11 Økonomiske og administrative konsekvenser

11.1 Lovfesting av kompetansekrav

11.1.1 Lovfesting av krav om lege, sykepleier, fysioterapeut, jordmor og helsesøster

Av den tidligere kommunehelsetjenesteloven fremgikk det eksplisitt at kommunene måtte sørge for blant annet allmennlegetjeneste, legevaktordning, fysioterapitjeneste, sykepleie (herunder helsesøstertjeneste og hjemmesykepleie) og jordmortjeneste.

Helse- og omsorgstjenesteloven er i dag profesjonsnøytral, men representerer en videreføring av plikter og rettigheter som tidligere fulgte av kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven. Lovfesting av krav om at kommunene må ha ansatt eller ha avtale med lege, sykepleier, fysioterapeut, jordmor og helsesøster, er derfor kun en videreføring og tydeliggjøring av allerede gjeldende rett. Departementet legger også til grunn at en kommune i praksis ikke vil klare å oppfylle sitt sørge for ansvar på en forsvarlig måte dersom kommunen ikke har avtale med eller har ansatt personell innenfor disse fem gruppene.

Departementet legger derfor til grunn at lovfesting av krav om at kommunene må ha ansatt eller ha avtale med lege, sykepleier, fysioterapeut, jordmor og helsesøster ikke vil ha nye administrative eller økonomiske konsekvenser for kommunene.

11.1.2 Lovfesting av krav om psykolog

Når det gjelder administrative og økonomiske konsekvenser av å lovfeste at alle kommuner skal ha psykolog knyttet til seg, viser departementet til redegjørelsen under punkt 3.2.1. Som det fremgår, har departementet etablert en øremerket tilskuddsordning som skal bidra til å dekke kommunenes utgifter ved ansettelse av psykologer.

Modellforsøket med rekruttering av psykologer til kommunene i perioden 2010–2013 ga gode resultater, og ble i 2013 erstattet av et rekrutteringstilskudd. I Prop. 1 S (2015–2016) ble det innført ny innretning av denne tilskuddsordningen. En sentral endring er at man går bort fra varierende tilskuddsbeløp fra år til år og over til et fast beløp på 400 000 kroner per år for psykolog i 100 prosent stilling. Tilskuddsbeløpet reduseres tilsvarende ut fra hvilken stillingsprosent det søkes om. Rammen var på 145 mill. kroner i 2016. For 2017 er det satt av 155 mill. kroner til fordeling. Kommunene vil ikke ha noe krav på å motta slikt tilskudd, men de vil kunne tildeles midler innenfor rammen. Når pliktbestemmelsen trer i kraft, vil tilskuddsmidlene overføres fra Helse- og omsorgsdepartementets budsjettkapittel til kommunerammen.

11.1.3 Lovfesting av krav om ergoterapeut

Når det gjelder ergoterapeuter har det ikke tidligere vært et eksplisitt lovkrav at kommunene skal ha disse tilknyttet. Foreløpige KOSTRA-tall viser at det per 31. desember 2016 var 86 kommuner som manglet ergoterapeut. For ergoterapeutene har det vært en økning på ca. 50–100 årsverk per år de siste årene, men økningen har primært skjedd i kommuner som har hatt ergoterapeut fra før.

I henhold til forslaget tas det sikte på at lovkravet først skal settes i kraft fra 1. januar 2020. På det tidspunkt vil det ha gått fire år fra de KOSTRA-tallene vi opererer med nå. Dersom dagens utvikling fortsetter, er det grunn til å anta at flere av landets kommuner da vil ha ergoterapeut. Det er likevel krevende å angi nøyaktige økonomiske konsekvenser for kommunene ved å lovfeste et slikt krav. Både fordi lønnsspennet kan variere, men også fordi det vil variere hvor stor stillingsandel det vil være behov for, eventuelt at behovet dekkes ved avtale om enkeltkjøp av nødvendige tjenester. I forbindelse med Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering (2017–2019) er det i 2017 bevilget 200 mill. kroner i statlige stimuleringsmidler. 100 mill. kroner er tilført kommunene via rammetilskuddet og 91 mill. kroner er øremerkede midler gjennom en tilskuddsordning. I regelverket for tilskuddsordningen er det et kriterium for måloppnåelse at kommunen skal ha ergoterapikompetanse. I opptrappingsplanen er det stilt krav til en viss kommunal medfinansiering. Det legges opp til at de statlige stimuleringsmidlene til opptrappingsplanen økes til 300 mill. kroner innen 2019, jf. Kommunal og moderniseringsdepartementets budsjettproposisjon for 2017, Prop. 1 S (2016–2017).

11.1.4 Lovfesting av krav om tannlege

Overføringen av ansvaret for tannhelsetjenester fra fylkeskommunene til kommunene vil som nevnt foregå som en virksomhetsoverdragelse. En lovfesting av krav om at kommunene må ha knyttet til seg tannlege vil derfor i praksis ikke innebære endringer i hvilke yrkesgrupper som kommunene må ha tilgang på for å kunne ivareta sørge for ansvaret for tannhelsetjenester og omfanget av personellressurser til dette formål. Selv om tannhelsetjenesteloven i dag ikke inneholder bestemmelser som eksplisitt angir hvilke yrkesgrupper fylkeskommunene skal ha knyttet til seg for å løse de lovpålagte oppgavene, anser departementet det som hensiktsmessig at dette nå synliggjøres i lov, på samme måte som det gjøres for de øvrige kommunale helse- og omsorgstjenestene. Tannleger utgjør en del av kjernekompetansen som kommunen må ha tilgang på for å utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte. Dette anses særskilt viktig ettersom tannhelsetjenester er en ny oppgave for kommunene. Lovfesting av krav om at kommunen må ha tilknyttet tannlege vil i seg selv ikke innebære merkostnader for kommunene.

