6 Rettigheter for innbyggerne og personer på fastleges liste

6.1 Rett til fastlege

6.1.1 Bakgrunn

Retten til helsehjelp er regulert i kommunehelsetjenesteloven § 2-1:

«Enhver har rett til nødvendig helsehjelp i den kommunen der han eller hun bor eller midlertidig oppholder seg.»

Bestemmelsen må ses i sammenheng med kommunens plikt til å sørge for en rekke deltjenester, herunder allmennlegetjenesten, jf. § 1-3 annet ledd nr. 1. Kommunen plikter å sørge for at det er et tilbud om allmennlegetjenester i kommunen av rimelig kvalitet og omfang. Kommunen kan oppfylle sine forpliktelser ved å ansette eller inngå avtale med allmennleger, jf. § 1-3 tredje ledd.

I en fastlegeordning kan de innbyggere som ønsker det, velge en fast lege som forplikter seg til å prioritere dem på sin liste. For dem som tidligere har brukt en fast lege, vil innføringen i mange tilfeller ikke innebære annet enn en formalisering av praksis. Prinsippet om det frie legevalg vil, så langt det er kapasitet, gjelde ved valg av fastlege og ved retten til å skifte fastlege. Når innbyggerne har valgt sin fastlege, vil fastlegen ha ansvar for å prioritere allmennlegetjenester til personer på sin liste. De særlige konsekvenser det får at den legen innbyggeren ønsker å stå på liste hos har full liste, eller at vedkommende fastleges liste skal reguleres ned, er omtalt foran under pkt. 5.6.

Under Stortingets behandling av St.meld. nr. 23 (1996-97) ble det framhevet av sosialkomiteen at en ny organisering av primærlegetjenesten må ha som hovedmål å styrke pasientrettighetene, jf. Innst. S. nr. 215 (1996-97) s. 3. Et flertall framhevet at en fastlegeordning ikke må legges opp slik at den i for stor grad begrenser pasientenes mulighet til å velge lege og til å gå til en annen lege hvis de føler at de ikke får nødvendig hjelp, jf. s. 8.

6.1.2 Forslag i høringsnotatet

Departementet foreslo at en rett for enhver innbygger til å stå på listen til en fastlege skulle tas inn i kommunehelsetjenesteloven § 2-1. Andre pasientrettigheter ble foreslått regulert i forskrift.

Departementet foreslo videre at personer som står på liste hos en fastlege i hovedsak skulle få ivaretatt sitt behov for allmennlegetjenester av fastlegen. Personer som står på liste skal være sikret tilgang til allmennlegetjenester på dagtid hos fastlegen eller fastlegens stedfortreder.

Det ble forutsatt at fastlegen skulle tilby nødvendig utredning og behandling over tid. Fastlegen skal kunne kjenne til tidligere sykdommer, utredninger som er foretatt, eventuelle sykehusopphold og medikamentell behandling til personer på sin liste, og ha allmennlegeansvar for disse innenfor fastlegeavtalens rammer. Personer på liste hos en fastlege skal være sikret øyeblikkelig hjelp-tjenester hos fastlegen eller den legen fastlegen samarbeider med innenfor ordinær åpningstid. Det skal være mulig å få vanlig legetime hos fastlegen innen rimelig tid, og å nå legekontoret gjennom telefon for rådgivning og forespørsler.

Personer som står på liste hos en fastlege skal få utført nødvendige allmennlegetjenester og få henvisning til andre helsetjenester etter behov: få utskrevet attester og få legeopplysninger ved eventuell søknad om helse-, trygde- og sosialtjenester hos fastlegen. Fastlegen skal etter avtale være talsmann for personer på sin liste overfor andre instanser der det er nødvendig. Dette er i det store og hele også det ansvaret legen har i dag, etter generelle forsvarlighetskrav, der det faktisk er etablert et varig og kontinuerlig pasient-legeforhold.

Ved utskriving fra sykehus eller andre institusjoner skal fastlegen motta utskrivingsdokumenter (epikrise) og følge opp pasienten på nødvendig måte.

Innbyggere skal kunne stå på liste hos en lege som driver enepraksis eller hos lege som er organisert i gruppepraksis. Fastlegens ansvar vil være det samme i de to organisasjonsformene. Departementet foreslo i høringsnotatet at personer som er tilmeldt en lege i gruppepraksis, skulle kunne oppsøke de andre legene i gruppepraksisen, men da ikke med samme prioritet som de personer som står på fastlegens liste.

6.1.3 Høringsinstansenes syn

De fleste av høringsinstansene var positive til retten til fastlege. Høringsinstansene hadde ingen merknader til hvem som skulle ha denne retten.

Den norske lægeforening (Dnlf), Kommunenes Sentralforbund (KS), Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO) og Troms fylkeskommune er positive til at innbyggerne får rett til fastlege.

Forbrukerrådet påpeker at innholdet i fastlegens plikter overfor listepasienten bør konkretiseres.

Norges handikapforbundmener at for kronisk syke er det en styrke å etablere fast avtale med lege.

Sykehuset i Østfold og Innherred sykehuslegger stor vekt på at listepasientene får en fast lege å forholde seg til, og at den tryggheten dette medfører, er det mest avgjørende positive elementet ved vurderingen av fastlegeordningen. Lovisenberg sykehus mener derimot at ordningen innebærer en betydelig innsnevring i brukernes rettigheter.

6.1.4 Departementets vurdering og forslag

6.1.4.1 Hvem har rett til fastlege?

Før innholdet i retten til fastlege behandles, er det viktig å ha entydig avklart hvem som kan gjøre denne retten gjeldende. I høringsnotatet ble retten til fastlege knyttet til innbyggerbegrepet. Dette begrepet er imidlertid ikke presist nok til å trekke opp nærmere grenser for hvem som er rettighetshavere. Departementet har derfor sett behovet for å presisere hvem som skal ha rett til fastlege.

Kommunehelsetjenesteloven gir rettigheter til enhver som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Rett til fastlege er ment å skulle knyttes til dem som har en fastere tilknytning enn midlertidig opphold, om ikke i den enkelte kommune, så i riket. Det er ikke intensjonen at ethvert midlertidig opphold, for eksempel en ukes ferieopphold i Norge, skal gi rett til fastlege. Dette kunne løses ved å knytte retten til alle som er bosatt i kommunen. Å kun knytte retten opp mot den kommunen man er bosatt i, ville imidlertid ikke være i samsvar med Stortingets vedtak om at det skal være adgang til å velge lege over kommunegrenser. Departementet mener derfor at retten bør knyttes til det å være bosatt i en norsk kommune.

Lov 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd (folketrygdloven) kapittel 2 omhandler hvem som er medlem av folketrygden. En viktig bestemmelse er § 2-1 om personer som er bosatt i Norge:

«Personer som er bosatt i Norge, er pliktige medlemmer i folketrygden.

Som bosatt i Norge regnes den som oppholder seg i Norge, når oppholdet er ment å vare eller har vart minst 12 måneder. En person som flytter til Norge, regnes som bosatt fra innreisedatoen.

Det er et vilkår for medlemskap at vedkommende har lovlig opphold i Norge.

Ved midlertidig fravær fra Norge som ikke er ment å vare mer enn 12 måneder, regnes vedkommende fortsatt som bosatt her. Dette gjelder likevel ikke dersom vedkommende skal oppholde seg eller har oppholdt seg i utlandet mer enn seks måneder pr. år i to eller flere påfølgende år.»

Folketrygdloven har dessuten en rekke andre regler om medlemskap på grunnlag av arbeidsforhold i Norge, statsborgerskap osv., jf. § 2-2.

Departementet gir forskrifter om medlemskap for asylsøkere etter folketrygdloven § 2-16. I forskrift av 15. april 1997 nr. 315 om trygdedekning for asylsøkere og deres familiemedlemmer er det fastsatt at asylsøkere og deres familiemedlemmer (ektefeller og barn under 18 år som oppholder seg i Norge sammen med asylsøkeren) skal være medlemmer av trygden med rett til visse ytelser.

Det å knytte retten til fastlege til folketrygden kunne være naturlig, særlig ut fra at finansieringen av fastlegeordningen er knyttet opp mot refusjoner. Man kunne tenke seg at retten til å stå på liste til en fastlege fulgte medlemskap i Folketrygden. De rettigheter og plikter man får etter folketrygdloven, vil imidlertid kunne være atskillig mer omfattende enn dem man får i fastlegeordningen. I forhold til å kunne delta i fastlegeordningen, vil det ikke nødvendigvis være hensiktsmessig å stille de samme krav til å være bosatt som i folketrygdloven.

Etter lov 16. januar 1970 nr. 1 om folkeregistrering (folkeregistreringsloven) skal det føres folkeregister i hver kommune over alle som er bosatt i kommunen. I medhold av denne lov er det gitt en forskrift om folkeregistrering (4. juni 1994 nr. 161). Her reguleres hvem som skal regnes som bosatt i Norge, og hvor i landet de skal regnes som bosatt.

Personer fra land utenfor Norden regnes som bosatt i riket når de har tatt opphold og ikke har til hensikt å bare bli her midlertidig (forskriften § 1). Opphold med minst seks måneders varighet regnes som bosetting selv om oppholdet er midlertidig. Personer som trenger oppholdstillatelse, blir ikke regnet som bosatt før oppholdstillatelse for minst seks måneder kan framlegges.

Asylsøkere regnes ikke som bosatt, og registreres ikke i folkeregisteret før de eventuelt får asyl eller oppholdstillatelse.

For personer fra Norden, jf. forskriften § 2 tredje ledd, gjelder de samme reglene som avgjør hvor i Norge en person er bosatt. Det er avgjørende hvor man regelmessig tar sin døgnhvile. Tidsbegrensede opphold av under seks måneders varighet regnes ikke som bosetting på oppholdsstedet (i dette tidsrom). Det er også regler om pendlere og om tvilstilfeller.

Departementet ser det som hensiktsmessig å knytte retten til å stå på liste til en fastlege opp mot reglene i folkeregistreringsloven. Man faller da tilbake på et omfattende regelverk om hvem som er bosatt og hvor. Kravene til oppholdstid ivaretar dessuten hensynet til varighet. Det vil også være praktisk å følge folkeregistrering som et kriterium, slik at folkeregisteret kan brukes ved utsendelse av legevalgskjema. Ulempen ved å knytte retten til bosettingsbegrepet i folkeregistreringsloven, er at asylsøkere som ikke har fått oppholdstillatelse, faller utenfor. Hvis en asylsøker oppholder seg i mottak, vil behovet for allmennlegetjenester bli ivaretatt gjennom tilsynslegeordninger. Hvis asylsøkeren derimot er bosatt utenfor mottak, vil vedkommende falle utenfor ordningen. Lengden på opphold i mottak for en asylsøker kan være uviss, og ofte strekker den seg over tid. Asylsøkere vil som regel ha behov for legetjeneste og for en oppfølging av den typen en fastlege forutsettes å gi. Departementet mener derfor det er hensiktsmessig å gi asylsøkere som er medlem av folketrygden, samt deres familiemedlemmer, rett til fastlege på samme måte som dem som er bosatt i en norsk kommune etter reglene i folkeregistreringsloven. Departementet mener at dette bør reguleres i kommunehelsetjenesteloven i en ny § 2-1a om rettigheter etter fastlegeordningen, se pkt. 4.4.2.

