15 Forholdet til andre instanser

15.1 Innledning

Når undersøkelseskommisjonen velger å undersøke en alvorlig hendelse eller andre alvorlige forhold vil det ofte kunne være andre aktører som også undersøker hva som har skjedd. For det første skal virksomheten selv undersøke hendelsen som ledd i virksomhetens internkontroll. For det andre vil tilsynsmyndighetene som regel også foreta undersøkelser for å avklare om det foreligger overtredelser av regelverket. I tillegg vil politiet i enkelte saker etterforske om det foreligger straffbare forhold. Det kan også være andre aktører som for eksempel arbeidstilsynet som kan ha ansvar for å undersøke forholdene i virksomheten.

15.2 Utvalgets forslag

Som nevnt under punkt 9.2.1 har utvalget lagt til grunn at undersøkelseskommisjonen ikke skal ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar.

Utvalget foreslår at opplysninger undersøkelseskommisjonen mottar fra personer som har forklart seg for kommisjonen ikke skal kunne brukes som bevis i en senere straffesak mot den som har gitt opplysningene.

Videre foreslår utvalget at en arbeidstaker som avgir forklaring til undersøkelseskommisjonen ikke skal kunne utsettes for noen form for sanksjoner fra arbeidsgivers side. Dette gjelder imidlertid ikke tiltak arbeidsgiveren iverksetter med hovedformål å forbedre arbeidstakerens kvalifikasjoner. Videre gjelder forbudet heller ikke dersom arbeidstakeren ikke oppfyller de helsemessige kravene for å inneha sin stilling eller arbeidstakeren selv har opptrådt grovt uaktsomt i forbindelse med hendelsen m.m. Det er i tillegg presisert at forbudet ikke kommer til anvendelse for omstendigheter knyttet til arbeidstakeren eller dennes handlinger og unnlatelser som er blitt kjent på annen måte enn gjennom arbeidstakerens forklaring.

Utvalget foreslår i utkastet til forskrift at undersøkelseskommisjonen skal fortløpende holde relevant organ underrettet om alvorlige forhold som avdekkes i løpet av undersøkelsen, og sine egne foreløpige vurderinger av disse, i den grad dette er kritisk for pasient- og brukersikkerheten.

15.3 Høringsinstansenes syn

Få høringsinstanser har uttalt seg særskilt om utvalgets regulering av forholdet til andre instanser. Statens helsetilsyn uttaler følgende om forholdet mellom de ulike instansene:

«Vi oppfatter imidlertid at regjeringen har gitt klare signaler om at en undersøkelseskommisjon skal opprettes. I forbindelse med oppfølging av alvorlige hendelser er det, som utvalget påpeker, en rekke instanser som har en rolle i arbeidet med å fremme læring og endring av praksis:

• Virksomheten selv

• Tilsynsmyndigheten

• Politiet

• Helsedirektoratet (meldinger)

• (Undersøkelseskommisjon)

De ulike instansene komplementerer hverandre og må avklare roller og praktisk samhandling når det gjelder bevissikring, tidspunkt for undersøkelse osv. En rapport fra en kommisjon innebærer ikke et direkte pålegg om endring selv om den vil kunne ha stor tyngde. Det vil imidlertid være en oppgave for tilsynsmyndigheten å ta stilling til om kommisjonens rapport gir grunnlag oppfølging av virksomhetene, sml. jernbaneundersøkelsesloven § 4. Utvalget foreslår i sitt forskriftsutkast § 12 at undersøkelseskommisjonen skal holde relevant offentlig organ underrettet om alvorlige forhold som avdekkes under undersøkelse i den grad dette ansees kritisk for pasientsikkerheten. Vi antar at relevant offentlig organ vil kunne være tilsynsmyndigheten. Dette mener vi er et godt forslag som vil sikre at nødvendige tiltak kan iverksettes.

[…]

Utvalget foreslår at:

• Verken tilsynsmyndighetens eller politiets rolle bør endres ved innføring av en undersøkelseskommisjon.

Hvordan de ulike organene skal eksistere side ved side er lite berørt i utvalgets forslag, og må etter vårt syn utredes nærmere.»

15.4 Departementets vurderinger og forslag

15.4.1 Generelt om forholdet til andre instanser

Som nevnt under punkt 9.3.2 skal ikke undersøkelseskommisjonen ta sivilrettslig eller strafferettslig stilling til skyld og ansvar, og den skal heller ikke vurdere administrative reaksjoner overfor helsepersonell og virksomheter. Undersøkelseskommisjonen vil dermed ikke kunne erstatte tilsynsmyndighetene eller politiet. Dette vil nødvendigvis innebære at det i enkelte saker vil kunne være flere aktører som foretar undersøkelser av samme hendelse.

