9 Undersøkelseskommisjonen og dens oppgaver

9.1 Utvalgets forslag

Utvalget har i samsvar med mandatet fra Helse- og omsorgsdepartementet utredet det juridiske og organisatoriske grunnlaget for opprettelsen av en undersøkelseskommisjon.

Utvalget har vurdert om en eventuell undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten bør opprettes som egen avdeling i Statens havarikommisjon for transport. Ved en slik organisering ville en undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten kunne trekke veksel på en allerede velutviklet organisasjon som har omfattende kompetanse innen sikkerhetsarbeid. Utvalget har likevel kommet fram til at dette ikke vil være hensiktsmessig eller medføre vesentlige besparelser. En eventuell undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten vil ha behov for spisskompetanse og kjennskap til den komplekse og mangesidige sektoren som helse- og omsorgstjenesten er.

Utvalget foreslår derfor at en eventuell undersøkelseskommisjon er et fast, uavhengig forvaltningsorgan direkte underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Utvalget ser det som avgjørende at undersøkelseskommisjonen er en frittstående instans som ikke kan instrueres i faglige spørsmål og som uten bindinger kan utrede årsaksforhold i forbindelse med sine undersøkelser og gi tilrådinger til alle instanser på en uhildet bakgrunn.

Utvalget foreslår i utkastet til forskrift at den daglige ledelsen av Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten utøves av direktøren. Direktøren for undersøkelseskommisjonen for helse- og omsorgstjenesten skal selv ha ansvaret for å bemanne kommisjonen med rett kompetanse og antall ansatte. Utvalget mener imidlertid at det bør være en stab på minimum 20 ansatte for at organisasjonen skal være robust og stor nok til å ha tilstrekkelig faglig miljø og kompetanse.

Etter utvalgets oppfatning bør undersøkelseskommisjonen bemannes med inspektører med solid helsefaglig bakgrunn fra forskjellige yrkesgrupper (leger, sykepleiere, radiografer, utstyrspesialister mv.). Inspektørene må skoleres innen granskingsmetodikk. De bør også sikres etterutdanning slik at de holder seg faglig oppdatert også innen helsefagene. I tillegg bør kommisjonen på samme måte som Statens havarikommisjon for transport, bestå av en stab med spesialister innen organisasjon/ledelse, pasientsikkerhet, risikostyring, juss, arbeidsmiljø og psykologi, og en administrasjon.

Det bør videre vurderes om det kan legges til rette for brukermedvirkning i den forstand at representanter for pasienter, brukere og pårørende kan bidra med erfaringer og synspunkter som kan være til nytte som bakgrunn for kommisjonen i utvelgelsen av hvilke saker som skal undersøkes. Det kan for eksempel vurderes om noen av pasient- og brukerombudene kan trekkes inn.

Utvalget anslår at en kommisjon med 20 fulltidsansatte ikke vil kunne gjennomføre mer enn om lag 20 til 25 undersøkelser i året. Hvorvidt en bemanning på 20 ansatte er tilstrekkelig vil bero på hvor mange saker som skal undersøkes og hvor grundig undersøkelsene skal gjøres i hver sak. Utvalget viser til at hvor mange saker som kommisjonen vil kunne utrede er først og fremst et ressursspørsmål og en politisk beslutning.

Det fremgår av utredningen at utvalget mener undersøkelseskommisjonen selv skal bestemme hvilke hendelser som skal granskes og hvor dypt den vil gå i sine undersøkelser. Etter utvalgets oppfatning bør kommisjonen stå fritt til å undersøke alle typer forhold, ikke bare enkeltstående alvorlige hendelser, men serier av hendelser og for eksempel omorganiseringsprosesser som kan virke inn på pasient- og brukersikkerheten. Det fremgår at undersøkelseskommisjonen også bør kunne gjenoppta en avsluttet undersøkelse dersom det framkommer nytt og vesentlig materiale i saken. Videre bør det ikke være noe i veien for at undersøkelseskommisjonen i særlige tilfeller beslutter å undersøke saker som ligger noe tilbake i tid.

Det foreslås videre at det ikke skal være adgang til å påklage undersøkelseskommisjonens avgjørelser.

Utvalget har videre foreslått at departementet skal ha hjemmel til i samråd med kommisjonen å gi undersøkelseskommisjonen spesielle oppgaver som har betydning for pasient- og brukersikkerheten.

