9 Økonomiske og administrative konsekvenser

Det er forutsatt at de samlede offentlige utgiftene til allmennlegetjenestene ved innføringstidspunktet ikke skal øke som følge av selve innføringen av fastlegereformen. Ordningen skal organiseres og finansieres innenfor en uendret inntektsramme for allmennlegene som gruppe. Ny organisering skal i seg selv ikke øke de offentlige utgiftene. Fastlegeordningen vil gi grunnlag for en mer effektiv bruk av helsetjenestens samlede ressurser. Kostnadsnivået for legetjenestene vil, som i dagens system, være avhengig av aktivitetsnivået. Når legetilbudet vokser, med bedret tilgjengelighet og flere utførte konsultasjoner, vil utgiftene til refusjoner øke. Dette kan over tid føre til at utgiftene til legetjenesten blir større. Med fastlegeordningen vil endringene i folketrygdloven som ble innført fra 1. juli 1998, også gjelde for allmennlegene, jf. Ot.prp. nr. 47 (1996-97). Lovendringene begrenset refusjonsretten for leger, psykologer og fysioterapeuter til yrkesutøvere med kommunal eller fylkeskommunal driftsavtale. Rett til trygderefusjon for allmennleger vil være knyttet til fastlegeavtale med kommunen. I den grad dagens avtaleløse leger inngår fastlegeavtale med kommunene, vil de offentlige utgiftene øke ut over dagens nivå.

I dette kapitlet beskrives hvordan finansierings- og avlønningsmodellen for allmennlegetjenesten vil endres ved innføring av fastlegeordningen. Punkt 9.2, 9.3 og 9.4 beskriver endringene for kommune, stat og pasienter. I punkt 9.5, 9.6 og 9.7 gjennomgås forslag til tilpasninger for å bedre grunnlaget for legepraksis i små kommuner. Det foreslås en utjamningsordning for å bedre grunnlaget for privatpraksis, og samtidig vises det til at fastlønnsstillinger eller kommunal drift av legekontorer kan være et alternativ der de økonomiske vilkårene i fastlegeordningen ikke er tilstrekkelig for å rekruttere leger. I punkt 9.8 gis en gjennomgang av hvordan et endret finansieringssystem vil påvirke fordelingen av utgifter mellom stat og kommune. Innføring av fastlegeordningen vil få administrative konsekvenser for trygdeetaten, fylkeslegene og kommunene. Disse behandles i punkt 9.9.

9.1 Finansierings- og avlønningsmodell for legetjenesten i fastlegeordningen

9.1.1 Bakgrunn

I dagens system er det ulike finansierings- og avlønningsformer for legetjenesten i kommunen.

Finansiering av legetjenestene

Allmennlegetjenesten finansieres av kommunene med driftstilskudd til avtalepraksis og dekning av lønns- og driftsutgifter i fastlønnspraksis, gjennom refusjoner og fastlønnstilskudd fra staten og ved egenbetaling fra pasienten. Legens avlønning er avhengig av legens tilknytningsform til kommunen, om legen er ansatt eller har driftsavtale. Formen på statlig og kommunal finansiering avhenger av hvordan kommunene har organisert legetjenesten.

Ansatte leger

Leger ansatt i kommunal legestilling har fast lønn, og kommunen har ansvar for praksisens driftsutgifter. Egenbetaling fra pasientene tilfaller kommunen. Staten gir fastlønnstilskudd til kommuner med fastlønnsleger. Tilskuddet skal tilsvare de trygderefusjonene som privatpraktiserende leger utløser.

Leger med driftsavtale

Leger med kommunal driftsavtale får driftstilskudd fra kommunen avhengig av driftsklasse. Legepraksisens inntekter er i tillegg refusjonsinntekter fra trygden og egenbetaling fra pasientene.

Leger uten driftsavtale, men med rett til trygderefusjon

Leger som ikke har driftsavtale med kommunen, men har rett til trygderefusjon i medhold av overgangsbestemmelser fra 1. juli 1998 (forskrift om rett til trygderefusjon av 18. juni 1998), baserer sin inntekt på refusjon fra trygden og egenbetaling fra pasientene. Pasientenes egenandel er betydelig høyere hos disse legene enn hos leger med driftsavtale. Legene utfører allmennlegetjenester uten at kommunene har kostnader med tjenesten. Fra 1. juli 1998 er det etter lov om folketrygd § 5-4 et vilkår for å motta trygderefusjon at leger har driftsavtale med fylkeskommune eller kommune. Det er i forskrift gitt unntak for allmennleger fram til fastlegeordningen innføres på landsbasis.

Leger uten driftsavtale og uten rett til trygderefusjon

Leger som har etablert seg etter 10. oktober 1992 uten driftsavtale med kommunen, får ikke refusjon. Inntjeningen til leger uten driftsavtale og uten rett til trygderefusjon kommer i sin helhet gjennom egenbetaling fra pasientene.

9.1.2 Fastlegeforsøket

Fastlegeforsøket bygde på selvstendig næring som hovedmodell for kurativt legearbeid. Legepraksisen fikk en økonomisk basisfinansiering som ble gitt i form av et tilskudd per innbygger på listen, såkalt per capita-tilskudd. Tilskuddet ble utbetalt av kommunen i stedet for driftstilskuddet. I tillegg ble legepraksisen finansiert med stykkprisinntekter fra refusjon og egenbetaling. De fire forsøkskommunene har etter eget ønske videreført fastlegeordningen etter at forsøket ble avsluttet i 1996.

I forsøket ble det lagt opp til at stykkprisinntekten og samlet per capita-tilskudd (basistilskudd) skulle utgjøre like store deler (50 prosent hver) av inntektene for en gjennomsnittlig legepraksis.

Legene som arbeider i forsøkskommunene, får mindre refusjonsinntekt enn dagens driftsavtaleleger. Fastlegetariffen skiller seg fra refusjonstariffen for andre leger ved at det ikke blir gitt refusjon for telefonkonsultasjoner og tillegg for leger som er spesialist i allmennmedisin. I stedet får legene høyere kommunalt tilskudd, bl.a. gjennom særskilt per capita-tilskudd for leger som er spesialist i allmennmedisin. Det er lagt inn et element av inntektsutjamning i per capita-tilskuddet ved at det gis høyere tilskudd for de 500 første på listen. Det gis også forhøyet tilskudd for personer over 75 år på listene. Det er ikke gjort endringer i finansiering og avlønning av offentlig legearbeid og legevakt i fastlegekommunene.

9.1.3 St.meld. nr. 23 (1996- 97) og Innst. S. nr. 215 (1996-97)

I stortingsmeldingen foreslo departementet å basere fastlegeordningen på samme finansierings- og avlønningsform som i fastlegeforsøket. Forslaget innebar at legene skulle inngå avtale med kommunen om ansvar for en liste. Det ble lagt opp til en finansieringsmodell der legen skulle få omkring 50 prosent av inntekten gjennom et per capita-tilskudd fra kommunen og omkring 50 prosent av inntekten gjennom stykkpris via refusjon fra trygden og egenbetaling fra pasientene.

Ved behandlingen av meldingen la et flertall i Stortinget til grunn som ett av 13 hovedprinsipper, at fastlegeordningen skulle finansieres med 30 prosent basistilskudd på bakgrunn av antall personer på listen og 70 prosent refusjon/egenandel, jf. Innst. S. nr. 215 (1996- 97) s. 18. Dette endret fordelingen av finansieringsansvaret mellom kommune og stat. Forutsatt at egenandelene holdes på samme nivå som i dag, vil staten finansiere en større andel av utgiftene til legetjenesten enn det ble lagt opp til i stortingsmeldingen, og også en større andel enn i dagens driftsavtaleordning. Kommunenes finansieringsandel blir redusert tilsvarende.

Det har vært en viktig intensjon med fastlegeordningen at legene skal honoreres etter samme hovedmodell i alle kommuner. Det ble likevel åpnet for fastlønn i små kommuner dersom de økonomiske vilkårene ikke blir gode nok til å rekruttere fastleger. I stortingsbehandlingen ble det også pekt på at kommunen eventuelt kunne betale for kontor og hjelpepersonell i tillegg til basistilskuddet.

9.1.4 Forslag i høringsnotatet

Departementet la til grunn privat praksis som hovedmodell for det kurative legearbeidet i fastlegeordningen. Det ble ikke foreslått noen endringer i avlønningen av offentlig legearbeid og legevaktarbeid i tilknytning til fastlegeordningen. Offentlig legearbeid ble foreslått avlønnet gjennom fastlønn og eventuell praksiskompensasjon, jf. kapittel 8.2. Det ble samtidig foreslått at turnusleger fortsatt skulle være ansatt i kommunen med fastlønn. Det vises til nærmere omtale av avlønning og finansiering av turnustjenesten i kapittel 8.4. Når det gjelder avlønning av legevaktarbeid, vises det til det arbeid som er igangsatt som en oppfølging av protokolltilførsel ved forhandlingene om normaltariffen av 14. juni 1999, jf. kapittel 8.3.

