1 Proposisjonens hovedinnhold og framdrift i gjennomføring av fastlegereformen

1.1 Proposisjonens hovedinnhold

Regjeringen legger med dette fram forslag til endringer i lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene for å gjennomføre Stortingets vedtak av 11. juni 1997 om en fastlegeordning i Norge.

Fastlegeordningen foreslås regulert i lov, forskrift og ulike avtaler på lokalt og sentralt nivå. For å gi en mest mulig helhetlig fremstilling av ordningen og hvordan denne tenkes regulert er også de tema som foreslås regulert i forskrift drøftet i de generelle motiver. Utkast til forskrift følger som vedlegg. Det er også i stor grad beskrevet hvilke tema som foreslås regulert i sentrale avtaler og lokale avtaler. En del av kapitlene i proposisjonen er skrevet med tanke på at de kan leses separat. Ved gjennomlesning av hele dokumentet vil det derfor bli enkelte gjentakelser.

Formålet med fastlegereformen er å bedre kvaliteten i allmennlegetjenesten ved at alle som ønsker det, skal kunne få en fast allmennlege å forholde seg til. Fastlegeordningen skal gi befolkningen større trygghet gjennom bedre tilgjengelighet til allmennlegetjenesten. Reformen skal bidra til kontinuitet i lege-pasientforhold. Dette er særlig viktig for personer med kroniske sykdommer og psykiske lidelser, samt for funksjonshemmede og pasienter under rehabilitering. Reformen skal også bidra til en mer rasjonell utnyttelse av de samlede legeressursene i landet.

Reformen innebærer en ny organisering av allmennlegetjenesten ved at kommunene er forpliktet til å tilby innbyggerne mulighet til å være tilknyttet en fast lege eller legepraksis. Kommunene skal innfri denne forpliktelsen ved å legge til rette for og inngå fastlegeavtaler med et nødvendig antall allmennleger. Den enkelte legen forplikter seg til å prioritere allmennlegetjenester til innbyggere som står på legens eller legepraksisens liste i samsvar med inngått avtale.

Fastlegeordningen formaliserer tilknytningen mellom pasient og lege. Fastlegene vil ha et på forhånd definert antall navngitte personer på listen. I det formaliserte forholdet vil fastlegen ha ansvar for planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling. Fastlegen skal også ha ansvar for pasientens journal med oppdatering av sykehistorie og bruk av legemidler. Formaliseringen vil skape kontinuitet i det enkelte lege-pasientforhold, og ansvarliggjøre legen i høyere grad enn ved tilfeldig legebruk.

Fastlegeordningen vil også gi legene en helt annen mulighet til å planlegge, organisere og avgrense sin praksis i nært samarbeid med kollegaene og kommunen. Ordningen vil også være viktig for å systematisere og bedre samarbeidsforholdene mellom første- og andrelinjetjenesten. Den vil dermed bidra til en større effektivitet i helsetjenesten.

Fastlegeordningen skal videreføre det allmennmedisinske tilbudet mange får hos sin faste allmennlege i dag. Allmennlegetilbudet skal fortsatt i hovedsak baseres på at innbyggerne selv kontakter sin lege. Ordningen forutsetter således ikke mer oppsøkende virksomhet fra allmennlegens side.

Fastlegeordningen vil også gi større muligheter for styring og evaluering av den samlede allmennlegetjenesten i landet.

Kapittel 2 omtaler bakgrunnen for å innføre fastlegeordning i Norge og prosessen fram mot at denne proposisjonen blir framlagt. Videre omtales hovedpunktene i departementets høringsnotat og hovedinnholdet i høringsuttalelsene.

Stortinget forutsatte under behandlingen av St. meld. nr. 23 (1996-97) at fastlegeordningen skulle utformes i et forpliktende samarbeide mellom partene (Innst. S. nr. 215 (1996-97)), Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske lægeforening. Samarbeidet har ført til at forslagene i proposisjonen i hovedsak samsvarer med kommunesektorens og Legeforeningens forslag til endringer. Samtidig har partene startet et forpliktende samarbeid om å drøfte og beskrive felles forhandlingsmål for de avtalene som erstatter elementer som er tatt ut av utkastet til forskrift etter forslag fra partene. Partene skal også avklare den samlede fordeling og innretning av de ulike forhandlingstema mellom sentrale og lokale avtaler mellom Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske lægeforening og staten. Dette samarbeidet er også nedfelt i en intensjonsavtale undertegnet av Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske lægeforening 24. juni 1999.

