8 Særlige tema

8.1 Småkommuner og utkantkommuner

8.1.1 Situasjon og problem

En faglig god allmennlegetjeneste som gir befolkningen trygghet og tilgjengelighet, forutsetter en god og stabil legedekning. Mange små kommuner har store problemer med ledighet og liten stabilitet i legestillingene, jf. pkt. 3.3. En rekke av stillingene har stått ledige i lengre tid, og langt flere stillinger har vært besatt av korttidsvikarer. En undersøkelse foretatt for årene 1995, 1996 og 1997, viser at det er blitt stadig vanskeligere å få besatt kommunelegestillingene i Nord-Norge (Andersen mfl. 1999):

«I 1997 var gjennomsnittlig 28% av de faste stillingene ubesatt. Problemene var størst i de små kommunene, de med under 4000 innbyggere. I antall omfatter de små kommunene ca. 70% av kommunene og 27% av innbyggerne i landsdelen, og i disse var 37% av de faste stillingene ubesatt. Manglene i den kurative legetjeneste og legevakttjenesten er delvis avhjulpet av et meget stort antall korttidsvikarer. En prevalensundersøkelse i oktober 1998 viste at 67% av legene var av norsk nasjonalitet. I de mindre kommunene var under halvparten norske.»

Da fastlegeforsøket skulle gjennomføres, var det et ønske at en liten, utpreget utkantkommune som i hovedsak baserte seg på fastlønnsleger, skulle delta i forsøket. Ingen slike kommuner meldte sin interesse.

Samfunnsmedisinsk forskningssenter i Surnadal har undersøkt og vurdert legetjenesten i kommuner med mindre enn 5 000 innbyggere (Grimsmo 1995). Grimsmo finner god dokumentasjon på at det er behov for en fastlegeordning også i små kommuner. Vurderingene bygger på kommunehelsestatistikk, norsk og internasjonal forskning og intervjuer med leger.

Befolkningen i små kommuner benytter i liten grad legetjenesten i nabokommuner. Dette skyldes ofte store reiseavstander. Lege-pasientforholdet i småkommuner er likevel ofte løsere og mindre stabilt enn i større kommuner, og det er færre som har én fast lege. I hovedsak skyldes dette gjennomtrekk av leger og en systemeffekt som faller sammen med fastlønnsordningen (Grimsmo 1995).

Tidligere hadde ofte leger en «geografisk karriere». Mange allmennleger har begynt i utkantkommuner, tatt videreutdanning i allmennmedisin eller samfunnsmedisin, og etter noen år flyttet til en stilling eller hjemmel i mer sentrale strøk. Både faglige og familiære årsaker ligger til grunn for dette flyttemønsteret.

Halvparten av norske kommuner har under 5 000 innbyggere. En rekke av disse kommunene har stor avstand til nærmeste større befolkningssenter, og det kan være store reiseavstander innad i kommunen. Mindre kommuner har flere leger per 1 000 innbyggere enn større kommuner. I de minste kommunene er det i underkant av 800 innbyggere per opprettet stilling eller avtalehjemmel, mens det i gjennomsnitt er 1 380 innbyggere per opprettet stilling/hjemmel i de største kommunene. Legenes tilskudd fra kommunen i fastlegeordningen (per capita-tilskuddet) basert på antall personer på legens liste, gir derfor svakere næringsgrunnlag i mindre kommuner hvis det ikke bygges inn utjevningsordninger.

Ser vi Norge under ett, vil legetettheten i hovedtrekk samsvare med behovet i de ulike kommuner, vurdert med grunnlag i befolkningens alderssammensetning, bosettingsmønster, reiseavstander, trygdeutbetalinger, avstand fra sykehus og krav til kontinuerlig vaktordning. Undersøkelser bekrefter således at flere leger per innbygger i små kommuner kan forklares ut fra kommunenes reelle behov (Finnvold 1996).

I de fleste av de små kommunene er legetjenesten organisert i ett legesenter, og det er flest fastlønnsleger og turnusleger. De fleste avtaleleger i små kommuner har en avtale med kommunen som innebærer at kommunen holder kontor og personell mot en leie som vanligvis svarer til driftstilskuddet. De små kommunene har dermed større direkte engasjement i driften av allmennlegetjenesten. På grunn av forholdsvis høy legetetthet er det ofte svakere økonomisk driftsgrunnlag for legepraksis i små kommuner, og derfor svakere grunnlag for legene til å investere i egen praksis.

Kravet til kontinuerlig vaktordning gjør at det i hvert vaktdistrikt må være minst tre til fire leger i vaktsamarbeidet. En liten kommune uten mulighet til vaktsamarbeid med andre kommuner må derfor ha minst tre-fire legestillinger. Legene i disse kommunene har likevel hyppig vakt sammenlignet med større kommuner. Vaktbelastningen er derfor en viktig årsak til at det er vanskelig å rekruttere leger dit. Det er nå under oppstart et omfattende antall ordninger med interkommunalt vaktsamarbeid, se pkt. 8.3.6.

Departementet har formalisert et samarbeid med flere kommuner gjennom «Prosjektet Småkommuner» som følge av manglende kunnskap og forsøkserfaring med fastlegeordningen i mindre kommuner. Kommunene Norddal, Stordal, Skodje, Stranda, Ørskog, Halsa, Aure, Smøla og Tustna i Møre og Romsdal har deltatt. Prosjektet har kartlagt forhold av betydning for legetjenesten i kommunene, dagens legedekning, ansettelsesforhold og egne erfaringer med tiltak for å rekruttere og holde på legene.

8.1.2 St.meld. nr. 23 (1996- 97) og Innst. S. nr. 215 (1996-97)

St.meld. nr. 23 (1996- 97) pekte på at ved innføring av fastlegeordningen ville det være aktuelt med spesielle tiltak for utkantkommuner med mindre enn 3 000 innbyggere.

Et flertall i sosialkomiteen (representanter fra Ap og SV) uttalte at departementet kan legge til rette for følgende (Innst. S. nr. 215 s. 10):

«Samarbeid om en større liste, men likevel slik at innbyggerne får velge én lege som «hovedlege»

• Betalt kontorhjelp/kontor for leger som ikke ønsker å etablere seg privat

• Vikarordninger

• Interkommunalt samarbeid om lister, legevakt og samfunnsmedisinske oppgaver

• Forsøksordninger som én eller samarbeidende kommuner vil iverksette

• Utviklingsarbeid i små utkantkommuner som f.eks. telemedisinske prosjekter, folkehelseprosjekter

• Integrering av medisinstudenter og annet helsepersonell i helsearbeidet

• Fortrinnsrett til stillinger andre steder etter oppfylt bindingstid på f.eks. 5 år

• Utdanningsprogram - studiepermisjoner

• Mulig ettergiving av prosentvis andel av studielån»

Det ble foreslått at departementet jevnlig skulle utarbeide oversikt over «gjennomtrekk» av leger, foreslå tiltak for å bedre situasjonen og utarbeide kriterier for hvilke kommuner som skulle kunne motta spesielle ordninger.

Et flertall i Stortinget la til grunn 13 hovedprinsipper for fastlegeordningen, der noen av vedtakene har spesiell betydning for småkommuner og utkant (s. 17 og 18):

• «Pasientene kan velge fastlege også uavhengig av kommune- og bydelsgrenser basert på nærmere fastsatte kriterier.»

• «Pasientene kan stå på liste hos en enkeltlege i egen praksis eller i gruppepraksis.»

• «Fastlegeordningen finansieres med 30 prosent basistilskudd på grunnlag av antall pasienter på listen og 70 prosent refusjon/egenandel.»

• «Kommunene skal få kompensert alle merutgiftene til fastlegeordningen.»

Stortinget fattet enstemmig følgende romertallsvedtak:

1. «Stortinget ber Regjeringen ha spesiell oppmerksomhet omkring kommuner med ustabil legedekning og komme tilbake med tiltak som kan bedre en slik situasjon.»

2. Stortinget ber Regjeringen utarbeide kriterier for hvilke kommuner som skal kunne motta spesielle stimuleringsordninger med sikte på bedre og mer stabil legedekning.»

8.1.3 Forslag i høringsnotatet

8.1.3.1 Samarbeid mellom leger

I høringsnotatet ble det foreslått at fastlegene skulle inngå i et gjensidig forpliktende arbeidsfellesskap for å kunne tilby personer tilknyttet listene legetjenester ved fravær på grunn av sykdom, ferie eller permisjon. I små kommuner der allmennlegetjenesten ofte er organisert i ett legesenter, vil forholdene ligge godt til rette for slikt samarbeid. I høringsnotatet er begrepet gruppepraksis brukt om samarbeidet i et legesenter, og det ble foreslått at legene fortsatt skulle kunne organisere seg i gruppepraksis, men uten at dette skulle medføre forskjell i fastlegeansvar for personene på listen.

8.1.3.2 Økonomi

I høringsnotatet ble det vist til hvordan basisfinansiering, avhengig av antallet personer på legens liste, ville føre til svakere driftsgrunnlag i små kommuner med høy legetetthet. Det ble foreslått en utjamningsordning i kommuner med få innbyggere per lege, der det ble mulighet til basisfinansiering tilsvarende en nærmere bestemt minimumsliste. Legepraksisen skulle få et tilskudd til driften i form av et per capita-tilskudd på grunnlag av differansen mellom en nærmere fastsatt listelengde og gjennomsnittlig listelengde i kommunen, beregnet ut fra innbyggertallet og godkjente legeårsverk i kommunen.

Det ble også foreslått at leger som er ansatt med fast lønn i dag, skal få rett til å opprettholde dette ansettelsesforholdet. Kommuner skulle kunne tilby nye leger ansettelse, selv om privat praksis skulle være hovedregelen. Fastlønn skulle kunne kombineres med en insitamentdel, en andel av stykkprisinntektene og per capita-tilskuddet, og redusert fast lønn.

Kommunen skulle fortsatt kunne leie ut lokaler, utstyr og hjelpepersonell til legen.

8.1.3.3 Utekontor og sykestuer

I høringsnotatet ble det foreslått at kommunens plikt til å kunne pålegge fastlegen tjeneste ved utekontor eller i sykestue skulle reguleres i forskrift.

8.1.4 Høringsuttalelser

En rekke av høringsinstansene har vært opptatt av problemer med å rekruttere leger til ledige stillinger. Det andre hovedtemaet som går igjen i mange høringsuttalelser, er problemet med å skape et godt økonomisk grunnlag for legepraksis i små- og utkantkommuner:

Kommunal- og regionaldepartementet:

«KRD mener imidlertid at stimuleringstiltakene som er skissert i kapittel 9 «Særlige temaer» i forholdet til problemet med utkantkommuner og småkommuner, ikke er tilstrekkelige til å sikre primærhelsetjenesten i distriktene.»

Kommunenes Sentralforbund uttaler:

«En tilfredsstillende legedekning i utkantkommunene må gis førsteprioritet både før og etter iverksetting av fastlegeordningen. Dette betyr at ubesatte legehjemler i utkantstrøk må prioriteres foran økt legedekning i sentrale kommuner med rimelig god legedekning. Det må straks settes en siste dato for nyetablering med rett til fastlegeavtale i sentrale kommuner med rimelig god legedekning. Det må arbeides videre med finansieringsordningene for fastlegeordningen, særlig når det gjelder utjamningstilskuddet. Siktemålet må være at kommuner og leger i utkantstrøk får de gunstigste ordningene. Spørsmålet om geografisk differensierte takster bør også vurderes nærmere som virkemiddel.»

Den norske lægeforening peker på betydningen av å kunne gi legene i disse kommunene tilfredsstillende lønns- og arbeidsvilkår:

«Totallønnen for leger i små kommuner vil bli summen av inntekt fra pr. kapita, kurativ inntekt for øvrig, utgiftsnivået, størrelse på kommunal bistilling og legevaktsinntekten.

Høringsnotatet foreslår en bestemt utjevning for kun et av elementene i denne totallønnen. Løsningen på dette ene elementet synes tilfredsstillende i sitt prinsipp, men det er tvilsomt om dette er tilstrekkelig for å utjevne lønnsforskjellen mellom periferi og sentrum. Utover de ovenfornevnte forhold mener Legeforeningen at «Finnmarksreglene» med 2 ukers ekstra ferie årlig og 4 mnd. permisjon med lønn hvert 3. år opprettholdes, og at finansieringen av dette sikres for dem som velger privat praksis. Det samme gjelder dagens ordninger med nedskrivning av studielån o.l. I denne sammenheng er det også viktig at den enkelte lege får meget stor grad av påregnelighet i forhold til stimuleringstiltakene. Leger som etablerer seg i distrikt kan ikke risikere at de "godene" som brakte dem dit plutselig forsvinner som følge av f.eks. ensidige kommunale vedtak. De legene som har tatt en stilling med definerte stimuleringsordninger bør være sikret å få opprettholde dette som en personlig ordning som ikke kommunen kan si opp.»

Statens helsetilsyn:

«Helsetilsynet ser med bekymring på bemanningssituasjonen i norsk allmennlegetjeneste. Rapporter bekrefter både skjevfordeling mellom utkant og sentrale strøk og svak rekruttering. Vi er usikre på om innføringen av fastlegeordningen vil kunne bedre denne situasjonen, og kan ikke utelukke at ordningen vil kunne forverre bemanningssituasjonen.»

Fylkeslegen i Nordland:

«Det foreliggende utkast til organisering synes først og fremst å være tilpasset situasjonen i større byer og sentrale strøk, hvor det er etablert et stabilt korps av allmennleger som driver sin egen privatpraksis, og vil fortsette med det. Den foreslåtte reform skaper foreløpig mye usikkerhet, og vil sannsynligvis forverre situasjonen i mindre kommuner i «utkanten», hvor det allerede er store vakanseproblemer.»

Fylkeslegen i Telemark:

«Kravet om tilfredsstillende legevaktdekning tilsier at de minste kommunene/legevaktområdene bør ha et antall leger som sikrer tilfredsstillende legevaktordninger, men med derav følgende små lister. Forslaget om minst 3-4-delt vaktordninger er trolig for lite for å holde på leger over tid. Det vil være overmåte viktig at ordninger som tilgodeser små listestørrelser, vil kunne konkurrere lønnsmessig med områder som har et større befolkningsgrunnlag.»

Sogn og Fjordane fylkeskommune

«minner om at primærlegen er første leddet i den akuttmedisinske kjeda, og at presset på 2. linjetenesta vil auke, dersom primærlegedekninga blir svekka. Byane, t. d .Bergen vil svært truleg opprette eit tal fastlegeårsverk som er langt større enn det noverande talet på kommunale primærlegeårsverk. Dette vil verke tiltrekkjande for legar i småkommunar på Vestlandet, dersom ikkje tiltak blir sett inn. (Fylkeskommunen) fryktar ei svekka helseteneste for vårt fylke.»

Fylkeskommunen ber om at kommunene i Sogn og Fjordane blir tildelt de samme særskilte rekrutterings- og stabiliseringstiltakene som tiltakskommuner i de fire nordligste fylkene. Høringsuttalelsen nevner også spesielt situasjonen i eget fylke:

«...er uroa over den særs vanskelege rekrutteringssituasjonen som er for primærlegar i Sogn og Fjordane. Difor ber ein om at før den vedtekne fastlegeordninga blir sett i verk, har Sosial- og helse-departementet og Stortinget sikra at det blir ei rimeleg og forsvarleg legedekning ut over heile landet.»

Universitetet i Tromsø, Det medisinske fakultet, mener at det bør legges til rette for fastlønnsstillinger i alle landets små kommuner og i en del mellomstore distriktskommuner. For at begynnerstillingene i småkommunene virkelig skal være attraktive, trenger man stabile og erfarne allmennpraktikere som er interessert i veiledning og faglig utvikling. Disse legene må tilbys lønn som tilsvarer den lønnen som spesialister i allmennmedisin oppnår i arbeid som fastleger i byer og større kommuner. Det bør være felles pasientlister ved kommunens legekontor. Leger i utdanningsstilling skal som en hovedregel ikke ha driftsansvar, og skal ikke måtte investere i praksisen. Spesialistene som velger å forbli i småkommunene, må sikres innflytelse over drift og investeringer. De støtter ideen om å ruste opp distriktskommuner til allmennmedisinske ressurssentre.

Flere småkommuner uttrykte bekymring for fastlegeordningen, spesielt i forhold til legedekning, vikarordninger og økonomi. Tolga kommune:

«Tolga kommune har i likhet med svært mange andre småkommuner i distriktene problemer i forhold til rekruttering av leger - og stiller seg derfor i utgangspunktet positiv til fastlegereformen. Men kommunen er samtidig svært bekymret for å komme i en situasjon som er, om mulig, verre enn dagens da man i Tolga mener at fastlegeordningen ikke på tilstrekkelig vis belyser problemene småkommunene står overfor.»

Masfjorden kommune:

«Masfjorden kommune har i mange år hatt store vanskar med å sikre legedekninga til innbyggjarene i kommunen. Kommuen kan ikkje sjå at fastlegeordninga bidrar positivt til å betre denne situasjonen hjå oss.»

Etnedal kommune:

«Ved innføring av fastlegeordningen må de økonomiske betingelser bli minst like gode i små perifere kommuner med korte lister som i sentrale strøk.»

8.1.5 Departementets vurdering og forslag

Departementet ser det som en forutsetning at det rekrutteres et tilstrekkelig antall stabile leger til små- og utkantkommuner, for at kommunene skal kunne gi alle innbyggere et reelt tilbud om fastlege. Viktig i denne sammenheng blir tilgang på nye leger, fordeling av nye legestillinger, både til kommunene og spesialisthelsetjenesten, rekruttering til legestillingene, samt stabilitet blant de erfarne legene. Lønns- og arbeidsvilkår, praksisøkonomi, alternative driftsformer, mulighet til fellesliste, organisering av legevakt, faglige utviklingsmuligheter og lokale forhold i kommunene blir sentrale elementer som skal bidra til at små- og utkantkommuner kan tilby fastlegeordning. Departementet har iverksatt en rekke stimuleringstiltak for å bedre rekrutteringen fram mot innføring av fastlegeordningen. Stimuleringstiltakene er omtalt i punkt 8.1.6.

8.1.5.1 Tilgang på nye leger og nytt system for legefordeling

Det vises her til kapittel 3.3, som omtaler hvordan økning i tilgang på leger og nytt system for legefordeling vil bidra til at rekrutteringen til allmennlegetjenesten antas å bedres de nærmeste to-tre år.

8.1.5.2 Økonomi

Flere av høringsinstansene har pekt på at den foreslåtte utjamningsordningen kan gi et tilfredsstillende basistilskudd, men at det vil ikke være driftsgrunnlag for at egenandeler og refusjon kan nå et tilstrekkelig nivå. Kommunenes Sentralforbund og flere andre har bedt om at man vurderer geografisk differensierte takster.

I dag er det en takst knyttet til legevakt i nærmere bestemte kommuner i de fire nordligste fylkene. Departementet forutsetter at man ved senere takstforhandlinger kan utforme takstsystemet slik at det i større grad ivaretar den allmennlegetjenesten som utøves i små- og utkantkommuner.

I tillegg til utjamningsordningen vil departementet peke på forskjellige driftsformer som kan velges i kommuner med dårlig økonomisk grunnlag for ren privatpraksis. Dette er driftsformer som innebærer kommunal driftsstøtte og kommunale investeringer i kontor og utstyr.

Både i stortingsmeldingen og ved Stortingets behandling ble det pekt på muligheten for betalt kontorhjelp/kontor for leger som ikke ønsker å etablere seg privat. Dette kan også omfatte nødvendig medisinsk utstyr. Ved denne driftsformen vil legen slippe større investeringer ved oppstart av praksis. I småkommuner med svakt driftsgrunnlag for legepraksis eier de fleste kommuner i dag lokaler og utstyr, og er arbeidsgiver for hjelpepersonell. Dette blir derfor ofte en videreføring av dagens tilstand. I tillegg vil det bli lettere å rekruttere yngre leger når de kan starte i allmennmedisin uten investeringer. Det vil være et konkurransefortrinn for de kommunene som kan tilby denne driftsformen når de lyser ut en ledig legehjemmel.

Den økonomiske delen av fastlegeavtalen mellom kommunen og legen kan utformes på flere måter: Kommunen kan for eksempel holde lokaler, hjelpepersonell og utstyr. Departementet forutsetter at partene utarbeider sentrale rammer for de lokale avtalene og mønsteravtalene. Dette letter arbeidet med forhandlinger om lokale avtaler i den enkelte kommune, og forhindrer utilsiktet tilbudskonkurranse mellom forskjellige kommuner.

I tillegg til at kommunene holder lokaler, hjelpepersonell og utstyr, kan de tilby ansettelse med fast lønn. De forholdene som skal reguleres i de lokale fastlegeavtalene, må da reguleres i ansettelsesforholdet. Leger som arbeider på fast lønn, vil ha det samme ansvar overfor sine tilknyttede personer som privatpraktiserende fastleger. I tillegg til at legen slipper investeringer, blir usikkerheten ved privat drift erstattet av en sikker inntekt. Det har imidlertid de siste årene blitt langt færre leger som ønsker å arbeide på fast lønn. Departementet mener likevel det er riktig at fast lønn kan tilbys i de kommunene der både kommunene og legene ønsker det. Departementet foreslår at leger som arbeider på fast lønn i dag, skal ha rett til å fortsette ansettelsesforholdet, jf. utkast til forskrift §19. Dette er nærmere beskrevet i pkt. 7.2.4.

I høringsuttalelsene ble det beskrevet avtaler i kommuner der legene har kombinasjoner av fast lønn og deler av inntekter fra kurativ praksis. Dette har ført til god og stabil legedekning.

I høringsnotatet ble det også foreslått at leger på fastlønn kunne tilbys en insentivavtale, en driftsform der de kan få beholde en prosentdel av per capita-tilskuddet, refusjonen og egenandelene, i tillegg til en redusert fast lønn. Dette forslaget skulle først og fremst gjøre det mulig for småkommuner å tilby legene attraktive økonomiske vilkår. Driftsformen vil også ha en annen fordel der legen er ansatt med fastlønn. Det statlige fastlønnstilskuddet til kommunen faller bort, og det forutsettes at legen krever inn refusjoner til kommunen. Den fastlønte legen får økonomisk motivasjon til å opparbeide kunnskap om normaltariffen og fortløpende registrering av refusjonstakster. Kommunens inntekter blir avhengig av at fastlønte leger sender refusjonskrav for alle konsultasjoner og prosedyrer, på linje med privatpraktiserende leger.

