5 Tydeliggjøring av ansvaret for pasient-, bruker- og pårørendeopplæring i den kommunale helse- og omsorgstjenesten

5.1 Innledning

I Primærhelsetjenestemeldingen uttalte regjeringen at god sykdomsmestring forutsetter at pasienter og pårørende har tilstrekkelig kunnskap og praktiske ferdigheter til å endre livsstil i tråd med egne mål, vurdere forandringer i sykdomstilstanden og gjennomføre egen behandling, jf. Meld. St. 26 (2014–2015) side 109. Det ble derfor varslet at departementet ville foreslå å tydeliggjøre kommunens ansvar for pasient-, bruker- og pårørendeopplæring. Stortinget sluttet seg til dette, jf. Innst. 40 S (2015–2016) side 7 og 8.

5.2 Gjeldende rett

Det fremgår blant annet av helse- og omsorgstjenestelovens formålsbestemmelse at lovens formål er å «tilrettelegge for mestring av sykdom, skade, lidelse og nedsatt funksjonsevne», jf. § 1-1 nr. 1. Dette vil kunne innebære at pasient- og brukeropplæring er nødvendig når kommunen skal oppfylle sine lovpålagte plikter etter loven. Likedan følger det av formålsbestemmelsens nr. 3 at lovens formål også er å «sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre». Også dette kan forutsette nødvendig pasient- og brukeropplæring.

Videre legger departementet til grunn at de fleste tjenesteelementer som er listet opp i loven § 3-2 første ledd kan innebære en plikt til å gi opplæring til pasient, bruker og pårørende. Mest tydelig kan dette inngå i bestemmelsens nr. 4 om at kommunen skal tilby «utredning, diagnostisering og behandling». Forsvarlig behandling vil i mange tilfeller forutsette en viss opplæring av pasient eller bruker. Tilsvarende skal kommunen etter bestemmelsens nr. 5 tilby «sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering». Opplæring av pasient og bruker inngår normalt som en svært sentral del i de fleste former for habilitering og rehabilitering. Etter bestemmelsens nr. 6 bokstav b skal kommunen også tilby personlig assistanse. Det fremgår at dette blant annet vil omfatte «praktisk bistand og opplæring og støttekontakt».

Av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-3 om helsefremmende og forebyggende arbeid fremgår det at kommunen ved ytelse av helse- og omsorgstjenester skal fremme helse og søke å forebygge sykdom, skade og sosiale problemer. Dette skal blant annet skje ved opplysning, råd og veiledning. Av § 3-8 fremgår at praktisk bistand og opplæring som nevnt i § 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b også skal kunne organiseres som brukerstyrt personlig assistanse.

Departementet viser også til loven § 6-2 som regulerer krav til innhold i samarbeidsavtalene mellom regionalt helseforetak/helseforetak og kommunen. Av bestemmelsens første ledd nr. 2 fremgår at avtalen skal omfatte «retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester». Det forutsettes altså her at kommuner skal ha noe tilbud om læring og mestring.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 2-1 fastslår at helsepersonelloven vil gjelde for alt personell som yter helse- og omsorgstjenester omfattet av loven. I sin yrkesutøvelse vil personellet slik sett være underlagt helsepersonelloven § 4 og plikt til forsvarlig virksomhet. For en rekke tjenester omfattet av loven vil krav om forsvarlig yrkesutøvelse innebære en plikt for helsepersonellet til å sørge for at pasient, bruker eller pårørende får nødvendig opplæring i å forebygge og å mestre aktuelle sykdom eller lidelse. Opplæring inngår som nevnt som et svært sentralt element i mange former for behandling og også når det gjelder habilitering og rehabilitering.

Av pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 første ledd fremgår at pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Av andre ledd fremgår at tjenestetilbudet så langt som mulig skal utformes i samarbeid med pasient og bruker. Også dette kan innebære plikt til opplæring. Av loven § 3-2 fremgår videre at pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Slik informasjon vil i svært mange tilfeller også kunne karakteriseres som opplæring.

Gjennomgangen ovenfor viser at kommunene allerede i dag har en plikt til å sørge for nødvendig pasient- og brukeropplæring, enten ved at kommunene som sådan er pålagt oppgaver som innebærer slik opplæring eller ved at kommunalt ansatte (eller personell med avtale om å yte tjenester på vegne av kommunen) gjennom sin yrkesutøvelse er pålagt å gi slik opplæring. Kommunen er ansvarlig for at pasienter og brukere får det de har krav på etter helse- og omsorgstjenesteloven og pasient- og brukerrettighetsloven, dvs. nødvendige helse- og omsorgstjenester av forsvarlig karakter. Kommunen må da også sørge for at når helse- og omsorgspersonell yter tjenester som kommunene etter loven er pålagt å sørge for, så må kommunene også sørge for at personellet gir tilstrekkelig opplæring til pasient/bruker dersom dette er en forutsetning for å yte forsvarlige tjenester.