Kapittel 3 tar for seg primærhelsetjenesten i kommunene i sin helhet, og ser på fastlegenes rolle i forhold til øvrige oppgaver innen primærhelsetjenesten. Her beskrives også hvilke forutsetninger som er nødvendige for at en fastlegereform skal kunne gjennomføres, og hvilke utfordringer som ligger i å få disse forutsetningene på plass. Sentrale elementer er bl.a. legefordeling og rekruttering til og stabilitet i allmennlegetjenesten. Andre viktige forhold er ivaretakelse av det samfunnsmedisinske og det allmennmedisinske offentlige legearbeidet.

Regulering av fastlegeordningen omtales i kapittel 4. Som en hovedregel skal kommunene inngå individuelle avtaler med fastlegene, der disse påtar seg et nærmere beskrevet ansvar for de innbyggere som står på legens eller legepraksisens liste. Avtalen skal også spesifisere andre oppgaver som fastlegene skal utføre, som for eksempel offentlige allmennmedisinske oppgaver. Fastlegeordningen foreslås hjemlet gjennom nye bestemmelser i kommunehelsetjenesteloven. Kommunenes plikt til å sørge for fastlegeordning foreslås regulert i loven.

I høringsnotatet ble retten til å være tilknyttet en fastlege foreslått regulert i kommunehelsetjenesteloven § 2-1. Øvrige pasientrettigheter i fastlegeordningen var foreslått regulert i forskrift. For å styrke og synliggjøre pasientrettighetene foreslår departementet at disse samles i en ny § 2-1 a. Dette innebærer en lovfesting av retten til å være tilknyttet en fastlege, herunder retten til å bytte fastlege og til å få en ny vurdering av helsetilstanden hos en annen enn fastlegen. Rettighetene utfyller hverandre, og departementet mener at det vil gi et bedre samlet bilde av pasientrettighetene at disse lovfestes.

På en rekke punkter vil det imidlertid være behov for utfyllende regulering. Denne mer detaljerte reguleringen, bl.a. om pasientlistene, foreslås fastsatt i forskrift. Departementet ser det imidlertid som viktig at Stortinget blir forelagt en helhetlig beskrivelse av fastlegeordningen. Forhold som foreslås regulert i forskrift er derfor synliggjort og drøftet i proposisjonen.

Det foreslås overlatt til partene (Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune, Den norske lægeforening og i noen tilfeller også staten) å regulere visse forhold gjennom avtaleverket. I proposisjonen synliggjøres disse forhold.

Fastlegeordningens forankring i kommunehelsetjenesten og det ansvar kommunen blir pålagt for organisering av fastlegeordningen, omhandles i kapittel 5. Her beskrives også trygdeetatens oppgaver som ansvarlig for etablering og føring av fastlege- og pasientlister.

Kommunen vil være ansvarlig for å sørge for tilbud om fastlege til dem som har rett til fastlege, og som ønsker fastlege i kommunen. Departementet foreslår ikke noe rettslig hinder for å velge fastlege på tvers av kommunegrensene. Fordelene ved å ha fastlege nær bosted blir belyst. Departementet foreslår ikke endringer i reglene for dekning av reiseutgifter. Disse vil fortsatt bare dekkes til lege i bostedskommunen eller til nærmeste lege i nabokommunen. Kommunens plikt til å sørge for fastlegeordning er foreslått lovfestet i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd nr. 1.

Kommunen må inngå et nødvendig antall fastlegeavtaler til at den oppfyller sine forpliktelser overfor dem som ønsker å være tilknyttet en fastlege. Gjennom de individuelle avtalene må kommunen sørge for å ivareta allmennlegetilbudet, for å innfri de forpliktelser kommunen pålegges og de rettigheter innbyggerne gis. Avtalene må også sikre at andre oppgaver, som for eksempel offentlig legearbeid, blir ivaretatt. Fastlegeavtalene vil også være legenes redskap til å få klarlagt og avgrenset sine arbeidsoppgaver og ansvarsområder.

