5 Organisering av en fastlegeordning

5.1 Innledning

Fastlegeordningen er en nasjonal reform, hvor den som er bosatt i en norsk kommune som et utgangspunkt skal ha rett til fastlege. Fastlegeordningen innebærer en ny organisering av allmennlegetjenesten i kommunene. Det vil i mange tilfeller være nødvendig og hensiktsmessig at flere kommuner samarbeider for å løse oppgavene. Ordningen er forankret i kommunehelsetjenesteloven. Etablering av fastlege- og pasientlister krever registre som skal forankres i trygdeetaten.

Gjennomføring av en nasjonal fastlegeordning stiller krav til samarbeid mellom de berørte forvaltningsnivåene. Det er viktig for samarbeidet at ansvarsområdene er klart fordelt og beskrevet.

Dette kapitlet omhandler i hovedsak trygdeetatens og kommunenes plikter og oppgaver i fastlegeordningen.

5.2 Trygdeetatens oppgaver

5.2.1 Bakgrunn

I fastlegeforsøket var trygdeetatens oppgaver følgende:

• Etablering og løpende oppdatering av lege-pasientregisteret med hensyn til bytte av lege, inn- og utflytting, dødsfall samt nye personer på listene, for eksempel innbyggere som fylte 12 år.

• Informasjon til kommunens innbyggere om hvilke leger som hadde åpen liste, om regler for bytte av leger og annen relevant informasjon.

• Oppdatering av den enkelte leges pasientliste, enten ved oversendelse av diskett eller ved papirbaserte lister.

• Generering av grunnlagsmateriale for kommunen for beregning av basistilskudd.

Det meste av publikumskontakten vedrørende listesystemet etter at fastlegeforsøket var satt i drift, ble ivaretatt av trygdekontoret. I praksis medførte forsøket også et informasjonsbehov hos legene, som trygdekontoret delvis var med på å dekke. I tillegg hadde trygdekontoret ansvar for utbetaling av refusjon til legene og inngåelse av avtale med legene om direkte oppgjør.

I St.meld. nr. 23 (1996-97) åpnes det for en endret oppgavefordeling mellom trygdeetat og primærkommune:

«Også i en landsdekkende ordning vil denne typen oppgaver kunne tilligge trygdeetaten, men under forberedelsene til innføringen må det foretas en grundig gjennomgang av hvordan oppgaver og ansvar skal fordeles mellom trygdeetaten og kommunene.» (s. 32).

Videre trekkes muligheten for fleksibilitet og lokale tilpasninger fram:

«Kommunene (...) skal, i samarbeid med det lokale trygdekontor, utarbeide lokale retningslinjer for etablering av pasientlistene og for administrering av den løpende ajourføringen av listene.» (s. 48).

5.2.2 Høringen

Departementet foreslo i høringsnotatet at trygdeetaten skulle ha de samme oppgavene som i fastlegeforsøket. I tillegg skulle trygdeetaten beregne basistilskuddet for kommunen og innberette dette til kommunen. Ansvaret for å oppdatere listene ble foreslått lagt til det trygdekontoret trygdeetaten bestemmer.

Alle leger som skal bli fastleger, må inngå avtale med den kommunen vedkommende skal drive praksis i. Dette gjelder både ansatte og privatpraktiserende. Kommunen skal dernest informere trygdeetaten om hvilke leger som skal registreres som fastleger. Gruppepraksis/legesenter hvor legene har fastlegeavtale, må utstyres med et nummer som skal brukes ved kommunikasjon med trygdeetaten. Alle endringer av informasjon om fastlegens praksis skal formidles fra legen til kommunen, og dernest fra kommunen til trygdeetaten.

I forsøket sendte trygdekontoret separate brev til alle som flyttet ut av kommunen med beskjed om opphør av listetilknytning. Dette skjedde på grunnlag av folkeregistermelding. I høringsnotatet ble det foreslått at denne informasjonen ble innarbeidet i det brevet som sendes til innflyttere til en kommune, der de får tilbud om å velge lege. Dermed vil den som flytter bare få ett brev om listetilknytning.

Videre ble det i høringsnotatet foreslått at trygdeetaten ved oppstart skal registrere samiskspråklighet for de innbyggerne som har krysset av for dette på legevalgskjemaet. Avkrysningen skal sikre at samisktalende innbyggere, som velger samisktalende leger, gis prioritet hos samisktalende leger i samiske kjerneområder.

All listeføring gjøres med basis i hele måneder. Endringer kan bare ha virkning framover i tid.

Trygdeetaten skal bidra til at evaluering av konsekvenser av ordningen kan gjennomføres.

Høringsinstansene uttalte seg i liten grad om trygdeetatens oppgaver.

5.2.3 Departementets vurdering og forslag

Pasient- eller fastlegelistene vil utgjøre «nerven» i fastlegeordningen. Etter departementets oppfatning må dette være et enhetlig system, hvor én instans har oversikten og ansvar for å vedlikeholde listene. En nasjonal ordning, hvor befolkningen skal ha adgang til å velge lege i en annen kommune enn den man er folkeregisterført i, forutsetter en registrering utover kommune- og fylkesgrenser.

Departementet anser det som hensiktsmessig at trygdeetaten ivaretar dette ansvaret, og at etaten i hovedsak ivaretar de samme oppgavene som den ivaretok i fastlegeforsøket. Departementet foreslår imidlertid enkelte justeringer:

• Kommunen skal informere trygdeetaten om hvilke leger som skal registreres som fastleger. Alle endringer av informasjon om fastlegens praksis skal formidles fra legen til kommunen, og dernest fra kommunen til trygdeetaten.

• Trygdeetaten skal ved oppstart informere kommunens innbyggere om fastlegeordningen, regler for bytte av lege, og senere hvilke leger som har ledig plass på sin liste.

• Trygdeetaten skal oppdatere og vedlikeholde lege-personregisteret med hensyn til bytte av lege, inn- og utflytting, nye pasienter, dødsfall og hvilke innbyggere som fyller 16 år. Ansvaret for vedlikehold av listene legges til det trygdekontor trygdeetaten bestemmer.

• Trygdeetaten skal sende brev til innflyttere til en kommune med tilbud om å velge lege.

• Trygdeetaten skal oppdatere den enkelte fastleges liste over personer tilknyttet legers liste, samt jevnlig oversende slike til legene.

• Trygdeetaten skal beregne basistilskuddet for kommunen og innberette dette til kommunen.

• Trygdeetaten skal foreta avregning mellom kommuner ved årets slutt.

• All listeføring skjer med basis i hele måneder. Endringer kan kun foretas med virkning framover i tid.

• Trygdeetaten skal ved oppstart registrere samiskspråklighet for de innbyggere som har krysset av for dette på legevalgskjemaet. Avkrysningen skal sikre prioritering av samisktalende innbyggere hos samisktalende leger i samiske kjerneområder.

• Trygdeetaten skal avgi data slik at det blir mulig å evaluere konsekvensene av ordningen.

Trygdeetaten vil i all hovedsak inneha rollen som kontor for oppdatering og vedlikehold av fastlegenes pasientlister. Trygdeetaten foreslås ikke gitt selvstendig vedtaksrett i forhold til listeføringsoppgavene, men skal orienteres om alle relevante vedtak som fattes av kommunen under drift av ordningen. For eksempel vil kommunen være ansvarlig for at det er leger med ledige lister, slik at retten til å bytte fastlege er reell. Trygdeetaten må ha oversikt over ledige lister og må registrere bytte av lege. Det vil bli fastsatt sentrale retningslinjer for utveksling av informasjon. Lokalt vil den enkelte kommune i samarbeid med det lokale trygdekontoret måtte utarbeide samarbeidsordninger for å administrere den løpende ajourføring av listene, slik at begge parter har tilstrekkelige data til å oppfylle sine forpliktelser.

Før ordningen starter skal trygdeetaten gjennomføre førstegangs registrering av befolkningens legeønsker og fordele innbyggerne etter vedtatte retningslinjer for listeetablering. Trygdeetaten skal informere innbyggerne om hvilken fastlege de har fått plass hos. Videre skal fastlegene bli informert om fordelingen, og kommunen må informeres om antall pasienter på fastlegenes lister.

Det er avgjørende at kommunene i god tid før fastlegeordningen iverksettes 1. januar 2001, informerer Rikstrygdeverket om hvilke leger som har inngått fastlegeavtale. Rikstrygdeverket har beregnet at de trenger omkring fem måneder på å etablere listene etter at de får denne informasjonen. Informasjonen fra kommunene bør derfor foreligge senest i august 2000. Før dette må prinsipper og kriterier for fordeling av innbyggere på de aktuelle legenes lister være vedtatt, og kommunene må ha inngått avtale med de legene som skal bli fastlege.

Når det gjelder prinsippene for føring av lister, vises det til pkt. 5.6 og til vedlagt utkast til forskrift §§ 14, 15, 16 og 20.

5.3 Kommunens ansvar for å organisere, tilrettelegge og tilby fastlegeordning

5.3.1 Bakgrunn

Kommunenes ansvar for å organisere allmennlegetjeneste er regulert i lov 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene (se pkt. 4.1). I forbindelse med ny helsepersonellov har Stortinget også vedtatt en endring i kommunehelsetjenesteloven, som gir kommunene en tilretteleggingsplikt, se pkt. 4.4.1. Tilretteleggingsplikten er regulert i en ny § 1-3a:

«Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift. Departementet kan i forskrift gi nærmere regler om pliktens innhold.»

Denne tilretteleggingsplikten er generell for de oppgavene kommunen er pålagt, og departementet anser det ikke påkrevet med en særlig bestemmelse om tilrettelegging av en fastlegeordning.

Ved Stortingets behandling av St.meld. nr. 23 (1996-97) ble det lagt føringer for hvilket ansvar kommunen skal ha i en fastlegeordning. Det vises til pkt. 2.2. I det følgende behandles de ulike elementene i kommunens ansvar.

5.3.2 Plikt til å tilby fastleger og for tilrettelegging av valg av fastlege over kommunegrenser

5.3.2.1 Bakgrunn

I forsøkskommunene hadde kommunen ansvar for å tilby den enkelte innbygger å stå på liste hos en fastlege ved at alle som var folkeregistrert i kommunen, ble tilbudt plass på liste hos en fastlege. Legevalgskjema ble utsendt fra trygdeetaten, og inneholdt liste over de legene i kommunen som kommunen hadde inngått fastlegeavtale med. Innbyggerne fikk tilbud om å melde seg på listen til en av disse legene.

I Danmark er pasientens valgmulighet som en hovedregel geografisk begrenset til en avstand av 10 kilometer fra bopel. Fastlegetjenesten er delt inn i såkalte praksisområder, som har vokst fram på bakgrunn av legevaktdistrikt og legesøkningsmønster.

5.3.2.2 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet ble det foreslått at kommunens plikt til å organisere fastlegeordning får hjemmel i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd, der det framgår at dette skal være en del av allmennlegetjenesten, se pkt. 4.4.1. Kommuner kan samarbeide om å gi innbyggerne et slikt tilbud.

Når ordningen etableres, er kommunens forpliktelse oppfylt idet en innbygger faktisk blir plassert på en liste.

Kommunen skal organisere et fastlegetilbud og er ansvarlig for at det til enhver tid finnes ledig listeplass. Det ble foreslått at hovedprinsippet skal være at kommunen har plikt til å tilby fastlege til dem som ønsker fastlege i kommunen.

Den som ønsker det, skal i utgangspunktet ha rett til fastlege i sin bostedskommune. På den annen side tilsier hensynet til å koordinere utnyttelse av legekapasitet over kommunegrensene at bostedskommunen også bør kunne tilby fastlege i en nabokommune. Forutsetningen for dette bør være at det foreligger et samarbeid med nabokommune, og fastlegen må ha kontor i rimelig reiseavstand fra kommunen.

Bostedskommunen er ansvarlig for å tilby fastlege. Bostedskommunen får altså ikke plikt til aktivt å tilby listeplass til sine innbyggere hos fastlege i andre kommuner. Dette kan imidlertid gjøres der kommunen deltar i et interkommunalt samarbeid. Innbyggere kan på sin side etter eget tiltak velge listeplass i annen kommune, og stiller da likt med innbyggerne i denne kommunen. Det ble foreslått at vedkommende kommune skal ha plikt til å sørge for tilstrekkelig antall listeplasser.

5.3.2.3 Høringsinstansenes syn

Den norske lægeforening påpekte i sin høringsuttalelse at det var positivt at kommunens plikt til å tilrettelegge et fastlegetilbud er regulert. Legeforeningen uttalte videre at det bør trekkes et klarere skille mellom kommunens og legens ansvar.

Oslo kommune uttaler:

«Fastlegeforsøket har vært begrenset til enkeltkommuner slik at det har vært samsvar mellom befolkningen som omfattes av listene og kommunens befolkning. I forslaget til nasjonal fastlegeordning foreslås det ingen begrensning på hvor en pasient kan velge fastlege. Fastlegen er heller ikke gitt anledning til å nekte å innta på listen personer som bor langt fra legens praksis. Man antar at de fleste pasienter vil velge lege i nærheten av hjemmet, men i områder med mange pendlere kan en vesentlig andel velge lege i kommunen der de arbeider. Disse pasienter vil således få allmennlegetjenester i kontortiden i én kommune og utenfor kontortiden (legevakten) i en annen. Ved behov for hjemmebesøk vil disse pasienter måtte bruke den lokale helsetjenesten og i sykemeldingsperioder vil det være uhensiktsmessig å reise til egen lege. Dette kan føre til et misforhold mellom dimensjoneringen av allmennlegetjenesten og vaktbelastningen, forskyvning i kostnadsfordelingen mellom kommuner, manglende kontinuitet og uhensiktsmessig bruk av legevakten. Etter Oslo kommunes vurdering bør pasienter få mest mulig fritt legevalg. Dette bør imidlertid skje innenfor en ramme som gjør det mulig for fastlegen å yte en helhetlig primærlegetjeneste. Ideelt sett bør pasienter velge lege innenfor det legevaktsområde (dvs. kommune eller interkommunalt samarbeid) der pasienten bor.

Departementet bør vurdere måter å motivere pasienter til å velge lege innen rimelig avstand fra eget bosted og helst innenfor samme legevaktsområde.»

Statens helsetilsyn uttaler at:

«Befolkningen bør gis informasjon om fordelene ved å velge fastlege nær bosted slik at en sammenhengende tiltakskjede kan skapes når behovet for sammensatte helsetjenester oppstår.»

Kommunenes Sentralforbund peker på problemene med storby og omegnskommunene:

«Svært mange i omegnskommunene pendler inn til de store byene og vil velge lege der. Det kan skape problemer både for de store byene og omegnskommunene. Legene i omegnskommunene kan risikere å få en overvekt av pasienter som ikke er yrkesaktive og som har relativt stort behov for legetjenester, mens det kan være omvendt for legene i storbyene. Hvis de yrkesaktive blir syke og trenger tilbud fra en samordnet kommunal helsetjeneste, kan en risikere at forholdene i hjemkommunen ikke er tilstrekkelig lagt til rette for det.»

Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon uttaler:

«Det bør åpnes for at det kan gis dekning av reiseutgifter til lege i nabokommunen for pasienter bosatt i utkantkommuner og småkommuner.»

5.3.2.4 Departementets vurdering og forslag

Kommunens plikt vil være å gi tilbud om fastlege til dem som har rett til å være tilknytet en fastlege, og som ønsker fastlege i den aktuelle kommune.

Det kan reises spørsmål om kommunen skal være pliktig til å skaffe innbyggerne lege i hjem- eller oppholdskommunen dersom de ønsker det, eller om tilbudet kan gis i en nabokommune. Kommunens ansvar innebærer at enhver skal få tilbud om listeplass. Kommunen er ansvarlig for å organisere et fastlegetilbud og er ansvarlig for at det til enhver tid finnes ledig listeplass. Etter departementets oppfatning skal hovedprinsippet være at kommunen plikter å ha et tilbud til dem som bor eller oppholder seg i kommunen, og som har rett til fastlege, jf. pkt. 6.1.4.1. Hensynet til å koordinere utnyttelse av legekapasitet over kommunegrensene tilsier imidlertid at bostedskommunen, i samarbeid med nabokommunen, også bør kunne tilby fastlege i denne kommunen. Det er uansett bostedskommunen som er ansvarlig for å tilby fastlege. Etter departementets oppfatning er det ikke tilstrekkelig i slike samarbeidssituasjoner å henvise en innbygger til selv å finne lege i nabokommunen. Hjemkommunen får altså ikke plikt til aktivt å tilby listeplass til sine innbyggere i andre kommuner, men bør gjøre det der det foreligger et organisatorisk samarbeid.

Et spørsmål som er reist av flere kommuner, er i hvilken grad den foreslåtte retten til å velge lege på tvers av kommunegrensene vil gjøre det vanskelig for kommunen å planlegge tilretteleggelse av tjenesten. Det vises til drøftelsen i pkt. 6.2 om den enkelte brukers behov for å velge fastlege over kommunegrensene. Ved å knytte retten til folkeregisteradresse vil det være lett for kommunen å få oversikt over hvor mange som har rett til fastlege i kommunen. Dette kan imidlertid medføre at noen som oppholder seg i kommunen uten å være registrert (for eksempel studenter og pendlere), faller utenfor. Det er også mange som i dag går til lege i andre kommuner enn der de er bosatt, fordi det er mer praktisk eller fordi de foretrekker en lege der.

