4 Særlig om forholdet mellom folketrygdloven kapittel 5, helselovgivningen og folkerettslige trygdekoordineringsinstrumenter

4.1 Innledning

For de fleste av folketrygdens ytelser, framgår bakgrunnsinformasjon både om selve ytelsene og om forholdet til de folkerettslige avtalene med betydning for trygdekoordinering i kapittel 8 i NOU 2021: 8, som følger som særskilt vedlegg til proposisjonen.

Det vises imidlertid til punkt 2.2 i proposisjonen her, hvor Trygdekoordineringsutvalgets mandat er gjengitt. De delene av norsk lovgivning og internasjonale avtaler som omhandler helse- og omsorgstjenester under Helse- og omsorgsdepartementets ansvarsområde, har ikke vært en del av mandatet for utvalget. Utvalget har derfor ikke vurdert vilkårene for ytelsene i folketrygdloven kapittel 5 eller helselovgivningen opp mot EØS-avtalen eller andre folkerettslige trygdekoordineringsforpliktelser. Utvalget har samtidig presisert at drøftingene av hvordan trygdeforordningen bør gjennomføres og synliggjøres i folketrygdloven er generelle og ikke begrenset til å gjelde bestemte ytelser. Utvalget viste til at utvalgets drøftinger og forslag på et overordnet plan også vil kunne ha betydning for folketrygdloven kapittel 5.

I tillegg til de endringene i folketrygdloven, kontantstøtteloven, barnetrygdloven, arbeids- og velferdsforvaltningsloven og brexit-loven, som ble foreslått av utvalget, og som blir behandlet i proposisjonen her, foreslår departementet, i samråd med Helse- og omsorgsdepartementet, korresponderende endringer i folketrygdloven kapittel 5.

EØS-retten, herunder trygdeforordningen, og andre folkerettslige trygdekoordineringsinstrumenter, får ikke bare anvendelse på helsetjenester som omfattes av folketrygdloven kapittel 5, men omfatter også helsetjenester som det offentlige finansierer etter helse- og omsorgstjenesteloven, tannhelsetjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og pasient- og brukerrettighetsloven. Det foreslås derfor i proposisjonen her også endringer i disse lovene.

Som bakgrunn for forslagene om endringer i folketrygdloven kapittel 5 og helselovgivningen, gis det i kapitlet her en beskrivelse av kontaktpunktene mellom bestemmelsene i folketrygdloven kapittel 5, de nevnte helselovene og internasjonale trygdekoordineringsinstrumenter. Redegjørelsen må leses i lys av de forbeholdene som presenteres i kapittel 1 og punkt 7.5.1.

4.2 Folketrygdloven kapittel 5

4.2.1 Generelt om stønad ved helsetjenester

Folketrygdloven kapittel 5 har bestemmelser om stønad ved helsetjenester. Det følger av folketrygdloven § 5-1 at formålet med stønaden er å gi hel eller delvis kompensasjon for medlemmers nødvendige utgifter til helsetjenester ved sykdom, skade, lyte, familieplanlegging, svangerskap, fødsel og svangerskapsavbrudd. Det ytes ikke stønad til inngrep som vesentlig er begrunnet i kosmetiske hensyn, og heller ikke til behandling av påregnelige følger av slike inngrep.

Det er som hovedregel et vilkår for rett til stønad at vedkommende er medlem i folketrygden, jf. § 5-2. Det ytes likevel på visse vilkår stønad til medlemmets forsørgede ektefelle og barn selv om de ikke er medlemmer i trygden.

Følgende helsetjenester er omfattet av bestemmelsene i folketrygdloven §§ 5-4 til 5-15:

• legehjelp (hos fastleger, kommunal legevakt og private avtalespesialister)

• prøver og undersøkelser ved private laboratorier og røntgeninstitutter

• tannlegehjelp og tannpleierhjelp

• psykologhjelp

• fysioterapi

• behandling hos kiropraktor

• behandling hos logoped og audiopedagog

• behandling hos ortoptist

• jordmorhjelp

• stønad ved fødsel utenfor institusjon

• viktige legemidler og spesielt medisinsk utstyr, herunder viktige legemidler som også brukes i sykehus.

Det ytes som hovedregel stønad til helsetjenester som utføres hos private behandlere. Det er et vilkår for stønad til legehjelp, prøver og undersøkelser ved private laboratorier og røntgeninstitutter, fysioterapi, psykologhjelp og jordmorhjelp at behandleren har fastlegeavtale / avtale om driftstilskudd med kommunen eller avtale om driftstilskudd med et regionalt helseforetak.

Etter retningslinjer gitt med hjemmel i forskrift til folketrygdloven § 5-22, kan det ytes bidrag til dekning av utgifter til helsetjenester når utgiftene ikke ellers dekkes etter folketrygdloven eller andre lover.

Det er i folketrygdloven § 5-25 gitt særregler om stønad ved helsetjenester ved yrkesskade. Disse reglene gir full dekning for nødvendige utgifter til enkelte helsetjenester og hensiktsmessige hjelpemidler. Med hjemmel i folketrygdloven § 5-3 er det fastsatt et utgiftstak for betaling av egenandeler for visse helsetjenester som er omfattet av §§ 5-4 til 5-15. Egenandelsordningen omfatter også enkelte formål som ligger utenfor folketrygdloven kapittel 5 og som omfattes av de regionale helseforetakenes «sørge-for-ansvar» etter spesialisthelsetjenesteloven, som for eksempel reiseutgifter ved pasienttransport og behandlingsreiser til utlandet (klimareiser).