11.2 Veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten

Flere høringsinstanser har pekt på at forslaget kan medføre økte administrative og økonomiske kostnader. Departementet har forståelse for at noen kommuner i en overgangsperiode kan ha behov for å sette av noe ressurser til opplæring av personell og til å finne hensiktsmessige samarbeidsformer med spesialisthelsetjenesten. Det finnes imidlertid allerede gode samarbeidsarenaer som følge av spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og som følge av ordningen med lovpålagte samarbeidsavtaler. En videreutvikling av de allerede etablerte arenaene for å også inkludere kommunal veiledningsplikt, bør derfor kunne skje uten store investeringer. Formålet med den gjensidige veiledningsplikten er blant annet å legge til rette for bedre samhandling og kompetansebygging. Departementet legger derfor til grunn at de samlede kostnadene på sikt vil kunne bli noe redusert.

Veiledning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten til spesialisthelsetjenesten skjer som nevnt allerede i et visst omfang, og da særlig gjennom ordningen med lovpålagte samarbeidsavtaler og fastlegens henvisninger til spesialisthelsetjenesten knyttet til enkeltpasienter. En egen bestemmelse om dette i helse- og omsorgstjenesteloven vil sikre at denne veiledningen blir mer systematisert og effektiv. Ettersom lovforslaget langt på vei er en kodifisering av gjeldende praksis, innebærer det etter departementets oppfatning ikke nye krav som medfører betydelige administrative eller økonomiske konsekvenser.

11.3 Tydeliggjøring av ansvaret for pasient-, bruker- og pårørendeopplæring i den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Departementet legger til grunn at forslaget er begrenset til en tydeliggjøring av en allerede eksisterende plikt for kommunene. Mange høringsinstanser har imidlertid uttalt at selv en slik tydeliggjøring vil kreve betydelige ressurser.

Departementet er kjent med at kommunenes tilbud om opplæring og veiledning av pasienter, brukere og pårørende varierer, og at flere kommuner mangler et strukturert og systematisk opplæringstilbud. Departementet har forståelse for at enkelte kommuner i en overgangsfase må sette av ressurser til å synliggjøre ansvaret for opplæringen. Departementet mener likevel at økt innsats og utvikling av et godt opplæringstilbud til pasienter, brukere og deres pårørende kan gi helseøkonomiske gevinster for kommunene. Departementet legger derfor til grunn at de samlede kostnadene for kommunene på sikt vil bli redusert.

11.4 Tydeliggjøring av helse- og omsorgstjenestens ansvar for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep

Lovforslagene tydeliggjør kommunens, de regionale helseforetakenes og fylkeskommunens ansvar for å legge til rette for at tjenestene skal bli i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. Lovbestemmelsene vil kunne bidra til bedre etterlevelse av ansvaret som allerede ligger i eksisterende lovverk.

Lovendringene presiserer gjeldende rett og antas derfor ikke å ha økonomiske og administrative konsekvenser av betydning. Departementet legger til grunn at etterlevelsen av lovbestemmelsene følges opp innenfor gjeldende ressursrammer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, i spesialisthelsetjenesten og i tannhelsetjenesten.

11.5 Tydeliggjøring av spesialisthelsetjenestens plikt til å oppnevne kontaktlege

I forslaget om innføring av kontaktlegeordningen for helseforetak, uttalte departementet at informasjon og oppfølging av pasienter er en del av helseinstitusjonens ordinære plikter, jf. Prop. 125 L (2014–2015). Det ble videre uttalt at oppnevning av kontaktlege i spesialisthelsetjenesten først og fremst handler om bedre organisering av tjenestene. Departementet la til grunn at en god arbeidsfordeling mellom leger, sykepleiere, koordinatorer med flere, kunne oppfylle lovkravet uten at det ble nødvendig å ansette flere leger.

Departementets vurdering av de økonomiske og administrative kostnadene i Prop. 125 L (2014–2015) må også gjelde når det nå foreslås at også private helseinstitusjoner skal være omfattet av kontaktlegeordningen.

Departementet ser at kontaktlegeordningen i en overgangsfase kan føre til noe mer administrasjon, men at den på sikt mest sannsynlig vil gi en bedre ressursutnyttelse og bedre kvalitet i tjenestene. Denne endringen kan etter departementets vurdering gjennomføres innenfor gjeldende økonomiske rammer.

11.6 Tydeliggjøring av kommunens plikt til psykososial beredskap og oppfølging

Flere høringsinstanser har uttalt at lovforslaget vil kunne medføre økte kostnader. Departementet har forståelse for at oppfyllelse av beredskapspliktene ved store og uforutsette hendelser kan være en krevende oppgave for kommuner. Dette gjelder spesielt for små kommuner.