Mange kommer til å velge den legen de bruker i dag. Det betyr at dagens legesøkningsmønster kan si noe om hvordan det vil bli i en fastlegeordning. Kommuner som antar at dette kan bli et problem, bør i første omgang vurdere å etablere et samarbeid med nabokommuner. Videre bør de oppfordre befolkningen til å velge i ønsket retning. Det bør gjøres oppmerksom på at dersom de regner med å få behov for sykebesøk av fastlegen, bør de velge lege i nærheten av der de bor. Dette vil også være det mest praktiske hvis det blir behov for samarbeid mellom fastlege og kommunal pleie- eller annen helsetjeneste.

Stortinget vedtok under behandlingen av St.meld. nr. 23 (1996-97) at det skulle være adgang til å velge fastlege også uavhengig av kommune- og bydelsgrenser basert på nærmere fastsatte kriterier. Departementet mener at det ved oppstart av ordningen ikke bør legges andre kriterier til grunn for valg av fastlege på tvers av kommunegrenser, enn brukernes ønske. Departementet vil oppfordre kommunene til å informere befolkningen om aktuelle konsekvenser av at de velger lege i annen kommune.

Imidlertid åpnes det for at når listene har stabilisert seg og legesøkningsmønsteret er kartlagt, kan det vurderes nærmere om det skal innføres kriterier som begrenser muligheten til å velge fastlege over kommunegrensene, eller innenfor bestemte geografiske områder.

Legeforeningen har også i samarbeidsorganet (se kap. 2) tatt opp muligheten for å opprette en form for områdeansvar i likhet med de danske praksisområdene, som begrenser befolkningens valg.

Kommunen vil med andre ord ha plikt til å sørge for fastlegetilbud til alle som er bosatt i kommunen, samt slippe til folk fra andre kommuner på lik linje med egne innbyggere. Det vises til drøfting i pkt. 6.2 og til forskriftsutkastet §§ 3, 11 og 18.

Når en person senere flytter til en annen kommune og melder flytting til folkeregisteret, foreslår departementet at det skal sendes legevalgsskjema til den nyinnflyttede, med oversikt over fastleger med åpne lister. Kommunen er ansvarlig for at vedkommende får listeplass, men selve utsendelsen skal skje fra trygdeetaten, som er ansvarlig for listeføring. Plassering på fastlegens liste skal skje med utgangspunkt i innbyggerens ønske. Hvis ikke ønsket kan oppfylles, vil vedkommende få plass hos en fastlege med ledig kapasitet. Det innebærer at vedkommende skal plasseres hos den legen som er førstevalget så langt det er kapasitet. En som er misfornøyd med plasseringen, kan framsette krav om bytte av fastlege. Kommunens vedtak i slike saker anses som enkeltvedtak og foreslås å kunne påklages etter reglene i kommunehelsetjenesteloven § 2-4, se pkt. 6.8.

Kommunens ansvar for tilrettelegging vil også innebære at kommunen i samarbeid med legen må finne særlige løsninger der konsultasjoner ikke kan foretas på ordinær måte på legens kontor eller ved sykebesøk. Det tenkes her særlig på pasienter som er voldelige eller truende. Plikten til å tilby fastlege gjelder også overfor disse. Dersom slik adferd har sin bakgrunn i psykiske problemer eller stoffmisbruk, kan disse ha et stort behov for en fastlege som kan gi dem oppfølging over tid.

Hvis fastlegens og hjelpepersonellets sikkerhet er truet, kan imidlertid ikke pasienten kreve at konsultasjon foretas på normal måte. Fastlegen må også, der sikkerheten til legen eller hjelpepersonell er truet, kunne nekte å foreta en konsultasjon uten at nødvendige forholdsregler er tatt. I en del kommuner er dette løst ved at konsultasjonen foretas på politistasjonen, eller med politivakt. Departementet har vurdert behovet for nærmere regulering av hvordan voldelige pasienter skal håndteres. Dette er imidlertid problemer som best finner sin løsning lokalt, med ulike virkemidler. Overfor enkelte pasienter kan det være nødvendig med politivakt, mens det andre ganger kan være tilstrekkelig å øke bemanningen av helsepersonell. Det er bare få pasienter dette gjelder, men det er viktig at det etableres lokale løsninger.

Departementet foreslår at kommunens plikt til å sørge for fastlegeordning som en del av allmennlegetjenesten, lovfestes i kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd nr. 1, og at utfyllende regler om organisering av ordningen gis i forskrift.

5.4 Fastlegeavtaler

5.4.1 Bakgrunn

Kommunen kan i dag løse sin oppgave med å organisere et allmennlegetilbud til befolkningen gjennom å ansette leger eller inngå individuelle driftsavtaler med privatpraktiserende leger, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 tredje ledd og § 4-1. Ca. 70 prosent av landets allmennleger har driftsavtale med kommunen. For forsøkskommunene ble det gitt bestemmelser om fastlegeavtale i forskrift om gjennomføring av forsøk med listepasientsystem i kommunehelsetjenesten.

5.4.2 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet har departementet foreslått at kommunen plikter å inngå et tilstrekkelig antall fastlegeavtaler med leger som selvstendig næringsdrivende eller som ansatte, slik at den kan oppfylle sine forpliktelser overfor dem som ønsker fastlege i kommunen. Det ble foreslått å forskriftsfeste rammer for de individuelle avtalene ved at forskriftsutkastet § 12 første ledd omhandlet forhold som skulle være regulert i avtalen: Tak for antall personer på listene, lokalenes beliggenhet og fasiliteter, åpningstid, telefontilgjengelighet, avgivelse av planleggingsdata til kommunen og økonomisk vederlag.

Videre ble det foreslått å forskriftsfeste at kommunen skulle ha adgang til å stille som vilkår for å inngå fastlegeavtale at fastlegen påtar seg inntil 1 800 personer på listen fram til 2002 og deretter 1 500 (dersom legen jobber i full kurativ virksomhet). Det ble videre foreslått adgang til å stille vilkår om å delta i offentlig legearbeid inntil 7 1/2 time per uke, deltakelse i organisert legevaktordning og annen organisert fellestjeneste, mottak og veiledning av turnuslege og deltakelse i vikarordning.

Departementet forutsatte at partene skulle avtale rammer for disse vilkårene i sentral avtale.

5.4.3 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansenes syn på rammene for individuelle avtaler var delt.

Den norske lægeforening er negative til forslaget og påpeker at det ikke tar nok hensyn til den enkelte leges kapasitet:

«Legeforeningen mener at forslaget ikke sikrer legen nødvendig innflytelse over egen arbeidssituasjon...»

De bemerker videre at:

«Fastlegeordningen og reguleringene av denne må ta høyde for at kommunene skal inngå kontrakt med en yrkesgruppe som i kraft av sin profesjonslovgivning har et krav på seg til faglig forsvarlig yrkesutøvelse. I dette ligger en åpenbar konflikt i forhold til kommunens foreslåtte rett til styring.»

Oslo kommune ønsker at avtalene skal være tidsbegrensede. Oslo uttaler videre at det er viktig å skille mellom arbeidsrettslige og privatrettslige forhold:

«Det bør gjøres entydig i lov, forskrift og avtaler at leger som har fastlegeavtale med kommunen er selvstendig næringsdrivende.»

Kommunenes Sentralforbund uttaler:

«I avtaleverket for kurativt arbeid har legenes rolle elementer både som ansatt og selvstendig næringsdrivende. Lov- og forskriftsverk til fastlegeordningen bør ikke legge føringer som gjør det vanskelig å avklare denne rollen nærmere.»

Buskerud Sentralsykehus mener at noe av det som har motivert unge leger til å starte i privat allmennpraksis, er den relativt frie stillingen en har hatt som «vanlig doktor», og lurer på om en slik gjennomregulering og binding til et visst antall pasienter for den enkelte lege kan virke negativt for rekrutteringen.

5.4.4 Departementets vurderinger og forslag

Det har ikke kommet innsigelser mot presiseringen av kommunens plikt til å inngå et tilstrekkelig antall fastlegeavtaler.

Departementet vil presisere at fastlegeavtalen i det følgende i utgangspunktet gjelder inngåelse av avtale med privatpraktiserende selvstendig næringsdrivende. Det blir imidlertid behov for å regulere tilsvarende forhold i en arbeidsavtale for ansatte. I § 2 i utkast til forskrift er begge avtaler definert som fastlegeavtale.

Forslaget om å forskriftsfeste avtalens rammer har møtt en del motstand. Innvendingene har vært av både prinsipiell og innholdsmessig art.

Gjennom å inngå fastlegeavtaler med allmennleger skal kommunen sikre kvalitet og kvantitet i allmennlegetjenesten. Kommunen må også gjennom avtalene sikre at fastleger forplikter seg til å utføre andre legetjenester som kommunen må organisere. Et fullverdig allmennlegetilbud til innbyggerne forutsetter at kommunen organiserer helsetjenestetilbud ut over de rent kurative oppgavene. For å sikre at oppgaver ut over de kurative blir ivaretatt, bør retten til å bli fastlege forutsette en plikt til å utøve nærmere beskrevne oppgaver. Dette foreslås løst gjennom lokale individuelle avtaler med fastlegene. De individuelle fastlegeavtalene vil derfor bli kommunens viktigste styringsverktøy. Samtidig gir avtalen den enkelte lege mulighet til å få klargjort ansvar og oppgaver.

Departementet har vurdert i hvilken grad det bør legges sentrale rammer for de individuelle avtalene. En mulighet er, som bl.a. Oslo kommune har uttalt, at det sentralt fastsettes overordnede mål, og overlates til den enkelte kommune å oppfylle disse målene gjennom individuelle avtaler. Et annet alternativ er å legge spesifiserte sentrale rammer for avtalene.

Ved avveiningen har departementet på den ene side vektlagt at det vil være behov for lokalt tilpassede avtaler, mens det på den annen side skal gjennomføres et nasjonalt enhetlig system. En del premisser er også fastlagt gjennom Stortingets behandling av St.meld. nr. 23 (1996-97). Det kan derfor være hensiktsmessig å ha fastsatt noen viktige og sentrale forhold før individuelle avtaler skal inngås. På denne bakgrunn ser departementet behovet for at det legges rammer for innholdet i de individuelle avtalene.

Departementet har på nytt vurdert i hvilken grad rammene for de individuelle avtalene skal fastsettes i forskrift eller overlates til sentrale avtaler mellom partene. Det er i denne avveiningen lagt vekt på om staten gjennom forskrift skal sikre at sentrale tema tas inn i avtalen, eller om det skal overlates til partene å regulere dette, på tilsvarende måte som i dagens ordning (se pkt. 4.4.5).

I høringsnotatet foreslo departementet en relativt detaljert regulering av hvilke forhold det skulle inngås avtale om i de individuelle fastlegeavtalene, herunder krav til legekontorets beliggenhet og fasiliteter, tilgjengelighet, avgivelse av planleggingsdata og fastlegens økonomiske vederlag.

Plasseringen av et legekontor og hvilke fasiliteter legekontoret har, kan ha betydning for det allmennlegetilbudet befolkningen får. Kommunen kan derfor ha interesse av å stille krav til beliggenhet og fasiliteter, krav som også omfatter tilgjengelighet for funksjonshemmede. Det betyr ikke at det ved innføring av fastlegeordningen bør gis pålegg eller stilles ekstra krav til leger med en etablert og tilfredsstillende utstyrt praksis. Ved nyetablering eller flytting bør det imidlertid kunne stilles slike krav. Krav til bygningsmessige fasiliteter begrenses av hva som er rimelig etter kontorenes beliggenhet. Men det bør kunne kreves en viss minimumsstandard for å inngå avtale.

Et av formålene med fastlegeordningen er å bedre tilgjengeligheten til allmennlegetjenesten. Dette kan gjøres både ved at alle får tilbud om en fast allmennlege, ved å sikre at de faktisk får kontakt med allmennlegen per telefon og på kontoret ved behov, og at det fysisk er lagt til rette for tilgjengelighet. Gjennom fastlegeavtalene kan kommunen sikre at legetjenesten er tilgjengelig ved å stille krav bl.a. til åpningstid og telefontilgjengelighet. Departementet mener det bør være en målsetting at fastlegen er tilgjengelig for personer på sin liste minimum tre dager i uken. Fastleger som har mange yrkesaktive på sin liste, vil være mer tilgjengelig dersom legekontoret for eksempel én dag i uken har åpent etter kl. 16. Det vises til diskusjonen om valg av fastlege over kommunegrensene i pkt. 5.3.2. Ved å gjøre det mulig å søke fastlege på kveldstid, vil «lekkasjen» til andre kommuner, for eksempel på grunn av arbeidsplass, kunne bli mindre.

For å kunne sikre planlegging og drift av helsetjenesten er kommunen også avhengig av å få grunnlagsdata fra legene.

Departementet ser det som viktig at rammer for de nevnte elementene bli fastsatt sentralt. Dette behøver ikke nødvendigvis skje gjennom forskrift, dersom rammene kan fastsettes i sentral avtale. Det vises til diskusjonen i pkt. 4.4.5, hvor det foreslås at slike forhold overlates til partene å regulere i de sentrale avtalene mellom kommunesektoren og Legeforeningen. Det vises videre til intensjonserklæring fra Den norske lægeforening, Kommunenes Sentralforbund og Oslo kommune, der de har erklært seg villige til å forsøke å finne løsninger på disse forholdene i sentrale avtaler.

Legens økonomiske vederlag i fastlegeordningen vil bli fastsatt i sentrale avtaler. Hovedtariffavtale og sentral forbundsvis særavtale vil regulere lønn i hel- eller deltidsstilling. Drift av fastlegepraksis foreslås regulert i en sentral avtale for fastleger som er selvstendig næringsdrivende. Alternative driftsformer kan avtales lokalt i henhold til modeller regulert i denne avtalen. Det kan for eksempel avtales hvordan fastlegen kan drive innenfor hovedmodellen som privatpraktiserende, eventuelt innenfor alternative modeller, der for eksempel kommunen stiller kontor til disposisjon for legen mv. En slik avtale bør også gi regler for hvordan utlysning av ledig avtalehjemmel for fastlege skal foregå.

I høringsnotatet foreslo også departementet å forskriftsfeste at kommunen kunne stille krav til listelengde, deltakelse i offentlig legearbeid og legevakt, utekontorvirksomhet, mottak og veiledning av turnusleger, samt vikarordninger som vilkår for inngåelse av fastlegeavtale. Departementet mener at disse forholdene i størst mulig grad bør løses gjennom frivillige avtaler mellom fastlegene og kommunen. På den annen side kan det være nødvendig med et redskap som kan sikre kommunens muligheter til å oppfylle sine plikter overfor befolkningen. Det vil også være behov for at legene får rammer som gir dem nødvendig samsvar mellom ansvar og handlefrihet som selvstendig næringsdrivende og som helsepersonell underlagt helsepersonell-lovgivningen. Departementet ser det som viktig å sikre at disse forhold blir ivaretatt når fastlegeordningen innføres, og når de individuelle fastlegeavtalene blir inngått.

Høringsinstansene, herunder Legeforeningen, uttaler at fastlegens rettigheter og plikter i hovedsak bør reguleres i avtaleverket. Departementet har derfor gått gjennom de nevnte punkter for å se om alle, eller noen av dem, bedre kan finne sin løsning gjennom avtaleverket.

Listelengde

Avtale om listelengde forutsettes primært løst gjennom drøftelser og/eller eventuelt forhandlinger mellom kommunene og legene. Utgangspunktet må være at den enkelte lege bl.a. ut fra sin livssituasjon og arbeidskapasitet kan fastsette et øvre tak for listelengde. Men taket på listelengden vil også virke inn på behovet for legeårsverk og legefordeling i nasjonal sammenheng, se pkt. 3.3. Ved overgang til fastlegeordningen bør kriteriene for legefordeling i allmennlegetjenesten bl.a. knyttes til listelengde. Departementet vil derfor fastholde forslaget om at den listestørrelse fastlegene kan pålegges og dermed hvilken øvre grense legene kan sette, fastsettes i forskrift. Ved innføring av fastlegeordning settes dette tallet til 1 500 personer på legens liste ved full kurativ virksomhet. Dette er også i samsvar med de forutsetningene Stortinget vedtok for fastlegeordningen, se pkt. 2.2. Fastsettelse av listelengde er nærmere omtalt i pkt. 5.6.

Offentlig legearbeid

Offentlig kommunalt legearbeid er en samlebetegnelse for de allmennmedisinske offentlige og samfunnsmedisinske oppgavene utenom kurativ individrettet virksomhet. Det vises til kapittel 8.2, der departementet har foreslått at kommunene kun kan pålegge fastlegene allmennmedisinsk offentlig arbeid. Det betyr at kommunen ikke kan stille vilkår om at fastlegene skal utføre samfunnsmedisinske oppgaver, for å få fastlegeavtale. Det er imidlertid opp til kommunen å forhandle om slike oppgaver hvis kommunen ikke har tilstrekkelig dekning i sin(e) samfunnsmedisinske stilling(er). De allmennmedisinske offentlige oppgavene har stor betydning for en velfungerende kommunehelsetjeneste. Kommunen vil i stor grad være avhengig av fastlegene for at disse oppgavene skal bli utført.

Høringsinstansene har uttrykt bekymring for at det offentlige legearbeidet blir stilt i skyggen ved innføring av fastlegeordningen. Det skyldes både at fastlegeordningen i utgangspunktet omhandler det kurative legearbeidet og at avlønningen er forskjellig mellom kurativt og offentlig legearbeid. Departementet mener derfor det er viktig å sikre at det offentlige legearbeidet får nødvendige ressurser. Forslaget om forskriftsregulering av at fastleger kan pålegges offentlig legearbeid som et vilkår for å få fastlegeavtale, blir derfor opprettholdt. Maksimalt antall timer som kan pålegges, forutsettes fastsatt i sentral avtale. I tillegg vil selve prosessen ved inngåelse av fastlegeavtaler bidra til å sikre at ressurser til det offentlige legearbeidet blir ivaretatt. Departementet vil imidlertid presisere at det forutsettes at legene og kommunen på frivillig grunnlag først skal søke enighet om ressurser til det offentlige legearbeidet.

