2 Bakgrunn og utfordringer
2.1 Forsøk med fastlegeordning i fire kommuner
I St.meld. nr. 36 (1989-90) Røynsler med lova om helsetenesta i kommunane ble det påpekt at allmennmedisinen på det tidspunktet da kommunehelsetjenesteloven i 1984 ble iverksatt var inne i en positiv utvikling, og at denne fortsatte i tiden etter innføringen. Det ble imidlertid pekt på at man trengte å vurdere de ulike tilknytningsformene (fastlønn og driftstilskuddsavtale) og den videre utvikling og utredning av hvordan tjenesten skulle organiseres, herunder hvordan staten skulle få et bedre grunnlag for kontroll med de totale kostnadene i helsetjenesten. Departementet mente at det var grunnlag for å begynne å utprøve et listepasientsystem (s. 73).
Da Stortinget behandlet meldingen, påpekte flertallet i sosialkomiteen hvor viktig det er at den enkelte har mulighet til å bruke fast lege, og understreket særlig svake gruppers behov for en fast lege. Flertallet påla departementet å gjennomføre en prøveordning for et listepasientsystem, jf. Innst. S. nr. 219 (1989-90).
Våren 1991 vedtok Stortinget lov 4. juli 1991 nr. 53 om forsøk med listepasientsystem i kommunehelsetjenesten på grunnlag av Ot.prp. nr. 64 (1990-91). Forsøket startet 18. mai 1993 og varte i tre år.
Formålet med forsøket, slik det ble skissert i proposisjonen, var å undersøke hvordan en ordning med fast lege, basert på et listesystem, ville fungere for brukerne, legene, legenes samarbeidspartnere og kommunen. Videre skulle det avklares hvilke endringer av nåværende finansieringsordning som var nødvendige for å få listepasientsystemet til å fungere. Det skulle innhentes kunnskaper som var nødvendige for å kunne fastslå hvorvidt fastlegeordning burde eller kunne innføres i Norge.
Departementet sendte ut en åpen invitasjon til kommunene om deltakelse i et treårig forsøksprosjekt. Det var ønskelig å få med både storby- og utkantkommuner. Ingen utkantkommuner meldte sin interesse for å delta. Tromsø, Trondheim, Lillehammer og Åsnes ble valgt. Til sammen ca. 240 000 innbyggere og 151 leger deltok. Foruten kommunene var Rikstrygdeverket og trygdekontorene i de fire kommunene sentrale aktører. Forsøket, som startet i mai 1993, ble som planlagt avsluttet medio mai 1996. Etter eget ønske fikk de fire forsøkskommunene anledning til å fortsette fastlegeordningen etter at forsøket var avsluttet.
Hovedprinsippene for forsøksordningen var skissert i Ot. prp. nr. 64 (1990-91) og regulert i forskrift av 23. juli 1993 nr. 769 om gjennomføringen av forsøk med listepasientsystem i kommunehelsetjenesten. Det ble inngått lokale avtaler mellom de enkelte forsøkskommunene og de lokale avdelingene i Legeforeningen. Erfaringene fra fastlegeforsøket er evaluert (se bl.a. Heen, Johnsen og Oppdahl Mo 1996 og Iversen og Lurås 1996).
2.2 St.meld. nr. 23 (1996-97) og Innst. S. nr. 215 (1996-97)
Stortingsmelding nr. 23 (1996-97) Trygghet og ansvarlighet - Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen, ble lagt fram på grunnlag av erfaringer fra forsøket. I meldingen ble det foreslått å innføre en landsomfattende fastlegeordning. Da Stortinget behandlet meldingen, sluttet et flertall seg til å gjennomføre en slik reform.
Under sosialkomiteens behandling av meldingen mente et flertall bestående av representanter for Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti at «erfaringene med fastlegeforsøket i Norge og erfaringene fra andre land viser at en fastlegeordning kan være en tjenlig ordning også i Norge» (Innst. S. nr. 215 (1996-97) s. 8). Et flertall med representanter fra Arbeiderpartiet og Kristelig Folkeparti gikk inn for å innføre en fastlegeordning. De mente at ordningen skulle være slik at alle innbyggerne fikk rett til en fast lege, og at denne legen skulle ha ansvaret for pasienten (Innst. S. nr. 215 (1996-97) s. 17 og 18).