I høringsnotatet ble det lagt opp til at legenes driftsinntekter i kurativ praksis i fastlegeordningen skulle bestå av:

1. per capita-tilskudd

2. refusjon fra folketrygden og

3. egenbetaling fra pasienten.

I tråd med Stortingets forutsetninger ble det foreslått at per capita-tilskuddet gjennomsnittlig skal utgjøre 30 prosent av legepraksisens inntekter, mens stykkprisavlønning gjennom refusjon og egenbetaling vil utgjøre 70 prosent. Per capita-tilskuddet og honorarsatsene i fastlegeordningen blir fastsatt i forhandlinger mellom partene.

Høringsnotatet la til grunn at legene i tillegg til per capita-tilskudd og stykkprisinntekter i kontorpraksisen ville få inntekter gjennom offentlig legearbeid og legevakt som i dagens system. Inntekt fra bistillinger med offentlig legearbeid kan redusere kravet til omfang av og inntjening fra kurativt arbeid. Det ble imidlertid lagt til grunn at hovedinntekten for de fleste legene vil komme fra kurativt arbeid. Inntektsnivået vil derfor i stor grad være avhengig av hvor stor liste legen får.

Departementet la til grunn at det også i kommuner med lavt innbyggertall skulle være grunnlag for privat legepraksis. Tilpasninger for legetjenesten i små kommuner ble foreslått i høringsnotatet. Det vises til omtale i pkt. 9.5 - 9.7.

For ansatte leger som arbeider med kurativ allmennmedisin, kan overgang til fastlegeordningen bety en vesentlig endring i avlønningsform. Disse legene vil gå over fra å være kommunalt ansatte til å bli selvstendig næringsdrivende. Det blir en overgang fra fast lønn til en inntekt som blir avhengig av driftsresultatet i praksisen. Praksisinntektene vil avhenge av nivået på per capita-tilskuddet, antall innbyggere på legens liste, satsene for refusjoner og egenandeler og legens takstbruk og praksisprofil. Høringsnotatet foreslo også at ansatte leger skulle få rett til å opprettholde sine nåværende ansettelsesforhold med fast lønn, jf. pkt. 7.2 (se for øvrig pkt. 9.6).

For driftsavtaleleger vil overgangen til fastlegeordningen medføre en endring i beregningsgrunnlaget for tilskudd fra kommunen. Driftstilskuddet vil bli gjort avhengig av antall personer på legens liste. Kommunens utgifter (per capita-tilskuddet) vil avhenge av antall innbyggere i kommunen, og ikke som i dag av antall leger i kommunen.

Avtaleløse leger som inngår fastlegeavtale, får rett til per capita-tilskudd og til trygderefusjon og egenandeler etter utførte konsultasjoner. Forskrift om rett til trygderefusjon av 18. juni 1998 foreslås endret, slik at retten til trygderefusjon begrenses til leger med fastlegeavtale. Leger som ønsker å fortsette avtaleløs praksis etter at fastlegeordningen er innført, vil ikke få trygderefusjon. Det betyr at eventuell fortsatt avtaleløs praksis bare kan finansieres gjennom egenbetaling.

9.1.5 Høringsuttalelser

Det har kommet inn flere kritiske merknader til avlønningsmodellen. Enkelte høringsinstanser er kritiske til at en så stor del av avlønningen knyttes til stykkprisavlønning. Det vises til at det blir lønnsomt for legen å ta hånd om mange pasienter, og at det er risiko for at hver enkelt får for dårlig oppfølging. Andre viser til at avlønningsformen i liten grad er tilpasset små kommuner, og det påpekes en risiko for at det blir mer lønnsomt å være lege i sentrale strøk og derfor vanskelig å rekruttere leger til distriktene. Enkelte kommuner har gitt uttrykk for at de ønsker å beholde systemet de i dag har etablert, for å opprettholde stabiliteten i legetjenesten. Fra kommunesektoren blir det også understreket at staten må kompensere for merutgifter ved ordningen.

9.1.6 Departementets vurdering og forslag

Høringsuttalelsene viser at flere er skeptiske til avlønningsmodellen i fastlegeordningen, og at dette særlig er knyttet til hvilken effekt avlønningsmodellen vil ha for rekrutteringen til utkantkommuner. Det vises til gjennomgangen av konsekvensene for små kommuner i punkt 9.2. Departementet legger opp til å motvirke utilsiktede effekter av hovedmodellen for avlønning, og foreslår spesielle tilpasninger for små kommuner. Det foreslås blant annet et utjamningstilskudd for å legge til rette for privat praksis i små kommuner, jf. pkt. 9.5. Det vises samtidig til at kommunal drift av legekontorene, jf. pkt. 9.7, er en mulig tilpasning for å bidra til privat praksis bl.a. i små kommuner, og at fastlønn fremdeles vil være en aktuell driftsform, jf. pkt. 9.6. Det vises også til gjennomgangen av problemene i små kommuner i kapittel 8.1.

Når det gjelder fordelingen av inntekt mellom basistilskudd og stykkpris, følger dette av Stortingets vedtak. En fordeling av inntekten med 30 prosent basistilskudd og 70 prosent fra stykkpris gir en noe høyere stykkprisandel enn i dagens driftsavtalemodell, hvor driftstilskuddet er mellom 35 og 40 prosent. Til forskjell fra dagens driftstilskudd vil imidlertid også det kommunale basistilskuddet til fastlegepraksisen bli avhengig av pasientgrunnlaget. Fordi den foreslåtte avlønningsmodellen avviker fra modellen som ble prøvd ut i forsøket, er det særlig grunn til å følge opp effekten av avlønningssystemet.

9.2 Kommunalt per capita-tilskudd

9.2.1 Bakgrunn

I dagens system får privatpraktiserende leger med kommunal avtale et driftstilskudd fra kommunen. Størrelsen på driftstilskuddet varierer etter driftsklasse. Legens bruk av hjelpepersonell er den viktigste indikatoren for plassering i driftsklasse. Legenes fordeling i driftstilskuddsklasser vises i tabellen nedenfor.

Hvis det tas hensyn til den prosentvise fordelingen mellom driftsklassene, blir gjennomsnittlig fullt driftstilskudd omkring 390 000 kroner. Med bakgrunn i tidligere inntektsundersøkelser antas det at driftstilskuddet i gjennomsnitt utgjør mellom 35-40 prosent av legepraksisens inntekt per kurativt årsverk.

I høringsnotatet ble det lagt til grunn at per capita-tilskuddet skal komme som erstatning for dagens driftstilskudd. På gjennomsnittsnivå skal samlet per capita-tilskudd (basistilskudd) i fastlegeordningen utgjøre 30 prosent av legepraksisens inntekter. Det kommunale tilskuddet vil dermed bli noe redusert i forhold til dagens nivå. Per capita-tilskuddet innebærer at kommunenes utgifter til legetjenesten blir avhengig av antall innbyggere i kommunen og sats for per capita-tilskudd. For å utjamne forskjeller i kommunalt driftstilskudd ble det foreslått et utjamningstilskudd, jf. pkt. 9.5.

9.2.2 Variasjon i listelengde

For landet samlet er det i underkant av 0,8 opprettede legehjemler i kommunene per 1 000 innbyggere inkludert leger uten driftsavtale. Men det er stor variasjon mellom kommunene med hensyn til legedekningen. Med variasjon i legedekningen følger også variasjon i kommunenes utgifter til legetjenesten. Kommuner med lavt folketall har gjennomgående flere opprettede legehjemler per innbygger og høyere utgifter per innbygger enn kommuner med høyt folketall. Kommuner med færre enn 2 000 innbyggere har i gjennomsnitt 1,6 opprettede legehjemler per 1 000 innbyggere, mens det i kommuner med mer enn 50 000 innbyggere er 0,7 opprettede legehjemler per 1 000 innbyggere. Det er også stor variasjon innenfor de ulike kommunegruppene. (Kommunehelsetjenestestatistikken 1997, SSB).

Behovet for leger vil avhenge av befolkningens alderssammensetning, befolkningskonsentrasjon, omfang av legevakt mv. Kommuner med få innbyggere vil for eksempel på grunn av vaktberedskap ha behov for høyere legedekning enn befolkningsgrunnlaget alene skulle tilsi. Den kommunale variasjonen i legedekning kan i stor grad forklares dersom det kontrolleres for ulike behovsskapende forhold som er befolkningsrelaterte, alderssammensetning, smådriftsulemper for små kommuner m.m. (Finnvold 1996).

Av tabell 9.2 framgår det hvordan den gjennomsnittlige listelengden i de ulike kommunegruppene vil variere, gitt dagens legedekning.

Tabellen er satt opp med utgangspunkt i samlet årsverksinnsats i følge kommunehelsetjenestestatistikken for 1997. Tallene inkluderer offentlig legearbeid, som utgjør omkring 20 prosent av årsverksinnsatsen. For å gi sammenlignbare tall mellom kommunene summeres utførte årsverk i kommunen med tillegg for ubesatte legeårsverk. Turnusleger, som ikke får ansvar for en definert innbyggergruppe, er holdt utenfor.