Departementet viser også til at det er fremmet forslag til Stortinget om en ny bestemmelse i helse- og omsorgstjenesteloven som pålegger kommunen å tilby nødvendig pårørendestøtte til personer med særlig tyngende omsorgsarbeid, blant annet i form av opplæring og veiledning, jf. Prop. 49 L (2016–2017) Endringer i helse- og omsorgstjenesteloven m.m. (styrket pårørendestøtte). Det redegjøres nærmere for denne under punkt 5.5.

Det vises også til pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5 hvor det fremgår at informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. I tillegg vises det til helsepersonelloven § 10 hvor det fremgår at den som yter helse- og omsorgstjenester, skal gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2 til 3-4.

Det opplyses samtidig om at det fra 1. juli 2016 ble innført forbud mot bruk av barn som tolk, jf. forvaltningsloven § 11e. Det fremgår bl.a. at «unntak kan gjøres når det er nødvendig for å unngå tap av liv eller alvorlig helseskade, eller det er nødvendig i andre nødsituasjoner.»

5.3 Forslaget i høringsnotatet

I høringsnotatet viste departementet til at flere lovbestemmelser i helse- og omsorgstjenesteloven allerede i dag implisitt og indirekte forplikter kommunen til å sørge for nødvendig opplæring av pasienter, brukere og pårørende, men at det er behov for å synliggjøre dette ansvaret. Med henvisning til dette, og i tråd med forslag i Primærhelsetjenestemeldingen, foreslo derfor departementet å endre helse- og omsorgstjenestelovens formålsbestemmelse slik at kommunens plikt til nødvendig opplæring av pasienter, brukere og pårørende fremgår som et sentralt og selvstendig formål med loven.

5.4 Høringsinstansenes syn

Flertallet av høringsinstansene som har uttalt seg er positive til forslaget om å tydeliggjøre kommunens ansvar for pasient-, bruker- og pårørendeopplæring. Forslaget støttes av Akershus universitetssykehus HF, Den norske legeforening, Fagforbundet, Fellesorganisasjonen, Helsedirektoratet, Helse Midt-Norge RHF, Helse Sør-Øst RHF, Helse Vest RHF, Kreftforeningen, Norges Farmaceutiske Forening, Norsk sykepleierforbund, Pasient- og brukerombudene i Norge, Statens seniorråd, Sykehuset i Vestfold HF, Sykehuset Telemark HF, Sykehuset Østfold HF, Nord-Trøndelag fylkeskommune, Sør-Trøndelag fylkeskommune og Vestre Viken.

Forslaget får også uttrykkelig støtte av blant andre kommunene Bærum, Drammen, Fredrikstad, Gjesdal, Hallingdal (Flå, Gol, Hemsedal, Hol, Nes og Ål), Hattfjelldal, Hole, Jevnaker, Larvik, Kongsberg, Kristiansand, Lier, Modum, Nedre Eiker, Notodden, Oppdal, Oppegård, Oslo, Porsgrunn, Rælingen, Røyken, Hurum og Asker (fellessvar fra disse tre kommunene), Sandnes, Skedsmo, Stord, kommunene i Telemark (fellessvar fra Sykehuset Telemark HF og de 18 kommunene i Telemark fylke: Bamble, Bø, Drangedal, Fyresdal, Hjartdal, Kragerø, Kviteseid, Nissedal, Nome, Notodden, Porsgrunn, Sauherad, Seljord, Siljan, Skien, Tinn, Tokke og Vinje), Trondheim, Vennesla, Vest-Telemark og Øvre Eiker.

Kommunene i Vest-Telemark (Fyresdal, Kviteseid, Nissedal, Seljord, Tokke og Vinje) har, i tillegg til fellessvar sammen med Sykehuset Telemark HF og de andre kommunene i Telemark, jf. ovenfor, også avgitt en egen høringsuttalelse som i all hovedsak har likt innhold.

Fagforbundet er negative til forslaget og uttaler blant annet:

«Vi mener dette lett kan oppfattes som en avspeiling av en plikt for pårørende til å yte omsorg, noe de ikke har. Slett ikke alle pasienter og brukere ønsker hjelp og omsorg fra sine nærmeste, mens andre ikke har nære pårørende.»

