10 Varsling og oppfølging

10.1 Utvalgets forslag

Utvalget uttaler at en eventuell undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten er avhengig av å bli varslet om alvorlige hendelser dersom kommisjonen raskt skal kunne undersøke de sakene den velger å gå inn i. Tjenesteyterne bør derfor pålegges plikt til å varsle kommisjonen.

I tillegg foreslår utvalget at pasienter, brukere og pårørende gis rett til å varsle undersøkelseskommisjonen om alvorlige hendelser og andre forhold av betydning for pasient- og brukersikkerheten. Utvalget understreker at forslaget om varslingsrett for pasienter, brukere og pårørende ikke innebærer noen rett til å få hendelsen eller forholdet undersøkt.

Utvalget foreslår at plikten til å varsle kommisjonen pålegges virksomheter i hele helse- og omsorgstjenesten. Utvalget mener varslingsplikten til en eventuell undersøkelseskommisjon bør reguleres tilsvarende plikten til å varsle tilsynsmyndighetene, og at kriteriene bør være de samme. Dette innebærer at varslingsplikten til kommisjonen ikke skal omfatte nesten-hendelser, men kommisjonen kan også undersøke slike hendelser om den mener det er grunn til det. Utvalget peker på at dersom varslingsplikten og varslingsretten omfattet nesten-hendelser, ville det bli et atskillig større antall varsler å gjennomgå med tanke på å identifisere de hendelser som skal undersøkes. Fristen for å varsle bør også være den samme som for varsling til tilsynsmyndighetene og melding til Meldeordningen, det vil si «straks», forstått som «snarest og senest påfølgende dag». Utvalget foreslår at varslingsplikten reguleres i loven om undersøkelseskommisjonen, men at det av pedagogiske hensyn også inntas bestemmelser om plikten i spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven.

Utvalget viser til at departementet lenge har varslet at tannhelsetjenesteloven skal revideres, og at feltet skal overføres fra fylkeskommunene til kommunene i forbindelse med kommunereformen. Utvalget har derfor ikke utarbeidet utkast til en bestemmelse om varslingsplikt i tannhelsetjenesteloven av 1983. Dersom det etableres en kommisjon, bør bestemmelsene om varsling til henholdsvis tilsynet og kommisjonen samordnes, eventuelt også slik at virksomhetene sender ett varsel som blir kanalisert til begge instanser.

Utvalget foreslår i utkastet til regulering at når undersøkelseskommisjonen har mottatt et varsel, skal den uten ugrunnet opphold avgjøre om det skal iverksettes undersøkelse. Undersøkelseskommisjonen avgjør selv hvilke hendelser som undersøkes, tidspunkt for og omfanget av undersøkelsen samt hvordan den skal gjennomføres.

Utvalget foreslo i sitt forskriftsutkast at undersøkelseskommisjonen så vidt mulig skal underrette tjenesteyter og pasient, bruker eller nærmeste pårørende samt andre som saken angår når en undersøkelse iverksettes. Slik underretning skal gis så snart som mulig, og det skal opplyses om rettighetene til å få seg forelagt utkast til rapport og uttale seg til utkastet. Det fremgår videre at utkastet til bestemmelse at innen undersøkelsen avsluttes, skal de gis adgang til å fremkomme med opplysninger og synspunkter om den alvorlige hendelsen og årsaksfaktorer. De har også rett til å gjøre seg kjent med dokumentene, i den utstrekning undersøkelseskommisjonen finner at dette kan skje uten hinder for undersøkelsen. Retten til å gjøre seg kjent med sakens dokumenter gjelder med de begrensinger for følger av taushetsplikten.

10.2 Høringsinstansenes syn

Det er få høringsinstanser som uttaler seg særskilt om utvalgets forslag til bestemmelser om tjenesteyters varslingsplikt til undersøkelseskommisjonen, pasienters, brukeres og pårørendes varslingsrett og om oppfølging av varsler.

Statens helsetilsyn har kommentert forslagene knyttet til varsling og uttaler følgende:

«Vi støtter disse forslagene, men vil peke på at kommisjonen primært bør arbeide med granskinger, ikke med å sortere varsler. Det er vår erfaring at det å gjennomgå alle varsler er svært arbeidskrevende. Dette har vi beskrevet i kapittelet om Erfaringer fra varselordningen. Hvis undersøkelseskommisjonen skal kunne gjøre grundige undersøkelser vil den ikke også kunne gjennomgå alle varsler. Det må gis aksept for at det vil kunne være varsler som med hell kunne vært undersøkt, men som ikke blir det.»

