11 Obligatorisk undersøkelsestid før det kan fattes vedtak om tvangsmedisinering

11.1 Gjeldende rett

Etter psykisk helsevernloven § 4-4 fjerde ledd kan behandlingstiltak som det ikke er samtykket i, først benyttes etter at pasienten har vært tilstrekkelig undersøkt til å gi grunnlag for å bedømme tilstanden og behovet for behandling. Psykisk helsevernforskriften § 20 første ledd stiller nærmere krav til undersøkelse før behandling med legemidler uten eget samtykke. For det første kreves det at den faglig ansvarlige selv skal ha undersøkt pasienten i løpet av de siste 48 timene før det treffes vedtak. For det andre skal den totale undersøkelsestiden som hovedregel være minimum tre døgn. Dersom tre døgn ikke er nok til at pasienten blir tilstrekkelig undersøkt, må undersøkelsestiden forlenges.

Bestemmelsen gjør to unntak fra hovedregelen om minimum tre døgns undersøkelsestid. Det første unntaket gjelder hvis pasienten ved utsettelse vil lide alvorlig helseskade. Med dette menes alvorlig og akutt risiko for at pasientens helsetilstand forverres betydelig. Alvorlig fysisk helseskade, selvskading eller forsøk på selvmord omfattes også. Både somatiske og psykiske følger av utsettelse skal vurderes. Det kreves at risikoen for helseskade er overveiende sannsynlig (sannsynlighetsovervekt).

Det andre unntaket gjelder hvis pasienten gjennom tidligere behandlingsopphold er godt kjent av institusjonen som vedtar behandlingen. Dette unntaket er aktuelt i tilfeller der pasienten er godt kjent etter nylig å ha vært i behandling, og institusjonen har sikker dokumentasjon på både tilstanden og effekt av behandling, og der eventuelle bivirkninger oppveies av denne effekten. Det forutsettes at pasienten nylig er tilstrekkelig utredet.

11.2 Forslag i NOU 2011: 9

Utvalgets flertall viste til at tvangsmedisinering er et svært inngripende tiltak, og at det er behov for en obligatorisk minstetid før et vedtak om tvangsmedisinering kan iverksettes. Flertallet mente at en bestemmelse om en minste undersøkelsestid har særlig betydning for pasientenes rettssikkerhet, og at den derfor av informasjonshensyn bør framgå av lovteksten, og ikke i forskrift, slik som i dag. Flertallet foreslo å øke minstetiden fra tre til seks døgn. Som begrunnelse ble det vist til at en forlenget undersøkelsestid legger til rette for at pasienten kan endre sin innstilling til medikamentell behandling, og til å se om en bedring kan finne sted uten slik behandling.

I tillegg foreslo utvalgets flertall at dagens unntak fra minstetiden for godt kjente pasienter ikke skal videreføres. Flertallet viste til at formålet med forslaget om økt observasjonstid er å sikre at det foretas en ny og grundig vurdering av pasienten og muligheter for bedring uten legemiddelbehandling. Videre skulle muligheten for samtykke til tiltak stimuleres. Dagens adgang til å fravike minstetiden hvis manglende oppstart av legemiddelbehandling vil føre til at pasienten vil lide «vesentlig helseskade» ble imidlertid foreslått videreført. I tillegg ble det foreslått et forbud mot å gi depotinjeksjoner i slike unntakstilfeller.

11.3 Høringsinstansenes syn

Mange høringsinstanser unnlot å kommentere forslagene om å forlenge den obligatoriske undersøkelsestiden. Et knapt flertall av de som uttalte seg om forslaget, støttet det. Mental helse mente forslaget er «særdeles viktig».

Sørlandet Sykehus HF uttalte:

«Vi er enige i at en utvidelse av observasjonstiden både vil kunne gi et bedre beslutningsgrunnlag for et evt. vedtak og at dette vil kunne øke mulighetene for å oppnå frivillighet til behandling. En slik utvidelse vil imidlertid forutsette at det gis anledning til unntak. Mens man i dag anbefaler lang observasjonstid og tilbakeholdenhet med medikamentell behandling hos eksempelvis debut av psykoser og ved uklare tilstander, er situasjonen ofte en annen ved tilbakefall av psykose hos pasienter med mangeårige psykoselidelser.