Flertallet mente at følgende hovedprinsipper skulle legges til grunn:
«Pasientene kan velge fastlege også uavhengig av kommune- og bydelsgrenser basert på nærmere fastsatte kriterier.
Pasienten kan skifte fastlege inntil to ganger per år og har rett til ny vurdering hos annen lege enn fastlegen.
Pasientene kan stå på liste hos en enkeltlege i egen praksis eller i gruppepraksis.
Fastlegen har hovedansvar for pasienten.
Legene i fellesskap har ansvar for vikarordninger, legevakt o.l. i samråd med kommunen.
Legene skal normalt ikke ha flere enn 2500 pasienter eller færre enn 500 pasienter på listen. Legene må etter nærmere avtale med kommunen ha mulighet til å begrense listen til 1500 pasienter.
Alle legene som driver allmennpraksis med eller uten avtale når ordningen trer i kraft, skal få mulighet til avtale som fastlege. Det samme gjelder de som midlertidig er ute av arbeid pga. svangerskapspermisjon eller andre permisjoner.
Det utarbeides kriterier for anslått legebehov i forhold til folketall, som brukes som utgangspunkt for hvorvidt det kan opprettes flere avtaler i en kommune.
Fastlegeordningen finansieres med 30 prosent basistilskudd på grunnlag av antall pasienter på listen og 70 prosent refusjon/egenandel.
Alle leger skal ha rett til å sykemelde pasienter, skrive ut trygdeerklæringer, henvise til spesialist og forskrive resepter for alle pasienter.
Pasienter skal ha rett til å stå utenfor fastlegeordningen.
Liberal henvisningspraksis ved bl.a. graviditet.
Kommunene skal få kompensert alle merutgiftene til fastlegeordningen.»
Sosialkomiteen rådet Stortinget til å gjøre følgende romertallsvedtak:
«Stortinget ber Regjeringen ha spesiell oppmerksomhet omkring kommuner med ustabil legedekning og komme tilbake til Stortinget med tiltak som kan bedre en slik situasjon.
Stortinget ber Regjeringen utarbeide kriterier for hvilke kommuner som skal kunne motta spesielle stimuleringsordninger med sikte på bedre og mer stabil legedekning.»
Ved Stortingets behandling av sosialkomiteens innstilling ble det votert over hvert av de 13 punktene nevnt ovenfor. Samtlige fikk flertall. De to romertallsvedtakene ble enstemmig vedtatt.
Videre gjorde et flertall i Stortinget følgende vedtak (Stortingets forhandlinger 11. juni 1997 s. 3999):
«Stortinget ber Regjeringen arbeide med en fastlegeordning i tråd med flertallsmerknadene fra Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Kristelig Folkeparti.»
2.3 Organisering av arbeidet
Arbeidet med å forberede fastlegereformen har siden desember 1997 vært organisert som et prosjekt forankret i Sosial- og helsedepartementet. I prosjektgruppa er Statens helsetilsyn og Rikstrygdeverket representert.
Et flertall i sosialkomiteen uttalte at arbeidet med fastlegereformen ville kreve et tett samarbeid mellom Kommunenes Sentralforbund, legenes organisasjoner og andre berørte parter (Innst. S. nr. 215 s. 17). For å formalisere dette samarbeidet ble det i januar 1998 opprettet et samarbeidsorgan mellom Kommunenes Sentralforbund (KS), Den norske lægeforening (Dnlf) og departementet. Oslo kommune har deltatt fra september 1998.
I planleggingen av en landsomfattende fastlegereform, var det nødvendig først å utrede noen felter som i liten grad var utprøvd i forsøksperioden. Erfaringene fra forsøkskommunene viste blant annet at det var behov å utrede listeføringsproblematikken før en nasjonal fastlegeordning kunne settes i gang. Ingen av forsøkskommunene var såkalte småkommuner, og det var derfor behov for utredning av hvordan fastlegeordningen kunne organiseres i slike kommuner. Videre var det bare ubetydelig erfaring med turnusleger. Det var derfor behov for å se hvordan turnustjenesten for leger kunne videreføres i en fastlegeordning. Heller ikke spørsmålet om hvordan offentlige legeoppgaver skulle sikres i et system med selvstendig næringsdrivende allmennleger, var tilstrekkelig utprøvd eller utredet. I stortingsmeldingen var det også pekt på at det var nødvendig å se på særlige forhold knyttet til fastlegeordningen overfor den samiske befolkningen.
