4 Regulering av fastlegeordningen

4.1 Gjeldende rettsgrunnlag for regulering av allmennlegevirksomhet

Fastlegeordningen innebærer en ny måte å organisere allmennlegetjenesten på. Ordningen fordrer et nytt rettsgrunnlag. Dette reiser spørsmål om i hvilken grad lov, forskrift eller avtaleverk skal benyttes som reguleringsverktøy.

Departementet vil innledningsvis peke på det juridiske fundament allmennlegetjenesten bygger på i dag. Den kommunale primærhelsetjenesten er regulert i lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene.

Etter denne lov § 1-1 plikter kommunene å «sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen». Etter § 1-3 første ledd skal kommunens helsetjeneste omfatte oppgaver som å fremme helse og forebygge sykdom, diagnose og behandling av sykdom, skade eller lyte, medisinsk habilitering og rehabilitering, samt pleie og omsorg. For å løse disse oppgavene skal kommunen sørge for en rekke deltjenester, jf. § 1-3 annet ledd. Disse tjenestene omfatter allmennlegetjeneste, herunder legevaktordning, fysioterapitjeneste, sykepleie (herunder helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie), jordmortjeneste, sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie, helsetjeneste i fengsler, og medisinsk nødmeldetjeneste.

Kommunene kan organisere tjenesten ved å ansette personell i kommunale stillinger, eller ved å inngå avtaler om privat helsevirksomhet, jf. § 1-3 tredje ledd og § 4-1 (driftstilskuddsavtale).

I forskrift (27. november 1987 nr. 939) om ansettelse av og inngåelse av avtale om driftstilskudd med lege i kommunehelsetjenesten, er det gitt regler om innstilling, fortrinnsrett til stillinger og driftstilskuddsavtaler i kommunen. Det er i medhold av § 3 fastsatt forskrift (1. juni 1989 nr. 642) om fortrinnsrett med nærmere regler om grunnlag for fortrinnsrett.

Forholdet mellom kommunen på den ene side og leger med driftsavtale eller kommunal ansettelse på den annen side, er utfyllende regulert i følgende avtaleverk:

• Legenes inntekter ved drift av avtalepraksis med kommunen er basert på avtale om driftstilskudd og takster for leger med kommunal avtalepraksis. Honorartakster og driftstilskudd forhandles mellom staten, Kommunenes Sentralforbund (KS) og Den norske lægeforening (Dnlf) årlig i de såkalte takstforhandlingene. Honoraret er summen av pasientens egenandel og refusjonen fra folketrygden.

• KS og Dnlf har inngått en rammeavtale som betegnes som den sentrale overenskomsten om driftsavtalepraksis. Denne legger rammer for de individuelle driftsavtalene mellom kommunene og legene. Overenskomsten er en privatrettslig avtale som bl.a. regulerer kompensasjon for innløsning og flytting av praksis, kommunens og legens plikter, driftstilskudd (ikke størrelsen) og tvisteløsningsprosedyrer.

• For ansatte gjelder hovedtariffavtalen og sentral forbundsvis særavtale (kommunelegeavtalen). I tillegg til lønns- og arbeidsforhold for heltids- og deltidsansatte leger, regulerer kommunelegeavtalen også legevakt, praksiskompensasjon for leger med driftsavtale, og akutt legehjelp. Oslo kommune er ikke med i KS-samarbeidet, og forhandler på egne vegne på alle avtalenivå.

Retten til trygderefusjon for pasienter ved behandling hos privatpraktiserende leger er regulert i lov 28. februar 1997 nr. 19 om folketrygd § 5-4. Med virkning fra 1. juli 1998 fastslår denne at trygderefusjon bare gis hvis legen har driftsavtale med fylkeskommune eller kommune, eller hvis det dreier seg om kommunal legevakt eller øyeblikkelig hjelp. Nærmere regulering er gitt i forskrift av 18. juli 1998 nr. 590 om rett til trygderefusjon for leger, spesialister i klinisk psykologi og fysioterapeuter. § 2 nr. 2 gir blant annet allmennleger uten driftsavtale fortsatt rett til trygderefusjon fram til fastlegereformen iverksettes.

Våren 1991 vedtok Stortinget lov 4. juli 1991 nr. 53 om forsøk med listepasientsystem i kommunehelsetjenesten på grunnlag av Ot.prp. nr. 64 (1990-91). Forsøket startet 18. mai 1993 og varte i tre år.

4.1.1 Dansk rett

Danmark har hatt fastlegeordning i mer enn 40 år. Amtene (fylkene) har ansvaret for å administrere allmennlegetjenesten og «sygesikringen» (som tilsvarer trygden). Sygesikringen er regulert i en rammelov som fastsetter retten til ytelser, og vilkår for å oppebære disse rettighetene. Loven viser i stor grad til avtaleverket, og regulerer hvem som skal være parter i overenskomsten og delvis hvilke oppgaver som skal løses i overenskomsten. Det meste av fastlegeordningen er regulert i «Landsoverenskomst om almen lægegerning mellem Sygesikringens Forhandlingsudvalg (SFU) og Praktiserende Lægers Organisation (P.L.O.)».