Tabell 9.2 gir et uttrykk for hvordan grunnlaget for privatpraksis blir i de ulike kommunetypene. I kolonnen med overskrift «Minst» vises laveste gjennomsnittlige listelengde i kommunegruppa, mens kolonnen «Størst» viser høyeste gjennomsnittlige listelengde for de ulike kommunegruppene. Listelengdene for den enkelte lege vil variere avhengig av innbyggernes legevalg, slik at det vil bli variasjon i listelengde også innenfor den enkelte kommune.

Det framgår av tabell 9.2 at i de minste kommunene er det i underkant av 800 innbyggere per opprettet stilling, mens det er 1 398 innbyggere per opprettet stilling i de største kommunene. Leger i store kommuner vil med et listesystem og nesten dobbelt så mange innbyggere per opprettet stilling, få et høyere inntjeningsgrunnlag både fra per capita-tilskuddet og fra stykkprisinntekter.

Gjennomsnittlig listelengde for kommunene er 1 128. Tallet er et gjennomsnitt, der alle kommuner teller likt uavhengig av innbyggertall. Gjennomsnittlig listelengde per opprettet legestilling vil for landet sett under ett bli 1 252. Det må imidlertid tas hensyn til at omkring 20 prosent av årsverksinnsatsen er knyttet til offentlig legearbeid. Dersom det offentlige legearbeidet trekkes ut, blir den gjennomsnittlige listelengden per kurativt legeårsverk nærmere 1 500.

9.2.3 Ulikhet i driftsgrunnlag

I det følgende vil det bli vist med et regneeksempel hvordan gjennomsnittlig per capita-tilskudd vil variere for de ulike kommunegruppene dersom legepraksisens basisfinansiering bare skal være avhengig av et flatt per capita-tilskudd, jf. tabell 9.3. Det understrekes at alle tallstørrelser i regneeksemplet må anses som foreløpige anslag. Gjennomsnittlig basisfinansiering i form av per capita-tilskudd skal justeres ned fra omkring 37,5 prosent til 30 prosent. Basistilskuddet for en lege med en gjennomsnittsliste skal altså reduseres fra dagens nivå på omkring 390 000 kroner til omkring 310 000 kroner. Reduksjonen i forhold til dagens driftstilskudd vil bli oppveid av en økning i refusjonstakstene, som vil gi økte refusjonsinntekter. I regneeksemplet tas det utgangspunkt i at per capita-tilskuddet vil bli 200 kroner for alle innbyggere.

Med et per capita-tilskudd på 200 kroner blir det gjennomsnittlige basistilskuddet omkring 160 000 kroner per opprettet stilling for de minste kommunene, mens gjennomsnittet for kommuner med over 50 000 innbyggere blir 280 000 kroner. Disse beløpene gjelder vel å merke per legestilling, mens det foran refererte gjennomsnittsbeløpet på landsbasis (310 000) refererer seg til et fullt kurativt legeårsverk.

Et gjennomsnittlig basistilskudd på 160 000 kroner per legestilling for de minste kommunene vil gi et svakt driftsgrunnlag for privat legepraksis sammenlignet med dagens driftstilskudd. Innen kommunegruppene med lavest innbyggertall vil det samtidig være kommuner der driftsgrunnlaget er svakere enn gjennomsnittet i den samme gruppen. Det går fram av tabellen at driftsgrunnlaget i de store kommunene blir bedre enn i småkommunene. En slik fordeling av basistilskuddet innen en fastlegeordning vil gjøre legepraksiser i store kommuner økonomisk mer attraktive, og gjøre det tilsvarende mindre attraktivt å etablere praksis i små kommuner. Sammenlignet med fullt driftstilskudd på dagens nivå vil basistilskuddet i en gjennomsnittlig småkommune tilsvare omkring 40 prosent av gjennomsnittlig driftstilskudd.

Dersom fastlegeordningen skal baseres på et likt per capita-tilskudd, gir det som regneeksemplet viser betydelige inntektsforskjeller mellom legepraksiser avhengig av legedekningen i kommunen. Det må også tas i betraktning at leger med store lister vil få mer i refusjon og egenbetaling. Der det er stor avstand til nærmeste spesialist og sykehus, utfører allmennleger utredning og behandling som i sentrale strøk blir henvist til spesialist. Det har vist seg at avstand til sykehus også kan virke inn på legens inntjening. Det må imidlertid påpekes at heller ikke driftsavtale i dag gir tilstrekkelig inntjening i mange småkommuner. Legene i disse kommunene er derfor oftere fastlønnet enn i større kommuner. Dessuten utgjør legevakt og offentlig legearbeid en større del av arbeidet i disse kommunene.

9.2.4 Departementets vurdering og forslag

Det er behovet for å sikre beredskap og legevakt som i hovedsak er årsaken til at små kommuner trenger høyere legedekning enn folkerike kommuner. En tilstrekkelig legeberedskap er nødvendig for at kommunen kan organisere forsvarlig øyeblikkelig hjelp-tjeneste. Når behovet for legeberedskap får så store konsekvenser for driftsgrunnlaget for privatpraksis i en fastlegeordning, er departementet av den oppfatning at det må sørges for tilpasninger for å opprettholde grunnlaget for legetjenesten i små kommuner. Med innføringen av per capita-tilskudd blir legenes inntekter i større grad enn i dag påvirket av antall legehjemler i kommunen. I stortingsmeldingen var det en forutsetning om å rette opp skjevhetene i dagens system. Gitt en målsetning om en jevnere fordeling av inntekt, er det behov for spesielle tilpasninger for å sikre legetjenesten i små kommuner.

Departementet opprettholder forslaget fra høringsnotatet om at det legges opp til utjamningstilskudd til legepraksiser for å utjamne forskjeller i kommunalt tilskudd til legetjenesten. Ordningen foreslås for å bedre driftsgrunnlaget for selvstendig næring i kommuner der det i gjennomsnitt blir for korte lister til å gi tilstrekkelig næringsgrunnlag. Det vises til nærmere omtale under punkt 9.5. Det vises videre til at ytterligere kommunal delfinansiering av legepraksisene, for eksempel kommunal drift av legekontoret, jf. pkt. 9.7, eller fastlønte stillinger, jf. pkt. 9.6, kan være et alternativ til privatpraksis i kommuner med svakt driftsgrunnlag for legepraksis.

9.3 Refusjon fra trygden

9.3.1 Bakgrunn

Dagens driftsavtaleleger mottar refusjon fra trygden for utført behandling. I kommuner med fastlønte leger mottar kommunen fastlønnstilskudd fra staten. Fastlønnstilskuddet skal svare til det driftsavtaleleger mottar i refusjon.

I høringsnotatet ble det foreslått et enhetlig finansieringssystem fra staten til primærlegetjenesten. Nåværende fastlønnstilskudd til kommunen ble foreslått erstattet av refusjon også for fastlønte leger.

Som en konsekvens av Stortingets vedtak om at stykkprisinntekten i gjennomsnitt skal utgjøre 70 prosent av legepraksisens inntekter, vil statens utgifter til legetjenesten øke ved innføring av fastlegeordningen.

9.3.2 Høringsuttalelser

Flere kommuner uttrykker misnøye med at fastlønnstilskuddet foreslås tatt bort og erstattet av refusjonsinntekt.

Seljord kommune uttaler bl.a:

«Fastlønnstilskuddet må fortsette som ordning og utvidast! Offentleg arbeid må inn i tilskotet.»

Giske kommune er opptatt av tilpasning til turnustjenesten og uttaler at «Fastlønnsordninga for turnuskandidatstillingane bør oppretthaldast etter innføring av fastlegeordninga».

Kommunenes Sentralforbund viser til at de i forbindelse med folkehelseutvalgets delutredning I uttalte at det burde vurderes å innføre geografisk differensierte takster. Legeforeningenhar i sin høringsuttalelse påpekt at det er en svakhet at høringsnotatet bare legger opp til utjamning i det kommunale tilskuddet.

9.3.3 Departementets vurderinger og forslag

Dagens fastlønnstilskudd er ment å tilsvare det fastlønte leger ville ha mottatt i refusjonsinntekt dersom de hadde drevet privat praksis. Fastlønnstilskuddet er aktivitetsnøytralt, og i gjennomsnitt skal det svare til det legene ville fått i refusjonsinntekter. Fastlønnstilskuddet utgjør i dag 206 000 kroner for stillinger med over 20 timer kurativt arbeid per uke og 160 500 kroner for stillinger med mellom 14 og 20 timer kurativt arbeid per uke. Begrunnelsen for tilskuddet er at valget mellom fastlønnsstilling og avtalehjemmel skal være kostnadsnøytralt for kommunene.

