8 Tydeliggjøring av kommunens plikt til psykososial beredskap og oppfølging
8.1 Innledning
En ulykke, krise eller katastrofe kan ramme uten forvarsel hvor som helst i landet. Terrorfaren i Norge har økt, og naturkatastrofene skjer hyppigere. Det er derfor viktig med god og forutsigbar psykososial beredskap og oppfølging i landets kommuner.
I følge rapporten fra 22. juli-kommisjonen ble det lagt ned mye ressurser og innsats fra kommuner for å få til en god psykososial støtte til og oppfølgning av de rammede, og mange berørte mottok tilpasset støtte fra kommunene. Kommisjonens undersøkelser viste imidlertid at overlevende, etterlatte og ansatte rapporterte om varierende oppfølgning i kommunene i etterkant av hendelsene, særlig med hensyn til psykososial oppfølgning, lokal kriseberedskap, kontaktpersoner, kriseteam og deres kompetanse.
Helsedirektoratet gjennomførte to kommunekartlegginger etter 22. juli 2011, jf. IS-1946. Helsemessig og psykososial oppfølging av rammede etter 22.07.11. Oppsummering av spørreskjema til kommunene. Rapport Helsedirektoratet 2011 og IS-2010 Kartlegging av kommunenes oppfølging av de rammede etter 22.7.11. Spørreskjema til kommunene og fylkesmennene, Rapport Helsedirektoratet 2012.
I forbindelse med vurderingen av 22. juli-kommisjonens forslag om nytt rammeverk for psykososial ivaretakelse, gjennomførte direktoratet i 2014 i tillegg en landsomfattende kartleggingsundersøkelse av kommunenes organisering og innhold i den psykososiale oppfølgingen.
Både 22. juli-kommisjonens rapport og Helsedirektoratets kartlegginger tyder på at det kan være vilkårlige og utilsiktede variasjoner i tilbudene i de ulike kommunene.
8.2 Gjeldende rett
Kommunens ansvar for psykososial beredskap og oppfølging følger både av helse- og omsorgstjenesteloven, lov 24. juni 2011 nr. 29 om folkehelsearbeid (folkehelseloven) og lov 23. juni 2000 nr. 56 om helsemessig og sosial beredskap (helseberedskapsloven). Det vises også til lov 25. juni 2010 nr. 45 om kommunal beredskapsplikt, sivile beskyttelsestiltak og Sivilforsvaret (sivilbeskyttelsesloven). Lovene supplerer og utfyller hverandre, og må derfor ses i sammenheng.
Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd skal kommunen sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester. Kommunens ansvar etter loven § 3-1 er nærmere presisert i § 3-2. Det fremgår av bestemmelsens første ledd nr. 3 at kommunen for å oppfylle sitt ansvar etter § 3-1, blant annet skal tilby hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, inkludert legevakt, heldøgns medisinsk akuttberedskap og medisinsk nødmeldetjeneste.
Kommunene har med dette et særskilt ansvar for å yte døgnkontinuerlig hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner. Tjenestene skal omfatte alle pasient- og brukergrupper og må også ses i sammenheng med kommunenes plikt til å sørge for øyeblikkelig hjelp etter § 3-5, jf. § 3-1 andre ledd.
Det fremgår videre av § 3-2 første ledd nr. 5 at kommunen skal sørge for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering. Kommunale habiliterings- og rehabiliteringstjenester skal ikke bare være av medisinsk art, men også dekke sosiale og psykososiale behov.
For å kunne sørge for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte må kommunene sette i verk systematiske tiltak som sikrer at virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i relevante lover og forskrifter, jf. loven § 3-1 tredje ledd.
Som ansvarlig for helse- og omsorgstjenester har kommunen ansvaret for nødvendige beredskapsforberedelser, herunder utarbeidelse av beredskapsplan, jf. helseberedskapsloven §§ 1-3 og 2-2. Formålet med beredskapsplanen er å bidra til at befolkningen kan tilbys nødvendige helse- og omsorgstjenester under krig og ved kriser og katastrofer i fredstid. Av § 3 i forskrift 23. juli 2001 nr. 881 om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv. etter lov om helsemessig og sosial beredskap, følger at kommunen gjennom risiko- og sårbarhetsanalyser skal skaffe oversikt over hendelser som kan føre til ekstraordinære belastninger for virksomheten.
I folkehelseloven § 28 fremgår blant annet kommunens ansvar for nødvendige beredskapsforberedelser og for tiltak i beredskapssituasjoner, med henvisning til helseberedskapsloven § 2-1. Formålet med folkehelseloven er blant annet å bidra til å forebygge psykisk og somatisk sykdom, skade eller lidelse.