Legevakt

Kommunen har et ansvar for at alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, får ivaretatt sitt behov for øyeblikkelig hjelp både i og utenfor legekontorenes åpningstid, jf. kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og § 1-3 annet ledd nr. 1. Alle leger har en lovhjemlet plikt til å yte øyeblikkelig hjelp, jf. legeloven § 27. Av legeloven § 28 framgår det at departementet kan bestemme at leger skal delta i legevaktordninger der de bor eller arbeider, og gi nærmere forskrifter om gjennomføringen av legevaktordninger. Slike forskrifter er ikke utarbeidet. Disse bestemmelsene er også videreført i ny helsepersonellov §§ 7 og 14.

Kommunen vil i hovedsak være avhengig av fastlegene for å kunne ivareta sine forpliktelser til å sikre tilgang på øyeblikkelig hjelp på dagtid og legevakt utenom kontorenes åpningstid. I utgangspunktet forutsetter departementet at dette løses på frivillig basis. For å sikre at oppgavene kan ivaretas, opprettholder departementet forslaget om at kommunen kan stille som vilkår for å inngå en fastlegeavtale at fastlegen deltar i organisert legevakt utenfor kontortid og i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp-tjeneste i kontortid, herunder tilgjengelighet i helseradionettet og ivaretakelse av utrykningsplikten. I dette ligger at kommunen også kan installere kommunikasjonsutstyr og pålegge den enkelte fastlege å være tilgjengelig for medisinsk nødmeldetjeneste på dagtid.

Departementet foreslår at forskriftsbestemmelsen om fastlegenes plikt til å delta i legevakt hjemles i legeloven (ny lov om helsepersonell), slik at denne består selv om uenighet om avtalen for øvrig medfører konflikt. Det vil likevel være nødvendig at kommunen, som er ansvarlig for organisering av legevaktordninger, kan avgjøre om det skal stilles et slikt vilkår. Departementet vil også vise til at partene i dag i sentral avtale har regulert rammer for deltakelse i legevakt. Departementet foreslår at adgangen til å pålegge fastleger deltakelse i legevakt fortsatt skal reguleres nærmere i sentrale avtaler. Det vises til kapittel 8.3, der legevakt innenfor en fastlegeordning er mer utførlig omtalt.

Veiledning av turnuslege

Turnusleger har seks måneders turnustjeneste i kommunehelsetjenesten. Turnusleger er ansatt av kommunen, og utfører allmennmedisinske oppgaver og får opplæring i offentlige legeoppgaver.

De fleste allmennleger som veileder turnusleger, er kommunalt ansatt. Det er viktig at det sikres plass til turnusleger også i et system hvor allmennlegene i hovedsak er ment å være privatpraktiserende med fastlegeavtale. Samtidig vil antallet turnusleger øke de kommende år. Kommunen plikter etter kommunehelsetjenesteloven § 6-1, jf. forskrift 24. juni 1983 nr. 1229 å motta turnusleger til turnustjeneste og yte bistand til dette slik at turnustjenesten kan utøves i tråd med målbeskrivelsen. Innføring av fastlegeordningen i kombinasjon med et økende antall turnusleger vil innebære at kommunen i større grad blir avhengig av å bruke privatpraktiserende leger til å veilede turnusleger. Turnuslegen bør ha eget kontor i veileders praksis, og veileder må sette av tid til veiledningsoppgaver. Kommunen må være sikret at fastlegene påtar seg veiledning.

Veiledning av turnuslege er både en faglig inspirerende og pedagogisk utfordrende oppgave. Det er en viktig oppgave for å sikre landet tilstrekkelig antall leger og for å bidra til rekruttering til allmennlegetjenesten. Slike veiledningsoppgaver vil også innebære praktiske og økonomiske forhold som må løses. Turnuslegen skal ikke ha egen liste, men arbeide på veileders liste og eventuelt listen til andre fastleger i en gruppepraksis. Fastleger som skal veilede turnusleger, bør ha en liste av en viss størrelse, slik at turnuslegen får et nødvendig tilfang av pasienter. Fastlegen må også ha egen kontorplass til turnuslegen.

Nærmere rammer for hvilke forutsetninger som skal være til stede for at en fastlege skal kunne pålegges å ha turnuslege, forutsettes fastsatt i sentral avtale, se pkt. 5.4.4 og kapittel 8.4.

Det er statens ansvar å sikre nødvendig tilgang på leger. Når kommunene kan pålegges å motta turnusleger, ser departementet det som viktig at kommunene også får anledning til å pålegge fastlegene plikt til å veilede turnusleger. Departementet vil derfor opprettholde forslaget om at kommunen kan stille som vilkår for inngåelse av fastlegeavtale at fastlegen, der forholdene ligger til rette for det, påtar seg veiledning av turnuslege, jf. forslag til forskrift § 12. De organisatoriske og økonomiske konsekvenser forutsettes ivaretatt i sentrale avtaler.

Vikarordninger/kollegiale ordninger for fraværsdekning

Fastlegen vil få ansvar for allmennlegetilbudet til personer på sin liste, innenfor fastlegeavtalens rammer. I dette ligger at fastlegen må ha en stedfortreder når vedkommende selv ikke er til stede, se pkt. 7.4.3. Stortinget har satt som en forutsetning at legene normalt skal kunne organisere dette selv gjennom kollegiale avtaler om fraværsdekning, se pkt. 2.2. I enkelte kommuner vil det være for få leger til å gjennomføre dette på en forsvarlig måte. Her bør det samarbeides over kommunegrensene. Der heller ikke dette er mulig, må kommunen være ansvarlig for å skaffe vikar.

Det er viktig at retten til et allmennlegetilbud også ivaretas når fastlegen ikke er til stede. Både kommunen og fastlegene vil ha interesse av at spørsmål om fraværsdekning finner sin løsning. Vikarordninger og kollegiale ordninger om fraværsdekning blir en del av de organisatoriske utfordringene kommunen og fastlegene må løse i samarbeid. Departementet ser på denne bakgrunn ikke at det er behov for at kommunen gjennom forskrift skal ha adgang til å pålegge slike ordninger som et vilkår for fastlegeavtale. Departementet foreslår at det overlates til partene, gjennom sentral avtale, å finne fram til ordninger som ivaretar behovet for å gi personer tilknyttet en fastleges liste et kontinuerlig tilbud. Det vises til intensjonserklæring fra Den norske lægeforening, Kommunenes Sentralforbund og Oslo kommune der de har erklært seg villige til å forsøke å finne løsninger på slike forhold gjennom sentral avtale.

Utekontor

Med utekontor menes et legekontor utenfor legenes/kommunens ordinære kontor til betjening av pasienter i et avgrenset geografisk område. Kommunen vil i stor grad være avhengig av fastlegene for å kunne betjene et slikt kontor. Gjennom fastlegeavtalene må de kunne sikre seg at legene deltar. Det vil være store lokale forskjeller i driftsgrunnlaget til slike kontor, og det må avtales særlige ordninger. Departementet mener at det ikke er behov for i forskrift å gi kommunene adgang til å pålegge deltakelse i utekontorvirksomhet som et vilkår for fastlegeavtale. Departementet foreslår at utekontor som hovedregel bør eies og drives av kommunen, og at partene i sentral overenskomst avtaler rammer for fastlegenes deltakelse.

Det vises til samme intensjonserklæring der partene har erklært seg villige til å finne løsninger på disse forholdene gjennom sentral avtale.

5.5 Inngåelse av nye fastlegeavtaler

5.5.1 Bakgrunn

Kommunen må inngå avtale med og eventuelt ansette et tilstrekkelig antall fastleger, jf. pkt. 5.3 og 5.4. Dette gjelder når ordningen innføres og senere ved behov. Behovet for senere utvidelse av antall fastlegeavtaler, og dermed opprettelse av nye lister, kan for eksempel oppstå fordi inngåtte avtaler sies opp, fastlegenes lister er fulle, etterspørselen etter legetjenester er økt, eller fordi leger vil redusere listelengden.

Ved inngåelse av avtale om driftstilskudd er tilskuddets størrelse i dagens ordning i første rekke knyttet til antall hjelpepersonell. Dette innebærer at en lege som etablerer en ny praksis, vil få tilskudd uavhengig av hvor mange pasienter legen betjener. I en fastlegeordning vil det kommunale tilskuddet gis som per capita-tilskudd, og vil dermed variere etter antall personer på legens liste. I startfasen vil det økonomiske grunnlaget for en nyetablert lege derfor kunne bli svakt.

Erfaringene fra forsøket viser at det kan være vanskelig å innpasse en ny hjemmel i et fastlegesystem selv om det er behov for flere legeårsverk i kommunen (Heen, Johnsen og Opdahl Mo 1996). Grunnen til dette er at innbyggere i liten grad ønsker å bytte lege, og at leger i liten grad ønsker å avgi pasienter ved å redusere listelengden. Det kan derfor i en overgangsperiode etter at ny avtale er inngått, være behov for å tilrettelegge listen til den nye fastlegen gjennom ulike virkemidler. I forsøkskommunen Tromsø ble det opprettet flere såkalte «0-lister», der alle nytilmeldte i kommunen uten oppgitt legeønske etter hvert ble plassert på disse listene. En av grunnene til at dette fungerte, var at det kom mange tilflyttende studenter.

5.5.2 Forslag i høringsnotatet - høringen

Departementet foreslo i høringsnotatet at kommunen kunne sette i verk tiltak hvis dette var nødvendig for å sikre driften i en ny listepraksis. De tiltakene som ble foreslått regulert i forskrift, var følgende:

Kommunene skulle kunne pålegge fastlegene en midlertidig økning i listeansvaret med inntil 20 prosent i en begrenset periode. Når ny liste ble opprettet, ble det foreslått at de midlertidig plasserte personene kunne overføres til denne.

Når en ny liste opprettes med få eller ingen personer på listen, ble det foreslått at kommunen i en periode kunne kanalisere nye personer tilmeldt fastelegeordningen som ikke hadde oppgitt ønsket lege, til denne listen. Når en lege ønsket å redusere listen, kunne de av pasientene som måtte bytte liste, men som ikke oppga noe ønske om å bytte til en bestemt fastlege med ledig liste, bli kanalisert til en nyopprettet liste.

Ved inngåelse av en ny fastlegeavtale der en annen fastlege avslutter sin virksomhet og sitt avtaleforhold, foreslo departementet at det skulle sendes melding til personer på listen der de ble orientert om sin rett til å skifte lege. De som ikke ga melding om at de ønsket å skifte fastlege, skulle da overføres til den nye fastlegens liste.

Ingen av høringsinstansene hadde merknader til departementets forslag.

5.5.3 Departementets vurdering og forslag

Departementet vil i hovedtrekk opprettholde forslaget som beskrevet foran. Det er imidlertid foreslått endringer i fastlegeordningen i forhold til forslaget i høringsnotatet. Dette gjør det nødvendig med endringer og presiseringer i forslag til regler om opprettelse av nye fastlegeavtaler.

Ny fastlegeavtale kan inngås når en fastlege avslutter sin virksomhet og sitt avtaleforhold, når en ubesatt legehjemmel skal besettes, eller når kommunen har fått innvilget søknad om opprettelse av ny legestilling/hjemmel. I de tilfeller der en lege overtar en fastlegepraksis etter en fastlege som avslutter sin virksomhet, blir spørsmålet om også pasientlisten skal overføres. Det er et prinsipp i fastlegeordningen at innbyggere skal velge fastlege. Det kan hevdes at overføring av en liste fratar personene på listen valgfriheten. På den annen side vil disse ha rett til å skifte fastlege, se pkt. 6.3. Forutsatt ledig listeplass hos annen fastlege, blir det en frivillig sak om personene ønsker å bli på den nye fastlegens liste. Departementet foreslår derfor at pasientlisten blir overført til den nye fastlegen, men at kommunen skal varsle personene på listen om dette og gjøre oppmerksom på retten til å skifte fastlege. I disse tilfellene vil det normalt være et pasientgrunnlag som tilsvarer det den forrige fastlegen hadde.

I de tilfeller der det opprettes en ny avtalehjemmel, kan det være problemer med å etablere et pasientgrunnlag ved oppstart. Det kan likevel være behov for en ekstra fastlege ut fra innbyggergrunnlaget i kommunen eller området. I tiden før opprettelsen av legehjemmel kan de eksisterende listene ha blitt fylt opp. Det kan imidlertid være vanskelig å kanalisere personene fra disse listene over til den nye listen, selv om dette er ønskelig ut fra hensynet til et best mulig og helhetlig fastlegetilbud. I en slik situasjon bør kommunen kunne overføre alle nytilmeldte i kommunen som ikke har oppgitt legeønske, til den nyetablerte listen.

Der det er behov for en ny legehjemmel, vil også fastlegene i samarbeid med kommunen kunne legge til rette for å etablere en ny liste ved å redusere egen liste. Det vises til pkt. 5.6.4 hvor det framgår at fastleger med lister over en viss størrelse skal ha adgang til å redusere listen. Der slik reduksjon foretas, bør personer fra denne listen som ikke har kommet med annet legeønske, kunne overføres til den nye listen.

Det vises til partenes intensjonserklæring, jf. pkt. 4.4.5. Departementet har i den forbindelse vurdert om kommunen i forskrift skal få adgang til å kanalisere personer tilknyttet fastlegeordningen til en nyetablert liste, eller om dette også skal overlates til partene (legene og kommunesektoren) å avtale. Fordelen ved å regulere i forskrift er at staten kan sikre at det blir opprettet ordninger for å etablere nye lister, og kontrollere hvilke ordninger som opprettes. Staten vil også kunne sikre at det innføres ensartede ordninger i alle kommuner. Ved å gi regler i forskrift, vil problematikken også unndras fra partenes konfliktsfære. Det er imidlertid behov for fleksibilitet når det gjelder valg av løsninger her. Ved å gi regler i forskrift kan muligheten til å finne fleksible løsninger bli vanskeligere.

Det er viktig for partene at det blir mulig å etablere nye lister i fastlegeordningen. For legene er det viktig å sikre at nye leger får tilgang til allmennlegetjenesten, og for kommunen er det viktig å sikre tilgangen på allmennlegetjenester til innbyggerne. Partene har derfor interesse i å være med å forme slike ordninger. Departementet ser det imidlertid som lite hensiktsmessig å overlate spørsmålet om etablering av nye lister i sin helhet til partene. Det vil innebære at staten har liten kontroll med om det etableres ordninger, og i tilfelle hvilke. Utformingen av mekanismer for etablering av nye lister får også betydning for de som er tilknyttet ordningen, ved at legetilbudet og valgfriheten reduseres hvis det blir vanskelig å etablere nye lister. Det kan også tenkes at partene finner løsninger som innebærer flytting av pasienter på en måte som kan være uheldig for pasientene.

På denne bakgrunn opprettholder departementet forslaget om at de foran nevnte mekanismene for etablering av nye lister reguleres i forskrift, og har i utkastet § 13 foreslått ulike mekanismer for å kanalisere personer tilknyttet fastlegeordningen til nyetablerte lister.

5.6 Listelengde, kriterier for prioritering på lister og listesammensetning

5.6.1 Bakgrunn

Etablering av lister over personer tilknyttet fastleger, og senere oppdatering blir et viktig element i fastlegeordningen. Hvilke regler som skal gjelde for listelengde, etablering og sammensetning av listene, kan få store konsekvenser for personer tilknyttet fastlegeordningen, fastlegene, kommunene og trygdeetaten. For personer tilknyttet ordningen kan det få betydning for muligheten til å velge fastlege, og for tilgjengeligheten til tjenesten. Lengde og sammensetning av listen kan bl.a. få betydning for fastlegens arbeidsmengde og for kommunens mulighet til å tilby fastlege til befolkningen. Trygdeetaten vil ha ansvar for etablering og føring av lister, og det er viktig at det i størst mulig grad blir enkle og entydige kriterier for listeføring. Fastlegeforsøket viste at det er liten bevegelse på listene etter at de er etablert. Det blir derfor viktig å finne gode kriterier for å etablere listene fra oppstart av ordningen.

I dag er legenes arbeidstid regulert gjennom arbeidstidsbestemmelser i lov og/eller avtale. For kommunalt ansatte leger gjelder arbeidstidsbestemmelsene i arbeidsmiljøloven. For leger med avtale om driftstilskudd reguleres dette blant annet gjennom bestemmelser om behandlende virksomhet og åpningstider i overenskomst om privat allmennpraksis mellom Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening. Oslo kommune og Legeforeningen har en tilsvarende avtale. Reguleringen er knyttet til arbeidstid, ikke til hvor mange pasienter eller innbyggere som skal betjenes.

Legen kan si nei til å ta imot timebestilling når det ikke er kapasitet til å ta imot flere (dette gjelder ikke for øyeblikkelig hjelp, jf. legeloven § 27). Andre måter antallet pasienter reguleres på er ved ventetid for konsultasjon og telefontilgjengelighet. Dersom det hos en lege er lang ventetid og/eller dårlig telefontilgjengelighet, og det finnes andre tilgjengelige leger, vil enkelte pasienter antakelig velge en annen lege.