Departementet foreslår å innføre refusjon også for fastlønte legestillinger i fastlegeordningen for å gi et mer enhetlig finansieringssystem for legetjenesten. Det innebærer at valg av driftsform ikke skal få konsekvenser for statlig tilskudd til legetjenesten. En annen fordel med refusjonssystemet er at refusjonstakstene dekker kostnader til engangsutstyr, apparater og tidkrevende prosedyrer. Innen en ordning med faste tilskuddssatser som fastlønnstilskuddet er, vil slike elementer ikke gi ekstra kompensasjon og dermed medføre ekstra utgifter for kommunen. En tilleggseffekt av refusjonssystemet er at det gir informasjon om aktiviteten i primærlegetjenesten. Tilsvarende informasjon er i dag ikke tilgjengelig for legetjenester som utføres av fastlønte leger, noe som gjør at det er vanskeligere å få oversikt over aktivitet og tjenestetilbud i kommuner med fastlønte leger. Privat praksis skal dessuten være hovedmodellen i fastlegeordningen, og det er naturlig at trygdens finansiering baseres på dette. Det legges derfor opp til å endre folketrygdloven § 5-21 slik at det også for fastlønte leger ytes refusjon for utført behandling. Refusjonene vil i disse tilfellene tilfalle kommunene. Bortfall av fastlønnstilskuddet vil medføre behov for endring av statlig tilskudd til turnustjenesten. Det vises til omtale i kapittel 8.4.

Det er partene som gjennom forhandlinger skal fastsette takstene. Det gjelder både honorartakstene (refusjoner og egenandeler) og per capita-tilskuddet. Departementet legger til grunn at de offentlige utgiftene ikke skal øke som følge av omleggingen. Refusjonssystemet er aktivitetsavhengig, slik at økning i aktivitet som følge av flere praktiserende leger, vil medføre økte utgifter som i dagens system.

Legens stykkprisinntekt fra refusjoner og egenandeler kan påvirkes av legens «praksisprofil», som f.eks. andel eldre pasienter. Refusjonsinntektene kan derfor variere mellom legene til tross for at de har like lange lister. I noen grad kan det også være variasjon i legepraksis mellom kommuner, bl.a. fordi leger i utkantkommuner utfører flere legetjenester som i sentrale strøk blir ivaretatt av spesialisthelsetjenesten. Dessuten har leger, som alle andre yrkesgrupper, individuelle forskjeller når det gjelder grad av effektivitet og/eller måten å arbeide på.

Undersøkelser med basis i takstbruk som er utført av Sørensen og Grytten (1998), viser at refusjonsutgiftene per innbygger er noe høyere i kommuner med god legedekning. Lavere pasientgrunnlag gjør imidlertid at refusjonsinntektene per lege er klart lavere i disse kommunene. Det må forventes at den enkelte leges refusjonsinntekter i fastlegeordningen i stor grad blir bestemt av listelengden. Det vil imidlertid være viktig å følge opp hvordan refusjonsinntektene per person på listen varierer mellom legepraksisene i evalueringen av fastlegeordningen.

Det er blitt pekt på at høy grad av stykkprisfinansiering i fastlegeordningen kan premiere korte og hyppige konsultasjoner. Konsekvensen av dette kan bli dårlig oppfølging av enkeltpasienter. Det er derfor en utfordring å utvikle takstsystemet for å motvirke dette. Staten vil ha som utgangspunkt at økningen av honorartakstene, på bekostning av det kommunale tilskuddet, bør utformes slik at det gir insentiver til god oppfølging av personene på listen. Ved senere takstforhandlinger er det også mulig å utforme takstsystemet slik at det i større grad ivaretar den allmennlegetjenesten som utøves i små- og utkantkommuner.

9.4 Egenbetaling fra pasientene

9.4.1 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet ble det lagt opp til at pasientene skulle betale egenandel på dagens nivå når de forbruker legetjenester hos fastlegen. Samtidig ble det foreslått regulert at egenandelen skal være høyere ved bruk av andre leger enn fastlegen for person som er tilknyttet en fastlege. Det ble foreslått unntak for behandling som gis av annen lege i fastlegens gruppepraksis, der pasienten skulle belastes normal egenandel. Det ble foreslått at reindriftssamer skulle få rett til å betale normal egenandel i forbindelse med at reindriften foregår i andre kommuner. Det ble også foreslått forskriftsfestet at det skulle være normal egenandel ved ny vurdering.

Egenandel ved konsultasjon hos leger som velger å arbeide utenfor fastlegesystemet, ble foreslått uregulert som i dagens system.

9.4.2 Høringsuttalelser

Det var få høringsintanser som uttalte seg om egenandeler. De som uttalte seg, påpekte forhold som fra deres ståsted ble sett som uheldige virkninger av forslaget til differensiering av egenandeler.

Fra Forbrukerrådet er det uttrykt skepsis til at det legges opp til ulik egenandel, fordi det begrenser pasientens frie legevalg. Landsforeningen for hjerte- og lungesyke og FFO er opptatt av at personer som har behov for legehjelp under reise, ferie og lignende ikke skal avkreves høyere egenandel. Norsk Revmatikerforbund er bekymret for at det vil være begrenset tilgjengelighet til fastlegen, og mener at hvis det er årsak til at pasienter går til annen lege, bør de ikke bli avkrevd høyere egenandel. Fylkeslegen i Nordland framstiller ny vurdering som et «luksustilbud» og uttaler:

«Dersom man vil ha ny vurdering må man i alle fall være villig til å betale mer og komme sist i prioriteringskøen».

Den norske lægeforeninger kritisk til departementets forslag om å ha spesielle regler for egenandeler for andre leger i fastlegens gruppepraksis:

«Det er heller ikke ført noen argumentasjon som begrunner at pasienter ved en gruppepraksis skal gis en økonomisk fordel ved å kunne gå til en annen lege uten ekstra betaling i forhold til pasienter som er tilmeldt leger i solopraksis.»

9.4.3 Departementets vurdering og forslag

Pasientenes egenbetaling utgjør en vesentlig del av finansieringen i allmennlegetjenesten. Egenandel ved vanlige konsultasjoner hos allmennlege er 108 kroner fra 25. januar 1999. Frikortordningen gjør at samlet egenbetaling for pasienten til legehjelp, psykologhjelp, legemidler på blå resept og syketransport i løpet av et år begrenses. Frikortgrensen er 1 320 kroner i 1999.

Til tross for at egenbetalingen for driftsavtaleleger og fastlønnsleger er regulert som en del av forhandlingene mellom partene, er det avdekket at egenandelene som kreves inn, varierer mellom legepraksiser. Pasienten får lite informasjon om hva som er riktig egenbetaling, og ulik praksis mellom legene skaper usikkerhet. Departementet vil legge vekt på å få en entydig praktisering av egenbetalingen innenfor den offentlige allmennlegetjenesten.

I tillegg til at egenandelen er en finansieringskilde, kan den også ses på som et styringsinstrument som påvirker pasientens forbruk av legetjenester. I fastlegeforsøket betalte andre pasienter enn pasienter på legens liste en høyere egenandel. Differensieringen av egenandelene er i hovedsak begrunnet med at det styrker forbindelsen mellom listepasient og fastlege. Høyere egenandel hos andre enn fastlegen skal også hindre overforbruk av legetjenester.

Formålet med fastlegeordningen er å bedre kvaliteten i allmennlegetjenesten ved at alle som er bosatt i en norsk kommune kan få en fast allmennlege å forholde seg til. Fastlegeordningen skal gi befolkningen større trygghet gjennom bedre tilgjengelighet til allmennlegetjenesten. Fastlegeordningen innebærer et fastere tilknytningsforhold mellom lege og pasient gjennom listesystemet. Personer på fastlegens liste skal ha prioritet hos fastlegen, og fastlegen har plikt til å prioritere disse foran andre pasienter. Målet er bedre oppfølging for den enkelte innbygger, og samtidig en mer oversiktlig ordning for kommunen, legen og legens samarbeidspartnere. Ved henvendelser fra andre pasienter må legen vurdere om det haster og eventuelt vurdere om pasienten kan henvises til vedkommendes egen fastlege. Ordningen vil derfor i seg selv redusere muligheten for legeshopping.

For å utnytte potensialet til fastlegeordningen er det ønskelig at ordningen får god tilslutning. Innbyggerne vil da ha trygghet for at de får legehjelp og vite hvem som skal kontaktes ved behov. Samtidig gir dette best mulig oversikt for kommunen, legen og legens samarbeidspartnere. Kommunene har plikt til å gi nødvendig helsehjelp til innbyggere som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen. I dette ligger at kommunen har ansvar for også å gi legehjelp til innbyggere som står utenfor fastlegesystemet, og ved midlertidig opphold organisere nødvendig legehjelp til innbyggere som har fastlege i andre kommuner. Kommunen må ta høyde for at den har kapasitet til å ivareta dette ansvaret, jf. pkt. 5.11.

