3 Den kommunale primærhelsetjenesten - gjeldende rett, problemer og utfordringer - sentrale forutsetninger for innføring av fastlegeordningen

3.1 Rammer og forutsetninger

Den kommunale primærhelsetjenesten er i dag regulert i lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene.

Fastlegereformen handler i sin kjerne om allmennlegetjenesten og de kurative oppgaver (diagnose og behandling av sykdom, skade eller lyte). Den vil også berøre andre kommunale oppgaver og tjenester.

Legetjenesten i kommunene er blitt karakterisert som en hjørnestein i helsetjenestens grunnmur. Fastlegereformen vil medføre nye relasjoner mellom kommune og lege, mellom lege og pasient og mellom legene. Regulering, organisering og finansiering av de individuelle kurative og forebyggende allmennlegetjenester er de vesentlige elementene i reformen. Primærlegetjenesten i Norge er imidlertid en helhet som består av så vel kurative legeoppgaver som offentlige legeoppgaver, legevakt, turnustjeneste mv. Denne kombinasjonen er spesiell for Norge. Den er samtidig ekstra sårbar i småkommuner, spesielt der geografiske forhold gjør det vanskelig med interkommunalt samarbeid og faglig stabile miljøer. Primærlegetjenesten i Norge utøves av få aktører, som ofte deltar i alle deler av den samlede tjenesten. En lege i kommunehelsetjenesten blir dermed ikke bare fastlege, men må også delta i andre legeoppgaver.

Konsekvensene av dette puslespillet av oppgaver er at hvis man rører ved ett element, så rører man nesten uunngåelig også ved alle de andre. Gir man mye oppmerksomhet til én del (kurativt legearbeid), vil andre deler (for eksempel offentlig legearbeid) kunne lide. Derfor må primærlegetjenesten forstås som en helhet. Primærlegetjenesten må også ses i sammenheng med øvrige kommunale og fylkeskommunale helse- og omsorgstjenester. Kvalitetsproblemer i helsetjenesten opptrer ofte i samhandlingen mellom ulike tjenesteytere.

Stortingsmeldingen og behandlingen av den varslet at man ønsket å se primærlegetjenesten som en helhet, selv om hovedfokus ble satt på et listesystem knyttet til det kurative legearbeidet. Dette aspektet ble også behandlet i høringsnotatet, hvor departementet la vekt på at det i en fastlegeordning må sikres legeressurser til offentlig legearbeid og andre oppgaver innen primærhelsetjenesten.

Høringsinstansene uttrykte bekymring for at fastlegereformen ville ta fokus vekk fra primærhelsetjenesten som en helhet. Det ble særlig pekt på behovet for å ivareta og styrke det offentlige legearbeidet. Gjennom forslaget til regulering av ordningen og organisering av innføringsprosessen har departementet derfor lagt vekt på at nødvendige legeressurser blir stilt til rådighet for kommunene, slik at de også kan organisere det offentlige legearbeidet på en forsvarlig måte. Proposisjonen inneholder i kapittel 8.1 - 8.5 en bred omtale av de delene av primærlegearbeidet som kommer i tillegg til fastlegeordningen i den kurative tjenesten.

I Norge er det kommunale mangfoldet stort. Organiseringen av en fastlegeordning byr på forskjellige utfordringer i ulike kommuner. I høringsnotatet ble fastlegeordningen i små- og utkantkommuner omtalt særskilt. Et stort antall høringsinstanser har uttrykt bekymring for hvordan fastlegeordningen vil fungere i små kommuner. Flere høringsinstanser, særlig Oslo kommune, påpekte at det også var behov for nærmere omtale av de spesielle forholdene i storbyer. Departementet er enig i at det er viktig å få belyst disse temaene nærmere, og har i kapittel 8.1 og 8.5 omtalt de særlige utfordringer som fastlegeordningen vil gi i små- og utkantkommuner og i storbyer. I kapitlene omtales også hvilke generelle og spesielle tiltak departementet foreslår for å løse disse utfordringene.

Etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 har enhver rett til nødvendig helsehjelp der man bor eller midlertidig oppholder seg. Fastlegen vil normalt dekke behovet for allmennlegetjenester på hverdager i arbeidstiden. Kommunen skal organisere legevakt som skal dekke behovet for øyeblikkelig hjelp utenom legekontorenes åpningstid, på kveld, natt og i helger.

Tilreisende, de som velger å stå utenfor ordningen, eller de som befinner seg et annet sted i landet enn der fastlegen har praksis, vil også ha rett til nødvendig helsehjelp, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-1. Dette innebærer at kommunene også må sørge for at det er et allmennlegetilbud ut over tilbud om fastlege. Dette er nærmere beskrevet i pkt. 5.11.

Et annet viktig aspekt knyttet til planleggingen og gjennomføringen av reformen er de rettslige, økonomiske og administrative forutsetninger og konsekvenser. Proposisjonen inneholder forslag til regulering av plikter og rettigheter, og til hvordan disse kan reguleres i lover, forskrifter, sentrale og lokale, individuelle avtaler.

Reformen omfatter hele befolkningen fra første dag. Den berører kommunenes forpliktelser og handlingsrom på den ene siden, og 3-4 000 allmennlegers arbeids- og inntektsforhold på den andre siden, samt relasjonen mellom disse to interesseområdene. Departementet har ved utarbeidingen av forslaget til fastlegeordning valgt å bygge videre på det lov- og forskriftsverket og avtalesystemet som eksisterer. I og med at fastlegeordningen vil innebære nye plikter og rettigheter, har det vært en utfordring å finne en hensiktsmessig forankring som gir stat og kommuner tilstrekkelige styringsmuligheter, samtidig som legene får en reell partsrolle, påvirkningsmulighet og innflytelse over sin egen arbeidssituasjon. Fastlegeavtalen mellom kommune og lege blir kommunens viktigste styringsredskap for å sikre de offentlige legeoppgavene og for å sikre at fastlegeordningen med dens forpliktelser blir ivaretatt. På samme måte vil fastlegeavtalen bli den enkelte leges viktigste redskap til å definere og avgrense sitt ansvar overfor kommunen og sine oppgaver og forpliktelser overfor personer på egen liste og andre pasienter. Legene vil dermed kunne påvirke rammene for sin virksomhet slik at de blir i stand til å innfri lovpålagte krav til faglig forsvarlig yrkesutøvelse.

Departementet har lagt til grunn at reformen skal gjennomføres innenfor den eksisterende økonomiske rammen ved overgangen per 1. januar 2001. Det forhindrer ikke at den økningen i volumet av pasientbehandling som følger av økt befolkningstall og økt tilgjengelighet til allmennlege for personer tilknyttet fastlegeordningen, vil føre til en økning av samlede refusjoner fra folketrygden.

3.2 Utfordringer i allmennlegetjenesten - samarbeid med øvrig primærhelsetjeneste

3.2.1 Hensyn som skal ivaretas i fastlegeavtalene

Danmark har hatt en fastlegeordning i flere tiår. Ved innføring av fastlegeordningen i Norge står vi overfor mer sammensatte problemer og utfordringer enn vårt naboland. Dette har sammenheng med flere forhold. Det ene er primærlegetjenestens desentraliserte karakter. Det andre er knyttet til hvordan allmennlegetjenesten er organisert i blant annet sykehjem, helsestasjon og i skolehelsetjenesten (det offentlige allmenmedisinske legearbeid, se kapittel 8.2). Det tredje er knyttet til det samfunnsmedisinske arbeidet i kommunehelsetjenesten. Det fjerde er landets geografi og bosettingsstruktur. Det femte er problemene på legemarkedet generelt og i distriktene spesielt (se pkt. 3.3 og kapittel 8.1).

I Danmark omfatter de avtalene fastlegene har med amtet (fylkeskommunen), praktisk talt bare oppgaver knyttet til selve fastlegeordnngen, med andre ord individrettede kurative tjenester, legevakt og veiledning av turnuslege. Pkt. 3.1 beskriver kort det puslespillet av elementer som skal på plass ved innføring av en fastlegereform i Norge. Disse elementene må ivaretas i prosessen der fastlegeavtalene skal inngås mellom kommune og lege.

