3 Lovfesting av kompetansekrav i den kommunale helse- og omsorgstjenesten

3.1 Innledning

Helse- og omsorgstjenesteloven er i hovedsak profesjonsnøytral ved at den ikke lister opp spesifikke profesjoner som kommunen må ha knyttet til seg for å yte nødvendige helse- og omsorgstjenester. Loven inneholder imidlertid flere bestemmelser eller forskriftshjemler som forutsetter eller stiller krav om ulike former for kompetanse eller personellgrupper.

3.2 Nærmere om forslaget i Primærhelsetjenestemeldingen og Stortingets behandling

3.2.1 Forslaget i Primærhelsetjenestemeldingen

Forslaget om å lovfeste kompetansekrav i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er omtalt i Primærhelsetjenestemeldingens kapittel 15, Kompetanse, jf. særlig side 62 og 63 hvor det heter:

«I regjeringsplattformen er det uttalt at regjeringen vil innføre kompetansekrav i helse- og omsorgstjenesteloven. Regjeringen mener at rett kompetanse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er så grunnleggende at det bør fremgå direkte av lov. Loven bør derfor liste opp de profesjoner som representerer den kjernekompetanse som det forventes at enhver kommune skal ha.

En slik liste skal ikke være uttømmende når det gjelder hvilken kompetanse eller hvilke profesjoner den enkelte kommune må sørge for, men listen skal angi hvilken kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg. Utover dette skal kommunen stå fritt til å velge hva slags personell den vil ansette eller inngå avtale med. Det vil være avgjørende at kommunen, utover kjernekompetansen, ansetter eller inngår avtale med de personellgrupper som er nødvendig for at kommunen kan oppfylle sitt ansvar for å sørge for et forsvarlig og nødvendig tilbud av helse- og omsorgstjenester, slik de er forpliktet til etter loven. En opplisting av kjernekompetanse skal slik sett ikke endre på det tjenestetilbudet kommunen ellers har plikt til å tilby.

Behovet for økt kompetanse gjelder særlig personell med utdanning på høgskole- eller universitetsnivå. Disse kan i større grad utvikle kommunale tjenester mot økt fokus på kvalitet, pasientsikkerhet, brukermedvirkning og opplæring av pasienter og pårørende. Høgskole- eller universitetsutdannet personell vil gjøre kommunene attraktive som forskningsarena og gjøre dem bedre i stand til å implementere relevant forskning i tjenestetilbudet. Kompetansen er også nødvendig for å legge til rette for bedre og mer målrettet samhandling med spesialisthelsetjenesten, både for tilbud til enkeltpasienter eller pasientgrupper og for utvikling av det kommunale tjenestetilbudet. Økt kompetanse og flerfaglighet vil også gi bedre forutsetninger for å utvikle gode praksisordninger i kommunene.

Av lovens krav om fastlegeordning, legevakt og kommunelege, fremgår det allerede at kommunen må sørge for legekompetanse. Når det foreslås å lovfeste en liste over de profesjoner som representerer den kjernekompetansen som det forventes at enhver kommune skal ha, bør likevel krav om lege også inngå i en slik opplisting.

I tillegg bør både sykepleier og fysioterapeut lovfestes som del av den kjernekompetansen enhver kommune må ha knyttet til seg for å kunne oppfylle sitt ansvar. Det er vanskelig å se for seg hvordan en kommune skal kunne oppfylle dette ansvaret uten å ha denne helsefagkompetansen. Det fremgikk da også av den tidligere kommunehelsetjenesteloven at kommunen skulle ha sykepleietjenester (herunder hjemmesykepleie) og fysioterapitjeneste.

For sykepleiere som har videreutdannet seg til jordmor eller helsesøster, vil denne typen kompetanse indirekte være dekket av lovens plikt til å tilby helsetjeneste i skoler, helsestasjonstjeneste og svangerskaps- og barselomsorgstjenester. På den annen side fremgikk det av kommunehelsetjenesteloven at kommunen skulle ha jordmortjeneste og helsesøstertjeneste. Omfanget av kommunens plikter til å yte helse- og omsorgstjenester er videreført i ny lov. Helsesøster og jordmor er sentrale for regjeringens satsing på kvinnehelse, barn og unge og for ungdomshelsestrategien. I regjeringsplattformen er det også uttalt at regjeringen vil bygge ut jordmortilbudet i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Både jordmor og helsesøster bør derfor inngå i opplistingen av den kjernekompetanse som kommunene som et minimum må ha knyttet til seg.

Regjeringen vil også lovfeste psykolog som del av kjernekompetansen. Slik lovfesting vil innebære en utvidelse i forhold til gjeldende rett. I kapittel 22 er det redegjort for satsingen på psykologer i kommunal helse- og omsorgstjeneste, herunder hvilke oppgaver psykologer særlig er tenkt å skulle ivareta. Regjeringen tar sikte på at lovplikten om psykologkompetanse skal tre i kraft fra 2020.

Som nevnt skal ikke en lovfastsatt liste over kjernekompetanse være uttømmende for hva slags kompetanse eller hvilke fagprofesjoner den enkelte kommune må sørge for. For mange pasienter og brukere vil nødvendige helse- og omsorgstjenester bestå av summen av ulike delbidrag fra en rekke fagprofesjoner. Det kommunale ansvaret for helse- og omsorgstjenesten er omfattende og sammensatt. Kommunene må ofte ha tilgang på et vidt spekter av personell med ulik kompetanse for å kunne utøve det kommunale ansvaret på en forsvarlig måte. Utover den kjernekompetanse som en lovfestet liste vil innebære, må kommunen selv vurdere hva slags personell det er nødvendig å ansette eller inngå avtale med for å kunne oppfylle sitt ansvar for å sørge for et forsvarlig og nødvendig tilbud av helse- og omsorgstjenester.

Helse- og omsorgstjenesten er inne i en periode med omstilling med sterkere vekt på rehabilitering, aktiv omsorg, velferdsteknologi, familiebehandling, pårørendeomsorg, gruppemetodikk og nettverksarbeid. Flere brukerundersøkelser viser særlig svikt i tilbud knyttet til aktiv omsorg som aktivitetstilbud og mulighet for fysisk aktivitet. Tjenestene har en mangfoldig brukergruppe og dekker hele livsløpet fra barn til eldre. Tjenesten omfatter sykdommer eller lidelser bl.a. innenfor rus, utviklingshemming, demens, psykiske problemer eller ulike funksjonsnedsettelser. Det er derfor nødvendig at tjenesten har bred tverrfaglig kompetanse.

Ergoterapikompetanse vil bl.a. være sentralt for å tilrettelegge omgivelsene for praktisk aktivitet for å mestre hverdagen og representerer viktig kompetanse innen habilitering og rehabilitering. Rehabiliteringstilbudet til mennesker med funksjonshemminger og psykisk sykdom varierer i kommunene. For disse gruppene vil ergoterapeuter og vernepleiere/spesialpedagogisk kompetanse være viktig.

Helse- og omsorgstjenesteloven omfatter mange sosiale tjenester som før var regulert i sosialtjenesteloven. Sosionomer/sosialfaglig kompetanse er viktig for flere pasient- og brukergrupper som er en del av regjeringens særlige satsinger. Kompetansen vil bl.a. være viktig for å skape tverrfaglig bredde i tjenestene og for å bistå pasienter, brukere og pårørende til å løse sosiale problemer knyttet til blant annet rus, funksjonshemminger og psykiske helseutfordringer. Sosionomer/sosialfaglig kompetanse er også viktig opp mot koordinering av kommunale og statlige tjenester, f.eks. tjenester fra Nav og ordningen med brukerstyrt personlig assistanse (BPA).

Når kommunene i tråd med kommunereformen skal få større ansvar og flere oppgaver, særlig innen habilitering/rehabilitering, vil ergoterapeuter, sosionomer/sosialfaglig kompetanse og vernepleiere/spesialpedagogisk kompetanse, være avgjørende for å klare dette.

Også helsefagarbeidere er sentrale for kommunens ytelse av helse- og omsorgstjenester. Helsefagarbeiderutdanningen har siden 2008 erstattet hjelpepleier- og omsorgsarbeiderutdanningene. Helsefagarbeider, hjelpepleier og omsorgsarbeider er personellgrupper som i dag utgjør de største utdanningsgruppene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Av annet personell som representerer kompetanse som vil være viktig i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, vil regjeringen særlig nevne kliniske ernæringsfysiologer. Disse vil være sentrale for å oppnå målene om å redusere blant annet forekomst av ikke-smittsomme sykdommer, underernæring og andre ernæringsrelaterte sykdommer og plager. Kliniske ernæringsfysiologer vil være viktige bidragsytere i tverrfaglige team innen pasient- og pårørendeopplæring og som ressurs for annet helsepersonell.»

Som det vises til, er det i meldingens kapittel 22 redegjort for satsingen på psykologer i kommunal helse- og omsorgstjeneste, herunder hvilke oppgaver psykologer særlig er tenkt å skulle ivareta. Blant annet uttales det på side 117–118:

«Et sentralt virkemiddel for å møte mange av utfordringene som er beskrevet over, er å styrke kompetansen i de kommunale tjenestene. Siden 2009 har det vært gitt tilskuddsmidler til kommuner som rekrutterer psykolog i helse- og omsorgstjenesten, men uten at rekrutteringen har fått tilstrekkelig effekt. For 2014 var tilskuddsordningen på totalt 100 mill. kroner.

Det har vært en markant økning i antall psykologstillinger i de kommunale helse- og omsorgstjenestene de siste to årene. Samtidig er det fortsatt om lag 60 pst. av kommunene som oppgir å ikke ha psykologkompetanse.

Det er med andre ord behov for sterkere virkemidler for å sikre at rekrutteringstempoet går opp, og at kommunale psykologtilbud blir tilgjengelige over hele landet. Målet er at de kommunale psykologene i større grad skal arbeide mer system- og samfunnsrettet i tillegg til helsefremmende og forebyggende. Gjennom målrettet satsing på lokalt folkehelsearbeid, helsefremmende og forebyggende tjenester reduserer kommuner behovet for spesialisthelsetjenester for sine innbyggere, samtidig som økt kompetanse gjør at lett tilgjengelig og faglig sterke tjenester kan gis uten ventetid i brukernes nærmiljø.

Regjeringen vil innføre et krav i helse- og omsorgstjenesteloven om at alle kommuner skal ha psykologkompetanse i sin helse- og omsorgstjeneste. Det er et nødvendig tiltak for å hindre de til dels store geografiske variasjonene i kompetanse og kvalitet, og kan bidra til en generell utvikling i psykisk helse- og rustjenester. Et slikt kompetansekrav gjør også at kommunene kan styrke sin beredskap, gjennom f.eks. å bruke psykologkompetanse inn i psykososiale kriseteam.

Dette tiltaket er også viktig for å møte Stortingets anmodningsvedtak nr. 506 (2013–2014) om å utrede en opptrapping for førstelinjen innen psykiske helsetjenester med fokus på kvalitet, forebygging og samhandling med spesialisthelsetjenesten og med en særlig prioritering av barn og unge. Gjennom å lovfeste plikten til å ha psykologkompetanse, sikrer regjeringen en minstestandard for kommunenes kompetanse på psykisk helse- og rusfeltet, og gir kommunene et viktig redskap for å heve kvaliteten, styrke det forebyggende arbeidet og bedre samhandling med spesialisthelsetjenesten.

