4 Lovfesting av den kommunale helse- og omsorgstjenestens veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten

4.1 Innledning

Spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 pålegger helsepersonell i spesialisthelsetjenesten veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten. En motsvarende veiledningsplikt for den kommunale helse- og omsorgstjenesten overfor spesialisthelsetjenesten er ikke lovfestet. Blant annet i NOU 2005: 3 Fra stykkevis til helt – En sammenhengende helsetjeneste (side 140) er det påpekt at også slik veiledningsplikt burde vært lovpålagt. I Primærhelsetjenestemeldingen uttalte regjeringen at den ville utrede en slik kommunal veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten.

4.2 Gjeldende rett

Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor kommunene følger av spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 som lyder:

«Helsepersonell som er ansatt i statlige helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, eller som mottar tilskudd fra regionale helseforetak til sin virksomhet, skal gi den kommunale helse- og omsorgstjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift.»

Nåværende § 6-3 var opprinnelig fastsatt som § 7-4 i spesialisthelsetjenesteloven. Om daværende bestemmelse § 7-4 er det i Ot.prp. nr. 10 (1998–99) Om lov om spesialisthelsetjenesten m.m., punkt 7.4.4, side 100–102, blant annet uttalt:

«Behovet for veiledning fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten øker. Helsetjenesten blir stadig mer spesialisert og utviklingen går fort. Dette stiller i økende grad krav om faglig oppdatering til alle deler av helsetjenesten. Den medisinskteknologiske utvikling medfører at helsehjelp i større grad kan ytes nær pasientens bosted, og det er en uttalt politikk at pasienter bør behandles på lavest mulig nivå. En forutsetning for at kommunehelsetjenesten skal kunne ta i bruk medisinsk utstyr og andre behandlingsmetoder i hjemmet eller nær pasientens bosted, er at de får den nødvendige veiledning. For pasientene vil det bety økt sikkerhet og trygghet. For samfunnet betyr det at man sparer ressurser ved at antall sykehusinnleggelser kan reduseres. Målsettingen med å innføre en veiledningsplikt er å bidra til å skape en helhetlig helsetjeneste, og å motvirke at grensesnittet mellom to samhandlende linjer blir en flaskehals, med ressurssløsing og kvalitetsbrudd som konsekvens.

(…)

Den plikt til veiledning som departementet foreslår, gjelder både i forhold til enkeltpasienter som kommunen har eller overtar ansvaret for, og i forhold til kommunehelsetjenestens generelle lovpålagte oppgaver.

I forhold til den enkelte pasient vil spesialisthelsetjenesten ha plikt til å gi den veiledning som er nødvendig for at pasienten kan få forsvarlig helsehjelp. Bestemmelsen må ses i sammenheng med at både fylkeskommunen og kommunen foreslås pålagt en plikt til å utarbeide individuelle planer for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester og en plikt til å samarbeide med andre tjenesteytere om tilbudet til disse pasientene, (…). Bestemmelsene er tenkt som virkemidler for å få til en bedre samhandling mellom nivåene.

Det foregår allerede i dag en utstrakt veiledning fra spesialisthelsetjenesten i forhold til enkeltpasienter. Sykehus sender etter endt opphold epikrise til primærlegen som gir veiledning om hvordan pasienten skal følges opp i kommunen. Primærleger søker råd hos spesialister for eksempel i situasjoner hvor det er spørsmål om øyeblikkelig hjelp innleggelser i sykehus. Å innføre en veiledningsplikt i forhold til enkeltpasienter vil derfor i stor grad være en lovfesting av en praksis som allerede foregår. Det vil imidlertid innebære en synliggjøring av denne oppgaven i spesialisthelsetjenesten, og foranlediger således at det legges til rette for at helsepersonell faktisk kan oppfylle denne lovpålagte plikten. Veiledningsplikten vil være begrenset til den informasjon som er nødvendig for at enkeltpasienter kan få et forsvarlig tilbud fra kommunen, og innebærer ikke at spesialisthelsetjenesten overtar ansvaret for pasientene i kommunen. Plikten medfører heller ikke et generelt unntak fra de taushetspliktregler som gjelder. I den grad utveksling av opplysninger er nødvendig for at den helsehjelp som ytes til enkeltpasienter er forsvarlig, vil imidlertid unntak fra taushetsplikten i forslaget til ny lov om helsepersonell § 25 kunne komme til anvendelse.

