9 Krav til vedtak, begrunnelse og tidsfrist for vedtak

9.1 Plikt til å fatte vedtak ved bruk av skjerming

9.1.1 Gjeldende rett

I institusjoner for døgnopphold kan pasienter holdes helt eller delvis atskilt fra medpasienter og fra personell som ikke deltar i undersøkelse, behandling eller omsorg for pasienten. Dette kalles skjerming.

Adgangen til å bruke skjerming er regulert i psykisk helsevernloven § 4-3. Psykisk helsevernforskriften §§ 16 til 18 gir utfyllende regler.

Pasientens psykiske tilstand eller utagerende atferd under oppholdet må gjøre det nødvendig å skjerme pasienten fra omgivelsene. Det er ingen forutsetning for bruk av skjerming at pasienten er underlagt tvungent psykisk helsevern.

Helsedirektoratets rundskriv1 nevner sterk uro, selvmordstanker (suicidalitet) og forstyrret (kataton) atferd som eksempler på tilstander som kan begrunne skjerming av hensyn til pasientens psykiske tilstand. Utagerende adferd inkluderer bl.a. voldsomme og vedvarende verbale utageringer. Det skal relativt store avvik til for at en pasients atferd anses som utagerende.

Bruk av skjerming må være begrunnet i hensynet til behandling av pasienten eller hensynet til andre pasienter.

Skjerming av behandlingsmessige hensyn vil bl.a. kunne være aktuelt når det er nødvendig å begrense pasientens sanseinntrykk og når skjerming kan motvirke tiltagende uro eller angst.

Skjerming av hensyn til andre pasienter vi bl.a. kunne være aktuelt når pasientens oppførsel er svært forstyrrende, plagsom eller uheldig for andre. Det kreves ikke at pasienten utgjør en fare for andre. Medpasientens behov må vurderes opp mot de uheldige konsekvensene skjermingen kan få for pasienten som utsettes for den.

Den faglig ansvarlige skal vurdere om lovkravene er oppfylt og om skjerming bør settes i verk. Det må også vurderes om skjermingen skal gjennomføres på pasientens rom eller i egen enhet. Skjermingen må ikke være mer omfattende enn det som er strengt nødvendig.

Regelverket sier ikke noe om hva skjermingen skal bestå i utover at pasienten skal holdes fysisk atskilt fra medpasienter og personale som ikke er involvert i behandlingen av pasienten.

Det er ikke adgang til å låse eller på annen måte stenge døren til rommet der pasienten oppholder seg under skjermingen. Dette i motsetning til kortvarig anbringelse bak låst eller stengt dør uten personale tilstede (isolering) etter psykisk helsevernloven § 4-8 andre ledd bokstav b. Skjerming omfatter heller ikke innskrenkinger i pasientens forbindelse med omverdenen. Det må ev. fattes særskilt vedtak om slike innskrenkinger etter psykisk helsevernloven § 4-5.

Så lenge pasientene oppholder seg i institusjonen kan de holdes tilbake dersom de prøver å forlate stedet der skjermingen blir gjennomført. En pasient som er under frivillig psykisk helsevern kan ikke holdes tilbake, eller på annen måte hindres i å forlate institusjonen, dersom han eller hun ønsker dette. Pasienten skal informeres om sin rett til å skrive seg ut fra institusjonen.

Helsepersonell skal, i den utstrekning det er nødvendig, være tilstede under gjennomføringen av skjermingen. Hvis pasienten ønsker å være alene, skal personellet forlate rommet med mindre det anses nødvendig at de er tilstede.

I utgangspunktet kreves det ikke at beslutningen om skjerming fattes i form av et enkeltvedtak. Plikten til å fatte enkeltvedtak etter forvaltningsloven inntrer først når skjermingen har blitt langvarig. Det må som hovedregel fattes vedtak om fortsatt skjerming når skjermingen har vart i 24 timer. Dersom pasienten overføres til skjermet enhet eller lignende som innebærer en betydelig endring av omgivelsene eller bevegelsesfriheten, skal det fattes vedtak når skjermingen opprettholdes ut over 12 timer. Vedtak om skjerming kan fattes for inntil to uker om gangen. Vedtaket skal føres inn i tvangsprotokollen, jf. psykisk helsevernforskriften § 30. Vedtaket må fattes av faglig ansvarlig.

Vedtak om skjerming kan påklages til kontrollkommisjonen, både av pasienten selv og dennes nærmeste pårørende.