Samtidig er det langt igjen før psykologdekningen i kommunene er tilstrekkelig til å møte behovet. Derfor tar regjeringen sikte på at lovplikten om psykologkompetanse skal tre i kraft først i 2020. I mellomtiden vil regjeringen etablere et forutsigbart, øremerket tilskudd til kommuner som rekrutterer flere psykologer enn i dag. Når pliktbestemmelsen trer i kraft, vil midlene legges inn i kommunenes frie inntekter.

For å sikre at kommunene som ansetter psykolog, utnytter kompetansen på en god måte er det behov for et kortfattet informasjonsmateriell med gode eksempler. Dette vil kunne være både beslutningsstøtte for kommuner som vurderer å rekruttere psykolog og gi bedre utnyttelse av psykologkompetansen i kommuner som allerede har gjennomført ansettelser.»

3.2.2 Stortingets behandling av forslagene i meldingen

Stortingets behandling av meldingsforslagene fremgår av Innst. 40 S (2015–2016). Når det gjelder forslaget om lovfesting av kompetansekrav i den kommunale helse- og omsorgstjenesten uttales det på side 16 blant annet:

«Komiteen viser til at den kommunale helse- og omsorgstjenesten står overfor kompetanse- og personellmessige utfordringer som har betydning for både kapasitet og kvalitet på tjenestetilbudet. Utfordringen dreier seg om å få nok arbeidskraft, og samtidig at arbeidskraften har riktig kompetanse. Meld. St. 13 (2011–2012) Utdanning for velferd, påpeker at de helse- og sosialfaglige utdanningene ikke i tilstrekkelig grad møter behovet for kompetanse i tjenestene. Utdanningssystemene må innrettes slik at det ikke skapes uhensiktsmessige skiller mellom ulike personellgruppers kompetanse og dermed hvilke oppgaver de kan utføre. Kompetanseløft 2020 ble presentert i del 3 i Prop. 1 S (2015–2016). Regjeringen har i Prop.1 S (2015–2016) lagt frem en handlingsplan for rekruttering, kompetanse og fagutvikling i omsorgstjenestene, Kompetanseløft 2020. Den omfatter hele den kommunale helse- og omsorgstjenesten slik meldingen omtaler. Den inneholder langsiktige strategier og konkrete tiltak for kompetanseheving og fagutvikling.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, viser videre til at regjeringen vil innføre kompetansekrav i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, fordi man mener at rett kompetanse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er så grunnleggende at det bør fremgå direkte ved lov. Loven bør liste opp de profesjoner som representerer den kjernekompetansen som det forventes at enhver kommune skal ha.»

Når det gjelder kliniske ernæringsfysiologer slutter komiteens flertall seg i all hovedsak til regjeringens redegjørelse for denne personellgruppens betydning i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. I likhet med forslaget i Primærhelsetjenestemeldingen foreslår heller ikke komiteen å lovfeste kliniske ernæringsfysiologer som en del av den minimumskompetanse som enhver kommune skal ha knyttet til seg, jf. innstillingens side 19–20 hvor dette omtales:

«Komiteen registrerer at det er langt færre kliniske ernæringsfysiologer i Norge enn i andre land det er naturlig å sammenligne seg med. Forekomsten av spiseforstyrrelser er høy og økende blant barn og unge. Det er også flere kroniske sykdommer hvor ernæringsbehandling er sentral, slik som allergier, tarmsykdommer, kreft eller diabetes. Det samme gjelder økende vektutfordringer knyttet til både fedme og underernæring. Kosthold og ernæring har også betydning ved psykiske lidelser og rusbehandling. Rapporten «Appetitt på livet» fra 2015 forteller at 20 til 60 pst. av eldre på sykehjem har, eller er i risikosonen for, å utvikle underernæring. Eldre som bor alene har ofte dårlig matlyst. Et forskningsprosjekt ved Frambu senter for sjeldne diagnoser viser at 78 pst. av utviklingshemmede som bor alene, lider av overvekt og fedme. Gode kostvaner skapes i ung alder.»

Videre uttales det på innstillingens side 20 blant annet:

«Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet og Venstre, mener det er viktig med gode ordninger for måltider i skolen og viser til omtalen av dette i Meld. St. 19 (2014–2015) Folkehelsemeldingen. Det er mange ulike ordninger lokalt, og det er viktig at sentrale myndigheter støtter opp om dette på flere måter, slik det vises til i Folkehelsemeldingen. Helsedirektoratet har nylig lansert ny nasjonal faglig retningslinje for mat og måltider i skolen som følges opp med informasjon og verktøy.

Flertallet viser til den pågående kampanjen Gylne måltidsøyeblikk, hvor målet med konkurransen blant annet er å øke bevisstheten om maten og måltidenes betydning, og der respekt for maten og måltidene, inkludert involveringsaspektene, er i fokus. Det er anslag som sier at det er mellom 20 og 60 pst. underernæring i norske sykehjem. Ved å fokusere på mat som både ser god ut og smaker godt, er målet å øke matlysten.»

I Primærhelsetjenestemeldingen understreket regjeringen viktigheten av ergoterapeuters kompetanse i fremtidens kommunale helse- og omsorgstjeneste. Regjeringen foreslo imidlertid ikke å lovfeste ergoterapeut som en del av den minimumskompetanse som enhver kommune skal ha knyttet til seg. Når det gjelder dette spørsmålet uttalte komiteen på side 21 blant annet:

«Komiteen vil påpeke at ergoterapeuter er en viktig og nødvendig profesjon i fremtidens helse- og omsorgstjenester. I stortingsmeldingen vektlegges viktigheten av at brukerne skal ha et godt liv og kunne bo hjemme lengst mulig. For å kunne realisere dette er det spesielt viktig å skreddersy tjenester som bidrar til at brukerne gjennom mestring av dagliglivets gjøremål blir i stand til å klare seg selv – til tross for sykdom og funksjonsnedsettelser. Forskning og prosjektevalueringer har vist at for eksempel hverdagsrehabilitering, gjerne kombinert med velferdsteknologi, folkehelsetiltak og fokus på læring og mestring, gir resultat – både individuelt for brukere, og samfunnsøkonomisk. For eksempel har til nå ca. 100 kommuner i Norge valgt å satse på igangsetting av hverdagsrehabilitering etter modell fra Danmark parallelt med at velferdsteknologiske løsninger tas i bruk, og flere er på trappene. Komiteen understreker at det for mindre kommuner må være anledning til å skape en ordning med felles ergoterapikompetanse. Ergoterapeuter har god kunnskap om aktivitet og deltakelse, samt tilrettelegging. Disse arbeider for at alle skal kunne delta aktivt i samfunnet og vil kunne fylle en viktig rolle i en helhetlig tiltakskjede.

Komiteens flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, mener det er viktig å innlemme også ergoterapeutene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten – gjeldende fra 2020 – og fremmer derfor følgende forslag:

«Stortinget ber regjeringen komme tilbake med forslag til lovendring som inkluderer ergoterapikompetanse som en lovpålagt tjeneste i kommunene.»

Komiteen viser til at det i 2013 var om lag 2 600 årsverk for ergoterapeuter i norske kommuner, hvorav de fleste i helsestasjoner og skolehelsetjenesten. Det såkalte Hagen-utvalget foreslo i sin innstilling «Innovasjon i omsorg» (NOU 2011: 11) å tredoble antallet ergoterapeuter i kommunene for å styrke arbeidet med aktiv omsorg, rehabilitering og velferdsteknologi. Komiteen vil peke på ergoterapeutene som en svært viktig yrkesgruppe i kommunenes pleie- og omsorgssektor for å møte framtidas utfordringer med flere eldre over 80 år. Universell utforming og ny teknologi vil gi stadig nye muligheter både for mestring og aktivitet. Ergoterapiutdanningen har i dag velferdsteknologi og universell utforming som en viktig del av utdanningen. I tillegg til den helsefaglige kompetansen vil ergoterapeutene også representere viktig kompetanse for tjenestedesign og utbygging, særlig knyttet til innkjøp og tilpasning av velferdsteknologi, samt for opplæring av andre helsearbeidere.»

Når det gjelder sosionomer og andre sosialfaglige profesjoners rolle i fremtidens primærhelsetjeneste, uttaler komiteen blant annet følgende på innstillingens side 22:

«Komiteens flertall, medlemmene fra Arbeiderpartiet, Kristelig Folkeparti, Senterpartiet, Venstre og Sosialistisk Venstreparti, deler FFOs bekymring om at de sosialfaglige profesjonene i liten grad nevnes. Flertallet ber regjeringen i ytterligere grad gjøre rede for sosionomers og andre sosialfaglige profesjoners rolle i fremtidens primærhelsetjeneste.»

Spørsmål om lovfesting av psykolog som en del av kommunens kjernekompetanse er omtalt på innstillingens side 22 hvor det blant annet heter:

«Et annet flertall, medlemmene fra Høyre, Fremskrittspartiet, Kristelig Folkeparti og Venstre, støtter en lovfesting av psykolog som en del av kjernekompetansen i kommunen.

Komiteen mener det vil være avgjørende å styrke kompetansen om psykisk helse i førstelinjen i helsetjenesten. Norske og internasjonale studier viser at opp mot halvparten av befolkningen i løpet av livet vil rammes av en psykisk lidelse. Ifølge Folkehelseinstituttet er det vanskelig å si noe om utviklingen av psykiske lidelser, siden vi mangler presise og oppdaterte data om forekomsten i den norske befolkningen. I takt med den demografiske utviklingen og en stadig eldre befolkning må man imidlertid forvente økt behov for helsetjenester for psykiske lidelser fremover. Komiteen påpeker viktigheten av at psykologer i kommunene er delaktige og bidrar til utvikling av det forebyggende arbeidet i kommunen.»

Videre uttales det følgende på side 33:

«Komiteen viser til at regjeringen foreslår å innføre krav om psykologkompetanse i kommunene, som et ledd i å sikre en nødvendig kompetanseheving innen kommunenes psykisk helse- og rustjeneste. Arbeidet med å inkludere psykisk helse som en likeverdig del av folkehelsearbeidet er nærmere omtalt i Meld. St. 19 (2014–2015) Folkehelsemeldingen – Mestring og muligheter.»

Oppsummeringsvis sluttet altså Stortinget seg til forslaget om å lovfeste at kommunene fra 1. januar 2018 skal ha knyttet til seg lege, sykepleier, fysioterapeut, jordmor og helsesøster. Stortinget sluttet seg videre til at det fra 2020 skal lovfestes at kommunene også må ha knyttet til seg ergoterapeut og psykolog.

3.3 Gjeldende rett

Helse- og omsorgstjenesteloven er som nevnt i hovedsak profesjonsnøytral ved at den ikke lister opp spesifikke profesjoner som kommunen må ha knyttet til seg for å yte nødvendige helse- og omsorgstjenester.

Loven inneholder imidlertid flere bestemmelser eller forskriftshjemler som forutsetter eller stiller krav om ulike former for kompetanse eller personellgrupper. Som nevnt fremgår det av lovens krav om fastlegeordning (§ 3-2 første ledd nr. 4), legevakt (§ 3-2 første ledd nr. 3) og kommunelege (§ 5-5), at kommunen må sørge for legekompetanse.