Departementet forutsetter at rammene for lokale avtaler om redusert fastlønn med insentivdel blir fastsatt i en sentral avtale. Det vil bli utarbeidet en mønsteravtale for lokale avtaler.

De forskjellige driftsformene er nærmere beskrevet i pkt. 9.7 om økonomi.

8.1.5.3 Gruppepraksis og felleslister

I høringsnotatet ble det foreslått at legene kunne organisere seg i enepraksis eller i gruppepraksis, der legene skulle ha samme ansvar og arbeidsoppgaver overfor personene på listen sin. Fra en rekke høringsinstanser ble det etterlyst mulighet for at det spesielt i mindre kommuner kunne være felleslister. For nærmere vurdering av fordeler og ulemper ved fellesliste vises det til pkt. 7.4.2 om solopraksis, gruppepraksis og fellesliste. Felleslister kan gi bedre fleksibilitet i kommuner med hyppig utskifting av leger. Det vil være gunstigere for en gruppepraksis å motta turnuslege for veiledning, og det vil gi bedre mulighet for deltidsarbeid. Departementet foreslår i utkast til forskrift § 9 at det skal være mulig å opprette fellesliste i alle kommuner.

8.1.5.4 Utekontor og sykestuer

Et legesenter er ofte lokalisert til kommunesenteret. Noen kommuner har dessuten valgt å etablere utekontor andre steder i kommunen. Formålet er å gi et helsetilbud i nærmiljøet til innbyggere i bygder som ligger forholdsvis langt unna kommunenes sentrum eller sentra, eller i spredtbygde strøk av kommunen. Dette er viktig for å opprettholde bosettingen. I tillegg betyr utekontoret mye for eldre og pasienter med kroniske lidelser.

I enkelte deler av landet må sykehusinnleggelse utsettes på grunn av vanskelig kommunikasjon. Man kan også velge å løse det medisinske problemet innen kommunen på grunn av lang reisevei til sykehuset. Pasienter med sykdommer som vanligvis fører til sykehusinnleggelse, kan kommunene i noen tilfeller tilby å behandle på en sykestue. Det er viktig for pasientene at fastlegeordningen gjør det mulig å opprettholde driften ved sykestuene og gir rom for dette tilbudet i forhold til legens samlede ansvar innen fastlegeavtalens rammer.

I høringsnotatet ble det foreslått at kommunen kunne stille som vilkår for å inngå fastlegeavtale at fastlegen deltar i organisert virksomhet ved kommunens utekontor eller annen organisert fellestjeneste. En kommunal sykestue vil falle inn under begrepet «annen organisert fellestjeneste».

Høringsinstansene har ikke motsatt seg at legene må delta i driften av utekontor og sykestuer, men en rekke av høringsinstansene har uttalt seg mot at disse oppgavene foreslås regulert i forskrift. Det vises til pkt. 4.4.5 som omtaler intensjonserklæringen, der partene har forpliktet seg til å regulere dette i en sentral avtale. Departementet forutsetter at fastlegenes plikt til å delta i virksomheten ved utekontor og sykestuer blir regulert i en sentral avtale.

8.1.5.5 Legevakt

Arbeidsbelastningen ved hyppig legevakt i småkommuner og de problemene dette medfører for bemanning av legestillingene, ble drøftet i høringsnotatet. Det er stor enighet blant høringsinstansene om at det trengs alternativ organisering av legevakt. Departementet har i alt satt av 9,8 millioner kroner i 1999 til mer enn 90 kommuner til forsøk med utprøving av interkommunal legevakt. Det vises til kapittel 8.3 som omhandler legevakt.

8.1.5.6 Turnuslege

Andelen av turnusleger er størst i småkommuner. De utgjør en viktig del av legebemanningen i småkommunene, og er den beste muligheten kommunene har til å rekruttere nye leger. Flere av høringsinstansene har tatt opp behovet for å sikre en god turnustjeneste i kommunehelsetjenesten. Departementet vil påpeke betydningen av en velfungerende turnustjeneste. Det vises til nærmere omtale i kapittel 8.4.

I løpet av høsten 1999 settes det i gang et forsøk med statlig organisert vikarordning som skal formidle vikarer til enkelte utsatte kommuner. Organiseringen skal skje i regi av Arbeidsdirektoratet, med tilskuddsmidler fra Sosial- og helsedepartementet. Målet er på sikt å bidra til at dagens vikarstafetter blir unngått gjennom mer langsiktige løsninger. Departementet har fastsatt hvilke kommuner som skal omfattes av ordningen.

8.1.6 Tiltak for å rekruttere leger og stabilisere legedekningen

De fleste høringsinstansene peker på nødvendigheten av statlige tiltak for å rekruttere til og stabilisere allmennlegetjenesten i små- og utkantkommuner. Det var også et hovedanliggende ved behandling av St.meld. nr. 23 (1996-97), jf. romertallsvedtak I og II, se pkt. 8.1.2. Tilpasningen av en fastlegeordning til småkommuner beskrevet i dette kapitlet, og initiativene når det gjelder legevakt og turnustjeneste (jf. kap. 8.3 og 8.4), gir en beskrivelse av Regjeringens tiltak og oppmerksomhet omkring kommuner med ustabil legedekning.

Det foregår en fortløpende registrering av legedekningen i landets kommuner i samarbeid med fylkeslegene.

Stortingets bevilgning for 1999 har gjort det mulig å igangsette flere stimuleringstiltak:

8.1.6.1 Vikarordning

En rekke høringsinstanser har tatt opp kommunenes vanskeligheter med å rekruttere leger til faste stillinger. Dette gjelder særlig kommuner i Nord-Norge, men også utkantkommuner i andre deler av landet. For å dekke behovet for nødvendig allmennlegetjeneste, blir det leid inn korttidsvikarer. Dette gir lite kontinuitet i lege-pasientforholdet, og kan gi et dårligere helsetjenestetilbud.

I løpet av høsten 1999 settes det i gang et forsøk med statlig organisert vikarordning som skal formidle vikarer til enkelte utsatte kommuner. Organiseringen skal skje i regi av Arbeidsdirektoratet, med tilskuddsmidler fra Sosial- og helsedepartementet. Målet er på sikt å bidra til at dagens vikarstafetter blir unngått gjennom mer langsiktige løsninger. Departementet har fastsatt hvilke kommuner som skal omfattes av ordningen.

8.1.6.2 Forsøksordning med legevakt

For stor vaktbelastning har vist seg å være en av hovedgrunnene til at mange leger ikke ønsker å arbeide videre i distriktene over lengre tid. Større legevaktdistrikt vil redusere vakthyppigheten. Departementet har gitt tilskudd til et pilotprosjekt i Namdalen (Nord-Trøndelag), og tildelt i alt 9,8 millioner kroner i 1999 til forsøksordninger med legevakt. Det vises til kapittel 8.3 om legevakt.

8.1.6.3 Veiledning av turnusleger

En rekke småkommuner er avhengige av den legetjenesten som blir utført av turnusleger. Turnusleger er også den viktigste kilden til rekruttering av nye leger. Det er viktig at det blir lagt til rette for en god turnuslegeordning innen fastlegeordningen. Det er ansatt veiledere for turnusleger i de fire nordligste fylkene. Ordningen er faglig knyttet til fylkeslegekontorene. Det vises til kapittel 8.4 om turnuslegeordningen.

8.1.6.4 Refusjon av utgifter til spesialistutdanning

Departementet vil gi leger i enkelte tiltakskommuner tilbud om refusjon av utgifter til spesialistutdanning i allmennmedisin og samfunnsmedisin ut over det de får dekket av Legeforeningens utdanningsfond. Gjennom tilbud om veiledning og bedret finansiering av spesialistutdanning vil departementet gjøre det mer attraktivt å arbeide i en mindre utkantkommune.

8.1.6.5 Opplæring i nasjonale fag

Opplæring i nasjonale fag er et tiltak som er rettet mot utenlandske leger i primærlegetjenesten for å bedre deres kunnskaper om hvordan norsk helsetjeneste er organisert, samt sentrale tema i helserett, trygderett med mer. Universitetet i Tromsø har påtatt seg å organisere og gjennomføre slike kurs i samarbeid med landets fylkesleger og Arbeidsdirektoratet.

8.1.6.6 Utvikling av ressurskommuner

Utvikling av ressurskommuner er et tiltak som tar sikte på å øke kvalifikasjonene til medisinerstudentene og øke de faglige ressursene og utviklingsmulighetene i primærlegetjenesten. Dette skal skje gjennom bedre samarbeid mellom universitet og primærlegetjeneste. Det tas sikte på å gi leger i utkantkommuner tilbud om faglig utvikling i regi av et universitet, samtidig som universitetet blir sikret praksisplasser for medisinerstudentene. Utvikling av ressurskommuner vil styrke legetjenesten i de aktuelle kommunene, og dette skal også komme nabokommunene til gode. Tiltaket skal sees i sammenheng med tilskudd til legevaktsamarbeid. Universitetet i Tromsø har fått midler for å organisere arbeidet med utvalgte kommuner i Nord-Norge.

8.1.6.7 Oppsummering

Tiltak og forhold av spesiell betydning for kommuner med ustabil legedekning vil være:

• økt tilgang på nye leger

• nytt system for legefordeling

• oppretting av færre nye legestillinger enn nettotilgang på leger

• prioritering av kommunehelsetjenesten ved tildeling av nye legestillinger

• rekruttering av utenlandske leger og opplæring i nasjonale fag

• skjerpet overvåking av legemarkedet

• forsøk med statlig vikarordning for småkommuner

• forsøksordninger med interkommunalt legevaktsamarbeid

• ny veiledningsordning for turnusleger

• økonomisk støtte til spesialistutdanning i enkelte tiltakskommuner

• utvikling av ressurskommuner

Departementet viser her til Rundskriv I-35/99, «Felles løft» for primærlegetjenesten, som Kommunal- og regionalministeren og Helseministeren sendte landets kommuner i juni 1999. Rundskrivet gir en mer detaljert beskrivelse av de forskjellige tiltakene og de mulighetene dette gir kommunene og legene. Det vurderes å utvide av stimuleringstiltakene i forbindelse med statsbudsjettet for 2000. En eventuell utvidelse vil omfatte både det geografiske området og nye tiltak.

Til slutt vil departementet peke på at den enkelte kommunen har ansvar og mulighet som arbeidsgiver/kontraktspart for at primærlegetjenesten skal bli et interessant og attraktivt sted å jobbe for framtidens leger. For å rekruttere nye leger kreves en aktiv innsats fra kommunene med hensyn til mottak, introduksjon og tilrettelegging.

8.2 Offentlig legearbeid i en fastlegeordning

8.2.1 Situasjonen for offentlig legearbeid i dag og innen fastlegeordningen

Norsk primærlegetjeneste fungerer som en enhet bestående av både allmennmedisinske og samfunnsmedisinske oppgaver. I en fastlegeordning vil den kurative delen av det allmennmedisinske arbeidet bli gjenstand for økt fokusering og forpliktelse. Det offentlige legearbeidet kan få mindre oppmerksomhet og prioritering, og må derfor ivaretas spesielt.

Dagens situasjon er preget av til dels store og komplekse utfordringer for det offentlige legearbeidet i kommunene. De mer langsiktige oppgavene - som planlegging og organisering, tverrfaglig og tverrsektorielt samarbeid og oppgaver knyttet til utsatte grupper - er eksempler på felt som lider dersom det offentlige legearbeidet ikke blir tilstrekkelig ivaretatt.

Den befolknings- og samfunnsrettede delen av det offentlige legearbeidet - samfunnsmedisinen - er en viktig forutsetning for allmennmedisinen gjennom:

• planlegging, kvalitetssikring og evalueringsarbeid

• beredskapsarbeid, ulykkeshåndtering og smittevern

• utarbeidelse av helhetlige strategier innenfor det helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid

• faglig rådgivning i kommunen

Det offentlige legearbeidet ivaretas i dag av fast ansatte kommuneleger i hel- eller deltidsstilling. I tillegg har en rekke allmennpraktiserende leger inngått avtale med kommunen om deltidsstilling etter «Overenskomst om legers avtale med kommunene om drift av privat almenpraksis etter lov om helsetjenesten i kommunene mellom Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening». Etter denne overenskomsten har leger som har avtale om driftstilskudd, plikt til å utføre offentlig legearbeid med inntil 8 timer per uke. Kommunen skal først prøve å løse behovet gjennom utlysning. Hvis utlysning ikke fører frem, kan kommunen med hjemmel i den sentrale overenskomsten kreve at avtalelegen arbeider inntil 8 timer per uke.

Innføring av en fastlegeordning vil ikke i prinsippet innebære endringer i behov for å løse offentlige legeoppgaver og kommunens plikt til å ivareta disse. Men kommunens rammeforutsetninger for å få løst oppgavene vil endres. Dagens driftsavtaler blir erstattet av fastlegeavtaler, der fastleger med hjemmel i forskrift kan tilpliktes deltakelse i offentlig legearbeid jf. § 12 i utkast til forskrift. Dersom kommunen ved inngåelse av fastlegeavtale med den enkelte lege ikke avtaler deltakelse i offentlig legearbeid, kan legen åpne for så mange personer på listen at det i ettertid vil bli vanskelig å få tid til offentlige legeoppgaver. Det er derfor svært viktig at kommunen sikrer at alle offentlige legeoppgaver blir ivaretatt når fastlegeavtalene blir inngått.

For fast ansatte leger har det ikke vært behov for å kontraktsfeste hvor stor del av stillingen som skal brukes til offentlige legeoppgaver. I fastlegeordningen vil allmennlegene i hovedsak være privatpraktiserende. Dette innebærer at kommunene må sikre at tidligere fast ansatte leger fortsatt tar del i offentlige legeoppgaver ved overgang til privat praksis. For leger som er fast ansatt etter at fastlegeordningen er innført vil arbeidsgiverens styringsrett være gjeldende, og de forskjellige arbeidsoppgavene vil gå fram av en stillingsinstruks eller annen avtale med legen.

8.2.2 St.meld. nr. 23 (1996-97) og Innst. S. nr. 215 (1996-97)

I St.meld. nr. 23 (1996-97) uttaler departementet blant annet (s. 35):

• Fastlegene har plikt til å delta i det samfunnsmedisinske arbeidet i kommunene.

• Samfunnsmedisinske arbeidsoppgaver fordeles mellom listelegene før listene blir etablert.

• Leger som arbeider i kommunale bistillinger, utbetales kommunal lønn tilsvarende dagens avtaleleger, d.v.s. timelønn og praksiskompensasjon.

Sosialkomiteens flertall uttaler i Innst. S. nr. 215 (1996-97) s. 10:

«Det forebyggende og samfunnsmedisinske arbeid (les offentlige legearbeid) må ivaretas ved at alle fastleger har plikt til å delta i samfunnsmedisinsk arbeid i kommunen. Kommunene stilles fritt til å organisere og definere omfanget av dette arbeidet innenfor sentralt fastsatte rammer, men slik at det samfunnsmedisinske arbeid til vanlig minst skal utgjøre 5 timer pr. uke og maksimum 8 timer pr. uke pr. lege. Denne ordningen må likevel tilpasses den enkelte kommunes behov ved at det kan inngås avtale om ordninger med

• flere timer samfunnsmedisinsk arbeid

• samling av samfunnsmedisinsk arbeid slik at enkeltleger kan fylle en større del av dette arbeidet.»

8.2.3 Folkehelseutvalget (delutredning I) og NOU 1998:18 «Det er bruk for alle - Styrking av folkehelsearbeidet»

Folkehelseutvalget har i sin delutredning I gjennomgått en rekke av de offentlige legeoppgaver i kommunene hvor legenes deltakelse er viktig.

Utvalget uttaler (s. 5) at

«avlønningsordningen stimulerer både nå og når fastlegeordningen innføres, fortsatt leger tilknyttet den kommunale helsetjenesten til å legge vekt på individrettet pasientbehandling framfor tverrfaglig samarbeid og forebygging overfor hele eller grupper av befolkningen».

Utvalget har levert flere skisser til finansieringsordninger for å styrke offentlig legearbeid i kommunene (s. 20), og peker på at det bør åpnes for en fastlønnsordning i de kommuner som ønsker det. Spesielt framheves betydningen av en slik ordning for å rekruttere nok leger til utkantkommuner, og muligheten for lettere å kunne utnytte legenes kapasitet balansert ut fra de behov som kommunene selv prioriterer. Videre nevnes økt per capita-tilskudd i små- og utkantkommuner, og egen tilskuddsordning for samfunnsmedisinsk arbeid.

Folkehelseutvalgets delutredning I har vært på høring. En rekke høringsinstanser tar opp finansieringen av offentlige legeoppgaver. Blant annet har KS i sin høringsuttalelse pekt på at samfunnsmedisinske oppgaver og offentlig legearbeid er dårligere lønnet enn de kurative oppgavene, og at det derfor er vanskelig å få leger til å ta på seg dette arbeidet. KS foreslår blant annet at det kan vurderes innført en ny legetakst for hver time utført offentlig legearbeid, på linje med den taksten som gjelder for samarbeidsmøter.

Videre går utvalget inn for at kommunene oppretter flere fulltids samfunnsmedisinske stillinger for å ivareta andre lovpålagte oppgaver.

Helsesentre bør etableres i samlokalisasjon med andre tjenester, f.eks. helsestasjon, eldresenter o.l., for å styrke legenes samarbeid om kurative oppgaver og samarbeidet generelt i kommunehelsetjenesten. Utvalget mener at praksiskompensasjon med dette vil kunne bli mindre aktuelt, og eventuelt bortfalle.

I NOU 1998:18 ser ikke folkehelseutvalget det som sin oppgave å utrede samfunnsmedisin nærmere, ut over å vise til St.meld. nr. 23 (1996-97), utvalgets delutredning I og fastlegeprosjektets behandling av temaet. Utvalget presiserer imidlertid «.. at det kan være nødvendig å styrke det samfunnsmedisinske arbeidet i kommunene for å sette kommunene i stand til å gi folkehelsearbeidet et løft... og... at kommunelegestillinger med ansvar for både samfunnsmedisin, miljørettet helsevern og smittevern i særlig grad vil kunne være helsetjenestens krumtapp i folkehelsearbeidet.».

Videre ønsker utvalget at ordningen med fastlønnstilskudd føres videre for å sikre legedekningen i utkantstrøk. Utvalget ser det som et viktig poeng at fastlønnstilskuddets størrelse vil virke utjevnende i forhold til problemer knyttet til lavt innbyggertall. Utvalget framhever at det er viktig å likestille kurative og ikke-kurative tjenester, når det gjelder finansiering ved at også den ikke-kurative delen av primærlegens arbeid delfinansieres av staten. Uten en slik likestilling vil kommunen kunne nedprioritere offentlig legearbeid av økonomiske grunner, fordi kommunen i sin helhet må dekke utgiftene til dette arbeidet. Utvalget argumenterer også for betydningen av at takster og per capita-tilskudd i framtiden må samordnes med lønnsfastsettelser, som fortsatt må skje i forhandlinger med Kommunenes Sentralforbund. Dette er nødvendig for å få søkere til de mange ledige kommunelegestillingene. Disse stillingene konkurrerer blant annet med lønningene i sykehusstillinger.

8.2.4 Noen viktige begreper

Det hersker en god del begrepsforvirring knyttet til primærlegetjenesten. Tydelige begrepsbeskrivelser er en viktig måte å klargjøre arbeidsoppgavene på. Departementet vil derfor bruke de definisjonene som går fram av dette kapitlet.

8.2.4.1 Offentlig legearbeid i kommunene

Offentlig legearbeid består av både kommunale og ikke-kommunale oppgaver. Offentlig legearbeid i kommunene er en samlebetegnelse for de allmennmedisinske og samfunnsmedisinske oppgavene legen har utenom sin kurative og individrettede kliniske praksis. Disse oppgavene kan kalles kommunale legeoppgaver ut fra den lovmessige forankringen, arbeidets art og avlønningsformen. Oppgavene utføres for kommunen og er underlagt kommunal styring. Oppgavene omfatter for eksempel administrative oppgaver, sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid, rehabiliteringsarbeid og arbeid ved sykehjem.

For øvrig vil legeoppgaver knyttet til flyktningearbeid, oppgaver i forbindelse med kommunens videre- og etterutdanning, veiledning av turnuslege innen offentlige legeoppgaver og ulike oppgaver i forbindelse med sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid kunne ligge innenfor offentlige legearbeid. Mye av det offentlige legearbeidet har karakter av langsiktig arbeidet, hvor mangel på innsats først vil vise seg etter noen tid. I kurativt arbeid er etterspørselen i mye større grad preget av dagsaktuelle behov og oppmerksomhet.

8.2.4.2 Allmennmedisinske offentlige legeoppgaver

De offentlige legeoppgavene som framgår spesifikt av kommunehelsetjenesteloven § 1-3, trer ofte i forgrunnen. Dette gjelder særlig:

• lege ved helsestasjon

• lege i skolehelsetjenesten

• lege ved sykehjem

• legetjenesten ved fengselsanstalter

Både legearbeid ved sykehjem og i fengselshelsetjenesten vil ha karakter av å være fast lege for de innlagte og innsatte mens de oppholder seg i institusjon. Kommunen kan også velge å organisere andre typer allmennmedisinske offentlige legeoppgaver.

8.2.4.3 Samfunnsmedisin

Samfunnsmedisin er et medisinsk fagområde og har fra 1984 vært en egen spesialitet for leger her i landet. Arbeidet er rettet mot helsetilstanden i hele eller grupper av befolkningen, og mot livsmiljøet og samfunnsforholdene befolkningen lever i. Faget omfatter også hvordan helsetjenesten og andre tiltak som iverksettes, dekker behov og fungerer i forhold til å bedre folkehelsen. Eksempler på arbeidsoppgaver er:

• kartlegging, overvåking og analyse av helsetilstanden i befolkningen og de faktorer (miljø, livsstil, arv) som kan påvirke den positivt og negativt (epidemiologi),

• vurdering av helsemessige og økonomiske forhold ved ulike tiltak,

• å være helsefaglig premissleverandør og rådgiver for overordnet administrativ og politisk myndighet og andre organer utenfor helsetjenesten,

• planlegging og eventuell administrering og metodeutvikling i forbindelse med gjennomføringen av ulike tiltak, for eksempel innenfor det sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeidet og innenfor habilitering og rehabilitering.

