9 Oppheving av krav om henvisning for å få stønad til behandling hos fysioterapeut

9.1 Innledning

I Primærhelsetjenestemeldingen varslet regjeringen at det skal vurderes å innføre direkte tilgang til fysioterapeut uten henvisning fra lege eller annen henvisende instans. I samme melding varsles også at det skal utarbeides en forskrift som skal regulere avtalefysioterapeutenes virksomhet, inklusiv kvalitets- og funksjonskrav. I Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering 2017–2019 omtales også disse tiltakene, og det forutsettes at før direkte tilgang til fysioterapeut innføres, må forskrift som regulerer avtalefysioterapeutenes virksomhet være på plass.

9.2 Nærmere om høringen

Høringsnotatet om oppheving av krav om henvisning ble sendt på bred høring. Listen over høringsinstanser gjengitt i punkt 2.2 er langt på vei sammenfallende med den listen over instanser høringsnotatet ble sendt til.

Følgende instanser har sendt inn høringsuttalelse:

• Arbeids- og sosialdepartementet

• Bergen kommune

• Bjerkreim kommune

• Bærum kommune

• Cerebral Parese-foreningen

• Datatilsynet

• Eidsvoll kommune

• Fagforbundet

• Fjell kommune

• Forbrukerrådet

• Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon

• Halden kommune

• Helse Bergen HF

• Helse Fonna HF

• Helsedirektoratet

• Høgskolen i Oslo og Akershus – institutt for fysioterapi

• Høgskulen på Vestlandet

• Hå kommune

• Kreftforeningen

• Larvik kommune

• Legeforeningen

• Lovisenberg Diakonale Sykehus

• Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser

• Universitetet i Tromsø – Norges Arktiske Universitet, det helsevitenskapelige fakultet

• Norges Handikapforbund

• Norges Optikerforbund

• Norsk Fysioterapeutforbund

• Norsk Kiropraktorforbund

• Norsk Manuellterapeutforening

• Norsk Sykepleierforbund

• Norsk Revmatikerforbund

• Oslo kommune

• Oslo Universitetssykehus HF

• Pasient- og brukerombudet i Oslo og Akershus / Eldreombudet i Oslo

• Pensjonistforbundet

• Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund

• Senjalegen

• Skjærgårdsklinikken

• Røros Sykehus

• Vinje kommune

• Vestre Viken HF

• Vågan kommune

Følgende høringsinstanser har uttalt at de ikke har merknader til høringsforslaget eller at de ikke ønsker å avgi høringsuttalelse:

• Arbeids- og velferdsdirektoratet

• Justis- og beredskapsdepartementet

• Kommunal- og moderniseringsdepartementet

• Landbruks- og matdepartementet

• Landslaget for offentlige pensjonister

• Norges tannteknikerforbund

• Regionsenter for barn og unges psykiske helse

• Samferdselsdepartementet

• Statens legemiddelverk

• Statistisk sentralbyrå

• Sørlandet sykehus HF

• Utenriksdepartementet

Departementet har også mottatt enkelte høringsuttalelser fra privatpersoner.

9.3 Gjeldende rett

Av folketrygdloven § 5-8 første ledd fremgår at trygden yter stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos fysioterapeut. Helse- og omsorgsdepartementet har i medhold av bestemmelsens femte ledd gitt forskrift om stønad til dekning av utgifter.

I bestemmelsens andre og tredje ledd er det stilt vilkår for slik stønad. For det første er det en forutsetning for stønad i medhold av bestemmelsen at fysioterapeuten har kommunal driftsavtale. Videre er det en forutsetning at behandlingen må være av vesentlig betydning for medlemmets sykdom og funksjonsevne. I tillegg er det et vilkår for rett til stønad at medlemmet er henvist fra lege, kiropraktor eller fysioterapeut med videreutdanning i manuellterapi. Det er ikke et krav om henvisning for stønad til behandling hos fysioterapeut med videreutdanning i manuellterapi, jf. tredje ledd andre punktum.

I forskrift 22. juni 2016 nr. 770 om stønad til dekning av utgifter til fysioterapi m.m. er kravet om henvisning presisert i § 1 første ledd. I forskriften § 2 er det listet opp en rekke krav til henvisningens innhold. Det følger av bestemmelsens første ledd at henvisende behandler må oppgi nøyaktig diagnose og resultatet av foretatte undersøkelser. Behandlingens hensikt bør angis klart i henvisningen.

Det er det enkelte medlem som har rett til stønad til helsetjenester omfattet av folketrygdloven kapittel 5, jf. loven § 22-1. De fleste behandlere har inngått avtale om direkte oppgjør med Helfo. Behandler kan da ikke kreve pasienten for den delen av honoraret som trygden dekker.