At en oppgave er lovpålagt, innebærer at kommunen ikke kan velge den bort ut fra økonomiske eller andre hensyn. En tydeliggjøring av ansvaret for psykososial beredskap og oppfølging vil kunne medføre at kommuner som i dag ikke prioriterer dette feltet tilstrekkelig høyt, vil måtte omdisponere kommunale budsjettmidler i fremtiden.

En påregnelig konsekvens vil være at kommuner som i dag leverer tjenester under forsvarlig minstenorm for kvalitet, må prioritere beredskapsfeltet høyere og heve nivået på sine tjenester. Dette vil kunne medføre økte kostnader for disse kommunene, men vil etter departementets syn også kunne gi besparelser ved at man kommer tidligere til med adekvat hjelp ved ulykker, kriser eller katastrofer. Det vil være viktig for særlig små kommuner å vurdere løsninger for interkommunalt samarbeid og dermed oppnå besparelser.

Forslaget begrenser seg til kun en tydeliggjøring av gjeldende rett, og eventuelle utgifter forbundet med tiltaket vil måtte dekkes innenfor kommunenes gjeldende budsjettrammer.

11.7 Oppheving av krav om henvisning for å få stønad til behandling hos fysioterapeut

Departementet legger til grunn at bortfallet av henvisningskravet ikke vil ha økonomiske konsekvenser av betydning for de involverte aktørene. Det er ikke grunn til å tro at forslaget vil gi en volumvekst i utbetalinger fra folketrygden. Totalt sett er kapasiteten til avtalefysioterapeutene fullt utnyttet i dag. Selv om en oppheving av henvisningskravet skulle føre til større pågang hos fysioterapeutene, er det ikke grunn til å tro at dette vil resultere i økt antall behandlinger. Over lang tid har fysioterapeutene hatt mulighet til å øke behandlingsvolumet i egen praksis om ønskelig. Fysioterapeuten arbeider i henhold til sin driftsavtale eller utover denne. Å avvikle henvisningskravet endrer ikke på dette. Det er heller ikke grunn til å tro at kommunene vil opprette flere driftsavtaler for fysioterapeuter på grunn av direkte tilgang. Det er allerede i dag press på tjenesten med ventelister, og både fysioterapeuter og pasienter har ønsket å øke volumet i tjenesten.

Faktorer som fysioterapeutens faglige vurdering, at det i dag er en begrenset og fullt utnyttet kapasitet hos avtalefysioterapeutene, og at pasientene kan få raskere behandling, tilsier at det ikke blir større utgifter for folketrygden ved å innføre direkte tilgang til fysioterapeuter med driftsavtale. Direkte tilgang kan, sammen med avvikling av sykdomslisten fra 1. januar 2017, føre til at fysioterapeutene kommer til å prioritere tydeligere når de tar inn nye pasienter. Det vil være en ønsket effekt av disse tiltakene.

Bortfall av krav om henvisning vil føre til frigjort tid hos fastlegene og andre henvisende instanser og mindre utgifter for folketrygden og pasientene til dette. Frigjort tid hos legene kan benyttes til andre pasienter og oppgaver.

Departementet har gjort følgende beregning av kostnadene forbundet med tiltaket:

Det er om lag 450 000 pasienter som får fysioterapibehandling årlig hos avtalefysioterapeuter. Om lag 15 prosent av disse blir behandlet hos manuellterapeuter som har fri tilgang i dag. Det er da om lag 382 000 pasienter som trenger henvisning til fysioterapeut. Henvisninger fra fastlegene gis både i konsultasjoner og i forbindelse med «enkel pasientkontakt». Det anslås at det blir om lag 23 000 færre konsultasjoner og om lag 115 000 færre «enkle pasientkontakter» hos fastlegene ved direkte tilgang til fysioterapeut.

Ved færre konsultasjoner og redusert egenbetaling for pasientene vil det bli reduserte utgifter til egenandelstak 1-ordningen. 65 prosent av besparelsen ved færre betalte egenandeler vil komme på egenandelstak 1-ordningen og 35 prosent på pasientene.

Ut fra disse forutsetningene vil direkte tilgang til avtalefysioterapeuter frigjøre tid hos fastlegene som følge av færre konsultasjoner og enkle pasientkontakter. Dette representerer om lag 8 mill. kroner i sparte refusjoner fra folketrygden for konsultasjonene og mindre refusjon av egenandeler. Pasientene sparer om lag 4 mill. kroner i færre betalte egenandeler.

I tillegg kommer besparelser ved at enkelte pasienter blir sykmeldt av fastlegen og i tillegg må vente på å få time hos fysioterapeut. Dersom pasienten går direkte til fysioterapeut, kortes ventetiden noe ned og pasienten kan komme i gang med behandling raskere og ofte unngå eller få kortere sykmeldingsperiode.

Det er ikke grunn til å tro at det å oppheve henvisningskravet vil påvirke antallet søknader eller de totale utbetalingene til stønad for behandling mottatt i et annet EØS-land. Følgelig vil hverken kommunene, som betaler for denne behandlingen, eller staten måtte bruke mer penger for å dekke utgifter for fysioterapi mottatt i et annet EØS-land.