Selv om det etter loven ikke gjelder et eksplisitt krav om å ha knyttet til seg sykepleier og fysioterapeut, er det vanskelig å se for seg hvordan en kommune skal kunne oppfylle de plikter som følger av loven uten å ha denne helsefagkompetansen. Departementet viser i den forbindelse til at en rekke av de tjenester som er omtalt i loven § 3-2 første ledd neppe vil la seg ivareta dersom kommunene ikke har minst både sykepleier og fysioterapeut knyttet til seg. Departementet viser også til at helse- og omsorgstjenesteloven i all hovedsak viderefører kommunens plikter etter den tidligere kommunehelsetjenesteloven hvor det eksplisitt fremgikk at kommunen skulle ha sykepleietjenester (herunder hjemmesykepleie) og fysioterapitjeneste. Av kommunehelsetjenesteloven fremgikk det også at kommunen skulle ha jordmortjeneste og helsesøstertjeneste. Departementet viser i den forbindelse også til helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 første ledd nr. 8 hvor det fremgår at de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom kommunen og det regionale helseforetaket/helseforetaket skal omfatte samarbeid om jordmortjenester.

3.4 Forslag i høringsnotatet

Under henvisning til forslagene i Primærhelsetjenestemeldingen, og Stortingets behandling av denne, foreslo departementet i høringsnotatet å lovfeste krav til kompetanse i helse- og omsorgstjenesteloven.

For det første foreslo departementet å lovfeste krav om at kommunen skal ha lege, sykepleier, fysioterapeut, helsesøster og jordmor knyttet til seg. Det fremgikk av høringsnotatet at departementet tok sikte på at slik lovendring skulle tre i kraft fra 1. januar 2018.

For det andre foreslo departementet å lovfeste krav om at kommunen også skal ha psykolog, ergoterapeut og tannlege knyttet til seg. Når det gjelder disse tre gruppene fremgikk det av høringsnotatet at departementet tok sikte på at lovendringen først skulle tre i kraft fra 1. januar 2020.

Departementet vurderte også å lovfeste krav om at kommunene må ha tilknyttet tannpleier, men kom etter en samlet vurdering til at et slikt lovkrav likevel ikke var nødvendig. Ved vurderingen ble det lagt vekt på at kommunene uansett vil være forpliktet til å bli arbeidsgiver for det antall tannpleiere som er ansatt i fylkeskommunen på overføringstidspunktet. Det ble vist til at det vil være opp til den enkelte kommune å vurdere behovet for ytterligere tannpleierressurser utover de personellressursene som tilføres gjennom virksomhetsoverdragelsen.

3.5 Høringsinstansenes syn

3.5.1 Lovfesting av krav om lege, sykepleier, fysioterapeut, helsesøster, jordmor, psykolog og ergoterapeut

Forslaget om lovfesting av kompetansekrav (lege, sykepleier, fysioterapeut, helsesøster og jordmor fra 1. januar 2018, og i tillegg psykolog og ergoterapeut fra 1. januar 2020) får forholdsvis god støtte av høringsinstansene. Mange viser imidlertid til at kommunene uansett må sikre seg slik kompetanse og at det derfor strengt tatt kan synes unødvendig å lovregulere dette.

Noen argumenterer prinsipielt mot forslaget og viser til at dagens profesjonsnøytrale lov fungerer bra, og at forslaget er et uttrykk for unødvendig og uheldig statlig styring av kommunene i strid med kommunereformens ånd. Enkelte høringsinstanser etterlyser lovfesting av andre sentrale personellgrupper, herunder vernepleier, helsefagarbeider og sosionom.

Flere høringsinstanser viser til at det uansett lovregulering vil være vanskelig å rekruttere nødvendig kompetanse, og flere viser til at forslaget vil ha administrative og økonomiske konsekvenser utover det departementet har lagt til grunn.

Statens helsetilsyn støtter forslaget, men uttaler at:

«(…) kommunene trenger nødvendig fagkompetanse til tjenestene som skal ytes, og dessuten til å vurdere hva som trengs, eventuelt hva som mangler.»

Det pekes på at avdekket svikt i stor grad skyldes manglende og mangelfull kompetanse. Tilsynet støtter på denne bakgrunn departementets forslag, men mener likevel at det er en fare for at en slik opplisting kan oppfattes som uttømmende uten at kompetanseutfordringene i tjenestene nødvendigvis blir møtt.

Helsedirektoratet uttaler at de:

«(…) hadde ønsket en full evaluering av helse- og omsorgstjenesteloven som et utgangspunkt før innføring av lovfestede kompetansekrav. Under den gitte forutsetningen om at profesjonsnøytralitetsprinsippet i loven likevel brytes, støtter Helsedirektoratet de foreslåtte kompetansekravene.»

Direktoratet fremhever at tannpleiere har en viktig rolle, men mener likevel at det er unødvendig å lovfeste tannpleierkompetanse dersom det lovfestes krav om tannlege.

Videre påpekes at lovfesting kan være et av flere virkemidler for å sikre psykologtilbud i kommunene. Det vises imidlertid til at små kommuner kan ha vanskeligheter med å tiltrekke seg psykologkompetanse, og at det derfor er usikkert om lovfesting i seg selv er tilstrekkelig for å sikre at kommunene vil oppfylle lovkravet. Direktoratet uttaler også:

«Et spørsmål er i hvilken grad psykologutdanningen i Norge er innrettet med tanke på fremtidens kompetansebehov og utfordringsbilde, herunder kommunen som en relevant og viktig arbeidsplass for psykologer etter utdanningen. Det er variasjon i innholdet i studiet mellom de ulike universitetene.»

Nord-Trøndelag fylkeskommune og Sør-Trøndelag fylkeskommune støtter forslaget. Nordland fylkeskommune mener det er positivt, nødvendig og viktig med lovkrav om psykologer og ergoterapeuter og uttaler:

«Men det er ikke først og fremst flere psykologer som er løsningen på utfordringene med økning i psykiske problemer hos ungdom og andre. Det savnes at staten tar større grep både strategisk, strukturelt og økonomisk i forhold det brede systematiske folkehelsearbeidet og satser på helsefremmende arbeid på en helt annen og sterkere måte enn hittil for å minske risikoen for at slike problemer oppstår.»

Kommunene Bærum, Trondheim, Øvre Eiker, Sandnes, Stavanger, Modum, Oppdal og Hole støtter forslaget. Også Stord kommune støtter forslaget, men viser til at det kan bli utfordrende å skaffe rett kompetanse. Sauda kommune understreker viktigheten av at staten bidrar med kompetansemidler til å styrke og videreutvikle tjenestetilbudet. Det uttales at det er vanskelig å rekruttere psykolog og at utdanningskapasiteten for psykologer må økes. Skedsmo kommune uttaler:

«Det er en fordel å kunne ha ulik kompetanse ansatt i kommunen, som gir større rom for styring av ressursbruk, enn gjennom avtaletilknytning. Kommunene bør i fremtiden ha en stor andel av aktuell kompetanse kommunalt ansatt, men behov bør kunne suppleres gjennom bruk av avtaler/driftsavtaler.»

Kommunene i Telemark (Bamble, Bø, Drangedal, Fyresdal, Hjartdal, Kragerø, Kvitseid, Nissedal, Nome, Notodden, Porsgrunn, Sauherad, Seljord, Siljan, Skien, Tinn, Tokke og Vinje) og Sykehuset Telemark HF støtter i en felles høringsuttalelse departementets vurdering av at rett kompetanse er så grunnleggende at visse kompetansekrav bør fremgå av lov. Det uttales imidlertid:

«Men allikevel bør det her differensieres mellom størrelsen på kommunene, slik at samarbeid om psykologkompetanse gjøres mulig mellom kommuner og/eller spesialisthelsetjenesten. Psykologtjenesten bør være et lavterskeltilbud knytt samen med den øvrige helse- og omsorgstjenesten.»

Det presiseres at kommunen må ha frihet til å vurdere behov for stillingsstørrelse og eventuelt samarbeid med andre kommuner.

Kommunene i Vest-Telemark (Fyresdal, Kvitseid, Nissedal, Seljord, Tokke og Vinje) har i tillegg avgitt egen høringsuttalelse som i all hovedsak samsvarer med ovennevnte fellesuttalelse fra kommunene i Telemark og Sykehuset Telemark HF.

Gjesdal kommune støtter lovfesting av profesjoner, men ønsker at også sosialfaglig kompetanse lovfestes. Kommunen viser til at det vil styrke arbeidet med helhetlige og koordinerte tjenester. Hattfjelldal kommune fremhever betydning av at små kommuner kan samarbeide om felles psykolog- og tannhelsekompetanse. Det uttales at det vil være viktig med mulighet for å søke «(…) om øremerkede tilskudd og at dette siden vil komme inn i rammeoverføringene.» Bjerkreim kommune støtter forslaget, men uttaler at «[E]n forutsetning for å lykkes vil imidlertid være full økonomisk kompensasjon for etablering av nye faggrupper.»

Kommunene i Østre Agder (Arendal, Grimstad, Froland, Vegårshei, Åmli, Risør, Tvedestrand og Gjerstad) støtter lovfesting av de foreslåtte profesjonene, men når det gjelder psykolog påpekes det at dagens tilskuddsordning til kommunene bare dekker en liten andel av kostnadene ved å innføre et lovkrav om psykolog. Tilsvarende påpekes det at lovkravet om ergoterapeuter vil ha økonomiske konsekvenser som ikke er dekket. Det presiseres imidlertid at lovfesting av ergoterapeuter er nødvendig.

Ålesund kommune understreker at lovfesting ikke må tolkes som «(…) verdsetting av ulike utdanninger eller profesjoner slik at det får konsekvenser for oppgavefordeling, lønnsdannelse og arbeidsmiljø.» Videre påpekes at det er vanskelig for kommunene, særlig de små, å rekruttere ansatte med riktig kompetanse. Det vises til at enkelte av profesjonene har lav utdanningskapasitet og at de som utdannes primært ikke ønsker å jobbe i kommunehelsetjenesten. Kommunen viser også til at det er mangel på jordmødre og for få psykologer, og at det derfor vil bli svært vanskelig å oppfylle dette kravet uten kommunesammenslåing.

Bergen kommune støtter forslaget, men uttaler:

«Bergen kommune vil bemerke at for å gi et kvalitativt godt tilbud til befolkningen, er det behov for langt flere typer helse- og sosialfaglig personell enn det som foreslås lovfestet. Lovfesting av noen typer personell, men ikke andre, kan som uheldig bivirkning gi et inntrykk av at ikke lovfestet kompetanse er mindre viktig i tjenestene. Det kan gi uheldige signaler til for eksempel helsefagarbeidere/hjelpepleiere/omsorgsarbeidere, helsesekretærer, tannpleiere, vernepleiere, sosionomer og barnevernspedagoger, som også har helt nødvendig kompetanse for å yte befolkningen nødvendige og gode tjenester.»

Oslo kommune viser til at kommunen allerede i dag har knyttet til seg og ansatt de profesjoner som foreslås lovfestet, og at de slik sett ikke berøres av lovforslaget.

Helse Vest RHF støtter lovfesting av de foreslåtte grupper, men mener kliniske ernæringsfysiologer burde vært tatt med på listen. Det regionale helseforetaket mener at denne yrkesgruppen er viktige bidragsytere i tverrfaglig team innen pasient og pårørendeopplæring og som ressurs for annet helsepersonell. I forlengelsen av dette uttales det:

«Ernæring er vorte nytt innsatsområde i det nasjonale Pasienttryggleiksprogrammet og det kjem til å komme tydelege og tøffe krav til spesialist- og primærhelsetenesta i forhold til å følgje opp pasientane sin ernæringsstatus, gje ernæringsbehandling mv.»

Helse Midt-Norge RHF viser til at en lovfesting av profesjoner ikke ivaretar Primærhelsetjenestemeldingens intensjon om etablering av primærhelseteam og oppfølgingsteam. Det vises til at innføring av profesjonskrav i kommunehelsetjenesten, og ikke tilsvarende krav i spesialisthelsetjenesten, vil svekke likeverd mellom de to nivåene. Det regionale helseforetaket tror imidlertid at «(…) å lovregulere profesjoner som kommunene skal ha tilgang til, kan stimulere kommunene til å samarbeide om nødvendig kompetanse.»