6.1.4.2 Hva skal det innebære å stå på liste?

Høringsinstansene har hatt få bemerkninger til innholdet i retten til fastlege. Departementet vil derfor ikke foreslå noen endringer i forhold til forslaget i høringsnotatet beskrevet under pkt. 6.1.2.

Det skal være mulig å få vanlig legetime hos fastlegen innen rimelig tid, samt å nå legekontoret gjennom telefon for rådgivning og forespørsler. Departementet ser det ikke som aktuelt å fastsette normer for hva som er rimelig tid. Dette vil kunne variere blant annet ut fra pasientens tilstand og behov og den enkelte leges arbeidsform og samlede arbeidssituasjon. Ventetiden må imidlertid ikke være så lang at den kommer i konflikt med kravet til forsvarlighet, jf. legeloven § 25 (ny helsepersonelllov § 4). Erfaringene fra forsøkskommunene viste at telefontilgjengeligheten ble bedre etter at fastlegeordningen ble innført.

Personer som står på liste hos en fastlege skal få utført nødvendige allmennlegetjenester og få henvisning til andre helsetjenester etter behov, få utskrevet attester og få legeopplysninger ved søknad om helse-, trygde- og sosialtjenester hos fastlegen. Fastlegen skal etter avtale være pasientens talsmann overfor andre instanser der dette er nødvendig. Dette er i det store og hele også det ansvaret legen har i dag, etter generelle forsvarlighetskrav, der det faktisk er etablert et varig og kontinuerlig lege-pasientforhold.

Ved utskriving fra sykehus eller andre institusjoner skal fastlegen motta utskrivingsdokumenter (epikrise) og følge opp sine pasienter på nødvendig måte.

Det presiseres at kommunen som hovedregel skal inngå avtale med privatpraktiserende fastleger, og at fastlegens ansvar for sin listes allmennlegetjenester gjelder innenfor de rammer som følger av fastlegeavtalen (se pkt. 5.4). Tilsvarende ansvar vil gjelde for ansatte fastleger.

Innbyggere skal, jf. pkt. 7.4.2, kunne stå på liste hos en lege som driver solopraksis eller hos en lege som er organisert i gruppepraksis. Fastlegens ansvar vil være det samme i de to organisasjonsformene. Departementet foreslår at personer som er tilmeldt en lege i gruppepraksis skal kunne oppsøke de andre legene i gruppepraksisen, men da ikke med samme prioritet som personer tilknyttet listen.

Flere av høringsinstansene har ønsket at det også skal være mulig å opprette felleslister, slik at legetjenesten blir mindre sårbar for eksempel ved fravær. Spørsmålet om adgang til å ha felleslister i gruppepraksis er nærmere behandlet under pkt. 7.4.2. Departementet foreslår her at leger i en gruppepraksis eller ved et legesenter skal kunne ha såkalte felleslister, hvor legene har et kollektivt fastlegeansvar for det samlede antall personer på listene. Det å være tilknyttet en gruppepraksis vil samlet sett kunne gi pasienten en større tilgjengelighet til allmennlegetjenester, men en løsere tilknytting til en bestemt fastlege. Departementet mener imidlertid at en forutsetning for å åpne for felleslister er at innbyggerne får en fast ansvarlig lege, som har ansvar for journal og oppfølging, herunder er adressat for post og prøveresultater vedrørende pasienten.

Departementet foreslår at fastlegene har et felles ansvar for fastlegetjenesten overfor personer som er tilmeldt en fellesliste. En fellesliste forutsetter et felles journalsystem. Den ansvarlige legen skal ha ansvar for journal og oppfølging.

Departementet foreslår at hovedinnholdet i fastlegeordningen og legenes forpliktelser overfor sin liste reguleres i forskrift. Dette er tatt inn i forslaget til forskrift §§ 7 og 8, som omhandler fastlegenes plikter overfor personer på sin liste, se også pkt. 7.3.

6.2 Valg av fastlege

6.2.1 Bakgrunn

Det vil være kommunens ansvar at de som ønsker fastlege i kommunen, får tilbud om dette. Noen vil ønske fastlege i en annen kommune enn bostedskommunen. Grunnene kan f.eks. være kortere avstand til lege i annen kommune, tidligere konsultasjoner hos lege i annen kommune, arbeid eller skolegang i annen kommune, mangel på lege i egen kommune, eller at man mener å få et bedre tilbud i en annen kommune. I en fastlegeordning vil legevalgsmønsteret i større grad enn i dagens ordning bli synlig, fordi det vil skje en formalisert sammenkobling mellom innbygger og lege. For den enkeltes valg av lege gjelder prinsippet om fritt legevalg. I Ot.prp. nr. 66 (1981-82) s. 12 framgår det at prinsippet om fritt legevalg også gjelder ved valg av lege over kommunegrenser.

Den begrensning som finnes i det frie legevalg er av praktisk og økonomisk art. Folketrygden gir etter gjeldende regler stønad til dekning av reiseutgifter for undersøkelse og behandling blant annet hos allmennlege. Til grunn for beregning av stønadens størrelse legges taksten for billigste reisemåte med rutegående transportmiddel til nærmeste sted der den nødvendige undersøkelse og behandling kan foretas. Det kan likevel gis stønad for reise fra pasientens bosted til nærmeste lege som deltar i den organiserte helsetjenesten i samme kommune, selv om helsepersonell i annen kommune er nærmere (Folketrygdloven § 5-16, jf. forskrift 11. mars 1997 nr. 211 om stønad til dekning av utgifter ved reise for undersøkelse og behandling). Kjernen i prinsippet om fritt legevalg er at det ikke skal være rettslige hinder for slikt valg. Det kan likevel være praktiske hindringer ved lang reisevei, og økonomiske ved at merkostnaden ved å reise til en fjernere lege som hovedregel må dekkes av pasienten etter gjeldende regler.

Stortingets flertall la til grunn som ett av 13 prinsipp for ordningen:

«Pasientene kan velge fastlege også uavhengig av kommune og bydelsgrenser basert på nærmere fastsatte kriterier».

6.2.2 Forslaget i høringsnotatet

Departementet foreslo at prinsippet om fritt legevalg ble videreført med de begrensninger som følger av den enkelte leges kapasitet. Det skulle være adgang til å velge lege på tvers av kommunegrensene. (Se pkt. 5.3 om kommunens plikt til å tilrettelegge for dette.) Departementet fant det ikke formålstjenlig å foreslå at det skulle være andre kriterier for å velge lege over kommunegrensen enn innbyggernes eget valg.

6.2.3 Høringsinstansenes syn

Fylkeslegen i Buskerud uttaler:

«Det bør vurderes å forskriftsfeste fortrinnsrett for kommunens egne innbyggere, slik at pasienter fra andre kommuner ikke får velge på lik linje med kommunens egne. Der det er hensiktsmessig, kan kommuner avtale at dette prinsippet kan fravikes.»

Oslo kommune uttaler:

«Fastlegeforsøket har vært begrenset til enkeltkommuner slik at det har vært samsvar mellom befolkningen som omfattes av listene og kommunens befolkning. I forslaget til nasjonal fastlegeordning foreslås det ingen begrensning på hvor en pasient kan velge fastlege. Fastlegen er heller ikke gitt anledning til å nekte å innta på listen personer som bor langt fra legens praksis. Man antar at de fleste pasienter vil velge lege i nærheten av hjemmet, men i områder med mange pendlere kan en vesentlig andel velge lege i kommunen der de arbeider. Disse pasienter vil således få allmennlegetjenester i kontortiden i én kommune og utenfor kontortiden (legevakten) i en annen. Ved behov for hjemmebesøk vil disse pasienter måtte bruke den lokale helsetjenesten og i sykemeldingsperioder vil det være uhensiktsmessig å reise til egen lege. Dette kan føre til et misforhold mellom dimensjoneringen av allmennlegetjenesten og vaktbelastningen, forskyvning i kostnadsfordelingen mellom kommuner, manglende kontinuitet og uhensiktsmessig bruk av legevakten. Etter Oslo kommunes vurdering bør pasienter få mest mulig fritt legevalg. Dette bør imidlertid skje innenfor en ramme som gjør det mulig for fastlegen å yte en helhetlig primærlegetjeneste. Ideelt sett bør pasienter velge lege innenfor det legevaktsområde (dvs. kommune eller interkommunalt samarbeid) der pasienten bor. Departementet bør vurdere måter å motivere pasienter til å velge lege innen rimelig avstand fra eget bosted og helst innenfor samme legevaktsområde.»

Statens helsetilsyn uttaler:

«Befolkningen bør gis informasjon om fordelene ved å velge fastlege nær bosted slik at en sammenhengende tiltakskjede kan skapes når behovet for sammensatte helsetjenester oppstår.»

Kommunenes Sentralforbund peker på problemene med storby og omegnskommunene.

«Svært mange i omegnskommunene pendler inn til de store byene og vil velge lege der. Det kan skape problemer både for de store byene og omegnskommunene. Legene i omegnskommunene kan risikere å få en overvekt av pasienter som ikke er yrkesaktive og som har relativt stort behov for legetjenester, mens det kan være omvendt for legene i storbyene. Hvis de yrkesaktive blir syke og trenger tilbud fra en samordnet kommunal helsetjeneste, kan en risikere at forholdene i hjemkommunen ikke er tilstrekkelig lagt til rette for det.»

Drammen kommune:

«Det bør vurderes å forskriftsfeste fortrinnsrett for kommunens egne innbyggere.»

6.2.4 Departementets vurdering og forslag

6.2.4.1 Valg av fastlege

Høringsinstansene er positive til å videreføre prinsippet om fritt legevalg i en fastlegeordning. Departementet fastholder forslaget om dette. Det frie legevalget kan imidlertid ikke være ubetinget, og vil begrenses av kapasiteten på den enkelte leges liste.

Ved innføring av fastlegeordningen vil personer som er registrert som bosatt i kommunen få tilbud om å velge å stå på liste hos en fastlege. Ved første gangs etablering av listene vil den enkeltes legeønske bli lagt til grunn.