Departementet inviterte derfor KS, Dnlf og brukerorganisasjoner til deltakelse i seks referansegrupper, der temaene for de respektive gruppenes arbeid skulle være:
offentlig legearbeid
listeføring
turnuslegeordningen
utkant- og småkommuner
legevakt og øyeblikkelig hjelp
fastlegeordning for den samiske befolkningen
Hver referansegruppe utarbeidet et sluttnotat som dannet grunnlag for departementets videre arbeid med å utforme fastlegeordningen. Sosial- og helsedepartementet etablerte et samarbeid med flere småkommuner gjennom underprosjektet «Småkommuner på Møre». Småkommuneprosjektet har i sin rapport kartlagt forhold av betydning for legetjenesten, dagens legedekning, ansettelsesforhold og egne erfaringer med tiltak for å rekruttere og holde på leger.
I et annet delprosjekt har departementet benyttet legenes diskusjonslister på Internett, Eyr og Kompas-listen, til å drøfte sentrale spørsmål knyttet til fastlegeordningen.
Sosial- og helsedepartementet utarbeidet høringsnotatet på bakgrunn av forslagene i stortingsmeldingen og Stortingets behandling av denne, sluttnotatene fra referansegruppene og innspill gjennom deltakelse på en rekke møter i flere fylker, og etter drøftinger med KS, Dnlf og Oslo kommune.
2.4 Høringen
2.4.1 Hovedinnholdet i høringsnotatet
Høringsnotatet «Legetjenesten i kommunene - trygghet og ansvar, forslag til fastlegeordning» ble sendt ut på høring 20. oktober 1998, med høringsfrist 31. desember 1998. Opprinnelig var planen å iverksette fastlegeordningen fra 1. januar 2000. Da Stortinget behandlet statsbudsjettet for 1999 ble reformen vedtatt utsatt til 1. januar 2001. En landsdekkende fastlegeordning skal etter planen være i full drift fra denne datoen. På denne bakgrunn ble høringsfristen utsatt til 31. januar 1999.
Høringsnotatet inneholdt forslag til organisering og regulering av en fastlegeordning i Norge. Ordningen ble foreslått regulert gjennom endringer i lov om helsetjenesten i kommunene og en forskrift om fastlegeordningen. Det ble foreslått å bygge videre på dagens avtalestruktur mellom staten, kommunesektoren og Legeforeningen. Forslagene innebar bl.a.:
Kommunens plikter og oppgaver:
organisere og tilby innbyggerne en allmennlegetjeneste, herunder en fastlegeordning
inngå avtaler med et tilstrekkelig antall leger om å delta i fastlegeordningen, samt utbetale den enkelte lege et tilskudd for hver person på legens liste
i avtalen med den enkelte lege kan kommunen stille vilkår blant annet om listelengde (inntil 1 500 henholdsvis 1 800 personer), deltakelse i offentlig legearbeid, deltakelse i organisert legevakt, mottak og veiledning av turnusleger og deltakelse i vikarordninger
mulighet til å utvide en fastleges liste med inntil 20 prosent av listen for en periode på inntil 4 måneder per år hvis man finner dette påkrevet av hensyn til innbyggernes behov for allmennlegetjenester
organisere et samarbeidsorgan som behandler saker om fastlegeordningen etter regler gitt i forskrift
samarbeide med andre kommuner om å tilby innbyggerne fastlegeordning
Pasientrettigheter:
enhver innbygger har rett til å være tilknyttet en lege med fastlegeavtale med kommunen
adgang til å velge fastlege utenfor bostedskommunen
den som ikke selv velger lege, vil bli plassert på listen til en fastlege med ledig plass
barn under 16 år blir satt på listen til den som har foreldreansvar
den som ikke ønsker å være tilknyttet fastlege, kan velge å stå utenfor ordningen
enhver har rett til å skifte fastlege inntil to ganger per år
pasienter har på visse vilkår rett til ny vurdering hos en annen lege enn fastlegen
rett til undersøkelse og behandling hos annen lege
særlige rettigheter for den samiske befolkningen
klageadgang
Legens rettigheter og plikter:
rett til tilbud om fastlegeavtale i enepraksis eller gruppepraksis
rett til å inngå individuell avtale om listelengde
rett til å avgrense antall personer tilknyttet egen liste
rett til per capita-tilskudd og trygderefusjon
rett for fastlønte til å fortsette i fastlønnsstilling
rett til å være representert i samarbeidsorgan
plikt til å prioritere personer tilknyttet egen liste og nyvurderingspasienter
plikt til å yte allmennlegetjenester overfor personer tilknyttet egen liste
plikt til å delta i de oppgaver som følger av fastlegeavtalen med kommunene
I forslaget ble det åpnet for at kommunen på visse vilkår kan få dispensasjon eller suspensjon fra fastlegeordningen for en begrenset periode.
