommer. Loven har en definisjon av begrepet, og det er i forskrift fastsatt hvilke sykdommer som er å anse som allmennfarlige smittsomme sykdommer, se punkt 4.3.2.3 og vedlegg 2. Begrepet er brukt også i straffeloven 1902 § 155 og den vedtatte straffeloven 2005 § 237, men som nevnt i punkt 5.2.2.5 og 5.3.6, vil smittevernlovens definisjon og forskriftsfastsatte liste ikke være avgjørende i straffesaker selv om det er naturlig å ta utgangspunkt i disse kildene. I straffeloven 1902 § 154 brukes begrepet «farlig smittsom sykdom», jf. punkt 5.2.3.

Listen over allmennfarlige smittsomme sykdommer omfatter sykdommer som smitter på ulike måter.

En del av sykdommene smitter ved direkte kontakt mellom mennesker (hud eller slimhinner), og flere av disse særlig ved seksuell omgang (i hovedsak samleie), men kan for eksempel også smitte fra mor til barn under svangerskap, fødsel eller amming (vertikal smitte).

Listen omfatter også en rekke sykdommer som smitter ved dråpesmitte, luftbåren smitte eller indirekte kontakt, og derved smitter ved vanlig sosial omgang eller ferdsel på offentlige steder. Dråpesmitte er en spesiell form for kontaktsmitte hvor smittestoffet slynges ut med større dråper, for eksempel ved hoste, nysing eller snakking. Dråpene har ikke lenger radius en ca. en meter. Luftbåren smitte skyldes smitte med infiserte støvpartikler eller med dråper som er mye mindre enn ved dråpesmitte, såkalte dråpekjerner via aerosoldannelse i tekniske innretninger. Disse kan holde seg mye lenger i luften enn de større dråpene ved dråpesmitte, og kan derfor smitte over mye lengre distanser enn dråpesmitte. Indirekte kontaktsmitte er det tale om når smitte overføres via gjenstander som håndklær, instrumenter, termometre, spisebestikk etc.

Videre omfatter listen visse sykdommer som smitter ved at smittestoff fra en persons tarm via vann, matvarer eller på annen måte inntas av andre. Slike sykdommer kan for eksempel spres ved uhell eller dårlig hygiene i næringsmiddelindustri eller serveringssteder.

Listen omfatter videre enkelte sykdommer hvor smitte skjer for eksempel fra dyr til menneske eller fra vann eller jordsmonn. Slike sykdommer kan også i noen tilfeller spres ved uhell eller dårlig arbeid. Noen sykdommer kan også spres med hensikt som sabotasje eller terror.

Enkelte andre smittemåter kan dessuten være aktuelle for noen av sykdommene, for eksempel gjennom overføring av blod eller blodprodukter eller ved overføring ved insekt eller lignende dyr (vektorbåren smitte).

Smittsomme sykdommer forårsakes i hovedsak av bakterier og virus, men kan også skyldes protozoer (bevegelige, encellede organismer) og sopparter. Visse sykdommer i sentralnervesystemet kan også forårsakes av en type proteiner, såkalte prioner.

Nedenfor følger en kort omtale av en del alvorlige smittsomme sykdommer som et medisinsk kunnskapsgrunnlag. Opplysningene er i hovedsak hentet fra Nasjonalt folkehelseinstitutts publikasjon Smittevernboka. Sykdommene omtales i alfabetisk rekkefølge. De seksuelt overførbare infeksjonene klamydia, gonoré og syfilis omtales ikke separat, men se samlet omtale til slutt.

Som det fremgår i punkt 11.2.2.3, 11.2.3 og 11.3.2, finner utvalget det ikke hensiktsmessig med en kobling mellom smittevernlovens liste over allmennfarlige smittsomme sykdommer og straffebestemmelsene som utvalget foreslår.

Omtalen nedenfor omfatter visse av de allmennfarlige smittsomme sykdommene, men de følgende omtales ikke enten fordi de ikke forekommer i Norge og det er lite aktuelt med spredning etter importtilfeller, eller fordi de smitter på en måte som er lite aktuell som grunnlag for straffeforfølgning (vektorbåren smitte, for eksempel mygg, og dråpesmitte):

• Alvorlig, akutt luftveissyndrom – SARS

• Difteri

• Flekktyfus

• Gulfeber

• Hemoragisk feber

• Hepatitt E-virusinfeksjon

• Kikhoste

• Kolera

• Kopper

• Lepra

• Meningokokksykdom

• Pest

• Rabies

• Tilbakefallsfeber

• Tuberkulose

• Sykdom forårsaket av meticillin-resistente gule stafylokokker

• Sykdom forårsaket av multiresistente pneumokokker

• Sykdom forårsaket av vancomycin-resistente enterokokker

Enkelte sykdommer som ikke regnes som allmennfarlige i henhold til den forskriftsfastsatte listen, omtales derimot fordi de har forårsaket sykdomsutbrudd i Norge siste tiår og straffeforfølgning kan være aktuelt. Hva gjelder sykdommer som kan spres via vann og mat, se også Årsrapport – Næringsmiddelbårne infeksjoner og utbrudd i 2011 – Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) og Vevbasert system for utbruddsvarsling (Vesuv) fra Nasjonalt folkehelseinstitutt.

Se punkt 11.2 om utvalgets vurderinger av hvilke typer sykdommer som kan være aktuelle for straffeforfølgning og under hvilke omstendigheter. I punkt 11.2.2 omtales smitteoverføring (direkte eller indirekte) mellom mennesker, se særlig punkt 11.2.2.3 om aktuelle sykdommer. I punkt 11.2.3 omtales smittespredning gjennom luft, vann og næringsmidler mv.

Botulisme

Botulisme er en nevroparalytisk sykdom som forårsakes av toksiner produsert av bakterien Clostridium botulinum, en sporedannende anaerob stavbakterie. Bakteriesporene forekommer i jordsmonn, søle og sediment og i tarmkanalen hos fisk og andre dyr. Botulisme smitter ikke fra person til person. Tre forskjellige former av botulisme er beskrevet. Botulisme forårsakes som oftest av næringsmidler som inneholder toksiner. Spedbarn kan bli smittet gjennom inntak av sporer i maten – særlig i honning – som på grunn av spedbarns spesielle tarmmiljø spirer og danner toksiner. Sårbotulisme smitter gjennom jordforurenset sår ved for eksempel injiserende rusmiddelbruk. I Norge forekommer alle tre typene av botulisme. Utbrudd av botulisme i Norge forårsakes i dag vanligvis av inntak av forurenset, hjemmeprodusert rakefisk og spekemat. I perioden 1977 til 2011 er det til MSIS totalt meldt 48 tilfeller av botulisme, hvorav 35 næringsmiddelbårne. Botulisme er vanskelig å kurere, det er i første rekke tale om støttebehandling. Botulintoksinet er en av de mest kjente potente naturlige gifter og har et potensial som biologisk stridsmiddel ved at toksinet spres gjennom næringsmidler som med hensikt blir forurenset.

E. coli – sykdom forårsaket av entero patogen E. coli (enterohemoragisk E. coli/ EHEC, enteroinvasiv E. coli/ EIEC, enteropatogen E. coli/ EPEC, enterotoksigen E. coli/ ETEC, enteroaggregativ E. coli/ EAggEC)

Escherichia coli (E. coli) finnes i tarmens normalflora hos alle mennesker og varmblodige dyr. Disse bakteriene er vanligvis ufarlige så lenge de oppholder seg i tarmen. Det finnes imidlertid noen grupper av E. coli (som ikke er del av normalfloraen) som er beskrevet som årsak til ulike typer tarminfeksjoner hos mennesker. De fire vanligste er enterohemoragiske (EHEC), enteroinvasive (EIEC), enteropatogene (EPEC), som deles inn i typiske EPEC (tEPEC) og atypiske EPEC (aEPEC), og enterotoksigene (ETEC) E. coli. Sykdommen forårsakes av bakterier som kan spres via mat eller vann eller overføres ved direkte kontakt (fekal-oral). Sykdommen kan ikke kureres. Langvarig bærertilstand av tarmpatogene E. colier sjelden, med unntak av EPEC. Langvarig bærertilstand hos barn med EHEC-infeksjon sees fra tid til annen. I 2011 ble det meldt 303 tilfeller av E. coli-enteritt til MSIS. Det er registrert tre dødsfall (2004, 2006, 2009) som følge av EHEC-infeksjon i Norge. Alle tre var barn som hadde utviklet hemolytisk uremisk syndrom.

Giardiasis

Giardiasis er en protozoinfeksjon forårsaket av Giardia lamblia (også kalt Giardia duodenalis) som er den hyppigst forekommende tarmflagellat i Norge. Infeksjon er vanligvis asymptomatisk og gir ofte langvarig bærerskap. Mennesker blir antagelig hovedsaklig smittet direkte eller indirekte fra andre personer, men smitteoverføring kan også i sjeldne tilfeller forekomme gjennom forurenset drikkevann og matvarer. Protozoen kan også overføres seksuelt gjennom oral-anal kontakt. I Norge påvises protozoen vanligvis ved rutineundersøkelser hos innvandrere, flyktninger, asylsøkere og adoptivbarn. Også en betydelig del av pasienter av norsk opprinnelse er smittet utenlands. De siste 20 årene har man i Norge sett en gradvis økende insidens av giardiasis. Dette skyldes trolig økt innvandring og økt reiseaktivitet til endemiske områder. Mindre utbrudd i barnehager er også rapportert i Norge, og det forekommer ofte sekundærtilfeller innen barnehager og familier. Det er tilstrekkelig med en lav smittedose. Pasientene er smitteførende så lenge det er cyster i avføringen, det vil si opptil seks måneder. Det ble i 2011 meldt 234 tilfeller til MSIS. Sykdommen kan behandles med legemidler.

Giardia er resistent mot klor, og den drepes derfor ikke ved vannbehandlingen i de fleste store norske vannverk. Parasitten holdes derimot effektivt tilbake av membranfilteranlegg og anlegg med kjemisk felling på sandfiltre under forutsetning av at driften er god. UV-bestråling av drikkevann inaktiverer cystene. Det var i 2004 et utbrudd av giardiasis som følge av spredning fra en drikkevannskilde i Bergen. Et stort antall personer ble syke, noen med langvarige plager.

Hepatitt A-virusinfeksjon

Hepatitt A er en virusinfeksjon som kan forårsake leverbetennelse. Hepatitt A-viruset (HAV) er et virus i slekten hepatovirus som tilhører familien picornaviridae. Sykdommen kan ikke kureres med medisinsk behandling, men de aller fleste pasienter blir friske etter et naturlig sykdomsforløp Smitte med hepatitt A-virus fører ikke til kronisk infeksjon, bærertilstand eller kronisk leversykdom. Gjennomgått infeksjon hindrer sykdom ved nysmitte.

Det finnes vaksine mot hepatitt A, og sykdom kan forebygges etter smitte ved tilførsel av immunglobulin i de første 14 dager etter smitteoverføringen.

Hepatitt B-virusinfeksjon

Hepatitt B er en sykdom forårsaket av hepatitt B-virus (HBV) som er et virus i familien hepadnaviridae. Smitte kan gi akutt hepatitt (leverbetennelse), men kan også føre til en kronisk infeksjon som kan forårsake alvorlig leversykdom, eventuelt levercirrhose («skrumplever»). Det er også økt risiko for leverkreft, og kroniske revmatiske sykdommer med alvorlig forløp sees i enkelte tilfeller som reaksjon på viruset.

Sykdommen spres ved direkte kontaktsmitte gjennom seksuell kontakt eller blodkontakt. Inokulasjonssmitte kan skje gjennom kontaminerte sprøytespisser ved sprøytedeling og stikkuhell og gjennom kontaminerte blodprodukter. Transmisjonsraten etter stikkskade med smittet blod regnes til 10–30 %. Det er stor risiko for perinatal overføring fra smitteførende mor til barn under svangerskap og fødsel. Uten neonatal profylakse vil 90 % av barn født av smittede mødre som er HBeAg-positive, bli kroniske bærere i løpet av første leveår. Spytt kan inneholde virus, men spiller antagelig en liten rolle i overføring av virus. Sykdommen smitter ikke fekal-oralt eller gjennom næringsmidler. Alle er smitteførende i inkubasjonstiden (45–180 dager, vanligvis 60–90 dager).

Ved akutt infeksjon gis vanligvis kun symptomatisk behandling. Kronisk hepatitt B kan behandles med immunstimulerende og antivirale midler. Mål for behandlingen er å redusere viruskonsentrasjonen i blod og dermed risikoen for å utvikle leverskade. Behandling kan være nødvendig i mange år, og resistens er ikke uvanlig. Man regner med at kronisk hepatitt B kan behandles tilfredsstillende i ca. 90 % av tilfellene. Gjennom mutasjoner har viruset stor evne til å utvikle resistens mot antivirale medikamenter og samtidig opprettholde høy produksjon.

Det finnes vaksine som tilbys særlig utsatte grupper. Posteksposisjonsprofylakse med spesifikt immunglobulin kan anvendes etter stikkskader, slimhinneeksponering og seksuell eksposisjon.

Hepatitt B-smitte i Norge forekommer spesielt blant injiserende rusmiddelbrukere og deres seksualkontakter. I perioden 1995 til 2008 var det et landsomfattende utbrudd blant injiserende rusmiddelbrukere. Bærertilstand med HBV er hyppigst hos adoptivbarn og innvandrere fra mellom- og høyendemiske områder. I 2011 ble det til MSIS meldt 56 tilfeller av akutt hepatitt B-infeksjon, de fleste smittet ved injeksjon av rusmidler eller seksuell omgang, og 706 tilfeller av hepatitt B-bærertilstand, de fleste hos personer av utenlandsk herkomst.

Hepatitt C-virusinfeksjon

Hepatitt C er en sykdom forårsaket av hepatitt C-virus (HCV) som er et virus i familien flaviviridae. Infeksjonen får hos 50–85 % av de smittede et kronisk forløp der en del utvikler en kronisk aktiv hepatitt med risiko for utvikling av levercirrhose («skrumplever»). Det er også en økt risiko for leverkreft som særlig sees hos pasienter med cirrhose. I enkelte tilfeller sees kroniske revmatiske sykdommer som reaksjon på viruset. Hepatitt C utgjør størstedelen av antall meldte hepatittilfeller i Norge, og smitte forekommer i dag i all hovedsak blant injiserende rusmiddelbrukere.

Inokulasjonssmitte kan skje gjennom kontaminerte sprøytespisser o.l. ved sprøytedeling og stikkuhell og gjennom kontaminerte blodprodukter. Smitteoverføring i rusmiddelbrukermiljøer ved deling av annet brukerutstyr som kokekar og filter, er mulig. Det er risiko for perinatal overføring fra smitteførende mor til barn under svangerskap og fødsel. Smitte gjennom seksuell omgang eller blodkontakt forekommer, men transmisjonsraten er svært lav. Seksuell smitte er blitt rapportert i miljøer med seksuell praksis som kan medføre slimhinneskader i rektum blant annet ved bruk av sexleketøy og ved innføring av fingre og hånd i rektum. Helsepersonell er utsatt for smitte ved stikk- og kuttskader. Smitteoverføring av HCV i forbindelse med helsehjelp er påvist, blant annet gjennom kontaminerte immunglobulinpreparater inkludert anti-D immunglobulin. Transmisjonsraten ved stikkuhell er lav (ca. 3–5 %), ved perinatal smitte ca. 10 %. Reinfeksjon forekommer. Det finnes ikke vaksine eller posteksponeringsprofylakse mot hepatitt C.

Hovedmålet med medikamentell behandling er å eradikere viruset og dermed stanse utvikling av leverbetennelse. Et flertall av dem som får slik behandling, blir varig virusfrie. Behandlingen kan gi hyppige og til dels alvorlige bivirkninger.

I 2011 ble det til MSIS meldt 1676 tilfeller av hepatitt C. Det er ikke mulig å si hvor mange av disse som var akutte tilfelle. De fleste (86 %) var antatt smittet i Norge. Av de 42 % av tilfellene hvor antatt smittevei er meldt til MSIS, var 83 % smittet ved sprøytebruk. Innvandrere antatt smittet i opprinnelig hjemland utgjør en liten del (12 % i 2011) av de diagnostiserte tilfellene av hepatitt C.

Hepatitt D-virusinfeksjon

Hepatitt D-virus (HDV) er et inkomplett RNA-virus og kan bare overføres sammen med HBV eller smitte personer som allerede er kroniske bærere av HBV. Infeksjon med HDV hos en hepatitt B-smittet gir vanligvis en alvorligere akutt hepatitt eller alvorligere utvikling av kronisk hepatitt. Infeksjon med HDV gir kronisk bærerskap, såfremt kronisk HBV også er til stede. Hepatitt D spres gjennom kontaminerte sprøytespisser ved sprøytedeling og gjennom kontaminerte blodprodukter. Hepatitt D er sjelden blant kroniske hepatitt B-bærere som er seksuelt smittet. Ved alvorlig leversvikt hos personer med HDV bærerskap (også HBV bærerskap) kan immunstimulerende midler og eventuelt antiviral behandling være aktuelt. Hepatitt D var nominativt meldingspliktig i MSIS i perioden 1991–2002. I denne perioden ble det meldt 13 tilfeller av hepatitt D, alle hos injiserende rusmiddelbrukere.

