3 Utfordringer med dagens ordning

Det fremgår av forarbeidene til bestemmelsen at kravet til godkjenning av sykehus skulle være et statlig styringsmiddel for å nå flere ulike målsettinger. Godkjenningsordningen skulle bidra til eller sikre rasjonell utnyttelse av de samlede ressurser innen helsevesenet, bidra til eller sikre kvalitet i det offentlige tjenestetilbudet, fremme rettferdig fordeling av helsetjenester og faglig forsvarlighet i helsetjenesten.

Departementet har imidlertid erfart at det er flere utfordringer knyttet til godkjenningsordningen slik den er innrettet i dag. Utviklingen i samfunnet generelt, og spesialisthelsetjenesten spesielt, har bidratt til at dagens godkjenningsordning ikke lenger er et egnet styringsmiddel for å nå disse målene.

Når det gjelder de offentlige sykehusene er det et tilleggsmoment at den statlige overtakelsen av sykehusene og etableringen av de regionale helseforetakene i 2002 blant annet innebar at staten kan styre de offentlige sykehusene gjennom eierstyring. Med denne endringen mistet godkjenningsordningen sin relevans som styringsmiddel.

I dag har myndighetene flere virkemidler til rådighet som er bedre egnet til å bidra til forsvarlighet og kvalitet i spesialisthelsetjenesten.

3.1 Kravet til godkjenning er knyttet til sykehusvirksomhet

Dagens godkjenningsordning er knyttet opp til om sykehuset tilbyr medisinsk undersøkelse og behandling som tilrettelegges slik at pasienten kan beholdes over natten der dette er ønskelig/ nødvendig av medisinske grunner. Det har skjedd en betydelig utvikling i spesialisthelsetjenesten siden godkjenningsordningen ble opprettet. Et utviklingstrekk er at enkelte avanserte spesialisthelsetjenester som tidligere forutsatte innleggelse, og som bare ble utført ved sykehus, i dag kan utføres uten at pasienten blir innlagt. Disse helsetjenestene ytes av avtalespesialister og andre virksomheter som ikke er underlagt noe krav om sykehusgodkjenning. Som det er redegjort for i Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019), har det over tid vært en gradvis dreining mot mer poliklinisk behandling. Utviklingen vurderes først og fremst å skyldes at behandlingsmetodene blir mer skånsomme og kan utføres som dagbehandling eller med kort liggetid i institusjon. Det blir dermed mer vanlig for en rekke tilstander (også krevende tilstander) at behandling gjennomføres uten innleggelse/overnatting. Dermed vil det ikke lenger være formålstjenlig med en egen godkjenningsordning avhengig av om pasientene er innlagt over natten eller ikke.

Tradisjonelt har sykehus vært en selvstendig juridisk enhet i spesialisthelsetjenesten. I dag ser vi et større mangfold og variasjon i organisasjonsstrukturene i spesialisthelsetjenesten, og i noen tilfeller ser vi at sykehus har blitt én av flere mindre enheter under et helseforetak. Enheter som tidligere var selvstendige sykehus kan i dag være en avdeling under en klinikk i et helseforetak.

Med den organisatoriske utviklingen som har funnet sted, er det ikke alltid klart hva som er egne avgrensede sykehus innenfor en virksomhet eller helseforetak med flere lokaliteter. Det kan da gi liten mening å knytte godkjenning til mindre enheter/avdelinger som er blitt inkorporert i en større virksomhet.

3.2 Dagens godkjenningsordning bidrar i liten grad til å sikre forsvarlighet

Slik dagens godkjenningsordning er innrettet, innebærer en godkjenning ikke nødvendigvis at virksomheten for fremtiden drives faglig forsvarlig. Godkjenningen innebærer at virksomheten tilfredsstilte myndighetenes krav på godkjenningstidspunktet, men gir ingen garanti for at myndighetenes krav til faglig forsvarlighet og kvalitetsarbeid i helsetjenesten til enhver tid er oppfylt. Godkjenningen som et sykehus har fått, sier mindre om virksomhetens kvalitet og pasientsikkerhet jo lengre tid som går etter godkjenningen.