11.8 Overføring av ansvaret for tannhelsetjenester

11.8.1 Departementets vurdering i høringsnotatet

I høringsnotatet la departementet til grunn at finanseringen av overføringen av ansvaret for tannhelsetjenester vil skje gjennom uttrekk fra rammetilskuddet til fylkeskommunene. Videre la departementet til grunn at valg av lovmodell ikke i seg selv ville gi vesentlig forskjellige utslag, hverken økonomisk eller administrativt. Departementet presiserte at lovforslaget ikke innebar noen reform, hverken når det gjaldt omfanget av det offentliges ansvar for tannhelsetjenester eller pasienters rettigheter til tannhelsehjelp. Forslaget var i stor grad en revisjon av gjeldende rett med sikte på modernisering og harmonisering med øvrig helselovgivning, og med enkelte utvidelser av kommunens samlede plikter sett i forhold til de plikter som påhviler fylkeskommunen etter tannhelsetjenesteloven. Forslaget videreførte i store trekk pasientenes rettigheter, med enkelte justeringer som følge av endret begrepsbruk mv. Videre ble det vist til at lovfesting av kommunens ansvar for å gi et tannhelsetilbud til personer med rusavhengighet og innsatte i fengsler i kriminalomsorgen, i hovedsak var en kodifisering av gjeldende rett. Departementet la i høringsnotatet til grunn at noen av disse forslagene kunne innebære merkostnader for kommunene, uten at det var mulig å tallfeste disse.

11.8.2 Høringsinstansenes syn

Flertallet av høringsinstansene mener at de økonomiske sidene ved overføring av ansvaret for tannhelsetjenester fra fylkeskommunene til kommunene er for dårlig utredet og at administrasjonskostnadene vil øke betydelig sammenlignet med dagens situasjon, hvor fylkeskommunen ivaretar det samlede behovet i fylket. Flere høringsinstanser peker på at tjenesten skal overføres «på rot» og at departementet tar feil når det forutsetter at overføringen skal være kostnadsnøytral.

KS – Kommunesektorens organisasjon mener analysen av de økonomiske og administrative konsekvensene er ufullstendig i forhold til hvilke funksjoner kommunen skal ha. Videre mener KS at det ikke er tatt hensyn til at det blir mange flere aktører og at det blir transaksjonskostnader i form av samarbeid, avtaler, kjøp av tjenester. KS uttaler i den forbindelse:

«En god offentlig tjeneste er avhengig av en god ledelse. Tannhelsetjenesten er såpass spesiell at visse områder av ledelsen bør være fagspesifikk. Det er nødvendig at ledelsen følger med og sørger for nødvendig tannbehandling, det er nødvendig med overvåkning av kvalitet i tjenesten og implementering av retningslinjer. Det vil være vanskelig å skaffe slik kompetanse i hver kommune. Det vil være dyrere å lede i 20 kommuner fremfor en fylkeskommune.

Høringsnotatet har ikke omtalt drift av IT-funksjoner og sentrale servere. Disse drives i dag av de enkelte fylkeskommunene, eller i et samarbeid mellom flere fylkeskommuner. Mange enkeltkommuner vil ikke ha kompetanse til å drive et slikt nettverk. Det vil også være svært ugunstig å splitte opp databasene. Det vil medføre at hver pasient kan få flere journaler og dårligere kvalitet på helsehjelpen.

Det er nødvendig å ha kompetanse på innkjøp. Ved overgang til kommunal tannhelsetjeneste vil man miste prisfordelene ved å kunne kjøpe inn flere enheter.

Det skrives flere steder i høringsnotatet at tiltak ikke vil få administrative og økonomiske konsekvenser fordi kommunene skal gjøre det samme som fylkeskommunen gjør i dag. Det er som regel korrekt, men det har likevel økonomiske og administrative konsekvenser fordi mange aktører skal gjøre det samme som én aktør gjør i dag.»

Flertallet av høringsinstansene, herunder et stort flertall av kommunene og fylkeskommunene som har uttalt seg, mener at oppgaveoverføringen må fullfinansieres og at kommunene vil ha behov for tilførsel av ekstra midler til drift av tannhelsetjenester utover det som fylkeskommunene i dag får gjennom rammetilskuddet fra staten. Blant disse er Hedmark fylkeskommune som uttaler:

«Det ligger an til å bli en situasjon med overføring av oppgaver fra store og robuste enheter (18 fylkeskommuner) til hundrevis av enheter av svært variabel størrelse. Det er all grunn til å tro at overføringen til kommunene vil utløse et stort antall interkommunale selskaper og avtaler. Dette vil i tillegg til økte driftskostnader også øke den juridiske kompleksiteten i den samlede tannhelsetjenesten. Summen av dette vil realistisk sett innebære at kommunene vil ha behov for mer midler til drift av tannhelsetjenesten enn hva fylkeskommunene har. Hedmark fylkeskommune er ut fra dette bekymret for at staten antar at oppgjøret kan bli et nullsumspill for staten. Dersom det legges opp til at staten trekker tannhelsetjenestens andel ut av rammetilskuddet til fylkeskommunen og tilfører samme beløp til kommunenes rammetilskudd, er det en klar risiko at kommunene ikke tilføres tilstrekkelig med midler til å klare oppgaven. Dersom kommunene ikke kan utføre oppgavene med samme økonomiske ramme som fylkeskommunene, må staten finansiere mellomlegget. Hedmark fylkeskommune vil motsette seg en situasjon der fylkeskommunene trekkes for den rammen kommunene realistisk sett trenger. Da vil fylkeskommunens øvrige tjenesteområder rammes av denne reformen.