Hivinfeksjon

Hivinfeksjon er en virussykdom som i hovedsak smitter seksuelt, ved blodsmitte og fra mor til barn. Infeksjonen forårsakes av humant immunsviktvirus (hiv) som er et virus i familien retroviridae. Det finnes flere typer av viruset. Sykdommen vil over tid medføre redusert immunforsvar slik at opportunistiske infeksjoner og spesielle kreftsykdommer opptrer. Hivinfeksjon kan resultere i hivsykdom og aids. Sykdommen kan ikke kureres, men det er utviklet en rekke legemidler som har redusert sykeligheten og dødeligheten vesentlig. Behandlingen må følges kontinuerlig og kan gi betydelige bivirkninger. Se for øvrig vedlegg 1.

Ifølge tall fra Nasjonal folkehelseinstitutt er det meldt nesten 5000 tilfeller av hivinfeksjon til MSIS (Meldingssystem for smittsomme sykdommer) i perioden 1984 til og med 2011, hvorav ca. to tredeler menn og en tredel kvinner. Rundt halvparten er smittet heteroseksuelt, av disse er ca. to tredeler smittet før ankomst til Norge. Dessuten er en del personer som er bosatt i Norge, smittet i utlandet. Nesten en tredel av det totale antallet er smittet homoseksuelt. Blant de øvrige er infisert injeksjonsutstyr ved rusmiddelbruk den vanligste årsaken, men det siste tiåret har det bare vært i overkant av 100 slike tilfeller. Smitte via overføring av blod/blodprodukter har nesten ikke forekommet det siste tiåret. Smitteoverføring fra mor til barn har skjedd i ca. 40 tilfeller siste tiår. Det siste tiåret har antallet nye hivdiagnoser årlig ligget mellom 200 og 300, det vil si betydelig høyere enn i 1990-årene. Dette skyldes i hovedsak et økt antall personer som er smittet før ankomst til Norge, og økning i smitte blant menn som har sex med menn.

Legionellose

Legionellose er en bakteriell sykdom som forårsakes av legionellabakterien. Det er en rekke arter og underarter av legionellabakterien, hvorav minst 20 arter er sykdomsframkallende hos mennesker. Den viktigste er Legionella pneumophila. Legionellose kan manifestere seg som to ulike sykdomsbilder. Legionærsykdom kan gi alvorlig pneumoni (lungebetennelse) med høy dødelighet. Sykdommen behandles med antibiotika. Pontiacfeber gir et mildt sykdomsbilde uten pneumoni og som vanligvis ikke trenger behandling. Sykdommen spres ved luftbåren smitte, og smitter ikke fra person til person. Bakterien overføres ved å puste inn aerosoler fra varmt- eller kaldtvannssystemer, ofte forbundet med kjøletårn, dusjanlegg, boblebad og andre innretninger som avgir aerosoler (f.eks. sprinkleranlegg, innendørs fontener, befuktningsanlegg for frukt og grønnsaker, bilvaskemaskiner og luftfuktere som lager vanntåke uten temperaturheving). Legionellabakterier er vanlig forekommende i naturen og finnes i overflatevann og i jordsmonn, men konsentrasjonen er gjennomgående lav. Innretninger som gir betingelser for oppvekst av legionellabakterier, og som sprer aerosol til omgivelsene, innebærer risiko for legionellasmitte. Legionellabakterier i aerosoler kan fraktes langt fra selve utslippspunktet (flere km) via luften, avhengig av vind og andre klimatiske forhold. Det ble i 2011 meldt 33 tilfeller av legionellose til MSIS, hvorav 21 tilfeller var oppstått i utlandet. Det var i perioden 2000 til 2010 flere utbrudd av legionellose i Norge, jf. punkt 5.2.3. Under det største utbruddet var det ca. 55 personer som ble syke og ti som døde.

Listeriose

Listeriose er en næringsmiddelbåren zoonose (infeksjonssykdom som overføres fra dyr til mennesker og omvendt, direkte eller via mat, vann mv.) som forårsakes av bakterien Listeria monocytogenes. Bakterien er utbredt overalt i naturen og finnes hos de fleste dyrearter. Bakterien kan formere seg i næringsmidler ved kjøleskapstemperatur. Enkelte bearbeidede matvarer med lang holdbarhetstid, og som spises uten videre varmebehandling, er mulige risikoprodukter. Det er også en økt risiko for at myke modningsoster kan innholde listeriabakterier, selv om de ikke er laget av upasteurisert melk. Listeriabakterier er i hovedsak et produksjonshygienisk problem i virksomheter. Mennesker kan også smittes direkte fra infiserte dyr.

De fleste mennesker inntar av og til matvarer som inneholder listeriabakterier, uten å bli syke. Personer med nedsatt immunforsvar kan utvikle alvorlig sykdom, særlig meningitt (hjernehinnebetennelse) og sepsis (blodforgiftning). Tilstander som predisponerer for listeriose, er blant annet høy alder, immunsuppressiv behandling, graviditet, alkoholisme samt underliggende sykdom som kreft og diabetes. Bakterien kan overføres fra mor til foster/nyfødt under graviditet eller i fødselskanalen, og kan medføre livstruende sykdom hos barnet. Gravide kan smitte sitt barn uten selv å bli syk. Sykdommen behandles med antibiotika. Det finnes ingen vaksine.

I Norge opptrer sykdommen vanligvis som sporadiske tilfeller. Tre utbrudd er beskrevet i Norge. I 1992 (seks verifiserte tilfeller, smittekilden var kjøttpålegg), i 2005 (tre tilfeller, smittekilden var pålegg på sykehus) og i 2007 (15 sykehuspasienter, smittekilden var økologisk camembert). Ved utbruddet i 2007 døde tre pasienter, hvorav én med sikkerhet av listeriose. I tillegg ble det påvist listeriose hos to dødfødte tvillinger.

Listeriose har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1991. Det har i perioden 2004 til 2011 vært meldt mellom 14 og 50 tilfeller per år, de fleste hos personer over 50 år.

Miltbrann

Miltbrann (også kalt anthrax) er en bakteriell zoonose som forårsakes av den sporedannende gram-positive staven, Bacillus anthracis. Sporene er svært levedyktige og kan ligge inaktive i jordsmonnet i flere tiår for så å utløse sykdom ved kontakt med mennesker eller dyr. Mennesker smittes hovedsakelig gjennom direkte kontakt med kontaminert bein, hud, dyrehår/ull eller dyreskrotter/kjøtt. Inntak av kjøtt fra dyr som har hatt miltbrann, kan gi alimentær miltbrann. Ved spesielle forhold som eksplosjoner eller utslipp til luft, kan miltbrannsporer gi luftbåren smitte og forårsake lungemiltbrann. Injeksjon av sporeholdig materiale i bløtvev, for eksempel i forbindelse med rusmiddelbruk, kan gi injeksjonsmiltbrann. Smitte mellom mennesker er aldri dokumentert. Sykdommen kan kureres med antibiotika. De siste tiårene har miltbrann vært en svært sjelden sykdom i Norge. Sannsynlig hudmiltbrann pådratt ved håndtering av tilfelle hos storfe forekom hos en veterinær i 1967. De tre siste tilfellene hos dyr var i 1993, 1990 og 1981. Det første kjente sikre tilfellet i verden av systemisk miltbrann overført gjennom injiserende rusmiddelbruk ble diagnostisert i Oslo i 2000. Miltbrannsporer har et potensiale som et biologisk stridsmiddel ved å spre smitte til dyr og ved luftbåren spredning blant mennesker i en krigs- eller terrorsituasjon.

Paratyfoidfeber

Paratyfoidfeber (tidligere kalt paratyfus) er en infeksjon med bakterien Salmonella paratyphi som smitter fekalt-oralt (dvs. via avføring), som oftest ved fekal forurensing av næringsmidler. Smitte ved direkte kontakt fra person til person kan forekomme, også ved seksuell omgang. Sekundærtilfeller er ikke uvanlig, spesielt når barn er smittet. Infeksjon gir vanligvis bare en kortvarig bærertilstand over noen uker. Hos noen få vil bærertilstanden kunne vare utover tre måneder, men en varighet utover et år er ytterst sjelden. Ved eventuell gjennomgått antibiotikabehandling vil bærertilstanden kunne forlenges. Det er tilstrekkelig med en svært lav smittedose. Det har i de senere år vært meldt mellom 10 og 20 tilfeller til MSIS årlig. De fleste er blitt smittet i utlandet.

Poliomyelitt

Poliomyelitt er en virussykdom som forårsakes av poliovirus som tilhører slekten enterovirus i familien picornaviridae.

Etter utvikling av vaksine i 1956 er sykdommen utryddet i industrialiserte land, men sykdommen eksisterer fortsatt i enkelte utviklingsland.

Sykdommen smitter ved direkte eller indirekte kontaktsmitte fra person til person ved fekal–oral kontakt, men også dråpesmitte gjennom sekret fra svelg ved hosting kan forekomme. Viruset kan også overføres med kontaminerte vannkilder. Næringsmiddelbårne utbrudd kan forekomme, men er mindre vanlig.

Akutt poliomyelitt er i 90 % av tilfellene asymptomatisk eller med svært lette symptomer. Mindre enn 1 % av de smittede utvikler pareser (delvis lammelse). De resterende utvikler et klinisk bilde med lette symptomer som feber, muskelsmerter, kvalme og oppkast i 1–2 uker. Av alle som blir smittet, utvikler 5–10 % meningitt. Ved utvikling av slappe pareser vil ca. 50 % av tilfellene gå tilbake i løpet av uker eller måneder. Større nevrologiske komplikasjoner som lammelser av svelg og respirasjonsmuskulatur kan opptre i ca. 10 % av tilfellene av paralytisk sykdom. Det finnes ingen spesifikk medisinsk behandling.

Poliomyelitt har vært nominativt meldingspliktig i MSIS siden 1975. I perioden 1975–2011 er det til MSIS meldt fem tilfeller forårsaket av vilt poliovirus. Alle disse var importtilfeller i perioden fram til 1992. Tre av pasientene var smittet i Pakistan. To av tilfellene var hos voksne, to hos innvandrerbarn etter besøk i foreldrenes hjemland, og ett tilfelle var hos et adoptivbarn fra utlandet. Ingen av disse tilfellene førte til videre innenlands spredning. Det siste innenlandstilfellet smittet med vilt poliovirus ble rapportert i 1969.

Selv om Norge og Europa lenge har vært poliofritt, foreligger i dagens globale samfunn fortsatt reell risiko for at poliosmitte kan komme til Norge.

Pseudomonasinfeksjon

Ulike arter av pseudomonasbakterier kan forårsake infeksjoner hos mennesker. Slekten Pseudomonas består av flere humanpatogene arter, men mest vanlig som årsak til sykdom hos mennesker er Pseudomonas aeruginosa, som har både toksiner og endotoksin, og kan forårsake svært alvorlige infeksjoner. De alvorligste sykdomsformene sees vanligvis hos individer med svekket immunforsvar. Pseudomonas aeruginosa har høy resistens mot desinfeksjonsmidler og antibiotika, bare spesielle antibiotika virker på den.

Pseudomonas er jord- og vannbakterier som finnes overalt i naturen og trives best i fuktige omgivelser. Pseudomonas aeruginosa finnes i tarmen i små mengder hos relativt mange mennesker. Der fuktighet får stå, vil den kunne formere seg, også i bortimot rent vann. Den finnes i liten grad ellers i den normale flora hos mennesker, men tilførsel fra omgivelsene skjer jevnlig. Pseudomonas kan overføres ved direkte eller indirekte kontaktsmitte. Ettersom alle disse bakteriene trives i vann, vil fuktige steder inneholde slike mikrober, i sykehus ofte assosiert med vaskeservanter, vannkraner, vannkolber, katetre og teknisk utstyr som respiratorer etc. Legemidler som infusjonsvæsker, øyedråper, linsevæske, og til og med visse desinfeksjonsmidler kan være kontaminert.

I 2002 ble det identifisert et større pseudomonasutbrudd i Norge. Til sammen 231 pasienter i 24 ulike helseinstitusjoner fikk påvist samme utbruddsstamme av Pseudomonas aeruginosa. Av disse døde 71 pasienter mens de lå på sykehus. Alle disse hadde alvorlige underliggende sykdommer, men for 34 av dem var pseudomonasinfeksjonen sannsynligvis en medvirkende årsak til død. Kilden til utbruddet var forurensete munnpensler som særlig ble brukt til stell av pasienter ved intensivavdelinger.

Shigellose

Shigellose er en sykdom forårsaket av Shigella-bakterien. Shigella-genus har fire species; S. dysenteriae (tidligere også kalt S. shigae), S. boydii, S flexneri og S. sonnei. De to førstnevnte er de alvorligste (den mest alvorlige er S.dysenteriae type 1) og forekommer oftest i utviklingsland. De to sistnevnte gir vanligvis mildere sykdomsbilder og er de hyppigst forekommende i Norge. Sykdommen rammer hovedsakelig tykktarmen og kalles også bakteriell dysenteri. I utviklingsland forekommer flest tilfeller hos barn under ti år, mens i de industrialiserte land er sykdom hos voksne vanligere. Reservoar for bakterien er kun mennesker. Sykdommen spres ved kontaktsmitte ved fekal-oral kontakt under uhygieniske forhold eller vehikkelsmitte gjennom kontaminert vann eller matvarer. Mat kan være kontaminert som følge av at de er håndtert av smitteførende personer eller blitt vasket med kontaminert vann. Sekundærtilfeller forekommer relativt ofte når barn er smittet. Den infeksiøse dosen er liten. Smitteoverføring kan også skje gjennom seksuell praksis som medfører oral–anal kontakt. Bærertilstand er sjelden, men kan forekomme og kan være langvarig. Smittede er smitteførende under akutt sykdom og mens bakterien finnes i avføringen. I dag opptrer sykdommen i Norge vanligvis som importtilfeller. Innenlands smitte kan forekomme, enten som sekundærtilfeller til pasienter som er smittet i utlandet eller i forbindelse med importerte, forurensede næringsmidler. I 2011 ble 163 tilfeller meldt til MSIS, hvorav 66 med Norge som oppgitt smittested. Tidligere år har denne andelen vært mindre. Sykdommen kan kureres med antibiotika.

Tyfoidfeber

Tyfoidfeber er en alvorlig systemisk bakteriell sykdom som smitter fekalt–oralt, vanligvis ved vann kontaminert med fekalt materiale eller gjennom kontaminerte matvarer som er håndtert av smitteførende personer eller som er behandlet med kontaminert vann. Smitte kan forekomme ved direkte kontakt fra person til person, også ved seksuell omgang. Sykdommen forårsakes av bakterien Salmonella typhi. Reservoar for bakterien er kun mennesker. Tyfoidfeber og paratyfoidfeber kan gi liknende sykdomsbilde, men tyfoidfeber er mer alvorlig og kan ubehandlet ha en dødelighet på ca. 10 %. (Eldre betegnelse på tyfoidfeber er tyfus.)

I dag forekommer tyfoidfeber i Norge hovedsakelig som importtilfeller. Tyfoidfeber kan også opptre som innenlands smitte, da vanligvis etter intrafamiliær smitteoverføring. Smittedosen er svært liten, og sekundærtilfeller er forholdsvis vanlig, spesielt når barn er smittet. Bakterien er vanligvis til stede i avføringen en uke etter symptomfrihet. Salmonella typhi kan av og til gi langvarig, eventuelt livsvarig bærertilstand. Kronisk bærertilstand, det vil si lenger enn et år, utvikles hos 2–5 % av de smittede. Sykdommen kan kureres med antibiotika. Det ble i 2011 meldt 15 tilfeller til MSIS, hvorav ett med smittested i Norge.

Tre seksuelt overførbare infeksjoner

Noen av de sykdommene som er omtalt ovenfor, kan overføres ved seksuell omgang.

Listen over allmennfarlige smittsomme sykdommer omfatter de tre sykdommene chlamydiainfeksjon, genital (klamydia), gonoré og syfilis, som i Norge i dag i hovedsak smitter seksuelt.

Det har vært en økning i antallet diagnostiserte tilfeller av disse sykdommene de siste årene. Det ble i 2011 diagnostisert 22 530 tilfeller av klamydia, 368 tilfeller av gonoré og 130 tilfeller av syfilis. Det er flere kvinner enn menn som diagnostiseres med klamydia, mens det er en stor overvekt av menn blant dem som diagnostiseres med gonoré eller syfilis, og økningen i forekomsten av disse to sykdommene er i første rekke påvist blant menn som har sex med menn.