En lege kan også ha behov for å begrense antallet pasienter som følge av forsvarlighetskravet i legeloven § 25 (ny helsepersonellov § 4): «En lege plikter å utøve sin virksomhet forsvarlig» og «Han skal gjøre sitt beste for å gi sine pasienter kyndig og omsorgsfull hjelp.»

Dansk rett

I Danmark er fastlegeordningen i hovedsak avtaleregulert i landsoverenskomst mellom Sygesikringens Forhandlingsudvalg (SFU) og Praktiserende Lægers Organisation (P.L.O.). En lege som har mer enn 2 096 på listen, får automatisk lukket sin liste, med mindre dette medfører at legevalget blir vesentlig forringet. Minimumsliste er 444. Leger har rett til å lukke listen når det er tilmeldt 1 325 i en heltids kurativ praksis, ved å meddele dette til amtet. Listen åpnes automatisk dersom listeantallet synker til under 1 216. Leger som har andre oppgaver, kan etter nærmere vurdering lukke listen ved færre enn 1 325. Barn under 16 år regnes ikke med i disse tallene, slik at det samlede antall på listen er større.

Fastlegeforsøket

I fastlegeforsøket ble forhold som vedrørte opprettelse av lister og listelengde, regulert i § 2-4 i forskrift 23. juli 1993 nr. 769 om gjennomføringen av forsøk med listepasientsystem i kommunehelsetjenesten.

«Den enkelte lege kan fremsette forslag om en øvre grense for listestørrelse. Ved lukning av lister skal det tas hensyn til at det kan opprettholdes rimelig legedekning og tilfredsstillende tilgjengelighet til lege i kommunen.

Ved etablering av lister skal listestørrelse kunne tilpasses den avtale legen hadde med kommunen før forsøket startet.

En lege som har behov for redusert kurativ virksomhet, kan anmode kommunen om å lukke praksisen ved et forholdsmessig lavere antall tilmeldte.

Endelig vedtak om lukning av liste treffes av kommunen etter at samarbeidsutvalget har uttalt seg.»

Det var stor variasjon i legedekning i de fire forsøkskommunene. Gjennomsnittlig antall personer per liste i Tromsø og Trondheim var ca. 1 650, i Lillehammer ca. 1 350 og i Åsnes ca. 1 150 (Heen, Johnsen og Oppdahl Mo 1996 s. 33). I Tromsø fikk fastlegene, etter at forsøksperioden var over, forhandlet fram en rett til å redusere listen til 1 500 personer på listen. Erfaringer fra forsøket, som bl.a. kom til uttrykk gjennom endringene i Tromsø-avtalen, viser at en liste med ca. 1 500 personer normalt kan betjenes innenfor normal arbeidstid i en full kurativ uke (37,5 timer).

Innst. S. nr. 215 (1996-97)

Stortingets flertall har vedtatt:

«Legene skal normalt ikke ha flere enn 2500 pasienter eller færre enn 500 pasienter på listen. Legene må etter nærmere avtale med kommunen ha mulighet til å begrense listen til 1500 pasienter.» (jf. Innst. S. nr. 215 (1996-97) side 17).

På side 8 har sosialkomiteens flertall vist til at

«Særlig for kvinnelige leger, som ofte har «tyngre» pasienter med mer sammensatte lidelser, vil det være viktig selv å ha innflytelse på listens lengde.»

5.6.2 Forslaget i høringsnotatet

I høringsnotatet om fastlegeordningen foreslo departementet at leger i full kurativ virksomhet kan pålegges inntil 1 500 personer på listen. Som følge av problemer med tilgang på leger ble det fram til år 2002 foreslått en midlertidig øvre grense på 1 800. Kommunene fikk dessuten adgang til å pålegge inntil 20 prosent økning i listene inntil fire måneder per år ved legemangel.

Regler om listelengde og regulering av lister ble foreslått regulert i forskrift. Kommunene fikk mulighet til å stille vilkår om listelengde, men det var innenfor rammen av 500-2 500 personer på listen var det fritt opp til partene å avtale andre individuelle løsninger.

Av hensyn til innbyggernes valgfrihet ble det ikke foreslått å regulere sammensetningen av listene. Deres valg ville avgjøre listenes sammensetning.

På overtallige lister ble det foreslått at personer skulle ha prioritet etter ansiennitet, og deretter etter konsultasjonshyppighet. Hvis listen senere ble redusert, skulle de med kortest ansiennitet hos legen strykes fra listen og få tilbud på en annen leges liste.

5.6.3 Høringsinstansenes syn

Listelengde

De fleste av dem som uttalte seg, var negative til forslaget om kommunens rett til å pålegge legene inntil 1 800 personer på listen i en overgangsperiode, og til å pålegge 20 prosent økning av listen ved legemangel. En del instanser påpekte også at listelengden måtte avtales etter den enkelte leges kapasitet, av hensyn til både legen og personene på listen.

Den norske lægeforening har innvendinger til forslaget, og påpeker at den ensidige adgangen til å pålegge legen en økning av listen bør tas ut av forskriften og overlates til forhandlinger. Foreningen uttaler videre:

«Både listeregulering og listesammensetning er problemstillinger som er sterkt knyttet opp til dagens legemangel og en relativt lav andel kvinnelige allmennleger. Det er vanskelig å forestille seg at de foreslåtte reguleringer skal kunne bidra til å løse disse grunnleggende forhold. Hvis dette skal reguleres må det som nevnt skje på en måte som gir mulighet for legen til å påvirke innholdet gjennom forhandlinger. (...) Med utgangspunkt i at Legeforeningen tidligere har beregnet at en lege kan ivareta ca. 1200 listepasienter som en norm, vil et pålegg om 1800 listepasienter bety at enhver lege må forvente å bli pålagt 50% arbeidsmengde utover normen.. (...) Legeforeningen vil derfor anbefale at det tilstrebes en norm på 1200 listepasienter og at ingen under noen omstendighet kan pålegges en liste på mer enn 1500 for en heltids allmennpraksis. Leger som innehar fast(e) bistilling(er) må kunne få redusert sitt listetak tilsvarende. Dersom kommunen ikke har leger nok for å imøtekomme en slik norm vil kommunen måtte gå til forhandlinger med legene om at eventuelt legene frivillig påtar seg et høyere antall listepasienter. For slike overtallige listepasienter må det utarbeides egne pr. capita godtgjøringer som bidrar til at kommunen er interessert i å få tilsatt flere fastleger. Forslaget om at kommunen ensidig kan beslutte å øke listeantallet med 20% over en 4 mnd. periode pr. år, er for Legeforeningen helt uakseptabelt. (...) Reformen må også gi adgang til å kreve redusert listelengde når legen f eks har store omsorgsoppgaver, ved svekket helse og lignende»

Kommunenes Sentralforbund uttaler om listelengden:

«Det er selvsagt heller ikke noen gunstig løsning å måtte pålegge legene lengre lister enn de ønsker. Det må likevel påpekes at lov- og avtaleverk gir arbeidsgiver mulighet til å pålegge overtid for ordinære arbeidstakere under visse betingelser. Det vil derfor være urimelig om leger uten videre skal kunne begrense sin arbeidsplikt gjennom å begrense sin liste.

Problemet vil trolig i noen grad løse seg selv ved at mange leger vil ønske å ha lister som overstiger 1.500. Det er også grunn til å håpe at det gjennom høringen og den etterfølgende prosess vil være mulig å finne bedre løsninger enn den midlertidige ordningen som er foreslått. Inntil det er funnet gode alternativer finner en det imidlertid nødvendig at bestemmelsen opprettholdes. Alternativt kan det åpnes for en relativt liberal dispensasjonsadgang som en overgangsordning. Det vil bety at ordningen i første omgang bare gjennomføres i de kommuner der legene samlet er villige til å påta seg listeansvar for hele befolkningen. Videre gjennomføring vil så være avhengig av når den enkelte kommune får en tilstrekkelig legedekning.

Det er også foreslått at kommunene ensidig kan utvide en leges liste med 20 % i inntil fire måneder f eks hvis en av legene slutter i en liten kommune. Denne muligheten vil være nødvendig hvis kommunene skal kunne ivareta sine forpliktelser uten å måtte søke om suspensjon av ordningen.»

Statens helsetilsynuttaler:

«Ved innføringen av en fastlegeordning forventer departementet økt kvalitet på legetjenestene ved at tjenestene skal ha et videre omfang og at time skal gis innen rimelig tid. Dette vil forutsette at listelengde og -sammensetning tillater dette. (...) I prinsippet vil forsvarlighetskravet i legeloven/ny helsepersonellov og i kommunehelsetjenesteloven § 6-3 sette skranker for listelengden, både i en eventuell overgangsperiode og under etterfølgende «ordinær drift» av fastlegeordningen. Arbeidsmiljøloven vil også kunne være relevant i den grad den gjelder for leger som har avtaler med kommunen. For stor listelengde blant fastleger vil også kunne få konsekvenser for andre deler av helsetjenesten f eks i form av redusert kvalitet på arbeidet knyttet til henvisning til spesialisthelsetjenesten og i forhold til tverrfaglig samarbeid. På denne bakgrunn er vi enige i at det i forskrift fastsettes en grense for hvor mange pasienter kommunene ensidig kan kreve at legen skal ha på sin liste. (...) Helsetilsynet er av den oppfatning at konsekvensene av manglende tilgang på primærleger er større for pasienter i distriktene enn i storbyene med korte avstander og en lett tilgjengelig spesialisthelsetjeneste. Preferanse for distriktene vil derfor kunne bety et høyere listetak i sentrale strøk enn i de øvrige delene av landet.»

Oslo kommune mener at begrepet «deltidspraksis» ikke er forenlig med fastlegesystemet og at reduksjon i listetaket bør skje i forhold til omfanget av andre offentlige oppgaver.

Fylkeslegene som har kommet med uttalelse, er skeptiske til å pålegge legene lengre lister enn det de selv ønsker, og er også skeptiske til kommunale pålegg. De frykter at muligheten for kommunalt pålegg om lange lister kan bidra til å svekke rekrutteringen til allmennpraksis.

Av de kommunene som uttalte seg om spørsmålet, var et flertall bekymret for hvilken arbeidsbelastning dette kunne innebære for legene, og at det kunne ha uheldig virkning på rekrutteringen til allmennlegestillinger.

Landsforeningen for hjerte- og lungesykepeker på at det er viktig at antallet pasienter på fastlegenes lister ikke blir satt så høyt at det blir vanskelig for legene å utøve et faglig godt og forsvarlig arbeid for sine pasienter.

Listesammensetning

Legeforeningenuttaler at en ensidig sammensetning av liste ut fra kjønn, sykdomsgruppe, pasienter med kommunikasjonsproblem på grunn av fremmedspråklig bakgrunn o.l., er eksempler på hvordan en liste kan bli belastende for den enkelte lege uten at legen nødvendigvis har et høyt antall personer på listen. Legeforeningen peker videre på at det er viktig å finne fram til ordninger som gjør at allmennlegene kan få drive allsidig allmennpraksis, og at det ved oppstart av ordningen må tas høyde for at den enkelte lege må kunne få anledning til å sette tak på sin liste ut fra et gitt kriterium, f.eks. kjønn eller alder. Det uttales videre:

«Etter oppstart vil det imidlertid også kunne oppstå situasjoner hvor en lege mener at sin pasientpopulasjon er blitt så ensidig sammensatt at han/hun ber om å få satt stopp for denne pasientkategorien. Samarbeidsutvalget må i slike tilfeller kunne vurdere pasientpopulasjonen og finne frem til løsninger på hvordan man over noe tid kan endre pasientpopulasjonen hos denne legen».

Legeforeningenuttaler videre:

«Legeforeningen kan ikke gi tilslutning til de retningslinjer som departementet har lagt til grunn for listeregulering. (...) Leger som har vært lenge på et sted og opparbeidet en tillitsfull praksis vil nødvendigvis også ha et stort antall «faste» pasienter med lang ansiennitet. Ansiennitet målt utfra hvor mange legebesøk de har hatt i en gitt periode er imidlertid ikke noe godt mål for sykelighet. Dessuten vil de ofte representere en aktiv pasientpopulasjon som betyr en arbeidskrevende liste. Dette medfører at de leger som allerede har stor arbeidsbelastning får en forverret situasjon ved at listen fylles opp av aktive pasienter.»

Legeforeningenforeslår at enhver liste bare kan fylles opp til f.eks. 70 prosent av full listelengde. De uttaler:

«Oppfylling av listen fra 70 % til 100 % bør kunne skje selektivt, avhengig av sammensetning i de første 70 %. Dersom det likevel av en eller annen grunn skulle vise seg at en lege har fått flere pasienter på sin liste enn det som var satt som tak, må man kunne redusere listepasientantallet ved tilfeldig utvalg blant listepopulasjonen.»

Kommunal- og regionaldepartementetfraråder, i tråd med høringsforslaget, vekting av lister på grunnlag av alder, kjønn, andel innvandrere m.m.

Kommunenes Sentralforbund uttaler et det bør finnes løsninger som legger til rette for kvinner i allmennpraksis:

«Hvordan dette kan gjøres må drøftes nærmere, men trolig overdriver departementet også de praktiske problemene ved å gi muligheter for å begrense kvinneandelen på listene.»

Likestillingsombudetuttaler at det er uklart hvilke konsekvenser en begrensningsadgang vil få for kvinnelige pasienter. En juridisk vurdering av lovlighet vil være avhengig av dette. De påpeker at:

«Vi står altså i den noe paradoksale situasjon at de kvinnelige legene ønsker å løse sine problemer gjennom å begrense de kvinnelige pasientenes valgfrihet. Tiltaket som foreslås vil på den ene side kunne sies å fremme likestilling ved at kvinnelige leger får forbedrede arbeidsforhold, mens det på den annen side kan medføre at halve befolkningen diskrimineres på grunn av kjønn.»

Ombudet råder departementet til å bestrebe seg på å legge forholdene til rette for at kvinnelige allmennleger skal kunne trives innenfor rammen av fastlegeordningen uten at man innfører adgang til å justere listenes sammensetning ut fra pasientens kjønn. Ombudet viser til at fleksible arbeidstidsordninger generelt er viktigere for kvinner enn menn på grunn av større ansvar for hjemmearbeidet, og at større muligheter for å tilpasse listenes lengde og legenes arbeidstid ut fra individuelle behov antakelig er viktig for rekrutteringen av kvinnelige allmennleger.

Statens helsetilsyn går imot bruk av kjønnsdefinert listetak, men mener det vil være viktig å tilstrebe en form for utjevning av listene med tanke på kjønn, alder og grupper med spesielle behov. Helsetilsynet foreslår å fylle opp f.eks. 70 prosent av total listelengde etter ansiennitetsprinsippet og så fylle opp etter fordeling av andre personer som ønsker å delta, noe som også støttes av Universitetet i Oslo, Seksjon for allmennmedisin, Institutt for allmennmedisin og samfunnsmedisinske fag.

Fylkeslegeneforstår legenes ønske om å ha variert praksis. Flere fylkesleger går langt på vei inn for at det må gjøres flere grep for å hindre for skjev listesammensetning.

Norsk Revmatikerforbund, Landsforeningen for hjerte- og lungesyke og FFO støtter det syn at det ikke skal være egenskaper ved listepasientene som bør være kriteriet for å regulere listene, men at en finner fram til mest mulig objektive kriterier.

5.6.4 Departementets vurderinger og forslag

5.6.4.1 Listelengde

Fastsettelse av listelengde reiser to hovedspørsmål. Det ene er hvilke yttergrenser som skal legges til grunn for antallet personer på en leges liste. Det andre er i hvilken grad den enkelte lege kan påvirke antall personer på listen, og hvor mange kommunene kan pålegge som vilkår for å inngå fastlegeavtale.

Et flertall i Stortinget har ved behandlingen av Innst. S. nr. 215 (1996-97) satt rammene for listestørrelse. Legene skal normalt ikke ha flere enn 2 500 eller færre enn 500 på listen. Begrunnelsen for den nedre grensen er å sikre at praksisen får et visst omfang, slik at legekontoret ikke skal ha for begrenset åpningstid og telefontilgjengelighet. Leger som ikke er villige til å påta seg liste på minimum 500, foreslås ikke å ha rett til å få fastlegeavtale.

Det kan imidlertid tenkes leger i deltidsarbeid hvor både kommunen og legen er interessert i å inngå en fastlegeavtale, selv om legen ikke påtar seg liste på over 500. Det er også av universitetene i Oslo, Bergen og Tromsø pekt på at det er viktig at universitetsansatte leger kan ha praksis ved siden av sitt hovederverv for å opprettholde sine kunnskaper i allmennmedisin. Dette er også pekt på av andre grupper leger som i dag har deltidspraksis som allmennmedisinere (jf. kap. 8.2).

I mange kommuner er det knapt med legeressurser, og det er behov for de legene som arbeider med allmennmedisin en mindre del av uken. Derfor bør det ikke stenges for muligheten til å avtale kortere lister. I en situasjon med mangel på leger, er det viktig at de samlede ressurser kan utnyttes. Departementet foreslår derfor at fastlegeavtaler med kortere lister enn 500 kan inngås, men det blir opp til partene lokalt å enes om slike løsninger. Personer tilknyttet en fastlege må imidlertid sikres en nødvendig tilgjengelighet til denne. Dette kan for eksempel skje ved at aktuelle leger jobber i en gruppepraksis med fellesliste.