Det er få høringsinstanser har uttalt seg om forslaget om at pasienter, brukere og pårørende bør kunne varsle undersøkelseskommisjonen. Et flertall av høringsinstansene har imidlertid uttrykt støtte til forslaget om at pasienter og pårørende bør kunne varsle tilsynsmyndighetene ved alvorlige hendelser. Pårørendegruppen- unaturlig dødsfall i norske sykehus uttaler følgende:

«Pårørendegruppen støtter utvalgets forslag om at det innføres varslingsrett for pårørende når det har skjedd en alvorlig hendelse. At pårørende underrettes rutinemessig om at saken forelegges tilsynsmyndigheten bør være en plikt for foretakene. Vi forutsetter at undersøkelsesenheten som får varslene, også påser at politiet forskriftsmessig er varslet om unaturlig dødsfall.»

Etterlatte etter selvmord i psykisk helsevern uttaler følgende:

«For å kunne ivareta rettssikkerheten til den enkelte som rammes, deres behov og interesser, samt samfunnets behov for læring og forebygging etter alvorlige hendelser, er vi enig i at pasienter, brukere, pårørende og etterlatte må ha rett til å varsle, melde fra og anmode kommisjonen om en gjennomgang av hendelsen. Videre at den enkelte som rammes av en uheldig hendelse må anses som part i saken hos tilsynsmyndighetene, derav også bli gitt en adekvat mulighet til å påklage deres uttalelser, konklusjoner og beslutninger i tilsynssakene for å innfri grunnleggende rettsprinsipper, dersom det ikke innføres en delt ansvarsfordeling som vist til i ovenstående redegjørelser.»

Institutt for helsefag ved Universitetet i Stavanger uttaler følgende om pasienters, brukeres og pårørendes muligheter til å melde til en undersøkelseskommisjon:

«Siden pasient/pårørende er de eneste som har oversikt over hele pasientforløpet må det innføres muligheter for å melde hendelser til meldeordningen, varsle tilsynsmyndighet og en fremtidig undersøkelseskommisjon. Det er også viktig at de får rett til møter med de aktuelle helse- og omsorgstjenestene i etterkant av hendelser. Erfaringer fra andre land bør danne utgangspunkt for organiseringen av disse tiltakene. Våre studier viser at både tjenesten og utøverne i for liten grad har metoder, kunnskap og en kultur som evner å se pasienter, brukere og pårørende som en ressurs, medspiller og informasjonskilde til bedret pasientsikkerhet. Fra internasjonale studier har vi sett hvordan pasienter, brukere og pårørende har et helhetlig og utfyllende perspektiv på og erfaringer med alvorlige hendelser som utgjør en stor uutnyttet læringsverdi for både virksomheter og tilsynsmyndigheter. Litteraturen er også tydelig på pasienters, brukeres og pårørendes behov for en oppriktig unnskyldning og åpenhet fra helsepersonell og ledere når alvorlige hendelser har funnet sted.»

St. Olavs Hospital HF uttaler følgende:

«St. Olavs Hospital støtter utvalgets forslag om at pasienter, brukere og pårørende gis rett til å varsle alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Vurdering av hva som er en alvorlig uønsket hendelse må bygges på medisinsk skjønn. I skjønnsvurderingen legges det ofte stor vekt på hva som er påregnelig risiko ved den gitte helsehjelp, og som fører til at hendelsen ikke varsles. I all internundervisning og kommunikasjon om oppfølging av alvorlige hendelser understrekes viktigheten av å legge pasientperspektivet til grunn for vurdering av hvorvidt en hendelse er alvorlig og uønsket og således skal varsles. En rett for pasienter og pårørende til å varsle tilsynsmyndighetene om alvorlige hendelser tar pasientperspektivet på alvor og vil fremtvinge større åpenhet og læring av disse hendelsene i virksomhetene.»

10.3 Departementets vurderinger og forslag

10.3.1 Varslingsplikt

Departementet mener det er viktig at undersøkelseskommisjonen mottar varsler om alvorlig hendelser for at den raskt skal kunne undersøke de sakene den velger å gå inn i. Departementet vil imidlertid understreke at slike varsler kun er en av flere kilder til informasjon om alvorlige hendelser. Undersøkelseskommisjonen vil også kunne bli kjent med alvorlige hendelser eller alvorlige forhold gjennom andre kilder som for eksempel media, Statens helsetilsyn eller andre myndigheter.

Utvalget foreslår at plikten til å varsle kommisjonen skal pålegges virksomheter i hele helse- og omsorgstjenesten og at plikten bør reguleres tilsvarende gjeldende plikt til å varsle Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a. Det er få høringsinstanser som har uttalt seg om varslingsplikten. Statens helsetilsyn støtter forslaget, men peker på at det er svært arbeidskrevende å gjennomgå alle varsler.