Risikoen for smitteoverføring ved en enkelt smittefarlig handling er for de tre nevnte sykdommene vesentlig større enn for hiv. Forekomst av disse seksuelt overførbare infeksjonene vil medføre økt fare for overføring av hivsmitte, hva enten det er den hivpositive eller den hivnegative parten som har infeksjonen.

De tre sykdommene, som forårsakes av bakterier, kan kureres med antibiotika. Blant annet av den grunn faller de utenfor rammene for utvalgets avgrensning av smitteoverføring som bør kunne strafferettslig forfølges, jf. punkt 11.2.2.3 om smitteoverføring mellom mennesker, og sykdommene omtales ikke nærmere her.

9.3 Samfunnsvitenskapelig kunnskap

9.3.1 Innledning

I henhold til mandatet skal utvalget vurdere blant annet «kunnskapsgrunnlaget om eventuelle individual- eller allmennpreventive virkninger av strafferegulering når det gjelder hiv, herunder hvorvidt gjeldende regulering virker diskriminerende, har negativ betydning for den enkeltes atferd, beskyttelsesstrategier og villighet til test». Utvalget skal også «drøfte betydningen av strafferegulering for ikke-smittet/hivnegativ partner jf. den enkeltes ansvar for forebygging, og i hvilken grad straffbarhet for den som er smittet, utilsiktet/indirekte blir oppfattet som et fritak for ansvar for egen helse»

Mandatet er på disse punktene direkte knyttet til hiv. Informasjonen i punkt 9.3 vil i noen grad gjelde eller ha relevans også for andre seksuelt overførbare infeksjoner, men vil ikke være relevant for andre former for smitteoverføring/smittefare direkte eller indirekte mellom mennesker eller smittespredning gjennom luft, vann, mat mv.

Utvalget har søkt å finne relevant vitenskapelig dokumentasjon for virkningene av strafferegulering som gjelder smitteoverføring og smittefare, se punkt 9.3.2.

Som et bakteppe for utvalgets drøftelser er det i punkt 9.3.3 redegjort for tallbasert kunnskap fra norske seksualvaneundersøkelser o.l.

I punkt 9.3.4 omtales risikogrupper hva gjelder hiv.

Noen publiserte slutninger fra seksualvaneundersøkelsene og andre teorier om seksualvaner, smittebeskyttelse i forbindelse med seksuell omgang mv. er omtalt i punkt 9.3.5.

I punkt 9.3.6 fremsetter utvalget enkelte hypoteser om betydningen av kulturkrets m.m.

I punkt 9.3.7 redegjøres for en undersøkelse om kunnskap og holdning i befolkningen når det gjelder hiv.

9.3.2 Kunnskapsgrunnlag om betydningen av straffetrussel vedrørende smitteoverføring og smittefare

Utvalget har søkt å finne vitenskapelig dokumentasjon for «eventuelle individual- eller allmennpreventive virkninger av strafferegulering når det gjelder hiv, herunder hvorvidt gjeldende regulering virker diskriminerende, har negativ betydning for den enkeltes atferd, beskyttelsesstrategier og villighet til test» og betydningen av straffetrussel mot den smittede for så vidt gjelder ikke-smittedes holdninger, jf. utvalgets mandat.

Effekten av en straffetrussel som retter seg mot smitteoverføring og smittefare er trolig avhengig av kultur og subkulturer i befolkningen. Utvalget har søkt å finne relevant materiale fra Norge, men også fra andre land i Europa og Nord-Amerika, blant annet fordi det norske materialet er svært begrenset. Det bemerkes for øvrig at det generelt er vanskelig å finne gode forskningsdesign og -metoder for å besvare spørsmål om tilsiktede og ikke tilsiktede virkninger av lover, jf. punkt 3.3.

Hiv og straffereguleringsproblematikk har ingen sentral plass være seg i norsk eller internasjonal forskning om «sikrere sex», seksuelt overførbare infeksjoner og hivtestingsatferd eller hivpositives levekår og livskvalitet. Rett nok finnes det en del forskningslitteratur som omhandler åpenhet, diskriminering, seksualitet og levekår blant mennesker som lever med hivsmitte, men de aller fleste av disse studiene belyser ikke spørsmål knyttet til strafferegulering.

Kunnskapsgrunnlaget er i tillegg sjelden forskningsbasert og består ofte i erfaringer fra brukere og praksisfeltet – eksempelvis i form av uttalelser fra ekspertpanel eller menneskerettsaktivister. Den forskningsbaserte kunnskapen er ofte forankret i ikke-representative miljøbaserte studier, dette gjelder også EMIS-studien fra 2010 (EMIS, 2010).

Få eller ingen studier har på en fullgod måte dokumentert direkte sammenhenger mellom strafferegulering og hivpositives opplevelse av diskriminering/stigmatisering eller sammenhenger mellom strafferegulering og villighet til test eller hivnegatives valg av beskyttelsesstrategier. De fleste studiene har betydelige innslag av selvseleksjon og opererer med egenrapporterte mål på sikrere sexatferd og egenrapportert diskriminering. Fra et vitenskapelig siktepunkt er det særlig problematisk at teorier om straffereguleringens negative effekter ikke kan la seg empirisk tilbakevise. Det er klart at en del hivpositive opplever det gjeldende lovverket som belastende. Samtidig letes det i den foreliggende litteraturen ikke etter alternative eller utfyllende forklaringer på hvorfor hivpositive kan oppleve diskriminering. Det samme gjelder teorien om manglende villighet til å la seg teste for hiv og hivnegative personers manglende kondombruk.

Det foreligger lite forskningsbasert kunnskap om bakenforliggende faktorer som kan forklare variasjoner i hivtestatferd. Det som finnes av forskningslitteratur, antyder at testaktivitet varierer med en rekke psykososiale levekårsvariabler. Rapporten Sentestere – en undersøgelse av hivsmittede i Danmark (Dahl & Eiersted, 2010), som er utarbeidet i samarbeid med sentrale fagmiljøer og interesseorganisasjoner for hivpositive, beskriver psykososiale barriere som kan få mennesker med risikoatferd til å avstå fra test. Strafferegulering eller redsel for straffesanksjoner angis ikke som en slik barriere. Blant de fire viktigste personlige barrierene som oppgis, er opplevelsen av å ikke tilhøre risikogruppe, det å ikke ha symptomer på hiv, redselen for å få et positivt testresultat og redselen for å bli møtt med negative reaksjoner. Blant menn som har sex med menn kan det synes som om lav testaktivitet kan ha sammenheng med livsform og manglende åpenhet om seksuell orientering (Dahl & Eiersted, 2010).

Et indirekte mål på hivpositives opplevelse av diskriminering i forbindelse med strafferegulering av risikoatferd og smitteoverføring er hvorvidt dette temaet blir problematisert i levekårsstudier hvis design er forankret i målgruppen og aktører med god kjennskap til praksisfeltet. Det svenske Smittskyddsinstitutet presenterte i 2012 en internasjonal kunnskapsoversikt over livssituasjonen til personer som lever med hiv i industrialiserte land (Eriksson, 2012). Kunnskapsoversikten omfatter 58 vitenskapelige artikler og 17 rapporter eller bredt anlagte nasjonale/multinasjonale studier. Stigma, sosial avvisning og diskriminering er et gjennomgående tema i disse levekårstudiene. Det er ikke uvanlig at hivpositive opplever negativ forskjellsbehandling i nære sosiale relasjoner som i familien eller blant venner og bekjente. Et betydelig problem er at hivpositive opplever uprofesjonell behandling i helsevesenet, sosialtjenesten og tannhelsetjenesten.

To unntaksvise eksempler på studier av hivpositives livssituasjon som omfatter også strafferegulering, er en dansk og en norsk levekårsundersøkelse fra henholdsvis 2008 (Carstensen & Dahl, 2008) og 2009 (Grønningsæter, Mandal, Nuland & Haug, 2009).

I den norske ikke-representative Fafo-undersøkelsen fra 2009 svarte 35 % at de ikke var bekymret for, og aldri tenkte på, straffelovens bestemmelser. Hele 49 % svarte at de bekymret seg for straffeloven § 155 ofte eller en gang i mellom.På spørsmålet «Har straffelovens bestemmelser hatt innflytelse på ditt seksualliv?» svarte «over halvparten […] at paragrafen har hatt innflytelse på seksuallivet. De fleste sier også at det har påvirket deres atferd i mer «preventiv» retning – mindre og sikrere sex.» (Grønningsæter et al., 2009, s. 131).

På det mer generelle spørsmålet «Dersom du har sex med en person som ikke er hivpositiv, hvor bekymret er du for å smitte vedkommende med hiv?» svarte «[n]oe over halvparten av respondentene, enten de er smittet homoseksuelt eller heteroseksuelt, er ganske eller svært bekymret for å smitte andre». (Grønningsæter et al., 2009, s. 128).

I den danske undersøkelsen av hivpositives levekår og livskvalitet, med respondenter fra samtlige poliklinikker og behandlingssentra i Danmark, inngikk et spørsmål om hivpositive i Danmark tror at «[…] you can receive a prison sentence if you, as someone who is HIV-positive, have unsafe sex with a person who is not HIV-positive?»

Bare 55 % besvarte spørsmålet korrekt, noe som kan indikere at det i det danske utvalget, i motsetning til det norske, var liten kjennskap til eksistensen av en lovparagraf som gir muligheten for straffereguleringen av usikker sex blant hivpositive personer. Den manglende kjennskapen til den eksisterende lov kan forstås på bakgrunn av at det i Danmark, som i Norge, er få saker om smitteoverføring som ender i rettssystemet.2 Resultatet kan også forstås på bakgrunn av at den danske levekårsstudien har rekruttert bredere og har mer preg av en totalpopulasjonsundersøkelse da den har rekruttert respondenter fra samtlige hivbehandlingsklinikker i Danmark (Carstensen & Dahl, 2008).

Selv omhiv og straffereguleringsproblematikk ytterst sjelden er et tema i forskning som omhandler hivpositive og deres livssituasjon, finnes det en del studier som tematiserer hivpositives ulike erfaringer med det å leve med hiv. Det svenske Smittskyddsinstitutet oppsummerte, i 2012, kunnskapen om hivpositives levekår og livskvalitet slik (Eriksson, 2012):

«Generellt kan konstateras att även om många skattade sin generella hälsa som god så hade många personer som lever med hiv i den industrialiserade delen av världen en negativt påverkad livskvalitet. Detta var särskilt uttalat när det gäller psykisk hälsa och socialt liv. En övervägande majoritet angav att de hade ett negativt påverkat sexualliv och många vittnade om sexuella problem eller at de helt avstod från sexuella kontakter på grund av rädsla för att smitta andre, rädsla för diskriminering, rädsla för att bli avvisade eller rädsla för repressalier. Ett genomgående tema var stigma och diskriminering både inom och utanför familjen inklusive negativ särbehandling inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Vidare pekade data på att många lever under ekonomisk pressade förhållanden och en hög andel lever utanför arbetsmarknaden – det gäller särskilt dem som fick sin diagnos före 1996.» (s. 7–8).

Dette er funn som er i overensstemmelse med resultatene fra den norske Fafo-undersøkelsen om hivpositives levekår (Grønningsæter et al., 2009). Om lag syv av ti deltakere i denne undersøkelsen vurderte sin egen helse som svært god eller god. I alt 60 % opplevde at de følte seg opplagte og hadde hatt overskudd de siste 14 dagene. Samtidig svarte 21 % at de hadde følt seg plaget av nervøsitet og uro samt 24 % at de hadde hatt en følelse av hjelpeløshet og bekymring med tanke på fremtiden. De fleste deltakerne – om lag syv av ti – var fornøyde med den behandlingen de fikk på norske sykehus og poliklinikker. Det var 39 % som oppga at deres tannhelse hadde forverret seg etter at de ble hivpositive.

Som eksempler på levekårsundersøkelser som – i følge det svenske Smittskyddsinstitutet – utpeker seg ved bruk av validerte mål, god svarprosent og bedre representativitet, kan nevnes den danske levekårsundersøkelsen ved Carstensen og Dahl i 2008, «HIV in East London» og den franske levekårsstudien ANSR-EN12-VESPA (Eriksson, 2012).

I den franske levekårsstudien fra 2002/2003 ble respondentene rekruttert fra et strategisk sammensatt utvalg fra samtlige franske poliklinikker med behandlingsansvar for hivpositive. Denne utvalgsmetoden er optimal da hivpositive flest har kontakt med spesialisthelsetjenesten. Utvalget respondenter i ANSR-EN12-VESPA (2 235 personer) er bredt sammensatt med hensyn til kjønn, etnisitet og seksuell orientering, og undersøkelsen gjør krav på representativitet med en svarprosent på 59 %. Av respondentene oppga 25 % at de hadde opplevd å bli utsatt for diskriminering av helsepersonell, 18 % av venner, 8 % av et familiemedlem og 6 % på arbeidsplassen. Det lave omfanget av diskriminering må forstås på bakgrunn av at majoriteten av respondentene oppga at de levde skjult eller selektivt skjult med hensyn til smittestatus (Peretti-Watel et al., 2006). Blant hivpositive menn som har sex med menn, varierer opplevelsen av diskriminering med respondentenes seksuelle livsform. Blant homofile hivpositive var det mest vanlig å bli negativt forskjellsbehandlet av sexpartnere, mens det blant heterofile menn som har sex med menn, var mest vanlig å oppleve negative reaksjoner fra familie og nære venner (Lert et al., 2010). Henholdsvis 53 % og 51 % av respondentene i denne franske undersøkelsen oppga at de hadde en akseptabel fysisk og psykisk livskvalitet. Et mindretall oppga å ha dårlig seksuell helse eller å være plaget av seksuelle vansker (Bouhnik et al., 20083):

«Sexual difficulties were reported by 33.3% of the selected individuals and were more frequent in those with low sexual activity. […] it was found that a larger HIV-network, reporting HIV-discrimination from friends and/or sexual partners, suffering from lipodystrophy and reporting very disturbing HIV-related symptoms were all significantly associated with sexual difficulties. HIV and HIV-treatment experience are associated with sexual difficulties.»

I Danmark ble det i 2008 gjennomført en undersøkelse av hivpositives levekår og livskvalitet med respondenter fra samtlige poliklinikker og behandlingssentra i Danmark. Svarprosenten var på 38 %. Den lave svarprosenten kan forklare tendensen til overrepresentasjonen av homofile samt etnisk danske i studien (Carstensen & Dahl, 2008). Som i den franske levekårsundersøkelsen lever majoriteten danske hivpositive skjult eller selektiv skjult. Mens 5 % av deltakerne anga at de levde helt skjult, svarte 14 % at de ikke hadde informert mer enn to personer om sin hivstatus. Hele 58 % var helt skjult på arbeidsplassen. Hivpositive som er blitt diagnostisert etter 1996, det vil si etter at effektiv medikamentell behandling ble introdusert, har en tendens til å være mindre åpne enn de som er blitt diagnostisert på et tidligere tidspunkt. At åpenheten har gått ned, kan skyldes at medisinene gjør det lettere å skjule sin hivstatus. I den danske levekårsundersøkelsen svarte 44 % at de levde i ufrivillig ensomhet, og 46 % at de var plaget av nedsatt eller ingen seksuell lyst. Knapt 10 % oppga at mennesker holdt fysisk avstand til dem på grunn av hivinfeksjonen. Totalt oppga 5 % av danske hivpositive i undersøkelsen at de hadde opplevd diskriminering på arbeidsplassen, 1 % i forbindelse med fritidsaktiviteter og 8 % i andre sosiale sammenhenger.

I Elford et al.’s (2006) undersøkelse «HIV in East London» (gjennomført 2004/2005) ble det, som i Danmark og Frankrike, rekruttert respondenter fra klinikker/poliklinikker for hivpositive. Svarprosenten var på 73 % (1 687 av 2 299 mulige respondenter). Nærmere 90 % av respondentene hadde fortalt om sin hivstatus til minst ett menneske. De fleste var åpne om sin hivstatus overfor sin nåværende sexpartner – 85 % av homofile eller bifile menn og litt over 60 % av heterofile med afrikansk bakgrunn (Elford et al., 2008 A). Nesten 30 % av utvalget svarte at de hadde opplevd hivrelatert diskriminering (Elford et al., 2008 B). Som i andre europeiske levekårsundersøkelser var åpenheten på arbeidsplassen lav, og dette gjenspeiles også i få rapporterte erfaringer med diskriminering fra arbeidskolleger. På arenaer hvor hivpositive er åpne, var omfanget av opplevd diskriminering større. Av den tredjedelen som hadde opplevd diskriminering, svarte 50 % at de hadde blitt negativt forskjellsbehandlet av aktører i helsesektoren, hvorav 25 % av tannlege og 17 % av lege («primary care physician») (Elford et al., 2008 B). Dette er i samsvar med funn og resultater fra den franske levekårsstudien.

9.3.3 Seksualvaneundersøkelser

9.3.3.1 Innledning

Kunnskap om seksualvaner er et sentralt bakteppe for utvalgets vurderinger.