Vi er opptatt av at svært syke pasienter med psykose og stort behandlingsbehov får ivaretatt sin rett til behandling. Dette gjelder eksempelvis pasienter med maniske psykoser, der induksjon av søvn og reetablering av døgnrytme gjennom medikamenter svært ofte bidrar til å snu tilstanden, mens et eskalerende forløp de første døgn ofte resulterer i en tilstand det vil ta lang tid å behandle, ofte med omfattende behov for tvang. Et annet eksempel er alvorlige depresjoner med vrangforestillinger og forgiftningsideer, der pasientene kan ha et betydelig lidelsestrykk. Vi kan ikke se at dette er tilstander som kommer inn under begrepet «vesentlig helseskade», imidlertid anser vi det som tilstander der det er i pasientens interesse å komme raskt til med adekvat behandling.»

Helsedirektoratet uttalte:

«Vi ser at ved å kreve en lenger periode kan institusjonen oppnå en behandlingsallianse med pasienten og dermed forhindre tvangsmedisinering. Samtidig blir det bedre tid til å vurdere hvorvidt medisiner i det hele tatt er nødvendig.

Innsigelser til denne regelendringen er at det vil kunne føre til mer bruk av tvang overfor denne gruppen, en forverring av tilstandene og lengre opphold i institusjon. Helsedirektoratet vil derfor foreslå 5 dager i stedet for 6 for i større grad å kunne forhindre disse negative følgene.»

Psykologforeningen uttalte:

«For visse pasienter vil det være behov og indikasjon for umiddelbar medisinering. Det må være klart at en del tilstander krever umiddelbar handling og at det må åpnes for umiddelbar eller raskere iverksettelse (enn først etter 6 dager) dersom det foreligger fare for andres liv eller helse, omgivelsene eller betydelig materiell skade på grunn av en ellers ubehandlet alvorlig psykisk lidelse. Et absolutt krav om å avvente medisinering i 6 dager vil medføre at en del pasienter ikke får sine behandlingsbehov og pasientrettigheter ivaretatt.

Det er en reell fare for at forslaget vil kunne bidra til å utsette oppstart av nødvendig behandling og medføre økt lidelse for pasienten. Pasienter som må «gå og vente på medisiner» kan få en forverring av symptomer og lidelsestrykk. Det bør også understrekes at for pasienter med førstegangs psykoser ofte er tilrådelig å avvente med medisinering. Her kan en 6 dagers regel være formålstjenlig. Departementet oppfordres til å utrede nærmere for hvilke pasientgrupper det er tilrådelig å igangsette rask medisinering og for hvilke det bør være et krav om å avvente.»

St. Olavs Hospital, Psykisk Helsevern uttalte:

«Vi er uenige i begrunnelsen for å forlenge observasjonstiden fra 3-6 døgn, jf. lovutkastet § 5-4 tredje ledd. Mange pasienter som har psykoselidelser og som blir innlagt i akuttavdeling, har gått i lang tid uten adekvat medisinering og behandling. Boligpersonell, pårørende og andre hjelpeinstanser har ofte observert pasientene lenge. Etter vår vurdering er det ikke behov for å observere en psykotisk pasient utover 3 døgn før behandling igangsettes. Dersom forslaget blir vedtatt, vil vi måtte utsette en psykotisk pasient for flere tvangsmidler, det vil oftere være behov for intensiv avsnitt etc. En utvidelse av observasjonstiden, vil, slik vi ser det være i konflikt med eksisterende anbefalinger om å redusere varighet av ubehandlet psykose.»