Departementet er enig med utvalget i at det bør være en plikt til å varsle undersøkelseskommisjonen og at det bør være lik varslingsplikt til henholdsvis Statens helsetilsyn og undersøkelseskommisjonen. Like kriterier vil innebære en forenkling for tjenesteyter som kan sende samme varsel til Statens helsetilsyn og til undersøkelseskommisjonen. En plikt til å varsle undersøkelseskommisjonen vil dermed ikke få økonomiske eller administrative konsekvenser for den som varsler. Departementet vil imidlertid påpeke at det i dag ikke foreligger fullgode varslingsløsninger fra virksomhetenes interne kvalitetssystemer eller på internett for varsling til Statens helsetilsyn og det derfor generelt foreligger behov for å foreta forbedringer av disse løsningene.

Et av tiltakene foreslått av utvalget er å utvide gjeldende plikt for spesialisthelsetjenesten til å varsle Statens helsetilsyn til å omfatte alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester. Det vil si at plikten utvides til å omfatte alle tjenesteytere; kommunale, fylkeskommunale og private, i og utenfor institusjon, og at den omfatter alle typer helse- og omsorgstjenester. Departementet mener spørsmålet om å utvide varslingsplikten til Statens helsetilsyn bør vurderes og ses i sammenheng med de øvrige forslagene til tiltak fra utvalget. Spørsmålet om varslingsplikten bør utvides til hele helse- og omsorgstjenesten vil derfor bli omtalt i en lovproposisjon som vil bli fremmet for Stortinget om kort tid. I lovproposisjonen vil det bli gitt en samlet gjennomgang og vurdering av de tiltakene som er foreslått i NOU 2015: 11 Med åpne kort.

Som nevnt over mener departementet videre at varslingsplikten til undersøkelseskommisjonen bør utformes tilsvarende som varslingsplikten til Statens helsetilsyn. Departementet vil derfor foreslå at plikten til å varsle undersøkelseskommisjonen utformes slik som dagens pliktbestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a. Varslingsplikt til undersøkelseskommisjonen vil såldes gjelde for helseforetak og for virksomheter med avtale med helseforetak eller regionale helseforetak.

Dersom det senere blir aktuelt å utvide varslingsplikten til Statens helsetilsyn til å omfatte andre tjenesteytere, må det vurderes om også varslingsplikten til undersøkelseskommisjonen bør utvides tilsvarende.

Det understrekes at selv om det ikke innføres en lovpålagt varslingsplikt for alle tjenesteytere i helse- og omsorgstjenesten, vil undersøkelseskommisjonen stå fritt til å kunne undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold i alle deler av helse- og omsorgstjenesten. Som nevnt innledningsvis vil varsel kun være en av flere mulige kilder for å få informasjon om slike hendelser. Alle tjenesteytere, pasienter, brukere og pårørende, media mv. står fritt til å varsle undersøkelseskommisjonen, se punkt 10.3.2.

Departementet foreslår at plikten til å varsle undersøkelseskommisjonen i likhet med plikten til å varsle Statens helsetilsyn reguleres i spesialisthelsetjenesteloven. Det foreslås videre at bestemmelsen speiles i lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, se forslag til § 7.

10.3.2 Pasienter, brukere og pårørendes adgang til å varsle

Utvalget foreslår at pasienter, brukere og pårørende gis rett til å varsle om alvorlige hendelser til undersøkelseskommisjonen. Forslaget innebærer ikke at pasienter, brukere og pårørende har rett til å få hendelsen eller forholdet undersøkt. Undersøkelseskommisjonens vurdering av hvilke hendelser eller forhold som skal undersøkes, tidspunkt for og omfanget av undersøkelsen samt hvordan den skal gjennomføres, vil ikke være et enkeltvedtak som kan påklages etter forvaltningsloven. Det vises i denne forbindelse til omtalen av forvaltningsretten i kapittel 7.

Etterlatte etter selvmord i psykisk helsevern støtter forslaget. Det samme gjør Statens helsetilsyn, men peker på at det er ressurskrevende å gå igjennom varslene og at det må gis aksept for at det vil kunne være varsler som med hell kunne vært undersøkt, men som ikke blir det.