I høringsnotatet ble det foreslått å forskriftsfeste en adgang for kommunen til å stille en rekke vilkår for inngåelse av fastlegeavtale. I proposisjonen er det i større grad foreslått å overlate til partene å fastsette rammer for de individuelle avtalene i sentral avtale.

I prosessen med å inngå fastlegeavtale forutsettes det at kommunen og legene i fellesskap drøfter fordelingen av antall innbyggere på listene, og at legene påtar seg det nødvendige antall på frivillig basis. Videre forutsettes det at behovet for offentlig legearbeid blir fordelt frivillig mellom legene som skal inngå fastlegeavtale.

Departementet har imidlertid fastholdt forslaget om at kommunen kan stille som vilkår at fastleger påtar seg listeansvar for et nærmere fastsatt antall personer. Når ordningen starter i år 2001 fastsettes dette tallet til 1 500 for fastleger som på heltid arbeider med kurative tjenester i forhold til personer tilknyttet fastlegeordningen («full kurativ virksomhet»). Kommunen skal med hjemmel i forskrift kunne stille vilkår om deltakelse i offentlig legearbeid, legevaktordninger og veiledning av turnusleger. For leger som ansettes, vil disse forhold måtte framgå av ansettelseskontrakten.

For mange kommuner vil fastlegeordningen bety en overgang til kontraktstyring av allmennlegetjenesten. Det er derfor viktig at kommunen og fastlegene har en arena for samarbeid. Slikt samarbeid må starte senest i løpet av 1. halvår 2000. Departementet foreslo i høringsnotatet å lovfeste en plikt for kommunene til å ha et rådgivende samarbeidsorgan, bestående av representanter for kommunen og fastlegene, som skulle få forelagt saker som gjelder fastlegeordningen. Partene har erklært at de vil forsøke å ivareta behovet for samarbeid i kommunen ved å regulere lokalt samarbeidsorgan gjennom forhandlingsløsninger. Departementet har derfor foreslått at bestemmelser om samarbeidsorgan ikke fastsettes i lov og/eller forskrift.

I prosessen med utforming av fastlegeordningen ble det i januar 1998 opprettet et samarbeidsorgan bestående av representanter fra departementet, Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske lægeforening. I den videre prosessen fram mot innføringen av fastlegeordningen og i tiden etter innføring ser departementet behov for fortsatt å ha en arena for å drøfte og avklare saker med partene. Samarbeidsorganet vil derfor bli videreført inntil videre.

Opprettelse av systemet for listeføring, inklusive sammensetningen av listene, er den største organisatoriske utfordringen i fastlegeordningen. Departementet mottok en rekke reaksjoner på høringsnotatets forslag om lengde og sammensetning av listene over personer tilknyttet fastlegeordningen. Departementet opprettholder forslaget om at fastlegene normalt ikke skal ha flere enn 2 500 eller færre enn 500 personer på listen. Fastleger i full kurativ virksomhet skal kunne pålegges inntil 1 500 personer på listen. Fastleger som velger å påta seg større listeansvar, skal senere ved behov kunne redusere listen til 1 500.

Det kan tenkes tilfeller der avtaler mellom fastlegene og kommunen, eller pålegg om at fastleger i full kurativ virksomhet påtar seg 1 500 personer, ikke gir tilstrekkelig antall listeplasser til å ivareta forpliktelsene overfor dem som ønsker fastlege. I høringsnotatet foreslo departementet at fastlegen fram til år 2002 skulle kunne pålegges inntil 1 800 på listen. Det ble også foreslått at kommunen ensidig skulle kunne pålegge en økning av listen med inntil 20 prosent i inntil 4 måneder per år ved midlertidig legemangel.