Utgangspunktet vil være at alle kan velge hvilken lege de vil ha som fastlege. Den enkelte leges kapasitet vil imidlertid begrense valgfriheten. Når en liste er full, vil det måtte foretas prioriteringer mellom dem som har valgt legen. Senere vil leger med fulle lister kunne stenge for nye pasienter. Det er altså ikke legens preferanse av pasienter, men legens kapasitet, som kan begrense det frie legevalg. Hvilke kriterier som skal benyttes ved regulering av lister, og hvordan dette foretas, er behandlet foran under pkt. 5.6.

For at det skal være noen realitet i et fritt legevalg, må den enkelte kunne velge mellom flere leger med ledig plass på listen. Muligheten til å gi innbyggerne et reelt valg vil variere. I mindre kommuner er det få leger, men samtidig er pasienttallet per lege ofte relativt lavt, slik at befolkningen i disse kommunene vil kunne velge mellom alle legene i kommunen. I mer tett befolkede områder vil ofte det motsatte være tilfelle. Det er mange leger å velge mellom, men alle har mange pasienter og liten ledig kapasitet. På grunn av store geografiske forskjeller kan det etter departementets oppfatning ikke gis noe enhetlig svar på hvor mange leger den enkelte bør ha å velge mellom. Departementet forutsetter at de som ønsker fastlege i den enkelte kommune eller i kommuner som samarbeider om fastlegeordning skal ha et reelt legevalg.

6.2.4.2 Kriterier for valg av fastlege over kommunegrenser

I sosialkomiteens innstilling åpnes det for at det kan fastsettes nærmere kriterier for valg av lege over kommune- og bydelsgrenser. Et spørsmål blir da om det bør fastsettes slike kriterier, og i tilfelle hvilke.

Ved å la befolkningen fritt kunne velge lege på tvers av kommunegrensene, opprettholder man i stor grad retten til fritt legevalg. På denne måten vil eksisterende lege-pasientforhold på tvers av kommunegrensene kunne opprettholdes ved innføringen av fastlegeordningen. Legekapasiteten kan utnyttes bedre ved at folk kan forholde seg til et større område, og det er ikke nødvendig med særregler for grupper som oppholder seg i andre kommuner enn der de er registrert bosatt, for eksempel studenter, pendlere og reindriftssamer. Disse kan da velge om de vil ha fastlege i bosteds- eller oppholdskommunen.

Det er imidlertid også noen ulemper. Kommuner der mange er tilmeldt fra andre kommuner, eller der mange av kommunens egne innbyggere velger lege i andre kommuner, kan få problemer med å planlegge og dimensjonere tjenesten. Særlig i store byer og de omkringliggende kommuner kan dette bli et problem.

Videre vil fritt legevalg over kommunegrensene kunne vanskeliggjøre samarbeidet mellom fastlegen og andre kommunale helse- og sosialtjenester, eksempelvis pleie- og omsorgstjenester, helsestasjon og skolelegeordning. For mange er det også slik at det er mest praktisk å ha lege i nærheten av arbeidssted når de er friske. Dersom de blir syke over lengre tid og ikke arbeider, er det mest praktisk å ha lege i nærheten av bolig. De som velger fastlege i en annen kommune langt hjemmefra, kan ikke regne med at fastlegen kan utføre sykebesøk innenfor praksisens vanlige åpningstid.

Prinsippet om fritt legevalg taler imot å innføre begrensninger. I dag har mange lege i en annen kommune enn den de bor i. Dagens legevalgsmønster vil gi legene og kommunene en viktig pekepinn på legevalgsmønsteret ved innføring av fastlegeordningen. Dette bør kunne søkes avklart i den enkelte kommune i god tid før fastlegeavtalen skal inngås. Ved å innføre begrensninger kan man komme til å bryte opp eksisterende lege-pasientforhold. For de fleste vil det være mest praktisk å velge lege der de oppholder seg eller arbeider i legekontorenes åpningstid. Dersom man velger å begrense valg over kommunegrenser, kan dette bli en omfattende ordning å administrere. Det vil være vanskelig å lage gode kriterier for begrensing, og det må utformes prosedyrer for søknad, saksbehandling og klager. Det vil også kunne bli vanskelig å innpasse pendlere, studenter, skoleelever, reindriftssamer og andre.

Departementet opprettholder både ut fra rene konsekvensbetraktninger og av prinsipielle grunner, forslaget om at det ikke innføres andre kriterier for valg av fastlege over kommune- eller bydelsgrenser enn pasientens ønske. Departementet mener at dette bør framgå i forskrift, jf. utkastet § 3.

Befolkningen bør allikevel gjennom informasjon oppfordres til å velge lege der det over tid er mest tjenlig for dem. I størst mulig grad bør befolkningen oppfordres til å velge lege i sin egen kommune eller bydel, og i nærheten av der de bor. Dersom man benytter pleie- og omsorgstjenester, vil det være hensiktsmessig å velge lege i samme kommune/bydel som man mottar de øvrige tjenester fra, for å sikre et best mulig samarbeid. Eventuelt behov for sykebesøk på dagtid tilsier også at man velger fastlege nær hjemmet. For noen vil det imidlertid av ulike grunner være mest hensiktsmessig å velge lege i en annen kommune. Disse bør kunne gjøre det på lik linje med kommunens innbyggere. Det vil si at de ved opprettelse av en liste blir prioritert etter ansiennitet hos legen.

Reglene om dekning av reiseutgifter foreslås i det vesentlige videreført slik at man får dekket utgifter til fastlege i kommunen eller nærmeste fastlege i nabokommune som kommunen samarbeider med. Merkostnadene ved å reise til en fastlege som er lokalisert lenger unna, må listepasienten betale selv.

De som ønsker å velge lege i en annen kommune enn der de er folkeregisterregistrert, kan opplyse om navn og adresse på denne legen i legevalgskjemaet. Oversikt over ledige lister i andre kommuner skal kunne fås ved henvendelse til de enkelte kommuner.

Departementet vil følge utviklingen av fastlegeordningen. Hvis det skulle vise seg at folks legevalgsmønster gjør det vanskelig å tilby en god og helhetlig tjeneste, vil spørsmålet om å begrense legevalget geografisk bli tatt opp på nytt. Eventuelle organisatoriske endringer på dette området vil være enklere å foreta når befolkningens legevalg er kartlagt og kan brukes som grunnlag for framtidig planlegging (se også pkt. 5.3.2).

6.3 Rett til å skifte fastlege

6.3.1 Bakgrunn

I dag er det i prinsippet fri adgang til å skifte lege. Adgangen begrenses av kapasiteten til den lege man ønsker å skifte til.

I fastlegeordningen blir de innbyggere som ønsker det formelt knyttet til en fastlege eller en gruppepraksis. Innbyggerne kan av ulike grunner ønske å skifte fastlege. Det er viktig å finne gode regler for legeskifte som kan ivareta behovet for å kunne skifte lege. I forsøket hadde innbyggerne rett til å skifte lege inntil én gang per år. Det var få som benyttet seg av denne retten. Erfaringene fra forsøket tyder derfor på at det ikke er behov for særlige begrensninger i slik rett. På den ene side vil retten til skifte fastlege være en viktig sikkerhet. På den annen side vil hyppige legeskifter kunne uthule fastlegeordningen. Departementet ser det som viktig å komme fram til en løsning som gir befolkningen adgang til å skifte ved behov, samtidig som man hindrer såkalt «legeshopping». Det er videre viktig å finne rutiner som gir befolkningen oversikt over hvor det er ledig kapasitet.

Sosialkomiteens flertall la til grunn 13 hovedprinsipper for ordningen (se pkt. 2.2) deriblant:

«Pasienten kan skifte fastlege inntil to ganger pr. år og har rett til ny vurdering hos annen lege enn fastlegen».

6.3.2 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet har departementet foreslått at retten til å skifte fastlege blir regulert i forskrift. Personer som står på liste hos en fastlege skal ha rett til å skifte fastlege inntil to ganger per år ved melding til ny fastlege eller kommune. Den nye fastlegen eller kommunen gir melding til trygdeetaten som forestår skiftet.

6.3.3 Høringsinstansenes syn

Rikstrygdeverket viser til at bytte av lege i forsøket ble meldt til trygdekontoret, og at erfaringene var gode. De uttaler:

«Det er et kommunalt ansvar å sørge for allmennlegetjenesten. Det kan derfor synes naturlig at kommunen også står for den daglige drift av ordningen. (...) Pr. i dag er det imidlertid bare trygdeetaten som har et landsdekkende EDB-nettverk. Kommunen vil ikke kunne gis tilgang til trygdeetatens system. Vi anser derfor at denne løsningen ikke vil være aktuell.»

Det pekes videre på at det er viktig at publikum, legene og kommunen får et felles kontaktpunkt - trygdekontoret.

Legeforeningen støtter forslaget som innebærer at listepasientene kan bytte lege to ganger i året.

Arbeids- og administrasjonsdepartementet foreslår at listepasienter får anledning til å bytte lege, også når det blir etablert nye legepraksiser, dvs. ut over de to gangene per år.

Forbrukerrådet uttaler at begrensningen på skifte av fastlege til to ganger per år under tvil kan være hensiktsmessig, dersom skifte av lege ved flytting holdes utenfor.

Fylkeslegen i Telemark:

«Rett til å bytte lege hvert halvår vil kunne medføre stor grad av byråkratisk arbeid. Retten bør kunne begrenses til en gang årlig, f eks ved hvert årsskifte. Det vil også redusere muligheten for «doktor-shopping» (...)».

Telemark fylkeskommune påpeker at rett til bytte to ganger i året kan være for mye for rusmisbrukere. Det kan bli vanskelig å holde fast ved et strukturert behandlingsopplegg, fordi pasienten ofte vil være på jakt etter leger med liberal foreskrivningspraksis.

Leikanger eldreråd uttaler:

«Pasienten skal ha rett til å byte lege 2 gonger pr. år. Dette høyrest fint ut, og er ein sikringsventil, men er den realistisk? Eit krav om byte skal handsamast av kommunen. Eldrerådet går ut frå at kravet må grunngjevast. I alle høve vert eit slikt krav i dei fleste høve å sjå på som mistillit til vedkomande lege. Kven vil våge å gjere dette for så i neste omgang gjerne måtte motta akutt hjelp frå same legen? Eldrerådet trur verkeleg ikkje det vert mange. Rådet ser derfor på denne retten som svært teoretisk.»

Norsk Revmatikerforbund sier at muligheten for å bytte lege to ganger i året skulle være god nok.

Landsforbundet mot stoffmisbruk er noe i tvil om hvordan skifte av fastlege vil bli praktisert. Etter det de kan se av høringsnotatet, er det ikke tatt noe forbehold om et slikt skifte. De mener det er uheldig å stigmatisere en pasientgruppe, men anmoder likevel Sosial- og helsedepartementet å sikre i forskriftene at et slikt skifte må bygge på reelle forhold.