Oslo universitetssykehus HF er enig med departementet i at lovfesting kan bidra til at kommunene ansetter kompetent personell og på den måten sikrer kvalitet og pasientsikkerhet. I forlengelsen av dette uttales det:

«De øvrige gevinstene knyttet til lovfesting av kompetansekravet er det vanskeligere å se. Styrking av brukermedvirkning, pasient- og pårørendeopplæring, forskning i kommunehelsetjenesten og samhandling med spesialisthelsetjenesten ivaretas etter OUS’ syn bedre gjennom andre virkemidler, herunder felles fagutvikling, justering og etterlevelse av samarbeidsavtaler, samarbeid med universitet og høyskoler samt hensiktsmessige finansieringsordninger.»

Helseforetaket støtter forslaget om lovfesting av utvalgte profesjoner, men påpeker at det for enkelte kommuner kan vise seg å bli vanskelig å skaffe jordmor og psykolog innen 2020.

Akershus universitetssykehus HF støtter forslaget og uttaler at lovfesting «(…) er en viktig forutsetning for å kunne ivareta lovpålagte oppgaver og gi et mer helhetlig og sammenhengende tilbud til befolkningen.»

Universitetet i Tromsø – Nasjonalt senter for distriktsmedisin uttaler:

«Det er positivt at krav om nødvendig og kompetent arbeidskraft lovfestes, men så lenge det ikke følges av andre tiltak, vil det trolig ha liten praktisk betydning mht. å sikre at befolkingen får de lovpålagte kommunale tjenestene de har krav på.

(…)

Psykologer ansatt i kommunen vil bidra til å sikre en større akademisk kompetanse i kommunene og bidra til en bredere rekrutteringsbase for kompetente ledere i kommunal sektor.»

Universitetet i Bergen uttaler:

«Lovfesting av psykologer i kommunene fra 2020 og opptrappingsplanen for styrking av psykologkompetanse i kommunene vil være viktige tiltak for å gi befolkningen lett tilgjengelig psykisk helsehjelp i kommunene der de bor. Primærhelsemeldingen peker på at kommunene er, og har alltid vært, den viktigste tjenesteyter og forebyggingsarena for befolkningen. Etableringen av et psykologisk lavterskeltilbud i kommunene vil ikke bare bety mye for barn og unge, men også styrke denne delen av helsetjenestene i et livsløpsperspektiv. Opptrappingsplan for psykisk helse fra 1998 til 2008 bidro på en avgjørende måte til å bygge ut og styrke spesialisthelsetjenestene innen psykisk helsevern. Primærhelsemeldingen og oppfølging av denne peker på at det fortsatt er et stykke vei å gå for den delen av befolkningen som sliter med milde og moderate lidelser, både de med rusproblemer og eldre med psykiske lidelser. For mange av de foreslåtte vil det også være et stort behov for ressurser knyttet til gjennomføringen.»

Universitetet uttaler videre:

«Skal en lykkes med målsettingen for reformen vil det være viktig å se på en videreutvikling av profesjonsutdanning i psykologi og innarbeide tidlig samarbeid med andre helsefagutdanninger om utdanning og praksis i primærhelsetjenesten. I tillegg må en styrke relevant utviklings- og forskningsprosjekter knyttet til primærhelsetjenestens oppgaver og bygge opp en forskningsbasert yrkesutøvelse innenfor primærhelsetjenesten.»

Den norske legeforening støtter forslaget om lovfesting av kompetansekrav, men påpeker at dersom lovkravet skal etterleves må det være nok helsepersonell til å fylle stillingene. Dette krever økt satsing på rekruttering til de nevnte profesjonene. Når det gjelder lovfesting av psykolog uttaler legeforeningen:

«Det foreslås også en reell styrking av psykologkompetanse i kommunene. Dette er positivt. Legeforeningen savner imidlertid noe mer detaljert omtale av hvilke oppgaver og samhandlingsformer denne profesjonsgruppen er tiltenkt.»

Foreningen påpeker også at det «(…) bør presiseres bedre hva lovforslaget legger i «lege» da formuleringer rundt dette er uklare. Kommunene vil være avhengig av en rekke ulike legetjenester/medisinsk kompetanse (f.eks. fastlege, kommuneoverlege, smittevernslege, sykehjemslege). Det er likevel svært viktig at lovgivningen overordnet regulerer krav til både samfunnsmedisinsk og allmennmedisinsk kompetanse.»

Den norske jordmorforening støtter forslaget om å lovfeste krav om jordmødre. Med henvisning til utvidelsen i jordmødrenes oppgaver de siste årene mener foreningen at «(…) tverrfaglig samarbeid, ledelse og kvalitetsarbeid bør også inngå som en del av jordmortjenesten.»

Norske sykehusfarmasøyters forening uttaler seg ikke konkret om de foreslåtte gruppene, men foreslår lovfestet krav om at kommunen skal knytte til seg farmasøytisk kompetanse. I den forbindelse vises det til fokuset på legemiddelfeil og hensynet til pasientsikkerhetsarbeid.

Norsk Forening for Ernæringsfysiologer støtter forslaget om lovfesting, men ønsker at fagpersoner med utdanning innenfor ernæring også bør lovfestes. Det vises til at forebyggende ernæringsarbeid vil være viktig for å nå målet om 25 % reduksjon av ikke-smittsomme sykdommer. Fagpersoner med ernæringskompetanse må inkluderes i jordmortjenesten, helsestasjoner, barnehager, skolesystemet, eldreomsorgen, frisklivssentraler og fastlegeordningen.

Foreningen viser også til høringsnotatets påpeking av at fokuset i større grad må rettes mot sykdomsforebygging og ikke kun behandling, og uttaler at «(…) en slik omstilling krever et kunnskapsgrunnlag som per i dag ikke finnes i kommunene.»

Også Norsk Ernæringsfaglig Forening mener at fagpersoner med utdanning innenfor ernæring bør lovfestes.

Norsk Ergoterapeutforbund støtter forslaget om lovfesting, men vil at iverksettelse skal fremskyndes til 2018. Det vises til at det er mangel på ergoterapeuter i kommunene, samtidig som det påpekes at rekrutteringstakten er langsom. Forbundet mener derfor det er behov for rekrutteringstilskudd og foreslår tilskudd på 200 000 kroner per årsverk det første året ergoterapeuten er tilsatt.

Norges Ingeniør- og Teknologiorganisasjon (NITO) ber departementet vurdere om det på sikt skal innføres krav om at kommunene må ha bioingeniørfaglig kompetanse.

Norges Farmaceutiske Forening mener farmasøytisk kompetanse må lovfestes på lik linje med lege, sykepleier, fysioterapeut, helsesøster og jordmor. Det vises til at dette vil være nødvendig for god kvalitet og forsvarlighet i legemiddelbruken hos pasienter i sykehjem og hjemmetjenesten.

Norsk Sykepleierforbund støtter forslaget, men vil at prosessen skal fremskyndes. Det vises til at endringene er viktige for kvaliteten på tjenestene. Forbundet understreker viktigheten av en ordlyd som sikrer at det blir umulig å organisere seg bort fra kravet, og uttaler:

«Et godt eksempel er den rettigheten kvinner har til å velge jordmor i svangerskapsomsorgen. Halvparten av landets kommuner har i dag ingen jordmordekning overhodet, slik at mange kvinner ikke har et slikt reelt valg. Det må derfor sikres at det ikke blir mulig å overholde plikten gjennom interkommunalt samarbeid. Vi mener det må sikres en reell jordmordekning i den enkelte kommune, slik at potensialet i et bedre svangerskapstilbud faktisk blir realisert. Dette vet vi er mer kostnadseffektivt og bærekraftig enn at denne aktiviteten skjer i regi av fastleger og avtalespesialister, som trenger frigjort kapasitet til andre grupper.»

Norsk Kiropraktorforening mener at muskel- og skjelettplager ikke er viet den nødvendige oppmerksomheten i Primærhelsetjenestemeldingen, og kompetansebehovene knyttet til dette derfor heller ikke er diskutert. Det vises til at kiropraktorer har særskilt kompetanse og er nødvendig helsepersonell i førstelinjen og uttales:

«NKF mener tiden er moden for å se nærmere på aktuelle tilknytningsformer og finansieringsmodeller slik at også kiropraktorer kan inngå i og benyttes innenfor den kommunale helse- og omsorgstjenestens primærhelsetilbud. På den måten vil primærhelsetjenesten stå bedre rustet til å gi et godt tjenestetilbud til den store pasientgruppen med muskel- og skjelettlidelser.»

Norsk Fysioterapeutforbund er enige i forslaget om lovfesting av profesjoner, men uttaler at «[D]ersom kommunene skal knytte til seg helsepersonell er NFF skeptiske til hvordan dette sikrer kommunenes mulighet til strategisk og faglig ledelse av tjenestene.» Forbundet ønsker ikke at kommunene bare kan kjøpe tjenester gjennom tredjepart, men ønsker at personalet skal ha direkte tilknytning til kommunene. Forbundet uttaler:

«NFF er videre av den oppfatning at for å sikre koordinering, samhandling og styring må dette punktet endres slik at det fremgår hvilke personellgrupper som faktisk skal inngå i den kommunale helsetjenesten.»

Norsk Psykologforening støtter lovfesting av psykologer.

Kliniske ernæringsfysiologers forening tilsluttet Forskerforbundet (KEFF) støtter forslaget om lovfesting av profesjoner, men argumenterer for at de samme hensynene som tilsier lovfesting av de foreslåtte profesjonene, også taler for å lovfeste kliniske ernæringsfysiologer. Foreningen uttaler at det bør etableres en opptrappingsplan for rekruttering av denne yrkesgruppen.

Pasient- og brukerombudene i Norge (17) er delt i synet på lovfesting av kompetansekrav. Ti av ombudene er positive til forslaget og mener at opplisting av profesjoner synliggjør kommunens plikter. I den forbindelse uttales det:

«Disse ombudene har erfaringer som tilsier at dagens profesjonsnøytrale lov ikke har sikret kommunale helsetjenester i et tilstrekkelig omfang med forsvarlig kvalitet og at det derfor er viktig med et tydelig statlig signal om hvilke kompetanser og profesjoner en kommune plikter å ha tilgjengelig for sine innbyggere.»

De øvrige pasientombudene mener at opplisting av profesjoner er unødvendig og til dels uheldig. De mener at lovforslaget ikke vil medføre endret praksis i kommunene ettersom kommunene allerede, i tråd med eksisterende lovverk, må ha disse profesjonene. Etter deres mening er ikke manglende kompetanse problemet, men derimot omfanget av personer med denne kompetansen. Disse ombudene frykter også at en slik oppramsing kan føre til at kommuner velger å ikke ansette andre nødvendige profesjonsgrupper.

Barneombudet støtter forslaget og understreker viktigheten av å presisere at en slik liste ikke skal være uttømmende for hvilken kompetanse kommunen må knytte til seg. Ombudet viser til at det er opptatt av å styrke helsestasjonene, og spesielt skolehelsetjenesten, da disse tjenestene ikke er tilstrekkelig bemannet eller tilgjengelig på mange skoler. Kravet om helsesøster og jordmor ønskes derfor velkomment. I forlengelsen av dette uttaler ombudet:

«Barneombudet er kjent med at mange barn etterlyser at for eksempel helsesøster kan mer om psykisk helse. Å lovfeste psykologer i kommunen vil kunne sikre barn lettere tilgang til kommunale psykiske helsetjenester og forhåpentligvis bidra til at kompetansen om og tilgangen til kompetanse om psykisk helse også øker i helsestasjons- og skolehelsetjenesten.»