Samfunnsmedisin er i sin metode tverrfaglig, tverrsektoriell, sektor- og nivåovergripende og fordrer at legen samarbeider nært med andre faggrupper både innenfor og utenfor helsetjenesten. Organiseringen av den samfunnsmedisinske virksomheten i Norge er utpreget desentralisert, med basis i kommunehelsetjenesten.

Kommuneoverlegen/kommunelege I er den legen i kommunen som er hovedaktør i det lokale samfunnsmedisinske arbeidet med følgende hovedfunksjoner:

• medisinsk-faglig rådgivning i tråd med kommunehelsetjenesteloven, hvor spørsmål knyttet til miljørettet helsevern peker seg ut (kap. 4a),

• andre rådgivningsoppgaver knyttet til helseberedskap, helseplanlegging, kvalitetssikring og internkontroll i helsetjenesten,

• smittevernlege i tråd med smittevernloven.

8.2.4.4 Statlige offentlige legeoppgaver- annen offentlig legevirksomhet

Det finnes en rekke legeoppgaver på deltidsbasis som ofte kombineres med praksis som allmennlege. Det kan for eksempel være arbeid som trygdelege, militærlege, sjømannslege, forsker eller som lærer ved universitet og høgskoler. Leger som har slike funksjoner, har gjerne staten som arbeidsgiver. For at disse oppgavene også skal bli ivaretatt, bør de gi rett til forholdsmessig avkorting av listelengden i fastlegeavtalen med kommunen. Ved inngåelse av fastlegeavtale bør statlige offentlige legeoppgaver også kunne vurderes på linje med kommunale offentlige legeoppgaver.

8.2.4.5 Folkehelsearbeid

Folkehelsearbeid brukes ofte som en samlebetegnelse på sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid. Folkehelsearbeidet er ikke spesifikt knyttet til legetjeneste og medisinsk virksomhet. Det viktigste folkehelsearbeidet gjøres utenfor helsetjenesten. Målsettingen for samfunnsmedisinsk arbeid er god folkehelse. Folkehelse beskrives ofte som samfunnets totale innsats, både i og utenfor helsetjenesten, for å opprettholde, bedre og fremme folkehelsen. Folkehelsearbeid kan inkludere så vel samfunns- og grupperettede som individrettede tiltak.

8.2.4.6 Bedriftshelsetjeneste

En rekke bedrifter har organisert og driver bedriftshelsetjeneste alene, i samarbeid med andre bedrifter eller gjennom fellesordninger. Tjenestens hovedoppgave er forebyggende helsearbeid i bedriftene og er lovregulert gjennom arbeidsmiljøloven. Dette er i dag ikke en del av det offentlige helsetjenestetilbudet. Departementet mener det fortsatt skal være bedriftenes ansvar å organisere og drive bedriftshelsetjeneste. Det skal derfor ikke regnes som en del av det offentlige legearbeidet.

8.2.5 Departementets vurdering og forslag

8.2.5.1 Forholdene for offentlig legearbeid i en fastlegeordning

I arbeidet med utformingen av fastlegeordningen er det uttrykt bekymring for hvorvidt det offentlige legearbeidet blir tilstrekkelig ivaretatt i fastlegeordningen. Usikkerheten gjelder både samfunnsmedisin og offentlig allmennmedisinsk arbeid.

Følgende forhold vil styrke offentlig legearbeid ved systemomleggingen:

• Kommunenes ansvar og behov for ressurser til offentlig legearbeid blir mer synlig gjennom planarbeid og rapportering av stillingsbehov. Dette følges opp av fylkeslegene overfor den enkelte kommune.

• Ved inngåelse av avtale med fastlegene skal kommunen først fordele oppgavene i offentlig legearbeid og timetallet for dette, deretter avtale listelengde med hver lege. Dermed sikres kommunen å disponere nødvendige legeressurser. I dag er det som oftest omvendt - kommunen lyser ut ledig deltidsengasjement overfor leger som allerede har driftsavtale, og får problemer med å få søkere.

• Hvis kommunen og legene ikke kommer til enighet på frivillig basis, vil kommunen få hjemmel i ny fastlegeforskrift til å kunne pålegge offentlig legearbeid.

Ut over dette vil departementet ta initiativ til faglige tiltak for å styrke offentlig legearbeid i forbindelse med innføring av fastlegeordningen. Arbeidet som for eksempel tilsynslege ved et sykehjem forutsetter spesialkunnskap og vil gi kompetanse som bør synliggjøres og verdsettes i forhold til spesialiteten i allmennmedisin. Det bør stilles krav om tjeneste innen offentlig legearbeid for å bli spesialist i allmennmedisin, og denne tjenesten kan dermed telle som en del av spesialistutdanningen. Departementet vil oversende dette spørsmålet til Nasjonalt råd for spesialistutdanning og legefordeling.

Den store betydningen av offentlig legearbeid for kommunehelsetjenesten vil også bli fulgt opp med tiltak for å øke kurstilbudet og styrke fagutviklingen ved utarbeiding av faglige veiledere og handlingsprogrammer.

Økt faglig engasjement fra andrelinjetjenesten kan også styrke det offentlige legearbeidet. Sykehjemmene har overtatt flere grupper faglig krevende pasienter fra sykehusene uten at det faglige samarbeidet med spesialisthelsetjenesten er tilsvarende styrket. I Møre og Romsdal var det satt i system et samarbeid mellom legene ved indremedisinske avdelinger og tilsynslegene ved sykehjemmene i perioden før kommunene overtok sykehjemmene i 1988. I Nord-Trøndelag er det siden 1993 blitt prøvd ut en arbeidsmodell for et geriatrisk områdeteam som besøker kommunene to ganger per år. Formålet er å øke kommunehelsetjenestens kompetanse gjennom undervisning og rådgivning. I flere fylker har det vært formalisert faglige samarbeidsordninger mellom barnelegene og helsestasjonene. I flere fylker arbeides det for tiden med etablering av praksiskonsulentordninger der det opprettes kontaktordninger mellom leger i sykehus og og i kommunehelsetjenesten. Departementet vil legge til rette for at denne typen samarbeid kan utvikles og bli til generelle tilbud både overfor sykehjem og helsestasjoner, og for å bedre den alminnelige fagkontakten mellom første og andre linjetjenesten.

Lønns- og finansieringsformer favoriserer i dag det kurative arbeidet både for kommunen og for legene. Alle utgiftene til offentlig allmennmedisinsk arbeid dekkes over kommunale budsjett, men når det gjelder kurative oppgaver dekker kommunen bare en del av utgiftene. Resten dekkes gjennom pasientenes egenandeler og refusjoner fra folketrygden.

Så vel KS som Den norske lægeforening framhever at det er viktig å gjøre avlønning og honorering av det offentlige legearbeidet konkurransedyktig i forhold til det kurative arbeidet, for at dette arbeidet skal få den ønskete prioritet. Også en rekke kommuner uttrykker det samme, selv om flere av disse nevner at dette vil innebære en økt økonomisk belastning for kommunene. KS foreslår at det opprettes en egen takst for offentlig legearbeid på linje med takst for tverrfaglig samarbeid i det kurative arbeidet. Statens helsetilsyn og de fleste fylkesleger uttrykker bekymring for at dette arbeidet kommer dårlig ut ved en fastlegeordning.

Departementet finner det ikke riktig å komme med konkrete forslag om endret avlønning av offentlig legearbeid her. Avlønningsmodeller og avlønningsnivå er gjenstand for forhandlinger mellom partene.

Departementet vil imidlertid gi økt oppmerksomhet til de forskjeller som eksisterer mellom avlønningen for offentlig legearbeid og for kurativt allmennmedisinsk arbeid, og de konsekvenser disse forskjellene synes å gi når det gjelder rekruttering til og motivering for offentlig legearbeid. Departementet viser til at helsetjenestetilbudet for eldre, som også omfatter legetjenesten ved sykehjemmene, vil bli omtalt i den kommende stortingsmeldingen om verdigrunnlaget for den norske helsetjenesten og den kommende stortingsmeldingen om omsorgstjenesten.

8.2.5.2 Grenseoppgang mellom listeansvar og offentlig legearbeid

I en fastlegeordning blir fastlegens ansvar og forpliktelse tydligere i forhold til navngitte personer, nemlig de som står på fastlegens liste. I det offentlige legearbeidet vil fastlegen utføre oppgaver overfor andre grupper. Ved innføring av fastlegeordningen vil det være viktig å klargjøre grensene mellom det ansvaret fastlegen har for personer på sin liste og det ansvaret leger har for enkeltpersoner når de utfører offentlige legeoppgaver.

Sykehjemslege

I høringsnotatet ble det foreslått at pasienter som kommer på sykehjem fortsatt skal stå på fastlegens liste. Men under sykehjemsoppholdet vil sykehjemslegen ha medisinsk ansvar for pasienten. I diskusjonen har det vært stilt spørsmål ved fastlegens rolle under et sykehjemsopphold, blant annet hvorvidt fastlegen kan tenkes å ivareta oppgaver under oppholdet. Det er viktig at det er god kommunikasjon mellom fastlegen og sykehjemslegen, spesielt rundt innskrivning og utskrivning av pasienten. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 14. november 1988 nr. 932 (sykehjemsforskriften) § 3-2 bokstav b presiserer at det i dag er sykehjemslegen som har det medisinske ansvaret for sykehjemspasientene.

I forbindelse med departementets informasjonsmøter om fastlegeordningen har sykehjemsstyrere pekt på en rekke uheldige driftsmessige og ansvarsmessige forhold ved å avvikle tilsynslegeordningen og overlate alt legearbeid i sykehjem til pasientenes fastleger. Det ville gå med mye ressurser til visitter med en rekke forskjellige fastleger, og sykehjemmene måtte i så fall også forholde seg til faglige råd og retningslinjer gitt av forskjellige leger.

Departementet finner ikke grunnlag for å tilrå en endring av gjeldende regulering (jf. sykehjemsforskriften §3-2) og praksis på området. Departementet fastholder forslaget om at det er sykehjemslegen som skal ha ansvaret for behandling og oppfølging av pasientene på sykehjemmet. Denne ansvarsplasseringen skal likevel ikke hindre at tilsynslegen og pasientenes fastlege kan samarbeide om oppfølgingen av enkeltpasienter.

Helsestasjonslege/skolelege

I høringsnotatet ble det foreslått at helsestasjonene og skolehelsetjenesten fortsatt skulle ha egne leger. Men det har vært diskutert om man skulle la fastlegen ta individundersøkelser av helsestasjonsbarn og skolebarn på sin liste på sitt vanlige praksiskontor. I Danmark er det fastlegen som står for kontroll av barn og ungdom.

Helsestasjon og skolehelsetjeneste har oppgaver av forebyggende og helsefremmende karakter, som skiller seg ut fra det kurative allmennmedisinske arbeidet som fastlegen har som hovedvirke. Det skal ikke drives kurativ allmennmedisin på helsestasjonen og i skolehelsetjenesten. Under forutsetning av at personene ikke har valgt å stå utenfor fastlegeordningen, vil de personene fastlegen møter som helsestasjonslege eller skolelege, ha sin egen fastlege som skal ta seg av slike oppgaver. Dette kan være helsestasjonslegen/skolelegen, men vil ofte være en annen.

Departementet ser det ikke som hensiktmessig å endre gjeldende praksis og fastholder forslaget om at det fortsatt skal ansettes leger i skolehelsetjenesten og på helsestasjonen. Departementet vil framheve betydningen av at helsestasjonslegen og skolelegen deltar aktivt i det tverrfaglige teamarbeid som disse tjenester representerer.

Legetjenesten for innsatte i fengsler

De fleste innsatte vil stå på en fastleges liste før fengselsoppholdet. I høringsnotatet ble det foreslått at fengselslegen i sin helhet skal ha det medisinsk-faglige ansvaret for den innsatte under fengselsoppholdet, og at fastlegen eventuelt kontaktes ved behov i forbindelse med fengselsoppholdets slutt. Det er ikke kommet vesentlige innvendinger mot dette, og departementet opprettholder forslaget

8.2.5.3 Kommunens ivaretakelse av allmennmedisinsk offentlig legearbeid

For å sikre at offentlige legeoppgaver får prioritet, er det viktig at kommunen avklarer sine behov for disse oppgavene og at fordelingen skjer før pasientlistene settes opp. Departementet har i rundskriv gjort det kjent at kommunene i tiden fram mot innføringen av en fastlegeordning må kartlegge behovet for offentlig legearbeid. Behovet bør ses i sammenheng med antatt behov for kapasitet på lister for personer som ønsker tilknytning tl fastlegeordningen, og danne grunnlag for beregnet behov for legehjemler. Kommunenes vurderinger og innrapportering av behov for legeårsverk til offentlig legearbeid er tilgjengelige på internettadressen http://fastlege.gruk.no

Utgangspunktet bør være at det offentlige legearbeidet fordeles på de legene kommunen inngår avtale med. Ved inngåelse av fastlegeavtale forutsettes det at det antall timer per uke som hver enkelt fastlege skal bruke til offentlig legearbeid avtales. Hvis man senere ønsket endringer, må avtalen reforhandles. Departementet forutsetter at kommunene og fastlegene samarbeider om fordelingen og organiseringen av det offentlige legearbeidet.

Etter lov 19. november 1982 nr. 68 om planlegging av helse- og sosialtjenesten i kommunene §§ 2 og 4, skal det utarbeides planer for helsetjenesten i enhver kommune. Utkast til plan skal sendes alle berørte parter til uttalelse og, etter kunngjøring, til offentlig ettersyn. Departementet forutsetter at planer, som omfatter det kommunale offentlige legearbeidet, er godkjent før fastlegeordningen trer i kraft og listene skal fordeles. Det forutsettes at fylkeslegene har hatt planene til uttalelse.

Kommunen står i stor grad fritt med hensyn til omfang og prioritering av det offentlige legearbeidet. I dag er arbeidet normalt begrenset oppad til ca. én dag per uke i 44 uker per år. Etter departementets forslag vil fastlegeavtalen gi kommunene mulighet til å inngå avtale med den enkelte lege om ytterligere offentlig legearbeid ut over det som avtaleverket vil tilplikte. Både det sentrale avtaleverket og den individuelle avtalen mellom kommune og lege er viktige instrumenter for å beskrive og sikre at det offentlige arbeidet gjøres.

Det offentlige legearbeidet forutsetter tverrfaglig arbeid og samhandling med annet helsepersonell. Blant annet disse forhold gjør at ansettelse i deltidsstilling er mest hensiktsmessig. I dagens ordning er privatpraktiserende allmennleger kommunalt ansatt når de utfører dette arbeidet. Kommunen har arbeidsgiveransvar og arbeidsgivers styringsrett når avtalelegen utfører offentlige legeoppgaver. I dette ligger også en mulighet for arbeidsgiver til å omdisponere arbeidstakeren innenfor de rammene som følger av lov, forskrift og avtaler.

I dagens ordning er det gjennom avtaler en mulighet til å pålegge leger med avtale om driftstilskudd inntil 8 timer offentlig legearbeid per uke dersom ikke utlysning har løst behovet. I høringsnotatet ble det foreslått at kommunen kan sette som vilkår for å inngå fastlegeavtale inntil 7,5 time per uke i offentlig legearbeid dersom legen arbeider full uke, eventuelt redusert forholdsmessig ved mindre stilling.

Kommunene får mulighet til å fordele offentlige legeoppgaver før listene fastsettes, og får hjemmel til å kunne pålegge alle fastlegene slike oppgaver uten forutgående utlysning. Dette innebærer en styrking av det offentlige legearbeidet. Høringsinstansene har ikke gått imot at fastlegenes plikt til å delta i allmennmedisinsk offentlig arbeid reguleres i forskrift.

Den norske lægeforening har gått imot at også timetallet skal reguleres i forskrift. Antall timer legen kan pålegges å arbeide per uke, er i dag regulert i overenskomsten. Det kan hevdes at det ville være et viktig helsepolitisk signal om staten fastsatte det timetallet med offentlig arbeid som kommunene kan pålegge fastlegene ved inngåelse av fastlegeavtale. Departementet vil imidlertid legge større vekt på kommunenes kartlegging og planlegging av offentlig legearbeid og prosessen ved inngåelse av fastlegeavtaler, der kommunene først skal fordele offentlige legeoppgaver før listelengde avtales. Dersom kommunen og legene ikke kommer til enighet, kan kommunene med hjemmel i forskrift fordele dette arbeidet. Departementet finner derfor at timetallet fortsatt best kan reguleres i en sentral avtale mellom partene

Departementet ser det som svært viktig at det offentlige legearbeidet blir ivaretatt, og fastholder forslaget om at det skal reguleres i forskrift at fastleger skal kunne ha plikt til å delta i offentlig legearbeid ved inngåelse av fastlegeavtalen jf. forskriftsutkastet § 12. Departementet finner det ikke tjenlig å regulere i forskrift det timetallet fastlegene skal kunne pålegges, og har overlatt til partene å regulere dette i avtale. Det vises til intensjonserklæring omtalt i pkt. 4.4.5. Det er imidlertid ingen ting i veien for å inngå avtaler i den enkelte kommune om høyere eller lavere timetall enn det som reguleres i sentral avtale.

Videre vil departementet framheve at spesifikke allmennmedisinske oppgaver ikke bør skilles ut som særomsorger innenfor det offentlige legearbeidet. Man bør unngå unødig opprettelse av særomsorger for spesielle pasientgrupper. Særomsorger kan uthule den allmennmedisinske virksomhetens helhetlige og koordinerende funksjoner, og for så vidt uthule hele fastlegeordningen. I tillegg kan de virke stigmatiserende for pasienter og uheldige for et helhetlig pasientansvar.

8.2.5.4 Avgrensning av fastlegenes plikt til å delta i samfunnsmedisinsk arbeid

Det er foreslått å avgrense det offentlige legearbeidet som listeleger kan tilpliktes, til å gjelde de offentlige allmennmedisinske oppgaver. I høringsnotatet pekes det på at man bør skille mellom det offentlige legearbeidet som kommunelegen (normalt kommunelege I eller kommuneoverlege) skal utføre og de oppgavene som skal deles mellom listelegene. Dels fordi det samfunnsmedisinske arbeidet ikke bør spres på for mange, og dels fordi samfunnsmedisin er en egen spesialitet som ikke alle allmennleger vil være kvalifisert til å utføre.

I sin høringsuttalelse skriver Den norske lægeforening at det offentlige legearbeidet for fastlegene bør avgrenses til å gjelde offentlige allmennmedisinske oppgaver, og at de rent samfunnsmedisinske oppgaver må ivaretas av kommunelege I/kommuneoverlege eller stedfortreder. Fylkeslegen i Vest-Agder ønsker at det skal utarbeides minimumsstandarder for at det samfunnsmedisinske arbeidet får tilstrekkelig prioritet i kommunene. Statens helsetilsyn vil at de samfunnsmedisinske oppgavene skal fordeles på et fåtall leger. Fylkeslegen i Vestfold og Fylkeslegen i Telemark støtter at de samfunnsmedisinske oppgavene samles mest mulig, og ikke blir splittet opp på mange leger.

Det spesifikke samfunnsmedisinske arbeidet som i første rekke er tillagt kommuneoverlegen/kommunelege I kan ikke uten videre ivaretas av en allmennlege. Samfunnsmedisin er et felt hvor det er viktig å se helhet og sammenhenger. Det er derfor sterke faglige grunner til at de samfunnsmedisinske oppgavene samles mest mulig og fordeles på et fåtall leger. Ikke minst av hensyn til det samfunnsmedisinske arbeidet kan det være hensiktsmessig å skille mellom det offentlige legearbeidet som fastlegene utøver - de offentlige allmennmedisinske oppgavene - og det offentlige legearbeidet som kommuneoverlegen/kommunelege I har ansvar for - samfunnsmedisinen.

Departementet vil tilrå at det offentlige legearbeidet som fastlegene tilpliktes, blir avgrenset til å gjelde det offentlige allmennmedisinske legearbeid. En slik avgrensning tydeliggjør også den spesielle rolle kommuneoverlegen/kommunelege I har i det offentlige legearbeidet. Det bør imidlertid ikke utelukkes at samfunnsmedisinske oppgaver kan avtales med eller pålegges en fastlege dersom vedkommende er kvalifisert. Det er etter departementets oppfatning mest hensiktsmessig at de samfunnsmedisinske oppgavene i større kommuner blir utført av en fast ansatt kommunelege i hel stilling. I mindre kommuner bør det vurderes å legge slike oppgaver til en større deltidsstilling.

8.2.5.5 Fastlegene og statlige offentlige legeoppgaver

Departementet vil også framheve at en rekke statlige offentlige legeoppgaver for eksempel arbeid som trygdelege, militærlege, i forskning eller som universitetslærer bør kunne regnes som en del av det offentlige legearbeidet. Dette bør komme inn på linje med kommunale legeoppgaver som skal regnes med i det timetallet offentlig legearbeid som fastlegen kan tilpliktes ved inngåelse av fastlegeavtale og som skal gi rett til listereduksjon. Det er et offentlig anliggende å sikre at disse oppgavene blir ivaretatt. Departementet forutsetter derfor at de regnes med i fordelingen før listene fastlegges. Andre arbeidsoppgaver, som for eksempel arbeid som sjømannslege, bør kunne regnes med på samme måte.

Enkelte kommuner kan imidlertid få problemer dersom en større del av fastlegene i kommunen velger å kombinere fastlegeavtale med en mindre statlig deltidsstilling. Kommunen kan få vanskeligheter med å få nok leger til de kommunale offentlige legeoppgavene. Dersom de statlige legeoppgavene består av større deltidsstillinger, vil det statlige arbeidet fordeles på færre leger, og flere av fastlegene vil kunne pålegges kommunale offentlige legeoppgaver. Departementet tilrår derfor at partene avtaler i en sentral overenskomst hvilken størrelse en slik statlig stilling skal ha for at legen skal ha rett til å si nei til å delta i de kommunale legeoppgavene. Listereduksjonen skal skje på grunnlag av summen av timetall i statlig stilling og eventuell kommunal offentlig legestilling.

Forsvarets overkommando Sanitetsstaben uttaler:

«Det er etter FO/SANs vurdering svært viktig at Helse- og sosialdepartementet gir aksept for at militærlegevirksomhet defineres inn under «annen offentlig legevirksomhet» ($006) I motsatt fall vil Forsvaret i løpet av kort tid risikere å stå uten yrkestilsatte militærleger. Grunnlaget for å kunne drive uselektert almenpraksis 19 timer/uke (Legeforeningens krav for å oppnå spesialistkompetanse i almenmedisin) i kombinasjon med alle andre pålagte gjøremål vil da falle bort.