For å motivere innbyggerne til å delta i fastlegeordningen kan det være hensiktsmessig å gjøre det lønnsomt å få fastlegetilknytning. Departementet legger derfor opp til at innbyggere som aktivt velger å stå utenfor fastlegeordningen, må betale ekstra egenandel ved konsultasjoner hos fastleger. Ved starttidspunktet bør innbyggerne få beskjed om at dersom de velger å stå utenfor fastlegesystemet, blir konsekvensen en høyere egenandel i legetjenesten. Formålet er å sikre stor tilslutning til ordningen. En slik ordning vil gi økonomisk fordel for innbyggere som velger å delta i fastlegeordningen. Innbyggere som velger å stå utenfor i første omgang, vil ha anledning til å oppnå den samme fordelen som andre så snart de velger en fastlege.

I høringsnotatet ble det argumentert for å motivere personer til å bruke sin fastlege. Etter forslaget skulle personer tilknyttet en fastlege få mulighet til å konsultere andre fastleger, men måtte da betale høyere egenandel. Dette kan gi uheldige utslag for pendlere, skoleelever og studenter som skal velge en fastlege i hjemkommune eller arbeids/studiekommune. I de periodene innbyggerne oppholder seg i annen kommune enn fastlegen, kan de få behov for legehjelp ved sykdom eller skade og bli nødt til å oppsøke andre leger. Tilsvarende kan innbyggere på reise med akutte legebehov få behov for legehjelp i en annen kommune. Det kan virke urimelig at pasienter i slike tilfeller skal bli belastet med høyere egenandel enn hos fastlegen.

I høringsnotatet argumenteres det med at egenandelstaket vil begrense den totale økonomiske belastningen for storforbrukere. Innbyggere som oppsøker andre leger enn fastlegen, skulle få den høyere egenandelen godskrevet på kvitteringskortet for egenandeler. Ordningen innebærer at når innbetalte egenandeler overskrider taket, vil innbyggeren få frikort og dermed gratis legehjelp resten av året. På den måten ville den totale belastningen for pendlere og studenter bli begrenset. En konsekvens av forslaget ville være at en forhøyet egenandel som styringsmiddel bare ville ha effekt inntil egenandelstaket ble nådd, og taket ville dessuten nås raskere enn om pasienten brukte sin fastlege og betalte normal egenandel. Etter at innbyggerne har nådd frikortgrensen, vil egenbetaling for pasienten bli dekket av folketrygden uansett om pasienten oppsøker fastlegen eller ikke. Forhøyet egenandel ville derfor bare ha begrenset effekt for å redusere omfanget av eventuell «legeshopping».

Departementet legger vekt på at fastlegeordningens kvaliteter vil begrense bruken av andre leger enn egen fastlege. Ved forsøk på legeshopping kan legene be vedkommende henvende seg til sin fastlege. For at fastlegeordning skal bli vellykket er det imidlertid viktig at ordningen får god tilslutning i befolkningen. Departementet ønsker å utforme egenbetalingen slik at det vil lønne seg også økonomisk å delta i fastlegeordningen.

Departementet foreslår at personer tilknyttet fastlegeordningen skal betale vanlig egenandel hos alle fastleger. Innbyggere som velger å stå utenfor fastlegeordningen, må betale forhøyet egenandel. På den måten vil hensynet til pendlere og studenter og andre som har behov for legehjelp i flere kommuner, bli ivaretatt. Det er lagt vekt på at dette blir et oversiktlig system der det avgjørende for egenbetalingen er om personen er knyttet til en fastlege eller ikke. Departementet foreslår at personer som er tilknyttet fastlegeordningen skal betale egenandel på nivå med i dag. Det skal være samme egenandel uavhengig av om konsultasjonen skjer hos personens egen fastlege eller hos en annen fastlege.

Det foreslås at innbyggere som velger å stå utenfor fastlegeordningen, må betale en høyere egenandel når de bruker leger i fastlegesystemet. Den forhøyede egenandelen vil bli fastsatt av departementet. Det vil imidlertid være normal egenandel som kan føres på kvitteringskortet som grunnlag for frikort. Innbyggere som velger å stå utenfor fastlegeordningen, vil få frikort på basis av den egenandelen som pasienter innenfor fastlegeordningen betaler. Disse innbyggerne vil fortsatt måtte betale tillegget til denne egenandelen etter at frikortgrensen er nådd. Det legges opp til å justere forskrift om egenandeler og egenandelstak i tråd med dette, jf. folketrygdloven § 5-3.

Egenbetalingen hos leger som ikke inngår fastlegeavtale med kommunen, vil være uregulert som i dagens system.

9.5 Utjamningstilskudd

9.5.1 Forslag i høringsnotatet

Legedekningen varierer mellom kommunene, og dette vil få konsekvenser for driftsgrunnlaget i ulike kommuner. I høringsnotatet ble det foreslått å utjamne forskjeller i kommunalt tilskudd gjennom at det blir mulighet for ekstra kommunalt tilskudd til legepraksiser i kommuner med under 5 000 innbyggere. Tilskuddet ble foreslått for å utjamne forskjeller i driftsgrunnlaget mellom legepraksiser, og ble foreslått avgrenset til kommuner der gjennomsnittlig listelengde er under et minimumsnivå. Utjamningstilskuddet skulle gis som et tillegg til per capita-tilskuddet legene får på grunnlag av personer på sin liste. Ordningen ble foreslått utformet slik at legepraksisene skulle få ekstra tilskudd som tilsvarte differansen mellom per capita-tilskuddet for minimumslisten og per capita-tilskuddet for gjennomsnittslisten i kommune. Utjamningstilskuddet skulle bidra til at det ble mindre variasjon mellom kommunene i utbetalt tilskudd per legepraksis og dermed legge til rette for privat praksis også i mindre kommuner. Høringsnotatets forslag om utjamningstilskudd innebar at gjennomsnittlig kommunalt tilskudd til legepraksisene i kommunene skulle svare til per capita-tilskudd for minimumslisten.

9.5.2 Høringsuttalelser

Høringsuttalelsene støtter i hovedsak behovet for spesiell tilpasning i små kommuner, men enkelte høringsinstanser mener de foreslåtte tilpasninger ikke er tilstrekkelige.

Kommunenes Sentralforbunduttaler:

«Det er også foreslått et utjamningstilskudd som skal kompensere for korte lister i småkommuner. Utjamningstilskuddet skal bare kunne gis i kommuner med mindre enn 5.000 innbyggere og det skal utarbeides nærmere kriterier for hvilke kommuner/leger som skal kunne få tilskudd. Ordningen er ikke konkretisert tilstrekkelig til å vurdere om den vil virke i praksis, men det synes nødvendig å arbeide videre med konkretisering av ordningen i forbindelse med arbeidet med å finne kriterier for hvilke leger/kommuner som skal kunne nyte godt av ordningen. Et åpenbart problem synes å være at det kan være fare for at leger i kommuner som så vidt faller utenfor ordningen kan få lavere inntjening enn i virkemiddelkommunene og i større kommuner.»

Den norske lægeforening uttaler:

«Totallønnen for leger i små kommuner vil bli summen av inntekt fra pr.kapita, kurativ inntekt for øvrig, utgiftsnivået, størrelse på kommunal bistilling og legevaktsinntekten.

Høringsnotatet foreslår en bestemt utjevning for kun et av elementene i denne totallønnen. Løsningen på dette ene elementet synes tilfredstillende i sitt prinsipp, men det er tvilsomt om det er tilstrekkelig for å utjevne lønnsforskjellen mellom periferi og sentrum.»

9.5.3 Departementets vurdering og forslag

Med per capita-tilskuddet vil det kommunale tilskuddet til den enkelte legepraksis påvirkes av legedekningen i kommunen. Også ved overgang til fastlegeordningen har kommunene ulike behov for legedekning for å organisere en tilfredsstillende vaktfordeling mellom legene. Som pekt på i pkt. 9.2.4, er det i stor grad hensynet til en tilfredsstillende vaktfordeling som forklarer ulik legedekning. Fordi variasjon i legedekningen gir ulikt driftsgrunnlag for legetjenesten, er det behov for utjamningsordninger for å gi bedre mulighet for privat praksis for legetjenesten også i utkantkommuner.

Kompensasjon for korte lister er aktuelt i kommuner der innbyggertallet gir svakt driftsgrunnlag ved nødvendig legedekning. I kommuner med mer enn 5 000 innbyggere forutsettes befolkningsgrunnlaget å gi tilstrekkelig listegrunnlag for å sikre nødvendig legedekning og vaktfordeling. Den generelle modellen for utjamningstilskudd som det vises til i § 10 i forslag til fastlegeforskrift, foreslås avgrenset til å gjelde for leger i kommuner med mindre enn 5 000 innbyggere. Dersom det likevel er spesielle forhold som gir for små lister også i kommuner med over 5 000 innbyggere, kan kommunen på eget initiativ velge å gi utjamningstilskudd til legepraksisene. Grensen er foreslått satt forholdsvis høyt og fleksibelt for å ta hensyn til at det er variasjoner i legebehov mellom kommunene.