9.2 Høringsinstansenes syn

Den nærmere organiseringen av en undersøkelseskommisjon er ikke spesielt omtalt av høringsinstansene.

Det er videre få høringsinstanser som har uttalt seg særskilt om hvilke hendelser som bør undersøkes. De som uttaler seg, uttrykker støtte til at undersøkelseskommisjonen selv velger hvilke hendelser eller forhold som bør undersøkes. Statens helsetilsyn støtter i sin høringsuttalelse utvalgets forslag om at undersøkelseskommisjonen selv må avgjøre hvilke hendelser som skal granskes. Videre støtter Statens helsetilsyn at undersøkelseskommisjonen skal kunne undersøke alle typer forhold i hele helse- og omsorgstjenesten, ikke bare alvorlige hendelser, men også nesten-hendelser og serier av hendelser som kan virke inn på pasientsikkerheten.

9.3 Departementets vurderinger og forslag

9.3.1 Organiseringen av undersøkelseskommisjonen

Utvalget har i sin utredning vurdert hvordan en undersøkelseskommisjon bør organiseres og forslår at Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten etableres som et fast, uavhengig forvaltningsorgan direkte underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Utvalget mener en kommisjon bør ligge direkte under dette departementet av hensyn til en direkte rapporteringslinje. Utvalget ser ikke en slik løsning som problematisk, selv om Helse- og omsorgsdepartementet eier den statlige spesialisthelsetjenesten.

Departementet støtter forslaget til organisering. I likhet med utvalget mener departementet at det avgjørende er at undersøkelseskommisjonen er en frittstående instans som ikke kan instrueres i faglige spørsmål og som kan utrede årsaksforhold i forbindelse med sine undersøkelser og gi tilrådinger til alle instanser på en objektiv bakgrunn. Departementet foreslår derfor at det fremgår av forslag til § 4 første ledd at undersøkelseskommisjonen skal utføre sine oppgaver uavhengig og selvstendig, og at den ikke kan instrueres i faglige spørsmål.

Departementet foreslår videre at det fremgår av loven at undersøkelseskommisjonen skal ledes av en direktør og at denne direktøren beskikkes av Kongen, jf. forslag til § 4 andre ledd. Når det gjelder den nærmere sammensetningen av undersøkelseskommisjonen er departementet enig med utvalget i at kommisjonen bør være bredt sammensatt og bemannet med inspektører som har solid helsefaglig bakgrunn fra forskjellige yrkesgrupper og med kompetanse på granskningsmetodikk. Videre er departementet enig med utvalget i at staben bør ha kompetanse på organisasjon/ledelse, risikostyring og pasientsikkerhet, juss, arbeidsmiljø og psykologi. Behovet for kompetanse vil kunne endre seg over tid. Direktøren bør i utgangspunktet ha mulighet til å vurdere hvilken kompetanse som er nødvendig for å få gjennomført undersøkelser i samsvar med formålet. Departementet mener det derfor ikke er hensiktsmessig å regulere den nærmere sammensetningen av undersøkelseskommisjonen i loven.

I forslaget til § 4 tredje ledd foreslås en hjemmel for departementet til å gi forskrift om organiseringen av undersøkelseskommisjonen. Denne forskriftshjemmelen kan benyttes dersom det er behov for å regulere nærmere sammensetningen av undersøkelseskommisjonen.

9.3.2 Undersøkelseskommisjonens oppgaver

Utvalget mener at undersøkelseskommisjonen bør kunne undersøke alle typer forhold og har foreslått at den skal undersøke alvorlige hendelser og andre forhold som omorganisering mv, som kan påvirke pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.

Som omtalt under punkt 9.1 vil undersøkelseskommisjonen ut i fra nærmere angitte rammebetingelser kunne undersøke omtrent 20 saker i året. Undersøkelseskommisjonen vil dermed kun ha ressurser til å undersøke et utvalg av saker og undersøkelsene må derfor etter departementets vurdering rettes mot de hendelsene eller forholdene som har fått alvorlige følger eller kunne ha fått det. Departementet mener derfor at undersøkelseskommisjonen skal undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold for å bedre pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.