Kjennskap til seksualvaner i ulike sosiale grupper av befolkningen, er av stor betydning for identifisering av potensielle risikogrupper og forståelse av underliggende mekanismer i hva som styrer folks seksuelle atferd. Slik kunnskap er essensiell i planlegging av forebyggende arbeid for å hindre overføring av seksuelt overførbare infeksjoner. Dette gjelder blant annet innsikt i antall seksualpartnere, former for og frekvens av seksuell omgang samt bruk av kondom og årsaker til at kondom benyttes eller ikke benyttes.

Det er foretatt flere seksualvaneundersøkelser i Norge. Nasjonalt folkehelseinstitutt (Folkehelseinstituttet) gjennomførte undersøkelser i den voksne befolkningen i 1987, 1992, 1997, 2002 og 2008. De landsrepresentative spørreskjemaundersøkelsene «Ung i Norge 1992» og «Ung i Norge 2002» foretatt av NOVA, inneholdt også spørsmål om seksualvaner. I 2009 ble det i regi av Universitetet i Tromsø og Helsedirektoratet gjennomført en landsomfattende web-panelstudie blant norske 16–24-åringer.

Informasjon basert på tallmateriale fra noen av disse undersøkelsene, er samlet etter tema i punktene 9.3.3.2 til 9.3.3.8. Det er i første rekke vist til Folkehelseinstituttets seksualvaneundersøkelse fra 2002, hvor deltagerne var i alderen 18 til 49 år, og web-panelstudien fra 2009, men det refereres også til enkelte andre undersøkelser.

Om slutninger basert på noen av undersøkelsene og andre teorier knyttet til seksualvaner, se punkt 9.3.5.

9.3.3.2 Samleiedebuten

Når man sammenligner Ung i Norge-undersøkelsene fra henholdsvis 1992 og 2002, sank samleiedebutalderen4 blant jentene fra 17,7 år til 16,7 år. Blant guttene sank debutalderen fra 18,5 år til 18,0 år. (Pedersen & Samuelsen, 2003.) I den landsomfattende web-panelstudien i 2009 blant 16–24-åringer ble median samleiedebutalder beregnet til 17,1 år blant jenter og 17,9 år blant gutter (Træen, Štulhofer & Landripet, 2011). Det tyder på at samleiedebutalderen ikke har sunket det siste tiåret.

En relativt liten andel unge samleiedebuterer vesentlig tidligere enn sine jevnaldrende. Mange studier har vist at lav samleiedebutalder ofte har sammenheng med et mønster av ulike typer såkalt problematferd, der blant annet bruk av rusmidler er utbredt (Pedersen, Samuelsen & Wickstrøm, 2003; Pedersen, 2005; Træen, Kvalem & Lewin, 2008).

Majoriteten av heterofile ungdommer5 har sitt første samleie fordi de føler seg modne for det. Å føle seg moden for sex henger sammen med å være forelsket, og å ha vært i et fast forhold over noen måneder. De vanligste motivene for det første samleiet er forelskelse, nysgjerrighet og spenning, og seksuell opphisselse (Træen & Gravningen, 2011). Det store flertall ungdom debuterer derfor innenfor rammene av et heteroseksuelt kjæresteforhold som har vart noen måneder (Pedersen, 2005; Træen & Lewin, 2008).

Flesteparten av jentene har sitt første samleie med en ett til tre år eldre gutt. De fleste guttene har sitt første samleie med en jevnaldrende eller ett år yngre jente. Trolig speiler dette samfunnsidealet om at gutten i forholdet skal være noen år eldre enn jenta. Gutter i 17-årsalderen som kjenner seg moden for sex, og som ikke får anledning til inngå forhold med en jevnaldrende jente, finner sjelden en to til tre år yngre partner å være sammen med som også føler seg moden for et seksualliv. Derfor må mange gutter som ønsker seg samleieerfaring ta anledningen når den byr seg, også uten forelskelse. Resultatet er at ungdom sent i tenårene samler seksuelle erfaringer langs to ulike mønstre: Jenter har færre samleiepartnere og hyppigere samleie, mens gutter har flere partnere og færre samleier.

9.3.3.3 Antall seksualpartnere m.m.

Hvor mange seksualpartnere man har hatt, er svært skjevt fordelt. De fleste har hatt relativt få partnere, mens noen få har hatt svært mange partnere. De sistnevnte bidrar til å trekke gjennomsnittet oppover. Derfor gir medianen det beste bildet på atferden til «folk flest». Kvinner har gjennomgående hatt noe færre seksualpartnere i løpet av livet enn menn.

I henhold til Folkehelseinstituttets seksualvaneundersøkelse i 2002 blant personer i Norge mellom 18 og 49 år, var median antall partnere syv for menn, og seks for kvinner. Henholdsvis 10 % av mennene, og 13 % av kvinnene hadde hatt bare én partner i løpet av livet. For personer med samboende partner, var median antall partnere seks for menn og fire for kvinner. Blant disse var det 17 % av mennene og 23 % av kvinnene som hadde hatt bare én partner i løpet av livet. (Træen et al., 2003.)

Ifølge web-panelstudien fra 2009 blant 16–24-åringer var median antall samleiepartnere i livet 3,0 blant menn (gjennomsnitt 5,7) og 4,0 blant kvinner (gjennomsnitt 5,5).

En liten minoritet heterofile unge voksne6 (3–5 %), har hatt betydelig flere samleiepartnere enn gjennomsnittet. Antallet partnere i denne gruppen, som vi her vil kalle «superaktive», har i de ulike studiene vært definert fra femti til flere hundre. Definisjonen av hvilket antall som kvalifiserer til inklusjon i gruppen «superaktive» er avhengig av gjennomsnittet i utvalgene. Det synes likevel klart at om lag to tredeler av denne gruppen består av menn (Træen & Lewin, 1992; Lewin et al., 2000). Selv om gruppen ikke er mange i tallet, påvirker de i høy grad det bildet folk har av unge voksnes seksualitet. Det er oftest den seksualiteten som er typisk for denne lille gruppen som fokuseres i media. Denne gruppen av «superaktive» representerer imidlertid en risikogruppe for seksuelt overførbare infeksjoner, også fordi de finner samleiepartnerne sine både innenfor og utenfor det som klassifiseres som deres eget sosiale miljø. En representativ seksualvanestudie fra Oslo 1997 sammenlignet personer som utelukkende hadde hatt heteroseksuelle partnere, med personer som hadde biseksuelle erfaringer, og personer som utelukkende hadde hatt homoseksuelle partnere (Træen, Stigum & Sørensen, 2002). Av disse gruppene rapporterte den biseksuelle gruppen signifikant høyest antall sexpartnere i livet når man ser på mediantall (bifile: median 15,0 og gjennomsnitt 37,8; heterofile: median 7,0 og gjennomsnitt 15,6; homofile: median 7,0 og gjennomsnitt 54,1). Se også punkt 9.3.4 om risikogrupper hva gjelder hiv.

Undersøkelsen viste også at biseksuelle hadde mer oralsex enn heteroseksuelle (henholdsvis 4,3 og 2,8 ganger per måned), og onanerte nesten dobbelt så ofte (11,2 ganger per måned versus 6,4 ganger per måned). Sammenlignet med heteroseksuelle hadde bi- og homoseksuelle hyppigere analsex (henholdsvis 0,2, 1,0 og 1,3 ganger per måned).

9.3.3.4 Parallelle seksuelle forhold

I seksualvaneundersøkelsen i 2002 oppga 29 % av mennene og 23 % av kvinnene at de hadde hatt et sidesprang mens de var gift eller samboende (26 % samlet for begge kjønn). I aldersgruppen 18 til 24 år hadde 18 % hatt sidesprang, og blant dem som hadde levd i 40 til 50 år, svarte 31 % at de hadde hatt sidesprang en eller annen gang.

Med hensyn til sidesprang i det daværende ekteskap/samboerforhold oppga 16 % av mennene og 11 % av kvinnene at de hadde hatt det (13 % for begge kjønn samlet). Blant gifte/samboende 18–24-åringer hadde 9 % hatt et sidesprang, mot om lag 18 % av dem i alderen 40 til 50 år.

I alt 16 % menn og 9 % kvinner svarte at de hadde hatt gruppesex (13 % for begge kjønn samlet).

Sidesprangserfaring hadde sammenheng med faktorer som alder, antall år som gift/samboende, antall sexpartnere i livet, og seksuell orientering (Træen, Holmen & Stigum, 2007). Det var også en sammenheng mellom lav selvfølelse og sidesprang. Sidesprang ble oftere rapportert blant de som også rapporterte at de hadde et negativt selvbilde.

Om lag 50 % av de spurte rapporterte ingen bruk av kondom under det siste samleiet med sidesprangspartneren. Av dem som brukte prevensjon, oppga flere menn (56 %) enn kvinner (36 %) at det ble brukte kondom. Menns sidesprangspartner synes oftest å være en tilfeldig partner. Kvinner synes å være mer følelsesmessig knyttet til den parallelle partneren enn menn, idet de oftere har sidesprang med en de allerede kjenner. Blant kvinner kan derfor den manglende beskyttelsen mot seksuelt overførbare infeksjoner sannsynligvis ha sammenheng med valget av sidesprangspartner, mens en slik forklaring ikke i samme grad gjelder menn.

9.3.3.5 Sexkjøp

I seksualvaneundersøkelsen i Norge i 2002 oppga 13 % av mennene at de en eller annen gang i livet hadde kjøpt sex (Træen et al., 2003; Træen, Eek-Jensen & Stigum, 2005). Andelen kvinner som sa de hadde kjøpt sex, var 0,3 %. Om siste sexkjøp oppga to av 17 kvinnelige sexkunder å ha kjøpt sex fra en annen kvinne, og tre av 176 mannlige kunder (1,7 %) at de hadde betalt for homoseksuell kontakt. De fleste som kjøper sex i Norge, kjøper således av en person av motsatt kjønn.

Omlag 40 % av de mannlige sexkundene sa de hadde kjøpt sex bare én gang, mens 8 % rapporterte to til tre ganger. Nesten 5 % sa de hadde kjøpt sex 20 ganger eller mer.

I alt 70 % av mannlige sexkunder rapporterte å ha brukt kondom siste gang de kjøpte sex.

9.3.3.6 Prevensjonsbruk

I seksualvaneundersøkelsen i 2002 oppga 60 % blant ikke samboende personer i alderen 18–49 år å bruke en eller annen form for prevensjon ved sitt siste samleie. Kondombruk ble rapportert av 19 % (Træen et al., 2003). Blant gifte eller samboende personer var kondombruken ved siste samleie med ektefelle eller samboer 9 %. Om lag 60 % av den gifte eller samboende befolkningen brukte en eller annen form for prevensjon.

I den norske web-panelstudien blant 16–24-åringer fra 2009 oppga 19 % av deltakerne i undersøkelsen ingen bruk av prevensjon ved sitt første samleie, 55 % rapporterte kondombruk, 6 % brukte kondom sammen med et annet prevensjonsmiddel (vanligvis hormonell prevensjon), 14 % brukte bare hormonell prevensjon, og 6 % «annen prevensjonsmetode» (Træen & Gravningen, 2011). Ungdommene som ikke brukte kondom ved sitt første samleie, ble bedt om å oppgi årsakene til at de ikke gjorde dette. De vanligste årsakene var at man ikke hadde kondom for hånden (54 %), var uforberedt på samleiet (48 %), ikke bekymret seg for seksuelt overførbare infeksjoner (38 %), brukte annen type prevensjon (31 %), eller at man var påvirket av alkohol eller andre stoffer (20 %).

I alt 51 % sa de brukte kondom første gang de hadde samleie med sin siste partner (Gravningen & Træen, 2010; Træen & Gravningen, 2011). Denne anledningen representerer for mange typisk en situasjon hvor man ikke kjenner sin partners smittestatus, og bør bruke kondom for beskyttelse mot seksuelt overførbare infeksjoner. Flere av de som hadde samleiedebutert etter 2002 enn tidligere, brukte kondom første gang de hadde samleie med sin siste partner. Mens 86 % av menn som har sex med menn sa de brukte kondom, oppga 56 % av «streite«7 menn det samme. De vanligst oppgitte årsakene til at kondom ikke ble brukt var at de stolte på at partneren uoppfordret ville informere om eventuell smitte, og at de brukte annen form for prevensjon. Flere menn enn kvinner mente at å dra fram et kondom ville symbolisere at de hadde hatt mange tidligere seksualpartnere, at partneren ville kunne tro at han hadde en kjønnssykdom som han ikke vil fortelle om, og at partneren ville kunne tro at han bare var ute etter å ha sex med ham eller henne.

Av 16–24-åringene oppga 15 % at de ikke brukte noen prevensjon ved sitt siste samleie, mens 23 % brukte kondom, 53 % hormonell prevensjon, og 5 % sa de brukte kondom og annen prevensjon. Flere «skeive»8 menn (73 %) enn «streite» menn (23 %) brukte kondom. Andelen som brukte prevensjon ved siste samleie, var større blant dem som samleiedebuterte i 2003 eller senere enn blant dem som debuterte før 2003. De som ikke brukte kondom, begrunnet det med at de brukte annen prevensjon (69 %), ikke bekymret seg for kjønnssykdommer (55 %), og at det er mer nytelsesfullt uten kondom (42 %). Det siste motivet var spesielt viktig for menn. På bakgrunn av dette kan vi slå fast at unge heterofile voksne tenker mest på å beskytte seg mot uønsket graviditet, og ganske lite på å beskytte seg mot seksuelt overførbare infeksjoner når de velger prevensjonsmiddel. Ved homoseksuell omgang vil derimot smittebeskyttelse være hovedmotivet for kondombruk.

9.3.3.7 Risikovurdering ved sex

I web-panelstudien i 2009 vurderte 78 % av 16–24-åringene som svarte, sin risiko for å smittes med klamydia som lav, og 96 % vurderte at de hadde lav risiko for å smittes med hiv (Træen, Gorecka & Bårdsen, 2011).

I alt 70 % av dem som vurderte sin risiko for å pådra seg klamydia som lav, oppga at årsaken var «har fast partner». Videre oppga 40 % at årsaken var at de stolte på at partneren ville fortelle om han/hun var smittet, 20 % svarte at de alltid brukte kondom ved samleie, og 9 % svarte «annet». Flere av de yngste (16–19 år) enn de eldre (20–24 år), oppga at de alltid brukte kondom ved samleie. Blant dem som aldri hadde hatt en kjæreste, var det klart flere som oppga «klarer å vurdere om partneren er smittet» eller «bruker alltid kondom» enn blant dem som hadde kjæreste.

9.3.3.8 Homoseksuell atferd og seksuell orientering

I seksualvaneundersøkelsen blant 18–49-åringer i Norge i 2002 oppga 11 % menn og 12 % kvinner at de noen gang hadde hatt seksuelt samvær9 med en person av samme kjønn som seg selv (Træen et al., 2003). Median alder ved første homoseksuelle kontakt var 15 år for menn og 18 år for kvinner. Flere i de yngre enn eldre aldersgruppene rapporterte å ha homoseksuell erfaring. Andelen som oppga å ha hatt sex med en av samme kjønn siste år, var 4 % av mennene og 2 % av kvinnene. Å ha homoseksuell erfaring er ikke identisk med å ha en homofil/lesbisk/bifil/transseksuell orientering. Homoseksuell atferd er også blitt en del av det seksuelle mangfoldet blant heterofile, som speiles i at 61 % av dem som har hatt sex med en av samme kjønn, regner seg som heterofile (Træen et al., 2003).

Om vi oppsummerer funn fra en rekke studier tyder alt på at om lag 95 % av befolkningen regner seg som heterofile, mens om lag 5 % regner sin seksuelle orientering som homofil/lesbisk/bilfil eller transperson (Pedersen, 2005; Træen et al., 2003; Træen & Gravningen, 2011). Mange bruker tid i ungdommen på å finne ut av sin seksuelle orientering. Dette kan bidra til å forklare tallene i Folkehelseinstituttets seksualvaneundersøkelse fra 2002 hvor bare 3 % av gutter og 1 % av jenter i alderen 18 til 22 år oppga at de hadde sitt første samleie med en partner av samme kjønn som dem selv. Mange forsøker å leve som «streite» før de «kommer ut av skapet» som homofil/lesbisk/bifil eller transperson.

9.3.4 Risikogrupper hva gjelder hiv

Som i resten av den vestlige verden er levekår og helse ulikt fordelt i den norske befolkningen – dette gjelder også seksuelt overførbare infeksjoner som hiv. Denne sosiale ulikheten gir seg til kjenne ved at hivviruset statistisk sett er underrepresentert hen i mot å være fraværende i den norske heteroseksuelle befolkningen. Det er marginaliserte befolkningsminoriteter – som menn som har sex med menn, personer med ikke-vestlig bakgrunn og injiserende rusmiddelbrukere som dominerer hivstatistikken. Menn som har sex med menn er også kraftig overrepresentert når det gjelder andre seksuelt overførbare infeksjoner som syfilis og gonoré.