Bestemmelsen er generelt formulert og vil også gjelde mer systematisk veiledning.

Det bør være opp til spesialisthelsetjenesten selv å avgjøre hvordan veiledningen kan systematiseres. Det stilles derfor i loven krav om at kommunehelsetjenesten skal veiledes i den grad det er nødvendig for å oppfylle lovpålagte krav, men ikke om hvordan dette bør gjennomføres i praksis.

(…)

Forsøk viser at det er relativt enkelt å stimulere allmennleger til kontakt med andrelinjen. Det er derimot vanskeligere å få for eksempel sykehusleger til å vende seg mot førstelinjen. Ved å innføre en veiledningsplikt ønsker departementet å bidra til å styrke og systematisere samhandlingen mellom de to nivåene i helsetjenesten.

(…)

Det er imidlertid viktig å understreke at veiledningsplikten ikke medfører endringer i den gjeldende ansvarsfordeling mellom fylkeskommunen og kommunen. Hvis det er aktuelt at kommunen skal utføre oppgaver som hører inn under fylkeskommunenes ansvar, må dette avtales særskilt.

(…)

Råd og veiledning skal gis av helsepersonell, jf. definisjonen i forslaget til lov om helsepersonell § 3. For eksempel vil tilbudet til mennesker med psykiske lidelser være svært sammensatt, og mange yrkesgrupper og profesjoner tar del i det kliniske arbeidet innen psykiatrien. Veiledning omkring forhold som har innvirkning på fysisk og psykisk helse, vil kunne kreve andre typer kompetanse enn den helsepersonell med autorisasjon har. Definisjonen av helsepersonell gitt i helsepersonelloven § 3 vil omfatte alt personell i helsetjenesten som yter helsehjelp. Også personell som ikke er autorisert helsepersonell, men som arbeider i den offentlige del av spesialisthelsetjenesten, vil således etter omstendighetene kunne omfattes av veiledningsplikten. Innenfor psykiatrien vil dette for eksempel kunne gjelde sosionomer, kliniske pedagoger, omsorgsarbeidere og barnevernspedagoger som deltar i det kliniske arbeidet. Ansatte i spesialisthelsetjenesten som ikke faller inn under definisjonen av helsepersonell, faller imidlertid utenfor loven. Bestemmelsen må også ses i sammenheng med den generelle veiledningsplikt for ansatte i offentlig virksomhet som følger av forvaltningsloven § 11.

I prinsippet omfattes både veiledning som spesialisthelsetjenesten gir av eget tiltak og veiledning etter anmodning fra kommunehelsetjenesten av lovbestemmelsen. Som nevnt er det imidlertid bare opplysninger som er påkrevet for at kommunehelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter loven som omfattes. Det betyr at forhold som kommunen er like nær eller nærmere til å orientere seg om, ikke vil utløse en plikt for spesialisthelsetjenesten.

Veiledningsplikten gjelder «helsemessige forhold». Dette innebærer at plikten omfatter ethvert tiltak som angår pasienters fysiske eller psykiske helse. Begrensning av plikten ligger imidlertid i at plikten kun omfatter slik veiledning som er nødvendig for at kommunehelsetjenesten kan løse oppgaver pålagt i lov eller forskrift.»

Departementet viser også til Rundskriv I-3/2013 Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten, av 1. juli 2013, for ytterligere redegjørelse for veiledningsplikten.

Personell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten veileder også spesialisthelsetjenesten i et visst omfang. Som nevnt har imidlertid ikke den kommunale helse- og omsorgstjenesten en lovpålagt veiledningsplikt.