FFO mener det ikke er nødvendig å innføre begrensninger i hvor mange ganger man kan bytte fastlege per år, særlig i en situasjon der det knapt finnes leger å velge mellom. Inntil pasientenes rett til å velge fastlege er reell, må det ikke settes tak på hvor ofte man kan bytte fastlege.

Klæbu kommune:

«Når det gjelder retten til å skifte fastlege, til ny vurdering og til å gå til annen lege så er dette et godt prinsipp sett fra pasientenes side. (...) I mindre distrikt og i utkantdistrikt vil sannsynligvis dette være illusorisk og medføre en ikke-reell rettighet for pasientene.»

6.3.4 Departementets vurdering og forslag

I høringsrunden kom det argumenter for både utvidelse og innskrenkning av adgangen til å skifte lege.

Hensynet til i størst mulig grad å ivareta befolkningens rett til fritt legevalg, tilsier at det ikke er nødvendig å begrense adgangen til å bytte lege. På den annen side vil hensynet til å oppnå best mulig kontinuitet i lege-pasientforholdet, samt å unngå «doctorshopping», tale for restriksjoner på adgangen til bytte. Departementet viser til høringsuttalelsene fra Telemark fylkeskommune og Landsforbundet mot stoffmisbruk, som peker på at adgangen til å bytte fastlege to ganger per år vil kunne være uheldig overfor stoffmisbrukere som er på jakt etter leger med liberal foreskrivningsrett. Arbeids- og administrasjonsdepartementet uttaler imidlertid at det av konkurransehensyn bør være anledning til å bytte mer enn to ganger når en ny lege etablerer seg.

En begrensning på bytte til to ganger per år vil imidlertid medføre en innskrenkning i forhold til i dag, selv om det for et stort flertall i praksis ikke vil spille noen rolle. I forsøkskommunene var det under fem prosent per år som byttet lege.

Departementet opprettholder forslaget om rett til å skifte fastlege inntil to ganger per år. Skifte skjer etter innbyggernes eget ønske. Det fastsettes ikke nærmere kriterier for adgangen til å skifte. Skifte av fastlege på grunn av flytting til annen kommune rammes ikke av denne begrensningen. Departementet foreslår at ved flytting skal vedkommende få tilbud om å velge en av de legene tilflyttingskommunen har avtale med, uavhengig av om han/hun har gjort bruk av retten til å skifte lege allerede. Heller ikke skifte av lege fordi fastlegen avslutter sin listepraksis eller reduserer listen, regnes med i denne begrensningen. Når det gjelder spørsmålet om begrensningen i antall legeskifter bør oppheves i forbindelse med at ny fastlege etablerer seg, mener departementet at her må hensynet til kontinuitet gå foran konkurransehensynet. I en større kommune vil dette kunne bety at det ikke blir noen begrensning. For spesielle grupper, for eksempel stoffmisbrukere, vil en slik bestemmelse kunne innebære at den muligheten fastlegeordningen gir til å kontrollere utskrivingen av medikamenter, blir sterkt redusert.

For at retten til skifte av fastlege skal være reell, må kommunen ikke bare ha ansvar for å tilby alle innbyggere plass på en liste, men også for at det er ledig plass på listene til fastlegene i kommunen eller i samarbeidende kommuner. Kommunen må derfor holde seg løpende orientert om antall personer på fastlegenes lister, og sammenholde dette med individuelle avtaler om listelengde med den enkelte fastlege.

På bakgrunn av høringsuttalelsene har departementet gjort en ny vurdering av framgangsmåten ved skifte av fastlege. Det er tre mulige instanser som er aktuelle å henvende seg til ved ønske om å skifte fastlege: Den nye fastlegen, kommunen og trygdekontoret. I høringsnotatet foreslo departementet at innbyggernes skifte av fastlege skulle foregå ved henvendelse til én av de to nevnte instansene den nye legen eller kommunen og at legen eller kommunen gir melding til trygdeetaten som forestår skiftet.

I høringssvaret fra Rikstrygdeverket ble det påpekt at dersom skifte av lege skal kunne foretas mer enn ett sted, kan det medføre fare for dobbelt-booking, særlig i perioder med store endringer på listene, for eksempel hvis én eller flere fastleger reduserer listen. Dette problemet reduseres dersom man bare kan skifte fastlege ett sted.

Mulighet for at skifte av fastlege kan foretas hos legen, kan i noen tilfeller være den enkleste løsningen for personer som ønsker å skifte fastlege, fordi skiftet kan skje i forbindelse med konsultasjon. På den annen side kan det synes naturlig at innbyggerne henvender seg til kommunen for å skifte lege, siden det er et kommunalt ansvar å sørge for allmennlegetjenesten. Dette vil gi kommunen større kontroll med kapasiteten innenfor allmennlegetjenesten. Kommunen er dessuten klageinstans dersom personer på liste hos fastlege ikke får oppfylt sine rettigheter.

I fastlegeforsøket ble skifte av fastlege meldt til trygdekontoret, og her fikk også innbyggerne informasjon om fastlegeordningen og om regler for skifte av fastlege, samt opplysninger om hvilke leger som hadde ledig kapasitet. For å kunne foreta skifte av lege på tvers av kommunegrensene er det nødvendig med et landsdekkende edb-nettverk. Per i dag er det kun trygdeetaten som har et slikt nettverk. Dersom kommunen skal foreta skifte, stiller dette store krav til informasjonsstrømmen mellom trygdeetat og kommune.

Departementet foreslår derfor at skifte av fastlege skal skje ved henvendelse til trygdekontoret. Ansvaret for å vedlikeholde listene legges til de trygdekontorene trygdeetaten bestemmer (se også pkt. 5.2).

Departementet mener at retten til å skifte lege bør hjemles i en ny bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven om pasientrettigheter i fastlegeordningen. Utfyllende bestemmelser om framgangsmåten reguleres i forskrift, jf. lovforslaget § 2-1a annet ledd og vedlagt forskriftsutkast § 5. Se drøfting under pkt. 4.4.2.

6.4 Rett til ny vurdering

6.4.1 Bakgrunn

Både for pasient og fastlege kan det i en del tilfeller være behov for at en annen allmennlege enn fastlegen vurderer pasienten og eventuelt starter behandling. Spørsmålet er om fastlegeordningen skal innebære at personer som står på liste hos en fastlege og som har fått en tilstand vurdert hos sin fastlege, men som ønsker denne tilstanden vurdert av en annen lege, skal ha rett til dette pluss eventuell behandling, hos annen lege.

På kommunehelsetjenestelovens område gjelder i dag prinsippet om fritt legevalg, og det er i utgangspunktet ikke noe rettslig hinder mot å konsultere en annen lege. Muligheten til ny vurdering begrenses av om det finnes andre leger med ledig kapasitet. I ny lov om pasientrettigheter har Stortinget vedtatt at pasienten har rett til fornyet vurdering i spesialisthelsetjenesten. Det er primærlegen som henviser til spesialist, og det ligger også i forslaget at primærlegen skal henvise til ny vurdering hos spesialist. I WHOs Europakonvensjon om pasientrettigheter er fornyet vurdering regulert i artikkel 2.7: «Patients should have the possibility of obtaining a second opinion».

I henhold til § 4-1 i forskrift om gjennomføring av forsøk med listepasientsystem i kommunehelsetjenesten kunne listepasienter i forsøkskommunene kreve:

«..en vurdering av kommunenes medisinsk-faglige ansvarlige lege, dersom pasienten mener at listelegen motsetter seg henvisning til spesialistutredning eller til annen allmennlege ved begrunnet anmodning om «second opinion».»

6.4.2 Forslag i høringsnotat

I høringsnotatet om fastlegeordningen har departementet i forskrift foreslått en rett til ny vurdering hos annen lege med fastlegeavtale. Personer som står på liste hos en fastlege skal betale samme egenandel for ny vurdering som ved konsultasjon hos fastlegen og ha samme prioritet som personer på fastlegens liste. Nyvurderingslegen skal sende journalnotat til fastlegen.

6.4.3 Høringsinstansenes syn

Høringsuttalelsene var delt i spørsmålet om ny vurdering, og hvilken prioritet nyvurderingshenvendelser bør ha.

Den norske lægeforening mener at rett til ny vurdering bør ha lavere prioritet enn legens egne listepasienter. Nyvurderingspasienter må kunne få et tilbud innen rimelig tid, men må finne seg i å ha en lavere prioritet enn legens egne listepasienter. Dersom personer som står på liste mener at ventetiden blir urimelig lang, bør kommunen ved kommunelege 1 bidra til å finne et tilbud. Nyvurderingspasienter bør etter Legeforeningens syn gis samme prioritet som pasienter som har valgt å stå utenfor ordningen.

Legeforeningen uttaler at retten til ny vurdering bør tas inn i pasientrettighetsloven og rettes mot tjenestenivå og ikke den enkelte lege.

Kommunal- og regionaldepartementet:

«Ut fra dagens situasjon med legemangel i mange kommuner, bør det etter vår mening vurderes nøye om det ut fra medisinske hensyn er behov for en rett til fornyet vurdering innenfor fastlegeordningen.»

Fylkeslegen i Nordland:

«Dette er et «luksustilbud» i dagens situasjon, igjen noe som favoriserer pasienter i områder med «legeoverskudd». Dersom man vil ha ny vurdering, må man iallfall være villig til å betale mer og komme sist i prioriteringskøen.»

Fylkeslegen i Buskerud, Fylkeslegen i Vest-Agder og UiO uttaler at dette er en rettighetsfesting av «doctor-shopping» og innebærer en uthuling av ordningen.

Forbrukerrådet uttaler at det er positivt med samme egenandel.

Landsforeningen for hjerte- og lungesyke, Norges handikapforbund og FFO er positive til at retten til ny vurdering på førstelinjenivå foreslås lovhjemlet.

Trondheim kommune:

«Forslaget om at pasientene skal kunne gå til en annen lege og få ny vurdering uten fastlegens viten bør forkastes. Et lege-pasient forhold må være basert på gjensidig åpenhet og tillit.»

6.4.4 Departementets vurdering og forslag

Muligheten til ny vurdering hos andre enn fastlegen kan gi trygghet til pasienten såvel som kvalitetssikring for legen. Mulighet til ny vurdering hos andre enn fastlegen bør utformes på en slik måte at fastlegeordningen ikke uthules og tilrettelegger for «doctor-shopping».

Det er etter departementets vurdering ikke noe som tyder på at antallet henvendelser om ny vurdering vil være så stort at det påvirker behovet for legekapasitet noe særlig.