SFU og P.L.O. forhandler også om legetakster, som er en del av overenskomsten. SFU er opprettet av amtsrådsforeningen for å ivareta dette. En forskjell mellom norsk og dansk rett på dette området er at i Danmark er forhandlinger om avtalene og økonomi (herunder refusjon) for det offentlige samlet på én hånd (amtsnivå). I Norge er ansvaret delt mellom stat og kommunesektor.

Pasientene kan velge å være gruppe 1-sikrede eller gruppe 2-sikrede. Gruppe 1-sikrede er tilmeldt en fastlege og har rett til vederlagsfri legetjeneste hos fastlege. De kan bytte lege hver sjette måned. Gruppe 2-sikrede (ca. 1,4 prosent av befolkningen) har valgt å stå utenfor fastlegeordningen. Disse har selv ansvar for å skaffe seg legehjelp ved behov, og må betale den egenandel som legen krever. De kan oppsøke spesialist uten henvisning. Gruppe 2-sikrede har likevel rett til samme refusjon fra det offentlige som gruppe1-sikrede.

4.2 Forslaget i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet at fastlegeordningen ble hjemlet i kommunehelsetjenesteloven. Kommunenes plikt til å sørge for fastlegeordning ble foreslått regulert i § 1-3 annet ledd nr. 1. Fylkeslegens kompetanse til å oppheve fastlegeordningen i enkelte kommuner dersom tungtveiende grunner tilsier det, ble foreslått regulert i § 1-3 sjette ledd. Det ble foreslått å ta inn en forskriftshjemmel i § 1-3 sjuende ledd, der det framgikk at departementet kunne gi nærmere forskrift om fastlegeordningen, herunder om adgangen til å oppheve den.

I § 1-4 ble det foreslått å ta inn en hjemmel for kommunalt samarbeidsorgan, og dessuten en forskriftshjemmel for nærmere regler om hvilke saker som skulle behandles i et slikt organ.

I § 2-1 ble det foreslått å fastslå at alle innbyggere skal ha rett til å stå på liste hos en fast lege. Øvrige pasientrettigheter var foreslått regulert i forskrift, herunder retten til å bytte fastlege og rett til ny vurdering.

Utkast til forskrift for fastlegeordningen var tatt inn i høringsnotatet. Forskriften foreslo en regulering av rettigheter til personer som står på liste hos fastlege, allmennlegers rett til fastlegeavtale, fastlegens plikter overfor pasienter på listen, samt regler for etablering av, endring i og rammer for størrelsen på pasientlistene. Det ble også foreslått at rammer for fastlegeavtalene, herunder kommunens rett til å stille vilkår for inngåelse av avtale, skulle tas inn i forskriften. I forskriftsutkastet § 12 første ledd framgikk det at de individuelle avtalene skulle regulere minste og største antall tilmeldte personer på listen, lokalenes beliggenhet og fasiliteter, åpningstid, telefontilgjengelighet og sykebesøk, avgivelse av planleggings- og kontrolldata til kommunen og legens økonomiske vederlag. § 12 annet ledd omhandlet hvilke vilkår kommunen skulle kunne stille for inngåelse av avtale. Disse vilkårene var krav om 1 500 pasienter på listen ved full kurativ virksomhet, 1 800 i en overgangsordning, deltakelse i offentlig legearbeid og legevaktordninger, mottak og veiledning av turnusleger, deltakelse i organisert kommunal fellestjeneste og kollegiale ordninger for fraværsdekning.

Det ble også tatt inn regler om kommunens plikt til å ha et samarbeidsorgan, herunder hvilke saker det skulle behandle. Kommunen skulle i henhold til forskriften § 14 ha rett til å pålegge fastlegene opptil 20 prosent lengre lister for inntil fire måneder. Det var også inntatt nærmere regler om adgang til dispensasjon og suspensjon av ordningen.

Departementet foreslo at det i en avtale mellom stat, legeforeningen og kommunesektoren skulle tas inn utfyllende regler for listeføring. For øvrig ble avtalesystemet foreslått videreført med nødvendige justeringer.

4.3 Høringsuttalelser

De fleste av høringsinstansene var positive til hovedelementene i forslaget til regulering.

Statens helsetilsyn uttalte:

«Helsetilsynet gir sin tilslutning til de foreslåtte endringer til Lov om helsetjenesten i kommunene.