I den utstrekning det offentlige yter stønad etter annen lovgivning, ytes det ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5, jf. § 5-1 tredje ledd. For eksempel har enkelte prioriterte persongrupper rett til gratis nødvendig tannhelsehjelp fra fylkeskommunen etter tannhelsetjenesteloven. Eventuell stønadsrett til tannbehandling etter folketrygdloven faller dermed i utgangspunktet bort.

Det ytes heller ikke stønad etter folketrygdloven kapittel 5 til dekning av utgifter ved behandling i offentlig poliklinikk eller ved innleggelse i helseinstitusjon i spesialisthelsetjenesten (sykehus mv.). Disse tjenestene er regulert i spesialisthelsetjenesteloven og i hovedsak finansiert gjennom rammetilskudd til de regionale helseforetakene, ISF-refusjon (innsatsstyrt finansiering) og pasienters betaling av egenandeler. Kapittel 5 omfatter heller ikke kommunale helse- og omsorgstjenester som for eksempel plass i sykehjem og hjemmetjenester. Disse tjenestene er i sin helhet regulert i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester og finansieres gjennom rammetilskudd fra staten til kommunene, skatteinntekter og egenbetaling fra brukerne. Finansieringen av disse kommunale tjenestene, er ikke basert på medlemskap i folketrygden og betaling av trygdeavgift.

Det ytes bare stønad etter §§ 5-4 til 5-12, 5-14 og 5-25 når den som gir behandling eller yter tjenester, har avtale om direkte oppgjør med Helfo etter folketrygdloven § 22-2. Stønaden utbetales i disse tilfellene direkte til behandleren eller tjenesteyteren.

4.2.2 Stønad ved helsetjenester i utlandet

Etter folketrygdloven § 5-24 gis det stønad til nødvendige helsetjenester i utlandet etter bestemmelsene i kapittel 5, men med de særreglene som framgår av § 5-24 og tilhørende forskrifter. Personer som er medlemmer i folketrygden som bosatt i Norge (se folketrygdloven § 2-1), har som hovedregel ikke rett til stønad til helsetjenester under midlertidige utenlandsopphold, jf. § 5-24 andre ledd. Bestemmelsen i § 5-24 åttende ledd regulerer forholdet mellom folketrygdloven § 5-24 og internasjonale trygdekoordineringsinstrumenter. Det innebærer at det ikke ytes stønad etter § 5-24 til den som ifølge avtale med en annen stat om trygd har rett til tilsvarende stønad i avtalestaten.

Det er gitt nærmere regler om avskjæring av stønadsrett i forskrift til § 5-24 åttende ledd (avskjæringsforskriften). Avskjæringsforskriften inneholder en definisjon av uttrykket «gjensidighetsavtale», som også er et uttrykk som brukes i helselovgivningen. Med gjensidighetsavtale menes i denne sammenhengen avtale mellom Norge og en annen stat mv. som gir medlemmer av den ene statens trygdeordning rett til dekning av utgifter til helsetjenester mv. etter den andre statens regler under opphold eller bosetting der, og omvendt. Slik gjensidighetsavtale kan være EØS-avtalen, vedlegg VI om trygd (trygdeforordningen og gjennomføringsforordningen), eller andre bi- eller multilaterale avtaler med betydning for trygdekoordinering.

Det er i forskrift gjort unntak fra avskjæringsforskriften for helsetjenester gitt i følgende EØS-stater: Bulgaria, Estland, Tsjekkia, Hellas, Italia, Kypros, Latvia, Litauen, Malta, Polen, Romania, Slovakia, Slovenia og Ungarn. Bakgrunnen for at medlemmer i folketrygden opprettholder stønadsrettigheter etter folketrygdloven kapittel 5 under opphold eller bosetting i disse statene, selv om de også har rettigheter etter trygdeforordningen, er at det offentlige helsetjenestetilbudet i de aktuelle statene ikke anses å holde tilstrekkelig nivå med hensyn til kvalitet og pasientsikkerhet, sammenlignet med den offentlige helse- og omsorgstjenesten i Norge. Det anses derfor rimelig at medlemmer i folketrygden beholder retten etter folketrygdloven § 5-24 til å få refundert utgifter for behandling også hos private tjenesteytere i disse statene. Unntaket fra avskjæring må ses i sammenheng med at rettigheter etter trygdeforordningen i utgangspunktet er begrenset til helsetjenester som ytes innenfor den offentlige helse- og omsorgstjenesten i de enkelte statene.

Stønadsordningen etter folketrygdloven § 5-24 har størst praktisk betydning for medlemmer i folketrygden som er bosatt eller oppholder seg over tid i de ovennevnte EØS-statene, eller i stater utenfor EØS som ikke omfattes av bi- eller multilaterale avtaler med betydning for trygdekoordinering som regulerer helsetjenester, som for eksempel USA og Thailand. Stønadsordningen kan blant annet være aktuell for studenter, diplomater og utsendte arbeidstakere, samt disse gruppenes medfølgende familiemedlemmer. For medlemmer i folketrygden som er bosatt i Norge og som oppholder seg midlertidig i utlandet, vil stønadsordningen etter § 5-24 ha mindre betydning.