Departementet er enig med utvalget i at pasienter, brukere og pårørende bør ha en adgang til å varsle undersøkelseskommisjonen. Som nevnt over vil undersøkelseskommisjonen stå fritt til å undersøke hendelser og andre forhold selv om det ikke foreligger varsel fra virksomheten og vil kunne undersøke saker som den er blitt kjent med på annen måte for eksempel gjennom media eller ved henvendelser fra andre. Det vil derfor selv uten en regulering være en adgang for pasienter, brukere og pårørende å varsle undersøkelseskommisjonen. Departementet ser imidlertid at det å synliggjøre denne adgangen til å varsle vil være av verdi og foreslår derfor denne adgangen regulert i lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten. Videre foreslås det en presisering i loven om at varsler fra pasienter, brukere og pårørende skal behandles på tilsvarende måte som når varsler kommer fra virksomheten selv.

10.3.3 Iverksetting av undersøkelser

Utvalget foreslår i utkastet til regulering at når undersøkelseskommisjonen har mottatt varsel, skal den uten ugrunnet opphold avgjøre om det skal iverksettes undersøkelse. Noe av begrunnelsen for varslingsplikten er at undersøkelseskommisjonens tidlig skal gjøres kjent med at det har skjedd en alvorlig hendelse slik at de raskt kan starte opp arbeidet med å innhente opplysninger i de sakene som den velger å undersøke. En plikt til uten ugrunnet opphold å avgjøre om det skal iverksettes en undersøkelse kan sikre at undersøkelseskommisjonen inntar en aktiv rolle på et tidlig tidspunkt. Begrepet «uten ugrunnet opphold» er skjønnsmessig og vil være avhengig av omstendighetene i den enkelte sak. Kravet om at vurderingen skal skje uten ugrunnet opphold innebærer at dersom det ikke er noen saklig grunn til vente med avgjørelsen, må undersøkelseskommisjonen som utgangspunkt foreta vurderingen med en gang.

Statens helsetilsyn har i sin høringsuttalelse uttrykt bekymring for at undersøkelseskommisjonens ressurser skal bindes opp i oppfølgingen av varslene. Departementet deler denne bekymringen og mener derfor at undersøkelseskommisjonen ikke bør pålegges plikter knyttet til oppfølgingen av varsler som vil føre til at den må bruke uforholdsmessig mye ressurser på dette. Samtidig ser departementet et behov for at undersøkelseskommisjonen avgjør spørsmålet om den skal starte en undersøkelse i løpet av kort tid, slik at den kan få innhentet opplysninger raskt etter at den alvorlig hendelsen har funnet sted. Departementet har etter en vurdering kommet til at det bør settes et krav om at undersøkelseskommisjonen avgjør dette spørsmålet uten ugrunnet opphold, se forslag til § 7 tredje ledd. Det vises også i denne forbindelse til at det er tilsvarende krav i jernbaneundersøkelsesloven, forsvarsundersøkelsesloven og forskrift om offentlige undersøkelser og om varsling av trafikkulykker mv.

10.3.4 Underretning og adgang til å uttale seg

En undersøkelse foretatt av undersøkelseskommisjonen vil kunne ha stor betydning for tjenesteyter og pasient, bruker eller pårørende. En plikt til å underrette involverte om iverksetting av undersøkelse, vil også bidra til at relevante personer involveres på et tidlig tidspunkt i undersøkelsen og kan bidra til at saken blir bedre opplyst. Undersøkelseskommisjonen bør derfor underrette involverte så snart som mulig om at en undersøkelse iverksettes og hva dette kan innebære for dem, blant annet hvilke rettigheter de vil ha under prosessen.

Adgangen til å bli underrettet og retten til å opplyse saken omfatter tjenesteyter og pasient, bruker eller nærmeste pårørende, samt andre saken angår. Hvem som faller inn under begrepet «andre saken angår» må vurderes konkret av undersøkelseskommisjonen. I vurderingen må det ses hen til hvor nært personen er knyttet til hendelsen eller forholdet som undersøkes.

Utvalget har foreslått at adgangen til å gjøre seg kjent med dokumentene bare må gjelde i den utstrekning dette ikke vil være til hinder for undersøkelsen. Undersøkelseskommisjonen er et statlig forvaltningsorgan. Offentlighetsloven kommer således til anvendelse, jf. offentlighetsloven § 2. Dette er nærmere omtalt i punkt 12.3.4. Offentlighetsloven har ikke tilsvarende begrensninger i innsynsretten. Departementet mener derfor det ikke bør foreslås en slik begrensning i de berørtes adgang til å gjøre seg kjent med dokumentene. Taushetsplikten vil imidlertid kunne sette begrensninger for innsynet i dokumentene.

Departementet foreslår i samsvar med dette en bestemmelse om undersøkelseskommisjonens plikt til å gi underretning og de berørtes adgang til å uttale seg og få innsyn i dokumenter, se forslag til § 8.