I medhold av folketrygdloven § 5-24 a ytes det stønad til dekning av utgifter til helsetjenester som medlem av folketrygden har hatt i et annet EØS-land. Stønaden ytes etter regler fastsatt av departementet i forskrift 22. november 2010 nr. 1466 om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land. I forskriften § 5 fremgår følgende av første ledd:

«Når henvisning fra helsepersonell er et vilkår for rett til stønad til dekning av utgifter til helsetjenester i Norge eller rett til å motta helsehjelp på det offentliges bekostning i Norge, gjelder vilkåret tilsvarende for stønad til helsehjelp mottatt i et annet EØS-land.»

9.4 Forslag i høringsnotatet

9.4.1 Generelt

Regjeringen har foreslått å oppheve kravet om henvisning for å få refundert utgifter fra folketrygden for behandling hos fysioterapeut. Formålet med forslaget er å forenkle tilgangen til tjenesten, og å redusere bruken av fastlegetjenester utelukkende for å få en henvisning til fysioterapi. På den måten kan pasientene få raskere oppstart av nødvendig behandling. Tiltaket vil bidra til å avlaste fastlegene på muskel- og skjelettområdet.

Det er i dag primært fastlegen som henviser til fysioterapeut. Det er fysioterapeuten selv som avgjør behandlingsform, behandlingstid og antall behandlinger på bakgrunn av opplysninger på henvisningen og egen vurdering av pasientens behov. Fysioterapeuten kan på bakgrunn av egen undersøkelse og vurdering endre behandlingsdiagnosen legen har satt. Fysioterapeuten foretar selv prioriteringer av pasienter i egen praksis, i noen grad i samarbeid med kommunen. For mange pasienter medfører derfor dagens ordning et legebesøk som ikke gir merverdi for oppfølging eller behandling. Det gir ekstra kostnader for både pasienten og folketrygden i form av egenbetaling og stønad, og forsinket oppstart av behandling. Dagens ordning legger også beslag på fastlegeressurser som kunne vært benyttet til andre pasienter og oppgaver.

Ved innføring av primærkontaktrollen for kiropraktorer og manuellterapeuter i 2006, jf. Ot.prp. nr. 28 (2005–2006) Om lov om endring i folketrygdloven og pasientrettighetsloven (regulering av behandling hos kiropraktor og manuellterapeut), opphørte kravet om henvisning fra lege for å få rett til trygderefusjon for behandling hos disse behandlergruppene. Kiropraktorer og manuellterapeuter fikk også anledning til å sykmelde sine pasienter for muskel- og skjelettlidelser i inntil 8 uker (senere utvidet til 12 uker) og anledning til å henvise til legespesialist og til fysikalsk behandling (annen fysioterapi). I tillegg fikk manuellterapeuter anledning til å rekvirere radiologiske undersøkelser etter samme vilkår som kiropraktorer. Forut for at ordningen ble innført ble det iverksatt et forsøksprosjekt (henvisningsprosjektet) i 1999 etterfulgt av en forsøksordning (2001–2003) i fylkene Vestfold, Nordland og Hordaland. Prosjektet ble evaluert av SINTEF-Unimed, som konkluderte med at prosjektet var vellykket. Ventetid på behandling gikk ned og bortfall av kravet om henvisning innebar en innsparing i form av redusert egenandel og reduserte refusjoner fra folketrygden på grunn av raskere oppstart av behandling. Evalueringen viste også at manuellterapeuter sykmeldte færre pasienter og henviste færre til radiologiske undersøkelser enn fastlegen for samme pasientgruppe. Dette har bidratt til en riktigere prioritering og reduksjon i ventetid for den enkelte og til tjenestene generelt.

I dag praktiseres ikke krav om henvisning fra lege eller annen instans for behandling hos lønte fysioterapeuter i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Fastlønte fysioterapeuter arbeider blant annet på helsestasjon, i barnehage eller skole, i pasientens hjem, frisklivssentral, kommunalt lærings- og mestringssenter, i sykehjem, kommunalt rehabiliteringssenter eller annen kommunal virksomhet. Mange henvisninger til fastlønte fysioterapeuter kommer fra bestillerkontor, helsesøster, hjemmetjenester og andre, og ofte i form av muntlige henvendelser. Dette forhindrer ikke at fysioterapeuten iverksetter behandling. Det er heller ikke krav om henvisning for å oppsøke fysioterapeut uten avtale med kommunen, men i slike tilfeller utløses ikke refusjon fra folketrygden for behandlingen.