Det er et poeng, ikke minst psykologisk, å ha en «sikkerhetsventil» for personer innenfor ordningen. Samtidig bør fastlegen ha mulighet til å beholde oversikten over sine pasienters samlede behandlingstilbud. Det siste hensynet vil ikke bli ivaretatt dersom ny vurdering likestilles med det å oppsøke en annen lege generelt. Ved å innføre en rett til ny vurdering innenfor fastlegesystemet, har man også muligheten til å fastsette kriterier som gjør at fastlegen har oversikt over andre legers vurderinger, samtidig som de ovennevnte hensyn ivaretas. For personer som er tilmeldt fastlege i en gruppepraksis, og særlig der det er etablert fellesliste, vil behovet for ny vurdering og tilbakemelding til fastlege eller ansvarlig lege kunne ivaretas innen praksisen. Retten til ny vurdering blir særlig viktig for personer som er tilmeldt en enepraksis. Også for dem tilmeldt en gruppepraksis kan det imidlertid være behov for ny vurdering av lege utenfor praksisen. Departementet vil ikke skille mellom de ulike typer praksis hva angår retten til ny vurdering.

En mulighet for å regulere en slik rett er å kreve henvisning fra fastlegen. Innvendingene mot dette kan være at pasienten da kan kvie seg for å be om ny vurdering. Det kan også være en fare for at den nye legen blir bundet av fastlegens vurderinger. Ved henvisning fra fastlegen vil også valg av lege kunne bli styrt av fastlegen. Ulempene unngås om det ikke kreves henvisning. Personer som står på liste hos en fastlege slipper da å konfrontere legen med ønsket om ny vurdering. Likevel er det viktig at fastlegen blir informert om den andre legens vurdering, slik at resultatet av undersøkelsen og eventuell behandling, henvisning eller andre tiltak blir meddelt fastlegen ved kopi av journalnotat. En fornyet vurdering vil på denne måten være en del av pasientens samlede og koordinerte allmennlegetilbud gjennom fastlegen.

I fastlegesystemet skal fastlegen prioritere sin liste framfor andre henvendelser. Erfaringene fra forsøket viste imidlertid at det var liten ettespørsel etter ny vurdering og skifte. Formålet med ordningen er å få en etterprøving av foretatt undersøkelse og behandling i visse tilfeller, og ikke å få foretatt primærtiltak. Departementet foreslår derfor at henvendelse om ny vurdering ikke skal ha samme prioritet som pasienter på fastlegens liste.

Departementet foreslår videre at en fastlege som mottar en henvendelse om ny vurdering, skal sende journalnotat til pasientens fastlege. Fastlegen som foretar en ny vurdering vil ikke motta per capita-tilskudd. For å kompensere for det, og for å sikre at journalnotat blir sendt til fastlegen, foreslår departementet at spørsmålet om en egen takst for konsultasjoner med ny vurdering, hvor journalnotatet sendes fastlegen, skal tas opp i de kommende takstforhandlinger.

Departementet foreslo i høringsnotatet at personer tilknyttet en fastlege kunne gjøre retten til ny vurdering gjeldende overfor den enkelte fastlege. Dette vil på den ene side styrke retten til ny vurdering; på den annen side vil det kunne medføre en forpliktelse av ukjent omfang for den enkelte lege. Det er lite som tyder på at antall henvendelser vil bli så stort at dette blir noe reelt problem. Det er imidlertid kommunen som har ansvar for legetjenesten. Det er kommunen som bør sørge for at det er tilstrekkelig kapasitet hos fastlegene i kommunen til at man kan betjene henvendelser om ny vurdering. Den enkelte pasients rett til ny vurdering bør derfor være rettet mot kommunenivå. Kommunen må gjennom avtale med den enkelte fastlege sørge for at fastlegene har nok kapasitet til å motta henvendelser om ny vurdering.

Departementet foreslår at retten til ny vurdering tas inn i kommunehelsetjenesteloven § 2-1a annet ledd, og at utfyllende bestemmelser reguleres i forskrift, jf. forskriftutkastet § 6.

6.5 Undersøkelse eller behandling hos annen lege

6.5.1 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet foreslo departementet at personer som står på liste hos en fastlege skal ha rett til å be om undersøkelse eller behandling hos annen enn fastlegen, mot å betale en høyere egenandel til denne.

6.5.2 Høringsinstansenes syn

De av høringsinstansene som uttalte seg om dette tok opp spørsmålet om det skulle betales høyere egenandel når listepasientene skal gå til andre leger enn fastlegen.

Forbrukerrådet: Regelen om forhøyet egenandel ved undersøkelse eller behandling hos annen lege (§ 7) vil kunne begrense det frie legevalg. Forbrukerrådet mener, under tvil, at dersom listepasienter av særlige grunner ønsker behandling av annen lege enn fastlegen, skal det ikke betales forhøyet egenandel. Forhøyet egenandel bør heller ikke kreves av pasienter som bor i kommuner som har fått suspensjon, eller av pasienter som ønsker å stå utenfor ordningen.

Norsk Revmatikerforbund spør om pasientene kan stole på at legene nå får så mye bedre kapasitet at ventetiden på time (hos egen fastlege) går ned. Ofte ser man i dag at når det er behov for legehjelp som ikke er øyeblikkelig hjelp, men som likevel krever behandling i løpet av relativt kort tid, blir man nødt til å oppsøke en annen lege på grunn av kapasitetsproblemer. Dersom et slikt argument gjør at man må oppsøke en annen lege, virker det ikke rimelig at man skal belastes med høyere egenandel.

Landsforeningen for hjerte- og lungesykemener at den som under reise, ferie mv. trenger legehjelp i andre kommuner enn der fastlegen har kontor, ikke må avkreves høyere egenandel enn hos sin fastlege.

FFO mener at pasienter med kroniske sykdommer og funksjonshemninger som må oppsøke annen fastlege i ferier og lignende, må slippe å betale høyere egenandel. Dette fordi personer med kroniske sykdommer i større grad enn resten av befolkningen vil ha behov for å kontakte lege også i ferien. Det er etter FFOs oppfatning et spørsmål om likestilling, og ikke om uthuling av et administrativt system.

Overhalla kommune uttaler at en rett til undersøkelse og behandling hos annen lege vil uthule fastlegeordningens intensjoner om et mer stabilt forhold mellom pasient og lege:

«Legen opprettholder sine plikter, mens pasienten i realiteten får velge enhver lege - nesten til enhver tid.»

6.5.3 Departementets vurdering og forslag

Fastlegeordningen viderefører prinsippet om fritt legevalg. Det å være tilmeldt en liste vil ikke innebære noe forbud mot å gå til andre leger enn fastlegen ved sykdom eller skade. Bruk av annen lege enn egen fastlege (eller annen fastlege ved ny vurdering) kan være aktuelt ved sykdom eller skade når man oppholder seg i en annen kommune enn der fastlegen har kontor, når pasienten ikke ønsker at det sendes journalnotat til fastlegen ved henvendelse om ny vurdering, eller av andre grunner.

Det kan stilles spørsmål om en slik adgang vil uthule fastlegeordningen. Muligheten til å gå til annen lege enn fastlegen reduserer ikke personens rett til å gå til sin faste lege og bli prioritert der. Det kan på den annen side hevdes at ordningen blir uthult ved at personer som er tilknyttet en fastlege ikke plikter å gå til sin fastlege. Fastlegeordningen er imidlertid først og fremst ment som en ny måte å organisere allmennlegetjenesten på, for å gi befolkningen en bedre allmennlegetjeneste ved å tilby oppfølging og prioritet hos en fast lege over tid. Dette vil i seg selv redusere behovet for å oppsøke annen lege.

Det vil også kunne være behov for å gå til allmennlege når person med fastlege oppholder seg andre steder i landet. Særlig kan dette gjelde for pendlere, studenter/skoleelever og turister. For pendlere og studenter/skoleelever kan det dessuten være aktuelt å velge fastlege i arbeids- eller studiekommunen. Departementet mener at fastlegeordningen ikke skal påføre de gruppene som har behov for å gå til lege i en annen kommune ved sykdom eller skade, en større økonomisk belastning.

Stortinget har forutsatt at også andre leger enn fastlegen kan henvise til spesialist, skrive ut resept og sykemelding, se Innst. S. nr. 215 (1996-97) s. 18. Ved utskriving av vanedannende legemidler som krever oppfølging over tid, vil fastlegen, eller annen lege som man har kontakt med over tid, være den som kan gjøre dette på den mest betryggende måte. Departementet foreslår derfor ingen rettslige begrensninger i legenes rett til slik reseptskriving ut over det som følger av dagens regelverk. Departementet vil understreke at vanedannende legemidler som en hovedregel bare bør skrives ut av fastlegen eller en lege som kan følge opp over tid.

Departementet foreslår at det ikke blir lagt begrensninger på å gå til annen lege ut over det som følger av fastlegenes plikt til å prioritere personer på sin liste. Når det gjelder kommunens plikt til å sørge for nødvendig helsehjelp til dem som oppsøker lege i annen kommune enn der de har sin faste lege, vises det til pkt. 5.11.

Spørsmålet om egenandeler hos andre enn fastlegen er diskutert under pkt. 9.4.

6.6 Barn som står på liste hos en fastlege

6.6.1 Forslaget i høringsnotatet

Det ble foreslått at dersom foreldrene ikke aktivt valgte annen lege til barnet, skulle barn opptil 16 år tilknyttes samme lege som den av foreldrene som har foreldreansvaret. Hvis de hadde felles foreldreansvar og samme adresse, skulle barnet plasseres hos mor; ved forskjellig adresse, hos den barnet bor sammen med. Ved fylte 16 år velger barnet selv lege.

6.6.2 Høringsinstansenes syn

Barne- og familiedepartementet har pekt på at valg av fastlege etter departementets forslag vil være problematisk der foreldre er fratatt omsorgen eller foreldreansvaret. Dette departementet foreslo at det ble tatt inn en bestemmelse i forskriften om at når omsorgen og/eller foreldreansvaret er fratatt foreldrene, jf. barneloven §§ 4-8, 4-12 og 4-20, er det den barnevernstjenesten som har omsorgen for barnet, som kan velge barnets fastlege.

Norsk Sykepleierforbund:

«NSF mener at § 5 (Rett til å skifte fastlege) siste ledd i utkast til forskrift om fastlegeordning i kommunene bør lyde: Er listepasienten under 12 år foretar den som har den daglige omsorgen for barnet skifte på vegne av listepasienten. Er listepasienten mellom 12 og 16 år kan vedkommende selv skifte lege etter samtykke fra den som har den daglige omsorgen for barnet».

Sauda kommune uttaler:

«Det bør være større fleksibilitet i ordningen om at barn skal følge foreldre. I en del saker er det terapeutisk uheldig at samme lege har både barn og foreldre. Dette kan gjelde i saker med mistanke om omsorgssvikt, i tilfelle med psykiatri/rus hos barn og/eller voksen mv. Legen kan komme i lojalitetskonflikter som svekker det gode medisinske skjønn».