Statens seniorråd støtter lovfesting av de foreslåtte profesjonene og uttaler:

«Lovfesting av fysioterapeut og ergoterapeut legger til rette for hverdagsrehabilitering i eget hjem som har vært en viktig satsing i flere år, men også for gjennomføring av forebyggende hjemmebesøk.»

Rådet uttaler imidlertid at det ikke kan se noen god begrunnelse for ikke å lovfeste kravet om psykologer og ergoterapeuter allerede fra 2018.

Rådet for psykisk helse støtter forslaget om å lovfeste de foreslåtte profesjonene, men vil i tillegg at listen skal inkludere sosionomer og vernepleiere. I forlengelsen av dette uttales det:

«Dette er helt nødvendig for å få til den samtidighet i tjenestene som både barn og voksne med psykiske helseproblemer trenger.»

Rådet ønsker at begrepet helse- og sosialfaglig personell skal innarbeides i hele loven, «(…) slik at de lovfestede kompetansekravene også ivaretar behovet for sosialfaglig kompetanse i kommunene. Dette kan det ikke være opp til den enkelte kommune å avgjøre.»

Fagrådet – Rusfeltets hovedorganisasjon støtter lovfesting av kompetansekrav, men mener at krav om sosionomer og vernepleiere også bør lovfestes. Det vises til Prop. 15 (2015–2016) om opptrappingsplanen for rusfeltet hvor det sies at det er behov for sosialfaglig kompetanse og uttales at rusarbeid må ha en helse- og sosialfaglig tilnærming. Videre uttaler Fagrådet:

«I dagens kommunestruktur er det mange små kommuner. Mange av kommunene, for så vidt også større kommuner, har en presset økonomi og i en presset situasjon vil det være lovkrav som prioriteres først. Fagrådet er bekymret hvis vi får en utvikling der rusfeltets brukere ikke vil bli møtt med nødvendig helse- og sosialfaglig kompetanse i fremtiden.»

Nasjonal kompetansetjeneste for læring og mestring innen helse savner lovfesting av sosialfaglig kompetanse og uttaler blant annet:

«Vi ser ikke at argumentet om at kommunene i utgangspunktet må ha tilstrekkelig kompetanse for å løse pålagte oppgaver (uten eksplisitt lovpålegg), er vesensforskjellig mellom ergoterapi og sosialfag. Både ergoterapeuter og sosionomer er sentrale profesjonsgrupper og bør inkluderes.»

Norges forskningsråd støtter forslaget og uttaler at lovfesting av kompetansekrav «(…) vil bidra til at den kommunale helse- og omsorgstjenesten bedre kan legge til rette for og medvirke til forskning, ref. kommunenes lovpålagte ansvar for å medvirke til og tilrettelegge for forskning.» Videre uttales det:

«Innføring av kompetansekrav vil også gjøre kommunene mer attraktive både som forskningsarena og som samarbeidspartnere i forskningsprosjekter og med det bidra til mer kunnskapsbaserte tjenester og økt kvalitet i tjenestene.»

Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse viser til at personlig egnethet må være det viktigste kriteriet ved lovfesting av kompetansekrav. I forlengelsen av dette uttales det:

«Det bør derfor åpnes for mulighet for å ansette fagfolk som har relevant fagkompetanse uten at dette er bundet til spesielle profesjoner, men som oppfyller klare kvalifikasjonskrav.»

Senteret uttaler at dersom det likevel lovfestes profesjoner, må sosialfaglig kompetanse inkluderes. Det vises til at dette er viktig for helhetlig forståelse av psykisk helse og at det også er nødvendig for å styrke sosiale faktorers betydning i behandlingen og i utvikling av tjenestetilbud.

Universitets- og høgskolerådet, Nasjonalt profesjonsråd for psykologiutdanning uttaler seg kun om lovfesting av psykologkompetanse som det støtter, samtidig som behovet for videreutvikling av psykologutdanningen fremheves. Nasjonalt profesjonsråd for utdanning og forskning innen farmasi viser blant annet til Meld. St. 28 (2014–2015) Legemiddelmeldingen, og fremhever at kommunene i større grad vil ha behov for farmasøytisk kompetanse. Nasjonalt profesjonsråd for utdanning og forskning innen fysioterapi støtter lovfesting av utvalgte helsefaglige profesjoner, deriblant fysioterapeuter, men understreker viktigheten av at kommunene arbeider for å sikre tilstrekkelig sosialfaglig og pedagogisk kompetanse. I tillegg til de foreslåtte faggruppene mener de også logoped bør lovfestes. Nasjonalt profesjonsråd for utdanning og forskning innen sosialt arbeid og velferdsfag er «(…) sterkt bekymra for at den sosialfaglige kompetansen i kommunal sektor nedprioriteres når ansettelse av en rekke helseprofesjoner lovfestes.» Nasjonalt profesjonsråd for utdanning og forskning innen barnevern mener at «[D]et sosialfaglige perspektivet kommer generelt svakt fram i den tverrfaglige sammensetningen i kommunene. Innenfor den tverrprofesjonelle tenkningen i kommunene bør det være tverrfaglig kompetanse hvor barnevernspedagoger, sosionomer og vernepleiere er representert.»

Norges Blindeforbund ønsker lovfestet at hver kommune skal ha minst en synskontakt med synsfaglig bakgrunn. Hørselshemmedes landsforbund ønsker lovfestet en plikt for kommunene til å ha en hørselskontakt med audiologisk kompetanse som har tilstrekkelige ressurser til å dekke behovet i sitt nedslagsfelt.

Kreftforeningen støtter forslaget om lovfesting av kjernekompetanse, men savner kjernekompetanse som blant annet kan dekkes av kreftkoordinator og klinisk ernæringsfysiolog for å gi en best mulig kreftomsorg.

Akademikerne støtter forslaget og uttaler at «(…) lovkrav kan bidra til bedre og likere fordeling av kjernekompetanse i helsetjenesten.» Det vises til at lovfesting av kompetansekrav er et viktig virkemiddel, men det avgjørende for etterlevelsen av lovkravet vil imidlertid være at det er nok helsepersonell til å fylle stillingene. Det påpekes derfor behov for forsterket satsing på rekruttering til disse profesjonene.

Pensjonistforbundet støtter forslaget, men ønsker også lovfesting av ernæringsfysiologer, sosionomer og personell med geriatrisk kompetanse. Forbundet uttaler:

«Pensjonistforbundet vil understreke behovet for å ha god breddekompetanse og tilstrekkelig bemanning i kommunene. Tilgangen til kjernekompetansen må være reell og dette sikres etter vårt syn bare gjennom nærhet til de kommunale tjenestene. Når lovteksten bruker begrepet «knyttet til seg» synes det noe løsere enn om det lovfestes at denne kompetansen skal finnes i den enkelte kommune.»

Akershus fylkeskommune tviler på om det vil være hensiktsmessig å lovfeste profesjoner og uttaler:

«Årsaken er delvis at enkelte fagområder kan være overlappende, og at kommunen derfor kan få tak i nødvendig og tilstrekkelig kompetanse ved å tilsette personer med en annen yrkestittel, og delvis fordi en slik liste ikke er uttømmende og fort kan bli uaktuell.

Et eksempel på denne problemstillingen er om man skal lovfeste om kommunen skal ha knyttet til seg en tannpleier eller ikke. En tannpleier kan ikke erstatte en tannlege, da tannpleieren ikke kan utføre all nødvendig behandling. Men en tannlege kan utføre forebyggende arbeid og undersøkelser som en tannpleier kan gjøre. I en liten kommune kan det derfor være hensiktsmessig å knytte til seg bare én person, som nødvendigvis må være tannlege.»

Fylkeskommunen uttaler at dersom profesjonene likevel lovfestes, bør tannlege være med på listen, men ikke tannpleier.

Rælingen kommune støtter ikke forslaget og uttaler:

«Rælingen kommune vurderer at lovfesting av enkelte profesjoner og ikke andre griper inn i kommunens mulighet for å planlegge gode tverrfaglige tjenester rettet inn mot behov brukerne i kommunen faktisk har. Ved knappe kommunale ressurser vil lovfestede profesjoner måtte prioriteres framfor ikke-lovfestede profesjoner, noe som kan virke mot intensjonen i primærhelsemeldingen om kompetansebredde og økt tverrfaglighet.»

Fredrikstad kommune viser til at lovfesting av kompetansekrav kan være hemmende for fag- og tjenesteutvikling, samt innovasjon, og at en slik opplisting kan virke provoserende for personellgrupper som ikke nevnes. Kommunen uttaler imidlertid at dersom det likevel foreslås slik lovfesting, bør det vurderes om helsefagarbeidere bør synliggjøres ettersom dette er den dominerende autoriserte helsepersonellgruppen i helse- og omsorgstjenesten.

Røyken, Hurum og Asker kommune (felles høringssvar) støtter ikke forslaget og uttaler:

«Å lovfeste visse profesjoner foran andre som også er helt nødvendige for kommunen skal kunne oppfylle sitt ansvar for et forsvarlig og nødvendig tilbud av helse- og omsorgstjenester, er ikke tjenlig i utvikling av helse- og omsorgstjenesten. For å få frem viktigheten av tverrfaglig arbeid på tvers av profesjoner og faggrupper ville det være mer tjenlig å sidestille disse og heller tydeliggjør tjenestene og pasienten/brukerens plass i tjenestene. Dette i tråd med dreining mot medborgerskap for å klare å utføre fremtidige oppgaver som kommunen skal løse.»

Kommunene viser til at lovfestingen ikke vil medføre kvalitetsforskjell da høringsnotatet er «(…) for lite spesifikk på hvor denne tilgangen skal sikres (i hvilke situasjoner, vurderinger, aktiviteter) og i hvilket omfang kompetansen skal være tilknyttet.»

Videre uttales det at kommunenes erfaring er «(…) at bred og sammensatt kompetanse er avgjørende i utvikling av helse- og omsorgstjenesten, og en tydeliggjøring av kompetansekrav vil kunne få en utilsiktet effekt i forhold til ansettelser, som i praksis medfører at ulike faggrupper vil bli verdsatt forskjellig uavhengig av kompetansebehovet i kommunen. Dette bryter klart med tidligere føringer der man har søkt seg vekk fra profesjonsfokus til fokus på kvalitet på tjenesten. Når departementet i sitt forslag velger å lovfeste noen utvalgte faggrupper (alle helsefaglige) mens andre ikke lovfestes (bl.a. rus- og sosialfaglig) er det grunn til å forvente et sterkere B-preg på ikke-lovfestet utdanningsbakgrunn.»

Kommunene Frøya, Fitjar og Vennesla støtter heller ikke forslaget og i sine uttalelser viser de til at lovfesting blant annet vil innskrenke kommunens handlingsrom og fleksibilitet i dens vurdering av hvilke kompetansen som er nødvendig for å dekke brukernes behov til enhver tid, at det vil være en fare for at de lovfestede profesjonene blir prioritert fremfor andre nødvendige behov, at lovfesting vil virke mot intensjonen om økt tverrfaglighet og kompetansebredde som ligger i Primærhelsemeldingen, og at kommuner i distriktene kan ha vanskelig for å tiltrekke seg den lovpålagte kompetansen. Det påpekes også at lovfesting av kun helsefaglig kompetanse, og ikke sosialfaglig kompetanse, kan gjøre det vanskelig å oppfylle intensjonene om en helsetjeneste som i større grad skal organiseres rundt tverrfaglige team som skal ivareta komplekse helsetilstander og oppfølgingsbehov. Også Kristiansand kommune går mot forslaget med flere av de samme begrunnelser og uttaler blant annet at lovfesting utfordrer kommunens «selvråderett».