Staten legger opp til å gjennomføre reformen vel vitende om at forutsetningene bak den ikke er oppfylt. I de fleste andre reformer samler man mange små enheter til færre større enheter, blant annet for å oppnå stordriftsfordeler. I denne reformen må staten derfor belage seg på at det koster mer å la kommunene ha ansvar for tannhelsetjenesten (smådriftsulemper), enn det gjør at fylkeskommunene har ansvaret.»

Et flertall av høringsinstansene er også kritiske til departementets vurdering av de økonomiske og administrative konsekvensene av det konkrete lovforslaget. De mener gjennomgående at de økonomiske og administrative konsekvensene er vanskelige å beregne, men at de vil bli betydelige og langt høyere enn antydet i høringsnotatet. Flere høringsinstanser mener det må tilføres ekstra midler for å ivareta et lovpålagt ansvar for å gi et tannhelsetilbud til personer med rusavhengighet.

11.8.3 Økonomiske konsekvenser av å overføre ansvaret for tannhelsetjenester til kommunene

Økonomiske og administrative konsekvenser av endret oppgavefordeling vil bli håndtert i den ordinære budsjettprosessen. Det legges til grunn at overføring av oppgaver mellom forvaltningsnivåene i utgangspunktet vil følges av rammeoverføringer innenfor en samlet uendret utgiftsside på statsbudsjettet. Flytting av oppgaver mellom forvaltningsnivåene må følge det finansielle ansvarsprinsippet. Dette innebærer at overføring av oppgaver til kommunene skal følges av tilsvarende overføring av økonomiske ressurser.

Overføringen av ansvaret for tannhelsetjenester til kommunen innebærer en omfordeling av tilskudd fra statens side ved at det gjøres et uttrekk fra rammetilskuddet til fylkeskommunene som legges inn i rammetilskuddet til kommunene. Spørsmål knyttet til fordeling av rammetilskuddet til den enkelte kommune må utredes. Departementet vil komme tilbake til dette i aktuell kommuneproposisjon og budsjettproposisjon. Departementet vil i den forbindelse også vurdere eventuelle merkostnader for kommunene som følge av oppgaveoverføringen. Det er kommunestrukturen ved tidspunktet for oppgaveoverføringen som vil bli lagt til grunn for beregningene av overføringene til den enkelte kommune.

Det synes klart at oppgaveoverføringen i seg selv vil medføre overgangskostnader i forbindelse med forberedelse til og gjennomføring av virksomhetsoverdragelsen, herunder til personell, overføring av tannklinikker og andre formuesgjenstander, forberedelse og omlegging av systemkostnader knyttet til IKT-løsninger med servere, innkjøpsordninger, serviceordninger på utstyr mv. Kommunene må vurdere hvorvidt de personellressursene og den klinikkstrukturen som de får overført i forbindelse med virksomhetsoverdragelsen anses tilstrekkelig for å ivareta ansvaret i henhold til krav fastsatt i lov og forskrift.

For et stort antall mindre kommuner vil det være stort behov for interkommunalt samarbeid for å løse de lovpålagte oppgavene. Det er lite sannsynlig at disse kommunene vil kjøpe tjenester av private tjenesteytere for å løse oppgavene, ettersom det i liten grad eksisterer et privat tilbud i områder med spredt bosetting. Ivaretakelsen av ansvaret for spesialisttannhelsetjenester vil i tillegg kreve samarbeid mellom mange kommuner. Både forberedelsene til et omfattende interkommunalt samarbeid før oppgaveoverføringen og drift av et slikt samarbeid etter oppgaveoverføringen vil medføre behov for økonomiske og administrative ressurser. Med den kommunestrukturen som trolig vil gjelde etter 1. januar 2020 vil kommunene få relativt sett høyere kostnader på en rekke driftsområder sammenlignet med fylkeskommunenes kostnader. Dette fremkommer tydelig av høringsinnspillene fra fylkeskommunene.

Basert på Stortingets vedtak knyttet til lovforslagene i denne proposisjonen, vil departementet starte et samarbeid med KS – Kommunesektorens organisasjon for å forberede oppgaveoverføringen, herunder utredning av økonomiske og administrative konsekvenser knyttet til forberedelsene til overføringen og merkostnader som følge av behov for interkommunalt samarbeid mv.

11.8.4 Økonomiske og administrative konsekvenser av lovforslagene

11.8.4.1 Valg av lovmodell

Det vises til departementets vurdering og anbefaling av lovstruktur for regulering av kommunens ansvar for tannhelsetjenester, jf. punkt 10.5 i proposisjonen. Det foreslås at kommunens plikter mv. reguleres i helse- og omsorgstjenesteloven, mens pasientenes rettigheter reguleres i pasient- og brukerrettighetsloven.