6.6.3 Departementets vurdering og forslag

Høringsinstansene har i hovedsak reist tre spørsmål. Det ene er om det skal velges lege for barnet fra barnet blir født, eller om barnet skal plasseres på listen til en av foreldrene inntil en viss alder. Det andre er i forhold til de tilfellene der foreldrene er fratatt omsorgen eller foreldreansvaret, eller der det et mistanke om spesielle forhold som gjør det betenkelig at foreldre og barn har samme lege. Det tredje er hvilke kriterier som avgjør hvilken av foreldrenes fastlegeliste barnet skal plasseres på.

Høringsinstansene hadde få innsigelser mot at barn, ved listeetableringen, blir tilknyttet samme lege som den som har foreldreansvaret. Der foreldrene har felles foreldreansvar og har folkeregisteradresse på samme sted som barnet, plasseres barnet hos mors lege. Fastlegen har ofte hatt barnets mor til svangerskapskontroll, og det vil være hensiktsmessig at barnet tilknyttes samme lege som moren. Der foreldrene har felles foreldreansvar, men ulik adresse, foreslås barnet tilknyttet samme lege som den som har samme folkeregisteradresse som barnet.

Departementet foreslår at barn bør være på samme liste som begge eller den ene av foreldrene, dersom annet ikke aktivt velges. Dersom foreldrene av ulike grunner ønsker at barnet skal gå hos en annen lege, må de aktivt velge en lege til barnet. Det kan oppstå tilfeller, som Sauda kommune pekte på i sin høringsuttalelse, som gjør det betenkelig at foreldre og barn har samme lege. På den annen side kan en fastlege som kjenner både foreldre og barn, ha en bedre forutsetning for å avdekke slike problemer. Det ligger imidlertid en fleksibilitet i at annen lege kan velges for barnet.

I de tilfeller hvor omsorgen og/eller foreldreansvaret er fratatt foreldrene, er departementet enige med Barne- og familiedepartementet som har påpekt at det er behov for regler om adgangen til å plassere barn på liste. Når omsorgen eller foreldreansvar er fratatt foreldrene etter barnevernsloven §§ 4-8, 4-12 og 4-20, foreslår departementet at barnevernstjenesten kan velge fastlege for barnet, jf. forskriftsutkastet § 4 siste ledd.

Den som har foreldreansvaret for barnet, kan overføre barnet til annen fastlege, jf. forskriftsutkastet § 5. Det kan tenkes at barnet selv ønsker en annen lege enn foreldrene. I forsøket var aldersgrensen for selv å velge lege satt til 12 år. Det viste seg at ingen av de yngste benyttet retten til å skifte fra «familielegen».

Retten for barnet til selv å skifte lege bør inntreffe på et tidspunkt hvor barnet er modent nok til selv å treffe avgjørelser i slike saker. Etter reglene i barneloven har barn over 12 år rett til å si sin mening før avgjørelser om dets personlige forhold blir tatt. Barn over 15 år avgjør spørsmål om valg av utdanning og om å melde seg inn i eller ut av foreninger. Etter legeloven § 26 skal foreldre eller foresatte i utgangspunktet orienteres om barnets tilstand fram til barnet er 16 år. Etter legeloven § 32 kan barn fra fylte 16 år selv samtykke i at legens taushetsplikt suspenderes. Disse bestemmelsene er videreført i ny lov om helsepersonell § 22 og ny lov om pasientrettigheter §§ 4-4 og 3-4.

Departementet mener det harmonerer best med annen lovgivning at den selvstendighet barnet får ved fylte 16 år, også skal være avgjørende for når det selv kan velge lege, jf. forskriftsutkastet § 4. Det vil si at ved fylte 16 år avgjør barnet selv valg av lege, og kan kreve skifte av lege. Barn som ønsker det, bør imidlertid også kunne ta initiativ til å skifte lege før fylte 16 år. Departementet foreslår derfor at barn mellom 12 og 16 år kan skifte lege dersom de har fullmakt fra den som har foreldreansvaret. Er barnet under 12 år, skal slikt krav framsettes av den som har foreldreansvaret.

6.7 Legetjeneste til innbyggere som velger å stå utenfor ordningen

Det skal være mulig for innbyggerne å stå utenfor fastlegeordningen. Praktisk er dette tenkt ordnet ved en mulighet til å reservere seg fra ordningen. Spørsmålet om hvilke rettigheter denne gruppen har i henhold til reglene i kommunehelsetjenesteloven, og hvilke forpliktelser kommunen har til å sørge for allmennlegetjeneste til denne gruppen, er behandlet foran under pkt. 5.11. Spørsmål om hvilke egenandeler denne gruppen skal betale for allmennlegetjenesten, er behandlet i pkt. 9.4.

6.8 Klageadgang

6.8.1 Bakgrunn

Ved gjennomføring og drift av fastlegeordningen vil kommunen måtte treffe en rekke vedtak som får betydning for innbyggernes rett til fastlege. De som står på liste hos en fastlege, vil ha best tilgang til allmennlegetjenesten gjennom fastlegen. For at personer som står på liste hos en fastlege skal få en god allmennlegetjeneste, må fastlegen oppfylle sine forpliktelser overfor personer på sin liste og kommunen. Hvis fastlegen ikke oppfyller disse forpliktelsene, vil det kunne få konsekvenser for dem som står på listen. Det er viktig at innbyggerne får mulighet til å påklage vedtak som påvirker deres rettigheter og plikter.

I dagens ordning kan befolkningen klage dersom de mener at de ikke har fått den nødvendige helsehjelp som kommunen er forpliktet til å yte. Etter kommunehelsetjenesteloven § 2-4 kan den som søker helsehjelp

«...påklage avgjørelsen etter § 2-1 til det organ kommunestyret bestemmer. (...) Går avgjørelsen klageren imot eller avvises klagen, kan det klages til fylkeslegen».

Hvis noen ønsker å ta opp eventuelle brudd på legens plikter etter legeloven, rettes dette til fylkeslegen.

I forsøkskommunene ble det opprettet et samarbeidsutvalg bestående av representanter for leger, kommune og brukere, jf. forskrift om gjennomføring av forsøk med listepasienter 23. juli 1993 nr. 769 § 4-2. I avtalene mellom forsøkskommunene og de lokale legeforeningene framgår det at klager på legers virksomhet fra brukere, kollegaer eller kommunen skal fremmes for samarbeidsutvalget, som gir råd til kommunen og den lokale legeforeningen om reaksjon.

6.8.2 Forslaget i høringsnotatet

I høringsnotatet ble det foreslått at egne klageregler for fastlegeordningen skulle forskriftsfestes. Reglene anga hvilke avgjørelser som skulle kunne påklages, og henviste til klageregelen i kommunehelsetjenesteloven § 2-4, hvor klager rettes til det organ kommunen utpeker, og avvisning kan påklages videre til fylkeslegen.

Det ble foreslått at den som ikke får tildelt fastlege eller ikke får oppfylt legeønske ved senere krav om skifte, kan påklage. Det samme gjelder dersom fastlegen avviser en pasient som ønsker ny vurdering. Det ble også foreslått at personer som ble flyttet fra en liste, etter nærmere kriterier skulle kunne klage.

Pasienter som ved etablering av ordningen fikk tildelt lege, men ikke den de ønsket, skulle ikke kunne klage, men bli henvist til å skifte lege.

6.8.3 Høringsinstansenes syn

Rikstrygdeverket:

«Det vil være svært mange tildelinger som vil bli oppfattet som urimelige, for eksempel (hvis) pasienten er under behandling for kronisk sykdom eller akutt sykdom, graviditet m.v. Uansett hvilke opplysninger befolkningen måtte bli pålagt å gi på tilmeldingsskjema, vil det bli begått feil. Avkryssingsskjema vil av mange også kunne bli benyttet slik at det gir opplysninger som sikrer at vedkommende får ønsket lege. (...) Vi er derfor betenkt over at publikum vil være avskåret fra å klage på tildelingen av lege. Det må forutsettes at det er kommunen som skal motta og behandle slike klager.»

Justisdepartementet viser til den foreslåtte klageregelen i forskriftsutkastet, og bemerker:

«Dette betyr så vidt vi forstår, at enkeltvedtak i forvaltningsloven ikke kommer til anvendelse. I forarbeidene til kommunehelsetjenesteloven er det uttalt at reglene i kommunehelsetjenesteloven [sic] § 2-4 trer i stedet for forvaltningslovens klageregler, jf. Ot prp nr 36 (1980-81) s 162 annen spalte. Vi finner det prinsipielt uheldig at det gis klageregler som avviker fra forvaltningslovens klageregler med mindre det foreligger særlige forhold på et saksområde som tilsier dette. Også i disse tilfellene bør forvaltningslovens bestemmelser gjelde som utfyllende bestemmelser. Vi ber derfor Sosial- og helsedepartementet vurdere nærmere om reglene for enkeltvedtak i forvaltningsloven bør gis anvendelse så langt det passer.»

6.8.4 Departementets vurdering og forslag

Departementet har foreslått en del endringer i hele fastlegeordningen i forhold til forslaget i høringsnotatet. Dette innebærer at klagereglene må endres tilsvarende. Pasientrettighetene i fastlegeordningen er foreslått regulert i ny § 2-1a i kommunehelsetjenesteloven som regulerer retten til fastlege, hvem som har denne retten, rett til skifte av fastlege og rett til ny vurdering. Retten til skifte av fastlege og ny vurdering foreslås rettet mot tjenestenivå, slik at denne retten ikke direkte kan gjøres gjeldende overfor den enkelte fastlege jf. pkt. 6.1 - 6.4. Det er også foreslått endringer i kriteriene for opprettelse og reduksjon av lister, jf. pkt. 5.6.

Kommunen tildeler listeplass for en innbygger ved innføringen av ordningen. Det er også kommunen som senere plasserer innbyggeren på listen til en bestemt fastlege. Selve listeføringen foretas av trygdeetaten på kommunens vegne. Dersom vedkommende får listeplass, anses kommunens forpliktelser i utgangspunktet oppfylt og pasientens rettighet oppfylt. Noen klageordning for disse situasjoner skulle derfor ikke være rettslig påkrevet eller praktisk hensiktsmessig.

Innbyggere som ikke får tildelt fastlege, og de som ikke får tildelt ny fastlege ved senere framsatt krav om legeskifte, vil kunne ha behov for å påklage dette. Det vises til pkt. 5.3.2 hvor kommunens plikt til å tilby fastlege ved etablering av ordningen og senere er behandlet.

Ønske om skifte skal meldes til trygdeetaten, som gjennomfører skiftet på vegne av kommunen. Det kan være flere tilfeller der personer som ønsker å skifte lege, kan ha interesse av å få et vedtak overprøvd. Det kan være tilfeller der noen ikke får plass på en liste selv om listen ikke er full, eller at det ved henvendelse ikke kan tilbys åpne lister å skifte til.