Personer som tilhører risikogruppen for hiv, utøver ikke nødvendigvis mer risikoatferd enn befolkningen generelt, men det er betydelig større sannsynlighet for at den samme risikoatferden vil munne ut i negative konsekvenser da man befinner seg på sosiale arenaer hvor hivprevalensen er langt høyere og tettere enn i befolkningen generelt. Dette gjelder eksempelvis heterofile med bakgrunn fra deler av Asia og Afrika, og menn som har sex med menn.

Se punkt 9.3.3.3 om undersøkelser med hensyn til antall sexpartnere m.m.

I de fleste risikogrupper finnes det risikogrupper innen risikogruppen. Det lever mange titusener menn som har sex med menn i Norge. Av disse befinner antakeligvis noen få tusen seg i «risikogruppens risikogruppe». Blant menn som har sex med menn, er risikoatferd forbundet med det å ha dårlig psykososial helse, misbruk av alkohol eller illegale rusmidler, det å ha mange sexpartnere og tilstedeværelse på saunaer eller andre sexarenaer for menn som har sex med menn. Av Lert et al., 2010 fremgår det at hivpositive menn som har sex med menn, har en sosial og seksuell biografi som på noen områder skiller seg fra hivnegative menn som har sex med menn.

Risikoprofilen på den norske hivepidemien avtegner seg i den norske hivstatistikken og helsemyndighetenes hivstrategi – menn som har sex med menn og personer med ikke-vestlig innvandrerbakgrunn peker seg ut som strategiske målgrupper (Aksept og mestring, 2009). I følge MSIS-rapporteringen til Folkehelseinstituttet ble det diagnostisert 269 nye tilfeller med hiv i Norge i 2011. Av disse oppga 97 å ha blitt smittet homoseksuelt, og blant de 155 som ble smittet heteroseksuelt, oppga 109 å ha blitt smittet før ankomst til Norge. Kontrollerer man for etnisk bakgrunn eller fokuserer på de «norske tilfellene» blir risikoprofilen for hivepidemien enda tydeligere: 60 % av de nydiagnostiserte i 2011 oppga at de var menn som har sex med menn, mens 35 % var smittet heteroseksuelt, og av disse hadde majoriteten innvandrerbakgrunn (26 av 46) (Nasjonalt folkehelseinstitutt, 2012).

Deling av injeksjonsutstyr utgjør en risikofaktor, slik at injiserende rusmiddelbrukere er en risikogruppe hva gjelder hiv og andre sykdommer som smitter via blod. Antallet personer som i henhold til MSIS-meldinger er smittet med hiv ved «sprøytemisbruk» ligger på et stabilt lavt nivå sammenlignet med situasjonen i en del andre land. Det har de siste ti årene vært registrert fra syv til 20 slike tilfeller i Norge per år.

9.3.5 Seksualvaner og smittebeskyttelse – betraktninger og teorier

I den hensikt å bedre forståelsen for hvorfor vi mennesker oppfører oss seksuelt slik vi gjør, redegjøres det i dette punktet – basert på forskning og teori – for seksualiteten i et sosialt og kulturelt perspektiv.

Likestillingsideologien står sentralt i det norske samfunn. Denne ideologien innebærer at alle ideelt sett skal ha samme rettigheter og vurderes likt av samfunnet, på det seksuelle området så vel som på andre områder. Det er en av grunnene til at Norge karakteriseres ved en relativt høy toleranse for seksualitet og seksuell utlevelse i grupper av befolkningen som tradisjonelt har hatt underordnede posisjoner (Træen & Lewin, 2008). Det innebærer imidlertid ikke at seksualiteten ikke er underlagt restriksjoner. Seksualiteten er alltid underlagt sosiale og kulturelle føringer. Alle samfunn etablerer normer for hvilke seksuelle uttrykksformer som anses akseptable og uakseptable (Gagnon & Simon, 2005).

Menneskets seksualitet er formet og kontrollert gjennom den seksuelle sosialiseringsprosessen i barne- og ungdomsårene. Gjennom denne prosessen bestemmes de sosiokulturelle uttrykkene for seksualiteten. En tro på at kulturelt betingede aspekter ved menneskelig atferd faktisk er «naturlig» i biologisk forstand, har konsekvenser for undergrupper av befolkningen som av ulike grunner må eller foretrekker å ha en atferd som avviker fra den heterofile majoritetens, som for eksempel homofile, bifile og transpersoner. Ettersom seksualitetens uttrykksformer er sosialt bestemt, er seksuell atferd som avviker fra det som oppfattes som normalt og naturlig, et uttrykk for brudd med sosiale normer snarere enn unaturlig oppførsel.

Ethvert samfunn har regler og normer som regulerer og kontrollerer seksualiteten. Innenfor hvert samfunn oppfatter folk flest disse reglene og normene som uttrykk for den naturlige seksualiteten, og samfunnet reagerer med avsky og/eller formell straff mot medlemmer som ikke opptrer i henhold til reglene og bryter med de sosialt aksepterte normer for atferd. I Norge kontrolleres seksualiteten i liten grad ved hjelp av formelt regelverk. Noen formelle lover har vi, som forbud mot sex med person under den seksuelle lavalder (16 år i Norge), og forbud mot sex med person i nær familie. Samfunnets kontroll av seksualiteten i vårt land er likevel i hovedsak av uformell karakter, og er et resultat av tidlig læring og internalisering av forestillinger om hva som er normalt og naturlig. Dette gjør kontrollen av seksualiteten særdeles effektiv. Man kan alltids motsette seg og bruke rasjonell argumentasjon mot formelle lover, men det er ikke like lett å opponere mot uformelle lover. Å opponere mot det man oppfatter som naturgitt eller naturlig er vanskelig, ikke minst fordi argumentasjonen ikke kan rettes mot en synlig motpart.

Selv om de seksuelle spillereglene er sosiale konstruksjoner, gir ikke dette folk rett til å bryte dem. Den som bryter spillereglene, risikerer utstøtelse fra samfunnet. Men dersom større undergrupper av befolkningen skulle bryte med eksisterende normer og regler i samfunnet, kan normene endres nettopp fordi de er sosiale konstruksjoner. Det er imidlertid bare i sjeldne tilfeller at folk endrer sine meninger om hva som er rett og galt, akseptabelt og naturlig.

I Norge har vi en relativt stor åpenhet om seksualitet. Denne åpenheten bidrar til å kontrollere folks seksualitet, gjennom våre forestillinger om hva som er normalt og naturlig, moralsk og umoralsk, riktig og feil, og godt og dårlig. Vi har et noe ambivalent forhold til seksualiteten. Vi har en forestilling om at seksualiteten er god dersom bestemte vilkår er oppfylte. Seksualiteten er pålagt en slags kjærlighetsplikt. Forelskelse og kjærlighet legitimerer seksuell samhandling, og seksuell samhandling oppfattes som uttrykk for kjærlighet. Vi ser annerledes på samleie for kjærligheten skyld enn på samleie utelukkende for nytelsens skyld. Samleie som legitimeres med forelskelse og kjærlighet anses å uttrykke «den gode seksualiteten», mens sex for nytelsens skyld alene anses ikke være spesielt høyverdig. Det er derfor noe av et paradoks at den seksualiteten vi idealiserer og synes er god, ofte blir uforenlig med bruk av smittebeskyttelse (Træen & Lewin, 2008), se nærmere nedenfor.

Seksualvanestudier over hele Europa peker i samme retning. Utviklingen går mot økt grad av holdnings- og atferdsmessig likhet mellom de to kjønn (Kontula, 2003; Træen & Lewin, 2008). For hver generasjon som går, blir de to kjønn likere hverandre. Samtidig eksisterer det ennå kjønnsforskjeller. Man skal imidlertid være oppmerksom på at en tilnærming mellom kjønnene i seksuell atferd ikke automatisk innebærer at kvinners og menns virkelighetsopplevelse og vilkår for seksuell samhandling også er blitt likere. Den seksuelle sosialiseringsprosessen er fortsatt noe ulik for de to kjønn, og kvinners seksualitet er underlagt flere restriksjoner enn menns seksualitet.

Alle de nordiske land anses ofte å ha relativt liberale holdninger til seksualitet. I denne kulturkretsen er det den ansvarlige, og ikke den lidenskapelige, seksualiteten som er sosialt akseptert og idealisert. En konsekvens av dette er at hvis graviditet ikke er planlagt og ønsket, forventes man å opptre som ansvarlige borgere og bruke prevensjon under samleie. Bruken av prevensjon er ikke sosialt stigmatisert, og anses å være et felles ansvar. De eneste prevensjonsmidlene som er effektive både mot uønsket graviditet og mot seksuelt overførbare infeksjoner, er kondom og femidom. De fleste norske ungdommer har denne kunnskapen, i alle fall hva angår kondom. Likevel er ikke bruken av kondom så utbredt som man skulle ønske i forhold til å forebygge både uønsket graviditet og seksuelt overførbare infeksjoner.

En massiv forskningslitteratur viser at å påvirke folk til å bruke smittebeskyttelse er vanskelig. At det er vanskelig å endre seksualvaner, kan bedre forstås hvis vi prøver å forstå hva vi forsøker å endre – nemlig folks oppfatning at hva som er normalt og naturlig. Oppfatningen av hva som er normalt og naturlig er sannsynligvis vanskelig å rokke ved fordi den er så dypt rotfestet i folks jeg-opplevelse. Majoriteten av nordmenn i fertil alder kan sies å være kompetente brukere av svangerskapsforebyggende midler, og de har god kunnskap om hvordan de skal unngå uønsket graviditet. Et resultat av en relativt høy aksept for ungdomsseksualitet – en aksept som hviler på at antallet uønskede tenåringsgraviditeter er lavt – er at ungdom også har relativt lett tilgang på prevensjonsmidler. Etterspørselen etter, og bruken av, prevensjon er ikke stigmatisert. Tvert imot, unge mennesker oppmuntres til å ta sitt ansvar. Ungdomsseksualitet kan sies å være sosialt akseptert på det vilkår at den unge har skaffet seg, og bruker, prevensjon. I de nordiske land er det den ansvarlige, og ikke den lidenskapelige, seksualiteten som er idealet. Til tross for dette idealet om ansvarlighet og det faktum at ungdom i Norden er relativt gode brukere av svangerskapsforebyggende midler og metoder, er det ikke like enkelt å få unge mennesker til å gjennomføre adekvat smittebeskyttelse. Dette er sannsynligvis knyttet til forestillingen om den naturlige seksualiteten.

For de fleste unge mennesker er det naturlig å oppfatte seg selv og partnerne som fertile individer. Derfor blir det også for de fleste heteroseksuelle par naturlig å integrere prevensjon i sin seksuelle atferd. Dermed viser de at de tar et felles ansvar for å unngå mulige konsekvenser av den antagelsen at de begge er fertile. Bruk av prevensjonsmidler blir sett på som så naturlig at det faktisk kreves en aktiv beslutningsprosess for å slutte å bruke prevensjon, slik at svangerskap kan inntreffe.

Når det gjelder smittebeskyttelse, er situasjonen betraktelig mer komplisert. Mennesker har sjelden som utgangspunkt for sin atferd – eller aksepterer det som naturlig – at de selv eller deres partnere kan være bærere av seksuelt overførbare infeksjoner. Det å være fertil anses som naturlig; seksuelt overførbare infeksjoner vurderes ikke å være naturlig. Å basere sin atferd i en seksuell sammenheng ut fra en antagelse om at det er naturlig med seksuelt overførbare infeksjoner, vil etter all sannsynlighet av partneren kunne oppfattes som et utslag av det å være unaturlig mistenksom. Å handle i en seksuell situasjon med samme type rasjonalitet med hensyn til seksuelt overførbare infeksjoner som til fertilitet, vil altfor lett kunne oppfattes av partneren som en heller «uvennlig» handling, en handling som setter spørsmålstegn ved dennes helse og moral. Når den samme rasjonalitet utøves i henhold til fertilitet, oppfattes det som en omsorgshandling som springer ut fra et modent ansvar.

Det å være i fast forhold er en årsak til lav risikovurdering for å bli smittet av seksuelt overførbare infeksjoner. Å være i et parforhold innbyr til en opplevelse av trygghet, og denne tryggheten er knyttet til opplevelsen av å ha tillit til, og stole på, partneren. Derfor tester folk i parforhold seg sjeldnere seg for hiv og klamydia (Misovich et al., 1997). I Norge brukes kondom primært som middel til å hindre uønsket graviditet, og ikke som beskyttelse mot seksuelt overførbare infeksjoner (Træen, Štulhofer & Landripet, 2011; Træen & Gravningen, 2011). Hos unge blir kondom etter en tid erstattet med hormonell prevensjon. Når flere unge menn enn unge kvinner oppga «alltid bruk av kondom» som årsaker til lav risikovurdering, henger dette trolig sammen med at flere menn enn kvinner i aldersgruppen er uten fast partner, eller inngår i parforhold hvor skiftet i prevensjonsmetode ennå ikke har funnet sted. Det kan også ha sammenheng med å tilhøre kategorien menn som har sex med menn, og kunnskapen om hvilken risiko for seksuelt overførbare infeksjoner man løper på bakgrunn av sin atferd.

Prosessene involvert i risikovurdering for klamydia og hiv er noe forskjellige. Unge mennesker oppfatter hiv som forskjellig fra andre seksuelt overførbare infeksjoner. De oppfatter ofte ikke sammenhengen mellom risikoatferd og hivsmitte, og bedømmer derfor risikoen for klamydiasmitte som forskjellig fra hiv. Ettersom klamydia er enkel å behandle, oppfattes infeksjonen kanskje som mindre farlig, og folk frykter ikke risikoen. Trolig oppleves hiv som for truende, eller for fjernt, til at man tar denne risikoen på alvor. «Skeive menn» er mer bevisste på at de er i risikosonen enn heterofile menn og kvinner, noe som speiler en viten om at menn som har sex med menn, er mer utsatt for hivsmitte enn andre grupper (Mimiaga et al., 2007). Hiv har lenge vært preget av stigmatisering, og er ofte blitt assosiert med menn som har sex med menn. Som følge av disse stereotype forestillingene vil heteroseksuelle distansere seg fra opplevelsen av å være risikoutsatt, selv når de faktisk er det (Burkholder, Harlow & Washkwich, 1999; Lear, 1995; Prohaska, Albrecht, Levy, Sugrue & Kim, 1990). Jo flere partnere man har hatt, desto høyere anser man sin egen risiko for å bli smittet. Unge oppfatter ofte at de selv er i risikosonen først etter at de har utført risikoatferd (Levinson, Jaccard & Beamer, 1995). Dermed vil trolig risikopersepsjonen øke dess flere seksualpartnere et individ har hatt. Seksuell orientering påvirket risikovurdering for klamydia og hiv indirekte via antall partnere. «Skeive» menn hadde et høyere antall seksualpartnere enn «streite», og et høyere antall partnere førte i sin tur til høyere risikovurdering for både hiv og klamydia.

Nyere norsk forskning viser at unge voksne i 2009 oftere brukte prevensjonsmidler enn tilsvarende gruppe i 2002 (Træen, Štulhofer & Landripet, 2011; Træen & Gravningen, 2011). Det kan ha sammenheng med at helsemyndighetene i perioden fra 2002 har iverksatt en rekke forebyggende tiltak for å fremme prevensjonsbruken og hindre uønsket graviditet og seksuelt overførbare infeksjoner blant unge mennesker. I perioden 2002 til 2005 fikk ungdom i alderen 15 til 19 år tilgang til gratis p-piller fra lege og helsesøster på helsestasjoner. Fra og med 2006 ble det innført en egenandel på prevensjonen, men den er fremdeles subsidiert av myndighetene. Ordningen er utvidet til også å gjelde 20–24-åringer, ettersom aborttallene er høyest i denne aldersgruppen. Et annet tiltak er at nødprevensjon kan fås uten resept fra lege og er tilgjengelig hos helsesøstre, i butikker og på bensinstasjoner. Dessuten har Helsedirektoratet implementert et program for utdeling av gratis kondomer til ungdom. Disse tiltakene for å øke tilgjengeligheten av kondomer og annen prevensjon, er trolig viktigere for den faktiske prevensjonsbruken enn tradisjonelle helseopplysningskampanjer rettet mot enkeltindividet – som i virkeligheten faktisk forsøker å endre folks oppfatning av det normaleog det naturlige.

Se punkt 9.4.2 om studier av effekten av intervensjoner for å forebygge seksuelt overførbare infeksjoner og uønskede graviditeter blant ungdom og unge voksne.