Parallelt med at direkte tilgang innføres vil det være nødvendig at kommunene har dialog med avtalefysioterapeutene i sin kommune om prioriteringer. God kommunal styring er viktig for å legge til rette for at fysioterapeuten prioriterer pasienter med størst behov og skiller mellom pasienter som kan vente, ikke trenger fysioterapi og de som vil har stor nytte av behandling med kort ventetid.

Departementet arbeider med en forskrift som skal regulere virksomheten til avtalefysioterapeutene, herunder fastsette kvalitets- og funksjonskrav. Formålet med en slik forskrift er å gi kommunen et verktøy til å styre fysioterapitjenesten i retning av kommunens behov. Direkte tilgang til fysioterapeut må sees i sammenheng med dette tiltaket. Forskriftsutkast planlegges sendt på høring i løpet av 2017.

Det er i dag lang ventetid hos de fleste avtalefysioterapeuter, og det legges til grunn at aktuell tilgjengelig kapasitet er fullt utnyttet. Antall årsverk for avtalefysioterapeuter har ifølge SSB (KOSTRA) økt med ca. 600 siden driftstilskuddsordningen ble innført i 1984 og frem til 31. desember 2015. Dette er en økning på 22 prosent over 31 år. Det er liten grunn til å tro at kommunene vil øke antall driftsavtaler som følge av at kravet om henvisning fjernes. Det er kun gjennom et økt volum i tjenesten at kostnadene kan øke. At flere pasienter blir behandlet innenfor gjeldende kapasitet fordi de kommer tidligere til behandling og antallet behandlinger derfor blir færre, vil være et ønsket resultat.

I høringsforslaget ble det foreslått en rekke endringer i forskrift som følge av at kravet om henvisning blir opphevet. Departementet vil arbeide videre med disse endringene forutsatt at foreslåtte lovendringer blir vedtatt.

9.4.2 Særlig om stønad til dekning av utgifter til behandling i andre EØS-land – krav om henvisning

Som det fremgår av beskrivelsen av gjeldende rett i punkt 9.3 kan medlemmer av folketrygden, på nærmere vilkår, få stønad til dekning av utgifter til fysioterapi i andre EØS-land. Ordningen ble innført gjennom Ot.prp. nr. 92 (2008–2009), og nærmere spesifisert i forskrift 22. november 2010 nr. 1466 om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land.

Stønadsordningen ble etablert fra 1. januar 2011 for å dekke utgifter pasienter har hatt til helsehjelp i andre land i EØS-området. Det ble blant annet argumentert med at ordningen ville gi pasienter økt valgfrihet med hensyn til om de vil motta helsehjelpen i Norge eller i andre EØS-land. I proposisjonen foreslo departementet som et utgangspunkt at vilkårene for stønad til behandling i andre EØS-land skulle være de samme som gjelder for tilsvarende behandling i Norge med utgiftsdekning fra det offentlige. I drøftingen av henvisningskravet uttalte departementet blant annet:

«Det er et sentralt utgangspunkt både i EF- og EFTA-domstolens praksis og i Kommisjonens direktivforslag at man kan stille samme vilkår som gjelder for å få tilsvarende helsehjelp i hjemlandet.»

Når nå departementet foreslår å oppheve kravet for stønad til dekning av utgifter til behandling hos fysioterapi i Norge, vil tilsvarende måtte gjelde knyttet til refusjon av tilsvarende helsehjelp i andre EØS-land. Samtidig reiser en oppheving av kravet om henvisning for å få stønad til dekning av utgifter til fysioterapi noen særskilte problemstillinger knyttet til behandling mottatt i andre EØS-land. Saksbehandlingen og kontrollrutinene i Helfo er annerledes og muligheten for å følge opp den enkelte behandler er dårligere. Det er også mer krevende for Helfo å få ytterligere dokumentasjon i stønadssakene. Mange av disse utfordringene ligger der i dag, uten at det antas å være et større misbruk av trygdeytelser knyttet til dette området enn andre stønadsområder. Risikoen er uansett ikke så stor at det er aktuelt å legge bort forslaget om å fjerne kravet til henvisning for behandling i Norge. Helfo er kjent med hvilke utfordringer stønadsområdet har, og dersom rammevilkårene endres vil det måtte foretas en fornyet risikovurdering og eventuelt iverksettes nye kontrollrutiner med henblikk på å redusere risikoen.

Sammenlignet med stønad til dekning av utgifter til fysioterapi i Norge har denne stønadsordningen lite omfang. Dersom forslaget om å fjerne sykdomslisten i fysioterapiordningen gjennomføres, vil det trolig bli enda færre som benytter seg av denne muligheten fremover.