Bestemmelsene i forslag til lov- og forskriftsregulering innebærer at kommunene får nye forpliktelser overfor innbyggerne. Innbyggerne får tilsvarende rettigheter overfor kommunen. Disse rettighetene går lenger enn retten til nødvendig helsehjelp. Etablering og regulering av listene blir helt sentrale elementer i fastlegeordningen. For at kommunene skal kunne innfri sine forpliktelser, må de inngå avtale med et tilstrekkelig antall fastleger. Dermed får kontrakten en helt annen betydning og konsekvens i primærlegetjenesten enn i dagens driftsavtalesystem. Kommunenes ansettelsesavtale med en allmennlege som fastlønnslege vil også måtte inneholde mange av de samme elementene som kontrakter med privatpraktiserende leger.

Spørsmålet om omfanget av reguleringer må ses i sammenheng med ubalansen i legemarkedet. Med god nok tilgang på leger, ville mange problemer få en annen dimensjon.

3.2.2 Utfordringer innen samfunnsmedisin i lys av fastlegeordningen

Det samfunnsmedisinske arbeidet er kort beskrevet i kapittel 8.2. En mer utfyllende beskrivelse er gitt i NOU 1998:18 Det er bruk for alle - Styrking av folkehelsearbeidet i kommunene. Flere større kommuner har ansatt leger i heltids samfunnsmedisinske stillinger. Det blir ofte stilt krav til spesialistgodkjenning i samfunnsmedisin.

De viktigste arbeidsoppgavene innen samfunnsmedisin er å overvåke og analysere helsetilstanden i befolkningen og de faktorer som påvirker helsen, planlegge, gjennomføre og evaluere tiltak som kan bidra til å bedre folkehelsen, og gi helsefaglige råd til kommuneadministrasjon og politiske organer, jf. kravene i kommunehelstetjenesteloven.

Med innføringen av en fastlegeordning har helsetjenesten fått en ny adresse for ansvar. Det betyr at informasjonsstrømmene i tjenestesystemet endres. Særlig to forhold synes å være av betydning for tjenestens innhold:

• nye muligheter til utvikling av kunnskap om den enkelte pasient som følge av fastlegesystemet,

• fastlegens koordineringsfunksjon i den medisinskfaglige informasjonsflyten i helsetjenesten.

Med fastlegen vil man få nye muligheter for utvikling av kunnskap om enkeltpasienter. Dette er faglig verdifullt for legearbeidet, og kan komme andre tjenesteytere til gode gjennom tverrfaglig samarbeid. Som omtalt i kapittel 10 i NOU 1998:18 gir en fastlegeordning med listesystem også større muligheter for å samle inn kunnskap om befolkningens helsetilstand. Innhenting av planleggings- og kontrolldata kan avtales med allmennlegene i fastlegeavtalene. Dette åpner for tilgang til oppdatert statistisk materiale om helsetilstanden og forekomster av sykdom i kommunen. Levekår, herunder sosiale forhold, mangelfulle sosiale nettverk, arbeidsløshet, spesielle forhold blant funksjonshemmede, innvandrere mv., kan dermed analyseres på en helt annen måte enn i dag. Samfunnsmedisinen får derfor økte faglige muligheter.

Samfunnsmedisinen har en selvstendig utviklings- og rekrutteringsmulighet på grunn av oppgavenes karakter. Heltidsstillinger i samfunnsmedisin gjør det mulig for samfunnsmedisinere å konsentrere seg om sitt fag og sine oppgaver, på lik linje med medisinere som går inn i andre administrative stillinger. Spørsmålet blir om disse faglige mulighetene i seg selv vil virke rekrutterende, eller om også andre forhold må styrkes. Utfordringene blir trolig størst i små kommuner, der leger som er tillagt samfunnsmedisinske oppgaver på deltid, også skal ha en deltids fastlegeavtale. Kombinasjonen av samfunnsmedisin, offentlige allmenmedisinske oppgaver og individrettede kurative tjenester er en utfordring som mange leger tradisjonelt har funnet attraktiv.