Heller ikke Oppegård kommune støtter forslaget og mener profesjonsnøytral lovregulering bør videreføres. Det vises til at det er behov for flere typer helse- og sosialfaglig personell enn de foreslåtte, og at lovfesting av enkelte, men ikke andre yrkesgrupper, kan gi uheldig signal til for eksempel helsefagarbeidere, hjelpepleiere, omsorgsarbeidere, helsesekretærer, tannpleiere, vernepleiere, sosionomer og barnevernspedagoger. Når det gjelder psykolog uttales det at det vil være:

«(…) viktig å presisere at kommunepsykologlene skal arbeide forebyggende og ha veiledning både overfor annet personal i en kommune og bidra til å avdekke innbyggere som trenger videre hjelp – det vil si utvide kompetansen som kommunen allerede har. En fare ved å ansette psykologer i kommunen er at BUP (barne- og ungdomsklinikkene) kan bli fristet til å overføre behandling ut til kommunene. Dette er spesialisthelsetjenestoppgaver og ansvaret skal derfor fremdeles være hos BUP.»

Kongsberg kommune støtter departementets vurdering av at rett kompetanse er så viktig at visse kompetansekrav bør fremgå av lov. Kommunen mener likevel at det er uheldig at noen yrkesgrupper lovfestes fremfor andre viktige yrkesgrupper. Det vises til at det må være opptil kommunen å vurdere behovene for kompetanse og det uttales at «(…) statlig detaljstyring sikrer ikke gode løsninger på alle kommunens kompetansebehov.» Videre fryktes at det raskt vil komme ytterligere krav til lovfesting av andre kompetansegrupper. En rekke kommuner har avgitt likelydende høringsuttalelse som Kongsberg kommune. Dette gjelder kommunene Lier, Drammen, Nedre Eiker, Larvik, Jevnaker og Notodden, samt kommunene i Region Hallingdal (Hol, Ål, Hemsedal, Gol, Nes og Flå).

KS-Kommunesektorens organisasjon støtter ikke forslaget og ønsker videreføring av en profesjonsnøytral lov. KS fremhever at kommunene selv må få avgjøre hvilke kompetanse de trenger og at en oppramsing av profesjoner vil føre til stadig nye diskusjoner om flere profesjoner bør lovfestes. KS påpeker at det må legges større vekt på utdannelse og videreutdannelse av nødvendig personell for å møte fremtidens kommunale oppgaver og utfordringer, og at det bør utvikles tiltak for rekruttering av allmennleger/fastleger og opprettelse av rekrutteringsstillinger på fastlønn. KS understreker viktigheten av at kommunepsykologene skal brukes mest til samfunnsrettede oppgaver, og ikke klinisk arbeid.

Landsorganisasjonen i Norge (LO) viser til at tverrfaglige og faglig forsvarlige tjenester krever bredt sammensatt personell. Det er derfor bedre med profesjonsnøytral lovgivning som overlater til kommunene å vurdere behov for kompetanse og personell. LO hevder at lovfesting vil virke mot sin hensikt ved at enkelte profesjoner ekskluderes fra listen og at dette på sikt kan medføre at de lovfestede profesjonene blir prioritert fremfor andre viktige yrkesgrupper. LO uttaler imidlertid at dersom det vedtas å lovfeste enkelte profesjoner, må sosialfaglig kompetanse også lovfestes, herunder helsefagarbeidere, sosionomer og vernepleiere.

Arbeidsgiverforeningen Spekter støtter ikke forslaget og uttaler:

«(…) den store oppmerksomheten på tiltak for å styrke spisskompetansen i kommunene skyver tiltak for å utvikle kompetanse i bredden av tjenesten til side. Det er helsefagarbeidere som er den bærende kompetanse i omsorgstjenesten og det å sikre rekruttering- og utvikling av denne kompetansen, må etter vårt syn ikke settes til side.»

Spekter er uenig med departementet i at det er en sammenheng mellom tilgang på profesjoner og kvalitet på tjenestene. Det vises til at ulikheter mellom kommunene og lovfesting fratar kommunens ledelse mulighet til å finne de best egnede menneskene til å løse oppgavene. Deretter uttales det at forslaget bryter «(…) med prinsippet om å utforme kommunens plikter mer overordnet og profesjonsnøytralt».

Delta støtter heller ikke forslaget og viser til at lovfesting kan vanskeliggjøre hensiktsmessig bruk av kompetansen i kommunene. Det påpekes at profesjonsnøytralitet gjør fler- og tverrfaglig arbeid lettere. Det uttales imidlertid:

«En lov som innebærer profesjonskrav må løpende vurderes slik at den kan ta høyde for at utviklingen av fag og kompetansebehov kan endres.»

Delta redegjør deretter for viktigheten av en rekke andre yrkesgrupper/profesjoner som ikke er foreslått lovfestet, herunder tannpleiere, helsesekretærer, aktivitører, ernærings-/institusjonskokker, vernepleiere og audiografer. I forlengelsen av dette uttales det:

«Delta ønsker ikke primært en lovfesting av alle disse yrkesgruppene, men mener det er viktig at deres kompetanse trekkes fram for å synliggjøre helheten og for å understreke at resultatet av å trekke fram noen spesielt, er at andre viktige yrkesgruppers rolle og kompetanse blir mer utydelig.»

Vernepleierforbundet i Delta stiller seg bak Deltas høringssvar. Forbundet ønsker primært profesjonsnøytral lovgivning, men uttaler at dersom det likevel vedtas lovfesting av profesjoner, må listen utvides til å også omfatte vernepleiere og andre profesjoner. I den forbindelse uttales det:

«Vi mener at vernepleiere bidrar til å skape profesjonelle og reflekterte flerfaglige miljøer innen kommunehelsetjenesten. Ved å lovfeste vernepleierkompetansen vil man også dekke opp den sosialfaglige dimensjonen innen kommunehelsetjenesten.»

Fellesorganisasjonen og Norsk Forbund for Utviklingshemmede støtter ikke forslaget og uttaler at de er bekymret for økende bruk av et snevrere helsebegrep enn det som er intensjonen og definisjonen av kommunale helse- og omsorgstjenester. Det hevdes at bruken av begrepet helsetjenester medfører at det sosialfaglige perspektivet i tjenestene forsvinner og uttales at lovfesting vil virke mot sin hensikt fordi noen grupper faller utenfor. Det uttales at dette på sikt vil medføre at de lovfestede profesjonene blir prioritert ved nyansettelser, og at lovfesting er med på å rangere ulike profesjoner, og at helsefaglige profesjoner settes opp mot sosialfaglige profesjonene på en uheldig måte. Det påpekes at dersom departementet fastholder forslaget om lovfesting, må også krav om sosialfaglige profesjoner lovfestes, og da spesielt sosionomer og vernepleiere.

Fagforbundet støtter ikke forslaget og viser til at profesjonsnøytral lovgivning gir kommunene mulighet til å sette sammen arbeidsstokk utfra kommunen, pasienten og brukerens behov. Det hevdes at lovfesting vil bidra til å rangere ulike yrkesgrupper, og at det vil være en risiko for at kommunene prioriterer lovhjemlede yrkesgrupper. Forbundet mener høringsnotatet underkommuniserer betydningen av sosialfaglig og sosialpedagogisk kompetanse og uttaler:

«Det er bekymringsfullt hvis helsebegrepet snevres inn sammenlignet med det som er intensjonen med og definisjonen av kommunale helse- og omsorgstjenester.»

Forbundet uttaler imidlertid at dersom noen profesjoner skulle bli lovfestet, så må også helsefagarbeidere, vernepleiere, sosionomer og tannpleiere inkluderes i en slik opplisting.

3.5.2 Lovfesting av krav om tannlege, men ikke tannpleier

Av totalt om lag 130 høringsinstanser som har uttalt seg om overføringen av ansvaret for tannhelsetjenester til kommunene, har 18 høringsinstanser kommentert forslaget vedrørende lovfesting av krav til tannlege, men ikke tannpleier.

Det odontologiske fakultet ved Universitetet i Oslo og Den norske tannlegeforening (NTF) mener at ingen annen yrkesgruppe enn tannleger har tilstrekkelig kompetanse til å løse alle de lovpålagte oppgavene. NTF mener at departementets beskrivelse av tannpleieres funksjoner og oppgaver i høringsnotatet er for enkel. Foreningen viser til at forskjellen i utdanningskostnader speiler nettopp ulikhet i utdanning, kunnskap og kompetanse mellom tannleger og tannpleiere. Norsk Periodontistforening mener at en tannpleier aldri kan erstatte en tannlege som førstelinjetjeneste og at det kun er tannleger som innehar stor nok dybde og bredde i sin faglige utdanning til å være skikket til å delta i et kommunalt lederteam innen den kommunale helsetjenesten.

Bergen kommune uttaler at dersom ansvaret for tannhelsetjenester overføres til kommunene, vil dette nødvendigvis gjøre tannlege til en del av den kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg. Også Nord-Trøndelag fylkeskommune, Sør-Trøndelag fylkeskommune samt Institutt for klinisk odontologi ved det helsevitenskapelige fakultet ved Universitetet i Tromsø – Norges arktiske universitet, er positive til å lovfeste krav om at kommunen må ha tilknyttet tannlege.

Helsedirektoratet påpeker at tannpleiere, i likhet med tannleger, har en viktig rolle og vil kunne bidra positivt i helsefremmende og forebyggende arbeid i kommunen. Direktoratet støtter likevel konklusjonen i høringsnotatet om at det ikke er nødvendig å lovfeste tannpleier som en del av kommunens kjernekompetanse dersom tannlege lovfestes. Troms fylkeskommune er i tvil om det er hensiktsmessig å liste opp i loven hvilke profesjoner kommuner skal ha knyttet til seg, men finner at det uansett ikke er nødvendig å liste opp tannpleier.

Kristiansand kommune uttaler:

«Primært er Kristiansand kommune av den oppfatning at kompetansekrav ikke bør pålegges utover det som allerede følger av lov eller som tillegges på grunn av nye oppgaver, eksempelvis i forbindelse med overføring av tannhelsehelsetjenesten. Tannpleiere som utfører en stor del av det forebyggende tannhelsearbeidet rettet mot barn og unge foreslås ikke lovfestet i forbindelse med oppgaveoverføringen til kommunene. Det stilles kun kompetansekrav til tannlege i forbindelse med omleggingen. Dette må ikke føre til at kommunens kjerneoppdrag når det gjelder forebyggende helseinnsats svekkes i tannhelsearbeidet.»

Arbeidstakerorganisasjonen Delta, hvor blant annet Norsk Tannpleierforening er tilsluttet, uttaler følgende:

«(…) Vi opplever at departementet argumenterer sterkt for en lovfesting av tannpleiere men likevel ender med motsatt konkusjon. Delta vil sterkt understreke behovet for å tydeliggjøre denne faggruppen i lovverket fordi de har en spesialkompetanse knyttet til helsefremmende og forebyggende tannhelsearbeid.

