6 Tydeliggjøring av helse- og omsorgstjenestens ansvar for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep

6.1 Innledning

Vold i nære relasjoner og seksuelle overgrep rammer en betydelig del av befolkningen i Norge. Av både Primærhelsetjenestemeldingen og Tiltaksplanen mot vold og seksuelle overgrep (2014–2017) – En god barndom varer livet ut, fremgår at departementet vil vurdere tydeliggjøring av helse- og omsorgstjenestens ansvar på systemnivå for å bidra til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep.

6.2 Forslaget i Primærhelsetjenestemeldingen og Stortingets behandling

Primærhelsetjenestemeldingen, som har fokus på vold i nære relasjoner og vold og seksuelle overgrep mot barn, omtaler vold og seksuelle overgrep som et alvorlig samfunns- og folkehelseproblem. Av innledningen til meldingens kapittel 25, side 136, fremgår blant annet:

«Bruk av vold er i strid med norsk lov og et angrep på grunnleggende menneskerettigheter. Dette gjelder også vold i nære relasjoner og vold som anvendes med den hensikt å oppdra barn.»

Videre uttales det:

«Vold og seksuelle overgrep påfører betydelig lidelse, og de helsemessige konsekvensene kan være omfattende og potensielt livstruende. Eksponering for vold og overgrep øker risikoen for posttraumatisk stressforstyrrelse, depresjon, rusproblemer, personlighetsforstyrrelser, andre psykiske og somatiske helseproblemer og sosiale problemer. Å bli utsatt for vold i oppveksten fører dessuten til økt risiko for å bli utsatt for vold senere i livet (Thoresen og Hjemdal 2014). Forskning viser at for barn kan det å være vitne til vold være like skadelig som å være direkte utsatt.

I tillegg til de store konsekvensene for den enkelte, har vold også store samfunnsøkonomiske kostnader i form av økte behov for hjelpetiltak i skolen, psykisk og fysisk helsehjelp, barneverntiltak, samt hjelp fra krisesentertilbud, sosialhjelp og økte behov for politiressurser. En samfunnsøkonomisk analyse fra 2012 (Rasmussen m.fl.) anslår at vold i nære relasjoner koster det norske samfunnet mellom 4,5 og 6 mrd. kroner årlig (2010-kroner). God forebygging sparer samfunnet for store menneskelige og økonomiske kostnader, og er slik en investering i fremtiden.»

Av meldingens punkt 25.2, side 139, fremgår det at regjeringen vil igangsette et arbeid med å vurdere om helselovgivningen bør tydeliggjøre helse- og omsorgstjenestens ansvar på systemnivå for å bidra til å avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. Det uttales i den forbindelse:

«Dagens regulering av helse- og omsorgstjenestens ansvar for å bidra til beskyttelse mot vold og overgrep er på systemnivå overordnet og generell. Formålet er å se på om lovendringer kan bidra til at kommuner og helseforetak får en klarere og mer konkretisert plikt til å bidra til at vold og seksuelle overgrep blir avdekket og avverget. Det skal vurderes om lovendringer kan bidra til at tjenestene utvikler en kultur hvor arbeidet med å avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep blir en mer naturlig del av det å yte helse- og omsorgstjenester.»

I innstillingen til Primærhelsetjenestemeldingen, Innst. 40 S (2015–2016), omtales også vold og overgrep som et samfunnsproblem. Under punkt 15.2, side 38, viser en samlet komité blant annet til at:

«(...)Redd Barna mener at vold og overgrep er et av Norges mest underkommuniserte samfunnsproblemer. Vold og seksuelle overgrep påfører betydelig lidelse, og de helsemessige konsekvensene kan være omfattende og potensielt livstruende.»

6.3 Gjeldende rett

6.3.1 Internasjonal regulering

Norge har sluttet seg til en rekke internasjonale avtaler som forplikter staten til å beskytte egne borgere mot vold, overgrep og annen inhuman behandling. Den europeiske menneskerettighetskonvensjonen fra 1950 artikkel 2 og 3 krever at retten til liv blir vernet ved lov, og forbyr tortur og umenneskelig og nedverdigende behandling eller straff.

FNs Konvensjon om avskaffelse av alle former for diskriminering av kvinner fra 1979 inneholder ikke bestemmelser som eksplisitt omhandler vold mot kvinner. I en hovedtilrådning har imidlertid FNs kvinnekomité gjort det klart at kjønnsbasert vold mot kvinner er et brudd på konvensjonsbestemmelsene, uavhengig av om bestemmelsene nevner vold eksplisitt.

FNs konvensjon om barns rettigheter fra 1989 pålegger i artikkel 19 partene å treffe alle egnede lovgivningsmessige, administrative, sosiale og opplæringsmessige tiltak for å beskytte barn mot alle former for fysisk eller psykisk vold, skade eller misbruk, vanskjøtsel eller forsømmelig behandling, mishandling eller utnytting, herunder seksuelt misbruk, mens foreldre, verge eller eventuell annen person har omsorgen for barnet. Konvensjonens artikkel 34 pålegger videre partene å beskytte barn mot alle former for seksuell utnytting og seksuelt misbruk.

Europarådets ministerkomité vedtok 12. juli 2007 en konvensjon om beskyttelse av barn mot seksuell utnytting og seksuelt misbruk. Formålet med konvensjonen er å forebygge og bekjempe alle former for seksuell utnytting og seksuelt misbruk av barn, beskytte rettighetene til barn som er utsatt for slike overgrep og fremme nasjonalt og internasjonalt samarbeid mot slike overgrep. Europarådets ministerkomité vedtok videre 7. april 2011 en konvensjon om forebygging og bekjempelse av vold mot kvinner og vold i nære relasjoner. Formålet med denne konvensjonen er å forebygge og bekjempe alle former for vold mot kvinner og vold i nære relasjoner, beskytte rettighetene til ofrene for slike overgrep, og fremme nasjonalt og internasjonalt samarbeid mot overgrep.

Begge konvensjoner er undertegnet av Norge. Regjeringen har fremlagt Prop. 66 S (2016–2017) om samtykke til ratifikasjon av Europarådets konvensjon av 11. mai 2011 om forebygging og bekjempelse av vold mot kvinner og vold i nære relasjoner.

6.3.2 Nasjonal regulering

6.3.2.1 Helsepersonelloven

Når helsepersonell avdekker at pasienter eller brukere er, eller kan være, utsatt for vold, utgjør kravene til forsvarlighet rammen for helsepersonellets ansvar og oppgaver knyttet til den enkelte pasient eller bruker, jf. helsepersonelloven § 4 første og andre ledd. Arbeidet skal utføres i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal videre innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje igjennom samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell.

Helsepersonellovens regler om taushetsplikt innebærer at «[H]elsepersonell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til opplysninger om folks legems- eller sykdomsforhold eller andre personlige forhold som de får vite om i egenskap av å være helsepersonell», jf. loven § 21. Helsepersonelloven og annen lovgivning åpner likevel for enkelte unntak fra taushetsplikten i nærmere bestemte situasjoner og på nærmere bestemte vilkår.