Høringsnotatet ga også en beskrivelse av hvordan fastlegeordningen kan tilpasses i småkommuner, og hvilke tiltak som var iverksatt for å stimulere til bedret legedekning i slike kommuner. Det beskrev også hvordan offentlige legeoppgaver og organisering av legevakt og turnuslegeordningen kan innpasses i en fastlegeordning.
På oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet ble landets fylkesleger og fylkesmenn i oktober og november 1998 bedt om å arrangere fylkesvise informasjonsmøter for kommunene. Målgruppene for møtene var den politiske og administrative ledelsen i kommunene og legene. På møtene presenterte departementet hovedpunktene i høringsnotatet, og diskuterte forslag til løsninger med deltakerne. Det ble avholdt 39 informasjonsmøter om fastlegereformen, 17 av dem var heldagsmøter.
2.4.2 Høringsinstansenes generelle kommentarer
2.4.2.1 Høringsuttalelsene
Departementet mottok i overkant av 300 høringsuttalelser. Oversikt over høringsinstansene er vedlagt proposisjonen.
De fleste høringsinstansene var positive til å innføre en fastlegeordning, og til den styrkingen av pasientrettighetene ordningen innebærer.
Et stort antall hadde merknader til enkeltelementer i ordningen. Høringsinstansenes syn blir omtalt under de enkelte punkter i den videre framstillingen, men noen hovedtrekk presenteres her.
2.4.2.2 Fastlegeordningen generelt
Et stort flertall av høringsinstansene var positive til innføring av en fastlegeordning. Den norske lægeforening var positiv til en fastlegeordning, men uttalte:
«Legeforeningen mener at det viktigste siktemålet med en fastlegeordning må være å bedre allmennlegetjenestetilbudet til befolkningen både kvalitativt og kvantitativt. Forslaget som det nå foreligger vil ikke ivareta dette siktemålet.
Legeforeningen mener at forslaget ikke sikrer legen nødvendig innflytelse over egen arbeidssituasjon. Innflytelse over listeregulering, listestørrelse og vikarordninger er avgjørende.»
Kommunenes Sentralforbund var positiv til innføring av en fastlegeordning, men hadde merknader til en del forhold.
Et flertall av kommunenevar positive til innføring av en fastlegeordning, men hadde merknader til deler av forslaget. Kommunene var særlig opptatt av at fastlegeordningen forutsetter en bedring i legedekningen, og av at kommunene får kompensert eventuelle økte utgifter til legetjenesten som skyldes fastlegeordningen. Videre var kommunene opptatt av at de offentlige legeoppgaver skulle bli ivaretatt.
Fylkeslegen i Nordland var negativ til en fastlegeordning, og uttalte bl.a.:
«Fastlegereformen overfører i realiteten (om enn ikke i prinsippet) mye av ansvaret for legetjenesten i kommunen fra kommunen til den enkelte lege. Dette har vært et omdiskutert tema. Etter Fylkeslegens vurdering er det ingen tvil om at realiteten i den foreslåtte ordning vil være en slik ansvarsoverføring. Dette er naturligvis helt uakseptabelt og skremmer bort mange potensielle søkere til legestillingene.»