Begrunnelsen for grensen på 2 500 personer på listen er å sikre at legen ikke får en lengre liste enn det vedkommende normalt vil kunne betjene på en forsvarlig måte. Man kan spørre om det er mulig å gjennomføre en forsvarlig praksis med så mange som 2 500 på listen. I alle forsøkskommuner var gjennomsnittlig listelengde langt under 2 500. Det vises også til at Danmark har en øvre grense på 2 096 (ikke inkludert barn). Det kan imidlertid være store variasjoner i fastlegenes arbeidskapasitet, og i hvor arbeidskrevende de ulike listepopulasjoner er. Etter departementets vurdering bør den øvre grensen på 2 500 fastholdes, slik at en enkelt fastlege ikke kan kreve å ha flere enn 2 500 personer på listen.

Særlige forhold kan imidlertid tilsi lengre lister. Det kan oppstå situasjoner der det er nødvendig for enkelte leger å ta større lister for at kommunen skal kunne gi fastlegetilbud til alle. Departementet foreslår derfor at det lokalt gis adgang til å avtale lengre lister for en begrenset periode på ett år av gangen. Slike avtaler bør ses i sammenheng med legedekningen lokalt. Lister på over 2 500 bør i utgangspunktet bare avtales der dette er nødvendig for å dekke behovet for fastleger. Hvis det er god legedekning, skal det normalt ikke avtales lister på mer enn 2 500 personer.

Sommeren/høsten 2000 er det forutsatt at kommunene skal inngå avtale med fastlegene. Når det fastsettes et øvre listetak for den enkelte fastlege, skal det tas utgangspunkt i legens ønske. Det vises til diskusjonen under pkt. 5.4 om regulering av fastlegeavtalenes innhold. Kommunen har behov for å kunne sikre at det antall fastlegeavtaler som inngås er tilstrekkelig til å dekke befolkningens allmennlegebehov, og må derfor få en viss mulighet til å ha styring med listenes størrelse. På den annen side er regulering av listestørrelsen legens viktigste mulighet til å regulere sin arbeidsmengde.

Når man fastsetter listens lengde, må det tas hensyn til hvor mange dager i uken legen arbeider med kurativ virksomhet, og hvilke andre oppgaver fastlegen har. Kommunens behov for offentlig legearbeid forutsettes avtalt før den enkeltes listelengde blir fastsatt. Legen skal også kunne pålegges å delta i offentlig legearbeid som et vilkår for å få fastlegeavtale. Hvis legen arbeider én dag i uken med offentlig legearbeid, må det tas hensyn til dette ved fastsettelse av listens lengde. Det samme gjelder hvis legen har deltidsjobb som fastlege. I det følgende opereres det derfor med betegnelsen «fulltids kurativ virksomhet» som innebærer fem dagers kurativ praksis i uken. Departementet foreslår at fastlegen kan redusere øvre listetak forholdsmessig som følge av andre oppgaver legen er forpliktet til i avtalen, eller når fastlegen inngår avtale om deltidspraksis.

Kommunen må kunne påregne at en fastlege som skal arbeide i fulltids kurativ virksomhet, kan betjene et visst antall personer på listen innenfor en normalarbeidsuke. Erfaringene fra forsøkskommunene viser at dette utgjorde 1 500. Arbeidsmengden vil variere etter legens kapasitet, arbeidsmetoder og effektivitet, og etter hvilke personer som er på listen. Noen leger vil kunne betjene langt flere, mens for andre vil 1 500 være i overkant. Departementet viser til hovedprinsippet, som må være at listestørrelsen fastsettes individuelt etter avtale mellom kommunen og den enkelte fastlege.

Der fastlegenes ønskede listelengde samlet ikke gir listeplass til alle som ønsker fastlege i kommunen, kan en mulighet være å opprette flere avtalehjemler. Hvis legedekningen generelt er god, vil det imidlertid ikke være noen selvfølge at kommunen får anledning til å opprette en ny hjemmel (se omtale av nye regler for regulering av legemarkedet i pkt. 3.3). Etter departementets vurdering må derfor kommunen kunne pålegge legene et visst antall personer på listene. Ut fra de erfaringene som er gjort med fastlegeordningen så langt, settes dette til inntil 1 500 ved fulltids kurativ virksomhet.

Ut fra den forutsetning at fastlegeordningen skulle være iverksatt 1. januar 2000, foreslo departementet i høringsnotatet en overgangsordning fram til 2002. I denne perioden skulle fastlegene kunne pålegges lister på inntil 1 800 ved fulltids kurativ virksomhet. Fra januar 2002 skulle fastlegene ikke kunne pålegges mer enn 1 500 personer på listen ved fulltids kurativ praksis. De fleste høringsuttalelsene var negative til en slik overgangsordning.

Etter departementets vurdering vil utsettelsen av fastlegeordningen med ett år sammen med innføring av nytt system for legefordeling, gjøre behovet for overgangsordninger mindre. Kommunene har nå bedre tid til å øke legedekningen innen reformen gjennomføres. I tillegg vil økt tilgang på leger i kombinasjon med stimuleringstiltak bidra til å bedre legedekningen (jf. pkt. 3.3). På denne bakgrunn vil departementet frafalle forslaget om overgangsordning. Fastlegene vil fra starten få adgang til å begrense listen til 1 500 personer ved fulltids kurativ virksomhet. For de legene som etablerer felleslister, foreslår departementet at en tilsvarende grense skal gjelde for praksisen som helhet. Det vil si at en praksis med fire fastleger kan begrense listen til 6 000 personer med rett til reduksjon av listene ved andre oppgaver, eller ved deltidsarbeid.

Departementet vil følge utviklingen på legemarkedet nøye i tiden fram mot innføringen. Dersom utviklingen ikke går som skissert, vil departementet likevel måtte vurdere overgangsregler.

Etter at fastlegeordningen har vært i drift noen tid, vil det også være aktuelt å vurdere listenes lengde på nytt ut fra de evalueringer som da forventes å foreligge. Departementet foreslår derfor at listetaket på 1 500 skal gjelde ved innføring av ordningen, og at dette senere kan justeres dersom erfaringene med fastlegeordningen tilsier det.

Leger som har påtatt seg lange lister, kan senere få behov for å redusere listen. Normalt vil dette kunne gjøres etter avtale med kommunen. Det kan imidlertid være situasjoner hvor kommunen og legene har motstridende interesser, og det kan bli vanskelig å få til avtale om reduksjon. I høringsnotatet var det foreslått at fastlegene i en overgangsperiode skulle ha rett til å redusere listen til 1 800 personer, og deretter til 1 500 fra 2002. Med samme begrunnelse som over foreslår departementet at fastleger fra innføring av ordningen gis en rett til å redusere listen til 1 500. Ønske om å redusere listen skal meldes til kommunen. For at kommunen skal ha mulighet til å tilby personene på listen en annen fastlege, må kravet om reduksjon meldes med en frist på seks måneder. Dette vil bli en rettighet for legene, og innebærer ikke at kommunen ensidig kan redusere en liste (på mindre enn 2 500) mot fastlegens ønske. Framgangsmåten ved reduksjon av en liste er beskrevet under.

5.6.4.2 Nærmere om kriterier for prioritering av tilknytning av personer til fulltegnede lister

Når antall tilmeldte personer på en liste overskrider det listetaket som er avtalt, eller når en liste senere skal justeres, blir spørsmålet hvilke kriterier som skal avgjøre prioriteringen av pasienter på listen, og hvem som må bytte fastlege.

Ved første gangs etablering av listene skal trygdeetaten føre listene på bakgrunn av kommunenes melding om inngåtte fastlegeavtaler og befolkningens innsendte legevalgsskjemaer. Det er viktig at det er klare og objektive kriterier for hvordan listene skal føres, og for hvilke prioriteringer som skal gjøres på overtallige lister. Departementet ser det som særlig viktig, og i overensstemmelse med ordningens formål, å ikke bryte opp langvarige lege-pasientforhold.

I høringsnotatet foreslo departementet ansiennitet som første kriterium, deretter antatt (størst) legebehov målt ved antall konsultasjoner som et tilleggskriterium i tilfeller der ansiennitetsprinsippet ikke var tilstrekkelig for å redusere listen til et ønsket antall. Skulle ikke dette være nok, måtte man benytte tilfeldig utvalg. Dette ville særlig være aktuelt for leger som har hatt praksis i en kort periode, men likevel har mange pasienter.

Det er i liten grad kommet innvendinger mot ansiennitetsprinsippet fra høringsinstansene. Når det gjelder prioritering etter legebehov, er det blitt pekt på at legebehov er vanskelig å måle, og at konsultasjonshyppighet kan gi svært tilfeldige utslag. Det er også pekt på at bruk av kriteriene (prinsippet om ansiennitet og om konsultasjonshyppighet) samlet vil være med på å forsterke eventuelle skjevheter i en leges pasientkrets ved opprettelse av lister. Det vises til vurderingen av listesammensetning nedenfor, hvor det er foreslått virkemidler for å hindre ensidig sammensatte lister. Da er det viktig at det ikke innføres kriterier for prioritering på en liste som virker motsatt. Departementet ser det som viktig å ivareta hensynet til dem som har et langvarig pasientforhold til en lege og dem som har presumptivt størst behov for fastlege.

Departementet finner at ved å prioritere dem med lengst pasientforhold hos legen vil det sistnevnte hensynet ivaretas. Personer som har stort legebehov, men et kortvarig pasientforhold til den legen de ønsker, vil i stor grad få sine behov ivaretatt gjennom å få en fastlege, men ikke nødvendigvis én bestemt lege. Departementet foreslår derfor at personer som er tilmeldt en liste skal prioriteres etter ansiennitet. Dersom det er behov for ytterligere justering av listen, gjøres dette ved tilfeldig utvalg. Dette kan skje maskinelt i trygdeetaten.

Departementet foreslår videre at barn under 16 år følger mor eller den som har foreldreansvaret, se pkt. 6.6 og utkast til forskrift § 4. Dette innebærer at flytting av foreldre fra listen også innebærer at barna flyttes, med mindre de velger noe annet.

Fastleger som ønsker å redusere arbeidstiden, vil normalt være avhengig av at listelengden kan reduseres. Ved senere reduksjon av lister foreslo departementet at dette også som hovedregel skjer etter ansiennitetsprinsippet, det vil si at personer tilmeldt etter at listen har passert det antall fastlegen ønsket å redusere til må bytte fastlege eller bli plassert på listen til en annen fastlege. Det ble bl.a. fra Legeforeningen påpekt at dette vil kunne redusere effekten av en reduksjon, ved at de som har vært på listen i ti år blir igjen, mens nyere personer flyttes til annen liste. Effekten av å redusere en liste kan bli liten dersom målet er å redusere arbeidsmengden, og det kan også medføre skjevheter i sammensetningen for øvrig.

Departementet har foretatt en ny vurdering av hvilke kriterier en liste skal reduseres etter. Et alternativ er å redusere listen etter et tilfeldig utvalg. Dette kan ha urimelige konsekvenser for enkelte pasienter. Men legenes mulighet til å redusere listen vil uansett medføre at en del personer må flyttes fra listen til den legen de primært ønsker å ha som fastlege. For noen vil dette føles urimelig. Et spørsmål er om det skal etableres kriterier som sikrer visse grupper av pasienter. Ofte vil de som går mest til lege, være de som har størst behov for å beholde legen. Dersom disse prioriteres, vil imidlertid effekten av listereduksjonen bli mindre ved at fastlegen beholder de mest innsatskrevende listepasientene.

Formålet med å innføre en adgang til listereduksjon er at fastleger som av ulike grunner har behov for det, skal kunne redusere listen og dermed arbeidsmengden. Etter departementets vurdering vil en tilfeldig uttrekning av hvem som skal stå på en liste oppfylle denne målsettingen, og være akseptabel i forhold til personene på listen.

5.6.4.3 Listesammensetning

Befolkningens legebehov og legebruk varierer. Høringsinstansene har særlig påpekt to problem knyttet til listesammensetning. Det ene er at enkelte grupper går mer til lege og bruker lengre tid per konsultasjon enn andre. Hvis disse pasientgruppene blir overrepresentert på enkelte lister, kan disse listene være mer arbeidskrevende enn andre lister. Det er også pekt på at overgangen til et listesystem kan forsterke slike forskjeller som allerede er der i dag.

Problemstillingen er knyttet til ulike grupper pasienter, for eksempel kvinner og eldre. Kvinner går oftere til lege enn menn (se NOU 1999:13 «Kvinners helse i Norge», kap. 10), og eldre går oftere til lege enn yngre på grunn av høyere sykelighet. Folk med sammensatte lidelser vil ofte bruke mer tid per konsultasjon fordi de må ta opp flere forhold. Problemstillingen er også tatt opp i forhold til storbyene, særlig Oslo, hvor det i enkelte områder vil måtte påregnes gjennomsnittlig større arbeidsmengde per pasient. I områder med mange innvandrere vil konsultasjonen ofte ta lengre tid på grunn av behov for tolk, og ulik kulturforståelse. Dette innebærer at arbeidsbelastningen med en liste vil variere etter hvordan denne er sammensatt.

Fastlegeordningen er basert på et avtalesystem, og det ligger en stor grad av fleksibilitet i dette. I avtalene mellom fastlegen og kommunen er det adgang til individuelle tilpasninger av arbeidsmengde og ansvar. En lege med mange innsatskrevende pasienter på listen bør kunne inngå avtale om en kortere liste. Departementet viser til den muligheten fastlegene i en gruppepraksis har til å etablere fellesliste, se pkt. 7.4.2. Her vil legene i stor grad kunne utjevne arbeidsbelastningen innen en praksis.

Finansieringssystemet i fastlegeordningen, hvor ca. 30 prosent av fastlegens vederlag kommer som basistilskudd, mens ca. 70 prosent er aktivitetsbasert, innebærer at det blir rom for å kompensere økonomisk for merarbeid med enkelte pasienter gjennom takstsystemet. Det vises også til diskusjonen om reglene for prioritering av pasienter på lister som er fulltegnet, eller som skal nedjusteres. Departementet mener at det er viktig at reglene for etablering motvirker sementering og forsterking av eksisterende skjevheter på listene, slik at man unngår at bare de mest innsatskrevende blir igjen, mens de øvrige kommer på andre lister.

Departementet har vurdert om det trengs ytterligere virkemidler som eventuelt kan brukes til å påvirke sammensetningen av listene. Flere kriterier for sammensetning av listene er vurdert, og også i hvilken grad fastlegene selv skal kunne påvirke listenes sammensetning.

I høringsnotatet ble det foreslått at listene skulle settes sammen utelukkende etter innbyggernes valg. Fordelen med et slikt system er at prinsippet om fritt legevalg ivaretas så langt det er kapasitet. Ulempen er at den enkelte lege ikke kan påvirke sammensetningen, og kan risikere at det ikke blir tilstrekkelig faglig bredde i praksisen.

Det er etter departementets vurdering verken ønskelig eller hensiktsmessig å åpne for at andelen av visse typer pasientkategorier begrenses på listene, for eksempel personer med kroniske lidelser eller eldre. For det første er det vanskelig å gå inn på en kategorisering av pasienter etter hvor innsatskrevende de er. Det vil videre kunne være mange forhold ved både den enkelte pasient og den enkelte lege som vil avgjøre hvor innsatskrevende en pasient er eller oppfattes å være. Det vil være vanskelig å finne objektive kriterier, noe som er nødvendig for å kunne foreta en slik kategorisering. En kategorisering vil imidlertid også kunne oppfattes som urimelig ved at pasienter som oppfattes som krevende, og som kanskje er de med størst behov for en fast lege, blir tatt ut av listen. Det vil også være i strid med prinsippet om at det er innbyggerne som skal velge lege, ikke omvendt.

Når det gjelder kjønns- og alderssammensetning, er dette objektive kriterier som kan være enkle å praktisere rent teknisk. Bruk av disse kriteriene reiser imidlertid viktige prinsipielle spørsmål. Begrensning av antall eldre på listen vil stå i motsetning til målsettingen om ikke å bryte opp eksisterende lege-pasientforhold. Dette er også en gruppe som statistisk sett har større legebehov enn gjennomsnittsbefolkningen. Det vil være i strid med fastlegeordningens formål å innskrenke valgmulighetene til de gruppene som har størst behov for lege.

I fastlegeforsøket og senere har enkelte leger reist spørsmål om muligheten til å utjevne listene med hensyn til kjønn. Under forsøket kom det reaksjoner fra enkelte fastleger som mente at de kvinnelige fastlegene hadde fått en større arbeidsbelastning i en fastlegeordning. En av grunnene til dette ble oppgitt å være den høye kvinneandelen på listen. På denne bakgrunn har departementet vurdert om leger som ønsker det, skal få adgang til å sette tak ved for eksempel 70 prosent kvinner. I høringsnotatet ble denne muligheten avvist, fordi en slik regel ble antatt å være i strid med likestillingslovgivningen. I høringsrunden pekte Likestillingsombudet på den paradoksale situasjonen:

«Tiltaket som foreslås vil på den ene siden kunne sies å fremme likestilling ved at kvinnelige leger får forbedrede arbeidsforhold, mens det på den annen side kan medføre at halve befolkningen diskrimineres på grunn av kjønn..»

Om forholdet til likestillingslovgivningen ble det påpekt at jo større de negative konsekvensene blir for kvinnelige pasienter, jo mindre skal det til for at ordningen kommer i konflikt med likestillingsloven.

Adgang til å begrense kvinneandelen på en liste kan hindre en «for stor» andel av kvinnelige listepasienter hos enkelte leger. Men begrensning av kvinneandelen på en liste vil bare ha effekt i den grad listeplassene i stedet fylles opp av menn. Det vil også i enkelte kommuner innebære forskjeller i kvinners og menns mulighet til å velge lege, særlig hvis både mannlige og kvinnelige leger skal ha denne adgangen. Forslaget om dette tiltaket er imidlertid særlig fremmet av kvinnelige allmennleger. Problemet vil reduseres hvis andelen kvinnelige fastleger øker. Departementet ser derfor at det er viktig at ordningen utformes slik at det blir attraktivt for kvinnelige leger å arbeide i allmennmedisin, men kan ikke se at dette løses på en tjenlig måte ved alene å gi adgang til å begrense kvinneandelen på listen.