Av loven § 22 fremgår at den som har krav på taushet kan samtykke til at taushetsbelagte opplysninger gjøres kjent for andre. Dersom helsepersonell får mistanke om at pasienter eller brukere er, eller kan være, utsatt for vold eller seksuelle overgrep, må personellet søke å avklare dette med pasienten/brukeren eller foresatte dersom det gjelder barn. Hvis det er tilfelle, må personellet avklare om pasienten/brukeren samtykker til å gi opplysninger videre til for eksempel politiet eller andre deler av hjelpeapparatet.

Av helsepersonelloven § 23 nr. 4 følger at taushetsplikten ikke er til hinder for at «opplysninger gis videre når tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig å gi opplysningene videre». Hensynene og interessene som taler for å sette taushetsplikten til side, må veie vesentlig tyngre enn hensynene som taler for å bevare taushet. Unntaket omfatter i hovedsak truende farer eller situasjoner der det er fare for en skadevoldende handling, og gjelder i utgangspunktet ved fare for menneskers liv og helse. De vurderingene helsepersonell må foreta vil langt på vei være sammenfallende med vurderinger som foretas i nødretts- og nødvergesituasjoner. Dersom helsepersonellet etter en konkret vurdering av den aktuelle situasjonen finner at bestemmelsens vilkår er oppfylt, får helsepersonellet en rett til å videreformidle taushetsbelagte opplysninger, selv om pasienten/brukeren ikke samtykker.

Etter helsepersonelloven § 31 skal helsepersonell «varsle politi og brannvesen dersom dette er nødvendig for å avverge alvorlig skade på person eller eiendom.» Helsepersonell vil etter denne bestemmelsen kunne ha en plikt til å videreformidle taushetsbelagte opplysninger, uavhengig av om pasienten/brukeren samtykker eller ikke. I likhet med hva som gjelder etter helsepersonelloven § 23 nr. 4 vil det i hovedsak være nødretts- og nødvergevurderinger som ligger til grunn for vurderingen av om opplysninger skal videreformidles eller ikke. Retten til å videreformidle taushetsbelagte opplysninger etter § 23 nr. 4 vil inntre noe før plikten til å videreformidle taushetsbelagte opplysninger etter § 31. Det stilles blant annet noe større krav til påregnelighet for at den skadevoldende hendelsen er i ferd med å skje før plikten etter § 31 inntrer.

Dersom helsepersonell får kjennskap til at pasienter eller brukere står i fare for å bli utsatt for, eller har vært utsatt for, vold eller seksuelle overgrep, må helsepersonellet således vurdere om taushetsbelagte opplysninger kan eller skal videreformidles til for eksempel politiet eller andre deler av hjelpeapparatet. Helsedirektoratet og Politidirektoratet utga 15. juli 2015 Rundskriv IS-9/2015 Helsepersonellets taushetsplikt – rett og plikt til å utlevere pasientopplysninger til politiet. Når det gjelder voldutøvelsessituasjoner uttales det blant annet på side 7:

«Ved vold i nære relasjoner skal politiet varsles dersom helsetjenesten får melding og det er uavklart om gjerningspersonen fortsatt utøver vold (…).

Hvis pasienten har fått behandling etter en voldsepisode og det ikke foreligger holdepunkter for at det dreier seg om gjentatt mishandling skal politiet i utgangspunktet ikke varsles. I etterkant av en voldsepisode er hovedregelen at politiet ikke skal få opplysninger om pasienten, skader eller lignende for sin etterforskning. Hvis det er sannsynlig at det dreier seg om gjentatt mishandling, og særlig hvis barn er involvert, skal politiet varsles.»

Tilsvarende vurderinger må gjelde for seksuelle overgrep.

Når det gjelder barn, har helsepersonell et særlig ansvar. Etter helsepersonelloven § 32 andre ledd skal helsepersonell «av eget tiltak gi opplysninger til helse- og omsorgstjenesten, når det er grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade». For at plikten til å formidle opplysninger skal inntreffe, må to vilkår være oppfylt. For det første må helsepersonellet ha grunn til å tro at en gravid kvinne misbruker rusmidler. For det andre må det være overveiende sannsynlig at kvinnens misbruk av rusmidler vil føre til at barnet vil bli født med skade. Det følger av Helsedirektoratets Rundskriv IS 8/2012 Helsepersonelloven med kommentarer at helsepersonellet så langt det er mulig og hensiktsmessig bør informere pasienten før opplysninger videreformidles.

Etter helsepersonelloven § 33 skal helsepersonell i sitt arbeid være oppmerksom på forhold som kan føre til tiltak fra barneverntjenestens side. Når det er grunn til å tro at barn blir mishandlet i hjemmet, at det foreligger andre former for alvorlig omsorgssvikt eller et barn har vist vedvarende og alvorlige atferdsvansker, skal helsepersonell av eget tiltak gi opplysninger til barneverntjenesten. Slike opplysninger skal helsepersonell også gi etter pålegg fra barneverntjenesten. Dersom vilkårene er oppfylt, vil plikten til å videreformidle opplysninger til barneverntjenesten inntre uavhengig av om pasienten/brukeren samtykker eller ikke.

6.3.2.2 Straffeloven

Helsepersonell har også en plikt etter straffeloven til å avverge visse særskilt opplistede straffbare volds- og overgrepshandlinger, jf. lov 20. mai 2005 nr. 28 om straff (straffeloven) § 196 første ledd første punktum:

«Med bot eller fengsel inntil 1 år straffes den som unnlater gjennom anmeldelse eller på annen måte å søke å avverge en straffbar handling eller følgene av den, på et tidspunkt da dette fortsatt er mulig og det fremstår som sikkert eller mest sannsynlig at handlingen er eller vil bli begått.»

Av bestemmelsens andre punktum fremgår at avvergeplikten gjelder en rekke opplistede straffbare handlinger, uten hensyn til taushetsplikten.

6.3.2.3 Helsetilsynsloven og ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Plikt til å opprette internkontrollsystem følger av helsetilsynsloven § 3 første ledd:

«Enhver som yter helse- og omsorgstjenester skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjeneste planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov og forskrifter.»

Nærmere krav til internkontroll følger av forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Forskriften trådte i kraft 1. januar 2017, og erstatter forskrift 17. januar 2013 nr. 61 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.

Av den nye forskriften § 3 fremgår at «[D]en som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette.» Styringssystem for helse og omsorgstjenesten er i forskriften § 4 definert som «den del av virksomhetens styring som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen».

Den nye forskriften viderefører langt på vei internkontrollforskriften fra 2013, samtidig som det av ny forskrift tydeligere fremgår at internkontroll er en integrert og naturlig del av virksomhetens styringssystem. Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves, jf. forskriften § 1.