9.1.2 Forslag i NOU 2011: 9

Utvalgets flertall foreslo at kravet om vedtak ved bruk av skjerming skulle utvides. Det skulle alltid fattes vedtak før skjerming iverksettes dersom pasienten motsetter seg tiltaket.

Se nærmere omtale av utvalgets forslag i NOU 2011: 9 punkt 15.4.

9.1.3 Høringsinstansenes syn

Likestillings- og diskrimineringsombudet (LDO), Norsk psykologforening, Norsk sykepleierforbund,Stavanger kommune, Norsk senter for menneskerettigheter (SMR) og Helsedirektoratet støttet forslaget om at det alltid skal fattes vedtak når pasienten motsetter seg skjerming. Ingen høringsinstanser gikk imot forslaget.

9.1.4 Departementets vurderinger og forslag

Det følger av Grunnloven § 102 at statlige myndigheter skal sikre et vern om den personlige integritet. De samme kravene følger av Den europeiske menneskerettighetskonvensjonen (EMK). Se nærmere omtale i kapittel 3.

Skjerming er et inngrep i pasientens integritet. Inngrepet blir større jo lengre tiltaket varer. Loven krever derfor at det fattes vedtak hvis tiltaket har en viss varighet. Regelverket skiller derimot ikke etter hvordan pasienten stiller seg til tiltaket.

Departementet ser at det kan være behov for å kunne ta raske beslutninger om å ta pasienter ut av situasjoner som er ugunstige for dem selv eller for medpasienter.

Departementet mener at pasienter som ikke motsetter seg tiltaket har mindre behov for å få et vedtak før tiltaket iverksettes enn pasienter som muntlig eller fysisk motsetter seg tiltaket. Når pasienten eksplisitt eller stilltiende godtar at skjerming iverksettes, mener departementet at det fortsatt må være tilstrekkelig at beslutningen nedfelles i et skriftlig og begrunnet vedtak først når skjermingen opprettholdes utover 24 (12) timer.

Departementet mener at skjerming blir særlig inngripende når det iverksettes for pasienter som motsetter seg tiltaket. Bruk av skjerming når pasienten muntlig eller fysisk motsetter seg tiltaket har en del likhetstrekk med bruk av tvangsmidler etter psykisk helsevernloven § 4-8. Det må fattes vedtak før slike tvangsmidler kan tas i bruk.

Ifølge Paulsrud-utvalget varierer opplevelsen av behandlingsutbytte ved skjerming. Utvalget referer til pasientstudier av skjerming som tyder på at tvangsaspektet ved skjerming er sterkere og mer likt opplevelsene ved bruk av isolering enn behandlingstenkningen ved skjerming skulle tilsi.

Krav om at det skal fattes vedtak har som følge at forvaltningslovens regler om saksforberedelse og krav til enkeltvedtak, under dette krav om begrunnelse for vedtaket, gjelder. Enkeltvedtak gir også rett til å klage. Kravene i forvaltningsloven bidrar på denne måten til grundigere og mer korrekte vedtak. Krav om vedtak før skjerming settes i verk vil derfor innebære økt rettssikkerhet for pasienten, noe som er særlig viktig når pasienten motsetter seg tiltaket.

Videre vil krav om vedtak kunne skjerpe bevisstheten om i hvilke situasjoner tiltaket bør brukes og hvorfor skjerming foretrekkes framfor andre tiltak. Kravet vil også kunne bidra til redusert bruk av skjerming i tråd med målet om redusert tvangsbruk.

Departementet slutter seg derfor til utvalgets forslag om at vedtak om skjerming skal fattes før tiltaket settes i verk når pasienten motsetter seg tiltaket. I likhet med dagens vedtak om forlenget skjerming, skal vedtakene fattes av faglig ansvarlig og kunne påklages til kontrollkommisjonen.

Se utkastet til § 4-3.

9.2 Begrunnelse av vedtak om bruk av tvang

9.2.1 Gjeldende rett

Vedtak om tvungent psykisk helsevern kan fattes når følgende vilkår er oppfylt:

• frivillig psykisk helsevern har vært forsøkt

• pasienten har vært undersøkt av to leger, en av dem uavhengig av den ansvarlige institusjonen

• pasienten har en alvorlig sinnslidelse og etablering av tvungent psykisk helsevern er nødvendig for å hindre at vedkommende som følge av sinnslidelsen:

  • får sin utsikt til helbredelse eller vesentlig bedring betydelig redusert eller det er stor sannsynlighet for at vedkommende i meget nær framtid får sin tilstand vesentlig forverret, eller

  • utgjør en nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv eller helse

• institusjonen er faglig og materielt i stand til å tilby pasienten tilfredsstillende behandling og omsorg

• pasienten er gitt anledning til å uttale seg.