Utjamningstilskuddet foreslås utformet slik at det bidrar til å jamne ut driftsgrunnlaget for legepraksis mellom kommunene. Utjamningstilskuddet foreslås derfor gjort avhengig av gjennomsnittlig listelengde i kommunen. Gjennomsnittlig listelengde defineres som antall innbyggere i kommunen i forhold til antall opprettede legestillinger i kommunen. Dersom gjennomsnittlig listelengde i en kommune er mindre enn et fastsatt nivå, foreslås det å gi utjamningstilskudd til legene i denne kommunen. Det definerte listenivået bør avtales i sentrale forhandlinger, og bør settes noe lavere enn gjennomsnittlig listelengde for landet.

Utjamningstilskuddet foreslås å utgjøre differansen mellom per capita-tilskuddet for den definerte listelengden og per capita-tilskuddet for gjennomsnittlig listelengde i kommunen. Utjamningstilskuddet skal ikke benyttes til å utjamne inntektsforskjeller mellom leger i kommunen som skyldes at legene har ulikt antall personer på listen. Tilskuddet bør derfor fordeles likt mellom legepraksisene i kommunen. Legene vil i tillegg få ordinært per capita-tilskudd etter hvor mange personer legen har på sin liste. Det vil dermed fortsatt være variasjon i størrelsen på det kommunale tilskuddet legene imellom. Ved å gjøre utjamningstilskuddet avhengig av gjennomsnittlig listelengde i kommunen, vil utgiften per legepraksis bli lik for alle kommuner som gir utjamningstilskudd. Gjennomsnittlig tilskudd til legepraksisene vil i disse kommunene tilsvare per capita-tilskudd for det definerte listenivået. Utformingen av utjamningstilskuddet med koblingen til per capita-tilskuddet, gjør at tilskuddet vil reguleres automatisk ved senere endring i satsene for per capita-tilskudd.

Departementet tilrår at det gis ekstra tilskudd til leger i små kommuner med høy legedekning i form av fast aktivitetsuavhengig tilskudd. Departementet tilrår at leger i kommuner som har mindre enn 5 000 innbyggere og høy legedekning, skal gis et utjamningstilskudd, jf. § 10 i forslag til fastlegeforskrift. Det foreslås at det for hver lege i kurativ praksis skal gis et ekstra tilskudd som tilsvarer differansen mellom per capita-tilskuddet for en definert listelengde og per capita-tilskuddet for den gjennomsnittlige listelengden i kommunen.

9.6 Fastlønn som alternativ

9.6.1 Forslag i høringsnotatet

I høringsnotatet ble det tatt utgangspunkt i at privat praksis skal være hovedmodellen for fastlegeordningen. Samtidig får dagens fastlønte leger rett til å opprettholde ansettelsesforhold, jf. § 19 annet ledd i utkast til fastlegeforskrift. Samme mulighet fikk leger i forsøkskommunene. I St. meld. nr. 23 (1996-97) og i Innst. S. nr. 215 (1996-97) ble det også pekt på at fastlønnsstillinger fortsatt kan være et alternativ hvis det blir vanskelig å rekruttere leger til privat praksis med normal avlønningsmodell i fastlegeordningen. I høringsnotatet ble det foreslått at partene bør avtale nærmere vilkår for når kommunen kan gi tilbud om fastlønte stillinger for å dekke det kurative arbeidet.

9.6.2 Høringsuttalelser

Flere høringsuttalelser går inn for at fastlønn bør være et alternativ til privat praksis, særlig i små kommuner.

Kommunenes Sentralforbund viser til at mange av de minste kommunene i dag har leger i faste kommunale stillinger, og at dette også kan være aktuelt i framtiden.

Legeforeningen uttaler:

«Legeforeningen ser det som viktig å kunne opprettholde et fastlønnsalternativ, særlig i utkantstrøk og praksiser med spesiell praksisprofil. En av fordelene med å ha en fastlønnsordning er at unge leger som er usikre på hva de skal drive med i fremtiden, ikke trenger å pådra seg økonomiske forpliktelser før de avgjør om de vil satse på allmennmedisin som arbeidsområde. Dessuten er det leger som av prinsipielle grunner foretrekker fastlønn. Derfor vil et visst antall fastlønnsstillinger være med på å bedre rekrutteringen til fagområdet.»

9.6.3 Departementets vurdering og forslag

Kommunehelsetjenestestatistikken fra 1997 (SSB) viser at av 3 345 utførte årsverk av primærleger ble 756 utført av fastlønte leger. Andelen fastlønte stillinger i primærlegetjenesten er redusert de sist årene, mens andelen driftsavtaleleger har økt. Det har med andre ord skjedd en gradvis utvikling mot privat praksis i primærlegetjenesten. Fastlønte stillinger er likevel fremdeles den dominerende driftsformen for kurativt legearbeid i mindre kommuner.

Oversikten nedenfor viser hvor stor andel av de kurative årsverkene som utføres av fastlønte leger innenfor ulike kommunestørrelser. Tabellen viser gjennomsnitt for kommunegruppa, medianverdi og største og minste verdi for kommunegruppene. Årsverk som gjelder offentlige legeoppgaver i hel- eller deltids fastlønnsstillinger, jf. kapittel 8.2, holdes utenfor i denne sammenheng.

Tabell 9.4 viser at fastlønnsstillinger i kurativ praksis først og fremst finnes i små kommuner. I gjennomsnitt 82 prosent av det kurative arbeidet i kommuner med mindre enn 2 000 innbyggere ble i 1997 utført av fastlønte leger, mens bare i gjennomsnitt 7 prosent av det kurative arbeidet i kommuner med mellom 30 000 og 50 000 innbyggere ble utført av fastlønte leger. Andel fastlønte stillinger går noe opp for de største bykommunene. Dette skyldes at store byer som Oslo og Bergen tradisjonelt har dekket deler av den kurative virksomheten med fastlønte stillinger.

I dag sikres legedekningen i små kommuner for en stor del gjennom fastlønte stillinger. Dette skyldes dels at befolkningsgrunnlaget i disse kommunene ikke gir tilstrekkelig driftsgrunnlag for privatpraksis med dagens finansieringsordning. Dette gjør at det blir lite attraktivt å investere i privat praksis i disse kommunene. Samtidig er fastlønn avlønningsformen for samfunnsmedisinsk og forebyggende arbeid.

Det er tidligere vist at det er store variasjoner i legedekningen også mellom små kommuner. Det legges opp til et utjamningstilskudd til legepraksiser i kommuner med mindre enn 5 000 innbyggere, for å jamne ut driftsgrunnlaget i disse kommunene. Små lister vil imidlertid også gi svakere inntjening fra egenandeler og refusjoner. Også dette bidrar til at lønnsomheten i praksisen kan bli mindre. Dette innebærer at det kan bli vanskelig å rekruttere leger til privat praksis i utkantkommuner. Fordi det generelt er større risiko ved næringsinvesteringer i utkantkommuner, for eksempel i forhold til salgsverdien for næringsbygg, kan det bli vanskelig å få leger til å investere i kontorlokaler og utstyr for privat praksis i små kommuner. I slike tilfeller kan fastlønn være et alternativ. Departementet går derfor inn for at kommunene fortsatt bør ha mulighet til å ansette leger i fastlønnsstillinger. Det legges opp til at dagens fastlønnstilskudd opphører og blir erstattet av vanlige trygderefusjoner. Ved fastlønnsstillinger blir det kommunen som mottar trygderefusjon, jf. pkt. 9.3.4.

I forbindelse med fastlønte stillinger tar kommunen ansvar for driftsutgiftene i praksisen og for utstyr, lokaler og ansettelse av hjelpepersonell. Organiseringen av listesystem og listeansvar skal ikke påvirkes av at kommunen velger fastlønte legestillinger.

I utkast til fastlegeforskrift § 11 foreslår departementet at fastlegen skal være selvstendig næringsdrivende med mindre lov eller sentral avtale gir adgang til ansettelsesforhold. Departementet mener det vil være nødvendig for kommunene å kunne velge fastlønn som tilknytningsform og kunne tilby leger som ønsker det, ansettelse. Dette forutsetter at partene fortsatt opprettholder stilling som fastlønnet lege for kurativt arbeid i det sentrale avtaleverket.

9.7 Alternative driftsformer i små kommuner

9.7.1 Forslag i høringsnotatet

I St.meld. nr. 23 (1996-97) ble det vist til at kommuner med lavt folketall kan betale for kontor/hjelpepersonell for å minske den økonomiske risikoen ved privat etablering og bidra til at legen kan gå inn på normal fastlegeavlønning. I stedet for normale leieinntekter kan legen og kommunen bli enige om at kommunen skal få en andel av inntjeningen i praksisen.