6.3.2.4 Helse- og omsorgstjenesteloven

Helse- og omsorgstjenesteloven regulerer den kommunale helse- og omsorgstjenestens ansvar for å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester til personer som oppholder seg i kommunen, jf. loven § 3-1 første ledd. Kommunens ansvar innebærer plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift, jf. § 3-1 tredje ledd.

Det følger av loven § 1-1 nr. 1 at lovens formål blant annet er å forebygge, behandle og tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne. Det følger videre av loven § 3-3 første ledd at kommunen ved ytelse av helse- og omsorgstjenester skal fremme helse og søke å forebygge sykdom, skade og sosiale problemer.

Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes skal være forsvarlige og kommunen har ansvar for å tilrettelegge tjenestene slik at helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og slik at tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenesten, jf. loven § 4-1 første ledd bokstav c og bokstav d. Det følger videre av § 4-2 første ledd at enhver som yter helse- og omsorgstjeneste etter loven skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.

6.3.2.5 Spesialisthelsetjenesteloven

Det fremgår av spesialisthelsetjenesteloven at staten har det overordnede ansvaret for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste, mens det regionale helseforetaket skal sørge for at personer med fast bopel eller oppholdssted innen helseregionen tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 og § 2-1 a første ledd. De regionale helseforetakenes ansvar for å sørge for at det tilbys spesialisthelsetjenester innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift, jf. § 2-1 a tredje ledd.

Av loven § 1-1 nr. 1 fremgår at et av lovens særlige formål er å fremme folkehelsen og å motvirke sykdom, skade, lidelse og funksjonshemning. Det følger videre av loven § 2-1 a andre ledd at de regionale helseforetakene skal sørge for at helseinstitusjoner som de eier, eller som mottar tilskudd fra de regionale helseforetakene til sin virksomhet, bidrar til å fremme folkehelsen og forebygge sykdom og skade.

Helsetjenestene som tilbys eller ytes skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som ufører tjenestene, bli i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud, jf. loven § 2-2. Det følger videre av § 3-4 a at enhver som yter helsetjenester etter loven, skal sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet.

6.3.2.6 Tannhelsetjenesteloven

Fylkeskommunen skal sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelig for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i fylket. Fylkeskommunen har ansvaret for den offentlige tannhelsetjenesten, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-1 første og andre ledd.

Tannhelsetjenesteloven har gjennomgående et forebyggende preg. Formålsbestemmelsen i § 1-2 pålegger fylkeskommunen å fremme tannhelsen i befolkningen og ved sin tannhelsetjeneste sørge for nødvendig forebygging og behandling. Videre følger det blant annet av loven § 1-3 første ledd at den offentlige tannhelsetjenesten skal gi et regelmessig og oppsøkende tilbud til barn og ungdom fra fødsel til og med det året de fyller 18, psykisk utviklingshemmede og enkelte grupper av eldre, langtidssyke og uføre i institusjon og hjemmesykepleie.

Fylkeskommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at fylkeskommunen, tannhelsetjenesten og helsepersonell kan oppfylle krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-3a.

For nærmere redegjørelse for tannhelsetjenesteloven vises det til proposisjonens kapittel 10.

6.4 Forslaget i høringsnotatet

Departementet foreslo i høringsnotatet nye bestemmelser i helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og tannhelsetjenesteloven for å tydeliggjøre tjenestenes ansvar for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep.

De foreslåtte bestemmelsene innebar at tjenestene skulle ha særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter og brukere kan være utsatt for, eller kan stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep. Det ble også foreslått en plikt til å legge til rette for at tjenestene blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep.

6.5 Høringsinstansenes syn

I alt 53 høringsinstanser har hatt merknader til forslaget. Disse er Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet, Helsedirektoratet, Akershus universitetssykehus HF, Barneombudet, Helse Sør-Øst RHF, Sykehuset Østfold HF, Oslo universitetssykehus HF, Statens seniorråd, Statistisk sentralbyrå, Sykehuset i Vestfold HF, Nordland fylkeskommune, Nord-Trøndelag fylkeskommune og Sør-Trøndelag fylkeskommune, kommunene Bergen, Bærum, Bø, Drammen, Gjesdal, Fitjar, Frøya, Fredrikstad, Jevnaker, Kongsberg, Kristiansand, Larvik, Lier, Nedre Eiker, Notodden, Oppdal, Oppegård, Oslo, Rælingen, Sandnes, Skedsmo, Stavanger, Stord, Trondheim, Vennesla, Øvre Eiker, Ålesund, fellesuttalelse fra kommunene Røyken, Hurum og Asker, fellesuttalelse fra kommunene i Region Hallingdal (Hol, Ål, Hemsedal, Gol, Nes og Flå), KS-Kommunesektorenes organisasjon, Delta, Den norske jordmorforening, Den norske legeforening, Fagrådet – Rusfeltets hovedorganisasjon, Fellesorganisasjonen, Norsk Fysioterapeutforbund, Norsk Sykepleierforbund, Pasient- og brukerombudene i Norge og Pensjonistforbundet.

Av disse høringsinstansene har 50 gitt full støtte til forslaget, men ingen av instansene går imot forslaget. Mange av høringsinstansene gir uttrykk for at tydeliggjøringen er viktig og nødvendig, samtidig som noen instanser mener forslaget vil ha økonomiske og administrative konsekvenser, særlig fordi det vil måtte følges opp med kompetansehevende tiltak. Enkelte høringsinstanser mener at forslaget i tillegg burde ha lagt større vekt på oppfølgingen etter at forholdene er avdekket og enkelte instanser stiller spørsmål ved hva de foreslåtte bestemmelsene tilfører ut over det som allerede følger av gjeldende rett.

Gjesdal kommune er enig i at det er viktig å øke innsatsen på dette området «(…) for å redusere belastninger for enkeltmennesker og redusere de samfunnsøkonomiske konsekvenser på sikt.» Kommunen påpeker imidlertid at forslaget vil ha økonomiske og administrative kostnader fordi forslaget «(…) vil medføre både kostnader til kompetanseheving og tiltak som er med å avdekke og følge opp risikoutsatte brukere.»

Akershus universitetssykehus HF uttaler:

«Presiseringen anses som både viktig og nødvendig. Det er viktig at helsepersonell får kunnskap om og trening i vurdering av voldsrisiko og metoder for konflikthåndtering.»

Den norske legeforening uttaler:

«Legeforeningen er enig i at innføring av konkrete bestemmelser kan bidra til å bekjempe slike samfunnsproblemer og at bidra til ledelsen tar et større ansvar.»

Bergen kommune uttaler at de:

«(…) oppfatter denne forpliktelsen som svært tydelig i lovverket, selv om den hittil ikke har hatt egen paragraf. Bergen kommune har derfor vedtatt en Handlingsplan mot vold i nære relasjoner. Bergen kommune har ingen innvendinger mot at dette ansvaret tydeliggjøres i helselovgivningen, men anser det som viktigere at det følges opp med konkret handling i alle kommuner.»