Med hjemmel i folketrygdloven § 5-24 a er det fastsatt forskrift 22. november 2010 nr. 1466 om stønad til dekning av utgifter til helsetjenester i et annet EØS-land. Bestemmelsen i § 5-24 a og den tilhørende forskriften gjennomfører pasientrettighetsdirektivet (direktiv 2011/24/EU) i norsk rett. Etter direktivet har man rett til å få refundert utgifter til helsehjelp mottatt i en annen EØS-stat, men bare i den grad man ville fått dekket utgifter til den aktuelle helsehjelpen i den kompetente staten etter trygdeforordningen. Utgiftsdekningen er begrenset oppad til det helsehjelpen ville ha kostet det offentlige i Norge. Det betyr at det er den kompetente statens, og ikke behandlingsstatens, nasjonale lovgivning som er avgjørende for retten til utgiftsdekning etter pasientrettighetsdirektivet. Forskriften til § 5-24 a regulerer blant annet forholdet til andre nasjonale og folkerettslige regler om stønad til behandling i utlandet. Det ytes blant annet ikke stønad etter forskriften når helsehjelpen mottas i henhold til gjensidighetsavtaler med andre stater om rett til dekning av utgifter til helsetjenester. Det betyr for eksempel at selv om vilkårene for å få dekket utgifter til den aktuelle helsehjelpen er oppfylt både etter pasientrettighetsdirektivet og trygdeforordningen, så ytes det stønad bare etter en av ordningene. Siden direktivet ikke innebærer koordinering av trygdeordninger, gis det ingen nærmere omtale av denne stønadsordningen her.

4.3 Regulering i helselovgivningen

Samlebetegnelsene «helselovgivningen» og «helselovene» brukes i denne proposisjonen om følgende lover: tannhelsetjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven, pasient- og brukerrettighetsloven og helse- og omsorgstjenesteloven.

Pasient- og brukerrettighetsloven regulerer pasienters og brukeres rettigheter når det gjelder tilgang til helse- og omsorgstjenester i Norge, også for personer uten fast tilknytning til riket. Betegnelsen «helse- og omsorgstjenester» omfatter i denne sammenhengen både kommunale helse- og omsorgstjenester og helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Helse- og omsorgstjenesteloven, tannhelsetjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven regulerer kommunenes, fylkeskommunenes og de statlige regionale helseforetakenes plikt til å sørge for tilgang til kommunale helse- og omsorgstjenester, tannhelsetjenester og spesialisthelsetjenester, samt finansieringen av slike tjenester.

Ovennevnte lover har ulik detaljeringsgrad når det gjelder hvilke tjenester som omfattes av disse forvaltningsnivåenes «sørge-for-ansvar». Kommunene har ansvar for å sørge for å finansiere nødvendige helse- og omsorgstjenester til alle personer som oppholder seg i kommunen. Lovene inneholder en oppregning av en rekke tjenester som kommunen har plikt til å tilby, men oppregningen er ikke uttømmende. Egenandeler for kommunale helse- og omsorgstjenester er dels regulert i forskrifter til helse- og omsorgstjenesteloven, dels i forskrifter til bestemmelser i folketrygdloven kapittel 5. Fylkeskommunen har ansvar for å sørge for at tannhelsetjenester, herunder spesialisttjenester, i rimelig grad er tilgjengelige for alle som oppholder seg i fylket. Fylkeskommunens finansieringsansvar for tannhelsetjenester er imidlertid begrenset til enkelte prioriterte persongrupper som har rett til helt eller delvis vederlagsfri tannhelsehjelp (barn og unge, eldre og syke som mottar helse- og omsorgstjenester fra kommunen i form av plass i sykehjem mv. eller hjemmesykepleie, samt personer med psykisk utviklingshemming). De regionale helseforetakene har ansvar for å sørge for å finansiere spesialisthelsetjenester til pasienter som er bosatt i helseregionen. Spesialisthelsetjenesteloven inneholder en oppregning av oppgaver som regnes som spesialisthelsetjenester. Listen er imidlertid ikke uttømmende, og loven har ingen definisjon av uttrykkene «spesialisthelsetjenester» og «sykehustjenester».

I helselovgivningen er det også gitt bestemmelser som regulerer tilgangen til helse- og omsorgstjenester i Norge og betaling for spesialisthelsetjenester for personer som ikke har bosted eller fast opphold i riket. Flere av disse bestemmelsene knytter rettsvirkninger til hvorvidt pasienten er omfattet av en gjensidighetsavtale med andre stater. Det vises til nærmere omtale av disse bestemmelsene i forbindelse med vurderingen av folkerettsmarkører i helselovgivningen, jf. punkt 7.5.3 i proposisjonen her. Med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven § 1-2 er det fastsatt forskrift om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket. Det følger av forskriften at personer som har lovlig, men ikke fast, opphold i riket, og som har rett til helsehjelp i henhold til gjensidighetsavtale med annen stat (konvensjonspasienter), har rett til nødvendig helsehjelp fra kommunen og spesialisthelsetjenesten etter bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2. Forskriften regulerer kun pasientens tilgang til helse- og omsorgstjenester, men ikke pasientens rett til å få dekket utgiftene til tjenestene.

Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 5-3 at en pasient som ikke har bosted i riket, selv skal dekke behandlings- og forpleiningsutgiftene i spesialisthelsetjenesten (sykehus mv.). Folketrygden skal imidlertid dekke utgiftene dersom pasienten er medlem i folketrygden eller stønadsberettiget i henhold til gjensidig avtale med annen stat.

4.4 EØS-rettens betydning for rettigheter til helsetjenester (trygdeforordningen)

4.4.1 Innledning

EØS-retten, herunder trygdeforordningen, har ikke bare betydning for helsetjenester som omfattes av stønadsordningene i folketrygdloven kapittel 5, men også for tjenester som omfattes av tannhelsetjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven, pasient- og brukerrettighetsloven og helse- og omsorgstjenesteloven. Trygdeforordningen regulerer både oppholdsstatens plikt til å tilby nødvendige helsetjenester og den kompetente statens ansvar for å dekke oppholdsstatens behandlingsutgifter. EØS-retten har dermed betydning både for rettigheter til helsetjenester og rettigheter til utgiftsdekning av den aktuelle helsehjelpen. Bestemmelsene i folketrygdloven kapittel 5 regulerer bare utgiftsdekning via folketrygden og ikke kommunenes, fylkeskommunenes og de regionale helseforetakenes ansvar for å tilby og finansiere helsetjenester etter de nevnte helselovene.

Stønad ved helsetjenester etter folketrygdloven kapittel 5 faller inn under trygdeforordningens saklige virkeområde, slik dette er definert i artikkel 3. Utgangspunktet er at forordningen omfatter all lovgivning om trygd som gjelder ytelser ved sykdom, jf. artikkel 3 nr. 1 bokstav a). Det framgår samtidig av artikkel 3 nr. 5 at trygdeforordningen ikke får anvendelse på sosialhjelp og medisinsk hjelp. Uttrykket «medisinsk hjelp» er ikke definert i forordningen, og det er uklart hva som skiller dette fra «ytelser ved sykdom». Sondringen mellom ytelser ved sykdom og sosialhjelp har sin bakgrunn i skillet mellom lovbestemte og rettighetsbaserte trygdeytelser på den ene siden og behovsprøvde og skjønnsmessige (ikke-avgiftsbaserte) sosiale ytelser på den andre siden.

Helse- og omsorgstjenester som er en del av kommunenes, fylkeskommunenes og de regionale helseforetakenes «sørge-for-ansvar» etter ovennevnte helselover, regnes også i utgangspunktet som ytelser ved sykdom etter artikkel 3 nr. 1 bokstav a i trygdeforordningen.

Det er gitt en egen definisjon av «naturalytelser» i trygdeforordningen artikkel 1 va) nr. 1. Som naturalytelser regnes ytelser med sikte på å levere, gjøre tilgjengelig, betale direkte eller refundere utgifter til legehjelp og legemidler, samt tjenester knyttet til legehjelpen. Dette inkluderer også naturalytelser ved langvarig pleie. Trygdeforordningen omfatter dermed blant annet kommunale tjenester som for eksempel plass i sykehjem og helsetjenester i hjemmet.

Nedenfor under punkt 4.4.2 gis det en nærmere beskrivelse av de mest sentrale prinsippene for trygdekoordinering når det gjelder helsetjenester. Under punktene 4.4.3 til 4.4.6 gis det en omtale av de mest relevante bestemmelsene i trygdeforordningen som regulerer rettigheter til helsetjenester i en annen EØS-stat.

4.4.2 Sentrale prinsipper for trygdekoordinering av helsetjenester

Lovvalg

Lovvalgsreglenes formål er å koordinere de aktuelle medlemsstatenes nasjonale bestemmelser om trygdedekning, med sikte på å unngå at personer kommer i situasjoner der de enten står uten trygdedekning eller er trygdedekket i to stater samtidig, med tilhørende avgiftsplikt til to trygdesystemer. Det er imidlertid grunn til å understreke at det faktum at en stat utpekes som lovvalgsstat for en person, ikke er ensbetydende med at den aktuelle personen faktisk blir trygdedekket i denne staten. Dette må vurderes etter de nasjonale reglene om trygdedekning, sammenholdt med likebehandlingsbestemmelsen i trygdeforordningen artikkel 4.

Lovvalgsreglene innebærer som hovedregel at en person skal være underlagt lovgivningen i staten der han eller hun arbeider eller driver selvstendig næringsvirksomhet. Personer som ikke arbeider eller er i selvstendig virksomhet, skal som hovedregel være underlagt lovgivningen i bostedsstaten, jf. trygdeforordningen artikkel 11 nr. 3 bokstav e).

Det er et vilkår for rett til stønad ved helsetjenester at vedkommende er medlem i trygden eller har avledede rettigheter fra et medlem, jf. folketrygdloven § 5-2. Disse bestemmelsene supplerer de generelle reglene for medlemskap i folketrygdloven kapittel 2. For personer som omfattes av forordningens personkrets, må folketrygdlovens bestemmelser om medlemskap ses i lys av trygdeforordningens lovvalgsregler, se NOU 2021: 8 kapittel 6. I dette kapitlet omtales de generelle reglene om lovvalg.

