2 Bakgrunn

I Meld. St. 10 (2012–2013) God Kvalitet – trygge tjenester. Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten ble det pekt på behovet for en bred utredning av hvordan samfunnet bør følge opp alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten. Ved kongelig resolusjon 21. juni 2013 ble et utvalg nedsatt med et vidt mandat om å utrede faglige og rettslige sider av hvordan samfunnet følger opp alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd som kan få konsekvenser for pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. Videre skulle utvalget redegjøre for organisering, ansvarsområder, virkemidler og praksis ved håndtering av slike hendelser. På bakgrunn av utvalgets utredning, skulle det foreslås eventuelle endringer i regelverket, organiseringen og praksis som kan bidra til å fremme pasient- og brukersikkerhet i tjenesten og ivareta interesser og rettsikkerheten til pasienter, brukere, virksomheter og personell.

Regjeringen Solberg besluttet 14. november 2013 å presisere og utvide utvalgets mandat. Det ble i den forbindelse vist til regjeringsplattformen hvor det er slått fast at regjeringen vil etablere en permanent uavhengig undersøkelseskommisjon for uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten. I tillegg til å vurdere om en slik undersøkelseskommisjon var hensiktsmessig, ble utvalget bedt om å utrede og foreslå det juridiske og organisatoriske grunnlaget for opprettelsen av en slik kommisjon. Det fremgår følgende av mandatet:

«Regjeringsplattformen slår som nevnt fast at regjeringen vil etablere en uavhengig undersøkelseskommisjon for uønskede hendelser.

Det er derfor ønskelig at utvalget i tillegg til å vurdere om en undersøkelseskommisjon er hensiktsmessig, også utreder og foreslår det juridiske og organisatoriske grunnlaget for opprettelse av en slik kommisjon. Utredningen bør også omfatte en beskrivelse av undersøkelseskommisjonens plass med hensyntaken til eksisterende instanser/aktører som for eksempel Statens helsetilsyn, fylkesmennene, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenestene, politi, helseforetak, kommuner, helsepersonell, pasienter, brukere og pårørende.

Formålet med undersøkelseskommisjonen skal først og fremst være å undersøke alvorlige hendelser og ulykker hvor utredningen antas å ha betydning for forebyggelse av ulykker i helsesektoren. Kommisjonen skal ikke ta stilling til sivilrettslig eller strafferettslig skyld og ansvar. Kommisjonen avgjør selv omfanget av de undersøkelser som skal foretas, herunder vurdere undersøkelsens forventede sikkerhetsmessige verdi med hensyn til nødvendige ressurser.»

I tilleggsmandatet ble det også presisert at det var ønskelig at utvalget vurderte om politiet bør ha egen eller uavhengig helsefaglig kompetanse i saker hvor de etterforsker alvorlige hendelser eller mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten. Det ble videre presisert at det var ønskelig at utvalget utredet om melde- og varslingsplikten etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og § 3-3 a også burde omfatte den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Utvalget, som ble ledet av fylkeslege Helga Arianson, leverte sin rapport 2. november 2015, NOU 2015: 11 Med åpne kort. Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten.

Utvalget var delt i spørsmålet om det er hensiktsmessig å etablere en undersøkelseskommisjon. Et flertall på 10 medlemmer støttet ikke forslaget om å etablere en undersøkelseskommisjon, mens fire av utvalgets medlemmer støttet forslaget, se nærmere i kapittel 6.1.

I samsvar med tilleggsmandatet fra regjeringen, har utvalget utredet en modell for etableringen av en eventuell undersøkelseskommisjon. Utvalgets utredning av modell ligger til grunn for det lovforslaget som fremmes i denne lovproposisjonen og vil bli nærmere omtalt i forbindelse med de enkelte forslagene.

Utvalget foreslår også en rekke tiltak som skal bidra til god oppfølging av alvorlige hendelser og bedre pasient- og brukersikkerheten. Regjeringen vil om kort tid komme tilbake til Stortinget med en lovproposisjon som vil gi en samlet gjennomgang og vurdering av de foreslåtte tiltakene i utredningen.