Ålesund kommune uttaler:

«Departementet sier at formålet med bestemmelsen er å tydeliggjøre ledelsens ansvar for å bidra til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep gjennom de helse- og omsorgstjenestene som kommunen yter. Kommunen vil bemerke at vi her er inne i vanskelig farvann når det gjelder lovregulering. Dette er et område der kommunale tjenester kan ha sine begrensninger i forhold til muligheter for å observere, tolke og omsette til riktig handling. Vi spør oss hva som er konsekvensene av denne lovparagrafen – hvordan skal den følges opp, hvilken aktivitetsplikt gir den egentlig kommunen, og hvilke rettigheter gir den innbyggerne? Denne bestemmelsen blir for oss et eksempel på at lovreguleringen er i ferd med å gå svært langt i retning av at helsetjenestenivåene får et altomfattende ansvar. Den treffer imidlertid et område der det er stort behov for innsats, og Ålesund kommune vil ikke uttale seg kategorisk imot at [helse- og omsorgstjenesteloven] får en egen bestemmelse om vold og seksuelle overgrep.»

Kommunen mener imidlertid det er vanskelig å si noe om administrative og økonomiske konsekvenser fordi det fremstår som uklart om bestemmelsen medfører ny aktivitet.

Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet uttaler at de er glad for tydeliggjøring av helse- og omsorgstjenestens ansvar for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. Direktoratet er imidlertid uenig i at presiseringen i lovverket ikke vil ha økonomiske konsekvenser. Det vises i den forbindelse til arbeidet med opptrappingsplan mot vold og overgrep, og at det der påpekes mangelfull kompetanse som gjør det nødvendig med kompetanseløft som kan ha finansieringsbehov. Direktoratet fremhever viktigheten av helsepersonells kompetanse i form av kunnskap om ulike fenomener og mekanismer knyttet til ulike former for vold, og helsepersonells kjennskap til tjenestetilbud til voldsutsatte og voldsutøvere. Direktoratet ønsker også en tydeliggjøring og presisering av begrepet «vold», og fremhever viktigheten av brukermedvirkning og informasjon til befolkningen. Det hevdes at dette er for svakt forankret i lovverket og for lite ivaretatt i praksis.

Den norske jordmorforening uttaler:

«Jordmor er i en særstilling når det gjelder muligheten for å kunne avdekke vold og overgrep mot kvinner, siden hun kan følge kvinnene tett både i svangerskapet, i fødsel og i barseltiden. Hun vil kunne avdekke fysiske skader ved undersøkelser, og vil også være i posisjon til å samtale med kvinnene om slike tema. Det er ifølge nye retningslinjer for svangerskapsomsorgen er jordmødre pålagt å spørre den gravide om vold og seksuelle overgrep. Det er derfor viktig med kontinuitet og tett samarbeid for å skape en tillitsskapende relasjon til kvinnen. Det er behov for mer kompetanse på dette området, og systemer for å ivareta kvinnene etter at det er avdekket at vold overgrep. Det vil derfor kreve mer ressurser enn det som er tilgjengelig for jordmortjenesten pr i dag.»

Røyken, Hurum og Asker kommune uttaler i felles høringssvar blant annet:

«Det kan imidlertid sees noe uklart hva som blir faktisk innhold i kommunes ansvar. Bestemmelsen bidrar til økt ansvarliggjøring av kommunes ledelse, men det er uklart hvordan dette skal kunne måles, sjekkes og kvalitetssikres. Bestemmelsen må sees opp mot dagens bestemmelser som omhandler opplysnings- og eller meldeplikt, spesielt for at kommunens ansvar ikke er fragmentert over flere bestemmelser i ulikt lovverk.»

Det påpekes at rettslige virkemidler ikke vil være nok, men at dette må kombineres med andre virkemidler for at hensikten med forslaget skal oppnås

Bø kommune er uenig med departementet i at forslaget ikke vil medføre økte kostnader, og påpeker at noen kommuner kan ha behov for ekstra ressurser, for eksempel kompetanseheving i organisasjonen.

Fellesorganisasjonen uttaler:

«Det er et klart krav til virksomhetens ansvar og at dette ikke kan delegeres videre. Samtidig er det viktig å tydeliggjøre ansvar også på individnivå. Hvordan varslingsmulighet og -plikt på ulike nivåer skal ivaretas må være tydelig.»

Frøya kommune uttaler at «[D]et er mye å hente innen dette arbeidet, også kommunalt. Det er derfor viktig med en tydeliggjøring i lovverk av dette.» Videre understrekes viktigheten av at «(…) kommunene tar dette inn i sine handlingsplaner, og gjør sine virksomheter i stand til å forebygge, avdekke og avverge gjennom økt kompetanse hos tjenestetilbyderne.»

Fitjar kommune uttaler:

«Det er positivt at nytt lovverk vert klarare i høve kommunen sitt ansvar og tilsette sitt mynde for å førebyggje, avdekka og avverja vald og seksuelle overgrep. Det nye forslaget stiller og krav til kommunale handlingsplanar, og at desse skal politisk handsamast.»

Stavanger kommune uttaler:

«Omfanget av vold og seksuelle overgrep er så stort og konsekvensene så omfattende at Stavanger kommune støtter en tydeliggjøring av ledelsens ansvar, ikke minst for å sørge for gode systemer for organisering, kompetanse og rutiner i helse- og omsorgstjenesten som kan bidra til at vold og seksuelle overgrep blir forebygget, avdekket og avverget.»

Sykehuset i Vestfold HF sier at «(…) dette er en viktig og nødvendig presisering i lovverket. Det er i den sammenheng viktig at relevant helsepersonell for kunnskap om og trening i vurdering av voldsrisiko og metoder for konflikthåndtering.»

Norsk sykepleierforbund uttaler:

«NSF støtter forslaget og vil videre understreke at dette anses som et selvsagt ansvar i tjenestene allerede i dag. Hvis man antar at det her ligger et betydelig potensialet for kvalitetsforbedring bør det også følges opp med andre tiltak knyttet til bevisstgjøring, midler til kompetanseheving (også for andre grupper enn leger), samt en organisering som bidrar til mer fleksibel og riktig bruk av helsepersonells kompetanse i kommunene.»

I sin høringsuttalelse uttaler Statens seniorråd blant annet:

«Når det gjelder vold og seksuelle overgrep skriver departementet at forslaget trolig har størst relevans i forhold til den tabubelagte volden i nære relasjoner der særlige grupper som barn og andre sårbare gruppe r nevnes. Rådet ønsker spesielt å rette oppmerksomheten mot eldre som ofte tier om vold de utsettes for i nære relasjoner, personer med demens som ikke kan gjøre rede for de overgrep de måtte bli utsatt for og pleietrengende i institusjoner som kan være svært sårbare i denne sammenheng.»