Etter sivilbeskyttelsesloven §§ 14 og 15 plikter kommunen å kartlegge hvilke uønskede hendelser som kan inntreffe i kommunen, vurdere sannsynligheten for at disse hendelsene inntreffer og hvordan de i så fall kan påvirke kommunen. Med utgangspunkt i risiko- og sårbarhetsanalysen etter § 14, skal kommunen etter samme lov § 15 utarbeide en beredskapsplan.
Oppsummert har kommunen etter gjeldende rett ansvar for å sørge for nødvendig og forsvarlig psykososial beredskap og oppfølging i en akutt situasjon/beredskapssituasjon og i en oppfølgingsfase etterpå. Som følge av det omfattende ansvaret kommunen har under en krise, er kommunen også pålagt å kartlegge hvilke uønskede hendelser som kan inntreffe, vurdere sannsynligheten for at disse hendelsene inntreffer, og hvordan de i så fall kan påvirke kommunen. Resultatet av dette arbeidet skal sammenstilles i en helhetlig risiko- og sårbarhetsanalyse og en beredskapsplan. Fylkesmannen fører tilsyn med kommunenes oppfyllelse av beredskapsplikten.
8.3 Forslaget i høringsnotatet
Med henvisning til rapporten fra 22. juli-kommisjonen og Helsedirektoratets kommunekartlegginger, uttalte departementet at det er grunn til å stille spørsmål ved om dagens lovkrav om kommunens ansvar er tydelig nok. Det ble blant annet vist til at begrepet «psykososial» i dag kun er nevnt i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 5 om psykososial habilitering og rehabilitering. Det ble videre uttalt at slik helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 3-2 flg. er utformet, er det en risiko for at kommunens rettslige ansvar for psykososial beredskap og oppfølging underkommuniseres.
Departementet foreslo på denne bakgrunn at helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 3 gis en tilføyelse i form av en ny bokstav d. Som følge av denne endringen foreslo departementet også enkelte tekniske endringer av § 3-2 første ledd nr. 3 bokstav b og bokstav c.
8.4 Høringsinstansenes syn
Et klart flertall av høringsinstansene som har uttalt seg om tydeliggjøring av kommunens plikt til psykososial beredskap og oppfølging støtter departementets forslag. Dette omfatter kommunene Bergen, Bjerkreim, Bærum, Bø, Fitjar, Fredrikstad, Gjesdal, Hole, Jevnaker, Kongsberg, Kristiansand, Larvik, Nedre Eiker, Notodden, Rindal, Oppdal, Oppegård, Oslo, Trondheim, Telemark (Bamble, Bø, Drangedal, Fyresdal, Hjartdal, Kragerø, Kviteseid, Nissedal, Nome, Notodden, Porsgrunn, Sauherad, Seljord, Siljan, Skien, Tinn, Tokke og Vinje), Region Hallingdal (Flå, Gol, Hemsedal, Hol, Nes og Ål), Østre Agder (Arendal, Froland, Gjerstad, Grimstad, Risør, Sandnes, Skedsmo, Stavanger, Stord, Tvedestrand, Vegårshei og Åmli), Vest-Telemark (Fyresdal, Kviteseid, Nissedal, Seljord, Tokke og Vinje), Vennesla, Øvre Eiker og Ålesund.
Kommunene i Vest-Telemark (Fyresdal, Kviteseid, Nissedal, Seljord, Tokke og Vinje) har, i tillegg til fellessvar sammen med Sykehuset Telemark HF og de andre kommunene i Telemark, jf. ovenfor, også avgitt en egen høringsuttalelse som i all hovedsak har likt innhold.
Den norske legeforening, Fagrådet – Rusfeltets hovedorganisasjon, Helsedirektoratet, Nordland fylkeskommune, Norsk Psykologforening, Norsk sykepleierforbund, Oslo universitetssykehus HF, Pensjonistforbundet, Sykehuset Telemark HF, Nord-Trøndelag fylkeskommune,Sør-Trøndelag fylkeskommune og Vestre Viken HF er også positive til lovforslaget.
Oslo universitetssykehus HF uttaler blant annet:
«Vi synes det er meget bra at Helse- og omsorgsdepartementet har et særlig fokus på nettopp dette arbeidet, og at det gjennom lovregulering blir en tydeliggjøring av kommunens ansvar. Videreutvikling av dagens psykososiale beredskap og oppfølging i kommunen vil være tett knyttet til arbeidet som pågår med å opprette øyeblikkelig-hjelp- tilbud og døgnopphold i kommunene (Rapport Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold, Helsedirektoratet 2016). Forslaget til lovregulering vil omfatte en tydeliggjøring i planlegging av beredskapsarbeid, arbeid i den akutte fasen og oppfølging i etterkant av en hendelse. I alle disse fasene vil et tett samarbeid mellom kommuner og spesialisthelsetjeneste stå sentralt.»