Forsøkskommunene Trondheim og Lillehammer har sluttet seg til departementets forslag om ikke å åpne for adgang til å begrense andelen av ett kjønn på listen. Trondheim kommune har også vist til at leger med mange kvinner på listen, også ofte har mange barn på listen. Det at kvinner går oftere til fastlege enn menn, oppveies av at barn og ungdom går sjelden til lege.

Sluttrapportene fra forsøkskommunene viser at menn i større grad enn kvinner valgte lege av sitt eget kjønn (Tromsø og Lillehammer). Både kvinner og menn i Tromsø og Lillehammer valgte i større grad mannlige enn kvinnelige leger. Det framgår også at de kvinnelige legene i gjennomsnitt hadde kortere lister enn sine mannlige kollegaer. De hadde i gjennomsnitt høyere kvinneandel, mens flere av de mannlige legene hadde et større antall kvinner på listen. Problemstillingen er nærmere beskrevet i sluttrapportene fra forsøkskommunene og belyst i Malterud, Steinert og Opdahl Mo 1995 og Heen, Johnsen og Oppdahl Mo 1996. Sistnevnte refererer til en undersøkelse foretatt av prosjektleder i Trondheim kommune, Bård Paulsen (1995). Det påpekes følgende (s. 129):

• Kvinnelige leger i Trondheim har omtrent like lange lister som sine mannlige kollegaer

• Kvinnelige leger i Trondheim oppgir å bruke omtrent det samme antall timer per uke på å betjene sine lister som mannlige kollegaer

• Kvinnelige legers pasienter kan forventes å bruke legetjenesten 5-6% mer enn pasienter hos mannlige leger i Trondheim

• Kvinnelige leger i Trondheim bruker ikke takst for forlenget konsultasjon hyppigere enn sine mannlige kollegaer»

Undersøkelsen konkluderer med at:

«Innføringen av fastlegeordningen i sin nåværende form har medført et betydelig tap av fleksibilitet i arbeidssituasjonen, som har gjort det vanskeligere for leger med omsorgsansvar å tilpasse arbeidstiden til omsorgsforpliktelse eller andre forpliktelser utenfor legearbeidet».

Etter departementets vurdering er det behov for flere virkemidler. Det er viktig å sikre at systemet har en fleksibilitet som gjør det mulig for leger å kombinere fastlegeansvar med omsorgsoppgaver og andre forpliktelser. Det er også viktig å unngå at innføringen av fastlegeordningen i seg selv medfører skjevheter i listesammensetningen, og at enkelte av listene ved etableringen ikke blir ensidig sammensatt på en måte som ikke er ønskelig for fastlegen.

Det må her også sees på hvilken praksis legen har fra før. Departementet antar at de som velger en fastlege, i stor grad er de som har benyttet en fast lege før. Leger med etablert praksis vil derfor kunne få fylt opp hele listen med pasienter som har angitt legen som ønsket lege, mens andre, kanskje nyetablerte, i større grad vil kunne få en liste sammensatt av dem som ikke har angitt noe legeønske. Pasienter med stort legebehov vil i større grad enn dem som sjelden går til lege ha et etablert forhold til en bestemt lege.

Departementets forslag er at de legene som ønsker det, kan kreve listen etablert slik at 70 prosent fylles opp av personer som har valgt legen. De resterende fylles opp et utvalg blant dem som ikke har oppgitt eller ikke fått oppfylt sitt legeønske. Et slikt virkemiddel vil være kjønnsnøytralt, samtidig som det også vil motvirke blant annet overrepresentasjon av kvinner på enkelte lister. Utvalget kan brukes aktivt til å gi listen en profil som er i samsvar med befolkningsgjennomsnittet og ivareta ønsket om å unngå ensidig sammensatte lister.

En slik mulighet vil kunne være et effektivt virkemiddel for å hindre skjevheter ved oppstart av ordningen. Men den kan ikke benyttes etter at listene er etablert, fordi alle innbyggerne da har en fastlege, og det er ikke personer tilknyttet ordningen å fordele. Muligheten til å sette grense ved 70 prosent foreslås derfor som en overgangsregel ved innføring av fastlegeordningen.

Etter at listene er etablert, blir det pasientenes valg som avgjør utviklingen i sammensetningen. Etter departementets vurdering vil det mest effektive virkemidlet for senere å redusere en leges arbeidsbelastning, være å redusere listen. Det er her viktig at fastlegen og kommunen sammen kan utnytte den fleksibiliteten som ligger i avtalesystemet. Det vises til beskrivelsen som er gitt over, hvor mulighetene til reduksjon av listen, deltidsarbeid og kombinasjon av listeansvar med andre kommunale oppgaver, kan være aktuelle virkemidler.

Departementet foreslår at hovedprinsippene for opprettelse, sammensetning og reduksjon av lister reguleres i forskrift, jf. utkastet §§ 14, 15, 16 og 20.

5.7 Samarbeid mellom fastleger og kommuner lokalt

5.7.1 Bakgrunn

I fastlegeforsøket var kommunene i forskrift pålagt å opprette et rådgivende samarbeidsutvalg. Dette var rådgivende overfor kommunen, og uttalte seg i en rekke saker. Spørsmålet er om et slikt organ skal foreslås videreført i en landsomfattende fastlegeordning, om det skal være obligatorisk for alle kommuner og hvilken rolle det skal ha.

Tre forhold er viktige for både kommunene, legene og staten: Fastlegeavtalens innhold, prinsipper for endring av lister og prinsipper for etablering av nye lister. Den individuelle fastlegeavtalen er kommunens viktigste styringsredskap, og skal forplikte legene og samtidig gi legene mulighet til å avgrense oppgaver og ansvar. Regler for listeregulering og etablering av nye lister vil kunne påvirke legenes inntektsgrunnlag. Enkelte av de vilkårene kommunen kan legge i en lokal avtale, kan få økonomiske konsekvenser for staten, som for eksempel regulering av listelengde. Omfanget av slike vilkår vil blant annet kunne påvirke etterspørselen etter leger. Etablering og endring av lister berører også pasientrettigheter.

I forsøkskommunene viste det seg å være nødvendig at partene drøftet løsninger av slike forhold i et samarbeidsorgan. Det har stor betydning at kommunen først kan drøfte løsninger som kan berøre mange legers individuelle avtaler med representanter for legene. Spørsmålet er om et slikt organ skal lovhjemles med utfyllende bestemmelser i forskrift, om det skal reguleres i sentral avtale, eller om kommunene selv skal avgjøre organiseringen av samarbeidet med legene.

5.7.2 Forslaget i høringsnotatet

Stortingets flertall har forutsatt at prinsippene for etablering og endring av lister må fastsettes av departementet. Departementet foreslo å videreføre ordningen med et samarbeidsorgan i en landsomfattende fastlegeordning, ved å pålegge kommunene, med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven og i forskrift om fastlegeordningen, å utpeke eller opprette et organ til å ivareta samarbeidet mellom kommunen og praktiserende allmennleger med fastlegeavtale. Den enkelte kommune skulle kunne velge å benytte et eksisterende organ, eller opprette et særskilt samarbeidsorgan. Organet skulle ved behandling av saker etter fastlegeordningen være sammensatt av representanter for de allmennpraktiserende legene med fastlegeavtale og representanter fra kommunen.

Samarbeidsorganet skulle ha en rådgivende funksjon overfor kommunen.

Departementet foreslo ingen begrensning i hva slags saker et slikt samarbeidsorgan kunne behandle, men foreslo å pålegge organet i forskrift å behandle visse saker: Fastsettelse av antall fastlegeavtaler, behov for nye avtalehjemler, fastsettelse og endring av listelengde, midlertidig ordning ved legemangel, klager på fastleger og spørsmål om å søke suspensjon fra fastlegeordningen.

5.7.3 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene var delt i synet på et lokalt samarbeidsorgan.

Kommunenes Sentralforbund er negativ til lovpålagt opprettelse av samarbeidsorgan, og uttaler:

«Det er åpenbart at kommunen må samarbeide med legene om legetjenesten i kommunen. Et obligatorisk organ til å ivareta dette samarbeidet bryter imidlertid med prinsippet om organisatorisk frihet for kommuner og fylkeskommuner som er slått fast i en rekke sammenhenger i det siste tiåret. Prinsippet er f eks understreket i brev fra Kommunal- og regionalminister Ragnhild Queseth Haarstad av 26.3.98:

«Med mindre tungtveiende nasjonale hensyn tilsier noe annet, skal det ikke innføres pålegg om å opprette bestemte folkevalgte organer i kommuner og fylkeskommuner. Ansvaret for oppgaveløsningen skal ligge til kommunestyre/fylkestinget som selv oppretter organer innen rammene av kommuneloven.»

(...) Det er ikke fremkommet særlige nasjonale hensyn som tilsier at det i dette tilfellet er grunn for å pålegge kommunene å opprette er særskilt organ. Det vil også sette legene i en særstilling i forhold til øvrige arbeidstaker/oppdragstakergrupper og kan skape uheldige presedenser. Samarbeidet må utformes ut fra lokale behov samtidig som det i avtaleverket kan avtales i hvilke situasjoner legene kan kreve drøftinger med kommunen; f eks ved utvidelse av antall fastlegeavtaler. Det synes lite aktuelt å gjennomføre en reform som setter til side prinsipper som Storting og Regjering har lagt til grunn for sitt arbeid i mer enn ti år.»

Oslo kommune støtter forslaget om å formalisere et samarbeidsorgan mellom fastlegene og kommunen, men mener det ikke er riktig at det skal reguleres etter bestemmelse i kommuneloven:

«I dagens system har legen et uklart ansvarsforhold til sine pasienter utenfor konsultasjonssituasjonen. Et sentralt prinsipp i fastlegesystemet er at fastlegen har ansvar for at listepasientene får en tilfredsstillende allmennlegetjeneste. Dette kan komme i konflikt med kommunens ansvar for å sørge for at innbyggerne har tilgang til nødvendig helsehjelp, herunder allmennlegetjenesten. Det er viktig at kommunene opprettholder sin overordnede styring av kommunehelsetjenesten. På den andre siden må legene ha tilstrekkelig styring med egen virksomhet til å kunne ivareta sitt ansvar som fastlege. Oslo kommune mener at dette best kan oppnås gjennom et formalisert samarbeid mellom fastlegene og kommunen. Oslo kommune støtter derfor forslaget om formalisering av samarbeidet (forskriftens § 9), men mener ikke at det er riktig at det skal reguleres etter bestemmelsene i kommuneloven.

Det bør opprettes samarbeidsutvalg med rådgivende funksjon i hver kommune. Kommuner med bydelssystem bør kunne velge å opprette flere utvalg. Utvalgets mandat må vurderes nærmere.»

Den norske lægeforening støtter også forslaget om et kommunalt samarbeidsorgan, men uttaler at det i større grad enn foreslått må tillegges avgjørelseskompetanse:

«Legeforeningen foreslår at det opprettes et samarbeidsutvalg i kommunene med en sammensetning med lik representasjon mellom leger og kommunen.

Et slikt samarbeidsorgan må behandle saker som vedrører liste- og praksisregulering i henhold til lov- og forskriftsverk samt sentral overenskomst. Dette er sentralt i forhold til allmennlegenes muligheter for reell innflytelse slik at tilbudet til pasienter og tilgjengeligheten til tjenesten, blir forsvarlig og i samsvar med intensjonene i reformen. Dette vil også kunne påvirke mulighetene for rekruttering av leger til tjenesten.

Det lokale samarbeidsutvalg i hver enkelt kommune må derfor i større grad enn foreslått i høringsnotatet tillegges avgjørelseskompetanse. Det vil gjelde saker som angår overenskomsten, listesammensetning og-regulering, spørsmål om utlysning av nye og ledige fastlegeavtaler i kommunen mv.»

Statens helsetilsyn:

«Helsetilsynet gir sin tilslutning til høringsnotatets vurdering av samarbeidsorganetsbåde det nasjonale og de kommunale-rolle som konfliktløser. Det vil være helt avgjørende at dette organet allerede er opprettet før ordningen starter opp. Et slikt organ vil kunne ivareta arbeidsmiljølovens intensjon om opprettelse av arbeidsmiljøutvalg. Det bør presiseres at klage framsatt av pasient mot behandlende lege, skal behandles som i dag.»

De av fylkeslegene som har uttalt seg, er også positive til et kommunalt samarbeidsorgan. Fylkeslegen i Vest-Agder uttaler:

«Det synes å være overlatt til kommunen å avgjøre i hvilken grad en velger å følge de råd som måtte komme fram. Hvilken rolle et slikt rådgivende organ skal kunne ha i klagesaksbehandling, er lite omtalt. Organet kan neppe ha sanksjonsmuligheter, men kanskje kunne fungere som rådgiver overfor kommunen også i slike saker. For at rådet skal kunne utføre sine oppgaver noenlunde likt i kommunene synes det nødvendig med klarere sentrale anbefalinger.»

Kommunal- og regionaldepartementet mener at lovhjemling og forskriftsfesting av et samarbeidsorgan i kommunene innebærer en særordning for leger, som bryter med prinsippene i kommuneloven om organiseringsfrihet for kommunene.

Forbrukerrådet og Leikanger eldreråd foreslår å knytte en brukerrepresentant til organet, for eksempel et pasientombud eller en representant fra de store pasientorganisasjonene.

Harstad sykehus mener det kan være hensiktsmessig at også sykehusene er representert i samarbeidsorganet.

Ressurssenter for omsorgstjenester stiller spørsmål ved om det er hensiktsmessig å lovfeste et slikt organ. En lovfesting vil kunne skape unødig strid og uklarheter i forhold til øvrig helsepersonell.

De fleste av kommunenesom uttalte seg om lokalt samarbeidsorgan, var positive til det.

Trondheim kommune viste til at de hadde hatt et slikt organ i forsøksperioden og uttalte:

«Det er viktig at et slikt samarbeidsorgan bare tillegges en rådgivende funksjon, og at det i dette organet drøftes saker av mer prinsipiell karakter vedrørende organisering, drift, kvalitetsutvikling, samarbeidsrelasjoner. Dette organet må ikke overta oppgaver som for øvrig tilligger statlige tilsynsmyndigheter, kommunestyre, formannskap og ordinære forhandlingsutvalg.»

5.7.4 Departementets vurdering og forslag

De fleste av høringsinstansene er positive til at det etableres lokale samarbeidsorgan mellom fastlegene og kommunene. Uenigheten består i om slikt organ skal reguleres i lov og forskrift, hvilke oppaver det skal ha og sammensetningen.

En fastlegeordning må bygge på tillit mellom partene, og gi partene mulighet til innflytelse. Ved innføring av en reform hvor kommunen, gjennom avtaler med privatpraktiserende leger, skal ivareta sine forpliktelser overfor innbyggerne, er det behov for å erstatte et beslutningssystem i et linjelederforhold (slik det er ved ansettelsesforhold) med en arena hvor to kontraktsparter kan møtes. Departementet ser det som viktig og nødvendig for en vellykket gjennomføring av fastlegeordningen at det etableres samarbeid i den enkelte kommune eller ved at flere kommuner samarbeider. En måte å sikre dette på, er å gi pålegg i lov og forskrift slik at alle kommuner, uansett størrelse, har samarbeidsorgan, eventuelt i samarbeid med andre kommuner. Samtidig kan det virke begrensende på samarbeidet dersom det blir for mye regelstyring omkring organet og hvilke oppgaver det skal løse.

Kommunenes Sentralforbund og Kommunal- og regionaldepartementet har uttalt at det er et viktig prinsipielt spørsmål at et slikt organ ikke skal pålegges kommunene ved lov. Samtidig er en arena for drøfting og beslutning mellom representanter for to kontraktsparter et av de viktigste momentene for at Legeforeningen skal anbefale ordningen for sine medlemmer.

Partene har felles interesse av å etablere lokale samarbeidsordninger. Ved overgang til kontraktstyring vil en lokal arena hvor partene kan møtes, være nødvendig for å kunne planlegge og administrere ordningen ut over den enkelte kontrakt. Departementet viser til partenes intensjonserklæring. Partene har sagt seg villige til å prøve å finne en løsning på samarbeidet lokalt, som innebærer at dette blir gjennomført for alle kommuner.

Departementet ser det derfor slik at under den forutsetning at partene gjennom avtale finner fram til lokalt samarbeid, er det ikke nødvendig å regulere opprettelse, oppgaver og sammensetning av lokalt samarbeidsorgan i lov og forskrift. Se for øvrig kapittel 4.

5.8 Nasjonalt forum for samarbeid mellom partene

5.8.1 Bakgrunn

Ved innføring og oppstart av en omfattende reform som fastlegeordningen kan det oppstå en rekke spørsmål knyttet til regel- og avtaleverk og andre forhold omkring innføringen av reformen. Det kan være behov for et forum hvor kommunesektoren, legene og staten kan drøfte prinsipielle så vel som praktiske spørsmål knyttet til fastlegeordningen på et nasjonalt nivå. Et slikt forum kan ha til formål å drøfte og gi råd til departementet, kommunesektoren og legene. I januar 1998 ble det etablert et samarbeidsorgan med representanter fra Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune, departementet og Den norske lægeforening. Dette har hatt som oppgave å bistå departementet i utformingen av fastlegeordningen, og å gi råd om hva som bør reguleres på hvilket nivå (se pkt. 2.3).