9.3.6 Utvalgets hypoteser om betydningen av kulturkrets m.m.

9.3.6.1 Betydningen av strafferegulering i nordisk kontekst

Effekten av strafferegulering som rammer overføring av smittsomme sykdommer som overføres seksuelt, er trolig avhengig av kultur og subkultur. I Norge (som i de andre nordiske landene) vil et slikt straffebud kunne ha en effekt i den heteroseksuelle konteksten. I vår nordiske kulturkrets er det den ansvarlige, og ikke den pasjonerte eller lidenskapelige, seksualiteten som er idealet. Vi har, blant annet gjennom mange års arbeid med familieplanlegging, utviklet en rasjonell og planmessig måte å forholde oss til seksualiteten vår. I denne kulturelle settingen anses det legitimt å pålegge seksuelle aktører et ansvar for sine handlinger, og vi aksepterer å ha dette ansvaret. I en pasjonskultur gir dette klart mindre mening. I vår norske og nordiske kultur aksepterer vi at hivpositive har sex, men under (et særskilt) ansvar for ikke å smitte andre. Fordi vi aksepterer dette, vil en lov også aksepteres og etterstrebes overholdt av dem fra vår kultur som kan overføre smitte. Dette vil kanskje kunne stille seg noe annerledes når det gjelder smitteførende personer fra andre kulturer. Se også punkt 9.3.5.

9.3.6.2 Menn som har sex med menn

Flere studier viser at en større andel hivpositive menn som har sex med menn, enn heterofile hivpositive, har ubeskyttet sex.

Et svært sentralt bakenforliggende motiv for menneskers atferd er jakten på anerkjennelse, og denne jakten er uløselig knyttet til konstruksjonen av «selvet». Menneskets evne til å sette pris på seg selv, til selvanerkjennelse, kan sees som et produkt av de positive holdninger et barn lærer og internaliserer fra sine omgivelser om seg selv. I et miljø med negative holdninger til homoseksualitet vil barn trolig ikke lære – og internalisere – positive holdninger til homofili. Dette blir kritisk for «skeive» barn, som lærer og internaliserer at det de opplever å være, ikke er akseptabelt. Som voksen kan vedkommende lykkes i å reparere noe av det ødelagte selvbildet gjennom valg av tilhørighet til sosiale grupper med aksepterende holdninger for annerledesheten. Selvanerkjennelse kan betraktes som todimensjonal: den eksterne selvanerkjennelsen (andres anerkjennelse av «meg»), og den interne selvanerkjennelsen («min egen» anerkjennelse av «meg»). Å vokse opp og leve i et homofobt miljø vil trolig i sterk grad nedsette individets evne til intern selvanerkjennelse. Å teste hivpositiv tilfører individet ytterligere et stigma som nedsetter selvanerkjennelsen.

Det er grunn til å anta at mange hivpositive menn som har sex med menn, med utgangspunkt i lav selvanerkjennelse, vil attribuere sin hivpositive status til interne snarere enn eksterne faktorer. Å attribuere årsakene til hivsmitten til sin egen person, produserer trolig dype følelser av skam, som igjen kan føre til at individet isolerer seg og klandrer seg selv for det som har skjedd. Som en konsekvens (og en straff) for sin egen opplevelse av uverdighet og skittenhet, kan det å avstå fra seksuell omgang tre fram som den beste løsningen. Derfor kan seksuell avholdenhet tolkes som en manifestasjon av skam, selvforakt og manglede selvanerkjennelse hos hivpositive menn som har sex med menn.

For å tåle emosjonell og fysisk intimitet må mennesket være i stand til å motta kjærlighet og til å tro seg selv verdig til å bli elsket. Mennesket må ha evnen til å sette pris på seg selv, og denne selvanerkjennelsen er direkte knyttet til hvordan individet ser seg selv og sin egen verdi. En krise som det å ha testet hivpositiv, kan føre til følelser av skam og verdiløshet, og krisen forsterkes av å leve i et homofobt miljø hvor man har lært seg at hvem man opplever man er, ikke er akseptabel. Ettersom selvanerkjennelse er så viktig for vår evne til å fungere sosialt, er det logiske å unngå handlinger og situasjoner som kan true selvbildet. Å avstå fra seksuell samhandling kan slik betraktes som en mestringsstrategi. Mannen kan nekte seg selv å føle seksuell lyst, og/eller å handle ut fra denne lysten. Å kjenne på lysten produserer skam, i den forstand at den hivpositive føler seg uverdig og skitten. Skam er likevel en dypt forankret følelse i mennesket, og lar seg ikke enkelt rasjonalisere bort. Mannen kan kognitivt forstå skammen som en urettferdig følelse og som middel til selvundertrykkelse. Han ønsker seksuell samhandling, samtidig som han opplever at han ikke får lov til det. Dette setter ham trolig under krysspress. Resultatet kan bli uplanlagt og ubeskyttet sex.

Norske (EMIS, 2010) og europeiske EMIS10-data (Marcus, 2011) understøtter dette i sin dokumentasjon av at usikker sex er utbredt blant hivpositive menn som har sex med menn. I alt 52 % av hivpositive menn som har sex med menn som svarte på undersøkelsen, rapporterte således at de praktiserer analsex uten kondom – 12 % med andre hivpositive, og 40 % med hivnegative menn eller menn de ikke kjenner hivstatusen til (Marcus, 2011). Det var 15 % blant hivpositive menn som har sex med menn, som rapporterte om ubeskyttet sex mens de hadde påvisbart virus i blodet eller uten at de var kjent med sine virustall (Marcus, 2011). Den samme studien kartlegger flere farlige fellesnevnere blant hivpositive menn som har sex med menn, som overdreven bruk av tunge rusmidler som, både praktisk og mentalt, tilrettelegger for «usikker sex» og underletter overføring av hiv.

To andre studier – med langt bredere sammensatte og tilnærmet representative utvalg – underbygger empiriske funn og resultater fra EMIS 2010.

I levekårsstudien ANRS-EN12-VESPA fra Frankrike 2002/2003 svarte et sted mellom to og tre av ti hivpositive menn som har sex med menn, at de hadde hatt usikker sex med en fast hivnegativ partner eller med en tilfeldig sexpartner det siste året (Lert et al., 2010). I Bouhnik et al. 2006, som tar utgangspunkt i det samme datamaterialet, blir det gjort et poeng av at risikosex er vanlig blant hivpositive homofile eller bifile menn og at denne risikoatferden ofte er forbundet med dårlig psykisk helse. Blant heteroseksuelle hivpositive som levde i faste forhold med en hivnegativ partner, svarte 26 % av mennene og 34 % av kvinnene at de hadde praktisert usikker sex det siste året.

I undersøkelsen fra London (Elford et. al., 2007) er andelen som har hatt usikker sex med tilfeldig partner med ukjent eller negativ hivstatus, større blant hivpositive homofile eller bifile menn (20 %) enn blant hivpositive heteroseksuelle med afrikansk bakgrunn (5 %). Elford gjør videre et poeng av at det ikke er en sammenheng mellom usikker sex og virusmengde eller det å bruke hivmedisiner:

«Neither viral load nor being on HAART were significantly associated with unprotected intercourse among gay men or black African heterosexual men and women (P>0.05). Behavioural research among people with diagnosed HIV in London shows that gay men are more likely than black African heterosexual men and women to engage in sexual behaviour that presents a risk of HIV transmission.»

Flere studier beskriver sammenhenger mellom bruk av alkohol, narkotiske stoffer og risikosex (Buchacz et al., 2005; Garofalo, 2007; Koblin et al., 2003; Korthuis et al., 2008; Moseng, 2005; Smittskyddsinstitutet, 2012).

Usikker sex blant hivpositive bør også forstås på bakgrunn av behandlingsoptimisme. Således er det dokumentert at andelen menn som har sex med menn som har usikker seksuell omgang med mange partnere, er om lag fordoblet etter at behandling som effektivt reduserer sykelighet og dødelighet hos hivpositive, ble introdusert i 1996 (Katz, Schwarcz, Kellogg, et al., 2002). Den samme sammenhengen mellom behandlingsoptimisme, flere seksuelle partnere og mer usikker sex blant hivpositive menn som har sex med menn, fremgår av danske og svenske data (Carstensen & Dahl, 2008; Tikkanen, 2008).Katz og medarbeidere (2002) konkluderer med at den minskning i smitterisiko som skyldes at hivpositive går på effektiv behandling, blir utjamnet av den betydelige økningen av usikker sex i denne målgruppen.

9.3.7 Undersøkelse om befolkningens kunnskap om og holdninger til hiv

Forskningsstiftelsen Fafo gjennomførte i 2008 en representativ undersøkelse om nordmenns kunnskaper om og holdninger til mennesker som lever med hiv (Mandal, Nuland & Grønningsæter, 2008). Nesten alle respondentene sa seg enig i at man kan bli smittet av hiv ved å ha sex uten kondom (97 % av menn og 98 % av kvinner). Noe under en fjerdedel sa seg enig i påstanden om man kan bli smittet av hiv ved å kysse en som er hivpositiv på munnen (26 % menn og 21 % kvinner). Noe mer enn én av ti svarte at en kan bli smittet av hiv ved å drikke av samme glass som en hivpositiv (16 % menn og 11 % kvinner). Sammenliknet med kunnskapsnivået når det gjelder andre sykdommer, er dette gode kunnskaper om hvordan hivviruset overføres.

Drøyt ni av ti (96 % menn og 98 % kvinner) sa seg helt eller delvis enig i påstanden om at «mennesker som er hivpositive skal ha samme mulighet til å delta i skole, utdanning og arbeidsliv som alle andre». Omlag halvparten (52 % menn og 49 % kvinner) sa seg helt eller delvis enig i at «ansatte som er hivpositive må akseptere at arbeidsgiver endrer arbeidsoppgavene av hensyn til andre ansatte på arbeidsplassen.» Nærmere ni av ti (85 % menn og 90 % kvinner) sa seg helt eller delvis enig i påstanden om at «det er greit at hivpositive har foreldreansvar». Innstillingen til hivpositive synes å være på sitt mest ambivalente når det gjelder muligheten til samvær med respondentenes egne barn. En tredjedel (34 % av både menn og kvinner) av utvalget sa seg helt eller delvis enig i påstanden om at «jeg ville ikke latt en som er hivpositiv få lov til å passe på mitt eget/egne barn». Det er ingen statistisk signifikante kjønnsforskjeller i rapporteringen.

9.4 Smittevernarbeid

9.4.1 Innledning

Det er en rekke elementer i det samlede smittevernarbeidet, og en rekke instanser er involvert. Se punkt 4.3.8 om smittevernlovens kapittel 7 om administrative organer innen smittevernet og deres myndighet. Oppgaver er lagt til kommunene, kommunelegene, de regionale helseforetakene, fylkesmannen, Statens helsetilsyn, Helsedirektoratet og Nasjonalt folkehelseinstitutt (Folkehelseinstituttet).

Ved siden av oppgaver på andre felt, er Folkehelseinstituttet statens smitteverninstitutt og har oppgaver innen overvåkning av smittsomme sykdommer og smittestoffer, beredskap mot smittsomme sykdommer og oppklaring av utbrudd, vaksiner og vaksinasjon samt rådgivning og forskning knyttet til disse områdene. Folkehelseinstituttet gir råd om smittevern og forebygging av smittsomme sykdommer til myndigheter, helsepersonell og befolkningen, se smittevernloven § 7-9.

Helsedirektoratet skal gjennom råd, veiledning, opplysning og vedtak etter smittevernloven medvirke til at befolkningens behov for tjenester og tiltak blir dekket i forbindelse med smittsomme sykdommer. Når det er nødvendig for å sikre et effektivt og forsvarlig smittevern, kan Helsedirektoratet bestemme at kommuner, fylkeskommuner eller statlige institusjoner skal organisere eller utføre nærmere bestemte tjenester eller tiltak, samarbeide eller følge nærmere bestemte retningslinjer, se smittevernloven § 7-10.

Helsedirektoratet leder blant annet det nasjonale arbeidet med å fremme seksuell og reproduktiv helse. I tillegg til forebygging av hiv og andre seksuelt overførte infeksjoner, seksuell risikoatferd og overgrep, handler dette om «å styrke seksualitetens lyse sider – å skape forutsetninger for utvikling av seksuell autonomi og trygg seksuell identitet og å sørge for god svangerskapsomsorg»11. Direktoratet opplyser at tiltak for å fremme seksuell og reproduktiv helse utformes sammen med målgruppene og tar utgangspunkt i deres alder, kjønn, kulturtilhørighet og seksuelle orientering.

Et konkret smitteverntiltak i regi av sentrale myndigheter er Helsedirektoratets kondomordning som har en individrettet tjeneste, og en rekvireringsordning for institusjoner, organisasjoner og arrangører for enkeltarrangementer som distribuerer kondomer til målgruppene for ordningen på ulike arenaer. Primærmålgrupper for utdelingen er ungdom og unge voksne under 25 år. Andre grupper er sexarbeidere, flyktninger og asylsøkere, hivpositive kvinner og menn samt innsatte i fengsel.

Injiserende rusmiddelbrukere er gjennom sin atferd mer enn andre utsatt for en rekke infeksjonssykdommer, blant annet hivinfeksjon og ulike former for hepatitt. Tiltak for å redusere skadelige konsekvenser av injiserende rusmiddelbruk har i Norge vært et viktig virkemiddel for å bekjempe smittsomme sykdommer blant rusmiddelbrukere, herunder tiltak for å sikre tilgang til rene sprøyter og brukerutstyr. Det ytes statlige tilskudd til kommunalt rusarbeid, herunder lavterskel helsetiltak for mennesker med rusmiddelproblemer. Per 2010 var det slike lavterskeltilbud i 48 kommuner.12 Tjenestetilbudet varierer fra kommune til kommune, mange tilbyr blant annet sårstell og behandling samt vaksinasjon. Sprøyte- og kondomutdeling er også viktige elementer i lavterskeltiltakene. Sprøyteutdeling skjer oftest ved innbytte av brukte sprøyter/ nålespisser, men det leveres også sprøyter og annet brukerutstyr uavhengig av innlevering. For øvrig kan sprøyter fritt kjøpes på apotek. I fengsler gis de innsatte tilgang til kjemikalier (klorin eller kloramin) for rensing av injeksjonsutstyr.

Det er utarbeidet en egen strategi vedrørende hiv – Nasjonal hivstrategi (2009-2014) – Aksept og mestring – hvor seks departementer og deres underliggende etater og virksomheter, også på regionalt og lokalt nivå, er involvert, i tillegg til det sivile samfunn og frivillige organisasjoner. Hovedmålene i strategien er at nysmitte med hiv skal reduseres – særlig i grupper med høy sårbarhet for hiv, og at alle som lever med hiv, skal sikres god behandling og oppfølging uansett alder, kjønn, seksuell orientering og/eller praksis, bosted, etnisk bakgrunn og egen økonomi.

Delmålene er å øke kunnskapen og bevisstheten om hiv og aids i befolkningen, å redusere stigma og diskriminering knyttet til hiv, å redusere nysmitte – særlig blant sårbare grupper, og å redusere mørketall (tidlig avdekking av hivinfeksjon; test, utredning, diagnostikk og tilpasset rådgivning).

I forbindelse med evaluering midtveis i strategiperioden, er det offentliggjort en statusrapport som oppsummerer departementenes og direktoratenes aktiviteter knyttet til oppfølging av den nasjonale hivstrategien og en rapport med oppsummering av erfaringer og synspunkter som kom fram under fra Midtveiskonferansen som ble arrangert i april 2012.13

Om seksualundervisning og annen primærforebygging, se punkt 9.4.2.

Alle nivåer i helsetjenesten er involvert i smittevernarbeid, se punkt 9.4.3. Kommunene har en sentral rolle i smittevernet også på andre måter, se punkt 9.4.4.

9.4.2 Seksualundervisning og annen primærforebygging

Forebygging deles gjerne inn i primær- og sekundærforebygging. Primærforebygging skjer før folk blir smittet. Om sekundærforebygging, se punkt 9.4.3 om smittevernarbeid i helsetjenesten.

Primærforebyggende tiltak kan være rettet mot hele befolkningen, blant annet i form av informasjon og holdningskampanjer. Et eksempel er plakater på offentlige steder, transportmidler mv. med informasjon om seksuelt overførbare infeksjoner og hvordan disse smitter og hvordan man kan unngå smitte.

Primærforebygging omfatter også konkrete tjenester og tiltak, som for eksempel å sikre god tilgang til kondomer og gi opplæring i bruk og hvordan man får tak i slike. Helsetjenester knyttet til seksuell helse, og lavterskeltilbud, særlig rettet inn mot ungdom og/eller menn som har sex med menn, er viktige forebyggende tiltak for å kunne gi individuell opplæring i tillegg til tidlig diagnostisering og behandling av seksuelt overførbare infeksjoner.

Vaksinasjon er et viktig primærforebyggende tiltak mot visse sykdommer, for eksempel humant papillomavirus (HPV) og hepatitt B.

Forebyggingsarbeid skjer også i samarbeid med risikogruppers og eventuelt pasientgruppers interesseorganisasjoner og gjennom deres nettsider og sosiale medier.

Primærforebygging omfatter også informasjon til utvalgte grupper, for eksempel skoleelever, blant annet om seksuelt overførbare infeksjoner og smitteoverføring. Det er et mål at opplæring om seksuelt overførbare infeksjoner skal føre til at ungdommene forstår sammenhengen mellom seksuell atferd og smitte og lærer beskyttelsesstrategier.