Helsetilsynet er av den oppfatning at det er nødvendig med en forskrift for å oppnå et nasjonalt enhetlig system i forhold til de mest sentrale problemstillingene som listelengde og -sammensetning, samt pasientenes rettigheter og plikter, og legenes og kommunenes rettigheter og plikter. En rekke forhold vil det imidlertid være naturlig å nedfelle i overenskomst mellom partene.»

Helsetilsynet støttet forslaget om å legge statlige føringer på avtaleprinsippene.

Den norske lægeforeninghadde følgende innvendinger til forholdet mellom kommunens ansvar og legens ansvar:

«Ansvaret for å gi pasienten de ulike aspekter av fastlegetilbudet; herunder hvilken innflytelse og myndighet som følger ansvaret, må klargjøres. Det bør trekkes opp et klarere skille mellom kommunens ansvar og legens ansvar (...) Fastlegereformen og reguleringen av denne må ta høyde for at kommunene skal inngå kontrakt med en yrkesgruppe som i kraft av sin profesjonslovgivning har et krav på seg til faglig forsvarlig yrkesutøvelse. I dette ligger det en åpenbar konflikt i forhold til kommunens foreslåtte rett til ensidig styring.»

Legeforeningen uttalte videre:

«Legeforeningen mener at de kommunale påleggsmuligheter (lovfestede) ikke er forenlig med at hovedansvaret for en gitt pasientgruppe tillegges den enkelte lege (også lovfestet). Et slikt hovedansvar forutsetter at legen har frihet til å kunne organisere et forsvarlig helsetilbud til disse pasienter (...) Legen må derfor sikres innflytelse over rammevilkårene mht sin totale kapasitet (jfr pkt. 1.5). I og med at dette vil kunne endres over tid må det tilrettelegges for en dynamisk beslutningsprosess om disse forhold, noe som vanskelig kan oppnås gjennom generelle rettslige reguleringer.»

Til forholdet mellom regulering i lov, forskrift eller avtale uttalte Legeforeningen bl.a.:

«Innbyggernes rett til å ta del i ordningen, og kommunenes plikt til å organisere en fastlegeordning, bør lovreguleres. Tilsvarende gjelder grunnleggende pasientrettigheter overfor kommunen. For å få nødvendig dynamikk og tilpasning av ordningen etter den enkelte leges kapasitet og listesammensetning, bør legers plikter og rettigheter reguleres i avtaler, som i dag. I den grad ansvar og plikter for leger legges i lov må det inntas regler som gjennomgående sikrer legens innflytelse og muligheter til å tilpasse virksomheten.»

Kommunenes Sentralforbunduttalte:

«I avtaleverket for kurativt arbeid har legenes rolle elementer både som ansatt og selvstendig næringsdrivende. Lov- og forskriftsverk til fastlegeordningen bør ikke legge føringer som gjør det vanskelig å avklare denne rollen nærmere.»

Oslo kommune ønsker større grad av målstyring og mindre grad av regelstyring:

«Statens styring med hensyn til fastlegeordningen bør baseres på fastsettelse av overordnede mål og ansvarsfordeling samt fastsettelse av en entydig ramme for avtaleverket.»Oslo kommune ønsker også at kommunene skal stå mest mulig fritt i forhandlingene med den enkelte lege.

Fylkeslegen i Hedmarkuttalte:

«Når det gjelder utkastet, vil vi peke på at dets styrke blant annet ligger i den klare ansvarsplasseringen både med hensyn til nivåene og funksjonene som er gitt i de nye bestemmelsene i kommunehelseloven og i forskriftsutkastet. Inkludert i forslaget ligger også en klargjørende og nødvendig oversikt over legenes plikter og rettigheter, og ikke minst pasientenes rettigheter.»

Telemark fylkeskommune, Kontrollkommisjonen for Vestfold sentralsykehus, Statens eldreråd og Landsforeningen for hjerte- og lungesykevar positive til departementets forslag til regulering gjennom tilpasning av eksisterende regler i kommunehelsetjenesteloven og regulering i en egen forskrift.

Kommunal- og regionaldepartementethadde disse kommentarene til kommunehelsetjenesteloven § 1-3 siste ledd:

«Bestemmelsen gir en vid fullmakt for departementet til å fastsette nærmere regler om fastlegeordningen. Vedlagte utkast til forskrift om fastlegeordningen viser at en rekke rettigheter for henholdsvis kommune, pasienter og leger er tenkt regulert i forskriften. Dette harmonerer etter vår mening dårlig med de retningslinjer for tilpasning av kommunal og fylkeskommunal særlovgivningen nedfelt i Ot.prp. nr 42 (1991-92) og Ot.prp. nr. 51 (1995-96), hvor det fremgår at rettighetsregler i utgangspunktet bare skal innføres i lovs form og at generelle og uspesifiserte forskriftshjemler i størst mulig grad bør unngås.