De økonomiske aspekter er omtalt i pkt. 8.2.5.1.

3.2.3 Utfordringer innen offentlig allmennmedisinsk arbeid i lys av fastlegeordningen og samarbeid med andre

Det offentlige allmennmedisinske legearbeid består i hovedsak av legetjenester på helsestasjon, i skolehelsetjeneste og på sykehjem. Dette er utpregede tverrfaglige deltjenester. I flere sammenhenger er det beskrevet at en del kommuner ikke i tilstrekkelig grad organiserer en skolehelsetjeneste i tråd med kommunens forpliktelse og helsepolitiske mål. Erfaringene med allmennlegers deltakelse i tverrfaglig arbeid er varierende. Flere steder er det problemer med å rekruttere allmennleger til medisinsk arbeid på helsestasjon, i skolehelsetjeneste og på sykehjem. Utviklingen de siste årene har gått i retning av avtaler med flere privatpraktiserende leger til slike oppgaver som følge av omgjøring fra fastlønnspraksis til avtalepraksis i kommunene. I 1997 ble det brukt 203 legeårsverk i sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie (kilde: SSB). Dette utgjør snaue 6 prosent av utførte legeårsverk i kommunehelsetjenesten. Foreløpige tall for 1998 er 217 årsverk.

Evalueringen av fastlegeforsøket viser at andre deltjenester har klart positive erfaringer med fastlegeordningen. Erfaringene knytter seg til den ansvarsplasseringen ordningen med fast lege innebærer. Samtidig opplever noen store samarbeidsproblemer. Disse samarbeidsproblemene knytter seg til uoppfylte forventninger og spørsmålet om hva innholdet i fastlegens ansvar skal være.

Erfaringene fra samarbeid med andre helsepersonellgrupper er belyst i Heen, Johnsen og Oppdahl Mo (1996): «Forsøk med fastlegeordning», kapittel 6. Kort beskrevet oppleves fastlegenes samarbeid med sykehjem som overveiende positivt fra begge sider. Når det gjelder samarbeid med hjemmesykepleien, helsesøstertjenesten og fysioterapeuter, er erfaringene forskjellige. Forklaringen på ulike forventninger til tverrfaglig samarbeid er godt belyst i rapporten.

Det foreligger ingen utfyllende kartlegging av hvilke oppgaver legetjenesten i sykehjem faktisk utfører. Fylkeslegenes tilsyn med sykehjem avslører at flere viktige oppgaver ikke blir ivaretatt godt nok. Det gjelder for eksempel rutiner ved innleggelse og utskriving.

Statens helsetilsyn har startet et prosjekt for kartlegging av legetjenester i sykehjem. Kartleggingen viser blant annet:

• et stort flertall av legene trives på sykehjem

• det er få turnuskandidater som er overlatt ansvaret som sykehjemslege

• leger på sykehjem opplever at andre kolleger viser en nedverdigende holdning til oppgaven som sykehjemslege

• emnekurs i geriatri er gjennomført av ca. halvparten av legene

• det er for lite medisinsk utstyr på sykehjem

• innføring av datajournal nevnes av mange leger som det høyest prioriterte forbedringsforslag for legetjenesten på sykehjem

• legene deltar i liten grad i tverrfaglige behandlingsmøter eller i fellesaktiviteter som ledermøter, kvalitetsutviklingsarbeid eller planleggingsaktiviteter

Den kartlegging som foreløpig er foretatt, viser at problemene med de organisatoriske og utstyrsmessige rammebetingelsene for legevirksomheten ved sykehjem er uavhengige av en fastlegeordning. Departementet kan heller ikke se at fastlegeordningens rammebetingelser vil hindre nødvendige forbedringer. Utfordringene er mer knyttet til faglige forhold, og til kommunenes og legenes muligheter for å sikre legekapasitet innenfor fastlegeavtalen til sykehjemsarbeid så vel som til andre offentlige allmennmedisinske oppgaver.