Departementet ser det som viktig at det finnes løsninger ved permanent eller midlertidig legemangel. Departementet har imidlertid gått bort fra forslaget om en forskriftsregulert adgang til å pålegge utvidet listeansvar for fastlegene. Nye regler og praksis for legefordeling gir kommunene bedre mulighet til å få på plass en tilstrekkelig legebemanning før reformen gjennomføres. I tillegg har partene erklært seg villige til å forsøke å finne løsninger gjennom avtaleverket ved midlertidig legemangel. Dette er også i tråd med Stortingsflertallets forutsetninger. Dessuten ser departementet at det vil være urimelig hvis bare en av partene i et kontraktsforhold får en ensidig påleggsrett overfor den andre part av et slikt omfang som er foreslått i høringsutkastet, samtidig som den andre part har krav om faglig forsvarlig yrkesutøvelse.

Det vil være tilfeller hvor en kommune i lengre tid er ute av stand til å organisere allmennlegetjenesten som fastlegeordning, og hvor det ikke finnes løsninger gjennom avtaler med fastlegene eller interkommunalt samarbeid. Det foreslås at kommunen da kan søke fylkeslegen om suspensjon av fastlegeordningen i inntil ett år. Kommunenes forpliktelse til å sørge for nødvendig helsehjelp, herunder allmennlegetjeneste, vil imidlertid bestå.

Kapittel 6 omhandler hvem som har rett til fastlege, hvilke konsekvenser innføringen av fastlegeordningen får for innbyggerne, og hvilke rettigheter fastlegereformen gir personer tilknyttet en fastlege, herunder retten til å klage.

Reformen vil innebære at alle som er registrert bosatt i en norsk kommune, samt asylsøkere og deres familiemedlemmer som er medlem av folketrygden, vil få rett til å stå på liste hos lege med fastlegeavtale. Disse kan enten stå på liste hos en lege, eller på fellesliste i et legesenter. Fastlegen skal prioritere personene på sin liste og ha oppfølgings- og journalansvar for disse. Det foreslås at man skal kunne velge fastlege på tvers av kommunegrensene.

Kapittel 7 omhandler fastlegenes rettigheter og plikter. Med fastlege menes en lege som inngår avtale med en kommune om å delta i fastlegeordningen som selvstendig næringsdrivende eller som ansatt. Alle leger som praktiserer allmennmedisin vil ha rett til avtale som fastlege under nærmere beskrevne forutsetninger. Fastlegeavtalen vil innebære forpliktelser overfor personer på egen liste og overfor kommunen. Fastlegen kan organisere sin virksomhet i enepraksis eller gruppepraksis. Det åpnes for adgang til fellesliste i gruppepraksis. Allmennleger som i dag er ansatt i fastlønnstillinger, har rett til å bli fastlege i fastlønnsstilling.

Kapittel 8 omhandler spesielle tema som det er behov for å beskrive i forbindelse med innføring av fastlegeordningen. De særlige forhold som gjør seg gjeldende i små- og utkantkommuner og storbyer, er behandlet her. Videre er organisering av offentlig legearbeid, legevakt og mottak og veiledning av turnusleger i en fastlegeordning beskrevet.

Kapittel 9 omhandler reformens økonomiske og administrative konsekvenser. Hovedvekten er lagt på å beskrive hvilke konsekvenser endret avlønningsmodell har for legen, kommunen og staten. Fastlegeordningen bygger på privat praksis som hovedmodell for driftsform. Legens honorar vil bestå av godtgjøring for listeansvar i form av per capita-tilskudd fra kommunen og stykkprishonorering i form av trygderefusjon og egenbetaling.

Med innføring av fastlegeordningen vil en større del av finansieringen skje gjennom refusjoner. Kommunene får en tilsvarende reduksjon i sitt finansieringsansvar. Det er forutsatt at kommunale tilskudd i gjennomsnitt skal utgjøre 30 prosent av den samlede finansieringen. Det legges opp til at overføringene til kommunesektoren justeres i tråd med dette. Det legges videre opp til at egenbetalingen for personer på liste hos leger med fastlegeavtale blir som i dagens system. Pasienter som velger å stå utenfor fastlegeordningen, kan avkreves en høyere egenandel.