Forslaget til regulering av kommunens ansvar for tannhelsetjenester i helse- og omsorgstjenesteloven viderefører i all hovedsak fylkeskommunens ansvar etter tannhelsetjenesteloven. Videre innebærer forslaget at de fleste bestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven gis uavkortet anvendelse for tannhelsetjenester, uten at det anses nødvendig med tilpasninger. Helse- og omsorgstjenesteloven inneholder flere pliktbestemmelser enn tannhelsetjenesteloven, som for eksempel plikten til å yte øyeblikkelig hjelp samt plikten til å sørge for transport av behandlingspersonell.

Lovfesting av gjeldende praksis eller lovfesting som er en kodifisering av gjeldende rett medfører ikke nødvendigvis i seg selv kostnader, men kan ha administrative konsekvenser, blant annet i form av økt tilsyn med overholdelse av flere plikter. Den foreslåtte lovmodellen fører også til at kommunene samlet sett blir pålagt flere plikter knyttet til tannhelsetjenester sammenlignet med fylkeskommunen. Videre vil innlemming av tannhelsetjenester i pasient- og brukerrettighetsloven utvide pasient- og brukerombudenes arbeidsområde. Samtidig ville trolig summen av kommunens plikter blitt tilsvarende ved regulering i en egen kommunal tannhelsetjenestelov, siden innholdet i en ny tannhelsetjenestelov uansett måtte moderniseres og harmoniseres med helse- og omsorgstjenesteloven.

Et formål med oppgaveoverføringen er gjennom valg av lovmodell å legge til rette for at kommunen kan se forhold knyttet til tannhelsetjenester og forhold knyttet til øvrige helse- og omsorgstjenester i sammenheng til beste for pasienter og brukere. Videre er det et mål gjennom valg av lovmodell for regulering å understøtte at tannhelsetjenester kan integreres organisatorisk i den øvrige helse- og omsorgstjenesten på den måten som kommunene finner hensiktsmessig. En slik integrering vil på sikt kunne ha positive synergieffekter for den samlede kommunale helse- og omsorgstjenesten.

11.8.4.2 Generelt om kommunens ansvar og plikter etter lovforslaget

Mange av forslagene i proposisjonen som gir helse- og omsorgstjenesteloven anvendelse for tannhelsetjenester, innebærer en videreføring av gjeldende rett sett i forhold til det ansvar fylkeskommunen har etter tannhelsetjenesteloven og annen lovgivning. Selv om mange av pliktene som fylkeskommunen i dag er pålagt videreføres innholdsmessig, kan virkningen av å pålegge kommunene tilsvarende plikter slå ulikt ut siden kommunene utgjør mindre forvaltningsenheter både administrativt og geografisk enn fylkene. Etter 1. januar 2020 vil fortsatt størrelsen på kommunene variere betydelig. Det lar seg derfor ikke gjøre å lage et systematisk skille mellom hva som er økonomiske og administrative konsekvenser av selve ansvarsoverføringen og hva som er konsekvenser av lovmodellen og de konkrete lovforslagene. Et eksempel på dette er ansvaret for å dekke utgifter til pasienttransport til og fra kommunale tannhelsetjenester. Forslaget forutsetter at det er kommunen selv som skal fastsette lokale forskrifter om utgiftsdekning slik som fylkeskommunene gjør i dag, samtidig som pasienter i små kommuner uten egen tannklinikk må reise over kommunegrensene for å få den aktuelle tannbehandlingen. I kommuner med egne tannklinikker vil slike reiseutgifter kunne bli betydelig mindre. En videreføring på kommunalt nivå av det ansvaret fylkeskommunen har i dag, vil dermed kunne slå ulikt ut for den enkelte kommune, avhengig av kommunestørrelse, reiseavstand til nærmeste tannklinikk mv.

Lovfesting av pasientens rett til nødvendig tannhelsehjelp i pasient- og brukerrettighetsloven, herunder barns rett til tannhelsekontroll, medfører i seg selv ingen endringer i gjeldende rett og har i utgangspunktet ikke økonomiske og administrative konsekvenser. Personer med rusavhengighet og innsatte i fengsler i kriminalomsorgen vil imidlertid få styrket sine rettigheter til tannhelsetjenester.

Private ytere av tannhelsetjenester berøres i liten grad av lovforslagene i denne proposisjonen. De forslagene som pålegger private plikter er i all hovedsak en videreføring av gjeldende rett. I likhet med det som gjelder i dag, er forslagene begrenset til å omfatte private tjenesteytere som har avtale med kommunen.

En del av forslagene vil ikke ha økonomiske og administrative konsekvenser i nevneverdig grad. Det gjelder særlig følgende forslag:

• Plikt til å utarbeide beredskapsplan

• Plikt til å yte bistand ved ulykker og andre akutte situasjoner

• Plikt til å registrere meldinger fra helsepersonell

• Plikt til å gi opplysninger til tilsynsmyndighetene

• Plikt til undervisning og praktisk opplæring

• Plikt til å medvirke til videre- og etterutdanning av private tjenesteytere som har avtale med kommunen

• Plikt til å medvirke til forskning

• Plikt til samarbeid med andre forvaltningsnivåer

• Ansvar for samordning av offentlig og privat tannhelsesektor

• Krav til anvendelse av reglene i forvaltningsloven kapittel II (inhabilitet) og III (alminnelige regler om saksbehandling) ved tildeling av tannhelsehjelp

• Krav til journal- og informasjonssystemer

• Regler om statlig tilsyn med kommunen.