Tilsvarende synspunkter fremheves også av Pensjonistforbundet som blant annet uttaler:

«Andre særlig sårbare grupper som må fremheves er eldre pleietrengende, personer med demens og utviklingshemmede. Dette er grupper som det har vært mindre oppmerksomhet rundt mht utsatthet for vold og overgrep og her er det også behov for mer kunnskap. Dette beskrives også i høringsnotatet, men når det konkluderes med at dette lovforslaget ikke medfører kostnader så mener vi at behovet for kurs og etterutdanning underkommuniseres. En økt aktivitet på dette området må nødvendigvis føre med seg økte utgifter. Enkeltsaker på dette området er erfaringsmessig ressurskrevende.»

Oppegård kommune støtter forslaget, men uttaler at «[K]ommunen ønsker samtidig å presisere at for å kunne ha et tilrettelagt og helhetlig tilbud, er det viktig å styrke kunnskapsnivået hos de ansatte i kommunene og videreutvikle samarbeidet mellom faggrupper, sektorer og forvaltningsnivåer.»

KS-Kommunesektorens organisasjon «(…) er positive til en tydeliggjøring, men peker på at forslaget, i likhet med forventningene ellers i høringsnotatet om at kommunene skal gjøre mere, vil medføre nye forpliktelser og ha en kostnadsside.»

Oslo universitetssykehus HF uttaler:

«OUS støtter forslaget om endring i spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a, slik at det blir tydelig at både offentlige og private helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven, skal ha plikt til å oppnevne kontaktlege hvis vilkårene for øvrig er oppfylt. Denne endringen vil bidra til å sikre befolkningen likeverdige helsetjenester uavhengig av om tjenesten gis av offentlig eller privat tilbyder.»

Helsedirektoratet støtter forslaget, men anbefaler at departementet i lovbestemmelsen også tydeliggjør tjenestenes ansvar for å følge opp pasienter og brukere. I den forbindelse uttales det:

«Helsedirektoratets begrunnelse for dette er behovet for å styrke ivaretakelsen av personer utsatt for vold og overgrep. En utfordring er å sikre nødvendig oppfølging når forhold er avdekket. Vold og overgrep er et område hvor det fremdeles gjenstår et stort arbeid før den enkelte mottar adekvat og helhetlig oppfølging. En presisering i loven bør derfor skje i en bestemmelse som omhandler avdekking. Å unnlate å nevne oppfølging kan medføre at oppfølgingsperspektivet forsvinner.»

Barneombudet er enig med departementet i at lovregulering er nødvendig for at ledelsen skal forstå det ansvaret og de forpliktelsene dette medfører i styring av tjenestene. Ombudet bemerker imidlertid at det bør presiseres at helsetjenestene og ledelsen også har ansvar for helsehjelp og oppfølging av de som er utsatt for vold og overgrep. Dette gjelder både psykisk og somatisk hjelp. Ombudet uttaler i den forbindelse:

«Barneombudet har over flere år etterlyst lettere tilgang til medisinske undersøkelser for barn som har blitt utsatt for vold og overgrep. I dag får bare to av ti barn medisinske undersøkelser når de kommer til barnehuset. Og selv om departementet de siste to årene har tydeliggjort i oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene at det skal ansettes sosialpediatere, avsettes det fremdeles ikke tilstrekkelige ressurser til dette ved alle helseforetak.

Barneombudet mener derfor at retten til helsehjelp for barn utsatt for vold og overgrep må presiseres i lovverket. Videre må ansvaret for oppfølging presiseres.»

6.6 Departementets vurderinger og forslag

Mange instanser og tjenester har et ansvar for å handle dersom de får mistanke om at noen blir utsatt for vold eller seksuelle overgrep. Gjennom de mange ulike helse- og omsorgstjenestene som tilbys, blant annet tjenestene som tilbys gjennom fastleger, helsestasjons- og skolehelsetjenestene, legevakt og tannhelsetjenesten, kommer helse- og omsorgstjenestene i nær kontakt med en stor andel av befolkningen som kan ha vært utsatt for, eller kan stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep. Tjenestene er derfor også i en særlig posisjon til å kunne forebygge, avdekke, avverge og intervenere tidlig i problemforløp og sørge for iverksetting av tiltak eller henvise til andre instanser.

På tross av dette er det en utfordring for helse- og omsorgstjenestene å fange opp det som ikke er de åpenbare og klare tilfellene. At noen utsettes for vold og seksuelle overgrep er ikke alltid umiddelbart synlig for andre. Temaet er tabubelagt, og forbundet med fortielse, skyld og skam. I tillegg kan symptomene på volds- og traumeerfaring ha likheter med andre erfaringer eller lidelser. Det kan også være utfordringer knyttet til å følge opp pasienter og brukere. Vanskelige vurderingstemaer og dilemmaer kan stille de som yter helse- og omsorgstjenester overfor krevende situasjoner.

Det er en uttalt oppfatning at vold og seksuelle overgrep i for liten grad avdekkes av helse- og omsorgstjenestene og at informasjon om dette i for liten grad videreformidles til politiet og barnevernet.

Når det gjelder helse- og omsorgstjenestens meldinger til barnevernet har Helsetilsynet gitt uttrykk for at det er et gjennomgående problem at terskelen for å melde er for høy, også for helsepersonell. Det vises i denne forbindelse til Helsetilsynets rapport 2/2014 Helsepersonells opplysningsplikt til barnevernet hvor det på side 9 blant annet fremgår:

«Vår gjennomgang av tilsynssaker viser at tilsynsmyndigheten har behandlet få saker om at helsepersonell ikke hadde sendt bekymringsmelding til barnevernet. Selv om antallet saker var få, var innholdet i sakene svært alvorlig. Det handlet om barn som hadde levd med omsorgssvikt eller overgrep i lang tid, ofte flere år. Mange helsepersonell hadde vært involvert uten å informere barnevernet.»

I samme rapport side 28–29 vises det videre til en kartlegging av opplysningsplikten til barnevernet fra helsetjenesten, gjennomført av Fylkesmannen i Oppland i 2011. Fylkesmannen fant blant annet at det var store variasjoner mellom kommuner og mellom de ulike helsetjenestene i antall bekymringsmeldinger, og at det var grunn til å være bekymret for en underrapportering fra helsesektoren.

I denne sammenheng kan det også nevnes at den fylkeskommunale tannhelsetjenesten gjennom jevnlige innkallinger til tannhelseundersøkelser, møter barn og unge. Tannhelsepersonell arbeider i sterk belysning, noe som gjør det lettere å observere skader i munnhule, ansikt, hals og hode. I forbindelse med Stortingets behandling av Prop. 1 S (2009–2010), jf. Innst. 11 S (2009–2010), traff Stortinget følgende vedtak:

«Stortinget ber regjeringen sørge for at det etableres gode rutiner ved den offentlige tannhelsetjenesten slik at mistanke om omsorgssvikt rapporteres til rette myndighet.»