Det sentrale blir dermed:

• å sikre en forsvarlig kartlegging av behovet for ressurser til det offentlige legearbeid i kommunen

• å sikre nødvendige ressurser ved inngåelse av avtaler

• hvilke muligheter kommunen har til å pålegge deltakelse i slikt arbeid

• å sikere tid til tverrfaglig samarbeid og planleggingsmøter mv.

• å gi faglige utviklingsmuligheter og krav til faglige kvalifikasjoner.

Disse forholdene er drøftet i pkt. 8.2.5.1.

Departementet har lagt stor vekt på at både det samfunnsmedisinske arbeidet og det offentlige allmennmedisinske legearbeidet skal få forsvarlige rammebetingelser og utviklingsmuligheter i en fastlegeordning. Departementet mener at den foreslåtte fastlegeordningen vil ivareta dette. De individuelle fastlegeavtalene vil stå sentralt. Den mest kritiske faktoren er tilstrekkelig tilgang på leger til primærlegetjenesten generelt. Det vil ta tid før legemarkedet er tilfredsstillende i balanse. Fastlegeordningen åpner likevel for mange utfordringer som kan benyttes for å rekruttere til det offentlige legearbeidet.

3.3 Legedekning og fordeling av legehjemler

3.3.1 Situasjonsbeskrivelse

En fastlegeordning forutsetter tilstrekkelig tilgang på leger i markedet og stabilitet i primærlegetjenesten. Dette er en forutsetning for at innbyggernes rettigheter, kommunenes forpliktelser og legenes ansvar kan ivaretas. Det er i dag store problemer med rekruttering til og stabilitet i primærlegetjenesten. Mangelfull legedekning rammer i første rekke distriktene i Norge. En undersøkelse viser at kommuner i Nordland med under 4 000 innbyggere hadde mer enn 1/3 av de faste legestillingene ubesatt i 1998. Bruk av 10 - 20 korttidsvikarer i løpet av året er ikke uvanlig i disse kommunene. I de små kommunene var under halvparten av legene norske. I perioden 1995-97 var andelen ledige legestillinger 4,3 ganger høyere i helseregion 5 enn i helseregion 1 og 2. Problemene med ledighet forsterkes som følge av variasjon i tilgang på turnusleger (Andersen mfl. 1999).

Én konsekvens av legemangelen i kommunene er dårlig tilgjengelighet til allmennlegetjenester for befolkningen. En annen er at kommunene får problemer med å dekke behovet for ressurser til det offentlige legearbeidet. En tredje er stor slitasje på den stabile «stammen» av primærleger. Dette bidrar til at enda flere erfarne leger søker seg bort fra primærlegetjenesten. Usikkerheten om hva fastlegeordningen innebærer, bidrar til at unge leger stiller seg avventende til å søke primærlegetjenesten. Nyrekrutteringen skjer i all hovedsak til sykehus. Vi står således overfor utfordringer i primærlegetjenesten som må løses av flere parter i fellesskap.

I løpet av 1980-årene ble det opprettet mange nye stillinger i primærlegetjenesten. Søkningen var god. Det var en jevn vekst i årsverksinnsats av primærleger. Men samtidig ble det årlige opptaket til medisinerstudiet i Norge redusert, fra 436 (inkludert den såkalte Aker-Lørenskogplanen) til 310.

I perioden 1990 - 1998 har det vært en gjennomsnittlig årlig økning i legestillinger i kommunehelsetjenesten på ca. 35 per år. I samme periode er sykehusene tildelt i gjennomsnitt ca. 200 stillinger per år (1 827 stillinger for hele perioden). I tillegg er det opprettet over 1 000 legestillinger på sykehus uten godkjenning av Utvalg for legestillinger og stillingsstruktur (ULS). Dessuten ble det 1. juli 1998 inngått avtaler om driftstilskudd tilsvarende ca. 375 legespesialistårsverk i forbindelse med «ny avtalepolitikk». Dette var årsverk som tidligere ble utført uten driftsavtale. I bedriftshelsetjenesten er det bare blitt 20-30 flere legeårsverk i løpet av 1990-tallet.