Ikke minst ved en oppsplitting av tjenestene i små kommuner, vil det langsiktig forebyggende arbeidet settes under press. Det kan medføre dårligere tannhelse hos utsatte grupper som trenger ekstra tilsyn og tannpleie. (…)

Det er viktig at mennesker med alvorlig sykdom får tilbud om koordinert helsehjelp der munn- og tannhelse inngår som en del av denne hjelpen. Den offentlige tannhelsetjenesten og tannpleieren har lang tradisjon med utadrettet og tverrfaglig samarbeid for å fremme helse og forebygge tannsykdommer. Tannpleieren blir spesialutdannet til å arbeide i førstelinjefunksjon, diagnostisere tannsykdommer, utøve klinisk tannpleie, veilede individuelt og i grupper samt henvise til tannlege ved behandlingsbehov. Tannpleieren i folkehelsearbeidet kan dermed bidra til en samfunnsutvikling som fremmer helse og utjevner sosiale forskjeller. (…)

(…) Pasientens behov for koordinerte tjenester ved kronisk og alvorlig sykdom må ivaretas med god oppfølging over tid. Tannpleieren som deltar i ulike helsefaglige og samhandlingsteam legger til rette for at pasienten får ivaretatt sin munnhelse, og sørger for at nødvendig tannbehandling og tannhelsehjelp blir gitt. For å oppnå gode pasientforløp, må pleiepersonell ta ansvar og få regelmessig opplæring i munnstellprosedyrer. Tannhelsetjenesten i Buskerud fylke har de siste 15 årene gjennomført en systematisk kartlegging av munnhelsen av beboere på sykehjem. 40 % av sykehjemsbeboere hadde en «ikke bra» munnhelsestatus i 1998. I 2015 hadde 24 % av sykehjemsbeboere «ikke bra» munnhelsestatus. Dataene viser viktigheten av systematisk samarbeid mellom kommunene og tannhelsetjenesten gjennom opplæring av pleiepersonell ved tannpleiere. (Undersøkelse Buskerud, 2015).

I dag er det først og fremst tannpleiere og helsesøstre som har det helsefremmende perspektivet klart integrert i sin grunnutdanning og videreutdanning. (…). Et sentralt hensyn når det gjelder lovfesting av tannpleieren som en del av kjernekompetansen er hensynet til samfunnsøkonomi og laveste effektive kompetansenivå hvor tannpleiernes ressurser og kompetanse benyttes best mulig.

Når departementet (…) sier at de allikevel etter en samlet vurdering ikke har funnet det nødvendig å lovfeste tannpleieren er dette både underlig og beklagelig.»

Høgskolen i Hedmark uttaler:

«Tannpleier er en av de få yrkesgruppene i helsetjenesten som i dag har mulighet til å følge pasientene jevnlig i et livsløpsperspektiv, fra tidlig barndom til godt voksen. I et folkehelseperspektiv er tannpleiere en viktig samarbeidspartner for de øvrige helsetjenestene i kommunen, og krav om tannpleiere i kommunen bør derfor lovfestes.»

Norsk Tannpleierforening uttaler:

«Det kan få svært uheldige konsekvenser for innbyggernes tannhelse hvis tannpleierfunksjonen ikke lovfestes: En nedbygging og nedprioritering av det helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeidet kan gi seg utslag i dårligere tannhelse hos utsatte gruppene som trenger ekstra tilsyn og tannpleie.»

Videre påpekes det:

«Et sentralt hensyn når det gjelder lovfesting av tannpleieren som en del av kjernekompetansen er hensynet til samfunnsøkonomi og laveste effektive kompetansenivå hvor tannpleiernes ressurser og kompetanse benyttes best mulig.»

Andre høringsinstanser som mener krav til tannpleierkompetanse bør lovfestes på linje med tannleger, er Buskerud fylkeskommune, Finnmark fylkeskommune, Hordaland fylkeskommune, Møre og Romsdal fylkeskommune og Pensjonistforbundet.

3.6 Departementets vurderinger og forslag

3.6.1 Innledning – om lovfesting av kompetansekrav

Under henvisning til redegjørelsen for høringsinstansenes syn, legger departementet til grunn at forslaget om lovfesting av kompetansekrav har fått forholdsvis god støtte av høringsinstansene.

Departementet viser imidlertid også til at mange høringsinstanser har gått mot forslaget, men dette begrunnes for en stor del med at kommunene uansett må sikre seg nødvendig kompetanse og at det derfor kan synes unødvendig å lovregulere dette. Flere høringsinstanser som ikke støtter forslaget argumenterer også prinsipielt med at dagens profesjonsnøytrale lov fungerer bra, og at forslaget er et uttrykk for unødvendig og uheldig statlig styring av kommunene.

Etter departementets vurdering er rett kompetanse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten så grunnleggende for å kunne yte nødvendige og forsvarlige tjenester, at visse kompetansekrav bør fremgå direkte i lov. Dette gjelder selv om kommunene uansett alltid må vurdere hvilken kompetanse de konkret behøver å ha knyttet til seg for å kunne tilby nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. I tråd med forslag i Primærhelsetjenestemeldingen og Stortingets behandling av meldingen, fastholder derfor departementet forslaget om at det i helse- og omsorgstjenesteloven inntas en liste over hvilken kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg.

En slik lovfastsatt liste over kjernekompetanse vil som nevnt ikke være uttømmende for hva slags kompetanse eller hvilke fagprofesjoner den enkelte kommune må sørge for. For mange pasienter og brukere vil nødvendige helse- og omsorgstjenester bestå av summen av ulike delbidrag fra en rekke fagprofesjoner. Det kommunale ansvaret for helse- og omsorgstjenesten er omfattende og sammensatt. Kommunene må ofte ha tilgang på et vidt spekter av personell med ulik kompetanse for å kunne utøve det kommunale ansvaret på en forsvarlig måte. Utover den kjernekompetanse som en lovfestet liste vil innebære, må kommunen selv vurdere hva slags personell det er nødvendig å ansette eller inngå avtale med for å kunne oppfylle sitt ansvar for å sørge for et forsvarlig og nødvendig tilbud av helse- og omsorgstjenester. En opplisting av kjernekompetanse skal slik sett ikke endre på det tjenestetilbudet kommunen ellers har plikt til å tilby.

I tråd med prinsippet i helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 femte ledd må den enkelte kommune selv vurdere om den ønsker å ansette personell i kommunal heltids- eller deltidsstilling eller om den heller ønsker å inngå avtale om kjøp av enkeltstående tjenester fra privatpraktiserende personell eller personell ansatt i en annen kommune. Hvilken tilknytningsform som er mest hensiktsmessig må det være opp til den enkelte kommune selv å vurdere, forutsatt at kommunene ivaretar sitt ansvar for å sørge for nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester til pasienter og brukere i kommunen.

3.6.2 Lovfesting av krav om lege, sykepleier, fysioterapeut, jordmor og helsesøster

Som det fremgår av ovenstående foreslo departementet i høringsnotatet å lovfeste lege, sykepleier, fysioterapeut, jordmor og helsesøster som del av den kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg for å kunne yte nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Departementet viser til punkt 3.2.1 hvor det er redegjort nærmere for forslaget og dets begrunnelse. Departementet viser videre til punkt 3.2.2 hvor det fremgår at Stortingets flertall sluttet seg til dette forslaget. Som det fremgår av punkt 3.5 har ingen høringsinstanser som støtter lovfesting av kompetansekrav uttalt seg mot lovfesting av disse fem gruppene.

Under henvisning til ovenstående fastholder derfor departementet forslaget fra høringsnotatet om å endre helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 slik at lege, sykepleier, fysioterapeut, jordmor og helsesøster lovfestes som del av den kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg for å kunne yte nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester i henhold til loven.

Forutsatt at Stortinget slutter seg til lovendringsforslaget tas det sikte på at lovendringen kan settes i kraft fra 1. januar 2018.

3.6.3 Lovfesting av krav om psykolog

Som det fremgår av ovenstående foreslo departementet i høringsnotatet å lovfeste psykolog som del av den kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg for å kunne yte nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Departementet viser til punkt 3.2.1 hvor det er redegjort nærmere for forslaget og dets begrunnelse. Det vises videre til punkt 3.2.2 hvor det fremgår at Stortingets flertall sluttet seg til dette forslaget. Som det fremgår av punkt 3.5 har ingen høringsinstanser som støtter lovfesting av kompetansekrav uttalt seg mot lovfesting av psykolog.

Under henvisning til ovenstående fastholder derfor departementet forslaget fra høringsnotatet om å endre helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 slik at psykolog lovfestes som del av den kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg for å kunne yte nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester i henhold til loven.

Som det fremgår av punkt 3.2.1 ble det i meldingen lagt til grunn at psykologdekningen i kommunene foreløpig ikke er tilstrekkelig. I meldingen tok derfor regjeringen sikte på at lovplikten om psykologkompetanse først skulle tre i kraft fra 2020. Regjeringen foreslo i meldingen at det i mellomtiden skal etableres et forutsigbart, øremerket tilskudd til kommuner som rekrutterer flere psykologer enn i dag, jf. proposisjonens punkt 11.1.2.

Forutsatt at Stortinget senere slutter seg til forslag om slik lovendring tas det sikte på at lovendringen kan settes i kraft fra 1. januar 2020.

3.6.4 Lovfesting av krav om ergoterapeut

Som det fremgår av ovenstående gjennomgang av forslagene i Primærhelsetjenestemeldingen, foreslo ikke departementet å lovfeste ergoterapeut som del av den kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg for å kunne yte nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Departementet viser til punkt 3.2.1 for nærmere redegjørelse.

Som redegjort for i punkt 3.2.2 mente imidlertid Stortingets flertall at det ville være viktig å innlemme også ergoterapeutene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og ba derfor regjeringen komme tilbake med forslag til lovendring som inkluderer ergoterapikompetanse som en lovpålagt tjeneste i kommunene. Det fremgår at komiteen forutsatte at slikt lovkrav først skulle gjelde fra 2020. Komiteen understreket også at det for små kommuner vil være anledning til å samarbeide med andre kommuner om felles ergoterapikompetanse.

Som det fremgår av punkt 3.5 har ingen høringsinstanser som støtter lovfesting av kompetansekrav uttalt seg mot lovfesting av ergoterapeut. Departementet viser imidlertid til at enkelte instanser har påpekt rekrutteringsutfordringer når det gjelder ergoterapeuter. På den andre side har enkelte høringsinstanser argumentert for at et lovkrav om ergoterapeut bør settes i kraft allerede fra 2018, og ikke 2020 som departementet foreslo i høringsnotatet. Departementet vil også vise til at det i henhold til forslaget vil være et krav at den enkelte kommune har knyttet ergoterapeut til seg, og ikke et krav om at enhver kommune har ansatt ergoterapeut i heltidsstilling. Departementet vil anta at det for mange små kommuner vil være tilstrekkelig og hensiktsmessig å inngå avtale med ergoterapeut i deltidsstilling, eventuelt at flere kommuner inngår samarbeid for å sikre ivaretagelse av kravet for de aktuelle kommunene.

Under henvisning til ovenstående foreslår derfor departementet å endre helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 slik at ergoterapeut lovfestes som del av den kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg for å kunne yte nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester i henhold til loven.

Stortingets flertall la til grunn at lovplikten om ergoterapeutkompetanse først skulle tre i kraft fra 2020. Forutsatt at Stortinget senere slutter seg til forslag om slik lovendring tas det derfor sikte på at lovendringen kan settes i kraft fra 1. januar 2020.