Enkelte plikter vil i hovedsak være av administrativ karakter og kan føre til noe merarbeid for kommunene. Dette gjelder blant annet følgende forslag:

• Krav til brukermedvirkning på systemnivå

• Krav til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet

• Plikt til å informere pasienten om ulike ordninger i forbindelse med pasientskade påført i forbindelse med ytelse av tannhelsetjenester

• Krav til koordinering av deltjenester for personer med rett til individuell plan

• Utvidet krav til politiattest for alle som yter tannhelsetjenester etter loven, uavhengig av hvem de skal yte tjenester til

• Skjerpet taushetsplikt for personell som utfører rent administrative oppgaver i den kommunale tannhelsetjenesten

• Ansvar for dekning av utgifter til pasienttransport til og fra den kommunale tannhelsetjenesten.

Nedenfor gis det en omtale av andre sentrale forslag som kan ha økonomiske og administrative konsekvenser i ulik grad. Departementet vil vurdere dette nærmere i forbindelse med forberedelsene til oppgaveoverføringen og kommer tilbake til dette i budsjettsammenheng.

11.8.4.3 Ansvar for tilgjengelige tannhelsetjenester

Forslaget er nærmere omtalt under punkt 10.8.

Forslaget til endring av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd innebærer blant annet at det tas inn en bestemmelse om kommunens ansvar for å sørge for at tannhelsetjenester er tilgjengelige for alle som oppholder seg i kommunen. Forslaget er en videreføring av gjeldende rett. At formuleringen «i rimelig grad er tilgjengelige» ikke videreføres i helse- og omsorgstjenesteloven, vil ikke medføre at kommunen blir pålagt et større ansvar enn det ansvaret fylkeskommunen har i dag.

På landsbasis er det i gjennomsnitt 1 280 innbyggere per årsverk av allmenntannleger i offentlig og privat sektor, og i gjennomsnitt rundt 5 900 innbyggere per årsverk av tannpleiere. Befolkningens tilgjengelighet til allmenntannhelsetjenester ansees å være god, gitt at alle fylkeskommunale tannlegestillinger i distriktskommuner er besatt. Med dagens kommunestruktur er det om lag 115 kommuner hvor det enten ikke er fylkeskommunal tannklinikk (og sannsynligvis heller ikke privatpraktiserende tannlege), eller hvor den fylkeskommunale tannklinikken kun er delvis bemannet gjennom året. Avhengig av hvor mange små kommuner som slår seg sammen, vil konsekvensene kunne bli at flere kommuner må samarbeide med nabokommuner for å ivareta ansvaret for å sørge for at tannhelsetjenester er tilgjengelige for innbyggerne i kommunene, og for at personer med rett til nødvendig tannhelsehjelp får oppfylt sine rettigheter.

Oppgaveoverføringen til kommunene vil i seg selv ikke endre befolkningens tilgjengelighet ettersom kommunene overtar den eksisterende fylkeskommunale tannhelsetjenesten. De mest aktuelle administrative og økonomiske konsekvenser for kommunene når det gjelder befolkningens tilgjengelighet til allmenntannhelsetjenester, er knyttet til rekruttering av tannhelsepersonell med nødvendig kompetanse til tannklinikkene. Når det gjelder aktuelle konsekvenser angående ansvaret for tilgjengelighet til odontologiske spesialisttjenester, vises det til omtalen under punkt 10.19.5.

11.8.4.4 Ansvar for tannhelsetjenester til bestemte grupper

Forslaget er omtalt under punkt 10.9.

Forslaget til en egen bestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 b om kommunens ansvar for å gi et regelmessig og oppsøkende tannhelsetilbud til bestemte grupper i befolkningen, innebærer i hovedsak en rettskildemessig og språklig opprydding, forenkling og klargjøring i forhold til dagens situasjon.

Det er ikke hensiktsmessig å videreføre den uklare betegnelsen «grupper av eldre, langtidssyke og uføre». Denne betegnelsen foreslås erstattet av begrepet «personer» som er gjennomgående benyttet i helse- og omsorgstjenesteloven. Selv om endret begrepsbruk kan tilsi en utvidelse av personkretsen som har rettigheter til tannhelsehjelp, vil rettighetene fortsatt være begrenset ved at pasienten i tillegg må motta andre bestemte helse- og omsorgstjenester. Forslaget medfører dermed i seg selv ingen nevneverdig endring i gjeldende rett. Endringen av vilkåret om «hjemmesykepleie» til «helsetjenester i hjemmet i form av sykepleie» innebærer en videreføring av gjeldende rett og har ikke økonomiske konsekvenser.