Det vil nemlig i en slik situasjon innenfor en normal arbeidsuke ikke være mulig å presse inn 18 timers (ev 24 timers) tilpliktet offentlig legetjeneste for Forsvaret, minimum 19 timers uselektert almenpraksis, og ytterligere 7,5 timers offentlig legearbeid på vegne av kommunen.»

Forsvarsdepartementetunderstreker også betydningen av å anerkjenne militær legevirksomhet som offentlig legearbeid.

Universitetet i Oslo, Seksjon for allmennmedisin, Institutt for allmennmedisin og samfunnsmedisinske fag uttaler:

«at departementets foreslåtte anerkjennelse av universitetsundervisning på linje med annet offentlig legearbeid er et meget verdifullt bidrag. Det er imidlertid viktig at avtalene inngås sentralt og løftes ut av forhandlingssonen mellom den enkelte lege og den lokale administrasjon. Det må være rom for at allmennleger tar på seg ikke-kommunale oppgaver. Disse bør av rettferdighetshensyn være forhåndsdefinerte for at de skal kunne telle som offentlig legearbeid - noe de må gjøre. Vi mener at arbeid som rådgivende lege i Folketrygden, universitetsstillinger og forskningsarbeid med klar relevans for allmenn- eller samfunnsmedisin må inngå i kommunens plikt til å inngå avtale med et tilstrekkelig antall leger og telle som offentlig legearbeid ved inngåelse/endring av fastlegeavtaler. For å få inkludert denne type offentlig legearbeid, bør begrepet defineres i overenskomst. De støtter departementets forslag om rett til å forhandle om mindre liste. Erfaringer tilsier at universitetsansatte kan utøve den kurative virksomheten med stor fleksibilitet over flere dager og ved hjelp av gode kollegiale fraværsordninger. Etter våres erfaring er en redusert liste ned til 20% av full liste faglig forsvarlig, så lenge det skjer i et kollegialt fellesskap eller i en gruppepraksis».

Universitetet i Bergen, Det medisinske fakultet, seksjon for allmennmedisin sier at det er svært viktig at universitetsstilling «vert definert som «andre offentlege oppgåver» som er med i fordelinga før listene/listelengda vert fastlagt. Ein må ikkje lage ordningar som medfører tilleggsbelastningar slik at det i praksis vert umogeleg for universitetstilsette å ha fast bistilling som listelege.»

Departementet tilrår at partene regulerer nærmere i en sentral avtale hvilke typer legearbeid som skal regnes som statlige offentlige legeoppgaver eller eventuelt skal betraktes på samme måte ved inngåelse av fastlegeavtale.

8.2.5.6 Bedriftshelsetjenesten

Bedriftshelsetjenesten er ikke å anse som offentlig legearbeid. Men dette er ikke til hinder for at partene i en sentral overenskomst kan avtale at kommunalt organisert og drevet bedriftshelsetjeneste gir rett til listereduksjon. Departementet legger til grunn at fastlegene ikke kan tilpliktes bedriftshelsetjeneste gjennom fastlegeavtalen.

Enkelte leger har i dag deltidsstilling som bedriftslege, kombinert med deltidsstilling eller redusert avtalehjemmel med kommunen. Ved inngåelse av fastlegeavtale med kommunen skal det antall timer per uke legen i dag arbeider for kommunen legges til grunn. Legen har rett til en forholdsmessig listereduksjon tilsvarende den kommunale deltidsstillingen de har i dag. Bedriftslegestillingen vil som sådan ikke gi rett til listereduksjon.

8.2.5.7 Samfunnsmedisinske stillinger

Med samfunnsmedisinske stillinger i kommunene menes stillinger for kommunelege I, eventuelt kommuneoverlege og stedfortreder for disse. Det er sviktende rekruttering og stabilitet i de samfunnsmedisinske stillingene, og vikarer kan i liten grad ivareta dette langsiktige arbeidet. En fastlegeordning er ikke det primære redskapet for å løse den vanskelige situasjonen. Men en godt fungerende fastlegeordning preget av god og stabil legedekning kan være ett av flere tiltak for å bedre situasjonen for det samfunnsmedisinske arbeidet.

Det foreslås ingen endring i kommunens plikt til å ansette kommunelege etter kommunehelsetjenesteloven § 3-4, i kommunelegens ansvar som medisinskfaglig rådgiver, eller andre oppgaver som er gitt i henhold til lov eller forskrift.

Statens helsetilsyn understreker i sin høringsuttalelse betydningen av å treffe tiltak med sikte på rekruttering og stabilisering av kommuneoverlege/kommunelege I stillingene. Den norske lægeforening nevner blant annet hvor viktig kommuneoverlege/kommunelege I vil være for samarbeidet mellom legene i en fastlegeordning, og nevner spesielt at denne stillingen bør få en konkurransedyktig avlønning, slik at rekrutteringen blir tilfredsstillende. Videre framhever legeforeningen viktigheten av at kommunen bør ansette en stedfortreder for kommuneoverlegen/kommunelege I, fordi dette vil gjøre kommuneoverlege/kommunelege I funksjonen mindre sårbar, blant annet ved ledig stillinger eller fravær.

I de fleste kommuner er kommuneoverlegen/kommunelege I såkalte «kombileger» de har både allmennmedisinsk kurativt arbeid og offentlig legearbeid og derfor har de rett til en avtale med kommunen om å bli fastlege. Det er reist spørsmål om også kommuneoverlegen/kommunelege I skal ha rett til gjennom fastlegeavtale å begrense sitt offentlige legearbeidet til det timetallet per uke som partene regulerer i sentral avtale. Dette vil ikke være tilfelle for de fleste kommuneoverleger/kommunelege I. Disse er som regel fast ansatt i kommunen. Ansettelsesforholdet vil fortsette, og selve innføringen av fastlegeordningen vil ikke endre avtalen mellom kommunen og legen om hvor mye offentlig legearbeid som tilligger stillingen. Kommuneoverlege/kommunelege I som har drevet kurativt arbeid, vil få anledning til å fortsette som fast ansatt fastlege eller inngå fastlegeavtale for den kurative delen av stillingen. Den offentlige, samfunnsmedisinske delen av stillingen vil ikke gi slike rettigheter, og skal i prinsippet fortsette som før. Dersom stillingen er 100 prosent samfunnsmedisinsk, får ikke vedkommende rett til fastlegeavtale.

Departementet vil understreke betydningen av å sikre rekruttering og stabilisering av kommuneoverlege/kommunelege I-stillingene. Departementet forutsetter at kommuneoverlege/kommunelege I fortsetter i minst samme stillingsstørrelse etter at fastlegeordningen er innført som tidligere. Departementet går ikke inn for særlige begrensninger for slike stillingers rettigheter til å få fastlegeavtale.

Stillingene kalles vanligvis kommuneoverlege i større kommuner og kommunelege I i mindre kommuner. Departementet tilrår at partene sentralt vurderer å innføre stillingsbetegnelsen kommuneoverlege i alle kommuner for å framheve stillingens spesielle karakter og sentrale rolle.

8.2.5.8 Omfanget av samfunnsmedisinsk arbeid

For å løse de samfunnsmedisinske oppgavene kan kommunene ha behov for å søke etter interkommunale løsninger og samarbeid. Næringsmiddelkontrollen er et eksempel på et utstrakt interkommunalt samarbeid. Innenfor det miljørettede helsevern foregår det også samarbeid flere steder på tvers av kommunegrensene, og det pågår en aktiv diskusjon omkring framtidig organisering av disse arbeidsoppgavene.

De samfunnsmedisinske oppgavene er omfattende. Flere høringsinstanser har pekt på at det samfunnsmedisinske arbeidet som normalt tilligger kommunelege I/kommuneoverlege med stedfortreder, ofte er underdimensjonert. I 1990 utga Helsedirektoratet Veileder 4-90 «Samfunnsmedisinsk arbeid i kommunehelsetjenesten - En veileder for kommunelege I». Veilederen gjennomgår de samfunnsmedisinske oppgavene, og anbefaler at i kommuner med mer enn 10 000 innbyggere bør kommunelege I være ansatt i heldagsstilling eller tilnærmet hel stilling - i andre kommuner minst halv stilling.

Departementet vil påpeke at det er viktig for kommunene å dimensjonere bemanningen i de samfunnsmedsinske stillingene slik at funksjonene blir godt ivaretatt. I mindre kommuner bør det være en kommuneoverlege i halv stilling med stedfortreder, og i kommuner med mer enn 10 000 innbyggere bør det være bemanning tilsvarende kommuneoverlege i full stilling og assisterende kommuneoverlege i halv stilling.

8.3 Legevakt

8.3.1 Begrepsavklaringer

Legevakten i kommunene er som regel en integrert del av allmennlegetjenesten. Belastningen ved legevaktarbeid, spesielt i distrikter med dårlig legedekning, høy vakthyppighet og lange reiseavstander, er en viktig årsak til problemer med rekruttering og stabilitet i primærlegetjenesten i mange kommuner. Organiseringen av legevakten vil ofte ha ringvirkninger til den daglige virksomheten på allmennlegekontorene, og omvendt. Derfor er det viktig å se nærmere på legevakten ved innføringen av en fastlegeordning.

Kommunene har ansvar for at hele befolkningen får dekket sitt behov for øyeblikkelig hjelp hele døgnet. Vissheten om at man til enhver tid kan få nødvendig legehjelp, er av avgjørende betydning for befolkningens opplevelse av trygghet.

Sammen med medisinsk nødmeldetjeneste, ambulansetjenesten og sykehusene, utgjør de kommunale legevaktordningene den akuttmedisinske kjeden som skal ivareta behovet for å yte nødvendig medisinsk hjelp ved akutt behandlingstrengende sykdom eller skade.

I NOU 1998:9 Hvis det haster- faglige krav til akuttmedisinsk beredskap, er det foretatt en grundig gjennomgang av faglige krav til den akuttmedisinske beredskapen. Det vises til denne utredningen for generell gjennomgang av utforming og regulering av den akuttmedisinske beredskapen.

Det er et mål at tilstander som ikke er akutte, skal behandles i den ordinære allmennlegetjenesten på dagtid. Blant annet er mangelfull tilgjengelighet hos allmennlege en årsak til at legevakt på kveld og natt i mange tilfeller fungerer som ordinær allmennlegetjeneste. Ved å sikre befolkningen tilgang til en fastlege på dagtid, kan man få belastningen på legevakt til å gå ned. I tillegg sikrer man at pasienten treffer den legen som best kjenner ham/henne (og eventuell familie).

Departementet vil legge følgende begrep til grunn i den videre beskrivelsen av legevakttjenesten i kommunene, slik den er hjemlet i kommunehelsetjenesteloven.

- Øyeblikkelig hjelp

«Den helsehjelp som helsetjenesten eller en helsearbeider er pliktig til å yte uten opphold eller snarest når det etter de foreliggende opplysninger må antas at det er påtrengende nødvendig»

- Daglegevakt

«Organisert mottak av øyeblikkelig hjelp i allmennlegetjenesten i kontortiden (fra kl. 8.00 til kl. 16.00)»

- Legevakt

«Organisert vaktordning for dekning av nødvendig helsehjelp utenom åpningstid etter lov om helsetjenesten i kommunene».

- Legevaktsentral

«Telefonsentral betjent av helsepersonell (fortrinnsvis sykepleier) til prioritering og formidling av henvendelser på legevakt og til varsling av lege og ambulanse ved medisinsk nødhjelp».

- AMK-sentral (ikke definert i KITH-katalogen)

AkuttMedisinsk Kommunikasjonssentral. «Den sentral (113) som befolkningen kan ringe for å varsle om behov for akutt medisinsk hjelp og (eventuell) utrykning av ambulanse.»

- Medisinsk nødmeldetjeneste

Medisinsk nødmeldetjeneste er «et landsdekkende, organisatorisk og kommunikasjonsteknisk system for kommunikasjonsberedskap innen helsetjenesten (også kalt helseradionettet).»

Begrepene er hentet fra KITH-katalogen - Definisjonskatalog for allmennlegetjenesten.

8.3.2 Bakgrunn

8.3.2.1 Gjeldende rett og avtale

Etter lov 19. november 1982 om helsetjenesten i kommunene § 1-3 andre ledd nr. 1 har kommunene plikt til å sørge for allmennlegetjeneste, og legevaktordninger. Videre plikter kommunen å sørge for medisinsk nødmeldetjeneste jf. § 1-3 annet ledd nr. 6.

Etter legeloven § 28 kan departementet bestemme at leger skal delta i legevaktordninger der de bor eller arbeider. I denne bestemmelsen har departementet kompetanse til å gi nærmere forskrift om gjennomføring av legevaktordningen. En slik forskrift er ikke gitt.

Etter samme lov § 27 plikter en lege ...«snarest mulig å yte den hjelp han evner når han etter de opplysninger han har må anta at legehjelp er påtrengende nødvendig.». Gjeldende forskrift for medisinsk nødmeldetjeneste sier at hvert legevaktdistrikt bør ha egen LV-sentral, som skal ivareta kommunal legevaktformidling.

Legenes deltakelse i legevakt er hjemlet i avtaleverket. Gjeldende avtale mellom Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening (kommunelegeavtalen), punkt 6.1 sier bl.a.:

«Innenfor legekontorets åpningstid har hver enkelt lege, bl.a. i h.h.t. legeloven, plikt til å yte akutt legehjelp uten særskilt godtgjøring for dette fra kommunen.

Finner kommunen det nødvendig kan kommunelege/avtalelege i kommunen ikke motsette seg installering av nødvendig kommunikasjonsutstyr (...) slik at behov for akutt legehjelp kan meddeles effektivt.

I punkt 7.01 fremgår at:

«Kommunen skal planlegge, organisere og fastsette hvordan kommunens befolkning kan få akutt legehjelp utenfor legekontorenes åpningstid.»

I punkt 4.2.1 fremgår videre at:

«Kommunalt ansatte leger og turnusleger kan tilpliktes legevakt utenfor ordinær arbeidstid (37,5 t. Pr. uke) i samsvar med vaktplan som settes opp sammen med legenes tillitsvalgte.»

Det er også inntatt i avtalen en mulighet til å søke fritak etter nærmere kriterier.

8.3.2.2 St.meld. nr. 23 (1996- 97) og Innst. S. nr. 215 (1996- 97)

St.meld. nr. 23 (1996-97) legger opp til at kommunen fortsatt skal ha ansvaret for utforming, drift og evaluering av allmennlegevakten, slik også gjeldende lov og forskrift tilsier.

Videre blir det beskrevet at fastlegene på dagtid skal ivareta behovet for øyeblikkelig hjelp både til sine egne pasienter og andre som måtte oppsøke legekontoret. Legevakten skal dekke øyeblikkelig hjelp-funksjonen utenom vanlig kontortid, og det er som en hovedregel listelegene som skal delta i vaktordningene. I tillegg er det sagt på side 34 at:

• «legevakten skal melde fra til pasientens faste lege for å sikre kontinuitet i behandlingen og lege-pasientforholdet»,

• «mindre kommuner bør samarbeide om felles beredskapsordninger der dette er hensiktsmessig»,

• «det utarbeides veiledende retningslinjer som tydeliggjør gode organisasjonsmodeller for legevaktordninger»,

• «legevakttjenesten i kommunene og fylkeskommunens beredskapsordninger samordnes bedre enn i dag».

I Innst. S. nr. 215 (1996-97) berørte ikke Stortingets sosialkomité legevaktordningen i spesiell grad. Følgende ble imidlertid vedtatt i Stortingets behandling under pkt. 5:

«Legene i fellesskap har ansvar for vikarordninger, legevakt o.l. i samråd med kommunen».

8.3.2.3 NOU 1998:9 Hvis det haster- faglige krav til akuttmedisinsk beredskap

Departementet oppnevnte 8. september 1997 et offentlig utvalg, «Akuttutvalget», som blant annet hadde som mandat å «foreta en gjennomgang av den geografiske dekningen av den akuttmedisinske kjeden», og videre «se på hvordan den kommunale legevakttjenesten bør fungere». Utvalget la fram sin innstilling 24. juni 1998. Det ble pekt på en rekke områder som var kritiske for legevakttjenesten.

Utredningen framhever på side 52 de tre hovedfunksjonene legevakttjenesten har, nemlig å:

1. Diagnostisere og ferdigbehandle akutte allmennmedisinske tilstander der pasienten ikke har behov for sykehusbehandling.

2. Diagnostisere tilstander som krever henvisning til eller innleggelse i sykehus, og kanalisere disse pasientene til riktig nivå for behandling.

3. Diagnostisere, primærbehandle og stabilisere tilstander som er akutt livstruende, og som krever at pasienten raskt innlegges i sykehus.»

Utredningen peker blant annet på følgende områder som de mest kritiske for legevakttjenesten i kommunene:

• sviktende rekruttering til primærlegestillinger og manglende stabilitet i stillingene

• økt bruk av vikarer

• manglende organisering av ansvarlig vakthavende lege på dagtid

• manglende kapasitet til allmennlegetjenester på dagtid, som gjør at allmennmedisinske problemstillinger forskyves til legevakt på kveldstid.

Utvalget mener på side 58 at fastlegeordningen «vil gi fastlegen et klarere ansvar for å være tilgjengelig for øyeblikkelig-hjelp på dagtid for de pasienter som står på vedkommendes liste», og at erfaringene fra forsøkskommunene «tyder på at ordningen kan bremse økningen i legesøkning, spesielt på legevakt.»

Det blir også vist til en kartlegging, der kommunelege I ble oppfordret til å komme med forslag til organisatoriske forbedringer i legevakttjenesten. Departementet vil spesielt framheve disse momentene fra kartleggingen som viktige ved utprøving i kommunene:

• slå sammen flere vaktdistrikt til et større distrikt om natten

• bedre samhandling med AMK

• økt legedekning på dagtid

• tiltak for å begrense unødig bruk av legevakttjenesten

• bemannede legevaktlokaler i større vaktdistrikt

• splitte opp helgevaktene

• mer aktiv bruk av ambulansepersonell.

Utredningen konkluderer med å si: «Primærhelsetjenestens evne til å håndtere disse oppgavene har stor betydning for den enkelte pasient og for ressursbruken i helsetjenesten.»

Utvalgets anbefalinger i kapitlet om kommunal legevakt er følgende:

• det må arbeides med rekruttering til primærlegestillingene

• primærlegenes kompetanse innen akuttmedisin styrkes

• legevakttjenesten må inngå som en del av forskrift for prehospital medisin

• det bør vurderes å slå sammen flere vaktdistrikt til større vaktdistrikt om natta (etter kl. 23).

I kapitlet om medisinsk nødmeldetjeneste anbefaler utvalget at legevaktsentralene må organiseres i nær tilknytning til den øvrige kommunehelsetjenesten, og at det bør vurderes modeller for samhandling mellom legevaktsentraler, eventuelt sammenslåing av legevaktsentraler, til større enheter på visse tider av døgnet.

Utredningen har vært på høring, og flere av anbefalingene blir drøftet i kapitlet nedenfor. I forbindelse med oppsummering av høringssvarene vil departementet ta stilling til hvordan de øvrige forslagene eventuelt skal følges opp.

8.3.3 Forslag i høringsnotatet

Høringsnotatet framhevet legevakttjenesten i kommunene som en integrert del av allmennlegetjenesten, og som et viktig ledd i den akuttmedisinske kjeden. Det ble foreslått at det i forskrift om fastlegeordningen skulle tas inn regler om:

• deltakelse i legevakt utenfor kontortiden

• deltakelse i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp-tjeneste i kontortiden

• samarbeid mellom fastlegene.

Det ble også foreslått å utarbeide rutiner for oversendelse av journalnotat fra legevaktlege til fastlege, når pasienten ikke motsetter seg dette.

8.3.4 Høringsuttalelsene

Den norske lægeforening uttaler:

«Et forhold som snarest må på plass er en kompensasjon for de hyppige vaktene i utkantene. Selv om økt beredskapsgodtgjørelse kan beholde leger en tid i slike stillinger vil en varig løsning være avhengig av redusert vaktbelastning. Legeforeningen støtter derfor de utspill som er nevnt vedr. legevakt, slik at vaktbelastningen i utkantkommuner kan reduseres betydelig. Dette må betraktes som akuttiltak og ikke fortrenge andre tiltak som må til for å bedre stabiliteten og rekrutteringen til allmennmedisin.»

Legeforeningen uttaler videre i forhold til arbeidsbelastningen ved legevakt:

«Mange leger, særlig i utkant-Norge har valgt seg bort fra allmennmedisin pga stor arbeidsbelastning og krevende vakter. Legeforeningen imøteser en legevaktorganisering som i større grad enn i dag gir rom for en allmennlegepraksis som kan tilpasses leger med varierende omsorgsoppgaver, kapasitet og faglige interesser. Det er avgjørende viktig å forbedre muligheten for fagutvikling, etterutdanning og forskning.»

Oslo kommune mener at plikten til legevakt blir for svakt ivaretatt i §12 i forslag til fastlegeforskrift, og foreslår:

«Plikt til deltagelse i legevakten for fastlegene bør hjemles i folketrygdloven eller i utkastet til forskrift om fastlegeordning i kommunene § 3. Kommunen bør kunne gi dispensasjon etter nærmere fastsatte regler.»

Fylkeslegen i Vest-Agder:

«I mindre kommuner med hyppige vakter vil det bli lav inntekt pr. vakt sammenlignet med større vaktdistrikt. En bør derfor vurdere endringer i inntekter fra legevakt sammen med avlønning av fastlegeordningen.» Fylkeslegen i Vest-Agder sier videre «Fylkeslegen anser en grundig gjennomgang av organisering av legevakt, helst med en egen forskrift for denne tjenesten, som et av de sentrale tiltak som skal til for å bedre rekrutteringen til allmennmedisin. Dette bør skje raskt, og helst ikke etter at fastlegeordningen innføres.»

Rogaland fylkeskommune uttaler:

«Kommunen kan stille som vilkår for inngåelse av avtale bl a deltakelse i organisert legevaktordning utenfor kontortid og i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp tjeneste i kontortid, herunder tilgjengelighet i helseradionettet og ivaretakelse av utrykningsplikten. Rogaland fylkeskommune ser dette som en klar styrking av den akuttmedisinske kjeden og et bedre samhandlingsmønster mellom første- og andrelinjetjenesten når det oppstår akutte situasjoner.»