Eventuelle individuelle rettigheter bør derfor som utgangspunkt fremgå av loven, eventuelt ved at forskriftshjemmelen på dette punkt gjøres mer spesifisert angående hvilke slike rettigheter departementet kan gi i forskrift.»

Forbrukerrådet pekte på at pasientrettighetene i fastlegeordningen burde reguleres i pasientrettighetsloven, og at det burde foretas en samordning mellom rettighetene i kommunehelsetjenesteloven og pasientrettighetsloven. Dette ble også påpekt av Den norske lægeforening.

Universitetet i Oslo, Seksjon for allmennmedisin, Institutt for allmennmedisin og samfunnsmedisinske fagmener at listelengderegulering berører fundamentale rettigheter for personer på fastlegers lister og for legene. Det er derfor rimelig at lengderegulering forskriftsreguleres for innføringsfasen.

4.4 Departementets vurdering og forslag

4.4.1 Hovedprinsipper for regulering av fastlegeordningen

Fastlegeordningen vil innebære nye rettigheter og plikter. Reformen foreslås derfor forankret i lov. Dette kan gjøres ved å endre eksisterende lovverk eller gjennom en ny lov for fastlegeordningen. De fleste av de høringsinstansene som uttalte seg om reguleringsspørsmålet, var positive til at reguleringen av fastlegeordningen skjer ved å endre eksisterende lovverk. Reformen innebærer en ny organisering av den allmennlegetjeneste landets kommuner allerede plikter å sørge for etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3. Endringen er ikke av en slik karakter at det skulle fordre en ny lov.

Kommunehelsetjenesteloven § 1-1 gir kommunen plikt til å sørge for nødvendig helsetjeneste til enhver som er bosatt i eller som midlertidig oppholder seg i kommunen. I § 1-3 annet ledd presiseres hvilke tjenester kommunen skal tilby, herunder en allmennlegetjeneste. Fastlegeordningen vil utgjøre kjernen i allmennlegetjenesten, og foreslås derfor hjemlet i kommunehelsetjenesteloven § 1-3. Kommunens plikt til å sørge for nødvendig helsehjelp vil være uendret.

Et annet spørsmål er regulering av kommunenes plikt til å planlegge, organisere og tilrettelegge for drift av fastlegeordningen. Denne plikten kan muligens utledes av kommunehelsetjenesteloven § 1-4. Departementet har sett det nødvendig å innføre en slik pliktbestemmelse i lovs form, nettopp for å understreke hva hovedansvaret for kommunene innebærer. I forbindelse med vedtak av ny lov om helsepersonell ble det også vedtatt en ny § 1-3a i kommunehelsetjenesteloven. Bestemmelsen innebærer at kommunen har plikt til å planlegge, organisere og tilrettelegge for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Departementet kan gi nærmere regler om pliktens innhold. Kommunens plikt vil også omfatte allmennlegetjenesten og fastlegene. Bestemmelsen ble vedtatt av Stortinget våren 1999 og sanksjonert av Kongen i statsråd 2. juli 1999.

Kommunen er pliktsubjekt overfor befolkningen, som i fastlegeordningen vil få en del rettigheter. Befolkningens rettigheter må derfor gjøres gjeldende overfor kommunen (se pkt. 6.1.4.1 om hvem som har rett til fastlege). Kommunen må innfri forpliktelsene ved å inngå avtale med eller ansette fastleger. Hovedmodellen i en fastlegeordning vil være at selvstendig næringsdrivende leger inngår fastlegeavtaler med kommunen. En fastlønnet allmennleges ansettelseskontrakt med kommunen må også omfatte en fastlegeavtale. Fastlegeavtalene blir derfor et viktig redskap for kommunen, og må brukes slik at kommunen kan oppfylle sine forpliktelser overfor befolkningen til å tilby allmennlegetjeneste. Samtidig vil fastlegene gjennom avtalene kunne avgrense og klarlegge sine oppgaver og ansvarsområder. Hvilke rammer som skal legges for disse avtalene, vil bli drøftet i pkt. 5.4. I mange småkommuner vil det fortsatt være hensiktsmessig at fastlegene er ansatt av kommunen. I slike tilfeller vil ansettelsesavtalen være styrende for fastlegens rettigheter og plikter, innenfor rammen av avtaleverk og blant annet arbeidsmiljøloven.

4.4.2 Regulering av pasientenes rettigheter

På bakgrunn av høringsuttalelsene har departementet på nytt vurdert reguleringsnivået for pasientrettighetene. Spørsmålet er om disse i større grad bør reguleres direkte i lov, eventuelt i pasientrettighetsloven.