4.3 Forslaget i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet å endre helse- og omsorgstjenesteloven slik at helsepersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten får veiledningsplikt overfor helsepersonell i spesialisthelsetjenesten. Det ble foreslått at innholdet i bestemmelsen om kommunal veiledningsplikt skulle gjenspeile tilsvarende veiledningsplikt som følger av spesialisthelsetjenesteloven § 6-3, og at plikten skulle fremgå av en ny bestemmelse som tas inn som § 5-11 i helse- og omsorgstjenesteloven.

Departementet vurderte i høringsnotatet også behovet for å innføre en plikt til kompetansedeling innad i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, men konkluderte med at pedagogiske virkemidler kan være et like godt alternativ til lovfesting av en slik pliktbestemmelse. Departementet understreket samtidig at kompetansedeling kan være et tiltak som kommunens ledelse kan ivareta uavhengig av lovregulering.

4.4 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene er i all hovedsak positive til forslaget om lovfesting av den kommunale helse- og omsorgstjenestens veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten. Forslaget støttes av blant andre Akershus universitetssykehus HF, Delta, Fagforbundet, Fagrådet – Rusfeltets hovedorganisasjon, Helsedirektoratet, Helse Midt-Norge RHF, Helse Sør-Øst RHF og Sykehuset Østfold HF, KS-Kommunesektorens organisasjon, Nasjonal kompetansetjeneste for læring og mestring innen helse, Nordland fylkeskommune, Norges Farmaceutiske Forening, Norsk Ergoterapeutforbund, Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Sykepleierforbund, Pasient- og brukerombudene i Norge, Sykehuset Telemark HF, Nord-Trøndelag fylkeskommune, Sør-Trøndelag fylkeskommune, Universitets- og høgskolerådet v/ Nasjonalt profesjonsråd for utdanning og forskning innen fysioterapi, Vestre Viken HF og Sykehuset i Vestfold HF.

De fleste av kommunene som har uttalt seg om lovforslaget, er også positive. Dette omfatter blant andre Bergen, Bjerkreim, Bærum, Bø, Drammen, Fitjar, Fredrikstad, Gjesdal, kommunene i Region Hallingdal, Hattfjelldal, Hole, Jevnaker, Kongsberg, Kristiansand, Larvik, Lier, Modum, Nedre Eiker, Notodden, Oppdal, Oppegård, Oslo, Porsgrunn, Røyken, Hurum og Asker (fellessvar fra disse tre sistnevnte kommunene), Sandnes, Skedsmo, Stavanger, Stord, kommunene i Telemark (fellessvar fra Sykehuset Telemark HF og de 18 kommunene i Telemark fylke: Bamble, Bø, Drangedal, Fyresdal, Hjartdal, Kragerø, Kviteseid, Nissedal, Nome, Notodden, Porsgrunn, Sauherad, Seljord, Siljan, Skien, Tinn, Tokke og Vinje), Stavanger, Trondheim, Vennesla, Vest-Telemark, Østre Agder (Arendal, Grimstad, Froland, Vegårshei, Åmli, Risør, Tvedestrand og Gjerstad), Øvre Eiker og Ålesund.

Kommunene i Vest-Telemark (Fyresdal, Kviteseid, Nissedal, Seljord, Tokke og Vinje) har, i tillegg til fellessvar sammen med Sykehuset Telemark HF og de andre kommunene i Telemark, jf. ovenfor, også avgitt en egen høringsuttalelse som i all hovedsak har likt innhold.

Særlig kommunene vektlegger at lovfesting av veiledningsplikten er med på å anerkjenne kompetanse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, noe som kan bidra til større likeverdighet i samhandlingen med spesialisthelsetjenesten. Følgende uttalelse fra kommunene i Østre Agder er representativ for et flertall av de høringsinstansene som er positive til forslaget:

«Det er positivt at HOD løfter fram betydningen av kommunal allmennmedisinsk breddekompetanse, og sidestiller denne kompetansen med kompetansen i spesialisthelsetjenesten. Prinsippet om likestilling mellom nivåene med hensyn til kompetansedeling vil sikre balansen mellom tjenestene.»