For å tilpasse avlønningsmodellen til legetjenesten i små kommuner foreslås et utjamningstilskudd som vil øke det kommunale tilskuddet til legepraksisen ut over det listestørrelsen alene gir grunnlag for. Samtidig legges det opp til fleksibilitet med hensyn til driftsformen i små kommuner, ved at en sentral avtale skal fastlegge nærmere rammer for ulike modeller, for eksempel privat praksis i kommunale kontorer, fastlønn eller fastlønn med prosentvis tillegg. I mange tilfeller vil både kommunen og legene finne det mest hensiktsmessig med andre driftsformer enn ren privat praksis.

De vesentligste administrative endringer skjer hos trygdeetaten, som får ansvar for å administrere listesystemet. Det legges opp til en ekstra bevilgning til trygdeetaten for å tilrettelegge for listeetablering i år 2000.

Kapittel 10 inneholder merknader til forslag til lovendringer.

1.2 Framdrift - tidsplan for gjennomføringen

Departementet tar sikte på at forskrift om fastlegeordningen vedtas kort tid etter at proposisjonen er behandlet i Stortinget. Deretter kan partene starte forhandlinger om takster, størrelsen på per capita-tilskudd, kompensasjon for korte lister i enkelte kommuner, andre godtgjøringer, samt rammene for de individuelle avtalene. Forhandlingene bør være sluttført før sommeren 2000. Departementet, Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske lægeforening har allerede startet arbeidet med å forberede forhandlingene. Innen 1. oktober 1999 skal partene avklare den samlede fordeling og innretning av de ulike forhandlingstema mellom sentrale og lokale avtaler. De skal også drøfte og beskrive felles forhandlingsmål for de avtalene som erstatter elementer som er tatt ut av forskrift i forhold til høringsutkastet.

I løpet av sommeren/høsten 2000 må hver kommune inngå individuelle avtaler med de legene som vil delta i fastlegeordningen. Etter dette må kommunen formidle disse avtalene til det trygdekontoret Rikstrygdeverket har utpekt.

Når avtalene er inngått skal trygdeetaten invitere hver innbygger over 16 år til å velge fastlege. Alle innbyggere som ikke aktivt har valgt å stå utenfor ordningen, skal trygdeetaten etter nærmere regler fordele. Disse skal settes opp på lister hos de fastlegene som har inngått avtale med kommunen. I begynnelsen av desember 2000 vil fastlegene få oversikt over hvem de får på sin liste fra 1. januar 2001.

Reformen berører hele befolkningen, samtlige kommuner, mer enn 3000 allmennleger, legenes samarbeidspartnere og trygdeetaten. Dette stiller krav til gode informasjonsrutiner i forberedelses- og gjennomføringsfasen. En smidig innføring er avhengig av at informasjonen når fram til alle berørte parter.

Planer for fastlegeordningen har vært kjent gjennom St.meld. nr. 23 (1996-97) Trygghet og ansvarlighet - Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen og behandlingen i Stortinget, jf. Innst. S. nr. 215 (1996-97) og referat fra behandlingen i Stortinget 11.6.1997. Departementet har sendt ut flere rundskriv til landets kommuner, I-38/97 i oktober 1997, I-39/98 i september 1998, brev i mars 1999 og rundskriv I-21/99 i mai 1999. Meldingen, innstillingen, brevet og rundskrivene er tilgjengelige på Sosial- og helsedepartementets internettside

http://ODIN.dep.no/shd/proj/fastlege/

Departementets rundskriv har informert om planlegging av reformen og pekt på kommunenes ansvar for å starte lokal planlegging av fastlegeordningen, også når det gjelder å søke om nødvendige legehjemler. Departementet tar sikte på å utgi en håndbok til kommunene som støtte til videre lokal planlegging.

Sosial- og helsedepartementet planlegger å informere hele befolkningen grundig i løpet av 2000. I samarbeid med Statens informasjonstjeneste skal departementet planlegge og iverksette omfattende tiltak for å sikre at informasjon om rett til fastlege og tilbud om dette når fram til en størst mulig del av Norges befolkning. Den enkelte kommune vil få ansvar for å iverksette nødvendige informasjonstiltak overfor befolkningen i kommunen, for eksempel personer som er vanskelige å nå gjennom ordinære informasjonskanaler.