Troms fylkeskommune la vekt på at ansvarsplasseringen hos fastlegen vil lette og bedre kommunikasjonen mellom tjenestenivåene, og at dette vil være konstruktivt for oppfølgingen av pasienter:
«Økt kontinuitet i pasient-allmennlegeforholdet kan i seg selv være positivt mht pasientoppfølgingen, også når oppfølgingen skjer på tvers av tjenestenivåer. En vellykket fastlegeordning kan bety bedre kvalitet på og en riktigere bruk av helsetjenesten, også i andrelinjen.»
2.4.2.3 Legedekning/småkommuner
En rekke instanser var skeptiske til om det var tilstrekkelig legedekning i alle landets kommuner til å innføre en fastlegeordning. De pekte på bedret legedekning i deler av landet som en forutsetning for en vellykket reform. Det ble også reist spørsmål ved om fastlegeordningen er egnet som løsning i små kommuner.
Kommunenes Sentralforbunduttalte:
«Innføring av fastlegeordningen løser ikke problemet med legemangel i dette landet. En økning av utdanningskapasiteten for leger er en forutsetning for en velfungerende fastlegeordning.
En tilfredsstillende legedekning i utkantkommunene må gis førsteprioritet både før og etter iverksetting av fastlegeordningen. Dette betyr at ubesatte legehjemler i utkantstrøk må prioriteres foran økt legedekning i sentrale kommuner med rimelig god legedekning. Det må straks settes en siste dato for nyetablering med rett til fastlegeavtale i sentrale kommuner med rimelig god legedekning. Det må arbeides videre med finansieringsordningene for fastlegeordningen, særlig når det gjelder utjamningstilskuddet. Siktemålet må være at kommuner og leger i utkantstrøk får de gunstigste ordningene. Spørsmålet om geografisk differensierte takster bør også vurderes nærmere som virkemiddel.»
2.4.2.4 Regulering av fastlegeordningen
Flere av høringsinstansene hadde merknader til departementets forslag til reguleringsnivå.
Kommunenes Sentralforbund uttalte:
«I avtaleverket for kurativt arbeid har legenes rolle elementer både som ansatt og selvstendig næringsdrivende. Lov- og forskriftsverk til fastlegeordningen bør ikke legge føringer som gjør det vanskelig å avklare denne rollen nærmere.»
Den norske lægeforeninghar, som et hovedpunkt i sin høringsuttalelse, uttalt at:
«...forslaget ikke sikrer legen nødvendig innflytelse over egen arbeidssituasjon. Innflytelse over listeregulering, listestørrelse og vikarordninger er avgjørende.»
Når det gjaldt utkast til forskrift, bemerket Legeforeningen at enkelte bestemmelser gir kommunen vid adgang til å stille vilkår uten at det tas hensyn til den enkelte leges kapasitet. Foreningen uttalte:
«For å få nødvendig dynamikk og tilpasning av ordningen etter den enkelte leges kapasitet, bør legers rettigheter og plikter reguleres i avtale, som i dag.»
Oslo kommune ønsker mer målstyring og mindre regelstyring:
«Statens styring med hensyn til fastlegeordningen bør baseres på fastsettelse av overordnede mål og ansvarsfordeling samt fastsettelse av en entydig ramme for avtaleverket.»
Oslo kommune ønsker også at kommunene skal stå mest mulig fritt i forhandlingene med den enkelte lege:
«Hovedrammen for fastlegenes virksomhet bør fastsettes i et regelverk hjemlet i folketrygdloven og kommunehelsetjenesteloven. Satser for per-capita-tilskudd og legehonorarer samt eventuelle andre økonomiske goder bør fastsettes i sentrale forhandlinger mellom staten og legenes representanter etter innspill fra kommunene. Overføringer til kommunene justeres i forhold til endring i per-capita-tilskuddet. Rammen for avtaleinngåelse mellom kommunen og den enkelte legen bør hjemles i kommunehelsetjenesteloven. Alle forhold mellom den enkelte fastlege og kommunen bør fastsettes i den individuelle avtalen.»