Statens helsetilsyn uttalte:

«Det å utvide observasjonstiden fra 3 til 6 døgn vil etter våre vurderinger i begrenset grad bidra til å utvide beslutningsgrunnlaget for iverksetting av tiltaket og vil i sin ytterste konsekvens kunne forlenge en alvorlig sykdomstilstand og forlenge lidelse. Den foreslåtte utvidelsen kan også bidra til en utvikling med økt bruk av begrunnelse om at pasienten vil lide «alvorlig helseskade» dersom ikke observasjonstiden fravikes.»

Bare to høringsinstanser uttalte seg uttrykkelig om forslaget om å oppheve dagens unntak for pasienter som «gjennom tidligere behandlingsopphold er godt kjent av institusjonen som vedtar behandlingen». Dette var Sørlandet Sykehus HF og Nettverk for forskning og kunnskapsutvikling om bruk av tvang i det psykiske helsevernet (TvangsForsk). De to instansene avga følgende likelydende uttalelse:

«Vi er videre uenig i at man ikke kan gjøre unntak fra observasjonstiden i situasjoner der pasienten er godt kjent og der man fra tidligere har god dokumentasjon på effekt av medikasjon. Dette vil eksempelvis gjelde pasienter som tidligere har vært grundig observert, der manglende sykdomsinnsikt er en del av sykdomsbildet. Vi kan vanskelig se hvordan en utvidet observasjonstid i disse tilfellene ivaretar pasientens rettssikkerhet, og det kan synes som om man her i mange situasjoner undervurderer pasientenes lidelsestrykk knyttet til psykose.»

Helse Vest RHF uttalte:

«Helse Vest støttar forslaget om at ein kan fråvike kravet, men ønskjer likevel å presisere viktigheita med tvangsbehandlingsforskrifta § 5, som seier: «Ved vedtak om behandling med legemidlar kan undersøkingstida ikkje bli sett til mindre enn tre døgn (nå forslag om 6 døgn) med mindre pasienten ved utsetting vil lide alvorlig helseskade eller gjennom tidligare behandlingsopphald er godt kjent av institusjonen som vedtar behandlinga.»

11.4 Departementets vurderinger og forslag

Høringsinstansene hadde delte meninger om forslaget fra utvalgets flertall om å forlenge den obligatoriske undersøkelsestiden forut for tvangsmedisinering. Som det framgår i punkt 11.3, kan det anføres gode argumenter både for og mot dette forslaget.

Etter en helhetsvurdering vil departementet tilrå at den obligatoriske undersøkelsestiden før det fattes vedtak om tvangsmedisinering forlenges til fem døgn, slik Helsedirektoratet har foreslått. Departementet legger avgjørende vekt på at en forlengelse av undersøkelsestiden vil legge til rette for et bedre beslutningsgrunnlag og kan øke mulighetene for å oppnå frivillig behandling. Dette er særlig viktig ved så inngripende tvangstiltak som tvangsmedisinering.

Ut fra uttalelsene fra høringsinstansene finner departementet ikke grunnlag for å oppheve dagens adgang til å gjøre unntak fra undersøkelsestiden hvis pasienten gjennom tidligere behandlingsopphold er godt kjent av institusjonen som vedtar behandlingen. Etter departementets vurdering bør begge unntakene som gjelder i dag, videreføres, slik at både unntak der pasienten ved utsettelse vil lide alvorlig helseskade, og unntak der pasienten er godt kjent, videreføres.

Krav om en obligatorisk undersøkelsestid vil ikke være like nødvendig i tilfeller der pasientens tilstand og effekt av behandling er godt dokumentert. I slike tilfeller bør en faglig vurdering av pasientens behov for behandling, lidelsestrykk, pasientens holdning til og tidligere erfaringer med bruk av tvang være avgjørende for når behandling skal igangsettes.

Dette forutsetter imidlertid at institusjonen har både oppdatert og tilstrekkelig dokumentasjon for vurderingen av en godt kjent pasient. Både pasientens tilstand og tidligere effekt av behandlingstiltaket må være avklart. Tidligere kjennskap kan ikke ligge langt tilbake i tid. Departementet viser også til kravet om at den faglig ansvarlige personlig skal ha undersøkt pasienten de siste 48 timene før vedtak treffes. Dette vil gjelde også ved anvendelse av unntaket for godt kjente pasienter.