I henhold til læreplan14 i naturfag for 8. til 10. trinn i grunnskolen er mål for opplæringen i emnet «Kropp og helse» blant annet at elevene skal kunne drøfte problemstillinger knyttet til seksualitet, ulik seksuell orientering, prevensjon, abort og seksuelt overførbare infeksjoner, forklare hvordan kroppen beskytter seg mot sykdom, og beskrive hvordan man kan forebygge og behandle infeksjonssykdommer. Seksualundervisning gjennomføres ofte av helsesøstre eller lærere.

Kunnskapsmangel, særlig blant unge, og tiltak for å bøte på dette, er tema i Nasjonal hivstrategi (2009–2014) Aksept og mestring, se s. 20–21. Se også rapporten fra Midtveiskonferansen s. 8–11, særlig s. 10–11 hvor det påpekes mangler og mulige løsninger knyttet til seksualundervisning m.m.

Det kan nevnes at det fra 2011 er iverksatt et tiltak kalt «Uke Sex«15 som er både en kampanje og undervisning for 7.–10. klasse. Dette er et samarbeid mellom Helse- og omsorgsdepartementet og Kunnskapsdepartementet, og er finansiert av Utdanningsdirektoratet og Helsedirektoratet.

Det finnes lite forskning på effekten av forebyggende tiltak, men i følge en gjennomgang av 500 studier (Forsberg, 2007/2008) vedrørende ungdommers seksuelle helse var visse faktorer felles for vellykkete forebyggingsprogrammer:

• Den teoretiske kunnskapen må være forankret i kunnskap om sosial påvirkning, innlæring og atferd, og den må være spesifikt rettet mot å oppnå beskyttet sex.

• Det må gis tydelig informasjon om negative konsekvenser av å ha ubeskyttet sex og hvordan man kan unngå dette.

• Det må arbeides med strategier for å håndtere påvirkning fra kamerater og fra media (tolke budskap og deres underliggende agenda). Det er viktig med alderstilpassede diskusjoner for å utvikle gruppenormer mot ubeskyttet sex og i tillegg viktig å øve på kommunikasjon og forhandling i seksuelle situasjoner.

• Det bør oppmuntres til åpen kommunikasjon om sex, og det er viktig med adekvat utdanning av dem som leder intervensjonene.

Systematisk litteratur gjennom de senere årene om effekten av intervensjoner for å forebygge både seksuelt overførbare infeksjoner og uønskede graviditeter blant ungdom og unge voksne synes i stor grad å konkludere i én retning (DiCenso, Guyatt, Willian, 1999; DiCenso, Guyatt, Willian, & Griffith, 2002; Exner, Seal & Ehrhardt, 1997; Johnson, Carey, Marsh, et al., 2003; Robin, Dittus, Whitaker, et al., 2004; Sangani, Rutherford & Wilkinson, 2007; Shepherd, Weston, Peersman & Napuli, 2000; Træen, 2003; Wingood & DiClemente, 1996). Det er vist at langvarige, teoribaserte intervensjoner rettet mot ungdom har større sannsynlighet for å ha den ønskede effekt enn kortvarige og ikke-teoribaserte intervensjoner (Kim, Stanton, Li, Dickersin & Galbraith, 1997). De mest effektive intervensjonene involverer ungdommene over en lengre tidsperiode, vektlegger en spesifikk atferd (f.eks. kondombruk med nye partnere), overfører og deler kunnskap, fokuserer på sosialt press, praktisk trening og rollemodellering, og inkluderer kvalifiserte voksenpersoner og såkalte «peer-leaders» (Applegate, 1998; DiCenso et al., 1999; Kvalem, Sundet, Rivø, Eilertsen & Bakketeig, 1996).

I tillegg har en norsk studie vist at hvorvidt man bruker kondom under samleie med en ny partner, har en klar sammenheng med om man opplever at man mestrer kondombruk i lidenskapelige erotiske situasjoner (Kvalem & Træen, 2000).

Andre studier har vist at intervensjoner som støtter ungdom psykologisk på en ikke moraliserende måte, og som gir dem praktisk informasjon forankret i det unge menneskets sosiale virkelighet, er effektive (Oakley & Fullerton, 1994). Det framheves også at evaluering av tiltak som settes i gang, må styrkes, slik at vi får sikrere kunnskap om hva som faktisk virker. Det synes imidlertid klart at intervensjoner om seksuell helse rettet mot ungdom ikke øker den seksuelle aktiviteten, og at kampanjer som promoterer seksuelt avhold ikke er effektive (DiCenso et al., 1999).

To metodisk solide og longitudinelle intervensjoner i Norge har konkludert likt med hensyn til effekt av seksualundervisning blant ungdom (Kvalem et al., 1996; Træen, 2003). Blant ungdom som fikk en undervisningspakke og som samleiedebuterte i tidsrommet fra de fylte ut første til andre spørreskjema, fant man økt bruk av kondom sammenlignet med andre grupper. Dette er et gledelig resultat som demonstrerer betydningen av å nå ungdom med helsefremmende budskap før de har hatt sitt første samleie. Det er overveiende sannsynlig at det å øke oppmerksomheten, interessen og selvbevisstheten rundt egen seksualitet før intervensjonen, som er det som faktisk skjer når man fyller ut et spørreskjema, øker sannsynligheten for suksess (Kvalem et al., 1996).

9.4.3 Smittevernarbeid i helsetjenesten

Sekundærforebygging omfatter tiltak for å hindre videre smittespredning etter at en person allerede er smittet. Sekundærforebyggingen gjøres i hovedsak av helsepersonell og består blant annet i testing, behandling, smittevernveiledning og smitteoppsporing.

En rekke smittsomme sykdommer kan kureres, og tidlig diagnose og behandling er da viktige tiltak for å hindre videre smitte. Diagnostikk kan skje hos fastlege, kommunelege eller hos spesialist, da ofte i de særskilte tilbudene rettet mot seksuell helse.

Mange personer med seksuelt overførbare infeksjoner har få eller ingen symptomer, og det er derfor viktig med enkel tilgang til testing. Med tanke på seksuelt overførbare infeksjoner er det opprettet lavterskeltilbud som helsestasjon for ungdom og venerologiske drop-in poliklinikker. For eksempel kan nevnes at storparten av klamydia-diagnostiseringen for den aktuelle aldersgruppen, skjer på helsestasjon for ungdom.

Olafiaklinikken, Oslo universitetssykehus, er i ferd med å etablere tilbud for menn som har sex med menn med hurtig diagnostikk av hiv kombinert med samtidig undersøkelse for andre seksuelt overførbare infeksjoner og motiverende intervju for å redusere risikoadferd.

Om lavterskel helsetilbud for rusmiddelbrukere, se punkt 9.4.1.

Tilbudet til personer med smittsomme sykdommer består i første rekke i undersøkelse og behandling samt veiledning om hvordan man kan unngå å overføre smitte til andre. Begrepet smittevernhjelp i smittevernloven § 6-1 skal imidlertid forstås svært vidt, og kan omfatte annet enn ordinære helsetjenester. Retten til smittevernhjelp i vid forstand gjelder også personer som står i fare for å bli smittet. Se nærmere i punkt 4.3.7, jf. også punkt 11.3.3.

I all hovedsak skjer smittevernarbeidet med pasientens frivillige medvirkning. Den enkelte som er eller kan være smittet med en allmennfarlig smittsom sykdom, har selv plikt til å gi beskjed til og oppsøke lege for nødvendig undersøkelse, gi nødvendige opplysninger som kan medvirke til å avklare smitteforholdene, ta imot den personlige smittevernveiledningen som legen har plikt til å gi, og la seg isolere når det er nødvendig, jf. smittevernloven § 5-1 og punkt 4.3.6. I helt særskilte tilfeller iverksettes undersøkelse eller isolering av smittefarlige pasienter med tvang, jf. smittevernloven §§ 5-2 og 5-3 og punkt 4.3.6. I helsetjenesten iverksettes det også tiltak for å unngå å overføre smitte mellom pasienter eller mellom helsepersonell og pasienter, jf. punkt 4.3.4 og 4.3.5.

I henhold til smittevernloven § 3-6 skal lege foreta smitteoppsporing ved funn av allmennfarlig smittsom sykdom som overføres fra en person til en annen, dersom det er gjennomførbart og hensynet til smittevernet krever det. Smitteoppsporing er i særlig grad aktuelt for å forebygge eller motvirke utbredelse av seksuelt overførbare infeksjoner. Gjennom smitteoppsporing kan man finne den personen indekspasienten16 har blitt smittet av, og personer som indekspasienten kan ha overført smitten videre til (smittekontakter).

Formålet med smitteoppsporing er å gi behandling til personer som er ukjente med at han/hun kan ha en seksuelt overførbar sykdom, å bidra til å bryte smittekjeder og dermed redusere videre smittespredning, å forhindre reinfeksjon hos indekspasienten, og å forhindre komplikasjoner av infeksjonen hos kontakter med asymptomatisk infeksjon.

Det er i utgangspunktet den legen som diagnostiserer sykdommen, som skal foreta smitteoppsporing. Dersom den behandlende lege ikke ser seg i stand til å gjennomføre smitteoppsporing og oppfølging av de mulig smittede, skal legen uten hinder av lovbestemt taushetsplikt gi underretning om dette til kommunelegen i pasientens bostedskommune hvis hensynet til smittevernet krever det. Legen skal da også gi opplysning om eventuelle smittekontakter som indekspasienten har oppgitt.

Smitteoppsporingen kan være pasientformidlet ved at pasienten selv kontakter sine partnere, eller helsearbeiderformidlet (ofte delegert fra legen til sykepleier) ved at helsearbeideren kontakter pasientens seksualkontakter via brev, e-post eller telefon. Indekspasientens identitet opplyses ikke. Ved påvisning av gonoré, syfilis og hiv er smitteoppsporing enten pasientformidlet eller helsearbeiderformidlet, men i begge tilfelle lages vanligvis smitteprotokoll for å sikre seg at alle smittekontakter blir undersøkt og får behandling. En slik arbeidsliste skal ikke føres inn i pasientjournalen og skal destrueres når smitteoppsporing er gjennomført.

Ved klamydia og enkelte seksuelt overførbare tilstander som ikke regnes som allmennfarlige smittsomme sykdommer, vil smitteoppsporing ofte være pasientformidlet ved at indekspasienten får med seg brev til samtlige kontakter. Kontaktene vil ta brevet med til lege, som ser hvilken infeksjon det dreier seg om, slik at det foretas riktig undersøkelse og eventuelt behandling. Dersom det vurderes at pasienten ikke er i stand til eller villig til å gi beskjed selv eller gjentatte ganger kommer med nye infeksjoner, vil man også ved klamydiainfeksjon vurdere å gjøre smitteoppsporing ved å ta opp navn og føre smitteprotokoll.

Ifølge smittevernloven § 5-1 har pasienter med allmennfarlig smittsom sykdom plikt til å delta i smitteoppsporing, men man har ikke tvangsmidler mot en person som ikke vil opplyse om sine seksualpartnere. Erfaringen synes å være at de fleste samarbeider når de får forklart hvorfor smitteoppsporing er viktig for å bryte smittekjeden og for at smittede kontakter skal få nødvendig behandling. I tilfeller der pasienten ikke samarbeider og legen mistenker at det finnes en eller flere partnere som utsettes for smitte fordi indekspasienten holder sin smittestatus skjult, kan det være aktuelt å gjøre unntak fra taushetsplikten i medhold av bestemmelsene om opplysningsrett og opplysningsplikt i smittevernloven § 2-2, jf. punkt 4.3.3. Se også punkt 11.3.4.

Kommunehelsetjenesten har plikt til å tilby førstegangs helseundersøkelse til nyankomne asylsøkere, flyktninger og andre innvandrere. I disse gruppene er det relativt høy forekomst av allmennfarlige smittsomme sykdommer (hepatitt B, hiv, tuberkulose o.a.) Dette inkluderer også gruppen familiegjenforente. Se punkt 11.3.7 om utvalgets vurderinger og forslag med hensyn til smittevernarbeid blant andre asylsøkere og andre innvandrere, særlig når det gjelder hiv.

Selv om det grunnleggende smittevernarbeidet er kommunenes ansvar, se også punkt 9.4.4, er spesialisthelsetjenesten sentral i arbeidet med en rekke smittsomme sykdommer, især dermatovenerologiske og infeksjonsmedisinske sykehusavdelinger. For eksempel skjer medisinsk behandling og oppfølging av hivpositive i hovedsak i spesialisthelsetjenesten (ved infeksjonsmedisinske avdelinger/poliklinikker).

Etter smittevernloven § 7-3 skal det regionale helseforetaket sørge for at befolkningen i helseregionen med hensyn til smittsom sykdom er sikret nødvendig spesialistundersøkelse, laboratorieundersøkelse, poliklinisk behandling og sykehusbehandling, forsvarlig isolering i sykehus, og annen spesialisthelsetjeneste. Videre skal det regionale helseforetaket utarbeide en plan om det regionale helseforetakets tiltak og tjenester for å forebygge smittsomme sykdommer eller motvirke at de blir overført. Det regionale helseforetaket skal også utpeke en sykehuslege som kan gjøre vedtak etter smittevernloven §§ 4-2 og 5-8 sammen med kommunelegen.

Norsk forening for infeksjonsmedisin (en fagmedisinsk forening under Legeforeningen) har med økonomisk støtte fra Helsedirektoratet utarbeidet Faglige retningslinjer for oppfølgning og behandling av hiv (2012). Disse retningslinjene bygger i stor grad på retningslinjer fra European AIDS Clinical Society (EACS)17 fra oktober 2011. I retningslinjene gis anbefalinger med hensyn til hva som skal undersøkes og kartlegges ved førstegangskonsultasjon og senere kontroller av hivpositive pasienter hver tredje til sjette måned. Retningslinjene omhandler også indikasjon for oppstart av hivbehandling, oppfølgning av hivpositive kvinner med tanke på prevensjon og eventuelt svangerskap, posteksposisjonsprofylakse (PEP), resistens og terapisvikt.

Som nevnt er smittevernhjelp et vidt begrep, og dersom helsepersonellet ikke selv har den nødvendige kompetanse til å yte hjelpen, må det henvises videre eller på annen måte formidles kontakt med rette instans, jf. 11.3.3 og 4.3.7. Det kan for eksempel være aktuelt med helse- og omsorgstjenester knyttet til psykisk lidelse, rusmiddelproblemer eller sosiale problemer.

9.4.4 Annet smittevernarbeid i kommunene

Kommunene er involvert i smittevernarbeid på en rekke måter, ikke bare gjennom den kommunale helse- og omsorgstjenesten, jf. punkt 9.4.3. I dette punktet redegjøres kort for de kommunale oppgavene og organiseringen av smittevernarbeidet i kommunene.

Det kommunale smittevern utføres av ulike instanser innen kommunen, vanligvis med kommunelege 1 som faglig ansvarlig og medisinsk-faglig rådgiver. I enkelte store kommuner kan det medisinskfaglige feltet være delt på flere leger, og det kan for eksempel være ansatt en egen smittevernlege. En del mindre kommuner kan ha et interkommunalt samarbeid på smittevernområdet.

I smittevernloven er kommunens og kommunelegens oppgaver fastsatt i henholdsvis §§ 7-1 og 7-2. Kommunen skal blant annet sørge for at alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen «er sikret nødvendige forebyggende tiltak, undersøkelsesmuligheter, behandling og pleie utenfor institusjon og pleie i sykehjem eller annen kommunal helseinstitusjon».

I kommuner med flere kommuneleger skal en av dem utpekes til å utføre smittevernoppgavene. De innbefatter blant annet planleggingsansvar, informasjon, opplysninger og råd til befolkningen om vern mot smittsomme sykdommer, og å utføre andre oppgaver pålagt i lov og forskrift.

Når kommunelegen er gitt myndighet direkte i loven, vil kommunelegen være selvstendig i forhold til kommunen. Kommunelegen er i noen sammenhenger gitt særlig myndighet i hastetilfeller, jf. for eksempel smittevernloven § 4-1 femte ledd.

Med hensyn til forebyggende tiltak har kommunelegen en plikt og rett til å utarbeide slike forslag, men det er kommunen som bestemmer hvilke ressurser som skal gis til oppgavene, og kommunelegen har ingen instruksjonsrett eller disposisjonsadgang på kommunens vegne.

Når det er nødvendig for iverksetting av tiltak eller for oversikt og kontroll i forbindelse med smittsomme sykdommer, kan kommunelegen kreve opplysninger fra offentlige kilder eller privat helse- og omsorgstjeneste uten hinder av lovbestemt taushetsplikt, jf. smittevernloven § 2-2 siste ledd.