I dagens system finnes det eksempler på lokale avtaler mellom leger og kommuner som kan omfatte lokaler, hjelpepersonell, medisinsk-teknisk utstyr, kontor teknisk utstyr og forbruksmateriell. Leien er ofte blitt satt til et beløp som er lik driftstilskuddet, men det forekommer en rekke varianter av leieavtaler. Før 1984 var leieavtalen ofte en prosentdel av legens refusjoner. Etter det har samarbeidet ofte blitt kalt prosentavtaler.

I høringsnotatet ble det foreslått at det i fastlegeordningen fortsatt bør være en generell adgang til å forlenge eller inngå denne type samarbeid i lokale avtaler. En sentral avtale bør legge rammer for de lokale avtalene. Det bør være opp til de lokale partene å bestemme hvilke av de nevnte elementene som skal inngå i avtalen.

En kombinasjon av redusert fastlønn og et varierende antall andre inntektselementer ble også trukket fram i høringsnotatet som et mulig alternativ for legetjenesten i små kommuner. Fastlønnen kan da kombineres med en prosentavtale der legen og kommunen avtaler å dele praksisens inntekter. Det vil være mulig å drive både som selvstendig næringsdrivende som skissert foran, og som fastlønnet med tillegg av prosentavtale som skissert her, innen samme gruppepraksis.

9.7.2 Høringsuttalelser

Den norske lægeforeninguttaler:

«Legeforeningen vil påpeke at kommunene også kan leie ut kontorer m/utstyr til legene mot en fast leie eller at leien er en avtalt prosentsats av omsetningen i praksis. For mange leger vil dette være et mer interessant alternativ enn fastlønn. Legen må selv kunne være med og avgjøre hvorvidt han/hun ved oppstart i arbeidet ønsker den ene eller andre tilknytningsform.»

Universitetet i Bergen, Det medisinske fakultet, Institutt for samfunnsmedisinske fag uttaler:

««Prosentavtale» der legen har privatpraksis, men der utgiftene er heilt eller delvis dekka av kommunen, bør utviklast vidare. Både i utkantstrok, i praksisar med spesielle profilar, med oppstart av ny liste/stilling og f.eks. ved tilpassing til norske tilhøve for utanlansk lege, bør fastløn/prosentavtale vere eit godt alternativ. Vi støttar forslaga om at fastlønsordning må vere eit reelt alternativ, også når det gjeld lønsnivå (8.7).»

9.7.3 Departementets vurdering og forslag

Etter departementets vurdering vil selvstendig næring i kommunale kontorer være et alternativ til normale fastlegevilkår i små kommuner. Det forutsettes at det legges føringer i sentrale avtaler for hvordan slike avtaler kan utformes. Etter departementets vurdering kan f.eks. den kommunale leien settes til en prosentsats av praksisens totale omsetning, og størrelsen kan avhenge av hvor mange elementer leieavtalen omfatter. Hvis leieavtalen settes lik summen av per capita-tilskudd, vil det etter departementets oppfatning fjerne legens insitament til å ta flere innbyggere på listen. For å unngå vridningseffekter bør hele praksisens inntjening ligge til grunn for beregning av leieavtale.

Departementet foreslår at fastlønnsstillinger kan være et alternativ for å sikre legedekningen i små kommuner. Med innføringen av fastlegeordningen foreslås det at dagens fastlønnstilskudd faller bort og erstattes av refusjon også for leger som fortsetter på fast lønn. Refusjonsinntekten og egenbetalingen som fastlønte leger innkrever, skal normalt tilfalle kommunen. Departementet foreslår at det gis åpning for å avtale at refusjoner og egenandeler kan inngå som et element i legens avlønning. Departementet foreslår at det blir utformet sentrale rammer eller standardavtaler om økonomiske rammevilkår for alternative driftsformer, jf. forskriftsutkastet § 11.

9.8 Endret finansieringsansvar mellom stat og kommune

9.8.1 Endret finansieringsansvar mellom stat og kommune

Fordelingen av finansieringsansvar mellom stat og kommune endres når fastlegeordningen innføres. Kommunesektoren får redusert sine utgifter og statens utgifter øker som følge av Stortingets vedtak om at fastlegeordningen skal finansieres med 30 prosent basistilskudd og 70 prosent refusjon/egenandel. Det forutsettes at de offentlige utgiftene blir holdt på samme nivå som før innføringen av fastlegeordningen. Det legges derfor opp til at økningen i statlige utgifter skal kompenseres gjennom tilsvarende kutt i rammeoverføringene til kommunesektoren.

Utgangspunktet ved framleggingen av St.meld. nr. 23 (1996-97) var at kommunenes utgifter til allmennlegetjenesten i form av per capita-tilskudd (basistilskudd) skulle utgjøre 50 prosent av legens driftsinntekter. Dette ville ha medført at kommunene ville ha fått høyere utgifter til allmennlegetjenesten enn i dag. På bakgrunn av dette var det i stortingsmeldingen lagt opp til at kommunene skulle få kompensert for merkostnader ved overgangen til fastlegeordningen. Stortinget endret imidlertid denne forutsetningen da de vedtok at basistilskuddet, dvs. kommunens andel av utgiftene, skulle utgjøre omkring 30 prosent av legenes driftsinntekter. Fordi dagens driftstilskudd utgjør 35 - 40 prosent av legenes driftsinntekter, blir kommunesektorens utgifter redusert sammenlignet med dagens ordning. På landsbasis vil dette innebære en reduksjon i utgifter for kommunene på rundt 200 millioner kroner og tilsvarende merutgifter for staten i form av økte refusjonsutbetalinger.

9.8.2 Økonomiske konsekvenser for staten

Statens direkte utgifter til allmennlegetjenester utbetales i dagens system over trygdebudsjettets kapittel 2755 Helsetjenester i kommunen, postene 70 Refusjon til allmennlegehjelp og 61 Tilskudd til fastlønnsordning, allmennleger. Bevilgningen må ses i sammenheng med satsene for egenbetaling, som sammen med refusjonstakstene utgjør stykkprishonorarene for legetjenestene.

I fastlegeordningen vil den statlige delen av finansieringen skje gjennom refusjonsutbetaling til fastlegene. Det legges opp til at også fastlønte skal utløse trygderefusjon for utført behandling. Ved fastlønn vil refusjonsinntektene tilfalle kommunen, til erstatning for dagens fastlønnstilskudd.

For dagens driftsavtaleleger utgjør stykkprisinntektene omkring 60-65 prosent av driftsinntektene for et kurativt årsverk. Stykkprisinntentene skal øke til omkring 70 prosent i fastlegeordningen. Departementet legger til grunn at egenandelene skal være på dagens nivå. Det betyr at det er refusjonsandelen som vil øke. Dette innebærer økte utgifter for staten i forhold til dagens nivå i størrelsesorden 80 000 kroner per kurativt legeårsverk.

Honorarene og per capita-tilskuddet i fastlegeordningen vil bli fastsatt i forhandlinger i løpet av 2000. Med utgangspunkt i endrede finansieringsandeler og at ulike avlønningsformer i dag skal samordnes, vil det være noe større usikkerhet knyttet til utslagene av disse forhandlingene enn ved justeringer innenfor nåværende system. Avlønningsmodellen som ble vedtatt av Stortinget, er ikke utprøvd i fastlegeforsøket. Det blir derfor viktig å følge utviklingen i legetjenesten og hvordan denne påvirkes av avlønningsmodellen. Det kan være risiko for at høy stykkprishonorering kan ha uheldige vridningseffekter. Økt refusjonsandel vil kunne gi staten redusert kostnadskontroll, fordi utgiftsnivået i noe større grad kan påvirkes av legenes aktivitetsnivå. Departementet vil evaluere de økonomiske konsekvensene av fastlegeordningen generelt, og eventuelle vridninger som følge av endret avlønningsform. Dersom innføringen av ny avlønningsmodell medfører uønskede vridninger, vil justeringer i avlønningsmodellen bli vurdert.

9.8.3 Økonomiske konsekvenser for kommunene

Privat praksis med per capita-tilskudd vil være hovedmodellen i fastlegeordningen. Kommunens utgifter vil da gå fra å være avhengig av antall legestillinger/hjemler, til å bli avhengig av antall innbyggere i kommunen. Det legges opp til at kommunen skal betale per capita-tilskudd for sine innbyggere også hvis innbyggerne velger fastlege i andre kommuner. For kommunen vil systemet innebære god budsjettkontroll med forutsigbare utgifter. Størrelsen på per capita-tilskuddet skal avtales i sentrale forhandlinger i 2000. Disse forhandlingene vil avklare størrelsen på kommunenes kostnader til fastlegeordningen.