Helsedirektoratet har i samarbeid med Barneombudet og relevante fagmiljøer bidratt til at det er etablert rutiner i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten i alle fylker. Helsedirektoratet vil i løpet av 2017 ferdigstille nasjonale retningslinjer om tannhelsetjenester til barn og unge.

Helse- og omsorgstjenestenes særlige posisjon tilsier at tjenestene i større grad enn i dag bør fange opp pasienter og brukere som kan ha vært utsatt for, eller kan stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep. Regjeringen er i ferd med å gjennomføre en rekke tiltak som vil kunne bidra til dette, herunder både Et liv uten vold – Handlingsplan mot vold i nære relasjoner 2014–2017, En god barndom varer livet ut – Tiltaksplan for å bekjempe vold og seksuelle overgrep mot barn og ungdom (2014–2017) og Handlingsplan mot tvangsekteskap, kjønnslemlestelse og alvorlige begrensninger av unges frihet (2013–2016). Samtidig tilsier dagens situasjon at også endringer i helselovgivningen vil kunne bidra til at vold og seksuelle overgrep i større grad blir forebygget, avdekket og avverget av helse- og omsorgstjenestene.

Som nevnt i punkt 6.3.2 er helse- og omsorgstjenestene allerede i dag pålagt et ansvar for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. I tillegg til det individuelle ansvaret det enkelte helsepersonell har for å fange opp og følge opp pasienter og brukere som kan ha vært utsatt for, eller kan stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep, har altså også tjenestene som sådan et viktig ansvar for å sørge for at dette følges opp. Det er imidlertid en utfordring at ledelsen for tjenestene tar for lite ansvar for dette. I Helsetilsynets rapport 2/2014 Helsepersonells opplysningsplikt til barnevernet, uttales det blant annet følgende på side 51:

«Rapportene fra fylkesmennenes tilsyn, hvor helsepersonells opplysningsplikt til barnevernet var omtalt i begrunnelsen for påpekte lovbrudd, viste mangelfull ledelse og styring. (…). I flertallet av disse tilsynene ble det avdekket at virksomhetene hadde mangler ved sin internkontroll. Virksomhetene hadde ikke et styringssystem som sikret at de ansatte hadde nødvendig opplæring i reglene om opplysningsplikt og unntak fra taushetsplikten. Virksomhetene manglet eller hadde mangelfulle rutiner for når og hvordan meldinger skulle sendes, og ledelsen etterspurte ikke meldinger til barnevernet. De foretok heller ikke gjennomgang av melderutiner for å avdekke eventuell svikt i oppfølgingen av rutinen. Det ble således tilfeldig og opp til det enkelte helsepersonell om og når det sendte bekymringsmelding til barnevernet.

Som ledd i tilsynene med legevakt ble det gjennomgått en del journaler. I ett tilsyn viste journalgjennomgangen at helsepersonellet hadde oppmerksomhet på opplysningsplikten, og at de hadde sendt meldinger til barnevernet. I ett annet tilsyn viste journalgjennomgangen flere eksempler på hodeskader hos barn under ett år hvor skadeomfang og årsaksforhold ikke hadde ført til vurdering av mulig påført skade.

Gjennomgangen av revisjonsrapportene viste at ledere ved mange virksomheter ikke hadde implementert helsepersonells opplysningsplikt godt nok i virksomheten. (…).»

Av rapporten side 27 fremgår videre:

«I 2008 gjennomførte landets fylkesmenn og Helsetilsynet i fylkene i fellesskap tilsyn med kommunenes samarbeid om tjenester til utsatte barn. Kommunenes tilrettelegging og oppfølging av samarbeid mellom barnevern-, helse- og sosialtjenester til barn i skolepliktig alder, og til ungdom i alderen 18–23 år, ble undersøkt i til sammen 114 kommuner.

(...)

I 13 av tilsynsrapportene var ulike sider ved opplysningsplikten til barnevernet omtalt i begrunnelsen for at det ble konkludert med lovbrudd. I rapportene framkom det at de kommunale tjenestene hadde ulik oppfatning av når opplysningsplikten til barnevernet inntraff. Det var uklarheter om terskel for når melding skulle sendes og det var uklart hvem som hadde ansvar for å sende melding. Det var eksempler på bekymringer rundt barn, hvor det ble dokumentert at bekymringen ble drøftet anonymt med barneverntjenesten. Til tross for at det var konkludert med at melding burde sendes til barnevernet, ble slik melding ikke sendt.

I noen tilsynsrapporter framkom det at kommunen manglet systematisk opplæring om taushetsplikt, opplysningsplikt til barnevernet og bruk av samtykke. Det var også tilsynsrapporter som viste at kommunens ledelse ikke etterspurte meldinger til barnevernet, og heller ikke foretok noen gjennomgang av melderutinene for å avdekke eventuell svikt i oppfølging av rutinene.

Tilsynet viste at mange kommuner burde legge bedre til rette for, og følge opp at meldinger ble gitt, når det var grunnlag for det. (…).»

For at helsepersonellet skal settes i best mulig stand til å ta ansvaret for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep ved ytelse av helse- og omsorgstjenester, er det viktig at alle nivåer innenfor tjenestene er seg dette ansvaret bevisst og legger best mulig til rette for at helsepersonellet skal kunne ivareta denne oppgaven. Det er ikke minst viktig at ledelsesnivået innenfor tjenestene ser på dette ansvaret som viktig og både planlegger, gjennomfører, evaluerer og korrigerer ut ifra det. Departementet viser her blant annet til forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Selv om også ansvaret allerede ligger på ledelsen for helse- og omsorgstjenestene, utledes ansvaret i dag av overordnede bestemmelser i tjenestelovene. Kombinasjonen av at vold og seksuelle overgrep er et alvorlig samfunns- og folkehelseproblem med store mørketall, samt at helse- og omsorgstjenestene står i en særlig posisjon til å bidra til endring, tilsier etter departementets mening at det bør innføres nye bestemmelser som tydeliggjør ansvaret for å bidra til at vold og seksuelle overgrep blir forebygget, avdekket og avverget ved ytelse av helse- og omsorgstjenester.

Etter departementets syn vil innføring av bestemmelser som tydeliggjør ansvaret for helse- og omsorgstjenestenes ledelse, kunne bidra til en styrket bevissthet rundt og økt ansvarlighet knyttet til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep ved ytelse av helse- og omsorgstjenester. Etter departementets vurdering vil bestemmelsene kunne føre til en større ansvarliggjøring på alle nivå innenfor tjenestene, fra øverste ledelse av helse og omsorgstjenestene, via ledelsen for de forskjellige tjenester og virksomheter til det enkelte helsepersonell som er i direkte møte med pasienter og brukere. Bestemmelsene vil videre kunne bidra til utvikling av en kultur hvor arbeidet med å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep blir en mer naturlig og integrert del av det å yte helse- og omsorgstjenester.