Departementet understreker at det fortsatt vil være et krav om at mottatt behandling er nødvendig og medlemmet bærer selv risikoen for at mottatt behandling er stønadsberettiget. Stønad etter denne bestemmelsen utbetales etterskuddsvis i medhold av fremsatte refusjonskrav.

9.5 Høringsinstansenes syn

Departementet har mottatt 57 høringssvar. Av disse har 15 ingen merknader. Flertallet av høringsinnspillene støtter forslaget. Flere høringsinstanser har gitt utfyllende høringssvar, blant annet utdanningsinstitusjoner, kommuner, helseforetak, brukerorganisasjoner og profesjonsforeninger.

Temaene i de fleste høringssvarene gjelder følgende forhold:

• Fysioterapeuters selvstendige rolle og kompetanse

• Prioritering av pasienter

• Kommunikasjon med fastlegen – krav til epikrise

Skjærgårdsklinikken uttaler følgene:

«Det er meget positivt at kravet om henvisning fra lege, manuellterapeut eller kiropraktor for å få dekning av utgifter til undersøkelse og behandling av avtalefysioterapeut, vurderes fjernet. (…). For pasienten kan ordningen begrense tiden for oppstart av behandling.»

Nasjonalt kompetansesenter for sjeldne sykdommer støtter også forslaget, men peker på at en positiv effekt av forslaget forutsetter at kommunene informerer godt om hvilke fysioterapeuter de har inngått avtale med.

Bjerkreim kommune støtter forslaget om fjerning av henvisningskravet, men uttaler også at «[O]msynet til differensialdiagnostisk vurdering og risiko for å oversjå alvorleg sjukdom er viktig.»

Privatpraktiserende Fysioterapeuters Forbund er positiv til forslaget og mener «at de viktigste fordelene som oppnås ved den foreslåtte endringen er at den gjør det lettere for innbyggerne å kontakte fysioterapeut, og at det vil lette belastningen på henvisende helsepersonell.» Videre uttales «at det fremlagte forslaget om bortfall av henvisningskravet i folketrygdloven § 5-8 er solid begrunnet og et skritt i riktig retning for å lette befolkningens tilgang til den kommunale fysioterapitjenesten. PFF stiller seg derfor fullt ut bak den foreslåtte endringen.»

Vinje kommune ønsker ikke å innføre tiltaket og påpeker at tiltaket vil svekke fastlegens rolle som portvokter i primærhelsetjenesten. Det uttales blant annet:

«Eg meiner at å fjerne krav om henvisning vil føre til at fastlegane blir meir perifere og mindre involvert i utredning, behandling og oppfølging av pasienter med muskel og skjelettlidinger. Eg frykter at samarbeid mellom fysioterapeut og lege vil bli dårlegare med denne endringa.»

Senjalegen støtter forslag som øker tilgjengeligheten til fysioterapi, men mener at direkte tilgang ikke er det beste tiltaket. Det «viktigste tiltaket for å øke tilgjengelighet og kvalitet i fysioterapitjenesten er den omtalte forskriften som skal legge føringer for hva fysioterapeutene skal prioritere, og kanskje enda viktigere: Hva de ikke skal prioritere.»

Norges Handikapforbund støtter forslaget, men ber departementet om å følge opp utviklingen med den nye ordningen. Det gir uttrykk for en viss bekymring for at personer med kroniske lidelser kan bli nedprioritert.

Lovisenberg Diakonale Sykehus uttaler blant annet følgende:

«Lovisenberg Diakonale Sykehus støtter forslaget og mener at tiden er inne for å fjerne henvisningskravet til fysioterapeuter som har driftsavtale med kommunen».

Forbrukerrådet støtter forslaget.

Datatilsynet peker på omtalen i høringsnotatet av utvekslingen av informasjon mellom fysioterapeut og fastlege, og understreker at tilsynet anser samtykke fra pasienten som det beste grunnlaget for utveksling av informasjon mellom behandlere for å bevare tillit og det gode samspillet mellom pasient og behandler.

Høgskolen i Akershus støtter forslaget og uttaler blant annet:

«Fysioterapeuter utdannet i Norge har gjennom sin bachelorutdanning, og påfølgende turnusår før autorisasjon, gode forutsetninger for å behandle pasienter uten henvisning fra lege eller annen instans. Dette er ivaretatt ved at fysioterapeuter gjennom sin grunnutdanning og sitt turnusår tilegner seg gode kunnskaper og ferdigheter i å undersøke funksjon, stille funksjonsdiagnose og gjenkjenne indikasjoner på mulig, alvorlig underliggende patologi. Fysioterapeuter utdannet i Norge får god kompetanse i å skille mellom hva de kan behandle og hva som ligger utenfor deres kompetanseområde, og som da må henvises videre til andre undersøkelser/annen behandling.»