Troms fylkeskommune ber departementet vurdere å innføre bestemmelser som gir mulighet for sterkere statlig styring av legevakten, blant annet gjennom å kunne pålegge interkommunale legevaktordninger. Samtidig påpekes at blant annet av rekrutteringshensyn og av hensyn til kommunal selvbestemmelsesrett, kan det være riktig å fastholde departementets forslag om ikke å regulere samarbeidsspørsmålet ut over det § 1-5 i kommunehelsetjenesteloven gjør.

Statens eldreråd anfører at mange eldre som bor alene eller har ektefelle som også har helsesvikt, kan ha store problemer med å komme til et legekontor. Skal prinsippet om lett tilgjengelig legehjelp gjelde for denne gruppen eldre, må det også, innen rimelige grenser, være lett å få lege hjem.

Relativt få av uttalelsene fra kommunene berørte legevakt. De fleste uttrykte bekymring for den arbeidsbelastningen legevakt utgjør og at dette- ikke minst i små- og utkantkommuner- hemmer rekrutteringen av leger og påskynder flukten fra primærlegetjenesten. Flere nevnte at legevakt kunne inngå som en del av arbeidstiden, og at honoreringen for arbeidet burde være bedre. Flere var positive til en nyorganisering, for eksempel i storlegevaktdistrikter, men det ble også uttrykt skepsis til slike store vaktdistrikter, da man fryktet at nærheten og kjennskapet til befolkningen ville bli redusert. En del stilte seg positivt til at det ble ryddet opp i forholdene rundt beredskap og øyeblikkelig hjelp-beredskap på dagtid (daglegevakt). Noen kommuner uttalte at samarbeidet mellom primærlegevakt og sykehus burde styrkes. En kommune uttrykte at utgangspunktet burde være å tilrettelegge for at den akutte beredskapen var på plass og tilstrekkelig dimensjonert, dernest ville de andre spørsmål (blant annet om listelengden) falle på plass. Røros kommune skriver:

«Belastningen med hyppig legevakt, økt arbeidsbelastning på legevakt, økte krav til kunnskap og teknisk utrustning, vold og trusler, legevaktlegen står alene i vanskelige situasjoner uten støtteapparat, er alle faktorer som hemmer nyrekruttering til allmennlegeyrket.»

8.3.5 Departementets vurdering og forslag

Erfaringer fra ulike nåværende legevaktordninger tyder på at kommunenes tilbud til befolkningen varierer betydelig. I de største byene er det etablert en egen døgnåpen legevakt. I mange av de mindre folkerike kommunene med store avstander og spredt bosetting har man i stor grad basert legevakt på hjemmebesøk. Andre kommuner har etablert et eget legevaktkontor, gjerne i tilknytning til et legesenter, sykehus, sykestue eller lignende, slik at befolkningen i større utstrekning reiser til legevaktkontoret. Videre meldes det ofte om dårlig tilgjengelighet til daglegevakt og uklarheter i forhold til ansvar for daglegevakt. For å drøfte hvordan øyeblikkelig hjelp kan ivaretas i en fastlegeordning, er det hensiktsmessig å dele inn i fem temaer:

• fastlegens ansvar for å yte øyeblikkelig hjelp

• organisering av daglegevakt

• tilgjengelighet for nødmeldetjenesten

• organisering av legevakt utenom legekontorenes åpningstid

• kommunikasjonen mellom legevaktlege og fastlege.

8.3.5.1 Fastlegens ansvar for å yte øyeblikkelig hjelp til personer på sin liste

Forholdet mellom fastlegens listeansvar og arbeidsplikt er omtalt i kapittel 7. Listeansvaret innebærer at fastlegen normalt skal ha nødvendig kapasitet hver dag til å yte øyeblikkelig hjelp til personer på sin liste. Departementet finner det imidlertid viktig å presisere at denne kapasiteten verken skal eller kan være ubegrenset, av hensyn både til fastlegen og til ordinære henvendelser fra personer på listen. Fastlegen må gjennom kollegiale ordninger sørge for at samarbeidende lege kan bidra til å yte denne hjelpen, eventuelt i form av en daglegevaktordning. Også når legen er fraværende fra praksis, på ferie, kurs eller opptatt med offentlig legearbeid, skal det være andre leger som kan ivareta henvendelser som gjelder øyeblikkelig hjelp. Der legen arbeider i en gruppepraksis, kan dette løses ved at de andre legene i praksisen ivaretar øyeblikkelig hjelp-behov når pasientens fastlege ikke er tilgjengelig. Leger i enepraksis må derimot inngå avtale om samarbeid med andre leger for å sikre at de som er tilknyttet listen har et legetilbud i ferier og ved annet fravær på dagtid.

Fastlegene har en generell plikt som yrkesutøvere til å yte øyeblikkelig hjelp etter legeloven § 27. Denne plikten er videreført i ny helsepersonellov § 7. I tillegg må fastlegene i samarbeid med kommunen organisere legetjenesten slik at innbyggerne er sikret et tilbud om øyeblikkelig hjelp. Det var ingen vesentlige innsigelser mot dette fra høringsinstansene. Departementet fastholder derfor forslaget om at det i forskrift fastsettes en plikt til å delta i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp tjeneste i kontortiden.

8.3.5.2 Daglegevakt

Kommunene har ansvar for at det etableres samarbeid mellom legene innenfor ordinær åpningstid, slik at det til enhver tid minst er én eller flere leger som har ansvar for øyeblikkelig hjelp. Fastlegene skal ha det organisatoriske ansvar for øyeblikkelig hjelp på dagtid for personene på sin liste. Fastlegene vil også, i henhold til kommunehelsetjenesteloven og legeloven, måtte yte øyeblikkelig hjelp til personer som står utenfor ordningen, eller personer som midlertidig oppholder seg i kommunen og ikke kan nå sin egen fastlege. I mange kommuner, for eksempel turistkommuner, vil det være vanskelig for fastlegene å kunne yte øyeblikkelig hjelp til alle personer som trenger det, uten at det går ut over tilbudet til egne pasienter. I slike kommuner vil det kunne være behov for organisering av daglegevakt, det vil si et organisert mottak av øyeblikkelig hjelp i kontortiden.

Kommunen må dessuten gjennom avtale med fastlegene sikre seg at disse deltar i kommunal daglegevakt der det er behov for en slik ordning.

Organisering av øyeblikkelig hjelp på dagtid blir følgende etter gjeldende regelverk og forslagene i denne proposisjonen:

1. Fastlegene har ansvar for å sørge for øyeblikkelig hjelp til personene på sin liste og generell plikt til å yte øyeblikkelig hjelp etter legeloven § 27.

2. Fastlegene skal samarbeide om øyeblikkelig hjelp for å dekke opp ved fravær fra praksis.

3. Kommunene organiserer samarbeid mellom fastlegene for å sikre at en lege er tilgjengelig for nødmeldetjenesten. Eventuelt kan denne legen ha utvidet kapasitet for øyeblikkelig hjelp for dem som har valgt å stå utenfor ordningen og personer som oppholder seg i kommunen midlertidig.

4. Kommuner med stort folketall, eller såkalte turistkommuner, kan eventuelt løse oppgavene under pkt. 3 ved å organisere egen daglegevakt. Om dette skal løses ved at det etableres egne legevaktlokaler som befolkningen kan henvende seg til, eller ved at innbyggerne henvender seg til fastlegenes kontorer, vil være opp til den enkelte kommune å avgjøre ut fra de lokale behov.

I tillegg til å sikre legetilbudet til turister og andre som ikke har fastlege i kommunen, vil organisering av daglegevakt også være nødvendig for at turistene ikke skal komme til fortrengsel for vanlige legekonsultasjoner for de som er tilknyttet fastlegens liste.

Dersom fastlegene må delta i daglegevakten, kan de ikke være tilgjengelige for ordinære konsultasjoner for personer på listen. Det vil også få konsekvenser for andre oppgaver som fastlegene skal ivareta (offentlige legeoppgaver, ansvar for egne pasienter). Departementet forutsetter at en slik deltakelse er gjenstand for forhandlinger ved inngåelse av fastlegeavtale. Hvis legene og kommunen ikke blir enige, foreslår departementet at kommunen må kunne pålegge deltakelse ved å stille det som vilkår for fastlegeavtale.

Departementet legger dermed til grunn at deltakelse i daglegevakt skal framgå av den individuelle fastlegeavtalen. Departementet forutsetter at det lokalt blir tatt hensyn til fastlegens totale arbeidssituasjon, og hensynet til de som er tilknyttet fastlegens liste veid opp mot behovet for daglegevakt. Departementet foreslår at en plikt til å delta i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp-tjeneste i kontortiden, jf. § 12 i utkast til forskrift, blir nærmere regulert av av partene i en sentral avtale.

8.3.5.3 Tilgjengelighet for nødmeldetjenesten

Kommunene har ansvaret for at det er minst én lege tilgjengelig for nødmeldetjenesten innenfor ordinær arbeidstid. Denne oppgaven bør fordeles mellom legene. I dag kan ikke legene motsette seg installering av nødvendig kommunikasjonsutstyr. Kommuneleger og avtaleleger kan pålegges dette etter kommunelegeavtalen punkt 6-1.

Departementet mener at det er en viktig forutsetning for den medisinske nødmeldetjenesten at alle leger kan pålegges å motta kommunikasjonsutstyr, slik at behov for akutt legehjelp kan meddeles effektivt. Departementet fastholder forslaget om at dette skal reguleres i forskrift, jf. forskriftsutkastet § 12 bokstav c.

Nærmere rammer for samarbeid mellom kommunen og legene om å delta i akutt nødmeldetjeneste kan som i dag fastsettes i sentral avtale.

8.3.5.4 Legevakt utenom legekontorenes åpningstid

Kommunen har etter kommunehelsetjenesteloven ansvaret for å organisere legevakt utenom legekontorenes åpningstid, se pkt. 8.3.2.1. I en fastlegeordning bør dette i utgangspunktet ivaretas av fastlegene. Det er meningen at fastlegene selv skal organisere vaktordninger i samråd med kommunene.

Kommunene må kunne sikres at fastlegene deltar i legevaktordningene. I dag kan kommunen pålegge leger å delta i legevakt med hjemmel i kommunelegeavtalen, pkt. 7.

Ved en eventuell konflikt om kommunelegeavtalen kan kommunenes mulighet til å pålegge legene deltakelse i legevakt, bortfalle. Legene har fortsatt den individuelle plikten til å yte øyeblikkelig hjelp der de oppholder seg. Men det vil ikke være noe til hinder for at alle leger kan reise fra en kommune, og befolkningen kan bli stående uten et organisert tilbud om øyeblikkelig hjelp.

Ingen av høringsinstansene har motsatt seg at fastlegenes deltakelse i legevakt hjemles i forskrift. Departementet fastholder derfor forslaget om at fastlegenes plikt til å delta i legevakt utenom kontorenes åpningstid, fastsettes i fastlegeforskrift, se utkastet til forskrift § 12 bokstav c. Denne plikten skal ikke bortfalle ved eventuelle konflikter. For øvrig foreslås at utfyllende bestemmelser reguleres i sentral avtale som i dag.

I utgangspunktet bør alle fastleger ha plikt til å delta i legevaktordninger. I dag gir kommunelegeavtalen adgang til å be om fritak. Dette vil fortsatt være aktuelt der deltakelse i legevakt innebærer en urimelig stor belastning for legen. Departementet tilrår at mulighet til å bli fritatt legevakt i visse tilfeller videreføres i avtale mellom partene. Departementet forutsetter at disse reglene reforhandles som følge av nye modeller for interkommunalt legevaktsamarbeid, se kap 8.3.6.3.

I tillegg til fastlegene vil også turnuslegene delta i legevaktordningen. I gjeldende målbeskrivelse for turnustjeneste, inntatt i Helsetilsynets rundskriv IK 17/98, står det at «kandidaten må delta som selvstendig medarbeider i den kommunale legevakttjenesten på lik linje med kommunens øvrige leger. Kandidaten skal ha mulighet for å konferere telefonisk med annen lege under vakttjenesten».

Mulighet til å konferere telefonisk med annen lege under legevakt ble tatt inn i kommunelegeavtalen i 1998, og må videreføres.

8.3.5.5 Kommunikasjon mellom legevaktlege og fastlege

St.meld. nr. 23 (1996- 97) la vekt på betydningen av at legevaktlegen kommuniserer med pasientens fastlege for å sikre kontinuitet i behandlingen. Departementet har vurdert hvordan en slik tilbakemelding kan foregå. I Danmark skjer en slik tilbakemelding automatisk via elektronisk post, uten at legevaktlege har innhentet pasientens samtykke. Dette forutsetter at legevaktlegen har tilgang til opplysninger om befolkningens valg av fastlege og den aktuelle fastlegens adresse.

Departementet har vurdert om legevaktsentralene skal ha tilgang til informasjon om befolkningens valg av fastlege, slik som tilfellet var i forsøket i Tromsø. Ettersom det er adgang til å velge lege over kommunegrenser, kunne det være hensiktsmessig at alle kommuner hadde en instans som hadde opplysninger om hele befolkningens legevalg. To forhold taler mot dette. De som står på en fastleges liste kan ønske at deres valg av fastlege ikke blir kjent for andre deler av helsetjenesten. Videre kan det være spesiell grunn til at de ikke ønsker at et legevaktnotat skal gå i kopi til fastlegen.

De fleste antas å ha en egeninteresse i å samtykke til oversendelse av slik informasjon. I en fastlegeordning vil informasjonen ha fastlegen som en klar adressat. Departementet mener at pasientene selv må avgjøre om legevaktlegen skal få kjennskap til hvem de har som fastlege. Det må være mulighet til å reservere seg mot at kopi av legevaktnotatet sendes til fastlegen. Dette medfører at legevakten ikke kan ha tilgang til befolkningens valg av fastleger, men må basere seg på pasientens opplysninger.

Departementet foreslår at det utarbeides rutiner for oversendelse av journalnotat fra legevaktlege til fastlege, der pasienten ikke motsetter seg dette. Rutiner for oversendelse av journalnotat innebærer ingen endring i dagens rettstilstand, og det foreslås ingen særskilt regulering av dette forholdet. Det presiseres at legevaktlegen har selvstendig journalføringsplikt i henhold til journalforskriftene.

8.3.6 Forsøk med ny organisering av legevakt

I St.meld. nr. 23 (1996-97) har man understreket nødvendigheten av at kommunene i langt større grad enn i dag etablerer interkommunalt samarbeid om legevaktordninger. Dette er også påpekt i NOU 1998:9. I et interkommunalt samarbeid vil det oftere bli behov for egne legevaktlokaler, og det blir nødvendig å finne fram til en hensiktsmessig lokalisering av legevaktlokalene. Spørsmålet er om disse skal være tilknyttet et sykehus, et legesenter, et sykehjem eller et annet medisinskfaglig miljø. I de kommuner som har sykehus, kan det være hensiktsmessig å legge legevaktlokalene i tilknytning til sykehuset. Legevaktlokalene bør være fysisk atskilt fra sykehusets øvrige drift for å unngå sammenblanding av legevaktens og sykehusets tjenester. Det kan også være hensiktsmessig å plassere legevaktlokalene ved et legesenter, slik det er i mange kommuner i dag.

Befolkningens holdninger til bruk av legevakten blir en viktig faktor ved endringen i organisering. Tjenesten skal ha sin oppmerksomhet rettet mot akuttmedisinske tilstander, tilstander som det ikke uten videre kan henvises til eller utsettes til den ordinære allmennlegetjenesten i kontorenes åpningstid. Befolkningen vil ikke nødvendigvis ha forventninger som harmonerer med dette. Å komme raskt til lege, uansett medisinsk tilstand og utenom normal kontortid, er forventninger man ikke minst møter hos den yrkesaktive befolkningen. Departementet mener at informasjon omkring hva legevakttjenesten primært skal yte av tjenester, er viktig for å skape bedre harmoni mellom befolkningens forventninger og tjenestens ytelser.

Departementet ser ikke i denne omgang noen grunn til å utarbeide forskrift om interkommunal legevakt. Her må kommunene selv finne lokale løsninger som er hensiktsmessige innenfor forsvarlighetskravet. I stedet vil departementet stimulere til utprøving av nye modeller for legevakt.

8.3.6.1 Legevaktforsøket i Namdalen

I Namdalen har kommunene arbeidet med å utvikle en modell for interkommunalt samarbeid mellom 16 kommuner. I forsøket har man lagt følgende forhold til grunn:

• Desentralisert legevakt i dagens legevaktsdistrikt fram til kl. 23.00.

• Mellom kl. 23.00 og 08.00 en sentralisering av legevakten med én legevaktlege til stede ved LV-sentralen ved Namdal sykehus. Denne legen skal i samarbeid med helsepersonell vurdere henvendelser til legevakten fra alle samarbeidende kommuner. I de tilfeller hvor en vurderer å iverksette tiltakskjede, skal legevaktslegen være ansvarlig for denne. Om natten skal man i hovedsak betjene akuttmedisinske tilstander. Andre henvendelser skal betjenes av de lokale legekontorer på dagtid.

• Alle allmennpraktiserende leger i berørte kommuner skal inngå i betjening av denne funksjonen- ved full bemanning 46 leger.

• I 14 større legevaktdistrikt skal det i hvert distrikt være en bakvaktlege som aktiveres ved «rød respons-henvendelser».

En slik modell vil bety at det er mer å gjøre på vakt hver gang legene har aktiv legevakt ved LV-sentralen på Namdal sykehus, men vakthyppigheten vil bli betydelig redusert. For befolkningen vil modellen medføre en høyere terskel for utløsning av sykebesøk, men med en styrking av det medisinskfaglige arbeidet ved legevakten og legevakttelefonen. Dessuten vil det medføre en økt medisinskfaglig standard på konsultasjoner foretatt ved LV-sentralen, ved at man der har adgang til å foreta langt flere typer undersøkelser enn ved sykebesøk.

Et slikt interkommunalt samarbeid kan være aktuelt for mange mindre folkerike kommuner med til dels store geografiske områder.

8.3.6.2 Forsøksmidler

Sosial- og helsedepartementet har for 1999 bevilget 9,8 millioner kroner i prosjektmidler til interkommunalt samarbeid om legevakt. 1,74 millioner kroner ble først bevilget til et pilotprosjekt for legevaktsamarbeid i Namdalen i Nord-Trøndelag. Videre ble det gitt tilskudd på inntil 500 000 kroner til prosjekter for å utvikle og prøve ut nye interkommunale samarbeidsmodeller, etter utlysning av tilskuddsmidler. Formålet med tilskuddsordningen er å stimulere til samarbeid mellom kommuner for å bidra til bedre utnyttelse av ressursene i primærlegetjenesten, og å redusere vaktbelastningen for leger. Målgruppen er kommuner i Nord-Norge og distriktskommuner i resten av landet.

Tilskuddsordningen ble kunngjort med søknadsfrist 1. mai 1999. Departementet mottok i alt 28 prosjektsøknader med et samlet søknadsbeløp på over 16 millioner kroner. Av disse ble 21 søknader innvilget støtte. Dette involverer mer enn 90 kommuner i 12 ulike fylker, inkludert Namdalsprosjektet.

Departementet vil i løpet av 1999 gi GRUK (Gruppe for kvalitetsutvikling i helsetjenesten) i oppdrag å etablere et informasjonssystem om forsøks- og utredningsarbeidet i forbindelse med organiseringen av legevaktsentraler for oppsamling og spredning av informasjon. Informasjonen skal gjøres tilgjengelig via internett. Formålet med et slikt system er å spre kunnskap om hva som foregår av forsøksordninger og ulike organiseringsformer for legevaktsentraler. Hensikten er at erfaringer fra dette arbeidet kan komme andre samarbeidende kommuner til nytte. En forutsetning for å tildele av prosjektmidler til legevaktsamarbeid er at legevaktsamarbeidet evalueres, og at kommunene kan avgi rapporter om erfaringene fra legevaktprosjektet til det nye systemet. Databasen vil også åpne for at andre forsøksordninger som ikke støttes av departementet, kan beskrives.

8.3.6.3 Praktiske og økonomiske konsekvenser av endret legevaktorganisering

Eventuell endret organisering av legevakten kan føre til endring av praktiske og økonomiske forhold regulert i dagens tariffavtale. I forbindelse med forhandlinger om ny normaltariff per 1. juli 1999 ble partene enige om å utrede praktiske og økonomiske konsekvenser av en organisering av legevakt med utgangspunkt i vaktsentraler for større befolkningsområder. Det forutsetter at legens honorering på natt endres fra stykkpris- til timegodtgjøring. Blir partene enige om en ny ordning, skal kommuner som ønsker det, kunne etablere slike nye vaktordninger allerede fra 2000.

8.4 Turnuslege

8.4.1 Situasjon og bakgrunn

Kravene til autorisasjon som lege i Norge følger av legeloven § 2, som krever praktisk tjeneste i tillegg til den medisinske universitetsutdanningen. Det er gitt nærmere regler om turnustjenesten i forskrift om praktisk tjeneste (turnustjeneste) for å få autorisasjon som lege 15. juli 1998 nr. 732.

Kommunene plikter etter kommunehelsetjenesteloven § 6-1, jf. forskrift av 24. juni 1983 nr. 1229, å motta turnusleger til turnustjeneste og yte bistand til dette slik at turnustjenesten kan utøves i tråd med gjeldende målbeskrivelse. Forskrift, retningslinjer, målbeskrivelse og gjennomføring av turnustjenesten er tatt inn i Helsetilsynets rundskriv IK-17/98 «Turnustjenesten for leger- forskrifter, retningslinjer, målbeskrivelse og gjennomføring». Turnuslegene gjennomfører i dag ett års turnustjeneste i sykehus og 1/2 års turnustjeneste i kommunehelsetjenesten. Turnustjenesten skal utføres i samarbeid med og under veiledning og oppfølging av en autorisert lege, som er faglig overordnet.

Turnuslegen skal ta del i allmennmedisinsk kurativt arbeid, offentlig legearbeid som tilsynslege ved sykehjem, lege i skolehelsetjeneste og ved helsestasjon, samt samfunnsmedisinsk arbeid.

Det må legges til rette for at alle som har eller skal ha eller har krav på turnustjeneste i kommuner i Norge, kan få det. Det er behov for flere leger i Norge. Vi får et økende antall turnusleger. Siden oktober 1997 har også leger med utenlandsk utdanning som er godkjent i Norge eller annet land som omfattes av EØS-avtalen, og som har fullført eksamen i nasjonale fag, samme rett til å delta i den offentlige tildelingen av turnusplasser i Norge som leger med utdanning fra et norsk universitet.