Lovvalgsreglene i trygdeforordningen og klassifiseringen av helsetjenester som naturalytelser, innebærer blant annet at helsetjenester som hovedregel skal gis av oppholdsstaten etter denne statens nasjonale lovgivning, men for den kompetente statens regning. Kompetent stat vil vanligvis være den staten man er trygdedekket i, for eksempel som medlem i folketrygden. Det vil i praksis være lovgivningen i behandlingsstaten som avgjør hvilke helsetjenester man konkret har krav på. Norske borgere og borgere fra andre EØS-stater som mottar pensjon fra Norge, og som har bosatt seg i en annen EØS-stat, har som hovedregel rett til helsetjenester i bostedsstaten etter denne statens lovgivning, men for Norges regning, jf. artiklene 23 til 26 i trygdeforordningen. Kompetent stat er i disse tilfellene den staten som utbetaler pensjonen. Dette gjelder selv om pensjonisten som følge av flyttingen ikke lenger er medlem i folketrygden, men i stedet blir omfattet av trygdeordningen i bostedsstaten.

Likebehandling

Det er ikke tillatt å forskjellsbehandle norske statsborgere og andre personer som er omfattet av trygdeforordningens regler, jf. trygdeforordningen artikkel 4. Likebehandlingsprinsippet er nærmere omtalt i NOU 2021: 8 punkt 5.3.

Bestemmelsene i folketrygdloven kapittel 5 og helselovgivningen inneholder imidlertid ingen vilkår som knytter rettsvirkninger til status som norsk statsborger.

Likebehandlingsprinsippet innebærer blant annet at norske statsborgere ikke kan avkreves høyere egenandeler for helsetjenester mottatt i andre EØS-stater enn oppholdsstatens egne borgere som er omfattet av trygdeforordningen.

Krav til opphold i Norge

I motsetning til en rekke andre stønadsordninger i folketrygdloven, er det ingen særskilte krav til opphold i Norge for stønad ved helsetjenester etter kapittel 5. Utgangspunktet er at det gis stønad til helsetjenester som ytes i Norge. Folketrygdloven har egne bestemmelser i § 5-24 som gir generelle regler for rett til stønad til helsetjenester under opphold og bosetting i utlandet. Videre har folketrygdloven § 5-24 a særskilte regler for rett til stønad til helsetjenester som er mottatt i andre EØS-stater. Det vises til omtalen av disse bestemmelsene i punkt 4.2.2 i proposisjonen her. De aktuelle helselovene gjelder i utgangspunktet for helse- og omsorgstjenester som ytes i Norge til personer som oppholder seg her. Pasient- og brukerrettighetsloven har egne bestemmelser om pasienters rett til å få dekket utgifter til helsehjelp som mottas i utlandet, dersom pasienten har rett til nødvendig helsehjelp og det ikke finnes et tilbud i Norge, eller helsehjelpen i utlandet er dokumentert mer virkningsfull enn den helsehjelpen som tilbys av det offentlige i Norge.

Eksportabilitet

Stønad til helsetjenester etter kapittel 5 er, i likhet med tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven, pasient- og brukerrettighetsloven og helse- og omsorgstjenesteloven, klassifisert som naturalytelser etter trygdeforordningen, og ikke som kontantytelser. Det betyr at verken artikkel 7 eller artikkel 21 i trygdeforordningen kommer til anvendelse, og stønaden er dermed ikke omfattet av forordningens eksportplikt.

4.4.3 Rett til helsetjenester for arbeidstakere som er bosatt i en annen EØS-stat enn den kompetente staten og for deres familiemedlemmer

Artiklene 17 og 18 i trygdeforordningen inneholder bestemmelser som gir rettigheter til helsetjenester når man arbeider i én EØS-stat, men er bosatt i en annen EØS-stat. Bestemmelsene har blant annet betydning for grensearbeidere og pendlere, samt disse gruppenes familiemedlemmer. En EØS-borger som er bosatt i en EØS-stat, men som arbeider i en annen EØS-stat, vil etter lovvalgsreglene vanligvis være omfattet av trygdeordningen i arbeidsstaten (kompetent stat). Det følger av artikkel 17 i forordningen at arbeidstakeren har rett til helsetjenester i bostedsstaten på linje med personer som er omfattet av bostedsstatens trygdeordning. Videre følger det av artikkel 18 nr. 1 at arbeidstakeren under opphold i den kompetente staten, har rett til helsetjenester på linje med personer som er bosatt der. Dette omfatter blant annet planlagt behandling.

Familiemedlemmer til en EØS-borger som er omfattet av trygdeordningen i en EØS-stat, er også omfattet av trygdeforordningen, jf. artikkel 1 bokstav i). Det er bostedsstatens, og ikke behandlingsstatens, nasjonale lovgivning som er avgjørende for hvem som skal anses som familiemedlem når det gjelder rettigheter til helsetjenester, jf. artikkel 1 bokstav i) nr. 1 (ii). Som «familiemedlem» etter trygdeforordningen regnes enhver person som defineres eller anerkjennes som familiemedlem eller betegnes som husholdningsmedlem etter bostedsstatens lovgivning. Hvis lovgivningen i bostedsstaten ikke skiller mellom familiemedlemmer og andre som lovgivningen gjelder for, skal ektefelle, mindreårige barn og forsørgede barn som har nådd myndighetsalder, anses som familiemedlemmer etter forordningen, jf. artikkel 1 bokstav i) nr. 2.