Norsk Ergoterapeutforbund, Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Sykepleierforbund, Gjesdal kommune og Skedsmo kommune argumenterer for at gjensidig veiledningsplikt er et premiss for å kunne levere gode helsetjenester på tvers av tjenestenivåer. Blant annet skriver Gjesdal kommune i sin uttalelse:

«At kommunalt helse- og omsorgspersonell skal bidra med kunnskap om den enkelte pasient slik at spesialisthelsetjenesten kan yte gode, individuelt tilrettelagte og helhetlige tjenester er viktig. Gjensidig veiledningsplikt vil være avgjørende for å få til helhetlige tjenester.»

Fitjar kommune uttaler seg i samme retning:

«Den kommunale helse- og omsorgstenesta har ein kompetanse omkring den einskilde pasient som kan omfatta samansette helseproblem/sjukdomar, pasienten sitt sosiale nettverk, dagleg omsorgsbehov m.m. som er heilt vesentleg kunnskap spesialisthelsetenesta treng for å kunna yta gode tenester og løysa oppgåver gitt i lov eller forskrift.»

Enkelte høringsinstanser fremhever at gjensidig veiledningsplikt er av særlig stor betydning for pasienter med sammensatte behov. Blant annet uttaler Norsk Sykepleierforbund:

«NSF mener dette grepet er svært positivt. Det vil kunne bidra bedre til en mer hensiktsmessig kompetanseoverføring mellom forvaltningsnivåene og sikre bedre kvalitet og helhet i forløpene, spesielt til brukere med sammensatte behov.»

Selv om ingen høringsinstanser er eksplisitt imot forslaget om å lovfeste en veiledningsplikt, er det flere som mener at forslaget må ledsages av andre tiltak. Kliniske ernæringsfysiologers forening tilsluttet Forskerforbundet påpeker at den gjensidige veiledningsplikten på ernæringsområdet forutsetter at det ansettes flere ernæringsfysiologer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Oslo universitetssykehus HF skriver i sitt høringssvar at lovbestemmelsen må:

«(…) ledsages av bevisst satsing, for eksempel gjennom nærmere utdyping i forskrift, oppdragsdokumenter, metodeutvikling og økonomiske ordninger.»

Den norske legeforening gir uttrykk for liknende synspunkter og uttaler blant annet:

«En lovregulering i seg selv vil imidlertid ikke føre til mer eller bedre veiledning. Det er også uheldig at forslaget ikke omtaler kommunal tilrettelegging som en viktig faktor for å støtte opp under den veiledningen som helsepersonell skal gjennomføre etter den foreslåtte bestemmelsen. Legeforeningen presiserer at lovregulering må følges opp med konkrete virkemidler som fører til at veiledning gjennomføres i ønsket grad. Helsepersonell må i møtet med pasientene ha effektive verktøy som gjør veiledningsdialogen effektiv og målrettet.»

Norsk sykepleierforbund uttaler at det bør utarbeides veiledningsmateriell til lovbestemmelsen.

Enkelte høringsinstanser mener at personkretsen og virkeområde for lovbestemmelsen bør utvides. Dette gjelder Fagrådet – Rusfeltets hovedorganisasjon, Fellesorganisasjonen og Norsk Forbund for Utviklingshemmede. Fagrådet og Fellesorganisasjonen ønsker at veiledningsplikten skal gjelde for både helsefaglig og sosialfaglig helsepersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Norsk Forbund for Utviklingshemmede på sin side mener at også omsorgspersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten må gjøres til pliktsubjekter. Forbundet uttaler blant annet:

«Det er ofte et problem at spesialisttjenestens personell ikke er vant med eller har kompetanse om mennesker med utviklingshemning og i det å kommunisere med dem. Vi mener også det er viktig at man ikke bare har fokus på helse. Vi mener derfor at den kommunale helse- og omsorgstjenestens veiledningsplikt må omfatte også dette.»