2.4.2.5 Legenes arbeidssituasjon
Det ble i stor grad fokusert på legenes arbeidssituasjon og arbeidsbyrde, og bl.a. fra Den norske lægeforening og en rekke kommuner ble det etterlyst en nærmere avklaring av legenes ansvar overfor de personer som er tilknyttet egen fastlegepraksis. Videre ble det anbefalt å begrense kommunenes mulighet til ensidig å pålegge legene arbeidsoppgaver og listelengde.
Den norske lægeforening:
«Legen er tillagt hovedansvaret for allmennlegetilbudet til sine pasienter. Dette ansvaret er ikke begrenset verken i tid eller i omfang. Pasientens rett på allmennlegetjenester blir i stor grad styrende for legens oppgaver (kommuneh.t.l. § 2-1 (retten til «nødvendig helsehjelp») og de særskilte reguleringer i fastlegereformen), men uten at legen er gitt innflytelse over egen arbeidssituasjon. Rammevilkårene vil kunne fastsettes ensidig av kommunene, også ved arbeidsoppgaver som ikke er knyttet til legens listepasienter.
Fastlegereformen og reguleringen av denne må ta høyde for at kommunene skal inngå kontrakt med en yrkesgruppe som i kraft av sin profesjonslovgivning har et krav på seg til faglig forsvarlig yrkesutøvelse. I dette ligger det en åpenbar konflikt i forhold til kommunens foreslåtte rett til ensidig styring».
Kommunenes Sentralforbund:
«Legeforeningen og mange leger har reagert på at de skal kunne pålegges å ha så mange innbyggere på sine lister. Det er selvsagt heller ikke noen gunstig løsning å måtte pålegge legene lengre lister enn de ønsker. Det må likevel påpekes at lov- og avtaleverk gir arbeidsgiver mulighet til å pålegge overtid for ordinære arbeidstakere under visse betingelser. Det vil derfor være urimelig om leger uten videre skal kunne begrense sin arbeidsplikt gjennom å begrense sin liste.
Problemet vil trolig i noen grad løse seg selv ved at mange leger vil ønske å ha lister som overstiger 1.500. Det er også grunn til å håpe at det gjennom høringen og den etterfølgende prosess vil være mulig å finne bedre løsninger enn den midlertidige ordningen som er foreslått. Inntil det er funnet gode alternativer finner en det imidlertid nødvendig at bestemmelsen opprettholdes. Alternativt kan det åpnes for en relativt liberal dispensasjonsadgang som en overgangsordning. Det vil bety at ordningen i første omgang bare gjennomføres i de kommuner der legene samlet er villige til å påta seg listeansvar for hele befolkningen. Videre gjennomføring vil så være avhengig av når den enkelte kommune får en tilstrekkelig legedekning.»
2.4.2.6 Offentlig legearbeid
Et flertall av høringsuttalelsene etterlyste en styrking av de offentlige legeoppgavene, og uttrykte frykt for at disse oppgavene kan bli nedprioritert i en fastlegeordning.
Statens helsetilsyn:
«Høringsnotatet omtaler forholdsvis summarisk hvordan ordningen skal tilpasses behovet for offentlig legearbeid. Helsetilsynet vil påpeke betydningen av at allmennlegene fortsatt er en integrert del av den faglige virksomheten i syke- og aldershjem og skole- og helsestasjonstjenesten. Helsestasjonens posisjon som forebyggende arena med vekt på tverrfaglighet må ikke svekkes. Helsetilsynet støtter forslaget om at offentlige legeoppgaver defineres og fordeles før pasientlistene opprettes. De samfunnsmedisinske oppgavene som miljørettet helsevern og smittevern bør imidlertid fordeles på et fåtall leger. Vi vil understreke betydningen av at det treffes tiltak med sikte på rekruttering til og stabilisering av kommunelege I-stillingene.»
Kommunenes Sentralforbund:
«Departementet må i det videre arbeidet med fastlegeordningen sørge for at finansieringen av samfunnsmedisinske oppgaver og offentlige legeoppgaver blir mer likestilte med de kurative oppgavene både for legene og for kommunene.»