Familiemedlemmer til arbeidstakere som er bosatt i en annen EØS-stat enn den kompetente staten, har samme rettigheter til helsetjenester i bostedsstaten som arbeidstakeren (såkalte avledede rettigheter), jf. artikkel 17. Under opphold i den kompetente staten har familiemedlemmer rett til helsetjenester på linje med personer som er bosatt der, jf. artikkel 18 nr. 1. Dette omfatter blant annet planlagt behandling.

Artikkel 18 nr. 2 inneholder særregler for familiemedlemmer til grensearbeidere som er bosatt i den samme EØS-staten som grensearbeideren. For å regnes som «grensearbeider» etter trygdeforordningen, må vedkommende bo i én EØS-stat og arbeide i en annen EØS-stat, og reise tilbake til bostedsstaten daglig, eller minst en gang i uken, jf. definisjonen i artikkel 1 bokstav f). Det er ikke et krav for å regnes som grensearbeider at statene grenser mot hverandre. Utgangspunktet er at bestemmelsen i artikkel 18 nr. 1 om rett til helsetjenester under opphold i den kompetente staten, også gjelder for familiemedlemmer til grensearbeidere. Forutsetningen er imidlertid at den kompetente staten ikke er oppført i vedlegg III til trygdeforordningen. EØS-stater som står oppført i dette vedlegget, gir familiemedlemmer til grensearbeidere bare rett til helsehjelp som blir nødvendig under opphold i den kompetente staten, og ikke rett til planlagt behandling. Norge er blant de statene som har tatt et slikt forbehold ved oppføring i vedlegg III til trygdeforordningen, se EØS-avtalen vedlegg VI nr. 1 bokstav e).

Familiemedlemmer som er i et arbeidsforhold eller mottar trygdeytelser fra bostedsstaten, vil ha selvstendige rettigheter til helsetjenester som avhenger av hvilken stat de har trygdedekning i.

4.4.4 Rett til helsetjenester under midlertidig opphold i en annen EØS-stat enn den kompetente staten

Artikkel 19 i trygdeforordningen gir EØS-borgere som er omfattet av trygdeordningen i en EØS-stat, rett til helsehjelp som blir nødvendig under midlertidig opphold i en annen EØS-stat. Retten må dokumenteres ved å framlegge europeisk helsetrygdkort som utstedes av den kompetente staten.

Ved vurderingen av hva som anses som «nødvendig helsehjelp», må man ta i betraktning helsehjelpens art og hvor lenge oppholdet er forventet å vare. Formålet er at vedkommende ikke skal måtte avbryte oppholdet og dra hjem før planlagt tid for å få nødvendig behandling. Hvilken type helsehjelp som er nødvendig i det enkelte tilfellet, avgjøres av behandlingsstaten etter denne statens nasjonale lovgivning.

Nødvendig helsehjelp etter artikkel 19 er ikke begrenset til behandling ved akutt sykdom, men omfatter også visse typer behandling som blir nødvendig under oppholdet for kronisk sykdom og konstatert sykdom. Det er et krav at behandlingen gis som ledd i et allerede regelmessig og løpende behandlingsopplegg. Det er fastsatt en liste over spesialiserte behandlinger som omfattes av artikkel 19, jf. beslutning S3 av Den administrative kommisjon for trygd, datert 12. juni 2009. Dette gjelder blant annet dialyse, oksygenbehandling, kjemoterapi (cellegiftbehandling), spesialisert behandling for astma og ekkokardiografi ved kroniske autoimmune sykdommer. Listen er ikke uttømmende. Pasienten må selv avtale med behandlingsstedet at den aktuelle behandlingen skal være tilgjengelig under oppholdet.

Artikkel 19 omfatter ikke tilfeller der en EØS-borger reiser til en annen EØS-stat med det formål å motta behandling. Dette reguleres av artikkel 20, se nedenfor.

Studenter og andre personer som ikke er yrkesaktive (og som ikke er forsørgede familiemedlemmer til en arbeidstaker i en annen EØS-stat), skal etter lovvalgsreglene i utgangspunktet være omfattet av bostedsstatens trygdelovgivning. Det betyr at bostedsstaten er kompetent stat. De må benytte europeisk helsetrygdkort for å dokumentere retten til helsetjenester i studiestaten/oppholdsstaten.

4.4.5 Reise til en annen EØS-stat enn den kompetente staten med det formål å motta behandling under oppholdet (planlagt behandling)

Artikkel 20 i trygdeforordningen gir på visse vilkår rett til å få innvilget tillatelse fra den kompetente staten for å reise til en annen EØS-stat for å motta planlagt behandling. En søknad om tillatelse bør derfor framsettes før avreisen og senest innen den aktuelle behandlingen starter. Dette er imidlertid ikke et absolutt vilkår, og en søknad kan ikke avslås med den begrunnelse at den er framsatt etter at den planlagte behandlingen er utført. Det er et vilkår for tillatelse etter artikkel 20 at det i den kompetente staten finnes et godkjent behandlingstilbud som tilsvarer den omsøkte behandlingen. Videre er det et vilkår at den aktuelle behandlingen ikke kan gis i den kompetente staten innen medisinsk forsvarlig ventetid, sett hen til helsetilstanden og det sannsynlige sykdomsforløpet. I tillegg må den aktuelle behandleren eller helseinstitusjonen være tilknyttet den offentlige helsetjenesten i behandlingsstaten.