Fellesorganisasjonen ønsker i tillegg at veiledningsplikten skal utvides til å omfatte utveksling av opplysninger om sosialfaglige forhold. Helsedirektoratet har også gitt kommentar knyttet til samme tema og skriver blant annet:

«I høringsnotatet presiseres det at veiledningsplikten skal avgrenses til «helsemessige forhold». Helsedirektoratet er i utgangspunktet enig i dette, men minner om at dette ut i fra sunn fornuft i den enkelte situasjon ikke behøver å bety utelukking av andre opplysninger som er nødvendig for å ivareta pasientens behov. Dette gjelder mellom begge nivåene.»

Noen høringsinstanser ønsker at lovbestemmelsen skal regulere samarbeidsformer mellom de to tjenestenivåene. Blant annet mener Bjerkreim kommune at det er behov for å tydeliggjøre hvor samarbeidet skal finne sted og at begge parter må ansvarliggjøres.

Andre høringsinstanser er av den oppfatning at den gjensidige veiledningsplikten bør avtalefestes gjennom samarbeidsavtaler mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten. For eksempel skriver kommunene i Østre Agder i sitt høringssvar at veiledningsplikten bør:

«(…) avtalefestes i juridiske forpliktende delavtaler med helseforetakene, slik at kommunene definerer dette som et oppdrag og legger til rette for at dette faktisk iverksettes. Det vil kreve ressurser og forberedelser med hensyn til felles opplæring gjennom kurs o.l., og begge parter må utvikle bestillerkompetanse for å unngå at dette kun blir «symbolforslag».»

Også Vennesla kommune og Kristiansand kommune ønsker et slik avtalefestet samarbeid mellom de to tjenestenivåene.

Enkelte høringsinstanser er opptatt av omfanget og/eller avgrensningen av den kommunale veiledningsplikten. Kommunene Frøya og Gjesdal skriver i den forbindelse at veiledningsplikten ikke kan anta en form som krever økonomiske og administrative kostnader. Rælingen kommune presiserer at kommunen må ha rett til å velge formen for veiledningen, mens Gjesdal kommune peker på at veiledningsplikten ikke må føre til en praksis der kommunen må stille med fast helsepersonell når brukere med sammensatte og komplekse behov trenger bistand fra spesialisthelsetjenesten. Helse Midt-Norge ønsker at bestemmelsen mer utdypende skal regulere omfanget av veiledning og uttaler blant annet:

«Spesialisthelsetjenesten har som kjent hatt denne veiledningsplikten i mange år. Erfaringene viser at forståelsen av hva veiledning innebærer er uproblematisk når det gjelder veiledning angående enkeltpasienter. Spesialisthelsetjenenesten har også veiledningsplikt ut over det som er individrettet. På dette området er veiledningsplikten meget uklar. Det har bidratt til at kommunene og spesialisthelsetjenesten har ulike forventninger til hvilke veiledningstjenester som skal gis, og på hvilken måte de skal gis. Det er derfor behov for en presisering av hva veiledning innebærer.»

Flere høringsinstanser er uenige i departementets vurdering av hvilke administrative og økonomiske konsekvenser lovforslaget vil medføre. Dette gjelder Den norske legeforening, samt kommunene Bergen, Bø, Frøya, Gjesdal, Oppegård, Ålesund og kommunene i Østre Agder. For eksempel mener Ålesund kommune at lovfesting av veiledningsplikt vil kreve økt tidsbruk og dermed føre til økte kostnader:

«Vi har som gjentagende innvending mot et slikt syn under samtlige av punktene i denne saken at all tidsbruk koster, og at aktivitet som skal stimuleres og økes nødvendigvis må koste mer enn i dag.»

Også Gjesdal kommune uttaler at forslaget kan medføre økte kostnader for kommunen, men ser også muligheter for innsparinger som følge av bedre samarbeid mellom de to tjenestenivåene. Kommunen mener det er:

«(…) viktig å understreke at et godt samarbeid med spesialisthelsetjenesten vil bidra til gjensidig kompetanseoverføring og veiledning samt bidra til at vi samlet gir bedre tjenester. Som et resultat vil man kunne ha lavere kostnader fordi overføringer mellom nivåene går bedre.»

Legeforeningen viser til at det i all hovedsak er fastleger i kommunene som veileder spesialisthelsetjenesten. På denne bakgrunn mener foreningen at det er en svakhet ved forslaget at den konkrete og økte arbeidsbelastningen for fastlegene ved innføring av en slik personlig veiledningsplikt ikke er vurdert.