I Danmark er det opprettet et landssamarbeidsutvalg med like mange medlemmer fra Praktiserende Lægers Organisation (P.L.O.) og Sygesikringens Forhandlingsudvalg (SFU). Landssamarbeidsutvalgets sammensetning og oppgaver er regulert i overenskomst mellom P.L.O. og SFU. Utvalget har møte hvert kvartal, og har bl.a. som oppgave å avtale antall fastleger i hvert fylke (amt), behandle henvendelser om fortolkning av overenskomsten, og føre kontroll med utgiftene til legehjelp.

I høringsnotatet foreslo departementet å vurdere behovet for et sentralt samarbeidsorgan for fastlegesaker i Norge.

5.8.2 Høringsinstansenes syn

Kommunens Sentralforbunduttaler:

«Høringsnotatet sier også at det kan være behov for et sentralt samarbeidsorgan for å drøfte spørsmål i forbindelse med fastlegeordningen. Dette kan også lett bli et organ der legene skaffer seg innflytelse over offentlig politikk langt ut over det andre grupper får. Det bør derfor advares mot en slik ordning.»

Den norske lægeforening uttaler:

«En rekke forhold, bl.a. behov for nye legehjemler og spørsmål foranlediget av pasientens valgfrihet, forutsetter vurderinger som går utover kommunale grenser eller vanlig samarbeid mellom kommuner. Videre vil det forventes å dukke opp problemstillinger av prinsipiell art som må avklares. Legeforeningen vil derfor foreslå at det opprettes egnede institusjonelle ordninger i form av samarbeidsorganer sentralt som skal behandle disse spørsmål. Mandat og sammensetning bør drøftes nærmere.»

Fylkeslegen i Vest-Agder og Statens helsetilsyn har uttalt seg positivt om nasjonalt samarbeidsorgan.

Fylkeslegen i Vest-Agder uttaler:

«Det er foreslått et sentralt samarbeidsorgan for fastlegesaker. Det er fylkeslegens oppfatning at et slikt organ bør være etablert allerede før ordningen innføres. Dette for å sikre at vansker i oppstarten skal kunne behandles raskt fra første stund.»

5.8.3 Departementets vurdering og forslag

Departementet har vurdert om det bør opprettes eller utpekes et organ med funksjon som nasjonalt forum for fastlegeordningen, og hvilke parter som bør delta.

Fastlegeordningen er en omfattende reform innen primærhelsetjenesten, og det er nødvendig med løpende og god kontakt. Dette gjelder ikke minst i perioden omkring innføringen. Dersom man starter innføringen i kommunene og drift av en landsdekkende fastlegeordning uten formalisert kontakt sentralt mellom partene, øker risikoen for at det vil ta lang tid før problem kan løses. Det er selvsagt også mulig at partene samles når problemer oppstår. På den annen side kan det ofte være en høyere terskel for å innkalle partene i forbindelse med enkeltproblemer, enn når partene møtes jevnlig i et eksisterende forum som ledd i en innføringsprosess.

Departementet mener at det i innføringsfasen og de første årene etter reformens iverksetting er behov for et nasjonalt forum hvor partene løpende kan drøfte forhold i tilknytning til fastlegeordningen. Et spørsmål blir om det skal opprettes et nytt forum for fastlegeordningen, eller om funksjonen skal legges til et eksisterende organ.

I høringsnotatet var det til dels stor motstand fra KS mot at det opprettes et eget organ for å ivareta disse oppgavene. Det er også et poeng at det ikke opprettes nye forum dersom oppgavene kan legges til et eksisterende organ med tilgrensende oppgaver.

Departementet har vurdert flere alternativ. En mulighet er å knytte et slikt forum til forhandlingsinstituttet. Det vil ha den fordel at drøftinger som vedrører drift av fastlegeordningen, blir knyttet til sentrale forhandlinger. På den annen side kan forhandlingstaktiske elementer komme i konflikt med muligheten til å drøfte prinsipper og problemer ved fastlegeordningen som ikke er av forhandlingsmessig karakter. Dessuten kan det være en rekke forhold som det er mest naturlig at Sosial- og helsedepartementet som fagdepartement ivaretar på statens vegne.

En annen mulighet er å legge disse oppgavene til det nyopprettede Statens råd for spesialistutdanning av leger og legefordeling. Dette organet har imidlertid ikke hatt noen funksjoner eller oppgaver i forbindelse med forberedelsene til fastlegeordningen. I dette organet er det også representanter for andre interessegrupper, og er departementets rådgivende organ når det gjelder spesialistutdanning og legefordeling.

Utformingen av fastlegeordningen har skjedd i et tett samarbeid mellom departementet, Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske lægeforening gjennom samarbeidsorganet og enkelte arbeidsgrupper. Det er mulig å videreføre dette organet også etter at fastlegeordningen er innført.

Fordelene vil være at samarbeidsorganet har inngående kjennskap til problemstillingene, og at partene kjenner hverandre. Man vil unngå å tape tid og miste forhistorie og innsikt ved at denne kunnskapen overføres til et annet organ. Organet er allerede i funksjon og har jevnlige møter, og kan være operativt også mens innføringen pågår.

Departementet mener det er viktig å bygge videre på det eksisterende samarbeidet og de felles kunnskaper og den innsikt som er opparbeidet i samarbeidsorganet. Behovet for et slikt organ blir trolig størst i innføringsfasen og de første driftsårene. Ved å bygge videre på det eksisterende organet, kan dette i først omgang videreføres i en tidsavgrenset periode. Etter at ordningen har vært i drift noen år, kan man ta stilling til behovet for et permanent forum. Partene vil også møtes i forhandlingssammenheng slik at helheten ivaretas.

Departementet foreslår at dagens samarbeidsorgan får funksjoner som nasjonalt forum fra innføring av reformen og inntil videre. Behovet for et slikt forum vurderes underveis.

5.9 Midlertidige ordninger ved legemangel og suspensjon av fastlegeordningen

5.9.1 Bakgrunn

Legedekning er en kritisk faktor ved innføring og drift av fastlegeordningen. Det kan tenkes at det i enkelte kommuner, ved innføring av reformen eller senere, ikke kan organiseres en fastlegeordning på grunn av legemangel. Deler av befolkningen kan bli stående uten tilbud om fastlege, mens kommunens leger kan ha fylt listene opp til den øvre grensen de selv har satt eller som kommunen kan pålegge dem etter forskrift.

I dag er det ingen spesiell regulering av disse problemstillingene. I realiteten vil legemangel, der man ikke får ansatt nye leger eller vikarer, løses ved at gjenværende leger og korttidsvikarer betjener befolkningen (slik som i dag). Resultatet kan bli lange ventetider, og at legetjenesten får preg av å være en øyeblikkelig hjelp-tjeneste. Det samfunnsmedisinske arbeidet og offentlig legearbeid blir som regel skadelidende.

I fastlegeforsøket var spørsmålet om hvordan fastlegeordningen skulle organiseres ved legemangel, verken regulert i lov, forskrift eller avtaleverk.

I Danmark har partene SFU og P.L.O. gjennom en sentral overenskomst om den «almene lægegerning», følgende løsning: Hvis det i et praksisområde i en periode ikke er tilstrekkelig listeplass, kan det avtales at alle fastlegene i en periode åpner sine lister. Det har i liten grad vært legemangel i Danmark, og denne adgangen er lite brukt.

5.9.2 Forslaget i høringsnotatet

Departementet foreslo at spørsmål i forbindelse med midlertidig legemangel skulle forelegges det lokale samarbeidsorganet. Der det ikke var mulig å finne frivillige ordninger, skulle kommunen gis hjemmel til å kunne pålegge fastlegene inntil 20 prosent lengre lister for en periode på inntil fire måneder per år.

Der kommunen ble antatt å være ute av stand til å oppfylle sin plikt til å organisere fastlegeordning i en periode på minst tre måneder, skulle fylkeslegen, etter søknad fra kommunen, kunne gi dispensasjon fra plikten til å opprette fastlegeordning, eller suspendere ordningen etter at den var iverksatt. Suspensjonen ble foreslått å være tidsbegrenset i seks måneder, og skulle være betinget av at kommunen la fram en plan for løsning av de øvrige pålagte oppgavene etter kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd.

5.9.3 Høringsinstansenes syn

Det var stor motstand mot forslaget om at kommunen skulle kunne øke listen med 20 prosent:

Den norske lægeforening:

«Forslaget om at kommunen ensidig kan beslutte å øke listeantallet med 20 % over en 4 mnd periode pr. år er for Legeforeningen helt uakseptabelt. (...) Den ensidige adgangen til å pålegge legen en økning av listen bør tas ut av forskriften og overlates til forhandlinger.»

Kommunenes Sentralforbund viser til forslaget om at kommunen skal ha mulighet til å utvide en leges liste med inntil 20 prosent i inntil fire måneder, og uttaler:

«Denne muligheten vil være nødvendig hvis kommunene skal kunne ivareta sine forpliktelser uten å måtte søke om suspensjon av ordningen.»

Et flertall av kommunene var kritiske til denne muligheten.

Høringsinstansene var delt i synet på suspensjon av fastlegeordningen.

Kommunal- og regionaldepartementet mener at forslaget er for omstendelig. De påpeker at det bør legges opp til en ordning med meldeplikt for kommuner som ikke klarer å oppfylle forpliktelsene, og at ordningen på bakgrunn av dette blir suspendert. Alternativt bør vurderingen av dispensasjon eller suspensjon baseres på en helhetsvurdering slik at tremånederskravet ikke er avgjørende. KRD uttaler videre at klageadgang for fastleger når det gjelder dispensasjon/suspensjon er unødvendig, da kjernen i fastlegeordningen er pasientens rett og kommunens plikt, ikke legenes rett.

Kommunenes Sentralforbunduttaler at dispensasjon eller suspensjon bør kunne gis for ett år om gangen:

«Dispensasjon eller suspensjon kan etter forslaget bare gis for 6 måneder av gangen. Dette vil være for kort for kommuner som åpenbart vil trenge lenger tid for å skaffe nødvendig legedekning. Dispensasjon/suspensjon bør derfor kunne gis for minimum inntil et år av gangen.»

Forbrukerrådet uttaler at adgangen til å få suspensjon ikke må bli noen sovepute i forhold til å skaffe flere leger.

Statens helsetilsyn uttaler:

«Ordningen bør ikke innføres i kommuner uten tilstrekkelig legedekning før forholdene er lagt til rette. Kommuner med et tilstrekkelig antall leger som ønsker høyt listetall, slik at ingen lege behøver tilpliktes et høyere listetall enn ønsket, bør likevel kunne delta. Søknad om dispensasjon vil derved bare bli aktuelt for kommuner som til tross for tilstrekkelig legedekning ikke ønsker å delta. Suspensjon vil bli aktuelt for kommuner hvor legedekningen forverres etter innføringen. Hvis ordningen oppfattes som et gode for innbyggerne bør det kunne forventes at kommunene som i første omgang faller utenom, vil bestrebe seg på å legge forholdene bedre til rette for legetjenesten.»

Flere fylkeslegeruttrykker bekymring for at suspensjonsordningen vil gi økt belastning og rollekonflikt i forhold til fylkeslegens øvrig arbeid.

Fylkeslegen i Hedmark uttaler:

«Fylkeslegen har for øvrig merket seg den foreslåtte §16 (dispensasjonsparagrafen) og mener den er noe upresis i forhold til tilsynslovens formuleringer om fylkeslegens arbeidsoppgaver i forhold til kommunene. Det tenkes her på den prosess der fylkeslegen går inn i kommunenes disposisjoner slik at man kan komme i konflikt med tilsynsfunksjonene.»

Fylkeslegen i Telemark:

«En forventer at mange kommuner vil søke dispensasjon og som vil medføre et betydelig merarbeid for fylkeslegen. Det vil vært mer hensiktsmessig om fastlegeordningen ble innført gradvis over en 5-års periode, slik at de kommunene som ønsker det, først kunne gjøre vedtak om innføring.»

Fylkeslegen i Vestfold:

«Det vil være helt avgjørende for fylkeslegenes mulighet til å forholde seg likt til denne problemstillingen i hele landet at departementet gir klare føringer for hvilke situasjoner suspensjon er tenkt brukt. Enn videre bør departementet være klar over den rollekonflikt fylkeslegen kan settes i gjennom ordningen. Dersom fylkeslegen f.eks. lar være å suspendere ordningen i en kommune som ber om det, vil det være vanskelig å kritisere kommunen for ikke å overholde ordningen i ettertid, nettopp fordi kommunen allerede på et tidlig stadium så at den ikke ville være i stand til å oppfylle ordningen.»

Rådet for funksjonshemmede foreslår at fylkeslegen gir dispensasjon fra innføringen av fastlegeordningen i kommuner som ikke har tilstrekkelig legedekning.

Få kommuner uttalte seg om denne muligheten. Det ble hevdet at muligheten for dispensasjon bør utvides, at den ikke bør være tidsavgrenset, men bør gjelde så lenge legedekningen er utilfredstillende, og at noen kommuner allerede ved innføringstidspunktet bør få dispensasjon.

Det var også uttalelser som fokuserte på fylkeslegens rolle. Man mente at fylkeslegen ikke burde være myndighet i slike saker, på grunn av sitt engasjement i andre saker som angikk kommunenes helsetjeneste. Departementet burde selv ha direkte avgjørelsesmyndighet. Det ble også nevnt at muligheten for dispensasjon kan svekke pasientrettighetene.

5.9.4 Departementets vurdering og forslag

5.9.4.1 Kommunens adgang til å pålegge lengre lister

Departementet har på nytt vurdert om kommunene skal kunne øke fastlegenes lister med inntil 20 prosent i en periode på inntil fire måneder per år.

Utgangspunktet må være at kommunen har et lovpålagt ansvar for allmennlegetjenesten, jf. kommunehelsetjenesteloven § 1-3 annet ledd nr 1, og at befolkningen har en korresponderende rett til ytelser, jf. § 2-1 og lovforslaget § 2-1a. En utfordring blir å dimensjonere allmennlegetjenesten i de enkelte områder slik at det er tilstrekkelig total kapasitet. Man kan imidlertid tenke seg en situasjon der det ikke er plass på eksisterende lister. Oppstår det situasjoner der kommunen ikke kan tilby alle innbyggere fastlege, framtrer det umiddelbart som forskjellsbehandling. Det er ikke dermed sagt at denne nødvendigvis er usaklig. Det kan heller ikke uten videre trekkes den slutning at disse innbyggerne ikke får oppfylt sitt krav på nødvendig helsehjelp etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1.

Kommunen kan stå overfor ulike situasjoner. Er stilling eller avtalehjemmel ledig, kan kommunen utlyse den eller skaffe vikar. Hvis alle stillings- og avtalehjemler er besatt og listene er fulle, kan kommunen søke om å få opprettet ny stillings- eller avtalehjemmel. I begge tilfeller kan det være aktuelt å etablere et interkommunalt samarbeid.

Kommunen kan inngå avtale med fastlegene om midlertidige løsninger, for eksempel ved at alle eller noen påtar seg lengre lister i en periode.

Utsettelsen av reformen med et år, økt tilgang på leger og prioritering av legehjemler til kommunehelsetjenesten, vil imidlertid kunne skape færre slike situasjoner.

Departementet mener at det må være en forutsetning og en absolutt hovedregel at problemer av denne art løses lokalt gjennom samarbeid med en eller flere kommuner og med fastlegene.

Et spørsmål blir om kommunen har behov for ensidig å kunne pålegge legene lengre lister hvis dette ikke løses gjennom frivillige ordninger, og hva som eventuelt blir konsekvensene av dette.

Fra legeforeningens side er det blitt hevdet at midlertidige løsninger ved legemangel vil man finne, men at det er uakseptabelt at legene ensidig skal kunne pålegges lengre lister.

Det er også en fare for at dette kan brukes som en sovepute for kommunen, slik at man i stedet for å forsøke og finne andre løsninger, bruker retten til pålegg.

Kommunenes Sentralforbund har hevdet at påleggsmuligheten kan sammenlignes med en arbeidsgivers rett til å pålegge ansatte overtid. I et ansettelsesforhold er det imidlertid et over- og underordningsforhold, og arbeidstaker har vern etter arbeidsmiljøloven.

I fastlegeordningen blir det et partsforhold gjennom kontrakt-/avtalesystem. Samtidig er legene etter legeloven forpliktet til faglig forsvarlig virksomhet. Det må være helt spesielle situasjoner for at man skal kunne fravike en ordning med reforhandling av kontrakt/avtale, slik det er vanlig i avtalesystemer. Departementet kan vanskelig se at det foreligger så tungtveiende grunner her.

Det vises til partenes intensjonserklæring, se pkt. 4.4.5, der partene har erklært seg villige til å forsøke og finne løsninger ved midlertidig legemangel gjennom sentral avtale.

Det er viktig for alle parter at det finnes mulige løsninger ved legemangel. Under forutsetning av at partene finner tilfredsstillende løsninger gjennom avtaleforhandlinger, ser departementet ikke behov for at kommunen i forskrift gis adgang til å pålegge lengre lister.

5.9.4.2 Suspensjon av fastlegeordningen i en kommune

Et spørsmål er hvilken funksjon en suspensjonsordning vil ha.