For pasient, bruker, pårørende og helsepersonell vil dette i noen tilfeller kunne resultere i at de må gi opplysninger til både politiet, tilsynsmyndigheten og undersøkelseskommisjonen. Utvalget uttaler at det sannsynligvis svært sjelden vil bli konflikt om hvilken instans som skal ha forrang ved sine undersøkelser. Dersom flere instanser er på stedet samtidig, må normalt politiet ha førsteprioritet til sine undersøkelser for å sikre bevis av hensyn til mulig strafforfølging.

Departementet viser til at det på andre områder hvor det er etablert en undersøkelsesmyndighet, for eksempel Statens havarikommisjon for transport, har man i praksis funnet løsninger på dette. Som Statens helsetilsyn peker på må de ulike instansene avklare roller og praktisk samhandling når det gjelder bevissikring, tidspunkt for undersøkelse osv.

Som det fremgår under punkt 9.3.1 skal undersøkelseskommisjonens undersøkelse foregå uavhengig av annen etterforskning eller undersøkelse. Dette innebærer at undersøkelseskommisjonen i utgangspunktet må foreta selvstendige undersøkelser. Som det fremgår av forslaget til § 9, vil undersøkelseskommisjonen imidlertid i sitt arbeid også kunne innhente resultater av undersøkelser foretatt av andre i forbindelse med hendelsen eller forholdet. Det fremgår videre av forslag til § 9 tredje ledd at undersøkelseskommisjonen kan anmode om opplysninger og bistand fra andre offentlige myndigheter, samt benytte nødvendig sakkyndig bistand.

15.4.2 Informasjon til relevant offentlig organ

Utvalget foreslår i utkastet til forskrift at undersøkelseskommisjonen skal fortløpende holde relevant organ underrettet om alvorlige forhold som avdekkes i løpet av undersøkelsen og sine egne foreløpige vurderinger av disse, i den grad det er kritisk for pasient- og brukersikkerheten dersom slik underretning ikke gis. Statens helsetilsyn støtter forslaget og peker på at relevant organ i denne forbindelse vil kunne være tilsynsmyndigheten. Det er ikke andre høringsinstanser som har hatt særskilte merknader til denne bestemmelsen. Tilsvarende bestemmelse finnes i jernbaneundersøkelsesloven § 18 og forskrift om offentlige undersøkelser og om varsling av trafikkulykker mv. § 11. Forsvarsundersøkelsesloven § 20 har lignende bestemmelser.

Departementet vil presisere at forslaget til bestemmelse innebærer at undersøkelseskommisjonen fortløpende må vurdere om opplysninger som kommer frem under arbeidet bør meddeles relevante offentlige organer før den endelige rapporten foreligger. Det må antas at det i enkelte saker kan ta lang tid før en endelig rapport er ferdigstilt. Dette vil kunne føre til at det kan være behov for at andre offentlig myndigheter informeres underveis, dersom undersøkelsene viser til at det av hensyn til pasient- og brukersikkerheten bør settes i verk tiltak uten opphold. Departementet er derfor enig med utvalget i at det bør påligge en plikt til å vurdere fortløpende om relevant offentlig organ skal underrettes.

Som Statens helsetilsyn peker på i sin høringsuttalelse vil tilsynsmyndighetene kunne vurdere om det foreligger behov for strakstiltak mot en virksomhet eller helsepersonell. Det er derfor særlig tilsynsmyndighetene som det vil være aktuelt å underrette etter denne bestemmelsen. Det kan også være aktuelt å gi informasjon til andre myndigheter. Dersom det for eksempel oppdages alvorlige feil ved medisinsk utstyr skal Helsedirektoratet underrettes.

Departementet foreslår at plikten er begrenset til alvorlige forhold som avdekkes i løpet av undersøkelsen i den grad dette anses kritisk for pasient- og brukersikkerheten. Departementet har derfor foreslått en bestemmelse i samsvar med dette.

15.4.3 Forbud mot at opplysninger brukes som grunnlag for straff

Forklaringsplikten i lovforslaget § 10 først ledd innebærer at en person i utgangspunktet vil ha en plikt til å forklare seg om forhold som kan gi grunnlag for straff. Det er imidlertid et grunnleggende prinsipp at ingen skal tvinges til å erkjenne egen straffeskyld, eller bidra til egen domfellelse. Vernet mot selvinkriminering går ut på at man kan nekte å svare på spørsmål som kan lede til egen domfellelse og kommer direkte til uttrykk FN-konvensjonen om sivile og politiske rettigheter artikkel 14 nr. 3 bokstav g. Vernet mot selvinkriminering har dermed i utgangspunktet to sider, retten til å forholde seg taus og retten til å ikke måtte bidra til egen domfellelse. Den nevnte konvensjonen er gjort til norsk rett, jf. menneskerettsloven § 2. Vernet mot selvinkriminering kommer også til uttrykk i straffeprosessloven § 90 som gir tiltalte i en straffesak rett til ikke å forklare seg i retten.