Dersom pasienten ikke utgjør en nærliggende og alvorlig fare for andres liv eller helse, kan tvungent psykisk helsevern likevel bare finne sted når dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsningen for vedkommende. Ved vurderingen skal det legges særlig vekt på hvor stor belastning det tvangsmessige inngrepet vil medføre for pasienten. Dette går fram av psykisk helsevernloven § 3-3.

Når det er overveiende sannsynlig at pasienten fyller vilkårene for tvungent psykisk helsevern kan tvungen observasjon benyttes for å få avklart at vilkårene er oppfylt, jf. psykisk helsevernloven § 3-2.

Når tvungent psykisk helsevern er etablert, kan det fattes vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke. Dette følger av psykisk helsevernloven § 4-4.

Behandlingen må være klart i overensstemmelse med faglig anerkjent metode og forsvarlig klinisk praksis. I utgangspunktet kan det ikke gjennomføres undersøkelse og behandling som innebærer et alvorlig inngrep dersom pasienten ikke samtykker. Unntakene er tvangsmedisinering og tvangsernæring. Tvangsmedisinering kan bare gjennomføres med vanlig brukte doser av preparater som er registrert i Norge og bare når virkningen av legemiddelet klart oppveier ulempene ved eventuelle bivirkninger. Som ledd i behandlingen av en alvorlig spiseforstyrrelse, kan det gis ernæring uten eget samtykke når dette er et strengt nødvendig behandlingsalternativ.

Undersøkelse og behandling uten eget samtykke kan bare skje når det er forsøkt å oppnå samtykke til undersøkelsen eller behandlingen, eller det er åpenbart at samtykke ikke kan eller vil bli gitt. Dersom det ikke er åpenbart umulig, skal det også vurderes om det kan tilbys andre frivillige tiltak som alternativ til undersøkelse og behandling uten eget samtykke. Behandlingstiltak som det ikke er gitt samtykke til, kan først benyttes etter at pasienten har vært tilstrekkelig undersøkt til å gi grunnlag for å bedømme tilstanden og behovet for behandling. Slike tiltak kan bare settes i gang og gjennomføres når de med stor sannsynlighet kan føre til helbredelse eller vesentlig bedring av pasientens tilstand, eller at pasienten unngår en vesentlig forverring av sykdommen.

Vedtak som gjelder rettigheter eller plikter til en eller flere bestemte personer (enkeltvedtak) skal begrunnes, jf. forvaltningsloven § 24. Begrunnelsen skal som hovedregel gis samtidig med at vedtaket fattes. Etter forvaltningsloven § 25 skal det redegjøres for reglene og de faktiske forhold som vedtaket bygger på. Hovedhensynene som har vært avgjørende ved utøving av forvaltningsmessig skjønn bør nevnes.

Den faglig ansvarliges vedtak om tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern og grunnlaget for vedtakene skal straks nedtegnes. Det følger av psykisk helsevernloven §§ 3-2 andre ledd andre punktum og 3-3 andre ledd andre punktum. Vedtak om undersøkelse og behandling uten eget samtykke skal nedtegnes uten opphold, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 sjette ledd. Det følger også av forvaltningsloven at vedtak som hovedregel skal være skriftlige og at det som hovedregel skal gis begrunnelse samtidig med at vedtaket treffes, jf. §§ 23 og 24.

Etter psykisk helsevernforskriften § 21 kan det fattes et felles vedtak når behandling uten eget samtykke omfatter flere behandlingselementer. Behandling med legemidler skal likevel alltid vedtas særskilt. Vedtaket skal angi planlagt begynnelse og varighet av behandlingen. Vedtak om behandling med legemidler kan maksimalt settes til tre måneder. Behandling kan som hovedregel først settes i verk 48 timer etter at pasienten er underrettet om vedtaket.

9.2.2 Forslag i NOU 2011: 9

9.2.2.1 Innledning

Utvalgets flertall foreslo å skjerpe kravene til begrunnelse av vedtak om tvungen observasjon, tvungent psykisk helsevern og behandling uten eget samtykke (bl.a. tvangsmedisinering).