Alvorlige hendelser er definert som dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet ut fra påregnelig risiko, jf. § 4 bokstav a. Etter departementets vurdering kan det være behov for at undersøkelseskommisjonen foretar undersøkelser der det ikke har oppstått dødsfall eller betydelig skade på pasient eller bruker, for eksempel ved serier av uønskede hendelser eller alvorlige nesten-hendelser, dersom det kan antas at hendelsene kunne ha ført til alvorlige hendelser. Det foreslås derfor at undersøkelseskommisjonen også skal kunne undersøke andre alvorlige forhold. Alvorlige forhold er foreslått definert som omstendigheter eller sammenhenger som antas å kunne føre til alvorlige hendelser, se nærmere under punkt 8.3.3. Etter departementets vurdering vil alvorlige forhold også omfatte forhold som omorganiseringsprosesser dersom slike forhold antas å kunne føre til alvorlige hendelser.

I § 5 første ledd foreslår derfor departementet at undersøkelseskommisjonen skal undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold for å bedre pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Departementet foreslår videre at det fremgår av § 5 andre ledd at undersøkelseskommisjonen ikke skal ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar.

Departementet er enig med utvalget i at det er undersøkelseskommisjonen selv som må avgjøre hvilke alvorlige hendelser eller alvorlige forhold som skal undersøkes, tidspunkt for og omfanget av undersøkelsen samt hvordan den skal gjennomføres. Departementet foreslår at dette fremgår av § 5 tredje ledd.

I vurderingen av hvilke alvorlige hendelser eller forhold som skal undersøkes vil formålsbestemmelsen gi veiledning. Departementet vil anta at det særlig kan være behov for at undersøkelseskommisjonen foretar undersøkelser i saker med mange involverte og kompliserte årsakssammenhenger eller årsakssammenhenger på tvers av de ulike organisatoriske grensene. I tillegg vil det kunne være viktig å undersøke saker hvor det foreligger serier av uønskede hendelser eller nesten-hendelser som kan tyde på systemfeil.

Departementet mener i likhet med utvalget at undersøkelseskommisjonen skal kunne gjenoppta en avsluttet undersøkelse dersom det framkommer nytt og vesentlig materiale i saken. Videre bør undersøkelseskommisjonen kunne undersøke saker som ligger noe tilbake i tid.

Undersøkelseskommisjonens avgjørelser om å iverksette eller ikke iverksette undersøkelse, omfanget av en undersøkelse og tidspunktet for en undersøkelse vil ikke være et enkeltvedtak som kan påklages etter forvaltningsloven, jf. forvaltningsloven § 2 første ledd bokstav b. Det vises i denne forbindelse til kapittel 7. Departementet mener derfor det ikke er behov for å presisere at det ikke foreligger klageadgang i bestemmelsen.

Departementet ser at det også kan oppstå behov for å gi regler i tilknytning til undersøkelsesarbeidet, for eksempel om samarbeidet med andre instanser. Det foreslås derfor en hjemmel for departementet til å gi nærmere bestemmelser om arbeidet i undersøkelseskommisjonen. Undersøkelseskommisjonen skal ha en selvstendig og uavhengig stilling. Videre skal undersøkelseskommisjonen ikke instrueres i faglige spørsmål, jf. lovforslaget § 4. Departementet kan derfor ikke gi bestemmelser om arbeidet til undersøkelseskommisjonen som innebærer at undersøkelseskommisjonen ikke kan utføre sitt arbeid selvstendig og uavhengig eller at undersøkelseskommisjonen instrueres i faglige spørsmål.

Utvalget har videre foreslått at departementet skal ha hjemmel til i samråd med kommisjonen å gi undersøkelseskommisjonen spesielle oppgaver som har betydning for pasient- og brukersikkerheten. Helsedirektoratet har i høringen påpekt at adgangen til å pålegge undersøkelseskommisjonen oppgaver henger dårlig sammen med at undersøkelseskommisjonen skal være uavhengig. Departementet er enig med Helsedirektoratet i at en slik hjemmel i utgangspunktet bryter med prinsippet om undersøkelseskommisjonens uavhengighet. I tillegg antas det å være ytterst få situasjoner hvor dette eventuelt kunne ha blitt aktuelt. Departementet har derfor ikke foreslått en hjemmel til å gi undersøkelseskommisjonen spesielle oppgaver.