3.6.5 Lovfesting av krav om tannlege, men ikke tannpleier

I Primærhelsetjenestemeldingen har regjeringen ikke vurdert lovfesting av tannhelsepersonell som del av den kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg for å kunne yte nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

I Oppgavemeldingen foreslo regjeringen å overføre ansvaret for offentlige tannhelsetjenester fra fylkeskommunene til kommunene. Ved Stortingets behandling av meldingen, jf. Innst. 333 S (2014–2015), sluttet et flertall seg til at ansvaret for tannhelsetjenester bør overføres til kommunene. I tråd med dette har departementet i proposisjonens kapittel 10 foreslått nødvendige lovendringer for å overføre ansvaret for den fylkeskommunale tannhelsetjenesten til kommunene.

Forutsatt at Stortinget senere vedtar lovforslag om slik ansvarsoverføring, vil kommunene få ansvar for den offentlige tannhelsetjenesten. Departementet viser til den argumentasjon som departementet i Primærhelsetjenestemeldingen har anført som begrunnelse for å lovfeste utvalgte personellgrupper som del av den kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg for å kunne yte nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. I tråd med dette vurderte departementet i høringsnotatet derfor om grupper av tannhelsepersonell også burde lovfestes.

Det er ikke et krav etter tannhelsetjenesteloven at fylkeskommunen må ha ansatt tannlege eller tannpleier, eller at individforebyggende arbeid, undersøkelse, diagnostikk og behandling må utføres av tannlege. Det er likevel en forutsetning for at fylkeskommunen skal kunne ivareta sitt lovpålagte sørge for ansvar på en forsvarlig måte, at den har tilgang på nødvendig tannhelsefaglig kompetanse. Det er to yrkesgrupper som har kompetanse innen tannhelsefeltet på forebygging, diagnostikk og behandling: tannpleiere og tannleger. Tannpleierutdanningen er en treårig bachelorutdanning. Innholdet i utdanningen har hovedvekt på helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid, diagnostikk av de vanligste sykdommer/tilstander i tenner og munn og enklere behandlinger. Når det gjelder forebyggende arbeid og veiledning/informasjon, er dette spesielt rettet mot personer og grupper med særskilte behov, som for eksempel personer med kronisk sykdom eller funksjonshemming, grupper av barn, eldre i institusjon, personer som mottar hjemmesykepleie og rusavhengige. Tannlegenes særskilte kompetanse er generell bredde innenfor diagnostikk og de fleste former for behandling, mens tannlegespesialister med tre eller fem års videreutdanning har spesialisert kompetanse innen utredning, diagnostikk og behandling på avgrensede fagområder.

Som følge av overføringen av ansvaret for tannhelsetjenester til kommunene må kommunene uansett ha knyttet til seg tannleger, ettersom ansvaret også omfatter tannbehandling som tannpleiere ikke er utdannet til å utføre og behandling som krever spesialistkompetanse. Tannlegene er den eneste yrkesgruppen som er utdannet for å utføre behandlinger i form av irreversible inngrep. Med det menes reparering og erstatning av ødelagt tannvev med tannfyllinger, rotfylling av tenner, erstatning av tannvev med kroner og broer, trekking av tenner mv. Slik departementet vurderer det, vil tilgang på nødvendig tannlegekompetanse være avgjørende for at kommunene skal kunne ivareta sitt samlede ansvar for å sørge for nødvendige og forsvarlige tannhelsetjenester, inkludert odontologiske spesialisttjenester. Av høringsinstansene som har uttalt seg, er de fleste positive til lovfesting av kompetansekrav når det gjelder tannlege.

Over tid har det skjedd betydelige endringer i oppgavedelingen mellom tannpleiere og tannleger. Regelmessige tannhelseundersøkelser av barn og unge og av pasienter i sykehjem og pasienter som mottar hjemmesykepleie, blir i økende grad utført av tannpleiere. Oppgaveglidning medfører frigjøring av tannlegeressurser som fylkeskommunene kan bruke til oppgaver som kun tannleger er utdannet til å utføre. Hensynet til anvendelse av laveste effektive omsorgsnivå (LEON-prinsippet) tilsier at tannpleierkompetansen bør utnyttes så langt som mulig innenfor yrkesgruppens kompetansenivå. Slik bruk av tannpleier- og tannlegeressurser vil være mest kostnadseffektivt for kommunen og den beste samfunnsøkonomiske løsningen for staten som finansierer grunnutdanningen av tannhelsepersonell. På landsbasis utgjør antall årsverk tannpleiere om lag 40 prosent av antall årsverk tannleger i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Utdanningskapasiteten av tannpleiere utgjør om lag 70 prosent av utdanningskapasiteten av tannleger, slik at tilgangen på tannpleiere må regnes som god. Tannpleiere har på bakgrunn av sin kompetanse fått utvidede fullmakter fra det offentlige, blant annet når det gjelder bruk av røntgen, rekvirering av legemidler til bruk i klinisk virksomhet og praktisering med refusjon fra folketrygden for utgifter til visse undersøkelser og behandlinger (periodontitt).

Selv om tannpleiere i økende grad har fått en mer selvstendig rolle på tannhelsefeltet, veier det tungt at tannleger har en bredere fagkompetanse enn tannpleiere. For kommuner som fortsatt vil være relativt små etter kommunereformen er det avgjørende for å ivareta de lovpålagte oppgavene at de knytter til seg tannlege. Etter departementets vurdering bør kommunene selv kunne vurdere og ta ansvar for behovet for å ha den kompetansen som tannpleierne representerer, uten at det er påkrevd å lovfeste et krav om tilgang på tannpleier. Kommunene vil som regel ha egeninteresse i å knytte til seg tannpleier i tillegg til tannlege. Selv om krav til tannlege lovfestes, står kommunen fortsatt fritt til å benytte tannpleier i det forebyggende og helsefremmende tannhelsearbeidet og til regelmessige tannhelseundersøkelser og enklere behandlinger i samsvar med tannhelseutviklingen i befolkningen. Kommunen vil for eksempel ha frihet til å inngå avtale med private tannklinikker om kjøp av tannpleiertjenester eller avtale direkte med tannpleiere som driver egen privat praksis. Se nærmere om departementets forslag under punkt 10.11.1. Forslaget om lovfesting av krav til tannlegekompetanse innebærer imidlertid at kommunen ikke kan knytte til seg tannpleier, uten at den har knyttet til seg tannlege.

Departementet opprettholder på denne bakgrunn forslaget om å endre helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 slik at tannlege lovfestes som del av den kjernekompetanse enhver kommune må ha knyttet til seg. Forslaget er nytt i forhold til gjeldende rett. Departementet opprettholder forslaget i høringsnotatet om ikke å lovfeste krav til at kommunen må ha tilgang på tannpleier.

3.6.6 Lovfesting av krav om andre personellgrupper eller annen type kompetanse

Som det fremgår av punkt 3.5 har flere høringsinstanser gitt uttrykk for at flere personellgrupper bør lovfestes. Også enkelte høringsinstanser som prinsipielt ikke ønsker lovfesting av kompetansekrav, har subsidiært argumentert for at dersom kompetansekrav skal lovfestes, bør slik lovfesting omfatte flere enn de foreslåtte gruppene. Blant de grupper som særlig nevnes er helsefagarbeider, vernepleier, sosionom, farmasøyt og klinisk ernæringsfysiolog.

Helse- og omsorgstjenesteloven avløste kommunehelsetjenesteloven og deler av sosialtjenesteloven, og forutsetter derfor at kommunene disponerer fagpersonell både med helse- og sosialfaglig bakgrunn. Loven regulerer altså ikke bare kommunens ytelse av helsetjenester, men også tjenester av sosialfaglig karakter som er nødvendig for at den enkelte så langt som mulig skal kunne leve sitt liv i samsvar med egne ønsker og behov, i samspill med familie, pårørende, sosiale og fysiske omgivelser. Sosialfaglig kompetanse er særlig viktig for gjennomføringen av regjeringens opptrappingsplan for rusfeltet og regjeringens plan for omsorgsfeltet, Omsorg 2020.

Sosialfaglige hensyn som skal ivaretas er knyttet til sosial trygghet, likestilling og likeverd, forebygging og behandling av sosiale problemer, styrking av sosiale relasjoner, og at alle skal få mulighet til å leve og bo selvstendig og ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 1-1. Brukergrupper som særlig er avhengig av sosialfaglig kompetanse er blant annet mennesker med psykisk utviklingshemming og nedsatt funksjonsevne, med rusproblemer og psykiske lidelser, og familier som har barn med funksjonsnedsettelser. Det er behov for kompetanseheving om rus og psykisk helse i helse- og omsorgstjenesten og å integrere tjenestene til brukere med langvarige og sammensatte hjelpebehov med øvrige tjenester.

Sosialfaglig kompetanse vil også være viktig for å skape tverrfaglig bredde i tjenestene og i koordineringen av kommunale og statlige tjenester som for eksempel tjenester fra Nav, barnevern, familierådgivning og ordningen med brukerstyrt personlig assistanse (BPA).

Når kommunene i tråd med kommunereformen skal få større ansvar og flere oppgaver vil ergoterapeuter, sosionomer, vernepleiere og annen sosialfaglig eller spesialpedagogisk kompetanse være avgjørende for å klare dette.

Sosionomer arbeider med å løse sosiale konflikter og problemer, og ivaretar mange av de sosiale tjenester som tidligere var hjemlet i sosialtjenesteloven. I tillegg har de spesiell kompetanse i saksbehandling, planlegging og ressursorientert brukermedvirkning og samspill med familie og pårørende.

Vernepleierne hadde tidligere spesielt ansvar for mennesker med utviklingshemming, men arbeider nå i hele omsorgsfeltet både i hjemmetjenester og institusjon. I arbeidet med omlegging av omsorgstjenestene med større vekt på rehabilitering og bruk av velferdsteknologi og tekniske hjelpemidler, har ergoterapeutene spesielle faglige forutsetninger.

En av de største endringene i helse- og omsorgstjenestene de siste tiårene har vært veksten i tallet på barn og unge og deres familier som får hjelp og bistand fra de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Sosionomer og barnevernspedagoger har derfor etter hvert en viktig og naturlig plass i hjemmetjenestene og i samarbeidet mellom helse- og omsorg, skole, barnehage og barnevern. Dette samarbeidet er imidlertid organisert på ulike måter i kommunene.

Også helsefagarbeidere er sentrale for kommunens ytelse av helse- og omsorgstjenester. Helsefagarbeiderutdanningen har siden 2008 erstattet hjelpepleier- og omsorgsarbeiderutdanningen. Helsefagarbeidere, hjelpepleiere og omsorgsarbeidere er personellgruppen som i dag utgjør den største utdanningsgruppen, og den kommunale helse- og omsorgstjenesten kunne ikke vært drevet uten den erfaring og kompetanse disse faggruppene representerer.

Under henvisning til ovenstående, og innspill fra høringsinstansene, har departementet foretatt en fornyet vurdering av om også andre personellgrupper bør foreslås lovfestet som en del av den minimumskompetanse som det forventes at enhver kommune skal ha knyttet til seg. Departementet har imidlertid kommet til at vi ikke ser behov for å lovfeste ytterligere personellgrupper, og det vises i den forbindelse til de vurderinger som er gjengitt fra Primærhelsetjenestemeldingen under punkt 3.2.1.

Som nevnt vil en lovfastsatt liste over kjernekompetanse ikke være uttømmende for hva slags kompetanse eller hvilke fagprofesjoner den enkelte kommune må sørge for. Utover den kjernekompetanse som en lovfestet liste vil innebære, må kommunen selv vurdere hva slags personell det er nødvendig å ansette eller inngå avtale med for å kunne oppfylle sitt ansvar for å sørge for et forsvarlig og nødvendig tilbud av helse- og omsorgstjenester. En opplisting av kjernekompetanse skal slik sett ikke endre på det tjenestetilbudet kommunen ellers har plikt til å tilby.