To av høringsinstansene, Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon og Nasjonal kompetansetjeneste for læring og mestring innen helse (NKLMH), uttaler at en tydeliggjøring i form av endring av formålsbestemmelse ikke er tilstrekkelig. De mener at det er behov for en egen bestemmelse om pasient-, bruker- og pårørendeopplæring. NKLMH viser i den forbindelse til at kommunenes fortolkning av lovgrunnlaget varierer. Det påpekes også at kommunene tolker begrepene «læring» og «mestring» ulikt.

Norsk senter for distriktsmedisin og Universitetet i Tromsø uttrykker seg skeptiske til om en tydeliggjøring vil være tilstrekkelig til å få kommunene til å oppfylle sine opplæringsplikter. De stiller også spørsmål ved hvordan lovendringen tenkes håndhevet.

Av høringsinstanser som støtter lovendringen er det mange som mener at det vil være behov for iverksettelse av ulike tiltak i form av kompetanseheving, organisatoriske endringer og endringer i faglig infrastruktur. Bekymring for økte kostnader er også et gjennomgående tema. Eksempelvis skriver kommunene i Telemark og Sykehuset Telemark HF i sitt fellessvar:

«Kommunene strever med å ansvarsplassere opplærings- og mestringsarbeidet. Det blir gjort mye bra arbeid på legekontorene, helsestasjon og i omsorgstjenesten, men det er vanskelig å synliggjøre dette arbeidet og løfte fram opplæring og mestringsarbeid som en enhetlig oppgave. Når departementet nå kommer med en tydeliggjøring av dette ansvaret i lovs form, vil dette kreve at kommunene også må få tydeliggjort og løftet fram dette arbeidet. Det kan ikke kommunene klare uten vesentlige administrative og økonomiske konsekvenser. Innføringen av kommunenes ansvar for mestring og opplæring har kommet glidende inn litt etter hvert og delvis som en følge av samhandlingsreformen. Det er i økende grad fra sentrale helsemyndigheter blitt tydeliggjort som et innsatsområde kommunene skal prioritere, men uten at det følger midler med til dette.»

Tilsvarende merknad går igjen i høringssvar fra blant andre kommunene Hole, Jevnaker, Larvik, Modum, Nedre Eiker og Notodden, samt kommunene i Region Hallingdal (Flå, Gol, Hemsedal, Hol, Nes og Ål).

Kommunene Bø, Porsgrunn, Øvre Eiker og Ålesund uttrykker også bekymring for økning i administrative og økonomiske kostnader og påpeker behov for tilførsel av midler. Også KS-Kommunesektorens organisasjon peker på utfordringer knyttet til ansvarsplassering av opplærings- og mestringsarbeid slik at kommunene må tydeliggjøre og løfte frem dette arbeidet. Etter KS’ oppfatning bør ansvaret for mestring og opplæringstilbud overføres som en oppgave til kommunene slik at det følger økonomiske midler med. Oslo Universitetssykehus (OUS) uttaler seg i samme retning. OUS peker på at opplæring av pasient, bruker og pårørende i kommunehelsetjenesten i dag ikke har tilstrekkelig kvalitet og omfang slik at kommunene må tilføres ressurser for at de skal kunne tilby adekvat opplæring av tilstrekkelig kvalitet.

Andre høringsinstanser, deriblant kommunene Kongsberg, Lier og Østre Agder, støtter forslaget under forutsetning av at det ikke medfører utvidet ansvar eller forventninger om nye tiltak. Enkelte høringsinstanser, herunder Frøya kommune, Kreftforeningen og Stord kommune, understreker at frivillighetssentraler, pasient- og brukerorganisasjoner og frisklivssentraler er viktige aktører i opplæringsarbeid. Norges Farmaceutiske Forening er opptatt av at apotek i større grad bør brukes som part i kommunale lærings- og mestringssentre.

Fitjar kommune mener at det er viktig med tydeliggjøring av rekkevidden av kommunens ansvar for opplæring. Kommunen stiller spørsmål ved om innholdet i forslaget er klart nok med tanke på forventningsavklaringer både til brukere og pårørende i forhold til hva en selv kan bidra med og hva slags bistand kommunen kan gi.

Flere høringsinstanser, deriblant KS, kommunene Kongsberg, Kristiansand, Oppegård og Vennesla samt Helse Midt-Norge RHF, problematiserer ansvarsfordelingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Det pekes på behov for avklaringer og konkretiseringer av ansvarsforholdene mellom disse tjenestenivåene. Oppegård kommune skriver for eksempel at lovforslaget ikke må medføre at spesialisthelsetjenestens oppgaver knyttet til opplæring av pasienter, brukere og pårørende blir overført til kommunene.