Regjeringen la høsten 1998 fram Ot.prp. nr. 12 (1998-99) med forslag til ny pasientrettighetslov. I proposisjonen ble det foreslått å lovfeste rett til vurdering og ny vurdering i spesialisthelsetjenester. Det ble ikke foreslått å rettighetsfeste retten til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten. Spørsmålet om rett til nødvendig helsehjelp i kommunen fortsatt skulle reguleres i kommunehelsetjenesteloven, eller om den skulle flyttes til den nye pasientrettighetsloven, ble behandlet. Departementet ønsket å opprettholde retten til nødvendig helsehjelp, og å regulere den gjennom kommunehelsetjenesteloven, jf. følgende uttalelse (s. 62):

«Rett til nødvendig helsehjelp i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 er foreslått videreført. Tiltakspakken som er foreslått i lovutkastets kapittel 2 gjelder kun spesialisthelsetjenester. Det er derfor ikke naturlig å flytte bestemmelsen om rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesteloven til pasientrettighetsloven. Av hensyn til utformingen av fastlegereformen er det også viktig at rettighetene i primærhelsetjenesten blir hjemlet i kommunehelsetjenesteloven.»

Gjennom stortingsbehandlingen av Ot.prp. nr. 12 (1998-99) ble det gjort endringer i reguleringen av rett til nødvendig helsehjelp. Det ble vedtatt å lovfeste en rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten i pasientrettighetsloven § 2-1. Komiteens flertall viser i Innst. O. nr. 91 (1998-99) til at man «for å gi bedre oversikt over pasientens rettigheter også i § 2-1 tar inn allerede lovfestede rettigheter til øyeblikkelig hjelp og kommunehelsetjeneste». § 2-1 første ledd skal lyde: «Pasienten har rett til øyeblikkelig hjelp. Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra kommunehelsetjenesten.»

Det ble ikke foreslått endringer i reguleringen av rett til nødvendig helsehjelp i kommunehelsetjenesteloven. Denne retten skal fortsatt reguleres i kommunehelsetjenesteloven.

Departementet mener det gir best sammenheng å regulere pasientrettigheter i fastlegeordningen i kommunehelsetjenesteloven. Pasientrettighetene i primærhelsetjenesten blir da i hovedsak samlet i én lov.

Det er befolkningen som er rettighetssubjekt etter disse reglene. Det vil være av betydning at disse rettighetene synliggjøres på en effektiv måte. Rettigheter fastsatt i lov blir mer synlige for befolkningen enn om de reguleres i forskrift. Regulering i lov vil kunne innebære en faktisk styrking av pasientenes posisjon.

Retten til å stå på fastleges liste kompletteres av andre rettigheter som i høringsforslaget var foreslått regulert i forskrift. Retten innebærer ingen ubetinget rett til selv å bestemme hvem som skal være ens fastlege. Retten til å skifte fastlege kan derfor få betydning for muligheten til å velge lege. Retten til ny vurdering hos annen fastlege enn ens egen er også en viktig del av det å stå på liste hos en fastlege. Hensynet til å synliggjøre sammenhengen i dette rettighetsbildet gjør det hensiktsmessig at disse rettighetene reguleres samlet, og da i lov.

På den annen side er det ikke naturlig å legge flere rettigheter som gjelder fastlegeordningen inn i kommunehelsetjenesteloven § 2-1. Rettssubjekt for retten til nødvendig helsehjelp, jf. § 2-1, er enhver som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Retten til å stå på liste hos en fastlege vil ikke gjelde andre enn dem som er bosatt i en kommune, se pkt. 6.1. Det kan derfor være hensiktsmessig å samle rettighetene i fastlegeordningen i en egen bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven, som regulerer retten til å stå på liste hos en fastlege, retten til å skifte fastlege og retten til ny vurdering, jf. lovforslagets § 2-1a.

Utfyllende regler og regler om gjennomføring av pasientenes rettigheter bør av hensyn til systematikken i kommunehelsetjenesteloven ikke fastsettes direkte i kommunehelsetjenesteloven, men i forskrift. Departementet foreslår derfor at det tas inn en forskriftshjemmel som gir departementet adgang til å gi forskrift til gjennomføring av og utfylling av pasientrettigheter som nevnt over, herunder om barns rettigheter i fastlegeordningen.

Innholdet i pasientenes rettigheter er nærmere beskrevet i kapittel 6.

Den formelle koplingen mellom pasient og fastlege vil imidlertid kunne medføre at kommunen, ved legemangel, kan komme i en situasjon der det blir umulig å oppfylle forpliktelsene overfor dem som ønsker fastlege i kommunen. Hvis det ikke er ledig kapasitet på listen til en fastlege i kommunen eller i samarbeidende kommuner, kan ikke kommunen oppfylle de forpliktelser som er foreslått regulert i § 2-1a i kommunehelsetjenesteloven.