Etter gjeldende turnusforskrift skal turnusleger tilsettes i fastlønnsstilling. Arbeidsgiveransvaret påhviler kommunen, og utgiftene i forbindelse med turnuslegeordningen (lønns- og driftsutgifter) skal dekkes av kommunen. Kommunen får inntekter i forbindelse med turnuslegen på samme måte som for andre leger på fast lønn i kommunen. Dette skjer gjennom egenandeler fra pasientene og et statlig fastlønnstilskudd, som skal tilsvare det som privatpraktiserende leger får i refusjon fra trygdekontoret.

I hovedsak er det kommunalt ansatte leger som har veilederansvar for turnusleger. For privatpraktiserende leger fastsettes kompensasjon for utgifter til leie av lokale, utstyr og merarbeid i forbindelse med veiledning av turnuslegen, ut fra reelt utgiftsnivå, ved avtale mellom kommunen og legen.

I Danmark er turnusordningen regulert i Landsoverenskomst om almen lægegerning mellom Sygesikringens forhandlingsutvalg (SFO) og Praktiserende lægers organisation (P.L.O.). Turnuslegene i Danmark (praksisreservelægene) ansettes og avlønnes av de respektive fylkene (amtene), og fordeles til leger som er godkjent for slik virksomhet av Sundhedsstyrelsen. Turnuslegene avlønnes etter overenskomst inngått mellom legeforeningen og Amtsrådsforeningen. Veilederlegene får utbetalt et fast månedlig beløp til veiledning og meromkostninger knyttet til det å ha en turnuslege. Midlene fra sykesikringen som praksisreservelegen tjener inn, tilfaller veilederlegen.

Problemene ved organisering av turnustjenesten i kommunehelsetjenesten i dag er i hovedsak knyttet til stor økning i antallet turnusleger, ustabil tildeling av turnusleger og reduksjon i antall stabile leger i kommunene som kan ta imot og veilede turnuslegene.

I perioden fra 1991 til 1999 har utdanningskapasiteten av leger (inklusive kjøp av studieplasser i utlandet) økt fra 310 til 590. Denne økningen i utdanningskapasiteten vil i tillegg til et økende antall nordmenn som studerer medisin i utlandet og søkere på grunnlag av EØS avtalen, gi tilsvarende økning i behovet for turnusplasser.

Det er bare ved universitetene i Bergen og Oslo at medisinstudiet avsluttes både i januar og juli. Studenter i Tromsø og Trondheim, samt alle studenter i utlandet, er ferdig med studiene i juli. Denne store og økende forskjellen mellom vår og høst fører til problemer i kommunene. Turnuslegen inngår i kommunens bemanningsplan, og påtar seg samme type arbeid som andre leger i kommunehelsetjenesten. Dersom kommunen får tildelt turnuslege det ene halvåret, men ikke det neste, vil det mangle personell til å utføre turnuslegens arbeidsoppgaver. For å fylle disse oppgavene må kommunen ansette en annen lege i et halvt år, eller de andre legene i kommunen må påta seg ekstraarbeid. For øvrig må kommunen sørge for kontorplass, utstyr mv. samt bolig til turnuslegen. Det er økonomiske merkostnader for kommunen å la kontorplass og bolig stå ledig.

Mange av turnuslegene er blitt fordelt til små- og utkantkommuner. Disse kommunene har også hatt størst problem med ledighet og manglende stabilitet i legestillingene, se kapittel 8.1. En rekke kommuner har ikke vært i stand til å tilby turnuslegene veiledning av en erfaren og stabil lege. Dette har ført til at turnuslegenes faglige utbytte har blitt dårligere. Mange ganger har det heller ikke gitt turnuslegene motivasjon til å fortsette i kommunen etter endt turnustjeneste.

Under fastlegeordningen skal alle innbyggere få tilbud om plass på listen til en fastlege. Denne rettigheten for innbyggerne og allmennlegenes forhold til en definert pasientpopulasjon skaper i seg selv utfordringer med å innpasse et økende antall turnusleger som bare skal arbeide der i et halvt år.

8.4.2 St.meld. nr. 23 (1996- 97) og Innst. S. nr. 215 (1996- 97)

I stortingsmeldingen omtales turnustjenesten (s. 58):

«Erfaringene fra Tromsø viser at det er enkelt å innpasse turnuskandidater i en fastlegeordning. For at utbyttet skal bli godt for brukerne, kandidaten og veilederne må det foreligge klare avtaler om arbeids- og lønnsforhold. Videre må det stilles visse krav til de leger/praksiser som påtar seg å motta turnuskandidater.»

I Innst. S. nr. 215 (1996- 97) uttalte sosialkomiteen (s. 6):

«Komiteen har merket seg at bare Tromsø av forsøksbyene hadde turnuskandidater, og bare vanligvis én pr halvår. Dette betyr i realiteten at turnusleger ikke er blitt forsøkt innordnet i fastlegeordningen...»

Sosialkomiteen uttaler videre:

«Turnuslegers utplassering i primærhelsetjenesten er svært viktig som forberedelse for fremtidig legegjerning, og ikke minst som rekrutteringsfaktor til primærhelsetjenesten. Det er derfor viktig å tilrettelegge turnustjenesten slik at det blir en positiv opplevelse for legekandidaten.»

Videre påpekes at det må ses nærmere på hvordan turnusleger skal innpasses i systemet, og at det må legges til rette for å opprette så mange turnusplasser at både de som studerer innenlands og utenlands kan være sikret turnustjeneste.

8.4.3 Hovedmomenter i høringsnotatet

I høringsnotatet blir det foreslått at turnuslegen fortsatt skal være ansatt i kommunen på fast lønn. Turnuslegen skal ikke ha ansvaret for egen liste, og skal ikke arbeide alene som lege i kommunen eller ha eneansvar for utekontor. Turnuslegen må arbeide på én eller flere fastlegers pasientliste. Turnuslegen skal ha en hovedveileder, og bør kunne nå en erfaren lege på telefon under legevakt. Det blir også vist til at artikkel 31 i Rådsdirektiv 93/16/EØF krever at leger skal ha minst to års heltidsopplæring under tilsyn etter gjennomført universitetsutdanning, før de kan praktisere selvstendig for trygdens regning.

8.4.4 Høringsuttalelsene

Høringsinstansene støtter i hovedsak de viktigste prinsippene i høringsnotatet. I tillegg ble det etterlyst en omtale av hvordan staten vil finansiere turnuslegetjenesten i kommunene og sikre nok turnusplasser i takt med økende behov. Det ble også pekt på betydningen av å foreta en hensiktsmessig geografisk fordeling av turnusleger til de kommunene som har størst behov for turnusleger, og det blir etterlyst en mulighet for å kunne gi kommuner garanti om å få turnuslege.

Statens helsetilsyn skriver:

«Den angitte målbeskrivelse og gjennomføring av tjenesten i kommunene bør gi et godt grunnlag for rekruttering til både allmennmedisin og samfunnsmedisin...»

Kommunenes Sentralforbund skriver i sin høringsuttalelse:

«I det videre arbeid må det være en forutsetning at staten fullt ut finansierer kostnadene ved turnuslegene.»

Den norske lægeforening uttaler:

«Høringsnotatet tar opp at turnustjenesten må vurderes i lys av EU-direktivet som krever at det skal være minst to års veiledet tjeneste etter eksamen før man kan arbeide for trygdens regning. Legeforeningen mener dette forslaget er uten faglig forankring og fullstendig urealistisk.»

Oslo kommune gir støtte til at turnusleger fortsatt skal være fast ansatt i kommunen.

Fylkeslegen i Oslostiller spørsmålstegn

«ved om turnuskandidaten får det pasienttilfanget som er nødvendig for å tilfredsstille målbeskrivelsen for turnustjenesten, jf. Rundskriv IK 17/98 vedrørende turnustjeneste for leger pkt. 4. Fylkeslegen antar at det vil være hensiktsmessig som departementet foreslår at det inngås avtaler mellom kommunen og legen om rett og plikt til å motta turnuslege i f.eks. en treårsperiode. Dersom veileder garanteres at turnusplassen fylles, kan veileders liste ha et antall listepasienter som dekker både veileders og turnuskandidatens antatte arbeidskapasitet. En slik ordning forutsettes at det opprettes et bestemt antall turnusplasser som man med sikkerhet kan fylle opp.

For å oppnå dette må man ha en «pool» med turnuskandidater som kan settes inn ved eventuell ledighet som oppstår dersom den opprinnelige kandidaten innvilges utsettelse etc. En «pool» med kandidater forutsetter på den annen side at ikke alle kandidater kan garanteres plass umiddelbart etter sykehusturnus. Fylkeslegen i Oslo foreslår på denne bakgrunn at kandidater med statsborgerskap og utdanning fra nordiske land/eventuelt EØS-området kan tilbys plass i en slik «pool». Forøvrig vil det som regel også være noen kandidater som har fått fritak for store deler av sykehusturnus og som ikke deltar i den offentlig administreringen. Disse kan også omfattes av en «pool».»

8.4.5 Departementets vurdering og tilråding

Departementet vil understreke betydningen av turnustjenesten som en forutsetning for autorisasjon og som et rekrutteringspotensial for primærlegetjenesten. Turnuslegeordningen og turnuslegenes plass i en landsdekkende fastlegeordning berører i hovedsak fem forhold som må søkes løst:

• kommunenes og legenes plikt til å ta imot turnuslege

• fordeling av turnusleger og garanti til kommunene

• pasientlistene, ansvarsforhold og veiledning

• forslag om eventuell utvidelse av samlet turnustjeneste til 2 år

• økonomi

Disse forholdene blir drøftet nedenfor.

8.4.5.1 Kommunenes og legenes plikt til å ta imot turnuslege

Kommunene skal etter § 6-1 i kommunehelsetjenesteloven, jf. forskrift 24. juni 1983 nr. 1229, medvirke til å gjennomføre turnustjenesten, enten frivillig eller etter pålegg fra Statens helsetilsyn. Departementet foreslår ingen endring i denne bestemmelsen. Spørsmålet blir hvordan kommunene skal ivareta sin plikt i en fastlegeordning der de fleste innbyggere er knyttet til en fastlege og de fleste leger har fastlegeavtale som privatpraktiserende lege.

I høringsnotatet foreslo departementet at kommunen ved inngåelse av lokale, individuelle fastlegeavtaler kan sikre at et tilstrekkelig antall fastleger i kommunen får plikt til å ta imot turnusleger ved innføringen av ordningen, eller senere ved behov. Fastleger som inngår avtale med kommunen, kan gjennom fastlegeavtalen forpliktes til å ta imot og veilede turnusleger. Legeforeningen ser det nødvendig å tydeliggjøre at fastlegens plikt knyttes til selve veiledningen, mens man viderefører prinsippet i dagens turnusforskrift om at kommunen skal dekke utgifter til lokaler, utstyr og veiledning.

Departementet ser at slik beskrivelsen i høringsutkastet var formulert, kunne det sås tvil om hvem som er pliktsubjektet for bestemmelsen om å motta turnuslege.

Departementet foreslår derfor, jf. § 12 bokstav d i utkast til forskrift, at legene kan pålegges å veilede turnusleger. En fastlege som veileder en turnuslege, må la denne arbeide med pasienter fra egen liste. Rammene for fastlegens plikt til å veilede turnuslegen, samt økonomisk vederlag for dette, forutsettes regulert i en sentral avtale.

Den fastlegen som har avtale om å veilede turnuslege kalles heretter «veilederlege». Veilederlegen får hovedansvaret for å veilede turnuslegen, men i en gruppepraksis vil turnuslegen for eksempel også kunne få veiledning av de andre legene. I en gruppepraksis med eller uten fellesliste vil turnuslegen kunne arbeide med flere legers lister, eventuelt felleslisten.

Høringsinstansene støttet departementets forslag om å opprettholde ordningen med at turnuslegene skal være kommunalt ansatte. Departementet finner derfor ingen grunn til å endre dagens ordning der kommunen har arbeidsgiveransvaret. Kommunen skal fortsatt ha ansvar for å tilrettelegge turnustjenesten. Det er derfor nærliggende at samme instans sitter med formelt arbeidsgiveransvar for turnuslegene. Turnuslegenes lønns- og arbeidsforhold vil bli nærmere regulert i en sentral avtale. Avtaleverket må også, som i dag, regulere hvordan turnuslegene skal veiledes når de deltar i det offentlige allmennmedisinske og samfunnsmedisinske arbeidet.

8.4.5.2 Fordeling av turnusleger og garanti til kommuner

De fleste kommunene som mottar turnuslege, har behov for turnuslegens arbeidsinnsats. Både kommunen og veilederlegen har behov for forutsigbarhet med hensyn til å ta imot turnuslege. Dette kan løses ved at det inngås rullerende avtaler mellom kommunen og veilederlegen om rett og plikt til å veilede turnuslege, for eksempel i en treårsperiode. Kommunen må da få tilsvarende garanti om tildeling av turnuslege, og garanti for at en turnuslege møter til tjeneste.

Med grunnlag i legefordelingsavtalen kunne kommuner som hadde stilling for turnuslege, men som ikke ble tildelt eller mottok turnuslege, gjøre om stillingen til en stilling eller avtale for lege uten å søke ULS (utvalg for legestillinger og stillingsstruktur). Legefordelingsavtalen ble oppsagt med virkning fra 31. desember 1998, og kommunene kan ikke lenger gjøre turnuslegestilling om til kommunelegestilling eller avtalehjemmel. Dette forholdet øker også kommunenes behov for garanti om turnuslege.

Det har vist seg vanskelig å sikre at alle turnusleger som får tildelt plass i kommunehelsetjenesten, møter som avtalt. Manglende frammøte vil stille de kommunene og legene som rammes, i en vanskelig situasjon. Det er imidlertid ikke mulig å gi alle aktuelle kommuner garanti om å få tildelt turnuslege. Antallet søknader om turnusplasser vil i økende grad variere fra halvår til halvår. Det fører til store problemer for kommuner som får tildelt turnuslege det ene halvåret, men ikke det neste. For å kunne utforme en ordning der utvalgte kommuner får garanti om turnuslege, er det ikke til å unngå at noen medisinske kandidater etter studiet eller turnusleger som er ferdig med sin sykehusturnus, kan risikere å få en venteperiode på inntil et halvt år.

Økningen i antall turnusleger og de organisatoriske utfordringene det innebærer, er betydelig. Departementet vil utrede disse spørsmålene i løpet av høsten/vinteren 1999-2000. I samarbeid med berørte parter (Dnlf, KS, Oslo kommune, Statens helsetilsyn og Fylkeslegen i Oslo) vil departementet utarbeide et system for å fordele turnusleger, der prioriterte kommuner og veilederlegene i disse kommunene får garanti om tildeling av turnuslege for en nærmere bestemt periode. Det vises for øvrig til sitat fra høringsuttalelsen fra Fylkeslegen i Oslo (pkt. 8.4.4).

8.4.5.3 Pasientlistene, ansvarsforhold og veiledning

Som foreslått i høringsnotatet, skal turnusleger etter innføring av fastlegordningen få praktisk opplæring i legevirksomhet med listeansvar. Turnuslegen må som en hovedregel arbeide med veilederens liste eller andre lister ved veileders gruppepraksis. Arbeidsforholdene for turnuslegen vil ligge best til rette der veilederlegen arbeider innen en fellesliste. Av hensyn til pasientene skal det ikke opprettes egne lister for turnuslegene. Det ville ikke gi pasientene den kontinuiteten i lege-pasientforholdet som fastlegeordningen tilsikter.

Turnuslegen skal heller ikke ha eneansvar for en pasientliste. Dette innebærer at turnuslegene ikke skal brukes til å fylle ledige fastlegehjemler. Departementet legger til grunn at turnusleger ikke skal arbeide alene i en kommune.

Noen kommuner har organisert helsetjenesten med utekontor, og turnuslegen bør ikke ha eneansvar for utekontor.

Etter gjennomgang av høringsnotat og høringssvar finner departementet grunn til å presisere følgende:

En hovedveileder skal være tilgjengelig hele den perioden turnuslegen er i kommunen. Rammen for omfang av hovedveileders plikt til å veilede, reguleres i sentral avtale, jf. forslag til fastlegeavtale § 12 bokstav d. Det faglige innholdet i veiledningen skal gå fram av målbeskrivelse for turnustjenesten. Rammer for veilederleges honorar bør også fastsettes i en sentral avtale.

Turnuslegen må få mulighet til å nå en erfaren lege på telefon under legevakt. Det er ikke tilfredsstillende verken for pasienter eller turnusleger at det blir tatt viktige avgjørelser i øyeblikkelig hjelp-situasjoner på kveld og natt uten at turnuslegen kan få råd og veiledning. Denne ordningen er tatt med i kommunelegeavtalen fra 1998 og i Statens helsetilsyns anvisninger om turnustjenesten (Rundskriv IK-17/98). Ordningen bør videreføres.

Forhold som gjelder tilpasning av turnusordningen i en fastlegeordning, skal innarbeides i forskrift om turnusordningen for medisinske kandidater og fysioterapikandidater i kommunehelsetjenesten. Departementet vil senere utarbeide forslag som sendes på høring.

Departementet forutsetter også at det blir inngått veilederavtaler mellom kommunen og den enkelte veilederlege etter rammer som blir fastsatt i en sentral overenskomst.

8.4.5.4 Forslag om eventuell utvidelse av samlet turnustjeneste til 2 år

Artikkel 31 i Rådsdirektiv 93/16/EØF krever at leger skal ha minst to års veiledet tjeneste etter gjennomført universitetsutdanning før de kan arbeide selvstendig for trygdens regning.

Stortingsrepresentant Olav Gunnar Ballo fremmet under interpellasjonsdebatt 22. mars 1999 følgende forslag på vegne av Sosialistisk Venstreparti:

«Det henstilles til Regjeringen å utrede en utvidelse av distriktsturnustjeneste til ett år, med spesiell vekt på distriktspsykiatri, som en del av innholdet i den utvidete tjenesten.»

Stortinget vedtok å oversende forslaget til Regjeringen uten realitetsvotering.

Det er tidligere vist til den store økningen i utdanningsplasser for medisinerstudenter i Norge og økningen av det antallet nordmenn som har valgt å studere medisin i utlandet. Siden oktober 1997 har også leger med utenlandsk utdanning som er godkjent i Norge eller annet land som omfattes av EØS-avtalen, mulighet til å delta i den offentlige tildelingen av turnuslegeplasser i Norge etter å ha gjennomgått eksamen i nasjonale fag, som leger med utdanning fra norsk universitet. Dette vil føre til at det blir en dobling av antall turnusleger i løpet av noen få år.

Det er ikke mulig å forutsi hvor mange som vil søke turnusplass med grunnlag i EØS-avtalen. Men det må legges til rette for at alle som har eller skal ha krav på turnustjeneste i kommuner i Norge, kan få det.

Et spørsmål blir derfor om det er mulig både å øke antallet turnusplasser i tråd med økningen i antall søkere, og samtidig doble det antallet årsverk turnuslegene skal utføre i kommunene ved utvidelse av distriktsturnustjenesten til ett år. Videre om en slik utvidelse kan utføres med spesiell vekt på distriktspsykiatri. Et annet spørsmål er om en obligatorisk utvidelse av distriktsturnus vil virke rekrutterende til fortsatt arbeid i kommunen.

Innføring av fastlegeordningen forutsetter at kommunene rekrutterer leger som blir stabile i stillingene. Dersom kravet om to års heltidsopplæring under tilsyn fører til at turnuslegene må arbeide et halvt år på sykehus etter distriktsturnus, vil dette svekke rekrutteringen til kommunene. Det taler for en utvidelse av distriktsturnus.

Den store økningen i behovet for turnusplasser i årene framover innebærer imidlertid store organisatoriske utfordringer. Utvider man til ett års distriktsturnus - i kombinasjon med fordobling av antall turnusleger - betyr det at antallet turnuslegeårsverk i kommunehelsetjenesten blir firedoblet i løpet av få år. Dette er trolig ikke allmennlegetjenesten i kommunene i stand til å ta imot. En mulig negativ effekt av obligatorisk utvidet turnustjente på rekrutteringen gjør også at departementet ikke vil tilrå dette.

Departementet vil i forbindelse med oppfølging av intensjonsavtalen vurdere veiledet tjeneste som autorisert lege etter turnustjenesten. Dette kan også være med på å utjevne de store variasjonene mellom antallet nye turnusleger i henholdsvis januar og juli. Når det gjelder mulighetene for distriktspsykiatri i turnustjenesten, vil omfanget av turnustjeneste i psykiatri også bli ivaretatt i den ovennevnte utredningen.

8.4.5.5 Økonomi

Dagens ordning

Staten betaler i dag fastlønnstilskudd til kommuner som har turnuslege. Fastlønnstilskuddet skal tilsvare den refusjonen som ellers ville blitt utløst fra trygden om legen hadde hatt driftsavtale. Turnuslegene har mindre erfaring, og flertallet av dem ville ikke kunne utløse refusjoner av samme omfang som en erfaren lege. Dagens ordning med fullt fastlønnstilskudd for turnusleger medfører i realiteten en statlig delfinansiering av turnustjenesten. Staten yter tilskudd til sykehus med kr 25 000 per turnuslege per år som tilskudd til veilederfunksjonen. De aller fleste leger som veileder turnusleger i et distrikt, er kommunalt ansatte leger som utfører veiledningen innenfor arbeidstiden, og oftest i kommunale lokaler med kommunalt utstyr. Det foreligger ingen sentral avtale om honoraret til en veileder som er privatpraktiserende lege. Dette er i dag gjenstand for lokale forhandlinger.

Erfaringer fra Tromsø og Danmark

Tromsø har hatt en midlertidig ordning for å finansiere turnustjeneste siden fastlegeforsøket startet i 1993. Turnuslegen får fastlønn av kommunen, og kommunen mottar fastlønnstilskudd fra staten. Kommunen dekker ikke driftsutgifter som turnusleger genererer. Driftsutgiftene dekkes av fastlegen, som til gjengjeld beholder alle egenandelene fra turnuslegens virksomhet.