Dette viser at den samlede vekst i spesialisthelsetjenesten i løpet av 90-årene har vært ca. 3 200 legestillinger. I kommunehelsetjenesten er det blitt ca. 310 flere stillinger over samme periode. I tillegg har et mindre antall etablert avtaleløs allmennlegepraksis. Riktignok har utdanningskapasiteten av leger økt fra 310 i 1991 til 590 i 1998. Men effekten av økningen kommer først om noen år. Veksten i spesialisthelsetjenesten alene har vært større enn tilgangen på både nyutdannede norske leger og leger fra utlandet. Resultatet er flere ledige legestillinger på sykehus. Sammen med at lønns- og arbeidsvilkårene for sykehusleger ble bedre i 1996, har dette bidratt til større ledighet i primærlegetjenesten, både i allmennmedisin og i samfunnsmedisin.

Per 1. januar 1999 var det ca. 800 ledige legestillinger/-hjemler i Norge. Av disse var ca. 600 i spesialisthelsetjenesten og drøye 200 i kommunehelsetjenesten. Tall fra Statistisk Sentralbyrå per 31. desember 1998 viser at det i 1998 ble utført 3 657 legeårsverk i kommunehelsetjenesten. Flere av disse ble utført av korttidsvikarer. I alt var det 219 ubesatte årsverk, det vil si 6 prosent av alle stillinger/hjemler. Størst ledighet var det i Sogn og Fjordane (14,4%), Nord-Trøndelag (14 %), Troms ( 12,3 %), Nordland (11,5 %) og Finnmark (9,4%). Departementet har etablert et system for regelmessig oppdatering av ledighet i den kommunale primærlegetjenesten, og vil følge utviklingen i legemarkedet framover.

I Rundskriv I-39/98 ga departementet retningslinjer til kommunene for arbeidet med å kartlegge behovet for framtidige legetjenester og plan for primærlegetilbudet innenfor rammen av den foreslåtte fastlegeordningen. Kommunenes foreløpige tilbakemelding viser at det trolig vil være behov for bortimot 400 ekstra legehjemler til kommunene i forbindelse med at fastlegeordningen blir innført. Dette kommer i tillegg til de ledige årsverkene. Den samlede etterspørselen vil dermed bli på mer enn 600 legeårsverk.

3.3.2 Regjeringens tiltakspakke

Under behandlingen av St.meld. nr. 23 (1996-97) og Innst. S. nr. 215 (1996-97) gjorde Stortinget enstemmig vedtak om overvåking av legemarkedet og tiltak som kan bedre stabiliteten i primærlegetjenesten. Det vises her til pkt. 2.2, der Stortingets romertallsvedtak er gjengitt.

Regjeringens tiltakspakke for å bedre legesituasjonen generelt og øke stabiliteten i distriktene spesielt har både kortsiktige og langsiktige perspektiver. Tiltakene omfatter økning av tilgangen på leger, statlig styring av fordelingen av nye legehjemler, spesifikke stimuleringstiltak, mer effektiv bruk av legeressursene samlet i helsetjenesten, og overvåking av legemarkedet.

3.3.2.1 Økning i tilgangen på leger

Regjeringens viktigste strategi for å sikre stabilitet på sikt er å øke tilgangen på leger. Som omtalt foran er utdanningskapasiteten for medisinere økt fra 310 til 590 i løpet av 1990-tallet. Den fulle effekt av dette vil komme fra og med 2005. I tillegg er det mer enn 1 000 norske ungdommer som studerer medisin i utlandet. Det forventes at de fleste av disse vil vende tilbake til Norge etter utdanningen. Videre har Arbeidsdirektoratet igangsatt et prosjekt for å rekruttere utenlandske leger fra EØS-land. Dette skjer på oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet i samarbeid med blant andre Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening. I 1998 ble det rekruttert over 100 leger gjennom dette prosjektet. I 1999 forventer man å rekruttere nærmere 200 leger. Prosjektet foreslås videreført i 2000. Utover dette er det et økende antall leger fra land utenfor EØS-området som gjennomgår tilleggsutdanning og turnustjeneste med henblikk på å få norsk autorisasjon. I 1998 gjaldt det 63 leger. Departementet vurderer også endringer som vil gjøre det enklere for leger utenfor EØS å bli godkjent for legetjeneste i Norge.