Departementet har foreslått at den som er bosatt i en norsk kommune, skal ha rett til å stå på liste hos en fastlege. I de tilfeller hvor det ikke er leger nok til å oppfylle denne forpliktelsen, får kommunen et problem i forhold til befolkningen. Suspensjonsadgangen ble foreslått som en konsekvens av at man så at en del kommuner kunne få problemer med å innføre fastlegeordning på grunn av legemangel. Utsettelse av fastlegeordningen, økt tilgang på leger, prioritering av legehjemler til kommunehelsetjenesten i kombinasjon med statlige stimuleringstiltak i allmennlegetjenesten, se pkt. 3.3, innebærer at situasjonen vil se bedre ut ved tidspunktet for innføringen av ordningen. Enkelte kommuner vil nok likevel kunne få problemer. Slik er det imidlertid også innenfor andre kommunale helsetjenester, spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten, uten at det er lovfestet en suspensjonsadgang angående pasientrettighetene. I disse tilfeller er imidlertid ikke lovfestede rettigheter på samme måte knyttet opp til spesielle organisatoriske og finansielle løsninger. Det må også kunne forventes at kommunen legger betydelig arbeid i å skaffe tilstrekkelig legedekning i perioden før de kommer i en slik situasjon. Muligheter for felleslister (jf. pkt. 7.4.2) vil også redusere behovet for suspensjon.

På den annen side vil muligheten til å suspendere fastlegeordningen i en periode hjelpe kommuner ut av en umulig situasjon, ved at man i krisesituasjoner kan organisere allmennlegetjenesten slik den er organisert i dag. Men i likhet med en eventuell adgang til å pålegge lengre lister vil også en suspensjonsmulighet kunne ta fokus bort fra det å komme fram til gode lokale løsninger.

En fordel med en suspensjonsordning er at konsekvensene av legemangelen blir relativt jevnt fordelt blant innbyggerne gjennom generelt lengre ventelister hos legene i kommunen. Suspensjon innebærer på den annen side en svekkelse av innbyggernes rettigheter. Tilstedeværelsen av en supensjonsordning kan i prinsippet tenkes å presse kriseterskelen nedover. I stedet for å søke løsninger som krever en betydelig offensiv innsats, velger kommunen å søke dispensasjon.

Departementet ser at det kan oppstå en umulig situasjon. Man skal ta hensyn til at alle innbyggere skal få et rimelig likt allmennlegetilbud i en legemangelsituasjon, til at kommunen ikke skal ha plikter overfor befolkningen som umulig kan oppfylles, samt til legenes arbeidssituasjon. Da bør det være en adgang til å sette fastlegeordningen til side i helt særlige tilfeller.

Utgangspunktet bør være at kommunen har forsøkt å oppfylle sin forpliktelse, enten ved å utlyse ledige stillinger/avtaler, søke om ny hjemmel, søke etter vikar, eller forsøke å etablere samarbeid med nabokommune. For at en søknad om dispensasjon eller suspensjon skal innvilges, må mangelen på listeplasser både være av en viss størrelse og en viss forventet varighet.

I vurderingen må det også tas hensyn til en del betenkeligheter i forhold til fylkeslegens dobbeltrolle. På den ene side skal fylkeslegen gi råd og veiledning samt føre tilsyn med helsetjenesten; på den annen side eventuelt treffe vedtak om suspensjon.

Kompetanse til å gi dispensasjon eller suspensjon bør legges til et organ som kan se spørsmålet om legedekning i en større sammenheng, tidsmessig og geografisk. Departementet mener at fylkeslegen vil være en hensiktsmessig instans til tross for overnevnte betenkeligheter. Fylkeslegen er ikke i prinsippet overordnet kommunen administrativt, men har kompetanse som klageorgan etter kommunehelsetjenesteloven § 2-4. Videre skal fylkeslegen føre tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket, jf. lov 30. november 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Departementet ser at det kan oppstå situasjoner der fylkeslegens rolle i suspensjonssaker kan være vanskelig, men mener likevel at fylkeslegen er best egnet til å treffe slik beslutning.

Fylkeslegene vil være underlagt departementets instruksjonsmyndighet i slike saker. Departementet kan, ut fra helsepolitiske overveielser, i større eller mindre grad binde opp fylkeslegenes skjønnsvurderinger gjennom generelle eller konkrete retningslinjer/instrukser, og ivareta hensynet til en lik praksis i hele landet. Slike retningslinjer/instrukser vil bli utferdiget før fastlegeordningen iverksettes. Departementet vil også etter vanlige forvaltningsrettslige regler kunne omgjøre avgjørelser som er tatt av fylkeslegen.

Ved suspensjon foreslår departementet at retten til fastlege og øvrige rettigheter som er foreslått inntatt i kommunehelsetjenesteloven § 2-1a, ikke skal kunne gjøres gjeldende overfor kommunen. Kommunen blir imidlertid ikke fritatt fra å tilby allmennlegetjeneste. Bestemmelsen i kommunehelsetjenesteloven § 2-1 som gir den som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, rett til nødvendig helsehjelp, gjelder fortsatt. Det er organiseringen av dette tilbudet i en fastlegeordning som blir gjenstand for dispensasjon/suspensjon.

Det må være et vilkår for å gi dispensasjon eller suspensjon at kommunen har framlagt en plan for hvordan allmennlegetjenesten tenkes organisert i suspensjonsperioden, og en plan for hvilke tiltak man vil sette iverk for senere å kunne tilby en fastlegeordning. Departementet forutsetter at en suspensjon ikke innebærer økt egenandel eller annen økonomisk belastning for pasientene.

En suspensjon skal være avgrenset i tid. Det vil imidlertid kunne ta noe tid å forberede og behandle en slik sak. Kommunen må også få tid til å løse sine problemer slik at en fastlegeordning igjen kan organiseres. Departementet foreslår at suspensjon gis for inntil ett år ad gangen.

Departementet forutsetter at økonomisk oppgjør mellom kommunen og legene i en suspensjonsperiode blir nedfelt i en sentral avtale som omfatter økonomi og listeføring. Videre vil legene som har avtale med kommunen motta trygderefusjon og egenbetaling etter vanlige normaltariffen.

Vedtak om suspensjon innebærer at lovbestemte plikter og rettigheter settes til side. Fylkeslegens adgang til å treffe vedtak om suspensjon fra fastlegeordningen bør derfor også være hjemlet i lov, og departementet foreslår dette inntatt i § 1-3 sjette ledd. Utfyllende regler foreslås gitt i forskrift. En avgjørelse om å sette til side, eller å nekte og sette til side fastlegeordningen, vil ha store konsekvenser for kommunen og de fastlegene som blir berørt. Departementet foreslår derfor at kommunen og berørte fastleger skal ha adgang til å bringe saken inn for departementet til ny behandling.

5.10 Interkommunalt samarbeid

5.10.1 Bakgrunn

Ansvaret for å tilby befolkningen fastlege ligger på kommunenivå og den enkelte innbyggers hjemkommune. Det kan være hensiktsmessig at kommuner samarbeider om å tilby fastlege. Det kan reises spørsmål om det er behov for nærmere regulering av slikt interkommunalt samarbeid.

Etter kommunehelsetjenesteloven § 1-5 kan departementet påby samarbeide mellom kommuner «...når det finnes påkrevet for en tilfredsstillende løsning av oppgaver innen helsetjenesten, og om nødvendig gi regler for dette, herunder også fordeling av utgifter.» I Ot.prp. nr. 66 (1980-81) gis det på side 31 uttrykk for at geografiske forhold ofte vil gjøre det aktuelt for to eller flere kommuner å samarbeide om hele eller deler av primærhelsetjenesten.

Sosialkomiteens flertall presiserer i Innst. S. nr. 215 (1996-97) side 10 at:

«Selv om det av geografiske og beredskapsmessige årsaker er tettere legedekning i små- og distriktskommuner, vil en ved organisering og tilrettelegging av fastlegeordning i slike kommuner stå overfor spesielle problemer (...) Det er nødvendig å få til interkommunalt samarbeid der det geografisk ligger til rette for det.»

En del kommuner samarbeider i dag om oppgaver innen helsetjenesten. Særlig gjelder dette organisering av legevakttjenester. En del innbyggere velger også leger i andre kommuner enn den de bor i, uten at det foreligger noe formalisert samarbeid mellom disse kommunene. Det har likevel vist seg at det ikke alltid er lett å få til samarbeid mellom kommuner der dette kunne vært hensiktsmessig. Det finnes eksempler på at kommuner med god legedekning ikke vil samarbeide om legevakt med nabokommuner som har dårlig legedekning. Det finnes også eksempler på at kommuner med mangelfull legedekning har nektet å delta i legevaktsamarbeid, med den begrunnelse at de var avhengige av korttidsvikarer som ønsket å kjøre mest mulig legevakt.

5.10.2 Forslag i høringsnotatet (jf. 5.5.2), høringen

Departementet foreslo i høringsnotatet ingen endringer i regelverket om interkommunalt samarbeide. Det ble foreslått å videreføre bestemmelsen i kommunehelsetjenesteloven § 1-5. Behovet for kommunalt samarbeid for å løse de oppgaver fastlegeordningen pålegger kommunene, i tillegg til andre oppgaver i kommunehelsetjenesten, ble imidlertid understreket.

Høringsinstansene hadde ingen merknader til dette forslaget.

5.10.3 Departementets vurderinger og forslag

Departementet mener at interkommunalt samarbeid i mange tilfeller vil være avgjørende for at fastlegeordningen skal fungere best mulig. Dette gjelder særlig på fire områder: legedekning, regulering av lister, vaktsamarbeid og vikarordninger. I utgangspunktet bør samarbeidet baseres på frivillige ordninger mellom kommunene, med basis i kommunelovens bestemmelser om interkommunalt samarbeid. Der det er påkrevet å samarbeide for en tilfredsstillende løsning av oppgaver innen helsevesenet, men kommunene ikke lykkes i å få dette i stand, gir gjeldende regulering departementet kompetanse til å gi påbud om samarbeid.

Departementet foreslår i denne omgang ikke ytterligere regulering av samarbeidsspørsmålet enn det som følger av kommunehelsetjenesteloven § 1-5.

5.11 Innbyggere som står utenfor fastlegeordningen, eller ikke har fastlege i kommunen

5.11.1 Bakgrunn

Innbyggere kan stå utenfor ordningen:

• Dersom de selv velger å stå utenfor fastlegeordningen, jf. forskriftsutkastet § 3 tredje ledd.

• Dersom de har mistet listeplassen, for eksempel ved avvikling av fastlegens praksis.

• Dersom de ikke er folkeregisterregistrert i Norge.

Personer tilknyttet fastlegeordningen som oppholder seg på et annet sted i landet, slik at fastlegen ikke kan nås, vil være i tilsvarende situasjon.

Spørsmålet som da reises, er hvilket ansvar kommunene skal ha for å sørge for et allmennlegetjenestetilbud i slike situasjoner.

Sosialkomiteens flertall uttalte:

«Selv om de fleste velger en fast lege, skal de som måtte velge å stå utenom ordningen, ha full rett til å få helsetjenester hos privatpraktiserende leger. De innbyggere som velger å stå utenfor ordningen, kan få sykemelding og henvisning til spesialist hos alle allmennleger. Både innbyggere i og utenfor fastlegeordningen skal få dekket deler av sine kostnader hos avtalespesialist og i offentlig poliklinikk under forutsetning av at det foreligger henvisning fra allmennlege. I samsvar med dette vil også alle allmennleger ha rett til å skrive ut medisin på blå resept.» (Innst. S. nr. 215 (1996-97) s. 10).

5.11.2 Forslaget i høringsnotatet

Departementet presiserte i høringsnotatet at fastlegeordningen ikke innebærer noen endring i kommunens plikt etter gjeldende rett til å sørge for allmennlegetjeneste til befolkningen. Kommunen vil ha plikt til å tilrettelegge tjenestetilbudet for dem som ikke har fastlege, og for dem som har fastlege i annen kommune, men midlertidig oppholder seg i kommunen. Forskjellen i forpliktelse overfor dem som har fastlege i kommunen og de andre, vil ligge i at fastlegen har plikt til å prioritere personer tilknyttet fastlegens liste og aktuell oppfølging av disse. De som selv velger å stå utenfor fastlegeordningen må også betale en høyere egenandel.

5.11.3 Høringsinstansenes syn

Statens helsetilsyn uttalte:

«Høringsnotatet omtaler ikke godt nok problemstillinger knyttet til personer som ikke ønsker fastlege. I denne gruppen vil det nettopp kunne befinne seg personer med særlig behov for tilgjengelighet og kontinuitet.»

Den norske lægeforening uttalte:

«Det må avklares om retten til nødvendig allmennlegehjelp fortsatt vil gjelde for alle innbyggere uavhengig av om man velger å delta i en fastlegeordning. Slik lovteksten er formulert vil kommunen ha en plikt til å organisere (og finansiere) et allmennlegetilbud også for de som velger å stå utenfor fastlegereformen, uten at dette er omtalt i generelle motiver. Det fremgår at fastlegeordningen inngår som en del ( §1-3 , «herunder») av kommunens allmennlegetjeneste. Videre vil kommunens plikt til «nødvendig helsehjelp» til alle som oppholder seg i kommunen (§ 2-1) gjelde uavhengig av om pasienten har en fastlege. Denne plikten går lenger enn «øyeblikkelig hjelp plikten».

En rekke såkalte « turistkommuner» påpekte at fastlegeordningen ikke ville løse behovet for legetilbud i turistsesongen.

Kragerø kommune viste til at de har doblet folketall i juni og august, og tredoblet i juli.

«Kragerø kommune er av den oppfatning at statlig myndigheter må ta hensyn til forhold som nevnt ovenfor når en skal ta stilling til spørsmål om listelengde og behov for antall avtalehjemler med henblikk på å sikre tilgang på legetjenester, opprettholde legevaktberedskap o.l.»

5.11.4 Departementets vurdering og forslag

Høringsinstansene har etterlyst en nærmere beskrivelse av kommunens ansvar for dem som står utenfor ordningen, og for dem som midlertidig oppholder seg i kommunen, men har fastlege i annen kommune.

Som beskrevet i kapittel 4, har kommunen plikt til å sørge for nødvendig helsehjelp til alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen, herunder en allmennlegetjeneste. Fastlegeordningen oppfyller kommunens plikt til å sørge for en allmennlegetjeneste på dagtid for dem som står på liste hos en fastlege, men løser i seg selv ikke forholdet til dem som velger å stå utenfor ordningen, eller til dem som midlertidig oppholder seg i kommunen. Blant dem som velger å stå utenfor ordningen vil det kunne være personer med stort legebehov, for eksempel folk med psykiske problemer. Det er viktig at disse fanges opp, og at kommunen sørger for å ivareta også deres behov.

Kommunen vil fortsatt ha forpliktelser overfor dem som har behov for nødvendig helsehjelp i kommunen. Ut over dem som har valgt å stå utenfor ordningen, kan det for eksempel være turister, pendlere eller studenter/skoleelever med fastlege i annen kommune. Store deler av befolkningen utviser en mobilitet som det må tas hensyn til når kommunene skal dimensjonere allmennlegetjenesten. En fastlegeordning innebærer i prinsippet ikke noen endring i kommunens forpliktelser overfor disse gruppene. For dem som har fastlege i andre kommuner kan det være tilstrekkelig å oppsøke fastlegen når de returnerer til det stedet der fastlegen kan nås, men også dette forutsetter tilgang til en lege som kan vurdere situasjonen der vedkommende midlertidig oppholder seg.

Omfanget av denne forpliktelsen, og hvilke tiltak kommunen må iverksette for å oppfylle forpliktelsen, vil variere mellom kommunene. I en kommune hvor alle eller et stort flertall er tilmeldt en fastlege, og det er få besøkende eller turister utenfra, vil det neppe være behov for særlige tiltak. I kommuner med mange tilreisende og/eller mange som velger å stå utenfor fastlegeordningen, må kommunen ta dette med i planleggingen og dimensjoneringen av allmennlegetjenesten, og i avtalen med fastlegene.

Kommunens plikt til å sørge for allmennlegetjeneste etter § 1-3 annet ledd nr. 1 innebærer en forpliktelse til å sørge for en legedekning som gir et tilbud til alle innbyggerne. I fastlegeordning vil dette tilbudet i utgangspunktet komme i form av et tilbud om fast tilknytningsforhold som listepasient hos en fastlege. En av intensjonene med en fastlegeordning er at fastlegen skal prioritere personene på sin liste og foreta aktuell oppfølging. En lege med full liste vil ha mindre kapasitet til å ta imot andre pasienter enn dem vedkommende er forpliktet til å prioritere. I en kommune hvor fastlegene har fulle lister, vil de som velger å stå utenfor ordningen i realiteten risikere bare å slippe til hos fastlegene ved øyeblikkelig hjelp, med mindre det finnes avtaleløse leger de kan konsultere.

Med en tilstrekkelig legedekning vil det være fastleger som har kapasitet til å ta pasienter ut over dem som står på listen. Kommunen kan også sikre seg ved å inngå avtale med fastlegene om at også andre enn de som er tilknyttet fastlegens liste skal slippe til. Fastlegen vil likevel ha en plikt til å prioritere personene på egen liste, og dette vil måtte innebære at listetaket settes deretter.

En annen mulighet er at kommunen inngår avtale med eller ansetter egne leger til å ivareta slike oppgaver. Det er for eksempel ikke uvanlig å utlyse «sommerjobb» i høysesongen i typiske turistkommuner.

Departementets forslag er at det ikke blir gjort noen endring i kommunens plikt etter gjeldende rett til å sørge for nødvendig helsehjelp til den som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. Dette nødvendiggjør etter departementets syn ingen presisering i eksisterende regelverk. Fastlegenes plikt til å ta imot disse pasientene forutsettes løst gjennom avtalesystemet.