Det vises til pkt. 5.9, som behandler spørsmålet om muligheten til å suspendere fastlegeordningen midlertidig ved legemangel. Departementet har foreslått at det blir tatt inn en bestemmelse i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 sjette ledd, om at fylkeslegen, når tungtveiende grunner tilsier det, kan suspendere plikten til å ha fastlegeordning. I kommuner hvor denne plikten er suspendert, vil også pasientenes rettigheter til å stå på liste hos en fastlege bli suspendert. Retten til nødvendig helsehjelp, herunder av allmennlege, vil bestå.

Departementet foreslår at det presiseres i § 2-1a at rettighetene etter bestemmelsen ikke gjelder der plikten til å organisere en fastlegeordning er suspendert.

Kommunehelsetjenesteloven § 2-4 inneholder regler om klage på avgjørelse om helsehjelp etter lovens § 2-1. Det vil også kunne være aktuelt å påklage avgjørelser etter forslagets § 2-1a. I høringsnotatet var det foreslått egne klageregler i forskrift, men det ble henvist til klagebehandling etter kommunehelsetjenesteloven § 2-4. Departementet finner at det er rimelig at klagereglene tas inn på samme nivå som pasientrettighetene i fastlegeordningen og som øvrige klageregler for pasienter i kommunehelsetjenesten. Departementet foreslår derfor at det gjøres en tilføyelse i § 2-4 første ledd, slik at det framgår at avgjørelser etter § 2-1a også kan påklages etter reglene i § 2-4.

4.4.3 Forholdet til andre lover

Våren 1999 vedtok Stortinget fire helselover, som ble sanksjonert av Kongen i Statsråd 2. juli: Lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m., lov 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven), lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) og lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv. (helsepersonelloven). Lovene er ikke trådt i kraft. Helsepersonelloven vil bl.a. erstatte lov 13. juni 1980 nr. 42 om leger (legeloven) når den trer i kraft. I det følgende vil det, når det blir henvist til legeloven, bli oppgitt hvilke bestemmelser i ny helsepersonellov som vil erstatte bestemmelsen i legeloven.

Etter legeloven § 28 kan departementet ved forskrift bestemme at leger skal delta i legevaktordninger der de bor eller arbeider, og regulere gjennomføring mv. av legevaktordninger nærmere. Slik forskrift er ikke utarbeidet, og deltakelse i legevakt reguleres i dag gjennom sentrale avtaler mellom kommunesektoren og Legeforeningen. I utkastet til fastlegeforskrift blir det foreslått å regulere fastlegenes plikt til å delta i legevaktordninger, se pkt. 5.4.4, jf. forskriftsutkastet § 12. Forskriften hjemles derfor også i legeloven § 28 annet ledd. Tilsvarende bestemmelse er inntatt i lov om helsepersonell § 14.

Lov om folketrygd § 5-4 må justeres slik at kommunal fastlegeavtale sidestilles med fylkeskommunal driftsavtale som vilkår for trygderefusjon. Fastlegeordningen forutsetter at fastlønnstilskuddet til kommunene for fast ansatte leger faller bort. I likhet med hos ikke fast ansatte fastleger skal det ytes stønad etter folketrygdloven § 5-4, det vil si refusjon fra trygden. Folketrygdloven § 5-21 må endres slik at fastlønnstilskudd nå bare blir gitt for fast ansatte fysioterapeuter.

Det må også foretas en justering i forskriften om rett til trygderefusjon. Unntaksordningen for allmennleger med praksis etablert før 10. oktober 1992 innebærer at det fram til fastlegereformen ikke kreves driftsavtale for å få rett til trygderefusjon. Denne bestemmelsen må oppheves. Departementet vil også foreta en nærmere gjennomgang av forskriftene til folketrygdloven §§ 5-3, 5-4, 5-16 og 5-21 for å foreta de endringer som fastlegeordningen nødvendiggjør.

Iverksettelsen av fastlegeordningen for hele landet innebærer at det ikke lenger vil være særregler i forsøkskommunene. Lov 4. juli 1991 nr. 53 om forsøk med listepasientsystem i kommunehelsetjenesten må derfor oppheves.

4.4.4 Grensen mellom lov og forskrift

Det er behov for en relativt detaljert regulering av fastlegeordningen. Særlig gjelder dette regler om opprettelse og endring av listene og partenes rettigheter og plikter i denne sammenheng. Det kan diskuteres om denne reguleringen skal gjøres i selve loven, eller i forskrift med hjemmel i loven. Å legge reguleringen i loven vil innebære at kommunehelsetjenesteloven tilføres et stort og tungt element som ellers i loven er lagt til forskriftsnivå.