9.2.2.2 Vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern

I vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern foreslo utvalgets flertall bl.a. at det skal gjøres rede for den avveiningen som er gjort mellom fordelene og ulempene ved tvangsinngrepet, under dette forventet behandlingseffekt og risiko for varig skade som følge av tvangsinngrepet, pasientens holdninger til og erfaring med bruk av tvang, hvilke oppfatninger annet kvalifisert personale har hatt og om pasienten har gitt uttrykk for sitt syn på frivillige tiltak.

Utvalgets flertall foreslo følgende bestemmelse:

«Den faglig ansvarlige treffer vedtak på grunnlag av foreliggende opplysninger og egen personlige undersøkelse av pasienten, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell. Den faglig ansvarliges vedtak skal straks nedtegnes og inneholde:

• a) vurderingen av vilkårene for vernet, jf. §§ 4-1 til 4-3,

• b) om vedtaket innebærer en overføring fra frivillig vern, jf. § 2-5,

• c) angivelse av den avveining som er gjort mellom fordelene og ulempene ved tvangsinngrepet, herunder forventet behandlingsmessig effekt og risiko for varig skade som følge av tvangsinngrepet,

• d) pasientens holdninger til og erfaring med bruk av tvang,

• e) hva annet kvalifisert helsepersonell har hatt av oppfatninger, og

• f) om pasienten har gitt uttrykk for eller gitt sin tilslutning til frivillige tiltak, eventuelt hvilke.»

Se nærmere omtale i NOU 2011: 9 punkt 19.2.

9.2.2.3 Vedtak om behandling uten eget samtykke

I vedtak om behandling uten eget samtykke foreslo utvalgets flertall bl.a. at det skal gis en grundigere redegjørelse for hvordan fordeler og ulemper ved behandlingstiltaket er avveid, hvilken bedring man regner med å oppnå, hvor raskt bedringen antas å komme, hvilke bivirkninger som må påregnes, når og hvordan behandlingen skal evalueres, hvordan pasienten stiller seg til tiltaket og hvordan tvangsvedtaket vil påvirke pasienten og samarbeidet framover.

Utvalget flertall foreslo følgende bestemmelse:

«Den faglig ansvarlige treffer vedtak om behandling uten eget samtykke etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell.

Den faglig ansvarliges vedtak skal straks nedtegnes og inneholde:

• a) vurderingen av vilkårene for vedtaket, jf. § 5-4

• b) om vedtaket er fattet før utløpet av den obligatoriske undersøkelsestiden på seks døgn, jf. § 5-4 tredje ledd, og begrunnelsen for dette

• c) type og omfang av legemiddelbruk

• d) forventet behandlingsmessig effekt og når denne forventes å inntre

• e) forventede bivirkninger og eventuelt risiko for varig skade som følge av legemidler som benyttes

• f) med hvilke virkemidler behandlingen skal gjennomføres, herunder karakteren og omfanget av eventuell tvangsbruk

• g) hvordan den samlede tvangsbruken forventes å påvirke pasienten og samarbeidet framover

• h) om det foreligger forhåndserklæringer eller andre uttalelser om tidligere erfaring med bruk av tvang

• i) om pasienten har gitt uttrykk for eller gitt sin tilslutning til frivillige behandlingstiltak, eventuelt hvilke

• j) hva annet kvalifisert helsepersonell har hatt av oppfatninger

• k) opplegg for fortløpende evaluering av behandlingstiltakets effekt og bivirkninger.»

Se nærmere omtale i NOU 2011: 9 punkt 19.2.

9.2.3 Høringsinstansenes syn

9.2.3.1 Skjerpe kravene til begrunnelse for vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern

Landsforeningen for Pårørende innen Psykisk helse (LPP), Kontrollkommisjonen for Diakonhjemmet sykehus, Helsedirektoratet, Advokatforeningen og Sjukehuset i Telemark Psykiatrisk klinikk støttet forslaget. Helsedirektoratet mente likevel at forslaget om at vedtaket skal angi «risiko for varig skade som følge av tvangsinngrepet» er unødvendig siden dette uansett må vurderes og gå fram av helhetsvurderingen etter utvalgets forslag til § 4-2 første ledd nr. 8. Ingen høringsinstanser uttalte seg mot forslaget.