Svært få høringsinstanser har kommentarer knyttet til departementets beslutning om å ikke foreslå en plikt til kompetansedeling innad i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Mens Ålesund kommune støtter departementets vurdering, mener Den norske jordmorforening at kompetansedeling må lovfestes og uttaler blant annet:

«Både i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten lider jordmødre under at kompetansedeling/kompetanseheving og veiledning ikke er lovfestet. Dnj stiller spørsmålstegn ved om det ikke er like aktuelt for alt helsepersonell med selvstendig ansvar å resertifisere sin kunnskap hvert femte år. Dette bør ikke bare gjelde for leger.»

4.5 Departementets vurderinger og forslag

I Primærhelsetjenestemeldingen understreket regjeringen at veiledning og kompetansedeling bidrar til bedre samhandling og kompetansebygging mellom de ulike tjenestenivåene. Som redegjørelsen i punkt 4.2 viser, har spesialisthelsetjenesten en veiledningsplikt overfor kommunene, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 6-3.

Den kommunale breddekompetansen blir stadig viktigere i møtet med det økende antall brukere med store og sammensatte behov. Kommunalt helse- og omsorgspersonell vil ofte ha kunnskap om den enkelte pasienten som er avgjørende for å yte gode, individuelt tilrettelagte og helhetlige tjenester også i spesialisthelsetjenesten. Personell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten veileder allerede i dag spesialisthelsetjenesten i et visst omfang. Lovfesting av en slik veiledningsplikt for den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil bidra til at veiledningen blir satt i system og dermed gjøre det enklere for spesialisthelsetjenesten å løse sine lovpålagte oppgaver.

De fleste høringsinstanser som uttaler seg om temaet er positive til departementets forslag om en ny bestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven som i all hovedsak tilsvarer spesialisthelsetjenesteloven § 6-3.

Under henvisning til ovenstående, og redegjørelsen for gjeldende rett, foreslår derfor departementet å endre helse- og omsorgstjenesteloven slik at kommunen får en veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten. Departementet foreslår at slik pliktbestemmelse inntas som ny § 5-11.

I høringsnotatet foreslo departementet at veiledningsplikten bør gjelde for helsepersonell som yter tjenester omfattet av helse- og omsorgstjenesteloven, jf. loven § 2-1. Enkelte høringsinstanser tolker denne uttalelsen som en avgrensning mot personell med sosial- og omsorgsfaglig kompetanse, og ønsker på denne bakgrunn å utvide personellgruppen som skal ha veiledningsplikt.

Blant annet som følge av innspill fra høringsinstansene ser departementet at en avgrensning av veiledningsplikten til kun å gjelde «helsepersonell» kan fremstå som uhensiktsmessig og uklar. Av helse- og omsorgstjenesteloven § 2-1 fremgår at helsepersonelloven gjelder tilsvarende for alt personell som yter tjenester omfattet av helse- og omsorgstjenesteloven. Helsepersonelloven § 3 regulerer hvem som er å anse for helsepersonell i henhold til denne loven. Av bestemmelsens første ledd, sammenholdt med tredje ledd, følger at helsepersonell etter loven er personell med autorisasjon eller lisens, samt annet personell i helse- og omsorgstjenesten som yter «helsehjelp». Begrepet «helsehjelp» er i bestemmelsens tredje ledd definert som «enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål». I tråd med dette vil også personell med sosial- og omsorgsfaglig bakgrunn som yter tjenester omfattet av helse- og omsorgstjenesteloven, i all hovedsak falle innenfor helsepersonellovens definisjoner av helsehjelp og helsepersonell. I lys av dette vil det kunne fremstå som uklart dersom veiledningsplikten etter den nye bestemmelsen i helse- og omsorgstjenesteloven knyttes til «helsepersonell». Departementet vil også understreke at sosial- og omsorgsfaglig personell besitter en kompetanse og kunnskap om den enkelte pasient eller bruker som kan være viktig for spesialisthelsetjenestens mulighet for å yte forsvarlige tjenester. Departementet foreslår derfor å knytte veiledningsplikten til «personell» som yter tjenester omfattet av helse- og omsorgstjenesteloven, samtidig som det vises til redegjørelsen nedenfor om den avgrensning som vil følge av begrepet «helsemessige forhold».