Fra pasientenes ståsted vil det være en fordel at tjenesteyterne blir vurdert på grunnlag av oppdaterte opplysninger om kvalitet og ikke på grunnlag av opplysninger om virksomheten på et tidligere tidspunkt da virksomheten ble funnet å tilfredsstille dagjeldende krav til sykehusgodkjenning. En virksomhet som ble godkjent som sykehus med hjemmel i sykehusloven, vil for eksempel ikke nødvendigvis tilfredsstille vilkårene for godkjenning i dag.

Faglig forsvarlighet, god kvalitet og pasientsikkerhet er resultater som nås med målbevisst og kontinuerlig innsats. Det er virksomheten selv som må nedlegge denne innsatsen og som har ansvar for at den daglige driften er i tråd med myndighetenes krav. Vurderinger som er foretatt på grunnlag av oppdaterte opplysninger vil åpenbart være mer relevante og vil kunne tillegges større verdi enn opplysninger om virksomheten som skriver seg fra godkjenningstidspunktet. En virksomhet som ble godkjent som sykehus i 2000, med den begrunnelse at virksomheten skulle kunne drive faglig forsvarlig, vil ikke nødvendigvis tilfredsstille vilkårene for godkjenning i dag.

3.3 Andre mekanismer for å ivareta forsvarlighet i helsetjenesten

3.3.1 Kravet til forsvarlighet

Grunnleggende plikter for alle helsetjenesteytere i spesialisthelsetjenesten – både offentlige og private – omfatter plikten til å yte forsvarlige helsetjenester og arbeide systematisk med ledelse, kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet. Alle tjenesteytere i spesialisthelsetjenesten har ansvar for å overholde disse kravene til enhver tid, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helsepersonelloven § 4. Dette gjelder uansett om virksomheten trenger sykehusgodkjenning eller ikke.

Det er flere forhold som kan påvirke forsvarligheten i en virksomhet, herunder organisatoriske løsninger, styringssystemer og bemanning. Etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a skal for eksempel enhver som yter helsetjenester etter loven «sørge for at virksomheten arbeider systematisk for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet». Sider ved organiseringen kan svikte og etter omstendigheten kan slik svikt representere et brudd på forsvarlighetskravet. Videre kan det være et brudd på forsvarlighetskravet dersom helsetjenesteyteren anvender bemanning med feil kompetanse eller utilstrekkelig antall personer til den aktuelle helsehjelpen som ytes.

Forsvarlighet er ikke en statisk størrelse. Forsvarlighetskravets innhold utvikles i takt med kunnskapen innenfor helse- og omsorgsfagene, og kan i tillegg variere betydelig mellom fagområder. På den bakgrunn vil det ikke være mulig eller ønskelig for departementet i lov eller forskrifts form å gi en detaljert og uttømmende angivelse, for eksempel knyttet til bemanning, med hensyn til hva som vil være innenfor eller utenfor lovens forsvarlighetskrav. Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 7-3 at Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere. Retningslinjene inneholder systematisk utviklede faglige anbefalinger som etablerer en nasjonal standard for utredning, behandling og oppfølging av pasientgrupper eller diagnosegrupper. Nasjonale faglige retningslinjer er faglig normerende, og skal være et hjelpemiddel ved de avveininger tjenesteytere må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten. Ved å støtte seg til retningslinjenes anbefalinger, kan helsetjenesteyterne være tryggere på at de oppfyller lovverkets krav til faglig forsvarlig helsehjelp.

Plikten til å sørge for at tjenestene som ytes er forsvarlige er ikke knyttet opp mot en sykehusgodkjenning. Alle tjenesteytere i spesialisthelsetjenesten har ansvar for å overholde disse kravene til enhver tid, uavhengig av godkjenningsordningen.