Summen av dette er at den årlige tilgangen på leger i løpet av noen år vil øke til ca. 800.

3.3.2.2 Statlig styring av fordelingen av nye legehjemler

Regjeringen vil regulere legemarkedet stramt. Fra og med 1. januar 1999 er det departementet som med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven § 1-1a og sykehusloven § 19b, fastsetter rammer for det årlige antall legehjemler/stillinger som skal fordeles til henholdsvis primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. For 1999 har departementet fastsatt en ramme på 104 hjemler/stillinger til kommunene og 80 til spesialisthelsetjenesten. I 1999 er primærhelsetjenesten, psykiatrien og kreftomsorgen prioritert. Informasjon om fordeling av legehjemler/stillinger og søknadsskjemaer for kommunene er gitt i Rundskriv I-21/99. Per 13. august 1999 var det søkt om 46 legehjemler/stillinger fra kommunesektoren. Av disse var 33 innvilget. Det stilles som en forutsetning at hjemlene/stillingene blir lyst ledig innen tre måneder.

3.3.2.3 Effektiv bruk av legeressursene

På oppdrag fra departementet har SINTEF Unimed/NIS og Kompetansesenter for IT i helsetjenesten kartlagt bruken av skjemaer og attester i allmennlegepraksis. Resultatene er presentert i en rapport til departementet. Her blir også legers tidsbruk på slike oppgaver anslått, og det blir drøftet hva dette betyr i arbeidsbelastning for legene. Rapporten inneholder dessuten forslag til virkemidler for å redusere ressursbruken knyttet til skjema- og attestbruk. Man kan for eksempel sanere skjemaer, standardisere, bruke mer informasjonsteknologi, øke brukervennligheten, og/eller la andre overta. Arbeidet er et ledd Regjeringens program for «Et enklere Norge». Forslagene er til vurdering i departementet, og vil bli fulgt opp på egnet måte med sikte på å frigjøre legeårsverk til klinisk arbeid.

3.3.2.4 Stimuleringstiltak

Som ledd i den distriktspolitiske satsingen for 1999 er det bevilget 20 millioner kroner over Sosial- og helsedepartementets budsjett til stimuleringstiltak for å bedre rekruttering og stabilisering av leger i kommunehelsetjenesten. Dette er et samarbeid mellom Kommunal- og regionaldepartementet og Sosial- og helsedepartementet. Tiltakene er særlig rettet mot å øke rekrutteringen av turnusleger og nyutdannede leger til distriktskommuner i Norge, stimulere til bedre vaktordninger og å etablere en statlig vikarordning for utvalgte kommuner. Dette skal bidra til å gjøre primærlegetjenesten mer attraktiv for nyutdannede leger. Bevilgningene brukes til å:

• veilede turnusleger

• gi tilskudd til interkommunalt legevaktsamarbeid

• opprette en statlig vikarordning

• gi tilskudd til etter- og videreutdanning

• utvikle ressurskommuner

• holde tre dagers kurs i nasjonale fag for utenlandske leger som etablerer seg i kommunehelsetjenesten

Alle tiltakene er igangsatt, og det vises til omtale i pkt. 8.1.6. Landets kommuner er informert om tiltakene og om mulighetene til å søke midler gjennom Rundskriv I-35/99. I forbindelse med statsbudsjettet for 2000 vil departementet utvide tiltakene, både i omfang og geografisk.

Det er flest turnusleger i distriktskommunene. Erfaringene fra denne tjenesten er ofte avgjørende for om de unge legene ønsker å forbli i distriktene og søke arbeid i primærlegetjenesten. Turnustjenestens innhold og dens betydning for rekruttering er omtalt i kapittel 8.4.