2.4.2.7 Midlertidig ordning ved legemangel
Det var stor motstand mot å gi kommunene adgang til å pålegge legene inntil 20 prosent lengre liste ved midlertidig legemangel.
Legeforeningen uttaler:
«Forslaget om at kommunen ensidig kan beslutte å øke listeantallet med 20 % over en 4 måneders periode per år, er for Legeforeningen helt uakseptabelt.»
Legeforeningen uttaler om suspensjon:
«...legene må få større medinnflytelse ved innføringen, slik at avtaleinstituttets funksjon kan brukes også med hensyn på den økte belastning som legene i gjennomsnitt må påta seg for at fastlegeordningen skal kunne gjennomføres.»
Et flertall av de kommunenesom uttalte seg om adgangen til å pålegge fastleger lengre lister ved midlertidig legemangel, var negative til forslaget.
Kommunenes Sentralforbund uttalte imidlertid:
«Det er også foreslått at kommunene ensidig kan utvide en leges liste med 20 % i inntil fire måneder f eks hvis en av legene slutter i en liten kommune. Denne muligheten vil være nødvendig hvis kommunene skal kunne ivareta sine forpliktelser uten å måtte søke om suspensjon av ordningen.»
2.4.2.8 Samarbeidsorgan
Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening var enige om behovet for samarbeid mellom den enkelte kommune og fastlegene, men var uenige om formen på dette samarbeidet.
Kommunenes Sentralforbund:
«Samarbeidet mellom kommunene og legene kan ivaretas uten at det lovfestes et eget obligatorisk samarbeidsorgan. En slik ordning strider mot prinsippet om organisatorisk frihet for kommunesektoren. Det bør heller ikke etableres et særskilt permanent organ for fastlegeordningen på nasjonalt nivå.»
Den norske lægeforening:
«Det lokale samarbeidsutvalg i hver enkelt kommune må derfor i større grad enn foreslått i høringsnotatet tillegges avgjørelseskompetanse. Det vil gjelde i saker som angår overenskomsten, listesammensetning og-regulering, spørsmål om utlysning av nye og ledige fastlegeavtaler i kommunen m.v.»
2.4.2.9 Departementets vurdering
Innføringen av fastlegeordningen vil i siste instans være avhengig av at tilstrekkelig mange allmennleger inngår fastlegeavtale med den enkelte kommune. Dette forutsetter at sentral avtale/overenskomst er forhandlet fram innen rammen av det vedtatte lov- og forskriftsverket. Det er derfor mange elementer som skal på plass før landets innbyggere inviteres til å velge fastlege.
Samarbeidet mellom Sosial- og helsedepartementet, Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske lægeforening er en forutsetning for at reformen kan gjennomføres. Fastlegereformen bygger på tillit mellom de sentrale aktørene. Departementet har derfor funnet det riktig å legge relativt stor vekt på partenes innvendinger mot høringsutkastet og deres forslag til endringer av innholdet i fastlegeordningen. Departementet har søkt å ivareta hensynet til disse partene gjennom det forslaget som nå fremmes. Det vises også til intensjonserklæringen som er inngått mellom partene. Denne følger som vedlegg.
Etter Stortingets lovvedtak gjenstår det et omfattende arbeid med forhandlinger så vel sentralt som lokalt. Departementet har i samarbeid med de andre partene begynt å forberede dette arbeidet. Det etablerte samarbeidet mellom partene må derfor videreføres. Erfaringene fra bl.a. Danmark indikerer at en fastlegeordning vil være i kontinuerlig utvikling. Derfor vil det sentrale samarbeidsorganet bli videreført også etter innføringstidspunktet.
Flere av elementene i ordningen har man foreslått å overlate til partene å ordne i en sentral avtale/overenskomst. Ved utarbeiding av forslag til fastlegeordning med lov- og forskriftsregulering, har utfordringen for departementet vært å utforme en reform som i størst mulig grad tar hensyn til nødvendige pasientrettigheter. For at dette skal kunne oppnås er det viktig at rammevilkårene legger til rette for faglig forsvarlig yrkesutøvelse. Samtidig må reformen ivareta nasjonale hensyn og behov for noen minste nasjonale felleskrav som departementet har ansett nødvendige.