Forklaringsplikten etter lovforslagets § 10 kan være i konflikt med prinsippet om selvinkriminering. Utvalget foreslo derfor et forbud som presiserer at opplysningene som undersøkelseskommisjonen mottar ikke kan brukes som bevis i en senere straffesak mot den som har gitt opplysningene. Det kan diskuteres om utvalgets forslag ivaretar i tilstrekkelig grad ivaretar retten til å forholde seg taus som er kjernen i selvinkrimineringsvernet.

Departementet vil imidlertid påpeke at forklaringsplikten etter lovforslaget § 10 ikke er straffesanksjonert. Det betyr at personer som nekter å forklare seg overfor undersøkelseskommisjonen ikke vil risikere straff. Dette sett i sammenheng med forslaget om å fastsette et forbud mot å bruke opplysninger fra forklaringen som bevis, fører etter departementets vurdering til at man ikke kommer i konflikt med menneskerettsloven og våre folkerettslige forpliktelser. Departementet har derfor i forslag til § 17 foreslått en bevisavskjæringsbestemmelse for å tydeliggjøre at retten til ikke å måtte bidra til egen domfellelse gjelder fullt ut.

Selvinkrimineringsvernet omfatter kun opplysninger som kan brukes som bevis mot den som har avgitt dem, og ikke mot tredjepersoner. Bevisforbudet i forslag til § 17 gjelder derfor kun bruk av opplysninger mot den som har avgitt opplysningene. Dette innebærer at forklaringer som er gitt av andre enn antatt gjerningsmann ikke vil omfattes av bevisforbudet. Bevisforbudet er således heller ikke til hindre for at deler av rapporten kan legges frem i en etterfølgende straffesak, dersom disse delene ikke omfatter opplysninger som er avgitt av den tiltalte. Forbudet gjelder heller ikke for opplysninger som har fremkommet på annen måte enn gjennom forklaring gitt undersøkelseskommisjonen etter § 10. Dersom politiet gjennom sin etterforskning kommer frem til samme informasjon for eksempel gjennom egne avhør vedkommende, vil informasjonen kunne brukes som bevis i en senere straffesak. Det avgjørende vil være om informasjonen har blitt kjent for politiet gjennom deres egen etterforskning og ikke gjennom den forklaringen som vedkommende plikter å gi undersøkelseskommisjonen.

15.4.4 Forbud mot sanksjoner fra arbeidsgiver

For å sikre åpenhet og tillit bør den forklaringspliktige heller ikke i utgangspunktet frykte sanksjoner fra arbeidsgiver på grunnlag av opplysninger som kommer frem under en forklaring etter § 10. Utvalget foreslår på denne bakgrunn en bestemmelse som setter forbud mot sanksjoner fra arbeidsgiver som følge av forklaring avgitt etter § 10. Bakgrunnen for forslaget er at en arbeidstaker vil kunne være tilbakeholden med å avgi opplysninger dersom de frykter at det vil kunne lede til konsekvenser fra arbeidsgiver side. Forbudet gjelder ikke tiltak som arbeidsgiver iverksetter for å forbedre arbeidstakerens kvalifikasjoner. Arbeidsgiver har et ansvar for at ansatte har den nødvendige kompetansen til å utføre de arbeidsoppgaver vedkommende er pålagt. Av pasient- og brukersikkerhet er det avgjørende at arbeidsgiver kan iverksette tiltak for å bedre den ansattes kompetanse, dersom en alvorlig hendelse avdekker mangler i kompetansen.

Videre foreslås det at forbudet heller ikke gjelder dersom de mottatte opplysningene viser at arbeidstakeren ikke oppfyller de helsemessige kravene for å inneha sin stilling, eller at arbeidstakeren har opptrådt grovt uaktsomt i forbindelse med hendelsen eller forholdet. Også i disse tilfellene må hensynet til pasient- og brukersikkerheten veie tyngre enn hensynet for å sikre en åpenhetskultur. Videre presiseres det i bestemmelsen at forbudet mot sanksjoner heller ikke gjelder omstendigheter knyttet til arbeidstakeren eller dennes handlinger og unnlatelser som er blitt kjent på annen måte enn gjennom arbeidstakerens forklaring.

Tilsvarende bestemmelser følger av forsvarsundersøkelsesloven § 25, jernbaneundersøkelsesloven § 25 og vegtrafikklovens kapittel om undersøkelse av trafikkulykker § 50.