Under henvisning til ovenstående foreslår departementet at det innføres en ny bestemmelse i henholdsvis helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og tannhelsetjenesteloven. Bestemmelsene foreslås å omfatte:

• Ansvar for å ha særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter og brukere kan være utsatt for, eller kan stå i fare for å bli utsatt for, vold eller seksuelle overgrep.

• Ansvar for å legge til rette for at tjenestene blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep.

Det beror på en totalvurdering hva som forstås med vold. Omstendigheter rundt handlingen, særlig graden av voldsomhet og handlingens krenkende karakter, er sentrale ved vurderingen. I Prop. 12 S (2016–2017) Opptrappingsplan mot vold og overgrep (2017–2021) er vold på side 12 definert som «(…) tilsiktet bruk av fysisk kraft eller makt, faktisk eller ved hjelp av trusler, rettet mot en selv, andre enkeltpersoner, eller mot en gruppe eller et samfunn, som enten resulterer i eller har stor sannsynlighet for å resultere i fysisk skade, død, psykologisk skade, feilutvikling eller deprivasjon». Det understrekes at voldsdefinisjonen rommer ulike former for voldshandlinger, for eksempel fysisk vold, psykologisk vold og seksuell vold.

Når det gjelder vold i nære relasjoner vil dette omfatte ulike former for vold som kan gi uttrykk for ulike maktkonstellasjoner og undertrykkingsmekanismer og som kan finne sted i ulike nære relasjoner. I Prop. 12 S (2016–2017) Opptrappingsplan mot vold og overgrep (2017–2021) er det på side 10–11 blant annet uttalt:

«Vold i nære relasjoner defineres gjerne som vold mot nåværende eller tidligere partner. Det er også vold mot søsken, barn, foreldre, besteforeldre og andre i rett opp- eller nedadstigende linje, adoptiv-, foster- og steforhold. Kategorien kan også omfatte vold i langvarige omsorgs- og pleierelasjoner og nære vennskapsbånd. Vold i nære relasjoner er ikke et ensartet fenomen. Det kan være ulike former for vold, for eksempel fysisk vold, psykisk vold eller materiell vold. Årsaken til voldsutøvelse varierer, og volden kan finne sted i ulike nære relasjoner.

Både voksne og barn rammes av vold i nære relasjoner. Både menn og kvinner kan være voldsutøver og voldsutsatt, men det er i hovedsak kvinner som utsettes for den gjentagende og kontrollerende partnervolden. Eldre utsettes også for vold i nære relasjoner, både fra partner og fra barn og barnebarn. Barn kan utsettes for vold og overgrep fra sine nærmeste eller oppleve at en av omsorgspersonene utsettes for vold. Sannsynligheten for at barn blir utsatt for vold fra en eller begge omsorgspersoner er høyere i familier der det forekommer vold mellom de voksne. Barn og unge utsettes også for vold og overgrep fra andre tillitspersoner enn egne familiemedlemmer, og fra personer de ikke kjenner, blant annet via internett.»

Vold i nære relasjoner omfatter også tvangsekteskap og kjønnslemlestelse. Departementet viser her til Handlingsplan mot tvangsekteskap, kjønnslemlestelse og alvorlige begrensinger av unges frihet (2013–2016). Regjeringen har lagt frem en ny fireårig handlingsplan – Retten til å bestemme over eget liv – Handlingsplan mot negativ sosial kontroll, tvangsekteskap og kjønnslemlestelse (2017–2020).

Seksuelle overgrep omfatter ulike former for seksuelle handlinger utført mot en annen person herunder samleie, seksuell omgang, seksuell handling og seksuell atferd. Seksuelle overgrep kan dreie seg om alt fra trakassering og krenkelser til å bli presset til å utføre uønskede seksuelle handlinger, inkludert å bli utsatt for voldtekt.

Selv om forslaget gjelder vold og seksuelle overgrep generelt, vil det trolig ha størst relevans relatert til den tabubelagte skjulte volden i nære relasjoner og de generelt tabubelagte seksuelle overgrepene mot alle grupper, men særlig mot barn og andre særlig sårbare grupper.

Hva som ligger i å avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep er relativt klart. Det er imidlertid vanskeligere å definere klart hva ligger i å forebygge vold og seksuelle overgrep. Vold og seksuelle overgrep forebygges klart gjennom avdekking og tidlig intervensjon. Identifisering av personer utsatt for vold eller seksuelle overgrep eller personer som står i fare for å bli utsatt for vold eller seksuelle overgrep, er første skritt i prosessen for å forebygge ytterligere vold og seksuelle overgrep og for å hjelpe utsatte.

Bestemmelsene vil bli en tydeliggjøring av et ansvar som også i dag følger av de tre tjenestelovene.. Formålet med forslaget er å tydeliggjøre det ansvar ledelsen for helse- og omsorgstjenestene har for å bidra til at vold og seksuelle overgrep blir forebygget, avdekket og avverget ved ytelse av helse- og omsorgstjenester.

Departementet foreslår at ny bestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven plasseres i lovens kapittel 3 om kommunenes ansvar for helse- og omsorgstjenester, og da som ny § 3-3 a. Når det gjelder vold og seksuelle overgrep, vil denne bestemmelsen tydeliggjøre det ansvaret som i dag også følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3 første ledd om helsefremmende og forebyggende arbeid, § 4-1 første ledd c om forsvarlighet og § 3-1 tredje ledd om kommunens overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester.

Når ansvaret legges på kommunen, betyr det kommuneledelsen, som har det overordnede ansvaret for helse- og omsorgstjenestene i kommunen. Det vil si at det er administrasjonssjefen (rådmannen) og kommunestyret som er de øverste ansvarlige, jf. forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 3. Kommunen (kommunestyret og administrasjonssjefen) kan delegere myndigheten, men ikke ansvaret den er pålagt i lov.

Når kommunen får ansvar for å legge til rette, betyr det at kommunen får ansvar for å legge til rette for at helse- og omsorgstjenesten blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep både når kommunen selv yter tjenesten og når tjenesten ytes av andre offentlige eller private tjenesteytere som kommunen inngår avtale med, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 femte ledd.

Kommunene står i stor grad fritt til hvordan de vil organisere tjenestene. Kommunen må uansett påse at det legges til rette for dette helt fra øverste nivå innenfor kommuneadministrasjonen og videre på de forskjellige tjeneste- og virksomhetsnivåene innenfor helse og omsorgtjenesten. Graden av tilrettelegging som er nødvendig vil avhenge av hvilke tiltak som må til på det enkelte nivå for å bidra til at vold og seksuelle overgrep blir forebygget, avdekket og avverget ved ytelse av tjenestene.

Forslaget til ny bestemmelse i spesialisthelsetjenesteloven foreslås plassert i lovens kapittel 2 om ansvarsfordeling og generelle oppgaver, og da som ny § 2-1 f. Når det gjelder vold og seksuelle overgrep vil denne bestemmelsen tydeliggjøre det ansvaret som i dag også følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a annet og tredje ledd om de regionale helseforetakenes ansvar og § 2-2 om forsvarlighet.

