1 Proposisjonens hovedinnhold

Helse- og omsorgsdepartementet fremmer i denne proposisjonen forslag om lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. Loven skal legge til rette for etableringen av en undersøkelseskommisjon som skal undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i helse- og omsorgstjenesten. Formålet med undersøkelsene er å få kunnskap om hva som skjedde og årsakene til hendelsen. Slik kunnskap skal bidra til læring og endring slik at nye alvorlige hendelser kan forebygges.

I helse- og omsorgstjenesten foreligger det en relativ stor risiko for skader og alvorlige hendelser. Undersøkelser viser at en betydelig del av uønskede hendelser kan forebygges. Det må derfor arbeides systematisk med å forebygge uønskede hendelser og bedre pasient- og brukersikkerheten. En viktig del av dette er å utvikle systemer og kulturer som lærer av feil. For å lære av feil og bedre kvaliteten må vi også ha kunnskap om hva som faktisk gikk feil og hvorfor feilen oppstod. Etter departementets vurdering er det behov for en uavhengig instans som kan foreta grundige og systematiske undersøkelser av hendelsesforløp og årsaksfaktorer for å avdekke årsakssammenhenger og systemfeil som kan være viktige for å forebygge alvorlige hendelser. For departementet er det samtidig viktig at den enkeltes personvern skal ivaretas på en best mulig måte.

I proposisjonen fremmer Helse- og omsorgsdepartementet forslag om en egen lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. I tillegg fremmes forslag til nye bestemmelser i lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) om helsepersonells plikt til å medvirke eller underkaste seg undersøkelser etter pålegg fra undersøkelseskommisjonen (§ 12 a) og helsepersonells plikt til å gi undersøkelseskommisjonen adgang til virksomhetens lokaler og opplysninger (§ 30 a). Det foreslås også en varslingsplikt til undersøkelseskommisjonen som tilsvarer dagens plikt til å varsle alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn etter lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven) § 3-3 a.

Proposisjonen er inndelt på følgende måte:

Bakgrunnen for forslagene er nærmere omtalt i kapittel 2. Oversikt over høringen av NOU 2015: 11 Med åpne kort. Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene fremgår av kapittel 3. I kapittel 4 beskrives lignende ordninger i andre land og i kapittel 5 er det gitt en kort omtale av undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn og Statens havarikommisjon for transport. Spørsmålet om det er behov for en undersøkelseskommisjon og forholdet til undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn behandles i kapittel 6. Forholdet til forvaltningsloven behandles i kapittel 7. I kapittel 8 behandles forslaget til regulering av formål, virkeområde og definisjoner. Reguleringen av undersøkelseskommisjonen og dens oppgaver behandles i kapittel 9. Bestemmelser om varsling og oppfølging, blant annet varslingsplikt og iverksetting av undersøkelser behandles i kapittel 10. I tillegg behandles plikten til å gi underretning og adgang til å uttale seg i dette kapittelet. I kapittel 11 behandles forslag til bestemmelser om tiltak for å fremskaffe opplysninger og bevissikring. Bestemmelser om forklaringsplikt, taushetsplikt og offentlighet av dokumenter behandles i kapittel 12. I kapittel 13 behandles forslaget til bestemmelser om plikten til å utarbeide undersøkelsesrapport og foreleggelse av rapporten for de berørte i saken. Behandlingen av personopplysninger behandles i kapittel 14. Forholdet til andre instanser og plikten til å gi informasjon til relevant offentlig organ dersom det er kritisk for pasient- og brukersikkerheten behandles i kapittel 15. I nevnte kapittel omtales også forslaget til bestemmelser om forbud mot bruk av opplysninger som bevis i straffesak og forbud mot sanksjoner fra arbeidsgiver. De økonomiske og administrative konsekvensene av lovforslagene beskrives i kapittel 16. I kapittel 17 fremgår merknadene til de enkelte bestemmelsene. Utkast til ny lov er tatt inn helt til slutt i proposisjonen.