Ingen av høringsinstansene er imot lovforslaget, men flere har merknader til reguleringen.
Kommunene Røyken, Hurum og Asker er fornøyd med at forslaget overlater til kommunene selv å avgjøre hvordan beredskapen skal ivaretas. Fagrådet – Rusfeltets hovedorganisasjon er av samme oppfatning, men ønsker at kommunene skal forpliktes til å ha en plan for psykososial beredskap og oppfølging samt hvilke profesjoner som inngår i beredskapen. Nordland fylkeskommune ønsker også en nærmere regulering av kravene til hvilke fagpersonell som må være tilgjengelig for kommunen.
Fredrikstad kommune kan ikke se at forslaget vil medføre endringer i dagens praksis. Kommunen mener at:
«Forventningene fra myndighetene og fra befolkningen til hva kommunene skal kunne bidra med av psykososial støtte er høye. Det er viktig å huske på at pasientenes eget nettverk og mobilisering av egne ressurser er kanskje det viktigste for å mestre psykososiale kriser. De siste årene er det utarbeidet en rekke gode veiledere på området, og ved å arbeide med implementering av disse vil det psykososiale beredskapsarbeidet i kommunene kunne bli styrket.»
Rindal kommune er positiv til lovforslaget, men påpeker at små kommuner vil måtte samarbeide interkommunalt for å oppfylle lovens krav. Fitjar kommune er av samme oppfatning og skriver at ved større kriser kan et kommunalt apparat bli for lite. Kommunen mener på denne bakgrunn at storsamfunnet bør ha et særskilt ansvar og stille ressurser til disposisjon for kommunene.
Flere høringsinstanser er kritiske til departementets vurdering om at lovforslaget ikke vil medføre økte kostnader for kommunene. Eksempelvis uttaler Ålesund kommune:
«Psykososial oppfølging etter hendelser ser ut til å være et «vekstområde», og kommunene vil få økte kostnader både i forbindelse med å skaffe seg rett kompetanse, og med å organisere denne inn i en beredskapssammenheng. Svært få kommuner har i dag beredskapsordning for de psykososiale kriseteamene der disse har plikt til utrykning 24/7. Departementet sier at bestemmelsen bare er en presisering av gjeldende rett, og at merutgifter forbundet med å etablere forsvarlige tjenester derfor må dekkes innenfor kommunenes rammer. Ålesund kommune vil påpeke at de fleste kommuner reelt sett har store utfordringer med å ha nok kapasitet og kvalitet i alle tjenester. Lovreguleringen og kvalitetskravene øker på alle områder, og summen av forventninger om gjennomgående forbedring av alle system og tjenester blir merkostnader. Når nye lovkrav med tilhørende veiledere så blir gjenstand for statlig tilsynsvirksomhet, blir kommunen i tillegg tvunget til å bruke økte ressurser på byråkrati. Dette er en sammenheng som departementet må ta inn over seg og melde til Stortinget i sine saksfremlegg.»
Nord-Trøndelag fylkeskommune og Sør-Trøndelag fylkeskommune mener at forslaget også må ledsages av økonomiske virkemidler. I tillegg mener disse to fylkeskommunene at det er nødvendig med regulerende virkemidler og oppfølging fra tilsynsmyndighetene. Pensjonistforbundet har også påpekt behovet for aktivt tilsyn. Norsk sykepleierforbund mener også at det er behov for flere virkemidler. I tillegg til veiledningsmateriell pekes det på behovet for organisatoriske grep.
Stavanger kommune savner en redegjørelse for innholdet i begrepet «oppfølging». Kommunen ønsker en presisering av rekkevidden av kommunens ansvar både med hensyn til omfang og varighet av oppfølgingen. Etter kommunens syn kan oppfølging medføre økte kostnader for kommunen. Oppegård kommune uttaler at en eventuell forutsetning om døgnberedskap vil ha økonomiske konsekvenser for kommunen.
8.5 Departementets vurderinger og forslag
Som redegjort for under punkt 8.2, skal kommunen sørge for nødvendig og forsvarlig psykososial beredskap og oppfølging i en akutt situasjon/beredskapssituasjon og i en oppfølgingsfase etterpå. Som nevnt følger kommunens ansvar for psykososial beredskap og oppfølging av flere lover, herunder helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 3-2 flg.