Veiledningsplikten vil gjelde personell som er ansatt i kommunen, men også private tjenesteytere som yter tjenester omfattet av helse- og omsorgstjenesteloven på vegne av kommunen, jf. loven § 3-1 femte ledd. Dette gjelder for eksempel privatpraktiserende fastleger og fysioterapeuter. Bestemmelsen må også ses i sammenheng med den generelle veiledningsplikt for ansatte i offentlig virksomhet som følger av forvaltningsloven § 11.

I likhet med spesialisthelsetjenesten § 6-3 vil den kommunale helse- og omsorgstjenestens veiledningsplikt inkludere råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at spesialisthelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift. Med helsemessige forhold menes ethvert tiltak som angår pasientens eller brukerens fysiske og psykiske helse. Blant andre har Helsedirektoratet i sitt høringssvar pekt på at avgrensning til «helsemessige forhold» ikke kan utelukke andre opplysninger som er nødvendige for å ivareta pasientens behov og at dette må gjelde for begge tjenestenivåene. Departementet er enig i dette. Uttrykket «helsemessige forhold» skal tolkes vidt slik at for eksempel opplysninger om sosiale forhold som anses som viktige for å sikre forsvarlig oppfølging ved inn- og utskriving fra spesialisthelsetjenesten vil være omfattet av bestemmelsen. Det ligger likevel en avgrensning i uttrykket slik at omfanget av veiledningsplikten vil være begrenset til den informasjonen som er påkrevd for at spesialisthelsetjenesten skal kunne løse sine lovpålagte oppgaver. Hva som er påkrevd må vurderes i sammenheng med blant annet plikten til å yte forsvarlige helsetjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Forhold som spesialisthelsetjenesten er like nær eller nærmere til å orientere seg om, vil ikke utløse veiledningsplikt for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

I prinsippet omfattes både veiledning som helsepersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten gir av eget tiltak og veiledning etter anmodning fra spesialisthelsetjenesten. Plikten påligger det enkelte personellet og gjelder fortrinnsvis veiledning vedrørende enkeltpasienter eller enkeltbrukere spesialisthelsetjenesten har eller overtar ansvar for. Veiledningsplikten vil imidlertid etter en konkret vurdering også kunne omfatte veiledning for pasient- eller brukergrupper dersom det anses som påkrevd for at spesialisthelsetjenesten skal kunne løse sine lovpålagte oppgaver. Som eksempel kan spesialisthelsetjenesten ha behov for informasjon om den enkelte kommunens rutiner for oppfølging av ulike større pasientgrupper etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten, for eksempel pasienter med kols, diabetes eller hofteleddsbrudd.

I tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 skal spesialisthelsetjenesten også gi generell veiledning til den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Departementet antar at det trolig ikke vil være tilsvarende stort behov for generell veiledning fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det kan likevel ikke utelukkes at spesialisthelsetjenesten kan ha behov for generell veiledning om helsemessige forhold innen områder med overlappende grenseflater mellom de to tjenestenivåene.

Det må vurderes konkret hvem som trenger veiledning i spesialisthelsetjenesten. Kontaktlege kan for eksempel ha behov for en slik veiledning for å kunne ivareta sin medisinskfaglige koordineringsrolle, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 c og pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 a.

Selv om enkelte høringsinstanser ønsker en detaljert regulering i form av avtalefestet samarbeid mellom tjenestenivåene, mener departementet at det bør overlates til spesialisthelsetjenesten og kommunene i samarbeid å finne frem til ordninger som er hensiktsmessige med hensyn til lokale forhold. Departementet mener imidlertid at det kan være en fordel for begge tjenestenivåer om veiledningsplikten settes i system og planlegges.