Departementet har lagt til grunn at så langt det er påkrevet med hjemmel i lov for å sikre kommunenes plikter og befolkningens rettigheter, hjemles fastlegeordningen i kommunehelsetjenesteloven. Departementet foreslår videre at det gis adgang til å fastsette nærmere regler i forskrift, og at det bør gis nødvendig forskriftshjemmel i kommunehelsetjenesteloven. Det foreslås gitt forskriftshjemler i utkastet § 1-3 siste ledd og i ny § 2-1a siste ledd, slik at det med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven kan gis en egen forskrift om fastlegeordningen som kan gi et tilstrekkelig detaljert regelverk. I tillegg vil forskriftshjemmel i ny § 1-3a hjemle forskriftsregulering av kommunens tilretteleggingsplikt.

4.4.5 Grensen mellom lov/forskrift og avtaleverk

Et viktig spørsmål er hvor grensene skal trekkes mellom lov- og forskriftsregulering på den ene side og avtaleverk på den annen side. Flere av høringsinstansene påpekte at reguleringen i forskrift ikke måtte bli for detaljert, og ikke komme i veien for lokale tilpasninger. Det ble også uttalt at departementet hadde foreslått å forskriftsfeste forhold som naturlig hører hjemme i avtaleverket, og som er regulert i avtaleverket i dag. Legeforeningen ville ha en klarere avgrensning av ansvaret mellom kommune og lege, og uttalte at legers rettigheter og plikter bør reguleres i avtale. KS var negative til lov- og forskriftsregulering av lokalt samarbeidsorgan (se pkt. 5.7).

Departementet har gjennom samarbeidsorganet (se pkt. 2.3) hatt omfattende drøftinger med partene i tiden etter høringen. På bakgrunn av innspill departementet fikk i høringsrunden og drøftingene i samarbeidsorganet, har departementet på nytt vurdert grensen mellom lov og forskrift og avtaleverk. Departementet har sett behov for å gjennomgå hvilke forhold det er viktigst at staten har styring med gjennom regulering i lov og forskrift. Det som særlig er vurdert, er for det første forhold som regulerer kommunens plikter og pasientenes rettigheter, for det andre bruk av legeårsverk og statens finansiering av allmennlegetjenesten, og for det tredje spesielle oppgaver knyttet til primærlegetjenesten som legevakt, offentlig legearbeid og veiledning av turnusleger.

Departementet viser til pkt. 5.3 og 5.4, der det framgår at kommunen er pliktsubjekt overfor befolkningen, og at fastlegeavtalene blir viktige styringsredskap for å oppfylle deres plikter overfor befolkningen i henhold til lov og forskrift. Kommunens plikter og pasientenes rettigheter er derfor foreslått hjemlet i kommunehelsetjenesteloven, med mer detaljerte regler i forskrift.

Regler for etablering av og endringer i pasientlistene vil få direkte konsekvenser for pasientenes rettigheter. I Innst. S. nr. 215 (1996-97) har flertallet uttalt:

«Prinsipper for etablering og endring av pasientlister må fastsettes av departementet.»

Regulering av listenes størrelse kan også få konsekvenser for det samlede behovet for legeårsverk til allmennmedisin. Departementet har derfor kommet til at hovedprinsippene bør reguleres i forskrift, for å sikre at hensynet til pasientene i størst mulig grad ivaretas gjennom regelverket.

De spesielle oppgaver departementet ser det nødvendig å regulere i forskrift, er legevakt og allmennlegenes tilgjengelighet for nødmeldetjenesten, offentlig legearbeid og veiledning av turnusleger.

Dersom befolkningen skal sikres øyeblikkelig hjelp-tjenester i legekontorenes åpningstid, må legene kunne varsles. Reguleringen av kommunens rett til å installere nødvendig kommunikasjonsutstyr foreslås derfor flyttet fra kommunelegeavtalen til forskrift. Primærlegenes plikt til å delta i legevakt utenom kontorenes åpningstid, som i dag er regulert i sentrale avtaler, foreslås som i høringsnotatet regulert i forskrift. Ut over fastlegenes plikt til å delta i legevakt forutsettes det at avtaler fortsatt regulerer rett til fritak ved alder og sykdom med mer. Forslaget er nærmere beskrevet og begrunnet i kapittel 8.3 som omhandler legevakt.

Likeledes foreslår departementet at fastlegenes plikt til å ta oppgaver innen offentlig legearbeid og til å veilede turnusleger reguleres i forskrift, mens nærmere regulering skjer gjennom avtaler. Det vises til kapittel 8.2 om offentlig legearbeid og kapittel 8.4 om turnusleger.

Spørsmålet er så hvilke andre forhold det er nødvendig at staten har styring over gjennom regulering i forskrift, og hvilke som kan overlates til sentrale og lokale avtaler som i dag.

Som det framgår, er pasientrettighetene foreslått regulert i lov og forskrift. Det vil imidlertid kunne være andre forhold som indirekte får betydning for kommunens mulighet til å oppfylle disse forpliktelsene. Den individuelle fastlegeavtalen er et styringsredskap for kommunen. Den gir mulighet til å klargjøre legens ansvar og oppgaver, og skal forplikte både kommune og lege.