Kommunelegen skal også bistå helsepersonell i kommunen med råd og veiledning, og helsepersonell kan forelegge visse spørsmål for kommunelegen, gi opplysninger til kommunelegen og/eller overlate håndteringen av visse saker til kommunelegen, jf. blant annet smittevernloven § 3-5 andre ledd om undersøkelse, oppklaring og oppfølgning av smittede personer, og § 3-6 om smitteoppsporing, smittede personer som ikke følger den personlige smittevernveiledningen som legen har gitt, og når det er mistanke om en allmennfarlig smittsom sykdom som skyldes miljøsmitte, f.eks. en sykdom som skyldes overføring av smitte fra drikkevann, matvarer eller dyr. Etter § 2-2 fjerde ledd kan tvil knyttet til spørsmål om videreformidling av taushetsbelagte opplysninger, forelegges kommunelegen, som eventuelt kan bringe saken videre til fylkesmannen.

Det tilligger kommunelegen å forberede saker om tvungen legeundersøkelse etter smittevernloven § 5-2 eller tvungen isolering etter § 5-3 som grunnlag for behandling i smittevernnemnda, og eventuelt fatte hastevedtak om tvungen legeundersøkelse etter § 5-2 sammen med en lege utpekt av det regionale helseforetaket, jf. §§ 5-5 og 5-8.

Mattilsynet skal straks underrette kommunelegen eller fylkesmannen ved mistanke om eller tilfelle av smittsom dyresykdom som kan utgjøre en fare for mennesker eller ved mistanke om smittsom sykdom som formidles til mennesker via næringsmidler, jf. smittevernloven § 4-10 tredje ledd.

Kommunen utreder forhold knyttet til luftbåren og vann- eller matbåren smitte i samarbeid med de aktuelle fagorganer, herunder Mattilsynet. Om utbrudd av sykdommen giardiasis som følge av smittespredning via drikkevann, se punkt 6.9 om matloven og punkt 5.2.3. Varslede enkelttilfeller av legionellose, som skyldes luftbåren smitte, leder til et ganske omfattende samarbeid mellom kommunelegen og de instanser i kommunen som arbeider med miljørettet helsevern, for å oppspore smittekilden. Dette er spesielt viktig dersom smittekilden skulle befinne seg på et sted hvor det ferdes mange mennesker. For eksempel en kjøleanretning på et kjøpesenter, et ventilasjonsanlegg på et hotell eller en cruisebåt eller liknende anretninger i industrien. Eiere og/eller drivere av slike anlegg er pålagt internkontroll. Kommunen fører oversiktslister over slike kjølesystemer og tar årlige stikkprøver på internkontrollen. Se punkt 6.7 om folkehelseloven og punkt 5.2.3.

Litteratur- og referanseliste for kapittel 9

Aksept og mestring – Nasjonal hivstrategi (2009–2014), I-1143 B, 2009.

Applegate, M. (1998). ‘AIDS education for adolescents: A review of the literature’, Journal of HIV/AIDS Prevention and Education in Adolescents and Children, 2, 5-29.

Bouhnik, AD., Préau, M., Schiltz, MA., Peretti-Watel, P., Obadia, Y., Lert, F., Spire, B & VESPA Study Group (2006). Unsafe sex with casual partners and quality of life among HIV-infected men: evidence from a large representative sample of outpatients attending French hospitals (ANRS-EN12-VESPA). Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 42(5), 597–603.

Bouhnik, AD., Préau, M., Schiltz, MA., Lert, F., Obadia, Y., Spire, B & VESPA Study Group (2007 A). Unprotected sex in regular partnerships among homosexual men living with HIV: a comparison between sero-nonconcordant and seroconcordant couples (ANRS-EN12-VESPA Study). AIDS, 21, 43–48.

Bouhnik, AD., Préau, M., Lert, F., Peretti-Watel, P., Schiltz, MA., Obadia, Y., Spire, B & VESPA Study Group (2007 B). Unsafe sex in regular partnerships among heterosexual persons living with HIV: evidence from a large representative sample of individuals attending outpatient’s services in France (ANRS-EN12-VESPA Study). AIDS, 21, 57–62.

Bouhnik, AD., Préau, M., Obadia, Y. & Spire, B (2008): Sexual Difficulties in People Living with HIV in France – Results from a Large Representative Sample of Outpatients Attending French Hospitals (ANRS-EN12-VESPA). AIDS and Behavior, 12 (4), 670–676.

Buchacz, K, McFarland, W., Kellog T. A., Loeb, L., Holmberg, S. D., Dilley, J. & Klausner, J.D. (2005). Amphetamine use is associated with increased HIV incidence among men who have sex with men in San Francisco. AIDS, 19, 1423–1424.

Burkholder, G. J., Harlow, L. L. & Washkwich J.-L. (1999). Social stigma, HIV/AIDS knowledge and sexual risk. Journal of Applied Biobehavioral Research, 4, 27–44.

Carstensen, M. & Dahl, A. (2008). HIV and living conditions – A survey of living conditions and quality of life of people living with HIV in Denmark. København, HIV-Danmark.

Dahl, A. & Eiersted, M. R. (2010). Sentestere: en undersøgelse blandt hiv-smittede i Danmark. Hiv-Danmark.

DiCenso, A., Guyatt, G., & Willan, A. (1999). A systematic review of the effectiveness of adolescent pregnancy primary prevention programs. Ontario-PHRED, Effective Public Health Practice Project.

DiCenso, A., Guyatt, G., Willian, A., & Griffith, L. (2002). Interventions to reduce unintended pregnancies among adolescents: systematic review of randomised controlled trials. British Medical Journal, 324, 1-9.

Elford, J., Anderson, J. Bukutu, C. & Ibrahim, F. (2006). Study protocol. HIV in East London: ethnicity, gender and risk. Design and methods. BMC Public Health.

Elford, J., Ibrahim, F., Bukutu, C. & Anderson, J. (2007). Sexual behaviour of people living with HIV in London: implications for HIV transmissions. AIDS, 21, S63–S70.

Elford, J., Ibrahim, F., Bukutu, C. & Anderson, J. (2008 A). Disclosure of HIV Status. The role of Ethnicity Among People Living With HIV in London. Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, 47 (4), 514–521.

Elford, J., Ibrahim, F., Bukutu, C. & Anderson, J. (2008 B). HIV-Related Discrimination Reported by People Living with HIV in London, UK. AIDS and Behavior, 12 (2), 255–264

EMIS (2010). Europeiske menn som har sex med menn internettundersøkelse. Norske resultater. Rapport. Oslo, Prosjektteamet EMIS Norge.

Eriksson, L. (2012). Positivt liv. En internationell kunskapsöversikt om att undersöka livskvalitet och livssituationen hos personer som lever med hiv. Solna, Smittskyddsinstitutet.

Exner, T.M., Seal, D.W. & Ehrhardt, A.A. (1997). ‘A review of HIV interventions for at-risk women’, AIDS and Behaviour, 1, 93-123.

Fangen, K., Grønningsæter, A. B., Lorentzen, T. & Øverås, S. (2002). Levekår og livskvalitet blant hivpositive. Rapport nr. 402. Oslo, Fafo.

Forsberg, M. (2007/2008). Ungdomars sexuella hälsa – internationella kunskapssammanställningar och svenska erfarenheter av förebyggande arbete/Sexual health in young people – International research summaries and Swedish experiences of preventive work. Socialstyrelsen, Stockholm.

Frøland, Stig S. (2012). HIV/AIDS – Medisinske aspekter. NOUens vedlegg 1.

Gagnon, J. & Simon, W. (2005). Sexual conduct. The social sources of human sexuality. Second edition. New Brunswick, Aldine Transaction.

Garofalo, R., Mustanski, B.S., McKirnan, D.J., Herrick, A. & Donenberg, G.R. (2007). Metamphetamine and Young Men Who Have Sex With Men. Understanding Patterns and Correlates of Use and the Association With HIV-Related Risk. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 161, 591–596.

Gravningen, K. & Træen, B. (2010). The use of protection for sexually transmitted infections (STIs) among Norwegian adolescents and young adults 2009. Paper presented at the 10th Congress of the European Federation of Sexology, Porto, May 09–13.

Grønningsæter, A. B., Mandal, R., Nuland, B. R. & Haug, H. (2009). Fra holdninger til levekår. Liv med HIV i Norge i 2009. Rapport nr. 13, Oslo, Fafo.

Johnson, B. T., Carey, M. P., Marsh, K. L., Levin, K. D., & Scott-Sheldon, L. A. J. (2003). Interventions to reduce sexual risk for the human immunodeficiency virus in adolsecnts, 1985-2000. Archives of Pediatric and Adolescent Medicine, 157, 381-388.

Katz, M. H., Schwarcz, S. K., Kellogg, T. A., Klausner, J. D., Dilley, J. W., Gibson, S. & McFarland, W. (2002). Impact of highly active antiretrovival treatment on HIV seroincidence among men who have sex with men: San Francisco. American Journal of Public Health, 92, 388–394.

Kim, N., Stanton, B., Li, X., Dickersin, K. & Galbraith, J. (1997). ’Effectiveness of the 40 adolescent AIDS-risk reduction interventions: A quantitative review’, Journal of Adolescent Health, 20, 204–215.

Koblin, B.A., Chesney, M.A., Husnik, M.J., Bozeman, S., Celum, C.L., Buchbinder, S., Mayer, K., McKiman, D., Judson, F.N., Huang, Y., Coates, J.T. & the EXPLORE Study Team (2003). High-Risk Behaviors Among Men who Have Sex with Men in 6 US Cities: Baseline Data From the EXPLORE Study. American Journal of Public Health, 93(6), 926–932.

Kontula, O. (2003). Trends in Teenage Sexual Behaviour, Pregnancies, Sexually Transmitted Infections and HIV infections in Europe. I N. Bajos, A. Guillaume & O. Kontula (reds). Reproductive health behaviour of young Europeans. Volume 1. Population Studies No. 42 (pp. 77–137). Strasbourg, Council of Europe Publishing.

Korthuis, T.P., Zephyrin, L.C., Fleishman, J.A., Saha, S., Josephs, J.S. McGrath, M.M., Hellinger, J. & Gebo, K.A. ( 2008). Health-Related Quality of Life in HIV-Infected Patients: The Role of Substance Use. AIDS Patient Care and STDs, 22(11), 859–867.

Kvalem, I. L., & Træen, B. (2000). Self-efficacy, scripts of love and intention to use condoms among Norwegian adolescents. Journal of Youth and Adolescence, 29, 337–353.

Kvalem, I.L., Sundet, J.M., Rivø, K.I., Eilertsen, D.E. and Bakketeig, L.S. (1996). ‘The effect of sex education on adolescents' use of condoms: Applying the Solomon four-group design’, Health Education Quarterly, 23, 34–47.

Lear, D. (1995). Sexual communication in the age of AIDS: The construction of risk and trust among young adults. Social Science & Medicine, 41, 1311–1323.

Lert, F., Sitta, R., Bouhnik, AD., Dray-Spira, R. & Spire, B. (2010). HIV-positive men who have sex with men: biography, diversity in lyfestyles, common experience of living with HIV. ANRES-EN12 VESPA Study, 2003. AIDS Care, 22 (1), 71–80.

Levinson, R. A., Jaccard, J. & Beamer, L. (1995). Older adolescents’ engagement in causal sex: Impact of risk perception and psychosocial motivations. Journal of Youth and Adolescence, 24, 349–364.

Lewin, B., Fugl-Meyer, K., Helmius, G., Lalos, A. & Månsson, SA. (2000). Sex in Sweden. On the Swedish Sexual Life. Stockholm, National Institute of Public Health.

Mandal, R., Nuland, B. R. og Grønningsæter A. B. (2008): Fortsatt farlig å kysse? Kunnskap om og holdninger til hiv. Rapport nr. 21, Oslo, Fafo.

Marcus, U. (2011). Indicators for Monitoring HIV/STI among MSM – the EMIS experience. Presentation on the ECDC Advisory Group Meeting, Stockholm, september 15, 2011.

Mimiaga, M. J., Goldhammer, H., Belanoff, C., Tetu, A. M. & Mayer, K. H. ( 2007). Men who have sex with men: perceptions about sexual risk, HIV and sexually transmitted disease testing, and provider communication. Sexually Transmitted Diseases, 34, 113–119.

Misovich, S. J., Fisher, J. D. & Fisher, W. A. (1997). Close relationship and elevated HIV risk behavior: Evidence and possible underlying psychological processes. Review of General Psychology, 1, 72–107.

Moseng, B. U. (2005). Skeive dager 2003 – en rusundersøkelse. NOVA-rapport 3/05. Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring, Oslo.

Nasjonalt folkehelseinstitutt. (2012) Hivsituasjonen i Norge i 2011. www.fhi.no Publisert 2. mars 2012, oppdatert 9. mars 2012.

Nasjonalt folkehelseinstitutt. Smittevernboka. www.fhi.no.

Oakley, A. and Fullerton, D. (1994). Risk, knowledge and behaviour: HIV/AIDS education programs and young people. Report for North Thames Regional Health Authority. London, Social Science Research Unit, University of London.

Pedersen, W., Samuelsen, S.O. & Wickstrøm, L. (2003). Sexual debut age: Poor resources, problem behavior or romantic appeal? A population-based longitudinal study. Journal of Sex Research, 40, 333–345.

Pedersen, W. & Samuelsen, S.O. (2003). Nye mønstre av seksualatferd blant ungdom. Tidsskrift for den norske legeforening, 123, 3006–3009.

Pedersen, W. (2005). Nye seksualiteter. Oslo, Universitetsforlaget AS.

Peretti-Watel, P., Spire, B., Pierret, J., Lert, F., & Obadia, Y., (2006). Management of HIV-related stigma and adherence to HAART: Evidence from a large representative sample of outpatients attending French hospitals (ANRS-EN12-VESPA 2003). AIDS Care 18 (5), 254–261.

Prohaska, T. R., Albrecht, G., Levy, J. A., Sugrue, N. & Kim, J. H. (1990). Determinants of self-perceived risk for AIDS. Journal of Health and Social Behavior, 31, 384–394.

Robin, L., Dittus, P., Whitaker, D., Crosby, R., Ethier, K., Mezoff, Miller, K., & Pappas-Deluca, K. (2004). Behavioral interventions to reduce incidence of hiv, std, and pregnancy among adolescents: A decade in review. Journal of Adolescent Health, 34, 3-26.

Sangani, P., Rutherford, G., & Wilkinson, D. (2007). Population-based interventions for reducing sexually transmitted infections, including HIV infection (review). The Cochrane Library, 3, 1-23.

Shepherd, J., Weston, R., Peersman, G. and Napuli, I.Z. (2000). Interventions for encouraging sexual lifestyles and behaviours intended to prevent cervicalcancer (Cochrane Review), in The Cochrane Library 4.

Smittskyddsinstitutet (2012). Alkohol och sexuellt risktagande. Teoretiska perspektiv och en kvalitativ studie om alkohol och sexuellt risktagande bland ungdomar och unga vuxna. Solna, Smittskyddsinstitutet.

Tikkanen, R. (2008). Person, relation och situation. Riskhandlingar, hivtest och preventiva behov bland män som har sex med män. Malmö, Malmö högskola.

Træen, B. & Lewin, B. (1992). Casual sex among Norwegian adolescents. Archives of Sexual Behavior, 21, 253270.

Træen, B., Stigum, H., & Sørensen, D. (2002). Sexual diversity in urban Norwegians. Journal of Sex Research, 39(4), 249–258.

Træen, B., Stigum, H. & Magnus P. (2003). Rapport fra seksualvaneundersøkelsene i 1987, 1992, 1997 og 2002. Oslo, Nasjonalt folkehelseinstitutt.

Træen, B. (2003). Effect of an intervention to prevent unwanted pregnancy in adolescents. A randomised, prospective study from Nordland County, Norway 1999-2001. Journal of Community & Applied Social Psychology, 13, 207-223.

Træen, B., Eek-Jensen, L., & Stigum, H. (2005). Sex customers in Norway 2002. Electronic Journal of Human Sexuality, Volume 8, september 26. www.ejhs.org.

Træen, B., Holmen, K., T. & Stigum, H. (2007). Extradyadic sexual relationships in Norway. Archives of Sexual Behavior, 36, 55–65.

Træen, B., Kvalem, I. L. & Lewin, B. (2008). Masturbasjon, selvbilde og følelser for sex i et longitudinelt utvalg norske ungdommer. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 45, 674–682.

Træen, B. & Lewin, B. (2008). Sexology in context. A scientific anthology. Oslo, Universitetsforlaget AS.

Træen, B., Gorecka, M. M., & Bårdsen, J. L (2011). Vurdering av smitterisiko for klamydia og HIV i et web-utvalg unge voksne i Norge. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 48, 426–435.

Træen, B., Štulhofer, A & Landripet, I. (2011). Young and Sexual in Norway and Croatia: Revisiting the Scandinavian vs. Mediterranean Gendered Pattern of Sexual Initiation. International Journal of Sexual Health, 23, 196–209.

Træen, B. & Gravningen, K. (2011). The use of protection for sexually transmitted infections (STIs) among heterosexual young adults 2009. Sexuality and Culture, 15, 195–21.

Wingood, G. M. & DiClemente, R. J. (1996). HIV sexual risk reduction interventions for women: A review’, American Journal of Preventive Medicine, 12, 209-17.