Pensjonistforbundet uttaler at forslaget kan ha positiv verdi, men samtidig at det kan føre til at risikoen for alvorlig sykdom overses. Det uttaler videre at «[V]i er bekymret for at direkte tilgang til fysioterapi vil gå ut over de mest sårbare pasientene (…).»

Universitetet i Tromsø uttaler blant annet følgende:

«Vi slutter oss til HODs konstatering av at fysioterapeuter er kompetente til å arbeide selvstendig med undersøkelse, vurdering og behandling av pasienter uten at det er nødvendig at de går veien via lege først. (…). Vi mener at kravet om henvisning fra lege har hatt en viktigere økonomisk enn faglig funksjon.»

Norsk Sykepleierforbund støtter forslaget, og mener «det bereder grunnen for en bedre utnyttelse av den samlede kompetansen i kommunen».

Larvik kommune støtter forslaget og mener at argumentene for og mot er «godt belyst i notatet». Kommunen forutsetter «at det ikke skal være nødvendig å øke kapasiteten i tjenestene for å håndtere evt. endrede behov for kommunale fysioterapitjenester som følge av de foreslåtte endringene».

Fjell kommune uttaler følgende i tilknytning til bortfall av kravet om henvisning for behandling hos fysioterapeut i et annet EØS-land:

«Kommunen ynskjer ikkje at same regelverk skal gjelde for undersøking og behandling i andre EØS land. Dette då kommunen ikkje har fagleg påverknad ved etablering av driftsavtale og tilsetjing av fysioterapeut. Ordninga vil og medføre særs økonomiske plikter for kommunen.»

Funksjonshemmedes Fellesorganisasjon har spilt inn følgende i sin høringsuttalelse:

• «– Vi støtter forslaget om fjerne kravet om henvisning for dekning av utgifter ved undersøkelse og behandling hos fysioterapeut.

• – For å sikre at de med størst behov prioriteres først, må fysioterapeuter forpliktes til å følge kriteriene for prioritering av pasienter.

• – For å imøtekomme den demografiske utviklingen, med befolkningsvekst og et økende antall eldre, må det opprettes flere kommunale driftsavtaler for fysioterapeuter.

• – Det må stilles krav til informasjonsutveksling mellom behandlende fysioterapeut og fastlege dersom pasienten har gitt samtykke til det.»

Bergen kommune støtter forslaget, men uttaler blant annet følgende:

«Det er av vesentlig betydning her at departementet vil komme med en ny forskrift som skal regulere avtalefysioterapeutenes virksomhet, herunder funksjons- og kvalitetskrav, tilsvarende det fastlegene har.»

Videre uttaler kommunen at:

«Uten henvisningskravet vil behovet for at kommunen følger opp avtalefysioterapeutenes prioriteringspraksis øke.»

Høgskulen på Vestlandet støtter forslaget og peker på at det siden 2001 ikke har vært nødvendig med henvisning fra lege for behandling hos fysioterapeut uten driftsavtale eller hos fastlønnede fysioterapeuter. Høgskulen uttaler videre:

«Gjennom sin grunnutdanning lærer fysioterapeuten å foreta grundige undersøkelser og vurderinger som danner basis for valg av behandlingstiltak, samt hva som er varselsignal og symptom (‘røde flagg’) som bør følges opp av pasientens fastlege. Det er grunnleggende i utdanning av fysioterapeuter å sørge for at kunnskapen på de som uteksamineres er oppdatert og faglig forsvarlig.»

Kreftforeningen støtter forslaget og foreslår at det stilles krav om prioritering av grupper med størst behov for fysioterapi i avtalene om kvalitet med fysioterapeutene. Foreningen foreslår videre at ordningen etter en viss tid evalueres.

Pasient og brukerombudet i Oslo og Akershus/Sosial- og eldreombudet i Oslo støtter forslaget, men er på bakgrunn av henvendelser til ombudet mer opptatt av en annen «flaskehals». Ombudet mener tilgjengeligheten til fysioterapi er for dårlig i dag. Ombudet trekker frem få årsverk og dårlig koordinering av tjenestetilbudet som mulig årsak. Ombudet ber departementet følge med på utviklingen, og vurdere tiltak dersom forslaget ikke gir ønsket effekt. Ombudet uttaler også at «det kan være behov for et klarere krav til dette enn at epikrise ved behov skal sendes til medlemmets fastlege». Flere av høringsinstansene har tilsvarende uttalelser, og påpeker at det må stilles krav til epikrise fra fysioterapeuten til fastlegen.