I kraft av kommunehelsetjenesteloven § 2-1a og forskriftsutkastet § 6 foreslås kommunen å ha en plikt til å sørge for at personer som står på liste hos en fastlege kan få foretatt en ny vurdering av en annen lege enn fastlegen. Hvis det ikke er leger i kommunen eller samarbeidende kommuner som påtar seg å foreta ny vurdering, vil pasienten kunne påklage dette til kommunen.

I utkastet til forskrift § 16 er justering og reduksjon av listene regulert. § 15 regulerer hvilke kriterier som skal avgjøre hvem som skal prioriteres på en liste der det ved etablering er flere tilmeldte enn det avtalte listetak. Ved etablering av listene vil selve listeplasseringen ikke være gjenstand for klage, jf. ovenfor. Det vises til pkt. 5.3, som omhandler kommunens ansvar for å tilby fastlege ved etablering av listene. Kommunens plikt er oppfylt når en person faktisk blir plassert på en liste, og vedkommende har ikke klagerett dersom han eller hun er misfornøyd med plasseringen. Dette er i samsvar med kommunehelsetjenesteloven § 2-1 femte ledd, hvor det framgår at når flere personer søker på en tjeneste det er knapphet på, regnes de ikke som parter i samme sak. En søker som mener seg forbigått, kan ikke klage på at en annen har fått ytelsen. Dersom en person ved etableringen av listen skulle få medhold i at det var lagt feil kriterier til grunn for prioriteringen ved utarbeiding av listen, ville det innebære at en annen person tilknyttet listen måtte vike plass i stedet. Dette ville være i strid med prinsippet i § 2-1 femte ledd, og vil være svært komplisert å organisere. Departementet foreslår også dette prinsippet videreført for rettigheter etter ny § 2-1a. Kriteriene for prioritering av pasienter ved etablering av listene er retningslinjer til trygdeetaten, og gir ikke grunnlag for klagerett. Hvis noen mener at de er plassert på feil liste, vil dette kunne løses ved bruk av retten til å skifte fastlege, i den grad det er ledig plass på den listen vedkommende ønsker å flytte til.

Ved senere reduksjon av en liste har departementet foreslått at dette skal skje ved et tilfeldig utvalg. Departementet kan ikke se noen rettslige eller praktiske behov for at personer som står på liste hos en fastlege skal kunne klage på en slik avgjørelse.

Etter kommunehelsetjenesteloven § 2-4 kan vedtak etter § 2-1 påklages. Klager fra pasient som gjelder retten til allmennlegetjeneste, for eksempel fra en som ikke har fått tilbud om fastlege, vil kunne behandles etter eksisterende regelverk. Det vil også være en del andre vedtak som vil bli truffet overfor innbyggerne på bakgrunn av reglene i lovforslaget § 2-1a. Departementet mener derfor at det er behov for å presisere at avgjørelser etter § 2-1a kan påklages. Det vil imidlertid være hensiktsmessig å benytte det system for klage som allerede er i kommunehelsetjenesteloven, slik at de vedtak som kan påklages, skal behandles etter reglene i kommunehelsetjenesteloven § 2-4. Departementet foreslår derfor at det presiseres i § 2-4 at avgjørelser etter § 2-1a kan påklages etter reglene i § 2-4.

I kommunehelsetjenesteloven § 2-1 tredje ledd gjøres det unntak for forvaltningslovens regler. Unntaket gjelder imidlertid ikke for klagebehandling etter § 2-4. Det vises til St.meld. nr. 36 (1989-90) Røynsler med lova om helsetenesta i kommunane side 113:

«Reelle omsyn taler for at forvaltningslova sine reglar bør gjelde i klageomgangen. Det er ikkje noko spesielt ved situasjonen i klageomgangen som gjer reglane ueigna eller lite passande. Departementet meiner at forvaltningslova kjem i bruk her.»

Departementet mener at det er behov for å klargjøre dette direkte i klagebestemmelsen, og foreslår at det tas inn i teksten at forvaltningslovens regler om klage gjelder.

6.9 Fastlegeordningen for den samiske befolkningen

6.9.1 Bakgrunn

Samene er et eget folk, en urbefolkning, som utgjør en etnisk minoritet i det norske samfunnet. Tiltak overfor den samiske befolkning danner ikke presedens for tilbudet til andre etniske minoriteter i Norge. Forholdet til samene reguleres av flere internrettslige og folkerettslige dokumenter.

Grunnloven § 110a gir staten en plikt til å tilrettelegge for at den samiske befolkning skal kunne sikre og utvikle sitt språk, kultur og samfunnsliv. Etter § 1-4 i lov 12. juni 1987 nr. 56 om sametinget og andre samiske rettsforhold (sameloven) er samisk og norsk likeverdige språk. Samelovens språkregler gir omfattende rett til å bruke samisk språk i offentlig sammenheng. Alle har rett til å bli betjent på samisk når de henvender seg til offentlige etater i et nærmere bestemt område. Dette området er i loven kalt for forvaltningsområde for samisk språk, og omfatter kommunene Gouvdageaidnu/Kautokaino, Kàràsjohka/Karasjok, Deatnu/Tana, Unjàrga/Nesseby og Porsanger i Finmark og Gàivuona/Kåfjord kommune i Troms. Dette medfører blant annet at lover og forskrifter av særlig interesse for hele eller deler av den samiske befolkningen skal oversettes til samisk. Det samme gjelder for skjema til bruk overfor lokale og regionale offentlige organ i forvaltningsområdet, jf. § 3-2. Det vises også til språkreglenes § 3-5 om utvidet rett til bruk av samisk i helse- og sosialsektoren.

Urbefolkningers og stammefolks rettigheter er også regulert gjennom FNs konvensjon av 1966 om sivile og politiske rettigheter (særlig artikkel 27), og ILO-konvensjon nr. 169 om urbefolkninger og stammefolk i selvstendige stater. ILO-konvensjonen legger blant annet vekt på at helsetjenester skal utformes med urbefolkningens medvirkning.

I Plan for helse- og sosialtjenester til den samiske befolkning i Norge (NOU 1995:6) står det at det bør være en integrert og samordnet helsetjeneste for den norske og den samiske befolkning. Ansvaret for å styrke tjenestetilbudet til den samiske befolkning må således følge de ordinære helsetjenestene og bygge på det eksisterende tjenestetilbudet i kommunene. Samisk språk og kultur må imidlertid vektlegges ved behandlingen av samiske pasienter.

I St.meld. nr. 23 (1996-97) foreslås det at fastlegeordningen skal legges spesielt til rette for den nomadiske reindriftsbefolkningen, og at samiskspråklige pasienter med stort behov for legetjenester og enspråklige samisktalende innbyggere skal prioriteres ved valg av fastlege dersom de velger en lege med samiske språkkunnskaper.

6.9.2 Forslagene i høringsnotatet

6.9.2.1 Spesiell tilrettelegging av ordningen for reindriftssamene

Reindriftsbefolkningen oppholder seg deler av året i andre kommuner enn der de er folkeregisterført. Det ble i høringsnotatet foreslått at reindriftssamer skulle betale samme egenandel som hos fastlegen dersom de får behov for å oppsøke annen lege når de oppholder seg i en annen kommune i forbindelse med reindriften. Forutsetningen for en slik ordning var imidlertid at det ble sendt journalnotat til fastlegen. Dette skulle utløse en egen takst for å kompensere for manglende basistilskudd.

6.9.2.2 Prioritering av samisktalende innbyggere på listen hos samisktalende lege dersom legen blir valgt av flere innbyggere enn vedkommende kan ta imot

Det ble foreslått at samisktalende i forvaltningsområder for samisk språk skulle bli prioritert på samisktalende legers liste. Dette ble foreslått regulert i forskrift. Samisktalende som ønsket slik prioritet, skulle krysse av for dette på legevalgskjemaet.

6.9.2.3 Ekstra økonomisk godtgjørelse for fastlege ved bruk av samisk språk i konsultasjonen

Departementet foreslo at leger som etter nærmere godkjenningsordninger kunne benytte samisk språk i konsultasjon med samisktalende pasienter, skulle honoreres gjennom egen takst. Dersom bruk av samisk i konsultasjonen skal honoreres som et spesielt stimuleringstiltak, må det etableres en egen godkjenningsordning for hvilke leger som skal ha tilgang til ordningen. Universitetet i Tromsø ved Samisk seksjon ble foreslått å være en godkjenningsinstans med hensyn til språkkompetanse.

6.9.3 Høringsinstansenes syn

Det er få høringsinstanser som uttaler seg om fastlegeordningen for den samiske befolkning. De som uttaler seg, er positive til de tiltak som er foreslått. Noen mener at det bør foretas ytterligere styrking av tiltak for samene.

Sametinget peker på at behovet er stort for rekruttering og stabilisering av samisktalende leger, og ser tiltak som språkrevitalisering og opplæring i samisk språk som en forutsetning. Sametinget ber også om at det vurderes tiltak som motiverer til utdanning av samisktalende leger, for eksempel gjennom stipendordninger under utdanning. Det foreslås videre at det vurderes å utvide den samiske kvoten for inntak til medisinstudiet.

Det pekes videre på at rekruttering av leger fra andre land ikke avhjelper pasientens situasjon i samiske områder på grunn av store språkvansker.

En forutsetning for å oppnå trygghet og tillit i samhandlingen mellom pasient og lege, er at legen har kompetanse i kulturforståelse. Dette må innarbeides i legestudiet, og det må tilrettelegges for mulighetene til å tilegne seg denne kompetansen som etter- eller videreutdanningstilbud for legene.

Sametinget setter spørsmålstegn ved om ekstra økonomisk godtgjørelse for bruk av samisk språk i konsultasjonen kan bidra til at flere benytter språket i konsultasjonen. Sametinget foreslår i stedet offentlige virkemidler for opplæring i samisk språk.

Sametinget anfører at det er beklagelig at ansvarsforholdene vedrørende utgiftsfordelingen mellom stat og kommune ikke er avklart nærmere i høringsutkastet. Det pekes på at kommunene ut fra dagens økonomi har minimale muligheter til å gjennomføre de foreslåtte tiltakene uten økonomiske overføringer fra statlig hold.

Den norske lægeforening er enig i at fastlegeordningen må tilrettelegges spesielt for den samiske befolkning, og mener at den største utfordringen blir å stimulere leger som behersker samisk til å slå seg ned i og bli i de aktuelle områdene. Den utfordring partene her står overfor, bør ivaretas særskilt og i god tid før innføringen. Det foreslås også at det utarbeides klare kriterier for å identifisere og fange opp dem som ordningen i utgangspunktet er tenkt for, nemlig de enspråklige og de med språkvansker og kroniske sykdommer. Det gis tilslutning til at det bør innføres en takst for bruk av samisk språk under konsultasjonen og de godkjenningsordninger som er foreslått.