Erfaringen med denne avlønningsformen viser at det økonomiske resultatet for veilederen i hovedsak er avhengig av hvor mye ekstra hjelpepersonell fastlegen/gruppepraksisen velger å tilsette i den tiden de veileder en turnuslege, og verdien av arbeidsavlastningen som turnuslegen representerer. Tilsettes det en ny helsesekretær i full stilling i det aktuelle halvåret, viser erfaringen at regnskapet går i minus. De praksisene i Tromsø som har hatt turnuslege, har alle hatt store lister og følt sterkt behov for avlastning. I en praksis med beskjeden liste og moderat arbeidsbelastning vil turnuslegen gi liten inntjening.

I Danmark får veilederlegene utbetalt et fast månedlig beløp til veiledning og meromkostninger knyttet til det å ha en turnuslege. Midlene fra trygden som turnuslegen tjener inn, tilfaller veilederlegen. Pasientene betaler ikke egenandel i Danmark.

Finansiering og avlønning- vurdering og forslag

Kommunenes Sentralforbund var opptatt av at turnusordningen ikke måtte forverre den kommunale økonomien.

Fastlønnstilskuddet opphører ved innføring av fastlegeordningen. Det forutsettes at fastlønnstilskuddet for turnusleger delvis skal erstattes av refusjon fra trygden, utløst av det kurative arbeidet turnuslegen utfører, og delvis av et nytt turnustillegg fra staten til kommunen. Refusjon fra trygden krever i dette tilfellet at man endrer dagens regelverk. En slik kombinert løsning med så vel refusjon fra trygden som turnustillegg, sikrer at det ikke blir en økonomisk merbelastning for kommunen å ta imot turnusleger i fastlegeordningen.

I Innst. S. nr. 215 (1996-1997) fremmet sosialkomiteens flertall (Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti) forslag om at turnuslegen fortsatt skal lønnes med fastlønn, og at kommunen skal dekke driftsutgifter til turnuslegens praksis. Ytelseshonorarene skal tilfalle kommunen. Veiledning av turnusleger må lønnes slik at det stimulerer fastlegene til å veilede turnusleger.

I merknader til § 2 i forskrift om turnusordningen for medisinske kandidater og fysioterapikandidater i kommunehelsetjenesten presiseres:

«I de tilfeller legen/fysiotereapeuten har kommunal avtale om privat praksis, skal det gis kompensasjon som forutsettes å dekke utgifter til leie av lokaler og utstyr for turnuskandidtaten, samt merarbeid i forbindelse med veiledning m.v. Kompensasjonen fastsettes ut fra reelt utgiftsnivå ved avtale mellom kommunen og vedkommende privatpraktiserende lege/fysioterapeut.»

Innen fastlegeordningen er det teknisk relativt enkelt å ivareta de økonomiske forholdene rundt turnustjenesten i et system der veileder er fastlønnet i kommunen, arbeider i kommunale lokaler og bruker kommunalt utstyr. Her vil kommunen i utgangspunktet dekke alle utgifter og beholde alle ytelseshonorarer. I fastlegeordningen vil, som følge av et økt antall turnusleger, en større del av veilederlegene være privatpraktiserende fastleger. Det blir da viktig å få til en hensiktsmessig ordning både for å honorere veileder som å dekke veilederens utgifter knyttet til lokaler, personell og utstyr. Veiledningshonorar forutsettes fastsatt sentralt i forhandlinger mellom partene. Oppgjøret for veilederens utgifter vil kunne vise lokale variasjoner, og må derfor forhandles og fastsettes lokalt. De lokale forhandlingene forutsettes å skje innen rammen av sentrale avtaler. I de sentrale forhandlingene bør det tas høyde for ulike driftsformer. Hvorvidt veileder eller kommunen skal beholde de egenandelene som turnuslegen genererer, er spørsmål de sentrale forhandlingene bør vurdere. Oppgjørsformen må også ta høyde for organisering i gruppepraksis, eventuelt med fellesliste. Det bør tas hensyn til veilederlegens reduserte inntjening når veileder og turnuslege begge arbeider med en liten pasientliste.

Departementet forutsetter at partene i avtale viderefører prinsippet i gjeldende turnusforskrift om at det skal gis kompensasjon som forutsettes å dekke utgifter til lokaler og utstyr for turnuslegen. Departementet forutsetter også at rammene for lokale avtaler mellom kommuner og veilederleger blir fastsatt i en sentral avtale.

8.4.6 Videre arbeid med tilpasning av turnustjenesten i fastlegeordningen

Departementet ser både de utfordringene og det potensialet som ligger i en godt fungerende turnuslegetjeneste, og har derfor allerede iverksatt tiltak for å styrke tjenesten. I de fire nordligste fylkene er det kommet i gang en veilederordning for turnusleger. Ordningen er et supplement til ordningen med lokal veileder. I mange kommuner er den lokale veiledningen mangelfull, dels på grunn av svak eller skiftende legedekning, dels på grunn av mangelfulle kvalifikasjoner hos veilederen. Den iverksatte ordningen er organisert fylkesvis med veilederen knyttet til fylkeslegens kontor. Veilederen i veilederordningen forholder seg til turnuslegene både enkeltvis og i gruppe, og påser at turnustjenesten fungerer best mulig i forhold til forskrift og målbeskrivelse. Erfaringene fra forsøksordningen er gode, og departementet vurderer å gjøre ordningen gjeldende for andre fylker i forbindelse med en eventuell økning av statlige tilskuddsmidler for 2000.

8.5 Storbyer

8.5.1 Innledning

Ett viktig formål med fastlegeordningen er å bidra til å løse storbyenes problemer med mange pasienter uten fast legekontakt, liten kontinuitet i lege-pasientforhold og mangelfull kontroll med utskriving av vanedannende medikamenter. Dette skaper, sammen med for få allmennleger og uklare ansvarsforhold legene imellom, utrygghet for pasientene. Byene har vært preget av ulik organisering med forskjellige tilknytningsformer for legene, og flere leger uten driftsavtale. Konsekvensene er blant annet ulike egenandeler for pasientene. Mange pasienter uten fast primærlegekontakt kan ha ført til overforbruk av legevakt- og spesialisthelsetjenester.

En aktuell problemstilling i arbeidet med å utforme fastlegeordningen har vært om man skal gå inn for særordninger i store, tett befolkede kommuner på linje med den type tiltak som blir foreslått for mindre kommuner (jf. kap. 8.1 og 9).

8.5.2 St.meld. nr. 23 (1996-97)

I St.meld. nr. 23 (1996-97) Trygghet og ansvarlighet Om legetjenesten i kommunene og fastlegeordningen, ble det påpekt at selv om fastlegeordningen har vært utprøvd i to store byer som Tromsø og Trondheim, er det flere forhold som vanligvis forbindes med særtrekk ved storbyer som ikke har vært belyst:

• Ulikhet i helse forårsaket av de store sosioøkonomiske forskjellene i befolkningen i østlige og vestlige bydeler i Oslo, og høy andel av fremmedspråklige innbyggere med behov for kulturforståelse og tolketjeneste, kan føre til forskjeller i arbeidsmengde og inntekter for leger i ulike bydeler. Departementet gikk i meldingen ikke inn for vekting av per capita-tilskudd for ulike befolkningsgrupper.

• Det ble pekt på behovet for å se nærmere på hvordan fastlegeordningen kan tilpasses de eksisterende allmennlegetilbudene til studenter ved universiteter og høgskoler.

• Når det gjelder kommuner med periodevis stort innslag av feriegjester, ble det foreslått å overlate en eventuell organisering av ekstraordinære tiltak til de enkelte kommuner.

Faren for utilsiktede tilpasninger i legemarkedet gjennom tilstrømming av allmennleger til sentrale strøk på bekostning av mer perifert beliggende kommuner, ble også omtalt.

8.5.3 Innst. S. nr. 215 (1996-97) og Stortingets behandling

Da Stortinget behandlet St.meld. nr. 23 (1996-97), bemerket sosialkomiteens flertall fra Arbeiderpartiet og Sosialistisk Venstreparti at befolkningssammensetningen kan variere fra bydel til bydel i de største byene, spesielt i Oslo. For at fastlegeordningen skal kunne fungere i områder med for eksempel stort omfang av flyktninger med språkproblemer og tidligere traumer, burde det derfor vurderes å vekte per capita-tilskuddet for ulike befolkningsgrupper (s. 10).

8.5.4 Departementets høringsnotat

I høringsnotatet ble det ikke tatt opp forhold som spesifikt berører storbyer eller sentrale strøk. Mange av de forhold som høringsinstansene presenterer som storbyproblematikk (se under) kan sies å angå organiseringen og reguleringen av ordningen generelt. Dette gjelder for eksempel listelengde og listejustering (pkt. 5.3.4), legevalg på tvers av bydels- og kommunegrenser (pkt. 5.3.2 og 6.2.2) og forholdet mellom offentlig og kurativt legearbeid (pkt. 9.2). Forhold som i stor grad berører storbyer og sentrale strøk, omtales på denne måten under forskjellige overskrifter eller temaer i høringsnotatet.

I høringsnotatet foreslo departementet å forskriftsfeste retten til fastlegeavtale blant annet gjennom at «Leger som driver allmennpraksis med eller uten avtale med kommunen, eller som ansatt, når ordningen trer i kraft, har rett til avtale som fastlege etter § 12 i den kommune der hans eller hennes hovedvirke er» (§ 10 s. 84). Andelen privatpraktiserende leger uten kommunal driftsavtale er størst i sentrale strøk. Departementet har vært oppmerksom på muligheten for at enkelte leger vil se på forslaget som en anledning til å opprette avtaleløs praksis i en sentral kommune, såkalt posisjonering (jf. rundskriv I-39/98 til kommunene). Det ble derfor tatt forbehold om at det kunne bli nødvendig å sette en siste dato for å etablere ny praksis, for å unngå uønsket posisjonering.

8.5.5 Høringsuttalelser- generelle kommentarer

Få høringsuttalelser tar opp storbyforhold spesielt. Flere av fylkeslegene trekker fram at fastlegeordningen først og fremst er tilrettelagt for å imøtekomme problemer i større kommuner, og at det er usikkert om mindre kommuner vil dra fordel av ordningen. Fylkeslegen i Oslo og Oslo kommune uttaler at departementets forslag ikke tar tilstrekkelig hensyn til forholdene i storbyen Oslo.

Fylkeslegen i Sør-Trøndelag uttaler at «En uttalt grad av «doctor-shopping» med mangel på kontinuitet, vanskelig tilgjengelighet for svake pasientgrupper og manglende samarbeid mellom forskjellige tjenester omkring pasienter med sammensatte behov, har i større grad vært et problem i byer og tett befolkede områder. Her har oversikten over befolkningen og samarbeidspartnere vært vanskeligere. Fastlegeordningen forsøker å rette opp disse skjevhetene.»

Fylkeslegen i Oslo hevder at «Med det store antall leger som finnes i Oslo, også leger uten driftsavtale eller trygdeavtale, samt den uensartede befolkningen som skal få tilbud om fastlege i Oslo, vil det være lite stabilitet både på legesiden i forbindelse med lister samt liten stabilitet i deler av befolkningen. Etter Fylkeslegen i Oslos vurdering vil fastlegeordningen ikke bidra til å gjøre forholdene i Oslo mer oversiktlige.»

Videre pekes det på at «Gjennomføringen av fastlegeordningen i Oslo må tilpasses Oslo kommunes politiske og administrative system, befolkningens sammensetning, bo- og arbeidsmønster og den relativt gode samlede legedekning.»

Denne uttalelsen favner i korthet de hovedområder hvor de store byene, og spesielt Oslo, skiller seg fra gjennomsnittskommunen.

Oslo kommune kommer inn på en rekke utfordringer ved å innføre fastlegeordningen i en storby:

«Fra Oslo kommunes synspunkt er det en vesentlig svakhet i høringsnotatet at de spesielle problemene i storbyene ikke omtales... Oslo kommune kan .. ikke se at forslaget gir kommunen muligheter i form av lovhjemmel eller økonomiske virkemidler til å opprette lokale løsninger.»

Oslo kommune uttaler at «Statens styring med hensyn til fastlegeordningen bør baseres på fastsettelse av overordnede mål og ansvarsfordeling samt fastsettelse av en entydig ramme for avtaleverket.»

Mange av de problemene Oslo kommune tar opp, berører fastlegeordningen som sådan og gjelder de fleste av landets kommuner. De omtales derfor andre steder i proposisjonen. De følgende avsnittene fokuserer særskilt på spesielle forhold i større byer.

8.5.6 Demografi og listetyngde

Diskusjonen om sammensetning av legenes lister ble aktualisert gjennom evalueringen av fastlegeforsøket, og er spesielt knyttet til at ulike pasienter er mer eller mindre arbeidskrevende for legene. Behovet for å oppsøke lege og behovet for tid i konsultasjonene varierer. Temaet behandles generelt under pkt. 5.6 «Listelengde, kriterier for prioritering på lister og listesammensetning». Det spesielle for større byer, spesielt Oslo, er at antallet pasienter som vanligvis trenger mye tid i konsultasjonene, er svært skjevt fordelt mellom bydelene.

8.5.6.1 Høringsuttalelsene

Oslo kommune påpeker i sin høringsuttalelse at de problemene som ble trukket fram i forsøkskommunene, særlig når det gjelder arbeidsbelastningen for kvinnelige leger, forsterkes av de store forskjellene i helsetilstand og demografi mellom forskjellige deler av byen. Slike problemer er felles for alle store befolkningskonsentrasjoner, og løses for eksempel i Storbritannia gjennom vekting av pasientgrupper. Alternative former for økonomisk kompensasjon kan i følge Oslo kommune være vekting av per capita-tilskudd, endringer i takstsystemet eller overføring av midler til kommunen for å opprette lokale løsninger.

Videre uttaler Oslo kommune:

«Etter Oslo kommunes vurdering gir høringsnotatet ikke noe overbevisende alternativ til vekting av per-capita-tilskuddet. En viss andel av trygdemidlene bør derfor disponeres av kommunen slik at lokale ordninger kan finansieres.»

Sju av Oslos bydeler, blant annet Furuset,tar opp problemer relatert til varierende listetyngde både mellom leger og mellom forskjellige deler av byen. Furuset bydel har en stor andel innbyggere med annen språk- og kulturbakgrunn enn norsk og mange funksjonshemmede brukere. I tillegg har bydelen sykehjem, eldreboliger og vernehjem for alkoholikere. Uten noen form for kompensasjon kan situasjonen bli at «arbeidet blir tyngre, listene blir kortere og at inntjeningen blir vesentlig dårligere enn for kollegaer i bydeler med en annen sosioøkonomisk struktur.»

Drammen kommune peker på at rusmisbrukere ofte trekker til storbysentrene, og mener for øvrig at det bør vurderes om storbyer bør få samme anledning som småkommuner til å øke per capita-tilskuddet som kompensasjon for korte lister.

Kommunenes Sentralforbund peker på at

«Finansieringsordningene kan opprettholde og forsterke forskjeller i inntekt og arbeidsbelastning mellom leger avhengig av befolkningsgrunnlag og sammensetning av listene. (...) I flere av storbyene, særlig i Oslo, er det store helsemessige ulikheter som kan gi store utslag i pasientpopulasjonene. Dette vil kunne bety at det vil være langt mer lønnsomt og mindre belastende å arbeide som lege i høystatusområder i Oslo vest enn i de belastede områdene i Oslo indre øst. Her kan det være behov for særskilte tilpasninger.»

Kommunal- og regionaldepartementet savner en drøfting av hvordan tilbudet til andre etniske minoriteter enn samene skal ivaretas. Det er viktig å være oppmerksom på at en stor andel innvandrere i visse bydeler i de store byene kan gi økt arbeidsbelastning for legene, fordi disse pasientene ofte trenger mer tid. Det kan skyldes manglende språkkunnskaper, men også annerledes kulturell bakgrunn.

Fylkeslegen i Oslo trekker fram at byens befolkning er uensartet, og at en del pasientgrupper blant annet innvandrere med svake norskkunnskaper trenger god tid i konsultasjonene.

Norsk kommuneforbund:

«NKF har merket seg at departementet har lagt inn en utjamningsordning for å kompensere for korte lister i små kommuner. Vi vil be om at departementet nøye følger utviklingen, for å sikre at små kommuner og kommuner med spesiell demografisk sammensetning ikke faller dårligere ut.»

8.5.6.2 Departementets vurderinger og forslag

Departementet har ikke anbefalt vekting av lister eller per capita-tilskudd etter pasientgruppe (se pkt. 5.6.4). I avtalene mellom fastlegen og kommunen vil det være adgang til individuelle tilpasninger av listelengde og øvrige arbeidsoppgaver innenfor rammen av en sentral avtale mellom partene. En lege med mange arbeidskrevende pasienter bør kunne inngå avtale om en kortere liste, dvs. et lavere listetak. Leger som ikke ønsker å arbeide full uke med kurativ virksomhet, kan etter nærmere avtale arbeide deltid, og har da rett til redusert liste. En fastlegeavtale vil som oftest være kombinert med deltidsarbeid med offentlig legearbeid eller andre oppgaver. Departementet viser også til mulighetene for felleslister, se pkt. 7.4.2.

En del brukergrupper, som for eksempel eldre, innvandrere med dårlige norskkunnskaper, rusmisbrukere, psykiatriske pasienter og pasienter med sammensatte lidelser, trenger ofte mye tid hos legen. Dette kan fanges opp av tidstakster og prosedyretakster.

Stortinget har vedtatt at ordningen skal finansieres med 30 prosent basistilskudd på grunnlag av antall pasienter på listen, og 70 prosent refusjon/egenandel. Dagens driftstilskudd utgjør ca. 37 prosent av legenes inntjening. Overgangen fra driftstilskudd til per capita-tilskudd vil føre til at refusjonsdelen øker i volum. Dette kan gi rom for endringer i takstsystemet som kan fange opp spesielle storbyproblemer, for eksempel tids- og tolketakster.

Det er etter departementets vurdering verken ønskelig eller hensiktsmessig å åpne for å begrense tilgjengeligheten til listene for bestemte befolkningsgrupper. Samtidig er det viktig å komme fram til tiltak som ikke bidrar til å låse fast eksisterende skjevheter i pasientfordelingen. En kategorisering av pasienter etter hvor arbeidskrevende de er eller oppleves å være, vil være påvirket av mange forhold både hos den enkelte pasient og hos den enkelte lege. Det vil med andre ord være vanskelig å finne objektive kriterier for utvelging. En slik løsning vil også bryte med prinsippet om det frie legevalg, og åpne for at legen selv får velge sine pasienter.

Det er viktig at fastlegene og kommunene sammen utnytter den fleksibiliteten som ligger i avtalesystemet. Det foreslåtte samarbeidsorganet vil ha en viktig funksjon med å drøfte løsninger i forbindelse med etablering og regulering av lister. En slik samarbeidsform vil også stille krav til kollegialt samarbeid blant legene. Kommunen kan gjøre bruk av ulike virkemidler for å kompensere for kortere lister.

Fastlønte stillinger er fremdeles den mest dominerende driftsformen i allmennlegetjenesten i mindre kommuner. De største byene har også en forholdsvis stor andel fastlønte leger, se tabell 9.4. Departementet ser det som viktig at kommuner fortsatt kan velge fastlønn som tilknytningsform for å løse kurative oppgaver, for eksempel i bydeler med mange fremmedspråklige innbyggere og derfor tidkrevende konsultasjoner.

8.5.7 By-/omegnsproblematikk

I høringsnotatet ble det foreslått at befolkningen skulle kunne velge fastlege over bydels- og kommunegrenser. Kommunen skulle ha ansvar for å planlegge og organisere dette tilbudet.

Konsentrasjonen av arbeids- og studieplasser i større byer krever spesiell tilrettelegging ved organiseringen av legetjenesten. De instansene som har uttalt seg om dette, peker på mulige problemer knyttet til dimensjoneringen av allmennlege- og legevakttjenesten, og organiseringen av legevalg og listeføring i kommuner med mange pendlere og studenter/skoleelever, samt kommunene rundt disse byene. I tillegg har storbyer ofte en relativt stor turisttilstrømning enkelte deler av året. Problemstillingene berører også kostnadsfordelingen mellom kommunene, og pasientenes egenbetaling. Det vises til proposisjonens omtale av legevalg over kommunegrenser på mer generell basis i pkt. 5.3.2 og 6.2.

8.5.7.1 Høringsuttalelsene

Det vises til uttalelser fra Oslo kommune og Kommunenes Sentralforbund i pkt. 6.2.3.

Oslo kommune uttaler i tillegg om studenter og langveispendlere som oppholder seg i lengre perioder i andre deler av landet enn der de bor:

«Etter departementets forslag kan disse velge fastlege enten det ene eller det andre stedet, men vil måtte betale forhøyet egenandel når de oppsøker lege på «feil» sted. Dette virker lite rimelig og vil kunne skape problemer med dimensjonering av helsetjenesten der hvor det oppholder seg mange personer som er registrert med lege i annen del av landet. (...) Det bør åpnes for spesielle ordninger for studenter slik at de velger fastlege begge steder med fordeling av per-capita-tilskuddet etter nærmere fastlagte regler. Lignende ordninger bør vurderes for ukependlere og andre.»

Fylkeslegen i Oslo påpeker at

«Det er mange som bor utenbys, og som arbeider i Oslo. Det er innbyggere som bor i én bydel, men arbeider i en annen bydel. Valg av fastlege vil bli påvirket av andre forhold enn nærhet mellom bosted og fast lege. Mange kan se det som en fordel å kunne forholde seg til flere leger: for eksempel egen lege i bydel man arbeider, lege til eget barn i bydel man bor. Dette skaper spesielle organisatoriske forhold for kommunen i planleggingen av fastlegeordningen i forhold til antall leger det er behov for i Oslo. Dersom pasienter i kommuner utenfor Oslo velger sin faste lege i Oslo, vil det påvirke legetjenesten og legebehovet både i Oslo og i kommunene disse pasientene kommer fra.»

Fylkeslegen peker også på at migrasjon mellom bydeler reiser spørsmål om sentralisert listeføring.

Den norske lægeforening har etter høringsrunden tatt opp muligheten for å opprette en form for områdeansvar som tilsvarer de danske praksisområdene som begrenser befolkningens valg. Disse er i hovedsak geografisk begrenset til ti km fra bopel, og har framkommet over tid på bakgrunn av befolkningens valg av lege og legevaktorganiseringen.