Departementet er enig med utvalgets flertall i at både hovedregelen om undersøkelsestid og reglene om unntak bør framgå av lovteksten, jf. lovforslaget § 4-4 femte ledd og merknadene til denne bestemmelsen i kapittel 14.

I punkt 11.1 er det redegjort nærmere for hvordan dagens unntak skal forstås. Som nevnt, vil unntaket for pasienter som ved utsettelse vil lide alvorlig helseskade, omfatte tilfeller der det er alvorlig og akutt risiko for at pasientens tilstand forverres betydelig. Selv om pasienten er tydelig preget av symptomer på psykose, mani eller depresjon, vil ikke dette i seg selv være et selvstendig grunnlag for å gjøre unntak fra undersøkelsestiden. Også når pasienten har hatt et sterkt funksjonsfall og betydelig symptomtrykk utenfor institusjonen, vil rammene ved en innleggelse i seg selv kunne gi symptomdemping.

Alvorlig fysisk helseskade, som alvorlig selvskading, forsøk på selvmord, vegetering og vrangforestillinger som fører til livstruende næringsvegring, vil omfattes. Videre vil unntaket omfatte psykologiske helseskader, som ved betydelig lidelsestrykk hos pasienter med psykose, inkludert manisk psykose, og ved alvorlig depresjon. Dersom tilstanden medfører betydelig lidelse for pasienten som følge av skremmende vrangforestillinger, hallusinasjoner og betydelig indre uro vil det kunne være grunnlag for unntak. Slikt symptomtrykk kan blant annet observeres som hvileløs vandring, repeterende selvskading, forsøk på flukt eller annen adferd preget av redsel.

Ved første gangs behandling av psykoser (debuterende psykoser) skal unntak fra minstetiden for undersøkelse normalt ikke praktiseres.

Departementet vil understreke at behandlingstiltaket skal være klart i overensstemmelse med faglig anerkjent metode og forsvarlig klinisk praksis, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 første ledd.

Etter departementets vurdering bør det ikke innføres et absolutt forbud mot å gi depotinjeksjoner ved unntak som gjelder fare for at pasienten vil lide alvorlig helseskade, slik utvalgets flertall har foreslått. Dersom det gis injeksjoner, skal det imidlertid fortrinnsvis benyttes korttidsvirkende legemidler. Dette vil være et mindre inngripende tiltak som følge av kortere virkningstid, samtidig som det blir anledning til en videre undersøkelse når symptomdempning har inntrådt. For pasienter som kommer til behandling for første gang, skal det aldri være aktuelt med bruk av depot ved unntak fra undersøkelsestiden.

I de nasjonale faglige retningslinjene Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser, gis det anbefalinger for enkelte pasientgrupper om å følge særlige forsiktighetsregler når det gjelder preparatvalg og dosering og ha vaktsomhet for bivirkninger. Dette gjelder blant annet pasienter som kommer til behandling for første gang.

Videre anbefales det i retningslinjene at pasienter som kommer til førstegangsbehandling, i utgangspunktet bør tilbys antipsykotika i tablettform. Behandlingen bør starte med lav dose og langsomt trappes opp.

Departementet vil også vise til at tvangsmidlet korttidsvirkende legemiddel i noen tilfeller kan være et alternativ til tvangsmedisinering, jf. psykisk helsevernloven § 4-8 andre ledd bokstav c. Terskelen for å anvende tvangsmidlet er noe høyere og har et mer nødrettslig skadeavvergende formål enn et behandlingsmessig aspekt. Enkeltstående bruk av korttidsvirkende legemidler i beroligende eller bedøvende hensikt, kan være aktuelt for å unngå fysisk helseskade (eks. alvorlig selvskading, suicid).