Norsk Revmatikerforbund støtter forslaget, men uttrykker et forbehold for sin støtte:

«Vår støtte til forslaget forutsetter at dette vil bedre og ikke forverre tilgangen til rask og effektiv behandling hos fysioterapeut for våre grupper. Vi håper derfor at avvikling av henvisningskravet vil gi et mer tilgjengelig tjenestetilbud.»

Oslo Universitetssykehus støtter etter en totalvurdering forslaget, og uttaler:

«Erfaring viser at privatpraktiserende fysioterapeuter har kompetanse til å vurdere pasienten og eventuelt anbefale å kontakte lege dersom det skulle foreligge mistanke om behov for annen utredning».

Helsedirektoratet støtter forslaget, og uttaler at det vil bidra til forenkling og effektivisering både for pasienter, helsepersonell og forvaltningen. Direktoratet uttaler videre:

«Helsedirektoratet vil understreke at forslaget om bortfall av krav til henvisning må sees i sammenheng med arbeidet med ny forskrift som skal regulere virksomheten til avtalefysioterapeutene, inkludert fastsettelse av kvalitets- og funksjonskrav. Isolert sett vil forslaget om bortfall av krav til henvisning kunne føre til økt press på tjenesten, mer fragmenterte tjenester og til at fastlegens medisinsk koordinerende rolle vanskeliggjøres. Ny forskrift skal imidlertid bidra til dialog mellom kommune og avtalefysioterapeut om prioriteringer, god samhandling mellom avtalefysioterapeuter og fastleger og at avtalefysioterapeuter inngår i tverrfaglig samarbeid med andre kommunale helse- og omsorgstjenester.»

Helsedirektoratet støtter videre at kravet om henvisning også faller bort for fysioterapi tilbudt i et annet EØS-land. Direktoratet påpeker samtidig at det vil bli behov for å legge om kontrollrutinene i Helfo dersom henvisningskravet faller bort.

Norsk Manuellterapiforening støtter forslaget, men kun på visse nærmere angitte vilkår. For det første at pasientsikkerheten ivaretas i ny ordning og for det andre at endringen gjennomføres først etter et prøveprosjekt der pasienter gis direkte tilgang til fysioterapeuter med adekvat tilleggsutdanning. Foreningen utaler blant annet følgende:

«(...) det bør sikres at helsepersonell som på det offentliges regning skal behandle pasienter som henvender seg direkte, har nødvendig diagnostisk kompetanse. Det er myndighetene som i siste omgang og etter konkret vurdering må ta stilling til hvilken kompetanse terapeuten da må inneha. Vi forutsetter at departementet foretar en særskilt vurdering av dette temaet.»

Legeforeningen anser at dagens henvisningsordning og samhandling mellom fysioterapeuter og fastleger har betydelige svakheter. Foreningen mener at departementet i kommende forskriftsarbeider bør særlig fokusere på å forbedre dette samarbeidet, og peker på at krav til elektronisk meldingsutveksling bør komme på plass. Når det gjelder forslaget om direkte tilgang til fysioterapi uttaler foreningen:

«Fysioterapeuter tillegges et individuelt ansvar for å utelukke annen alvorlig sykdom. Fysioterapeuters utdannelse omfatter ikke utvikling av slik kompetanse i tilstrekkelig grad.»

Videre uttaler foreningen:

«Legeforeningen er for øvrig ikke kjent med at det foreligger forskning av god kvalitet som viser nytte av direkte tilgang til behandling og sykmelding hos manuellterapeuter eller kiropraktorer i Norge».

Helse Bergen HF støtter forslaget når det gjelder pasienter som ikke har behov for å gå til fastlegen først. Helseforetaket uttrykker samtidig en bekymring for at pasienter ikke får den nødvendige koordinerte oppfølgingen etter utskrivning fra spesialisthelsetjenesten. For at dette ikke skal bli et problem, er det viktig med god kommunikasjon mellom fastlegen og fysioterapeuten. Fysioterapeuter bør gi fastlegen informasjon tidlig om det er usikkerhet knyttet til diagnose og behandlingsbehov.

Norsk Kiropraktorforening støtter forslaget. Foreningen minner om at kiropraktorer har de beste forutsetningene for både å utrede og behandle pasienter med korsrygg- og nakkesmerte. Videre uttaler foreningen at erfaringen med bortfall av henvisningskravet til kiropraktor har ført til mindre informasjonsutveksling mellom kiropraktor og lege. Foreningen støtter derfor en egen forskrift om funksjons- og kvalitetskrav for å ivareta god samhandling mellom fastlege og fysioterapeut.