Når ansvaret legges på de regionale helseforetakene, betyr det ledelsen for det enkelte regionale helseforetaket som har det overordnede ansvaret innenfor foretakets regionale ansvarsområde. Det vil si at det er daglig leder for det enkelte regionale helseforetaket, samt styret for det enkelte regionale helseforetaket som er de øverste ansvarlige.

Når de regionale helseforetakene får ansvar for å legge til rette, betyr det at de regionale helseforetakene får ansvaret for å legge til rette for at spesialisthelsetjenesten blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. Dette gjelder både når tjenester ytes av helseforetak det regionale helseforetaket selv eier og når tjenester ytes av helseinstitusjoner som mottar tilskudd til virksomheten fra de regionale helseforetakene. Helseinstitusjoner som mottar tilskudd til virksomheten omfatter også de tolv ideelle institusjonene med driftsavtale, som i lang tid har vært ansett som en integrert del av den statlige spesialisthelsetjenesten.

De regionale helseforetakene må påse at det legges til rette for dette helt fra øverste nivå innenfor helseforetaket og videre på de forskjellige tjeneste- og virksomhetsnivåene innenfor spesialisthelsetjenesten. Graden av tilrettelegging som er nødvendig vil også her avhenge av hvilken tilrettelegging som må til på det enkelte nivå for å bidra til at vold og seksuelle overgrep skal blir forebygget, avdekket og avverget ved ytelse av tjenestene.

Det følger av proposisjonens kapittel 10 at ansvaret for tannhelsetjenesten foreslås overført fra fylkeskommunen til kommunen. I henhold til forslaget skal dagens tannhelsetjenestelov oppheves fra 1. januar 2020. Fra det tidspunkt skal kommunens ansvar for tannhelsetjenester inkluderes i helse- og omsorgstjenesteloven. Frem til dette tidspunkt skal imidlertid tannhelsetjenesten fortsatt være fylkeskommunens ansvar og det foreslås derfor å innføre en ny bestemmelse i tannhelsetjenesteloven. Slik bestemmelse foreslås plassert i lovens kapittel 1 med de alminnelige bestemmelser, og da som ny § 1-3 c. Når det gjelder vold og seksuelle overgrep, vil denne bestemmelsen tydeliggjøre det ansvaret som i dag også følger av tannhelsetjenesteloven § 1-3 a om tilrettelegging.

Når ansvaret legges på fylkeskommunen, betyr det fylkeskommunens ledelse. Det vil si at det er fylkeskommunens administrative leder, fylkesrådmannen og fylkestinget som er de øverste ansvarlige.

Når fylkeskommunen får ansvaret for å legge til rette, betyr det at fylkeskommunen har ansvar for å legge til rette for at den offentlige tannhelsetjenesten blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. Dette gjelder både når fylkeskommunens ansatte selv yter offentlige tannhelsetjenester og når de ytes av privatpraktiserende tannleger, som har inngått avtale med fylkeskommunen, jf. tannhelsetjenesteloven § 1-1 tredje ledd.

For at ledelsen for helse- og omsorgstjenestene skal kunne legge til rette for at tjenestene blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep ved ytelse av tjenester, er det en forutsetning at ledelsen har særlig oppmerksomhet rettet mot at pasienter og brukere kan være utsatt for eller kan stå i fare for å bli utsatt for vold eller seksuelle overgrep. Ledelsen må ha særlig oppmerksomhet rettet mot vold og seksuelle overgrep som et alvorlig samfunnsproblem som tjenestene har et ansvar for å bidra til å avhjelpe i tilknytning til ytelse av helse- og omsorgstjenester. Ledelsen må videre ha særlig oppmerksomhet rettet mot tjenestenes utfordringer knyttet til å fange opp tilfellene og følge dem opp.

Departementet vil videre understreke viktigheten av god forankring av denne utfordringen i tjenestenes ledelse. Det er disse som har et samlet ansvar for tjenestene som leveres. Erfaring tilsier dessuten at særlig oppmerksomhet rettet mot en utfordring på ledelsesnivå vanligvis bidrar til økt oppmerksomhet også nedover i tjenestenivåene.

Overgrepsutsatte som oppsøker helse- og omsorgstjenestene er avhengige av å møte personell som er oppmerksomme, kompetente, trygge og handlingsdyktige. Departementet legger til grunn at et ansvar for å legge til rette for at tjenestene blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep ved ytelse av helse- og omsorgstjenester, blant annet må omfatte å legge til rette for:

• At helsepersonellet som skal yte tjenestene har grunnleggende kunnskap og kompetanse om vold og seksuelle overgrep, herunder om hvordan det kan avdekkes og følges opp. Dette omfatter blant annet å kartlegge kompetansebehov og rekruttere personell med nødvendig kompetanse, herunder kulturell kompetanse. Det omfatter videre å legge til rette for at personellet får tilstrekkelig opplæring og etterutdanning.

• At tjenestene er organisert slik at helsepersonellet som skal yte tjenestene faktisk settes i stand til å avdekke forhold som kan tilsi at pasienter eller brukere står i fare for å bli utsatt for eller har vært utsatt for vold eller seksuelle overgrep og å følge det opp. Dette omfatter blant annet å legge til rette for at tjenestene er organisert slik at de har tilstrekkelig med tid og ressurser til oppgavene og at de har godt forankrede rutiner for avdekking og oppfølging.

• At helsepersonellet som skal yte tjenestene oppfyller plikten til å gi opplysninger til helse- og omsorgstjenesten etter helsepersonelloven § 32, plikten til å gi opplysninger til barneverntjenesten etter helsepersonelloven § 33, plikten til å varsle nødetatene etter helsepersonelloven § 31 og avvergelsesplikten etter straffeloven § 196, når vilkårene for dette foreligger. Dette omfatter blant annet å legge til rette for:

  • At helsepersonell som skal yte tjenestene har grunnleggende kunnskap om innholdet i gjeldende regelverk om rett og/eller plikt til å gi opplysninger.

  • At tjenestene har gode rutiner for hvordan opplysninger skal gis og at rutinene er godt kjent for helsepersonellet.

  • At helsepersonellet i aktuelle tilfeller kan søke råd og veiledning i systemet for å avgjøre om rett eller plikt til å gi opplysninger foreligger.

  • At det løpende holdes overordnet oversikt over omfanget av meldinger til helse- og omsorgstjenesten, barneverntjenesten og varsler til nødetatene. Ved behov må ledelsen etterspørre mer informasjon og iverksette korrigerende tiltak.

Et ansvar for å legge til rette for at tjenestene blir i stand til å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep, medfører at dette må inngå i planleggingen, gjennomføringen, evalueringen og korrigeringen av virksomheten. Det følger både av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a tredje ledd og av kravet om internkontroll etter helsetilsynsloven § 3. Når det gjelder de nærmere kravene til internkontroll, vises det til omtalen under punkt 6.3.2.3 om helsetilsynsloven og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.