Helsedirektoratet har innspill til plassering av bestemmelsen. Etter direktoratets syn vil det være å strekke fortolkningen for langt å si at nødvendig opplæring er et av formålene med helse- og omsorgstjenesteloven. Direktoratet mener at det vil være mer naturlig å plassere bestemmelsen som § 3-2 første ledd nytt punkt 6.

5.5 Departementets vurderinger og forslag

Departementet fastholder at kommunene etter gjeldende rett har en plikt til å sørge for nødvendig pasient-, bruker- og pårørendeopplæring, men at denne plikten bør tydeliggjøres, jf. redegjørelsen for gjeldende rett som er inntatt i punkt 5.2.

Enkelte høringsinstanser er enige i en lovfesting av kommunens ansvar for opplæring av pasienter, brukere og pårørende, men uenige i at dette vil være en tydeliggjøring av gjeldende rett. Andre høringsinstanser er av den oppfatning at kommunens ansvar bør fremgå av en egen lovbestemmelse. Ettersom kommunens ansvar følger implisitt og indirekte av flere bestemmelser i helse- og omsorgstjenesteloven, må disse bestemmelsene ses i sammenheng. Dette gjelder både for det konkrete innholdet i plikten og omfanget av ansvaret. Departementet kan derfor ikke se hensiktsmessigheten av å samle innholdet i disse ulike bestemmelsene i en egen bestemmelse. Departementet fastholder derfor forslaget om at tydeliggjøringen av ansvaret bør skje i form av en tilføyelse i lovens formålsbestemmelse.

Departementet viser også til det nylig fremlagte lovforslaget om kommunens ansvar overfor pårørende, jf. Prop. 49 L (2016–2017) Endringer i helse- og omsorgstjenesteloven m.m. (styrket pårørendestøtte). Det foreslås her en endring av loven § 3-6 slik at kommunene pålegges å tilby nødvendig pårørendestøtte til personer som har et særlig tyngende omsorgsarbeid gjennom å gi disse tilbud om nærmere bestemte tiltak og tjenester. Opplæring og veiledning av pårørende inngår som et sentralt element i bestemmelsen. Det foreliggende forslaget om tydeliggjøring av kommunens ansvar for opplæring av blant annet pårørende i formålsbestemmelsen, må også ses i sammenheng med forslaget til ny § 3-6 om styrket pårørendestøtte.

På bakgrunn av Fagforbundets innvending mot lovforslaget vil departementet understreke at ingen er rettslig forpliktet til å påta seg omsorgsarbeid overfor voksne, herunder voksne familie- eller husstandsmedlemmer. Foreldre med foreldreansvar har likevel en juridisk bindende omsorgsplikt overfor sine mindreårige barn, jf. lov om barn og foreldre av 8. april 1981 § 30. Foreldre skal gi barnet omsorg, oppdragelse og forsørgelse, samt sørge for at barnets rett til skolegang og helsehjelp blir ivaretatt. Foreldreansvaret medfører en forventning om at barnet får tilstrekkelig omsorg og oppfølging fra foreldrenes side, og foreldre kan ikke uten videre forvente at det offentlige overtar disse oppgavene. Mange barn med funksjonsnedsettelser har behov for pleie og omsorg som overstiger det man med rimelighet kan forvente at foreldre skal kunne ivareta. Foreldreansvaret innebærer at foreldre som er i en slik situasjon ofte vil ha behov for å søke råd og veiledning.

Det fremgår uttrykkelig av spesialisthelsetjenesteloven § 3-8 nr. 4 at sykehusene skal ivareta opplæring av pasienter og pårørende. Forslaget om tydeliggjøring av kommunens ansvar medfører ingen endringer i ansvarsfordelingen mellom den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten. I tråd med gjeldende rett må spesialisthelsetjenesten sørge for opplæring som har nær sammenheng med spesialisthelsetjenester. Kommunene på sin side skal sørge for opplæring innen kommunenes ansvarsområder. Det betyr at tjenestenivået som har ansvaret for den enkelte pasienten/brukeren, også i all hovedsak vil ha ansvaret for opplæring av pasienten/brukeren og dens pårørende. Det vil likevel forekomme at en pasient eller bruker får behandling i kommunen, samtidig som vedkommende i tillegg har behov for opplæring som forutsetter spesialistkompetanse. Departementet legger til grunn at spesialisthelsetjenesten i slike tilfeller må bistå pasienten eller brukeren og dens pårørende med nødvendig opplæring i tråd med det som fremgår av spesialisthelsetjenesteloven § 3-8 nr. 4.