Forslaget om å lovfeste ansvaret for å gi et tannhelsetilbud til personer med rusavhengighet, er i hovedsak en kodifisering og klargjøring av gjeldende praksis som i dag fremgår dels av lov, budsjettvedtak og rundskriv. Det samme gjelder forslaget om å spesifisere ansvaret for å sørge for et tannhelsetilbud til innsatte i fengsler i kriminalomsorgen. Finansieringen av tannhelsetjenester til innsatte foreslås videreført gjennom tilskuddsmidler, slik det gjøres for øvrige kommunale helsetjenester til fengselsinnsatte. Siden vilkårene for rett til tannhelsehjelp for rusavhengige i gjeldende rundskriv må fastsettes på nytt ved lovfesting, slik at de er i tråd med begrepsbruken i helselovgivningen om tjenester og rusbehandlingsformer, vil forslaget kunne medføre en utvidelse av rettighetene for denne gruppen. Dersom påbegynt tannbehandling skal fullføres etter avsluttet rusbehandling, kan dette tenkes å føre til merutgifter for kommunen. Samtidig er forutsetningen for å ha rett til fortsatt tannbehandling at den rusavhengige mottar andre kommunale helse- og omsorgstjenester, slik at pasienten uansett ville ha rett til tannbehandling på det grunnlaget. Flere fylkeskommuner har i høringen gitt tilbakemelding om at kostnadene til nødvendig tannhelsehjelp for disse personene vil bli høyere sammenlignet med dagens situasjon. Departementet vil foreta en nærmere gjennomgang av dette.

11.8.4.5 Ansvar for akutt tannhelsehjelp

Forslaget er omtalt under punkt 10.13.

Forslaget om at øyeblikkelig hjelp-bestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-5 første, andre og fjerde ledd gis anvendelse på tannhelsetjenester, er i hovedsak en presisering og videreføring av gjeldende rett som følger indirekte av tannhelsetjenesteloven §§ 1-1 og 2-1. Samtidig er bestemmelsene i § 3-5 så vidt utformet at de kan innebære en reell utvidelse i forhold til det ansvar fylkeskommunen har i dag for å sørge for at akutt tannbehandling er tilgjengelig for befolkningen i fylket. Forslaget pålegger ikke kommunen plikt til å organisere tilbud om akutt tannhelsehjelp som døgnåpen tannlegevakt. Med et fortsatt stort antall mindre kommuner vil ivaretakelsen av ansvaret for at akuttilbud er tilgjengelig for befolkningen i kommunen, kreve interkommunalt samarbeid og/eller samarbeid med private tjenesteytere. Forslaget kan dermed få økonomiske og administrative konsekvenser, avhengig av kommunestørrelse.

11.8.4.6 Ansvar for transport av behandlingspersonell

Forslaget er omtalt under punkt 10.16.1.

Forslaget om å lovfeste kommunens ansvar for å sørge for transport av behandlingspersonell og finansiering av transporten i forbindelse med tannhelsetjenester som den har ansvar for å tilby, er i hovedsak en kodifisering av gjeldende rett når det gjelder omfanget av det offentliges oppsøkende ansvar overfor bestemte pasientgrupper. Slik transport vil særlig være aktuell for personell som reiser til institusjoner og til pasienter i egen bolig for å kunne utføre pålagt undersøkelse, opplæring og eventuell behandling. Transportansvaret omfatter også tilfeller der private som yter tannhelsetjenester på vegne av kommunen må reise ut. Samtidig er transportansvaret begrenset til å omfatte pasienter innenfor de persongruppene som kommunen har et oppsøkende ansvar for. I hvilken grad det blir merkostnader for kommunene vil langt på vei være avhengig av fylkeskommunens praksis ved tidspunktet for oppgaveoverføringen, og i hvilken grad kommunen er uten egen tannklinikk, det vil si om den er avhengig av at behandlingspersonell kommer fra tannklinikk i nabokommunene.

Kommunens utgiftsdekning i forbindelse med transport av tannhelsepersonell vil bli nærmere regulert i forskrift 19. mars 2003 nr. 1728 om dekning av utgifter til transport av helsepersonell m.m. Et forslag til forskriftsendringer vil bli sendt på høring når lovforslagene i denne proposisjonen er vedtatt. Eventuelle økonomiske og administrative konsekvenser må vurderes i den forbindelse.

11.8.4.7 Utvidelse av pasient- og brukerombudsordningen

Forslaget er omtalt under punkt 10.21.8.

Forslaget medfører en utvidelse av pasient- og brukerombudenes arbeidsområde og plikten til gi informasjon, råd og veiledning. Som tidligere nevnt, mottok pasient- og brukerombudene om lag 95 saker vedrørende tannhelsetjenester i 2009. De fleste av disse sakene gjaldt klage over behandling hos private tannleger.

En utvidelse av pasient- og brukerombudsordningen vil medføre at kommunens ansvar for å sørge for å gi informasjon etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 a i tilfeller der pasienten blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner i forbindelse med tannhelsehjelp, blir utvidet til å omfatte informasjon om adgangen til å henvende seg til pasient- og brukerombudet. Som det fremgår under punkt 10.15.5, vil ikke en utvidelse av informasjonsplikten føre til vesentlig merarbeid. Siden pasient- og brukerombudene i mange tilfeller fremstår som en megler mellom pasienten og det aktuelle helsepersonellet, vil en del saker trolig bli løst før saken tar form av en klage. Dette vil igjen kunne være ressursbesparende for kommunen.

Som nevnt foran gjelder et fåtall av henvendelsene til pasient- og brukerombudene i dag forhold knyttet til behandling i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Det er etter dette ikke grunn til å tro at utvidelsen av pasient- og brukerombudsordningen til å omfatte kommunale tannhelsetjenester isolert sett vil ha økonomiske og administrative konsekvenser. Eventuelle kostnader ved en utvidelse av pasient- og brukerombudsordningen til også å omfatte kommunale tannhelsetjenester vil bli dekket innenfor departementets budsjettramme.