I kommuner der fastlønnsalternativet opprettholdes, vil kommunen få utgifter som i dag. I kommuner der legene vil fortsette på fastlønn, vil ikke kommunene lenger få fastlønnstilskudd, men legene vil utløse refusjoner fra trygden som tilfaller kommunen. Fastlønnstilskuddet er aktivitetsnøytralt, og i gjennomsnitt skal det svare til det legene ville fått i refusjonsinntekter dersom de hadde drevet privat praksis. Fastlønnstilskuddet utgjør i dag 206 000 kroner for stillinger med mer enn 20 timer kurativt arbeid i uka, og 160 500 kroner for stillinger med mellom 14 og 20 timer kurativt arbeid. Økning i refusjonsnivået gjør at fastlønnskommuner i gjennomsnitt vil få utbetalt mer i refusjoner enn med dagens fastlønnstilskudd. Refusjonsinntektene i fastlegeordningen blir imidlertid avhengig av den fastlønte legens aktivitet, og det vil både være kommuner som kommer godt ut og dårlig ut sammenlignet med dagens fastlønnstilskudd.

I små kommuner er det behov for å legge spesielt til rette for privat praksis i fastlegeordningen. Det foreslås en utjamningsordning for å øke det kommunale tilskuddet i mindre kommuner. Utgifter til utjamningsordningen vil komme i tillegg til per capita-tilskuddet, slik at utgiften per innbygger i disse kommunene blir høyere enn i større kommuner. Det er tilfellet for disse kommunene også i dag. Med utjamningstilskuddet vil kommunens utgifter som i dag bli avhengig av antall legestillinger, og utgiften per legestilling vil svare til per capita-tilskuddet for avtalte minimumsliste. Behov for lokale tilpasninger med selvstendig næring i kommunale kontorer vil også gi høyere kostnader per innbygger for kommunene enn per capita-tilskuddet. Dette skal tas hensyn til ved fordelingen av kutt i kommunerammen.

Det legges opp til at kommunerammen skal tilpasses endret finansieringsansvar. Overføringene til kommunesektoren skal justeres ned i samsvar med forventet reduksjon i de kommunale utgiftene. Endring i overføringene til kommunesektoren vil skje gjennom rammetilskuddet, og vil i størst mulig grad bygge på objektive fordelingskriterier. Gjennom dette vil det tilstrebes at rammevilkårene for hver enkelt kommune blir de samme før og etter innføringen av fastlegeordningen. Hvordan kommunene kommer ut i forhold til dagens utgiftsnivå, blir imidlertid avhengig av kommunens tilpasning i dagens system. Kommuner som i dag har basert tjenestetilbudet på avtaleløse leger, og som av den grunn har lave utgifter per innbygger, kan med per capita-tilskudd få økte utgifter ved overgang til fastlegeordningen. Dette er kommuner som har spart utgifter på legetjenesten ved å overføre kostnader til innbyggerne, som har betalt høyere egenandeler hos leger uten driftsavtale med kommunen. Det legges ikke opp til å kompensere disse kommunene for eventuelle utgiftsøkninger. En slik kompensasjon ville ha medført at staten premierte kommuner som hittil har valgt å gi befolkningen et dyrere legetjenestetilbud.

For å kompensere for endret utgiftsdeling mellom stat og kommune, vil det bli foretatt trekk i overføringene til kommunene. Konsekvenser for kommuneøkonomien blir nærmere behandlet i kommuneøkonomiproposisjonen for 2001.

9.9 Administrative konsekvenser

9.9.1 Administrative konsekvenser for staten

Staten vil gjennom trygdeetaten ha ansvar for opprettelse og vedlikehold/oppretting av listesystemet. Før fastlegeordningen settes i gang skal det sendes brev til alle innbyggere over 16 år med forespørsel om å velge fastlege. Trygdeetaten skal sende ut brevene og motta svarbrevene fra innbyggerne. På basis av innkomne svar skal trygdeetaten etter nærmere fastsatte kriterier fordele innbyggerne på fastlegenes lister. Trygdeetaten har ansvar for å gi informasjon om listefordeling til innbyggere, leger og kommuner ved oppstart, og å oppdatere listesystemet ved endringer i driftsfasen. Trygdeetaten vil få styrket sin bevilgning for å tilrettelegge for listeetablering. Det vises til omtale i statsbudsjettet for 2000 (St.prp. nr. 1 (1999-2000) for Sosial- og helsedepartementet). Trygdeetaten får også ansvaret for videreføring og vedlikehold av listesystemet, og skal ha oversikt over innbyggeres fastlegetilknytning. Trygden vil som i dag ha ansvaret for å utbetale refusjoner for utført behandling. Innføring av fastlegeordningen medfører at det skal betales refusjon til flere leger enn i dag, og det kan føre til noe merarbeid for trygdeetaten.

Det foreslås at fylkeslegen skal behandle søknader om dispensasjon/suspensjon. Pasientene gis klagerett til kommunen dersom de ikke får tilbud om fastlege ved oppstart og senere mulighet til å bytte fastlege. Klageretten er parallell til den pasientene har i dag i forhold til manglende oppfyllelse av rett til nødvendig helsehjelp. Eventuell videre klageadgang vil ivaretas av fylkeslegen.

Det foreslås at legene får klagerett til departementet ved avslag på fastlegeavtale. Denne bestemmelsen kan medføre noe arbeid i en overgangsfase. Det foreslås videre en klagerett overfor departementet ved urimelige vilkår for inngåelse av fastlegeavtale.

Departementet vil inntil videre opprettholde dagens sentrale samarbeidsorgan med representanter for Kommunenes Sentralforbund, Legeforeningen og Oslo kommune som et forum for å drøfte sentrale spørsmål i tilknytting til oppstart av fastlegeordningen.

9.9.2 Administrative konsekvenser for kommunene

Fastlegeordningen innebærer at kommunen må organisere legetjenesten på en ny måte. For kommuner som i dag har fastlønte leger som går over på fastlegevilkår som privat næringsdrivende, betyr det en overgang fra arbeidsgiverrolle til avtalepart. Kommuner som har driftsavtaleleger, opptrer allerede i denne rollen i dag. Innføringen av fastlegeordningen medfører at kommunen skal inngå nye avtaler med legene. Fastlegeavtalen er kommunens grunnlag for å innarbeide kvalitetskrav til legetjenesten, jf. § 12 i utkast til fastlegeforskrift. Kommunene vil fortsatt ha arbeidsgiveransvar for turnusleger.

Kommunen får ansvar for at de som ønsker det, blir tilknyttet en fastlege. Kommunen må inngå individuell fastlegeavtale med et tilstrekkelig antall fastleger for å kunne gi innbyggerne tilbud om å velge lege. En viktig del av forarbeidet er også å planlegge tilretteleggingen av det offentlige legearbeidet og organisering av legevakt i fastlegeordningen, jf. Rundskriv I-38/97 og I-39/98. Når ordningen er etablert, har kommunen ansvar for å holde oversikt over hvilke leger som har åpne lister og legge til rette for at innbyggerne kan bytte lege dersom de ønsker det. Kommunen har ansvar for å gi tilflyttere mulighet til å velge fastlege. Dette innebærer at legevalgsskjema med oversikt over fastleger i kommunen med åpne lister skal sendes nye innbyggere.

I fastlegeordningen knyttes kommunens utgifter til per capita-tilskudd. Det er naturlig at dette følger innbyggerne også når de velger fastlege over kommunegrensene. Departementet tilrår at personens hjemstedskommune, det vil si den kommunen hvor vedkommende er folkeregisterført, betaler per capita-tilskuddet uavhengig av om vedkommende velger fastlege i hjemstedskommunen eller annen kommune. For å unngå kompliserte oppgjør mellom kommuner og leger, bør den kommunen hvor fastlegen har praksis, forskuttere tilskuddet til legen. Det legges opp til at trygdeetaten skal foreta avregning av mellomværende mellom kommunene.

Det er behov for å formalisere samarbeidet mellom kommune og fastlegene slik at de kan diskutere lokal organisering av fastlegeordningen. Det forutsettes at partene forhandler fram retningslinjer for et samarbeidsorgan som skal ha en rådgivende funksjon i forhold til kommunen, jf. intensjonserklæring pkt. 4.4.5. Kommunen kan velge å benytte et eksisterende organ eller opprette et nytt organ for å ivareta denne funksjonen. Samarbeidsorganet skal drøfte spørsmål som angår organiseringen av fastlegeordningen i kommunen og forhold som angår fastlegeavtalene.

Ved innføringen av fastlegeordningen foreslås nye rettigheter for pasienten, som kan påklages til kommunen dersom rettighetene ikke innfris. Dette gjelder rett til å stå på liste hos fastlege, rett til skifte av lege og rett til ny vurdering. Det gis også klageadgang dersom listepasienten ved opprettelse av nye fastlegelister blir overflyttet til en ny liste, jf. § 14 fjerde ledd. Kommunen må håndtere disse klagene på samme måte som andre klager etter § 2-4 i kommunehelsetjenesteloven.

Samlet sett vurderer departementet at hovedtyngden av kommunenes administrative kostnader i forbindelse med forberedelse og innføring vil komme i løpet av 2000. Kommunerammen er foreslått økt med 10 millioner kroner i 2000 for å ta høyde for kommunenes merutgifter. Når det gjelder administrative oppgaver etter 1. januar 2001, forutsettes de dekket innen rammen for ordinære drifts- og forvaltningsoppgaver.