4.4.6 Rett til helsetjenester for utflyttede pensjonister og deres familiemedlemmer

Artiklene 23 til 27 i trygdeforordningen har særregler om rettigheter til helsetjenester for utflyttede pensjonister og deres familiemedlemmer. Norske borgere og andre EØS-borgere som mottar pensjon fra Norge, og som har bosatt seg i en annen EØS-stat, har som hovedregel rett til helsetjenester i bostedsstaten, etter denne statens lovgivning, men for Norges regning, jf. artikkel 24 og artikkel 27 nr. 4. Kompetent stat er i disse tilfellene som hovedregel den staten som utbetaler pensjonen. Dette gjelder selv om pensjonisten som følge av flyttingen blir omfattet av trygdeordningen i bostedsstaten. Pensjonister som oppholder seg midlertidig i en annen EØS-stat enn bostedsstaten, har bare rett til helsehjelp som blir nødvendig under oppholdet, jf. artikkel 27 nr. 1. Disse reglene gjelder også ved midlertidig opphold i Norge.

Dersom den kompetente staten er oppført i vedlegg IV til trygdeforordningen, jf. EØS-avtalen vedlegg VI nr. 1 bokstav f), vil pensjonisten ha utvidede rettigheter til helsetjenester i den kompetente staten, jf. artikkel 27 nr. 2. Norge er ikke blant de statene som er oppført i dette vedlegget. Det betyr at norske borgere og andre EØS-borgere som mottar pensjon fra Norge, og som er bosatt i en annen EØS-stat, bare har rett til helsehjelp som blir nødvendig under midlertidig opphold i Norge. Retten til helsehjelp i Norge må dokumenteres ved europeisk helsetrygdkort.

For å kunne motta planlagt behandling i Norge etter bestemmelsene i trygdeforordningen, må pensjonisten på forhånd ha innhentet tillatelse i form av rettighetsdokumentet S2 fra trygdemyndighetene i bostedsstaten, jf. artikkel 27 nr. 5. Denne bestemmelsen kommer bare til anvendelse i tilfeller der Norge betaler rundsum (faste beløp, se nærmere punkt 4.4.7) til bostedsstaten for at den skal yte helsetjenester til utflyttede pensjonister fra Norge. Dette kan for eksempel være aktuelt for norske pensjonister bosatt i Spania.

4.4.7 Refusjonsoppgjør mellom behandlingsstaten og den kompetente staten

Etter bestemmelsene i trygdeforordningen artikkel 35 foretas det vanligvis et refusjonsoppgjør mellom den staten der behandlingen har funnet sted og den kompetente staten i etterkant av behandlingen. Utgiftene skal refunderes fullt ut, jf. artikkel 35 nr. 1. Utgangspunktet etter artikkel 35 nr. 2 er at refusjonsoppgjøret mellom statene skal foretas på bakgrunn av de faktiske utgiftene til den aktuelle helsehjelpen. Alternativt kan oppgjøret foretas på grunnlag av rundsum. Rundsum er en oppgjørsform hvor den kompetente staten betaler et fast beløp per måned til myndighetene i en annen EØS-stat for at disse skal yte helsetjenester til personer innenfor visse kategorier, som er bosatt der. Dette gjelder familiemedlemmer som ikke er bosatt i samme EØS-stat som arbeidstakeren, samt utflyttede pensjonister og deres familiemedlemmer. Oppgjør på grunnlag av rundsum forutsetter at bostedsstaten er oppført i vedlegg 3 til gjennomføringsforordningen, jf. EØS-avtalen vedlegg VI nr. 2 bokstav b). Norge er blant statene som står oppført i vedlegg 3, og Norge krever derfor rundsumsoppgjør for borgere av andre EØS-stater bosatt i Norge tilhørende de aktuelle personkategoriene.

To eller flere EØS-stater kan imidlertid avtale refusjonsavkall, jf. artikkel 35 nr. 3. Refusjonsavkall betyr at hver av statene selv bærer utgiftene for behandlingen av EØS-borgere fra den andre staten. Bakgrunnen for at slike refusjonsavkall avtales, er at refusjonsbeløpene over tid antas å ville være av om lag samme størrelse, forutsatt at det er en balanse i antallet personer som reiser mellom statene. Alle bilaterale avtaler om refusjonsavkall for helsetjenester mellom Norge og andre EØS-stater er av eldre dato og er inngått i henhold til den tidligere trygdeforordningen (forordning 1408/71). De bilaterale avtalene om refusjonsavkall med Luxembourg, Portugal, Storbritannia og Ungarn er videreført under den nye trygdeforordningen. Avtalen med Storbritannia er videreført i tillegg I til separasjonsavtalen mellom EFTA-statene og Storbritannia, og gjelder for borgere av EØS/EFTA-statene og britiske borgere som har utøvd retten til fri bevegelighet før utløpet av overgangsperioden, det vil si før 1. januar 2021. De bilaterale avtalene om refusjonsavkall med Nederland, Tyskland og Østerrike er sagt opp etter initiativ fra disse statene, som i stedet har ønsket refusjonsoppgjør basert på faktiske kostnader.

4.5 Bi- og multilaterale avtaler med betydning for trygdekoordinering av helsetjenester

Det er gitt en nærmere omtale av de multilaterale avtalene med betydning for trygdekoordinering i NOU 2021: 8 kapitlene 9 til 11.