3.3.2 Internkontroll og tilsyn

Helsetjenesteytere i spesialisthelsetjenesten skal som andre som yter helsetjenester, selv kontrollere at virksomheten er i samsvar med myndighetskravene (internkontroll), jf. § 3 i lov 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) og forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.1 De regionale helseforetakenes har en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a tredje ledd. Det føres tilsyn med etterlevelsen av plikten til internkontroll, uavhengig av om virksomheten har en sykehusgodkjenning eller ei. Fylkesmennene og Statens helsetilsyn fører tilsyn med all helsetjeneste og alt helsepersonell i landet – både i offentlig og privat sektor. I tillegg er det en rekke andre statlige og kommunale tilsyn som fører tilsyn med virksomhetene i helsetjenesten. På denne måten fungerer tilsynet som et virkemiddel for å ivareta forsvarligheten i helsetjenesten. Myndigheten til å gi pålegg om retting og stenging er gitt til Statens helsetilsyn i spesialisthelsetjenesteloven § 7-1.

3.3.3 Eierstyring og anbud

For de offentlige sykehusene har den statlige overtagelse av sykehusene dessuten medført at departementet bruker foretaksmøter og oppdragsdokumentet til de regionale helseforetakene for å nå mål om bedre kvalitet og pasientsikkerhet i sykehusene. Resultatene er tema for oppfølgingsmøter og rapportering i årlig melding fra de regionale helseforetakene til departementet. Etter helseforetaksreformen blir de hensynene som begrunnet godkjenningsordningen, ivaretatt ved den styringsposisjonen departementet/staten har fått over spesialisthelsetjenesten.

Helseforetaksloven gir de regionale helseforetakene et helhetlig ansvar for å planlegge, vurdere, prioritere og igangsette nye sykehusprosjekter i sin helseregion innenfor regionens samlede ressursrammer. Nye investeringstiltak skal bygge på vedtatte strategier og utviklingsplaner og det er stilt krav om at det skal utredes flere utbyggingsalternativer (konsept).

Overordnet nasjonal styring for investeringstiltak er vektlagt i det etablerte styringsregimet. For investeringstiltak over 500 mill. kroner skal derfor de regionale helseforetakene legge frem resultater og vurderinger av investeringstiltak etter en viss tid i planleggingsprosessen (konseptfase). Ekstern kvalitetssikring av investeringstiltakene skal være gjennomført før det regionale helseforetaket oversender sine vurderinger til departementet. Basert på det regionale helseforetakets vurderinger og analyser blir de enkelte investeringstiltakene lagt fram for Stortinget som en del av budsjettprosessen med forslag om eventuell lånefinansiering.

Ved bygging av nye offentlig eide sykehus kan departementet stille konkrete krav til eller eventuelt stoppe prosjektet. For disse sykehusene skjer det en løpende kvalitetssikring, og det er på den bakgrunn ikke nødvendig å kreve en godkjenning i tillegg. Også når det gjelder driften av de offentlige sykehusene, kan staten i tillegg til myndighetskrav i lov og forskrift, styre gjennom eierstyring.

Etablering av planleggingsverktøy for sykehusplanlegging er et mer egnet styringsmiddel enn dagens godkjenningsordning. Det vises her spesielt til Nasjonal veileder og tidligfaseplanlegging i sykehusprosjekter som er godt etablert i alle de regionale helseforetakene og som bidrar til løpende kvalitetssikring og kontroll underveis i prosjektene. Det skal også nevnes at Sykehusbygg HF som ble stiftet i oktober 2014, med alle de fire helseregionene som eier, skal benyttes ved alle større byggprosjekter (over 500 millioner kroner) i sykehus-Norge. Sykehusbygg HF skal bl.a. legge til rette for god ressursutnyttelse og ressurstilgang innen prosjektering og bygging av sykehus.

Når det gjelder private sykehus som har avtale med regionale helseforetak, blir kravet til kvalitet og pasientsikkerhet utover de fastsatte myndighetskravene, ivaretatt gjennom anskaffelsesprosessen. I konkurransegrunnlaget kan RHFene stille kvalifikasjonskrav for å sikre at leverandørene er egnet til å gjennomføre aktuelle offentlig kontrakt. Dette kan for eksempel gjøres ved at RHFet stiller minimumskrav til leverandørens kompetanse.