Samisk legeforening er tilfredse med at SHD gjennom sitt høringsnotat uttrykker anerkjennelse og forståelse for at det er nødvendig å legge forholdene innen helsetjenesten til rette for den samiske befolkning.

Det pekes imidlertid på at i mange kommuner utenfor «forvaltningsområdet» er samene i minoritet i forhold til kommunenes øvrige befolkning, og også der er det behov for leger og helsepersonell med samisk kulturkompetanse.

Det støttes at dersom det i kommunen ikke er samisktalende lege, må samer som ønsker det, ha anledning til å konsultere samisk lege i annen kommune hvor dette finnes. Det foreslås at Rikstrygdeverket må dekke merutgifter i forbindelse med dette, bl.a. reiseutgifter for pasienten, samt at dette må utløse egen takst for den samisktalende legen for å kompensere for inntektstap ved manglende basistilskudd.

Det foreslås videre at det bør tilbys etterutdanningskurs for ikke-samiske leger og helsepersonell innen samisk språk og kulturkompetanse.

Samisk legeforening er enig i at enspråklige samer og kronisk syke samer må prioriteres til samiskspråklige legers lister, men mener at legene i kommunen må ha rett til å reservere seg mot åpenbare skjevheter i sammensetning av listene.

Samisk legeforening er fornøyd med at det i høringsnotatet er tatt hensyn til reindriftssamenes spesielle behov i forhold til at mange av disse flytter til en eller flere kommuner i sommerhalvåret, og dermed må benytte andre leger enn sin fastlege. Samisk legeforening er enig i at dette må utløse en egen takst for å kompensere for inntektstap ved manglende basistilskudd.

Bruk av samisk språk i konsultasjonen mellom pasient og lege er nødvendig og ønskelig, og det er en egen kompetanse som må honoreres gjennom egen takst. Samisk legeforening er enig i de stimuleringstiltak som er foreslått for å rekruttere og beholde samisktalende leger i kommuner med samisk befolkning.

Samisk legeforening er bekymret over at man ikke sier noe om hvor de økonomiske midler til ovennnevnte tiltak skal hentes fra. Å legge forholdene til rette for den samiske befolkning må først og fremst være en nasjonal oppgave, og kostnadene må derfor bæres av staten. Småkommunene med sin dårlige økonomi vil ikke kunne ta disse omkostningene.

Karasjok kommune anfører at det er nødvendig med statlige tilskuddsordninger til samiske kommuner for å dekke merutgiftene ved bruk av samisk språk i konsultasjon, også når den samisktalende fastlegen velger fastlønn. Statlige stimuleringstiltak er nødvendige for at samisktalende fastleger kan videreutvikle seg språklig og kulturelt. Statlige stimuleringstiltak er også nødvendige for at norskspråklige fastleger kan tilegne seg kunnskap i samisk språk og flerkulturell forståelse. For å sikre rekruttering og stabilisering av samisktalende leger er det nødvendig å etablere særskilte tiltak, for eksempel stipendordninger og andre økonomiske virkemidler.

Tana kommune er enig i at det blir opprettet statlige tilskuddsordninger til samiske kommuner for godtgjørelse ved bruk av samisk språk i konsultasjon, også når den samisktalende fastlegen velger fastlønn. Statlige stimuleringstiltak er nødvendige for at samisktalende fastleger kan videreutvikle seg kulturelt og språklig, og for at norskspråklige fastleger kan tilegne seg kunnskap i samisk språk og flerkulturell forståelse.

Sør-Varanger kommune mener at staten må bære utgiftene ved de stimuleringstiltak som er nødvendig for å få ordningen til å fungere likt i landet.

Statens eldreråd, Innvandrernes landsorganisasjon og FFO ser det som positivt at det er tatt hensyn til spesielle behov hos den samiske befolkningen.

6.9.4 Departementets vurderinger og forslag

6.9.4.1 Spesiell tilrettelegging av ordningen for reindriftssamene

Behovet for å innføre en særregel for reindriftssamer, som ofte oppholder seg i ulike kommuner i forbindelse med reindriften, vil avhenge av hvordan de generelle reglene er utformet. Utgangspunktet vil være at reindriftssamer i likhet med andre, for eksempel pendlere og studenter, har rett til nødvendig helsehjelp etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 både der de bor seks-sju måneder i året og der de oppholder seg i forbindelse med reindriften andre deler av året. I høringsnotatet ble det foreslått at man skulle betale en høyere egenandel når man gikk til annen lege enn fastlegen. Dette ville innebære at de uten en egen særordning må betale en høyere egenandel, og at de bortsett fra ved øyeblikkelig hjelp har prioritet etter personer på legens liste når de oppsøker lege under opphold i beitedistrikt hvor de ikke har fastlege.

Mange av høringsinstansene har pekt på det uheldige i at også store grupper som studenter og pendlere må betale høyere egenandel når de oppholder seg andre steder enn der fastlegen har praksis. Departementet har derfor foreslått at det innføres lik egenandel for alle som deltar i fastlegeordningen, jf. pkt. 9.4. Hensynet til at reindriftssamer skal kunne oppsøke lege ved behov, også når de er i en annen kommune enn fastlegen, uten at dette medførere forhøyet egenandel, ivaretas dermed av hovedregelen. Det er derfor ikke behov for en særordning for reindriftssamene.

Forslaget om at reindriftssamene ved legitimt legebehov skal ha samme prioritet som personer på fastlegens liste, opprettholdes. De aktuelle kommunene må sørge for at dette tilbudet ivaretas gjennom fastlegeavtalen, jf. pkt. 5.11.

6.9.4.2 Prioritering av samisktalende innbyggere på listen hos samisktalende lege dersom legen blir valgt av flere innbyggere enn vedkommende kan ta imot

Fra samisk hold har det blant annet vært hevdet at det kan være en viss fare for stigmatisering av samene hvis man legger til rette fastlegeordningen for den samiske befolkningen gjennom spesielle tiltak. Det er likevel enighet om at praktiske hensyn bør få større vekt, noe som tilsier at samisktalende får spesielle rettigheter på samisktalende legers liste.

Det pekes på to kategorier som bør ha rett til å bli prioritert på samisktalende leges liste: Samiskspråklige pasienter med kroniske lidelser, og de pasienter som bare snakker samisk, såkalt enspråklige.

Registrering som enspråklig samisktalende vil trolig være forbundet med en del følelsesmessige dilemmaer, fordi det er grunn til å tro at relativt få ønsker å bli registrert som enspråklig, selv om de faktisk har store vansker med skriftlig og muntlig norsk. Det er som regel de eldre samene som i praksis er enspråklige. Man kunne derfor bruke en bestemt aldersgruppe som kategori i stedet for enspråklighet. Registrering som pasient med «stort behov for legetjenester»/kronisk syk kan også by på problemer, fordi det kan bli vanskelig å avgjøre hvem som kommer inn under denne kategorien. I fastlegeforsøket fikk ikke RTV tillatelse fra Datatilsynet til å registrere personer med kroniske sykdommer. Det må derfor søkes Datatilsynet på nytt hvis det er ønskelig at samiskspråklige pasienter med kroniske sykdommer skal kunne registreres og prioriteres på samisktalende legers liste. Personer med kroniske sykdommer eller med stort behov for legetjenester er ikke kategorisert som egen gruppe i andre deler av fastlegeordningen. En slik kategorisering vil derfor være en særordning for samene. Selv om noen høringsuttalelser peker på behovet for å prioritere de kategorier som Stortingsmeldingen anfører, ønsker departementet å holde fast på det opprinnelige forslaget, som anses å være en enklere og mer håndterbar løsning: At samisktalende prioriteres generelt på samisktalende legers liste. Samer som ønsker samisktalende lege, må selv aktivt velge samisktalende fastlege på legevalgskjemaet der dette er mulig.

Det er pekt på at samisktalende leger i kommuner med stor samisk befolkning kan få såkalte «skjevfordelte» lister. Fastlegen vil også ha adgang til å sette opp listen slik at 70 prosent etableres etter pasientenes valg, mens de resterende nesten prosent etableres etter et utvalg blant dem som ikke har valgt lege eller ikke fått oppfylt sitt legeønske. På listen til samisktalende leger som velger å følge denne framgangsmåten, vil prioriteringen av de samisktalende måtte komme innenfor de 70 prosent.

Samisktalenedes rett til prioritet ved etablering av liste hos fastlege som er samisktalende, og som praktiserer innenfor samiske kjerneområder, er foreslått regulert i forskriftsutkastet § 15 annet ledd.

6.9.4.3 Ekstra økonomisk godtgjørelse for fastlege ved bruk av samisk språk i konsultasjonen

Alle høringsinstansene synes å være enige om at det er viktig at de fastlegene som betjener samisk befolkning, har kompetanse i samisk språk og kulturforståelse. Sametinget setter spørsmålstegn ved om ekstra økonomisk godtgjørelse for bruk av samisk språk i konsultasjonen kan bidra til at flere benytter språket i konsultasjonen. Departementet vil ta dette opp i forbindelse med takstforhandlingene.

6.9.4.4 Ytterligere styrking av tiltak knyttet til legetjenesten for samisk befolkning

Det er viktig å beholde samisktalende leger i strøk med samisktalende befolkning. Sametinget foreslår at det må settes inn offentlige midler til opplæring i samisk språk. Slike opplæringsmidler er gitt i 1998 og 99 fra statlige tilskuddsmidler. Departementet vil vurdere slike tiltak i forbindelse med plan for oppfølging av NOU 1995:6 Plan for helse- og sosialtjenester til den samiske befolkning i Norge, samt i det årlige budsjettarbeidet.

Flere høringsinstanser har pekt på at kommuner med samisk bosetning må få kompensasjon fra staten for de merutgiftene som kan komme i forbindelse med særskilte tiltak i fastlegeordningen for samisk befolkning. Det må her sees konkret på behovet i den enkelte kommune. Departementet vil dessuten peke på at en eventuell takst for bruk av samisk språk vil dekkes gjennom trygden, som er statlige midler. For øvrig vises det til kapittel 9, som omtaler generelle økonomiske og administrative konsekvenser av fastlegeordningen.

Departementets forslag til tiltak knyttet til fastlegeordningen for den samiske befolkningen gjelder i utgangspunktet kommuner innenfor forvaltningsområdet for samisk språk. Høringsinstanser har pekt på at disse ordningene bør gjelde også for samer og samiskspråklige leger utenfor forvaltningsområdet. Departementet foreslår i første omgang at ordningene skal gjelde innenfor det området som allerede er regulert i en endringslov til sameloven.