Etter departementets vurdering er det viktig at kommunens ansvar for psykososial beredskap og oppfølging fremgår tydeligere av loven enn i dag. En tydeliggjøring av lovkravet vil etter departementets vurdering bidra til at psykososial beredskap og oppfølging planlegges og ytes innenfor en mer forutsigbar og forpliktende ramme enn i dag. En forsvarlig beredskap og oppfølging er spesielt viktig med tanke på det endrede tidsbildet, økte trusler mot samfunnssikkerhet og krisesituasjoner forårsaket av klimaendringer. Det er viktig at alle kommuner forstår sitt ansvar og at ansvaret prioriteres.
Under henvisning til ovenstående foreslår derfor departementet en tydeliggjøring av kommunens ansvar for psykososial beredskap og oppfølging ved at helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 3 gis en tilføyelse i form av en ny bokstav d. Av den grunn vil det også være nødvendig med enkelte andre tekniske justeringer i bestemmelsen.
Kommunens plikt til å tilby tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 3, og da særlig § 3-2 første ledd, vil være veiledende for hva en person som har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester, kan forvente av tilbud fra kommunen. Reglene angir et minimumsnivå av tjenester som kommunen er forpliktet til å yte. Både omfanget, arten av psykososial oppfølging i den akutte fasen og oppfølging i etterkant av hendelsen/lengden på oppfølgingsfasen vil være individ- og situasjonsbetinget. Kommunen må derfor tilpasse tilbudet til den enkeltes individuelle forutsetninger, situasjon og behov.
Enkelte høringsinstanser mener at lovbestemmelsen bør forplikte kommunene til å utarbeide planer for psykososial beredskap og oppfølging, samt angi hvilke profesjoner som skal inngå i beredskapen.
Psykososial beredskap og oppfølging særpreges av at personell fra en rekke tjenestesteder skal kunne rykke raskt ut, med ujevne mellomrom og på kort varsel til uavklarte hendelser av svært ulik art og størrelse. Forutsigbarhet i organisering, øvelser, bemanning og økonomiske rammer er viktige faktorer for tjenester som skal håndtere akutte situasjoner. I tråd med helse- og omsorgstjenesteloven § 5-2 har kommunen allerede plikt til å utarbeide beredskapsplan for helse- og omsorgstjenester som skal tilbys i kommunen, jf. helseberedskapsloven § 1-3. Dette omfatter også psykososial beredskap. Den konkrete utformingen av planen vil blant annet avhenge av størrelsen på kommunen, kommunens tilgjengelige ressurser og bosettingsmønster.
Departementet viser i den forbindelse til et grunnleggende prinsipp om at kommunen som hovedregel selv skal kunne tilpasse tjenester og organisering til lokale forhold for å sikre at pasienter og brukere får et forsvarlig helse- og omsorgstilbud. Departementet finner det derfor ikke formålstjenlig å gi detaljerte regler om utarbeidelse av planer. Departementet foreslår heller ikke å lovfeste et krav om at kommuner skal sørge for etablering av psykososiale kriseteam. Den enkelte kommunen må selv vurdere om ansvaret for psykososial beredskap og oppfølging skal ivaretas gjennom opprettelse av psykososiale kriseteam eller på annen måte. På tilsvarende måte vil det være opptil den enkelte kommunen å selv avgjøre hvilke profesjoner som eventuelt skal inngå i kriseteam eller beredskapsplanen. Departementet vil imidlertid vise til Helsedirektoratets veileder IS-2428 Mestring, samhørighet og håp. Veileder for psykososiale tiltak ved kriser, ulykker og katastrofer. Kapittel 4 om organisering av psykososial oppfølging ved kriser, ulykker og katastrofer vil være et sentralt verktøy for kommunens planlegging og gjennomføring av psykososiale tiltak.
For ordens skyld bemerkes det at kommunen har rett til å gi helsepersonell pålegg om å utføre nødvendig arbeid i forbindelse med ulykker og andre akutte situasjoner, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-3. Departementet kan derfor ikke se at det foreligger et behov for å gi regler om hvilke fagpersonell som må være tilgjengelig for kommunen i slike situasjoner.
Helsetjenesten på Svalbard er organisert på en annen måte enn kommunale helse- og omsorgtjenester på fastlandet. Blant annet av den grunn er helse- og omsorgstjenesteloven ikke gjort gjeldende på Svalbard. Dette innebærer at forslaget om å tydeliggjøre kommunens ansvar for psykososial beredskap og oppfølging ikke vil få virkning på Svalbard. Erfaringer fra blant annet 22. juli -hendelsen, øvelse Svalbard 2014 og skredulykken i Longyearbyen desember 2015, viser at psykososial beredskap er minst like viktig på Svalbard som på fastlandet. Departementet vil derfor i samarbeid med Justis- og beredskapsdepartementet vurdere status for psykososial beredskap og oppfølging på Svalbard i en egen prosess som ledd i oppfølgingen av evalueringen av skredulykken i Longyearbyen desember 2015.