8.5.7.2 Departementets vurderinger og forslag

Departementet anbefaler at kommunene samarbeider om organiseringen (jf. forskriftsutkastet § 11), men at det er bostedskommunen som er ansvarlig for å tilby fastlege (jf. pkt. 5.3). Mange bydeler er «kunstig» atskilt fra hverandre i motsetning til de mer naturlige, geografiske grenser som går mellom mange landkommuner. Et eventuelt interkommunalt samarbeid, eller et samarbeid på tvers av bydeler, skal framgå av tilbudet innbyggerne får. Kommunen er ansvarlig for at det til enhver tid finnes ledig listeplass i folks egen kommune, eventuelt i en samarbeidende kommune.

Det vil være opp til de større kommunene om de vil organisere legevalg på tvers av bydeler. Det kan i prinsippet skje på samme måte som på kommunenivå: enkeltvis, gjennom samarbeid mellom to eller flere bydeler, eller ved en eventuell samlet organisering av legetjenesten uten inndeling etter bydeler i (stor)bykommunen. Det siste kan innebære en forenkling ved utstrakt grad av legevalg mellom bydeler. Kommunene, inklusive storbykommunene, står fritt til selv å finne løsninger innenfor sentralt opptrukne rammer.

Befolkningen bør få informasjon om fordelene ved å velge fastlege i hjemstedskommunen eller bydelen, slik at det kan skapes en sammenhengende tiltakskjede når behovet for sammensatte helsetjenester oppstår. Hvis man for eksempel benytter pleie- og omsorgstjenester, vil det være mest hensiktsmessig å velge lege i samme kommune/bydel som man mottar de øvrige tjenestene. Det bør gjøres oppmerksom på at dersom man ønsker mulighet for å få sykebesøk av fastlegen, bør man velge lege i nærheten av der man bor. Befolkningen bør oppfordres til å velge lege der det er mest tjenlig for dem.

For drøfting av spørsmålet om kriterier for valg av lege over kommune- og bydelsgrenser vises det til pkt. 5.3.2 og 6.2.4.

Departementet har vurdert hvordan man kan tilpasse fastlegeordningen til eksisterende allmennlegetilbud ved universiteter og høgskoler. I forsøkskommunene Trondheim og Tromsø velger studentene fastlege på linje med resten av befolkningen, og dette synes å fungere bra.

Helsetjenesten ved Universitetet i Oslo (UiO) betjener i dag ca. 40 000 studenter pluss tilsatte ved universitetet og Studentsamskipnaden i Oslo. Helsetjenesten legger opp til å opprettholde dagens tilbud og utvide tjenesten til også å omfatte barna til dem som knytter seg til listene. Den befolkningsgruppen som i dag kan benytte Helsetjenesten, vil kunne velge fastlege der, eller et annet sted de måtte ønske. Helsetjenesten har i dag tilbud om kurative legetjenester med øyeblikkelig hjelp-tjeneste, blant annet i form av utrykning innenfor vanlig kontortid. I tillegg utføres forebyggende helsearbeid. Dette tilbudet kan opprettholdes innen rammen for fastlegeordningen. Helsetjenesten har også en større psykiatrisk seksjon med andrelinjetjenestetilbud til studenter.

Departementet foreslår at egenandelen for dem som er tilsluttet fastlegeordningen, blir den samme enten man benytter egen fastlege eller oppsøker en annen lege som er tilsluttet ordningen, jf. pkt. 9.4. Studenter, pendlere og andre må fremdeles velge sin fastlege ett sted, men ved valg av fastlege i hjemsteds- eller oppholdskommunen, for eksempel ved øyeblikkelig hjelp-situasjoner, vil de også kunne benytte fastlege på det andre stedet uten ekstra kostnad.

Når det gjelder legetjeneste til turister, legger departementet opp til at kommunen selv må finne måter å løse dette på, for eksempel gjennom den måten kommunen organiserer øyeblikkelig hjelp-tjenester på gjennom legevakt og eventuelt daglegevakt. For (norske) turister vil de samme reglene gjelde som for befolkningen for øvrig, det vil si at fastlegene vil måtte prioritere personene på sin liste dersom det ikke er snakk om øyeblikkelig hjelp, og egenandelen vil avhenge av om pasienten er tilsluttet fastlegeordningen eller ikke.

8.5.8 Innføringsproblemer i storbyen

8.5.8.1 Styrings- og samarbeidsstruktur

Det er i kommunesektorens interesse at det utvikles et styringssystem som gir kommunene størst mulig handlefrihet for å finne lokale løsninger. En fastlegeordning må kunne tilpasses bydelssystemet i bykommuner.

I de fleste kommuner er det slik at kommune- eller bystyret kan oppnevne utvalg eller styrer etter behov. Disse kan få fullmakt til å treffe vedtak innenfor avgrensede områder. Oslo kommune har et særegent styringssystem som skiller seg ut fra andre storbykommuners. I Oslo kommune har man valgt å redusere antall styrer og utvalg, og heller delegere avgjørelsesmyndighet til byrådet. Byrådsavdeling for eldre og bydelene har ansvaret for blant annet kommunehelsetjenesten, herunder legetjenesten. Oslo kommune har 25 bydeler, hver med egen forvaltning. Bydelsutvalgene skal føre tilsyn med bydelenes virksomhet og fatte avgjørelser i saker som er delegert fra bystyret.

Det er i hovedsak Oslo som tar opp problemer knyttet til styring og behovet for handlefrihet for kommunen i den helhetlige og langsiktige planleggingen av helsetjenestene. Oslo kommune synes her å stå i en særstilling på grunn av kompleksiteten i styringssystemet og befolkningens størrelse, samt til en viss grad befolkningens sammensetning.

Høringsuttalelsene

Det vises til pkt. 5.7 Samarbeid mellom fastleger og kommuner lokalt.

Oslo kommune uttalte blant annet:

«Det bør opprettes samarbeidsutvalg med rådgivende funksjon i hver kommune. Kommuner med bydelssystem bør kunne velge å opprette flere utvalg. Utvalgets mandat må vurderes nærmere.»

Fylkeslegen i Oslo uttalte:

«Fylkeslegen i Oslo forutsetter at det etableres ett samarbeidsorgan for hele Oslo kommune.»

Departementets vurderinger og forslag

Innenfor rammen av forslaget i høringsnotatet påpekte Oslo kommune nødvendigheten av å ha mulighet til å opprette flere lokale samarbeidsorgan i kommuner med bydelssystem, mens Fylkeslegen i Oslo forutsatte ett samarbeidsorgan for hele kommunen.

Partene, Kommunenes Sentralforbund, Oslo kommune og Den norske lægeforening, har felles interesse i å etablere lokale samarbeidsordninger. Ved kontraktstyring vil en lokal arena hvor partene kan møtes, være nødvendig for å kunne planlegge og administrere ordningen ut over den enkelte kontrakt. Departementet viser til partenes intensjonserklæring (jf. pkt. 4.4.5), der partene har sagt seg villige til å forsøke å finne en løsning på samarbeidet lokalt, noe som innebærer at dette blir gjennomført for alle kommuner. Under forutsetning av at partene gjennom avtale finner fram til former for lokalt samarbeid, mener derfor departementet at det ikke er nødvendig å regulere opprettelse, oppgaver og sammensetning av et lokalt samarbeidsorgan i lov og forskrift (se pkt. 5.7).

I hvilken grad planleggingen av innføringen av fastlegeordningen i storbyer blir styrt fra sentralt hold i kommunen eller delegert til bydelsforvaltningene, vil være opp til kommunestyret. Departementet legger opp til stor kommunal frihet innenfor sentralt opptrukne rammer, blant annet en sentral avtale mellom kommunesektoren og Legeforeningen.

8.5.8.2 Inngåelse av fastlegeavtaler og fordeling av leger mellom bydeler

Noen kommuner på det sentrale Østlandet har en relativt stor andel såkalt avtaleløse leger, dvs. privatpraktiserende leger uten avtale med kommunen om driftstilskudd. Det er usikkerhet knyttet til hvor mange leger dette dreier seg om og i hvilken grad de vil ønske å inngå fastlegeavtale med kommunen. I brev til departementet har Oslo kommune også uttrykt bekymring for at for mange av dagens avtaleløse leger vil melde sin interesse for inngåelse av fastlegeavtale. Man er opptatt av at dette kan gå på bekostning av ønsket listelengde og listesammensetning hos allmennpraktikere som har vært stabile i kommunen gjennom mange år. I store bykommuner som Oslo er situasjonen i dag også den at legefordelingen innen og mellom bydeler ofte er skjev, mens den samlede legedekningen er relativt god. Det er i disse kommunenes interesse å søke å unngå en sementering av skjevheter i legefordelingen.

Geografiske skjevheter i legefordelingen kan forsterkes dersom det i tiden fram til innføringen av fastlegeordningen i et uønsket omfang finner sted en forflytning av leger mellom perifere og sentrale kommuner med det formål å posisjonere seg, jf. Innst. S. nr. 215 (1996-97) (s. 17).

Et flertall i sosialkomiteen uttalte:

«..departementet må sette inn de nødvendige virkemidler som hindrer at noen kommuner i innføringsperioden får en tilstrømming av leger på bekostning av andre kommuner. Sentralt her vil være forpliktende samarbeid mellom partene og aktiv bruk av de virkemidler som ULS har til rådighet.»

Departementet har fulgt utviklingen på legemarkedet, og det er ikke registrert at leger flytter fra stillinger eller driftshjemler i utkantkommuner til avtaleløs praksis i bykommuner.

Kommunens behov for å kunne styre antallet og lokaliseringen av legepraksiser vil lett kunne komme i konflikt med legenes ønske om selv å kunne bestemme over legekontorets beliggenhet. I høringsnotatet foreslo departementet å forskriftsfeste rammer for de individuelle avtalene mellom kommunen og fastlegen ved at forskriftsutkastet § 12 første ledd omhandlet forhold som skulle være regulert i avtalen, blant annet lokalenes beliggenhet og fasiliteter. Samtidig ble det foreslått at krav til beliggenhet bare skulle gjelde ved nyetablering eller flytting, og derfor ikke skulle kunne stilles til leger med en etablert og tilfredsstillende utstyrt praksis.

Høringsuttalelsene

Det vises i hovedsak til kapittel 7.

Oslo kommune:

«Innføring av fastlegesystemet i Oslo utgjør en vesentlig logistisk utfordring. For å få dette til må det avklares i god tid hvilke leger som får rett til liste. Det synes uklart hvordan dette tenkes gjort og hvilken instans som har myndighet til å avgjøre om en lege har rett til liste. Den geografiske fordelingen av leger i Oslo er skjev, med høy konsentrasjon av leger i enkelte strøk og utilstrekkelig dekning i andre områder. For å få til en hensiktsmessig fordeling bør kommunen få anledning til å opprette nye hjemler i områder med dårlig dekning i forkanten av innføringen (dvs. i løpet av år 2000).»

Det presiseres at

«Kommunen bør gis myndighet til å avgjøre etter nærmere fastsatte regler hvilke leger som oppfyller kravene til å ha rett til liste. Kommunen bør få anledning til å opprette nye hjemler der det er nødvendig. Det bør fastsettes en dato for endelig registrering av legene med rett til liste minst et ½ år før innføringen av ordningen.»

Departementets vurderinger og forslag

Rammene for fastlegeavtalene, samt regler for hvilke leger som skal ha rett til fastlegeavtale, er omtalt i pkt. 5.4 og 7.2. Reglene om rett til fastlegeavtale beskriver en overgangsordning i forbindelse med innføringen av fastlegereformen.

Plasseringen av et legekontor og hvilke fasiliteter legekontoret har, får betydning for den tjenesten kommunen tilbyr. Kommunen har derfor interesse av å stille krav til beliggenhet og fasiliteter, herunder tilgjengelighet for funksjonshemmede. I høringsnotatet foreslo departementet å forskriftsfeste regulering av disse og andre elementer som en del av fastlegeavtalen mellom kommunen og den enkelte lege. Det vises til intensjonserklæring fra Den norske lægeforening, Kommunenes Sentralforbund og Oslo kommune, hvor de har erklært seg villige til å forsøke å finne løsninger på disse forholdene i sentrale avtaler (jf. pkt. 5.4.4). Departementet ser det som viktig at disse elementene reguleres sentralt, og foreslår at det overlates til partene å regulere slike forhold i sentrale avtaler mellom kommunesektoren og legeforeningen.

I høringsnotatet ble det også foreslått at det ikke skulle kunne stilles krav til legekontorets beliggenhet til leger med en etablert og tilfredsstillende utstyrt praksis. Et slikt krav skulle bare kunne gjelde ved nyetablering eller flytting. Oslo kommune hevder i sin høringsuttalelse at

«For å få til en hensiktsmessig fordeling, bør kommunen få anledning til å opprette nye hjemler i områder med dårlig dekning i forkanten av innføringen...»

Departementet opprettholder sitt forslag om at det ved innføringen av fastlegeordningen ikke bør stilles spesielle nye krav til leger med en etablert og tilfredsstillende utstyrt praksis. Ved nyetablering eller flytting bør det imidlertid kunne stilles slike krav. Dette åpner for at kommunen selv kan styre legefordelingen innenfor kommunegrensene, ved å stille krav til for eksempel beliggenhet av praksis innen kommunen. Når leger som i dag er uten avtale, skal forhandle om en fastlegeavtale med kommunen, mener departementet at dette blir å se på som en nyetablering.

Oslo kommune har i brev til departementet 19. oktober 1998 uttrykt bekymring for at stor tilgang på nye leger med rett til å inngå fastlegeavtaler både vil redusere pasientlistene til, og overta de minst tidkrevende pasientene fra, de legene som har vært stabile i kommunehelsetjenesten over lang tid. Departementet legger ikke opp til bruk av virkemidler for å ivareta disse legene spesielt. Det vil i praksis være prinsippet om fritt legevalg som styrer listelengden.

8.5.8.3 Offentlig legearbeid i storby

Det vises til omtale av offentlig legearbeid i kapittel 8.2.

Høringsuttalelsene

Mange høringsinstanser uttrykker bekymring for hvordan lovpålagte offentlige legeoppgaver, inklusive samfunnsmedisin, skal ivaretas. Dette er ikke spesifikk storbyproblematikk, selv om det offentlige legearbeid i storbyer står overfor store og komplekse utfordringer.

Oslo kommune har i sin høringsuttalelse blant annet uttrykt følgende om forholdet mellom offentlige legeoppgaver og liste:

«De forebyggende helsetjenester og legetjenester ved sykehjem m.v. organiseres på grunnlag av en demografisk avgrenset befolkning. Det er en naturlig oppgave for allmennlegene å dekke disse tjenester. Omfanget av tjenestene kan variere betydelig mellom bydeler på grunn av forskjeller i demografi. ( ... ) Kommunen bør få anledning til å pålegge det antall timer offentlig legearbeid som er nødvendig for å dekke lovbestemte offentlige legeoppgaver. Fordelingen bør skje i samråd med fastlegene og søkes mest mulig likt fordelt.»

Oslo kommune skriver videre om forholdet mellom samfunnsmedisin og listeansvar:

«I mange kommuner og mange bydeler er de samfunnsmedisinske oppgavene lagt til lege som også arbeider deltid i allmennpraksis. Legen arbeider ofte en eller to dager i uken med kurative oppgaver. I fastlegesystemet vil legen ikke kunne oppfylle kravene til tilgjengelighet for sine pasienter med et så begrenset omfang av kurativt arbeid. Oslo kommune erfarer at det i nåværende situasjon er nødvendig å ha kombinasjonsstillinger av hensyn til rekruttering. Løsningen kan bare fungere hvis det åpnes for felleslister/deling av lister for legene med samfunnsmedisinske oppgaver. Dette dreier seg om en pragmatisk løsning uavhengig av de strategiske tiltak som er nødvendig for å håndtere den tiltagende rekrutteringskrisen i samfunnsmedisin. Det bør åpnes for listedeling for medisinsk faglig rådgivende leger som i dag har kombinasjonsstilling med allmennpraksis der den kurative delen utgjør mindre enn 50%.»

Departementets vurderinger og forslag

Storbyer står overfor store utfordringer i det offentlige legearbeidet, ikke minst på grunn av til dels store demografiske ulikheter innenfor kommunen. Departementet mener at adgangen til å sette deltakelse i det offentlige legearbeid som vilkår for å inngå fastlegeavtale, innebærer en styrking av det offentlige legearbeidet, særlig i storbyene hvor fastlegene også kan rekrutteres fra gruppen av avtaleløse leger.

Departementet foreslår at plikten til å delta i offentlig legearbeid reguleres i forskrift, mens det timetallet den enkelte lege kan pålegges, reguleres i sentral avtale. Kommunen har imidlertid anledning til å inngå avtaler om et høyere antall timer offentlig legearbeid per uke etter forhandlinger med den enkelte lege. Dette kan være nødvendig for å imøtekomme ulikhetene i behov for slik innsats som framkommer gjennom demografiske forskjeller mellom bydelene. Flere leger har ytret ønske om å ha mer offentlig legearbeid enn 7,5 t/uke.

Storbyene har større innslag av innbyggere med spesielle problemer, for eksempel rusmisbrukere, enn andre kommuner. For innbyggere med spesielle behov er det av stor betydning å ha tilknytning til én fast lege. Storbyene vil kunne imøtekomme disse spesielle gruppenes behov ved å vurdere om dette bør gi legen mulighet for listereduksjon, samt eventuelt spesiell kompensasjon eller annen tilrettelegging (jf. pkt. 8.5.6). Departementet mener det er viktig at mest mulig allmennmedisinsk kurativ virksomhet samles i den kurative virksomheten hos listelegen, og at det ikke organiseres egne kurative tilbud for spesielle grupper.

Kommunene skal kartlegge behov for og planlegge de allmennmedisinske offentlige oppgavene, og fordele dette arbeidet mellom fastlegene før det inngås avtale om listelengde. Det vises til kapittel 8.2 om offentlig legearbeid.

Storbyene står også overfor store samfunnsmedisinske oppgaver, og er utsatt når den samfunnsmedisinske kompetansen mangler eller er mangelfullt dimensjonert. Det har vært vanskelig å rekruttere leger til samfunnsmedisinske stillinger. Planleggingen og dimensjoneringen i forbindelse med fastlegeordningen er en stor utfordring for storbyene, og krever et nært samarbeid mellom kommune og leger.

8.5.8.4 Legevakt i storby

Legevakt er omtalt i kapittel 8.3.

Departementets vurderinger og forslag

Legevakt i storbyer står prinsipielt overfor de samme oppgavene og utfordringene som andre kommuner. Oslo kommune har redegjort for de spesielle forholdene som karakteriserer legevakt i storbyer. De organisatoriske utfordringene er av et annet format, har en langt større kompleksitet og setter store krav til samarbeid. Mange av de problemene storbyene har i dag, vil fortsette å være utfordringer også etter at en fastlegeordning er innført.

Fastlegens plikt til å yte øyeblikkelig hjelp til personer tilknyttet sin liste, samt plikten til å samarbeide om kollegiale ordninger for å ivareta denne plikten, er omtalt i pkt. 8.3.5.1 og 8.3.5.2. Ikke minst i storbyer vil organisering av øyeblikkelig hjelp-tjenesten i form av daglegevakt være en aktuell løsning.

Fastlegeordningen innebærer at man ved henvendelser som skjer på legevakt har en fast legeadresse å gi meldinger til, og dermed kan sikres kontinuitet og oppfølging. Det vises til pkt. 8.3.5.5 som omtaler kommunikasjon mellom legevaktlege og fastlege. Ikke minst i storbyer hvor legevaktlegen sjelden er den samme som fastlegen, er dette av stor betydning.

Fastlegeordningen forutsetter ikke nødvendigvis andre løsninger for øyeblikkelig hjelp på dagtid og legevakt enn dem som allerede blir praktisert i de fleste storbyer. Det sentrale i fastlegeordningen er den personlige og forpliktende kontakten mellom pasient og lege, og at pasienter skal være sikret, gjennom hensiktsmessige organisatoriske løsninger, at både ordinære henvendelser og henvendelser om øyeblikkelig hjelp blir ivaretatt på en forsvarlig måte.

8.5.8.5 Informasjon til spesielle grupper

Høringsuttalelsene

Kommunal- og regionaldepartementet (KRD) anfører at informasjonen til befolkningen må også bli tilgjengelig for innvandrergrupper. Særlige tiltak er spesielt påkrevet hos innvandrere med svake norskkunnskaper.

Fylkeslegen i Oslo:

«Oslo har også en andel av innvandrere som i praksis er funksjonelt analfabeter. Totalt sett er dette en liten gruppe i Oslos befolkning, men de har en betydelig bruk av helsetjenester. Erfaringsmessig er dette en gruppe pasienter med et annet forhold til timeavtaler enn det som er vanlig i vårt land. De synes ofte å være «legeshoppere» hos allmennleger og bruker øyeblikkelig help tilbudet i større grad enn andre grupper. Det kan bli vanskelig å få denne gruppen til å forstå hva fastlegeordningen vil innebære. Det bør også tas hensyn til at de - på linje med en del andre pasientgrupper - trenger god tid i legekonsultasjonene.»

Departementets vurderinger og forslag

En rekke grupper i befolkningen har behov for et spesielt tilrettelagt legetilbud. Det kan kreves ulike typer tiltak for å imøtekomme behovene. Ekstra god tid i legekonsultasjonen står sentralt, ikke minst for å imøtekomme de kommunikasjonsmessige og pedagogiske utfordringer flere slike grupper representerer. Pedagogiske hjelpemidler og oppsøkende virksomhet kan også ha betydning. Allerede i dag møter man utfordringer i forhold til grupper med spesielle behov. Fastlegeordningen vil gi tilbud om en fast legekontakt, som vil kunne gi mer forståelse, kontinuitet, stabilitet og oppfølging enn det som ofte er tilfelle i dag med skiftende og tilfeldige legekontakter. At lege og pasient blir kjent med hverandre over tid viser seg ofte å være et viktig kriterium for god kvalitet på legetjenesten.

Innvandrere med svake norskkunnskaper utgjør et særskilt informasjonsproblem, ikke minst i storbyer. Dels dreier det seg om informasjon om hva selve ordningen innebærer, dels om andre aktuelle spørsmål av både faglig og administrativ karakter. Både hensiktsmessig pedagogisk materiell (brosjyrer, video, m.m.) og oppsøkende virksomhet vil kunne være viktige supplerende tiltak. For storbyer vil det kunne være aktuelt og naturlig å etablere et nærmere samarbeid om å utarbeide materiell mv.

Oslo kommune har i forbindelse med forberedelse og innføring av fastlegeordningen opprettet en egen prosjektgruppe, herunder en arbeidsgruppe som arbeider spesifikt med informasjonstiltak.