Regler for listeregulering og etablering av nye lister vil kunne påvirke legenes inntektsgrunnlag, de offentlige utgiftene til legetjenesten og etterspørselen etter leger. Etablering og endring av lister berører dessuten pasientrettigheter. Regler om listenes lengde, opprettelse og justering av lister og prioritering av pasienter ved overtall er derfor foreslått regulert i forskrift. Utfyllende regler som gjelder forholdet mellom kommune og lege, foreslås overlatt til regulering i avtale.

Departementet har gjennomgått høringsnotatets forslag til regulering på bakgrunn av partenes forslag om å regulere en større del av ordningen i en sentral avtale. Flere elementer er foreslått tatt ut av forskrift og overlatt til partene, under forutsetning av at partene er i stand til å ivareta dette gjennom avtaleverket. Følgende forhold har departementet foreslått at partene skal løse gjennom sentral avtale:

• Lokalt samarbeidsorgan, se pkt. 5.7.

• Rammene for lokale individuelle avtaler som ikke er regulert i forskrift, se pkt. 5.4.

• Løsninger ved midlertidig legemangel, se pkt. 5.9.

Kommunens mulighet til å stille vilkår om 1 500 pasienter på listen ved full kurativ virksomhet, deltakelse i offentlig legearbeid og legevaktordninger, samt veiledning av turnusleger, opprettholdes i forskrift, jf. forskriftsutkastet § 12.

Partene - Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske lægeforening - har inngått en intensjonserklæring hvor det framgår at de er villige til å forsøke å ivareta disse forhold gjennom avtaleverket, se vedlegg 2.

Under denne forutsetning foreslår departementet at de nevnte elementene ikke reguleres i lov og/eller forskrift. Det er også en forutsetning at Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske lægeforening sammen med staten gjennomgår de ulike avtaletemaene for å plassere dem i avtalesystemet. Denne gjennomgangen er påbegynt. Departementets forslag utelukker ikke at staten vil være part i en av de sentrale avtalene som skal regulere de forhold som er omtalt over.

Departementet vil imidlertid presisere at dersom partene ikke finner løsninger gjennom avtaleverket, vil departementet igjen måtte vurdere forslag til regulering i lov og forskrift.

Når det gjelder de andre elementene i forskriftsutkastet som angår fastlegeavtalene, viser departementet til kommunehelsetjenesteloven § 4-2 annet ledd, som gir departementet hjemmel til å gi nærmere forskrifter om privat virksomhet, herunder avtalevilkår.

Også for disse forholdene vil det være aktuelt at partene, innenfor rammene av lov og forskrift, avtaler nærmere innhold i ordningen gjennom sentral overenskomst og de individuelle avtalene. Det betyr for eksempel at partene kan avtale nærmere rammer for de vilkår som stilles i forskriften, se pkt. 5.4.

4.4.6 Avtaleverk

Høringsinstansene har i liten grad kommentert departementets forslag til avtalestruktur i fastlegeordningen.

Når fastlegeordningen blir innført, og senere når en lege blir tilbudt ledig avtalehjemmel, skal det inngås en lokal, individuell avtale mellom kommune og lege. Denne avtalen, fastlegeavtalen, skal erstatte dagens avtaler om driftstilskudd. Gjennom avtalene, og eventuell ansettelseskontrakt for leger som blir ansatt i utlyste stillinger, må kommunen sikre befolkningen et tilbud om fastlege og tilgjengelighet til denne tjenesten, samt andre legeoppgaver som kommunen ønsker at fastlegene skal ivareta. Legene vil gjennom avtalene kunne avgrense sitt ansvar og sine oppgaver.

Under pkt. 5.4 framgår det hvilke rammer departementet foreslår å legge for fastlegeavtalen i forskrift. Spørsmålet blir så innenfor hvilken avtalestruktur partene sentralt skal regulere ordningen, herunder rammer for fastlegeavtalene.

Departementet viser til intensjonserklæringen og til det arbeidet partene har satt i gang for å avklare den samlede fordeling og innretning av de ulike forhandlingstemaene mellom sentrale og lokale avtaler. Dette arbeidet vil legge grunnlaget for de videre avtaleforhandlingene og klargjøre avtalestrukturen og partsforholdene for forhandling av de ulike tema.

Departementet vil presisere at hoveddelen av det avtaleverket som skal etableres ikke er tariffavtaler, og således ikke omfattes av den generelle arbeidstvistlovgivningen. Det er med andre ord ikke noen meklingsordninger som kommer inn når partene eventuelt ikke når fram ved forhandlinger. Derfor er det viktig at partene tar inn mekanismer for tvisteløsninger i avtaleverket.