Norsk Fysioterapiforbund (NFF) støtter forslaget, og mener det vil bidra «til å gjøre primærhelsetjenesten mer tilgjengelig for brukerne». Forbudet uttaler videre:

«Fysioterapeuter får gjennom grunnutdanningen og turnusåret gode kunnskaper og ferdigheter i å undersøke funksjon, stille funksjonsdiagnose og gjenkjenne symptomer på mulig, alvorlig underliggende patologi.

(…)

NFF er av den oppfatning at samarbeidet med fastlegene er helt nødvendig og bør styrkes. Myndighetenes økonomiske støtte til at fysioterapeuter med driftsavtale kan koble seg til Helsenettet er av vesentlig betydning for å sikre samhandlingen mellom fysioterapeuter, fastleger og andre aktører som er koblet til Helsenettet.

NFF stiller seg også positiv til at fysioterapeuter, etter samtykke fra pasienten, plikter å sende epikrise til pasientens fastlege etter avsluttet behandling. NFF ønsker å forsterke tilknytningen til pasientens fastlege og foreslår å forsterke ordlyden i tekstforslaget fra departementet når det gjelder epikrise. NFF mener det viktig å understreke fastlegens koordinerende ansvar for pasientene i kommunehelsetjenesten, og at dette samarbeidet er avgjørende for å sikre ivaretagelse av pasientene.»

9.6 Departementets vurdering og forslag

9.6.1 Innledning

Akutte muskel- og skjelettlidelser er en viktig årsak til smerter, funksjonsnedsettelse og helseplager. For mange fører dette til sykemeldinger. Pasienter kan i mange land gå direkte til fysioterapeut uten legehenvisning. En avvikling av henvisningskravet som vilkår for å få rett til stønad etter folketrygdloven vil gi et mer tilgjengelig tjenestetilbud. I tillegg vil tiltaket gi en mer effektiv bruk av samlede ressurser og avlaste fastlegene som rapporterer at de er overbelastet med oppgaver. Tiltaket er i samsvar med regjeringens mål om å forenkle og avbyråkratisere etablerte ordninger.

9.6.2 Fysioterapeutens rolle og kompetanse

Enkelte høringsinstanser påpeker faren ved at fysioterapeuter som førstekontakt kan overse alvorlig sykdom. Departementet mener at i praksis har fysioterapeuter i mange år iverksatt behandling ut fra egen fagkunnskap, og at henvisning har hatt større økonomisk enn faglig funksjon ved at henvisning har utløst refusjon fra trygden for pasienten. Risikoen for å overse alvorlig sykdom kan ikke anses for å være større hos fysioterapeuter med driftsavtale enn hos fysioterapeuter i andre arbeidsforhold. Direkte tilgang til fysioterapeut kan føre til at fysioterapeuter får et større differensialdiagnostisk ansvar, men allerede i dagens lovverk og forskrift skal fysioterapeuten på bakgrunn av funn ved undersøkelse igangsette nødvendige tiltak. Ifølge utdanningsinstitusjonene har fysioterapeuter gjennom sin bachelorutdanning, og påfølgende turnusår før autorisasjon, gode forutsetninger for å behandle pasienter uten henvisning fra lege eller annen instans. Dette er ivaretatt ved at fysioterapeuter gjennom sin grunnutdanning og sitt turnusår tilegner seg gode kunnskaper og ferdigheter i å undersøke funksjon, stille funksjonsdiagnose og gjenkjenne indikasjoner på mulig, alvorlig underliggende patologi. Fysioterapeuter får god kompetanse i å skille mellom hva de kan behandle og hva som ligger utenfor deres kompetanseområde, og som da må henvises videre til andre undersøkelser eller annen behandling. Dette er noe utdanningene per i dag har stort fokus på, og som det vil bli ytterligere fokusert på i fremtidens utdanning, blant annet gjennom det arbeidet som skal igangsettes i forbindelse med forskrift om felles rammeplan for helse- og sosialfagutdanningene og de programgrupper som skal nedsettes for hver utdanning.

Departementet registrer at Norsk Manuellterapiforening peker på at det er viktig med tilstrekkelig kompetanse hos behandlere ved direkte tilgang, og peker på at det naturlige ville vært en forsøksordning før innføring av den foreslåtte endringen. Departementet viser i denne sammenheng til at da ordningen med bortfall av krav om henvisning for manuellterapeuter og kiropraktorer ble innført i 2006, så gjaldt dette en mye større omlegging. Endringen den gang inkluderte utvidete vilkår som rett til å sykmelde og å henvise til spesialisthelsetjenesten på muskel- og skjelettområdet. Dette var endringer som medførte behov for ny kompetanse og følgelig en forsøksordning.