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e andre ledd er kommunene og helseforetakene forpliktet til å inngå samarbeidsavtaler. Disse avtalene skal blant annet inneholde retningslinjer for generell veiledning og veiledning knyttet til bestemte pasientgrupper, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 nr. 2, 5 og 6. Veiledningsplikten etter den nye bestemmelsen i helse- og omsorgstjenesteloven § 5-11 vil imidlertid ikke være begrenset til veiledning som naturlig omfattes av samarbeidsavtalene. Departementet legger derfor til grunn at personell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil kunne være forpliktet til å yte noe veiledning utover det som fremgår av de inngåtte samarbeidsavtalene mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten.

Som redegjort for under punkt 4.2, er det utarbeidet et rundskriv til spesialisthelsetjenesteloven § 6-3, jf. Rundskriv I-3/2013 Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I forbindelse med ikrafttredelse av helse- og omsorgstjenesteloven § 5-11 vil departementet vurdere behovet for å utarbeide veiledningsmateriell med eksempler på når plikten til å veilede inntreffer.

Helsepersonell i spesialisthelsetjenesten har i dag ikke en tilsvarende veiledningsplikt overfor den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Når ansvaret for tannhelsetjenester overføres til kommunen, vil spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt automatisk bli utvidet til å omfatte kommunale tannhelsetjenester. Det offentliges ansvar for tannhelsetjenester ligger samlet på ett forvaltningsnivå i dag, og vil fortsatt gjøre det med overføringen av tannhelsetjenester til kommunene. Det er dermed trolig ikke samme behov for gjensidig veiledning mellom forvaltningsnivåene når det gjelder tannhelsetjenester. Det kan imidlertid være tilfeller der det er behov for rådgivning, veiledning og opplysninger fra spesialisthelsetjenesten som er nødvendige for at kommunen skal kunne oppfylle sitt lovpålagte ansvar for tannhelsetjenester. Det vises til at pasienter som er innlagt i helseinstitusjoner innenfor spesialisthelsetjenesten, vil ha rettigheter til et regelmessig og oppsøkende tannhelsetilbud fra kommunen under oppholdet, på samme måte som de har overfor fylkeskommunen i dag. En pasient kan for eksempel være under medisinsk behandling for en tilstand som påvirker tannhelsen, og behovet for tannbehandling under oppholdet.

Med innføring av en tilsvarende veiledningsplikt for kommunen vil det også bli tydeliggjort at helsepersonell i kommunen må gi råd og veiledning til spesialisthelsetjenesten om tannhelse knyttet til medisinsk behandling av innlagte pasienter. Dette kan for eksempel dreie seg om råd for å ivareta munnhygiene, opplysninger om igangsatt tannbehandling, samt veiledning om risiko for mulige komplikasjoner i munn, kjeve og tenner i forbindelse med legemiddelbruk ved medisinsk behandling mv. Det vil si veiledning som er påkrevd for at spesialisthelsetjenesten skal kunne utføre sine oppgaver.

Legeforeningen peker særlig på at lovforslaget vil føre til økt arbeidsbelastning for fastleger. Departementet er enig i at fastleger er svært viktige aktører i samarbeidet mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. En sentral oppgave for fastlegen er å henvise enkeltpasienter til spesialisthelsetjenesten. I den forbindelse kan det være nødvendig å etterlyse eller bistå med ytterligere informasjon til spesialisthelsetjenesten. Det pågår således allerede i dag utstrakt samarbeid og veiledning mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten. Departementet legger derfor til grunn at forslaget ikke vil medføre vesentlig økt belastning. I all hovedsak vil lovforslaget være en kodifisering av gjeldende rett, samtidig som lovforslaget i noen tilfeller kan tenkes å innebære en noe mer omfattende veiledningsplikt for fastlegene, og da spesielt i tilknytning til enkeltpasienter.

Selv om enkelte høringsinstanser ønsker lovfestet en plikt til kompetansedeling innad i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, er departementet fortsatt av den oppfatning at kompetansedeling er et tiltak som kan ivaretas ved kommunal ledelse, og at det ikke er formålstjenlig å lovfeste en slik plikt.