3.3.3 Framtidsperspektiver - utfordringer ved innføring av fastlegereformen

Departementet mener at utformingen av fastlegeordningen sammen med de tiltakene som er beskrevet ovenfor, vil bidra til en bedre rekruttering til allmennlegetjenesten slik at den negative utviklingen blir brutt. Ett av formålene med de endringer som er gjort i proposisjonens forslag til ordning sammenlignet med høringsdokumentet, har vært å gjøre det mer attraktivt for leger å gå inn i allmennlegetjenesten. Det er likevel ikke sikkert at alle legestillinger vil være besatt per 1. januar 2001. Effekten av en stram statlig styring av legemarkedet er at veksten i spesialisthelsetjenesten er redusert til under 1/5 av den årlige veksten de siste årene. Med dette skulle viktige forutsetninger være til stede for en betydelig bedre rekruttering til kommunene, også på kort sikt. Bedre rekruttering til og stabilitet i kommunene er ikke bare avhengig av at tilgangen på leger øker. Kommunen må også legge arbeidsforholdene til rette. Her har mange kommuner en utfordring. Departementet vil arbeide med nye modeller for organisering og avlønning av legevakt slik at vaktbelastningen i distriktene blir mindre.

Sosial- og helsedepartementet og Kommunal- og regionaldepartementet har etablert et samarbeid om stimuleringstiltak. Tiltakene skal bidra til bedre rekruttering til og stabilitet i primærlegetjenesten i kommunene. Dette forutsetter en aktiv innsats fra kommunene som arbeidsgivere og ansvarlige for organisering av primærhelsetjenesten. Kommunene må ta imot, introdusere og tilrettelegge situasjonen for turnusleger og nyutdannede leger på en måte som gjør at legene finner det attraktivt å bli i kommunen over flere år.

Når fastlegeordningen blir innført, vil det trolig fortsatt stå flere legestillinger ubesatt. Full effekt av stimuleringstiltakene og den statlige reguleringen vil først komme når tilgangen på norske leger blir betydelig bedre. Det vil etter departementets vurdering være tilfelle om to-tre år.

3.4 Evaluering av fastlegeordningen

Fastlegereformen vil berøre hele landets befolkning, allmennlegene som yrkesgruppe og kommunene som administrativt organ for allmennlegetjenesten. Legenes samarbeidspartnere i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten vil også bli berørt. Sosial- og helsedepartementet vil derfor legge opp til en løpende evaluering som knyttes opp mot intensjonene med reformen slik de er beskrevet i St.meld. nr. 23 (1996-97), i Innst. S. nr. 215 (1996-97) og i Stortingets behandling av denne, samt i Stortingets behandling av herværende proposisjon.

Gjennom evalueringen vil departementet følge utviklingen av reformen nøye og påse at sentrale mål for reformen blir innfridd samt at den utvikler seg i ønsket retning. Ved en tett oppfølging vil departementet kunne avdekke eventuelle uønskede effekter tidlig, og iverksette nødvendige tiltak for å sikre at målene for reformen innfris.

I evalueringsarbeidet vil departementet etablere systemer for å samle inn data om reformen og konsekvenser av denne. For å få kunnskap om reformens virkninger og eventuelle overgangsproblemer, er det viktig både å samle inn data før reformen trer i kraft, og en viss tid etter at den er innført. I tillegg vil man samarbeide med relevante forskningsmiljøer om den forskningsbaserte evalueringen. Denne vil blant annet bli rettet mot områder som det har vært mye debatt eller usikkerhet omkring.

Departementet vil således legge opp til en evaluering som følger innføringen av reformen over lengre tid med ulike innfallsvinkler og metoder. Det blir derfor nødvendig med flere typer kompetanse i evalueringsarbeidet. Evalueringen vil bli planlagt i samarbeid med de berørte parter KS, Oslo kommune og Dnlf. Brukerrepresentanter vil senere bli trukket inn i evalueringsarbeidet. Departementet vil komme tilbake til dette overfor Stortinget.