Departementet mener fysioterapeuter gjennom utdanningen i utgangspunktet har de nødvendige faglige kvalifikasjonene for å kunne ivareta det utvidede ansvaret denne lovendringen medfører. Kravet til forsvarlighet pålegger fysioterapeuter å henvise videre og å søke råd dersom det er nødvendig for å yte forsvarlig helsehjelp. Dette forslaget endrer ikke på dette.

9.6.3 Prioritering av pasienter

Flere kommuner og brukerorganisasjoner har uttalt at de ser prioritering av pasienter som en utfordring. Flere kommuner peker på at en ny forskrift om funksjons- og kvalitetskrav til kommunale fysioterapitjenester må bli et virksomt virkemiddel for kommunen i styringen av avtalefysioterapeuter.

Departementet arbeider med et høringsforslag til forskriftsfesting av funksjons- og kvalitetskrav. Et viktig hensyn i forskriftsarbeidet er at forskriften skal være et nyttig verktøy for kommunen i arbeidet med å utvikle det kommunale tjenestetilbudet til beste for brukerne. Et viktig tema her vil være dialog mellom kommunen og avtalefysioterapeutene om prioritering, god samhandling mellom avtalefysioterapeuter og fastleger og at avtalefysioterapeuter skal inngå i tverrfaglig samarbeid med andre kommunale helse- og omsorgtjenester. Det er kommunene som har ansvar for fysioterapitjenesten og som må sørge for å dimensjonere tjenesten etter brukernes behov. Også i dag må fysioterapeutene prioritere mellom pasientgrupper i sin praksis. Det gjelder både å gi pasienter som trenger undersøkelse og behandling et tilbud og å gi uttrykk for overfor henvisende instans når fysioterapi ikke er det rette tiltaket for pasienten. Henvisningen fra legen påvirker i liten grad denne prioriteringen i dag. Departementet mener at bortfall av henvisningskravet ikke vil medføre at enkelte pasientgrupper, som for eksempel de med kroniske lidelser, skal måtte vente lenger på behandling enn øvrige pasientgrupper.

9.6.4 Kommunikasjon med fastlegen

Både legeforeningen, de tre profesjonsforeningene for fysioterapeuter og enkelte kommuner og helseforetak har påpekt at behovet for kommunikasjon med pasientens fastlege blir viktig. På nærmere vilkår åpner helsepersonelloven §§ 25 og 45 allerede i dag for utveksling av taushetsbelagte opplysninger mellom samarbeidende helsepersonell med mindre pasienten motsetter seg dette.

Gjennom strukturelle tiltak mener departementet at forutsetningene for nødvendig samhandling mellom fastlege og fysioterapeut har økt. I fjorårets honorartarifforhandlinger fikk fysioterapeutene kompensasjon for oppkopling til Norsk Helsenett (NHN). Tall fra Helsedirektoratet viser at per 1. januar 2017 sendte 43 prosent av fysioterapeutene meldinger (oppgjørskrav) over linje via NHN. Det forventes en betydelig økning av oppkoplingen i løpet av våren 2017. NHN er tilrettelagt for sikker kommunikasjon mellom aktørene som er koblet på. Departementet mener forholdene ligger godt til rette for god og sikker kommunikasjon mellom fysioterapeutene og fastlegene. Departementet vil i arbeidet med forskriftsfesting av krav til funksjons- og kvalitetskrav vurdere regulering som sikrer at fysioterapeuter deler informasjon med pasientens fastlege, forutsatt at pasienten ikke motsetter seg slik informasjonsutveksling. Departementet viser i denne sammenheng også til helsepersonelloven § 45a om epikrise.

9.6.5 Departementets forslag

Som nevnt innledningsvis i punkt 9.3 er det i folketrygdloven § 5-8 andre og tredje ledd stilt vilkår for at trygden skal yte stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos fysioterapeut. Av tredje ledd første punktum fremgår at medlemmet må være henvist fra lege, kiropraktor eller manuellterapeut for å ha rett til stønad. Av bestemmelsens andre punktum fremgår at kravet til henvisning ikke gjelder ved undersøkelse og behandling hos manuellterapeut.

Under henvisning til ovenstående drøftelse opprettholder departementet forslaget fra høringsnotatet om å oppheve folketrygdloven § 5-8 tredje ledd første og andre punktum.

Vilkåret i folketrygdloven § 5-8 tredje ledd tredje punktum om at behandlingen må være av vesentlig betydning for medlemmets sykdom og funksjonsevne, videreføres uendret.