Nordisk konvensjon om trygd gir trygdeforordningen og gjennomføringsforordningen utvidet anvendelse innenfor Norden, herunder på Færøyene og Grønland, samt på Svalbard, og også for såkalte tredjelandsborgere (personer som ikke er statsborgere i en nordisk stat, men som er trygdedekket i en slik stat).

Nordisk konvensjon om trygd har en særregel i artikkel 7 for dekning av utgifter i forbindelse med sykdom. Bestemmelsen slår fast at oppholdsstaten skal dekke merutgifter ved dyrere transport på grunn av sykdom ved hjemreise til bostedsstaten, når en person er blitt syk under opphold i en annen nordisk stat. Konvensjonen gir her utvidede rettigheter i forhold til trygdeforordningen. Retten til å få dekket merutgifter ved hjemreise gjelder ikke ved planlagt behandling i en annen nordisk stat enn bostedsstaten.

Etter nordisk konvensjon om trygd er det i tillegg avtalt en rekke unntak fra trygdeforordningens dokumentasjonskrav, såkalt blankettfrihet. Det betyr at man i utgangspunktet ikke trenger å dokumentere retten til nødvendig helsehjelp under opphold i en annen nordisk stat ved å framvise europeisk helsetrygdkort. Det vil vanligvis være tilstrekkelig å legge fram identitetsbevis (pass mv.) og oppgi registrert bostedsadresse.

Artikkel 15 i nordisk konvensjon om trygd inneholder bestemmelser om refusjonsavkall mellom de nordiske statene, blant annet for helsetjenester. Refusjonsavkallet omfatter ikke tilfeller der det er gitt tillatelse til å reise for å motta planlagt behandling i en annen nordisk stat.

Brexit-loven gjennomfører bestemmelsene om trygdekoordinering i separasjonsavtalen mellom EØS/EFTA-statene og Storbritannia og avtalen mellom EU og EØS/EFTA-statene om trygdekoordinering for britiske borgere (trianguleringsavtalen) i norsk rett. Avtalene regulerer blant annet rettigheter til helsetjenester etter trygdeforordningen for personer som har benyttet seg av retten til fri personbevegelighet før Storbritannias uttreden av EU og EØS 1. januar 2021. Brexit-loven henviser blant annet til folketrygdloven, spesialisthelsetjenesteloven, pasient- og brukerrettighetsloven og helse- og omsorgstjenesteloven. Tannhelsetjenesteloven er ikke eksplisitt nevnt i brexit-loven, men som det framgår av punkt 4.4.1 over, er det ikke tvil om at fylkeskommunale tannhelsetjenester omfattes av trygdeforordningen og følgelig også av separasjonsavtalen og trianguleringsavtalen.

De bilaterale avtalene og deres innvirkning på norsk trygdelovgivning er omtalt i NOU 2021: 8 kapittel 12.

Helsetjenester omfattes i liten grad av bilaterale trygdeavtaler som Norge har inngått med stater utenfor EØS. Helsetjenester er omfattet av en tilleggsprotokoll om sykehjelp (sykehjelpsprotokollen) til trygdeavtalen med Storbritannia fra 1990. Med unntak for personer som arbeider på norsk og britisk kontinentalsokkel, har trygdeavtalen og sykehjelpsprotokollen hatt mindre betydning etter at Norge ble med i EØS og så lenge Storbritannia var med i EU/EØS. I desember 2020 kom Norge og Storbritannia ved brevveksling til enighet om midlertidig å benytte den bilaterale trygdeavtalen og sykehjelpsprotokollen, med visse tilpasninger, for personer som beveger seg mellom statene etter 31. desember 2020. Sykehjelpsprotokollen er i hovedsak begrenset til å omfatte statsborgere av de to avtalestatene, og gir altså ikke rettigheter til borgere av andre stater.

Helsetjenester er omfattet av overenskomsten med den kanadiske provinsen Québec. Det er også inngått en sykehjelpsavtale med Australia samt en avtale om medisinsk stønad med Ungarn. Sistnevnte avtale har hatt mindre betydning etter at Ungarn ble med i EU/EØS.

Felles for de bilaterale avtalene som regulerer helsetjenester, er at de gjennomgående har en mer begrenset personkrets og et mer begrenset saklig virkeområde enn trygdeforordningen. Avtalene gir i hovedsak rettigheter til øyeblikkelig hjelp og helsehjelp som ikke kan vente under midlertidig opphold i den andre staten. Avtalene gir ikke rett til å reise til den andre staten i den hensikt å motta planlagt behandling der. De bilaterale avtalene har for øvrig, i likhet med nordisk konvensjon om trygd, et annet geografisk virkeområde enn trygdeforordningen, ved at de inkluderer Svalbard.

De bilaterale trygdeavtalene har i stor grad bestemmelser om refusjonsavkall mellom statene, på samme vis som nordisk konvensjon om trygd og separasjonsavtalen mellom EØS/EFTA-statene og Storbritannia.

Hvorvidt en av de ovennevnte internasjonale avtalene får betydning i en konkret trygdesak, og hva betydningen i tilfelle vil være, avhenger av det konkrete innholdet i den aktuelle avtalen og de nærmere omstendighetene i saken.