9.2.3.2 Skjerpe kravene til begrunnelse for vedtak om behandling uten eget samtykke

Et klart flertall av dem som uttalte seg om forslaget, støttet det, helt eller delvis. Dette gjaldt bl.a. Helse Vest RHF, Fylkesmannen i Rogaland, Psykiatrisk klinikk ved Sjukehuset Telemark HF, Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA), Sykepleierforbundet og Norsk senter for menneskerettigheter. Fylkesmannen i Oslo og Akershus uttalte:

«Når det gjelder vedtakets innhold (…), støtter vi at det stilles krav til en samlet dokumentasjon på hva vedtaket skal inneholde. Vår erfaring er at det er varierende kvalitet på vedtak om tvungen medikamentell behandling, og at det i vedtaket ofte mangler en samlet skriftlig dokumentasjon på at samtlige vilkår er oppfylt. Opplysningene må dermed i praksis suppleres fra journal og fra samtale med faglig ansvarlig for vedtak.»

Bare en av høringsinstansene ga uttrykk for skepsis. Dette gjaldt Universitetssykehuset Nord-Norge, som uttalte at det «synes (…) som om» dokumentasjonsplikten er svært stor.

9.2.4 Departementets vurderinger og forslag

Begrunnelser for vedtak skal bl.a. bidra til å dokumentere at lovens krav er oppfylt. De skal videre gi dem vedtakene retter seg mot en forklaring på hvorfor konklusjonen ble som den ble. Begrunnelsen kan bidra til forståelse for vedtaket og styrke grunnlaget for klage.

Vedtak om tvungen observasjon, tvungent psykisk helsevern og behandling uten eget samtykke er svært inngripende for dem det gjelder. Loven stiller derfor mange vilkår for at det skal kunne fattes vedtak om bruk av tvang, bl.a. om at bestemte vurderinger må være gjort. Det gir føringer for innholdet i begrunnelsene.

Begrunnelsen for tvangsvedtak er ofte en forutsetning for at pasienten kan bruke klageretten. Det er også viktig for klageinstansen å ha et mest mulig presist faktisk, faglig og rettslig grunnlag for sin prøving.

Departementet slutter seg derfor til vurderingen fra utvalgets flertall av at tydeligere krav til den skriftlige begrunnelsen for vedtak om tvungen observasjon, tvungent psykisk helsevern og behandling uten eget samtykke vil kunne bidra til å styrke pasientenes rettssikkerhet. Departementet mener også at en oversikt over hva begrunnelsen må inneholde vil kunne være til hjelp for den som skal utforme den.

Utvalgets forslag innebærer først og fremst en tydeliggjøring av krav som allerede følger av forvaltningsloven og psykisk helsevernloven. De foreslåtte kravene til skriftlige begrunnelser korresponderer med kravene til vurderinger som må gjøres før de aktuelle tiltakene settes i verk. Departementet ser at det vil kunne kreve noe mer administrativt arbeid å omtale alle vurderingene som er gjort i vedtaket. Departementet mener likevel at det er rimelig å kreve mer av begrunnelsen for så inngripende vedtak som det her er snakk om enn det som følger av dagens bestemmelser. En slik utvidelse har også fått alminnelig støtte fra høringsinstansene.

Departementet slutter seg derfor til forslaget om å skjerpe lovens krav til begrunnelse for vedtak om tvungen observasjon, tvungent psykisk helsevern og behandling uten eget samtykke.

Se utkastet til ny § 3-3 a og ny § 4-4 a.

9.3 Tidsfrist for å fatte vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern

9.3.1 Gjeldende rett

Vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern skal treffes snarest og senest innen 24 timer etter pasientens ankomst til institusjonen. Det følger av psykisk helsevernforskriften § 10 andre ledd.

9.3.2 Forslag i NOU 2011: 9

Utvalgets flertall foreslo at bestemmelsen om frist for å fatte vedtak om tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern skulle flyttes fra forskriften til loven.

Se nærmere omtale i NOU 2011: 9 punkt 19.5.

9.3.3 Høringsinstansens syn

Ingen av høringsinstansene uttalte seg om dette spørsmålet.

9.3.4 Departementets vurderinger og forslag

Departementet slutter seg til vurderingen fra utvalgets flertall av at bestemmelsen stiller opp et viktig krav av særlig betydning for pasienter og pårørende og at den av hensyn til bedre informasjon bør tas inn i loven.

Se utkastet til ny § 3-3 a.