3 Inntektsutviklingen

3.1 Inntektsbegrepet for de regionale helseforetakene

De regionale helseforetakene får i all hovedsak sine inntekter som bevilgninger på statsbudsjettet. En liten andel av inntektene er egenandeler og pasientbetaling fra poliklinisk helsehjelp. I 2023 utgjorde dette 1,9 prosent av inntektene til helseregionene.

Tabell 3.1 Bevilgninger på kapittel 732 Regionale helseforetak. 2013 til 2024. Mill. kroner i løpende priser.

*) I Prop. 23 S (2024–2025) Endringar i statsbudsjettet 2024 under Helse- og omsorgsdepartementet er det foreslått å øke bevilgningene til de regionale helseforetakene med om lag 2,4 mrd kroner. Om lag 2 mrd. kroner av dette er engangsbevilgninger som ikke videreføres i 2025. Forslagene i Prop. 23 S (2024–2025), som ble lagt fram 22. november 2024, er ikke inkludert i tabellen.

Kilde: Statsregnskapet.

Bevilgningene på statsbudsjettet over kapittel 732 Regionale helseforetak kan grovt deles i to: driftsbevilgninger og lånebevilgninger. I 2024 utgjør driftsbevilgningene til de regionale helseforetakene, etter Stortingets behandling av revidert nasjonalbudsjett, 201 mrd. kroner. Bevilgninger til investeringslån og driftskreditter til å håndtere premieavvik mv. kommer i tillegg og utgjør 16 mrd. kroner. Tabell 3.1 viser utviklingen i driftsbevilgningene og bevilgninger til investeringslån, tilskudd til investeringer i protonsentre og driftskreditter 3 fra 2013 til 2024 i løpende priser.

Driftsbevilgningene til de regionale helseforetakene posteres på kapittel 732 Regionale helseforetak, postene 70 til 80, i statsbudsjettet. Postene er basisbevilgninger, øremerkede tilskudd til blant annet forskning og aktivitetsbaserte tilskudd (innsatsstyrt finansiering, laboratorie- og radiologiske refusjoner og kompensasjon for merverdiavgift). De regionale helseforetakene har ansvar for drift og investeringer innenfor samlet bevilgning på kapittel 732. Midler til å dekke kapitalkostnader og kostnader til vedlikehold inngår som en del av den samlede bevilgningen og er ikke øremerket.

Utvalget har lagt til grunn et inntektsbegrep som inkluderer driftsbevilgningene over kap. 732, postene 70 til 80. Dette inntektsbegrepet inkluderer ikke egenandeler og pasientbetaling fra poliklinisk helsehjelp, samt lånebevilgninger. Lånebevilgningene vil over tid motsvares av tilsvarende tilbakebetalinger med rente og representerer dermed ingen netto inntektsøkning for de regionale helseforetakene over tid. I tillegg til ordinære lån til investeringer kan helseforetakene benytte bevilgninger til driftskreditt for å håndtere svingninger i forholdet mellom pensjonskostnader og -premier (premieavvik). Se også omtale i kapittel 6 om den økonomiske situasjonen.

Størrelsen på bevilgningene fastsettes av Stortinget. Endringene i driftsbevilgningene kan teknisk sett dekomponeres i kompensasjon for anslått pris- og lønnsvekst, pensjonskostnader, nye oppgaver og engangsbevilgninger, demografisk behov og realvekst utover dette. Eksempel på nye oppgaver kan være overføring av finansieringsansvar for legemidler fra folketrygden.

Utviklingen i driftsbevilgningene til de regionale helseforetakene som er vist i tabell 3.1, korrigeres av Helse- og omsorgsdepartementet for flere forhold for å få fram den reelle endringen i det økonomiske handlingsrommet for sammenlignbare ansvarsforhold mellom år, heretter omtalt som realveksten. Utvalget viser til Helse- og omsorgsdepartementets beregning av realveksten som inngår i proposisjoner til Stortinget om regjeringens budsjettforslag. I realvekstberegningene korrigerer Helse- og omsorgsdepartementet de løpende driftsbevilgningene for anslått pris- og lønnsvekst, pensjonskostnader, oppgaveendringer og engangsbevilgninger. Eksempelvis ble ordningen med kommunal medfinansiering avviklet i 2015. Det innebar at nivået på driftsbevilgningene økte med 5,7 mrd. kroner dette året, men ga ikke et større økonomisk handlingsrom for de regionale helseforetakene. Realveksten er nærmere omtalt i kapittel 3.3.

I driftsbevilgningene til de regionale helseforetakene vist i tabell 3.1 er det innarbeidet et effektiviseringskrav. Siden 2015 har de regionale helseforetakene årlig vært pålagt et generelt effektiviseringskrav i størrelsesorden 200–300 mill. kroner, jf. tabell 3.2. Dette kravet reduserer den årlige bevilgningen tilsvarende. Effektiviseringskravet har vært rettet mot alle statlige sektorer. Det generelle effektiviseringskravet har hatt ulik benevning. Regjeringen Solberg omtalte dette som avbyråkratiserings- og effektiviseringsreform (ABE), mens nåværende regjering omtaler det som et effektiviseringskrav. Det kan være ulike begrunnelser for effektiviseringskravene.

Tabell 3.2 Effektiviseringskrav til de regionale helseforetakene i årlige budsjettproposisjoner. 2015 til 2025. Mill. kroner i løpende priser.

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet.

3.2 Deflator for spesialisthelsetjenesten

I beregningen av realvekst korrigeres det for pris- og lønnsvekst (deflator). Finansdepartementet lager anslag og beregninger på en rekke deflatorer blant annet for å vurdere realvekst i bevilgningene. Beregningene er basert på publiserte regnskapstall og prisindekser fra SSB, og omfatter også bevilgningene til de regionale helseforetakene. Deflatoren er en integrert del av tallarbeidet i de årlige nasjonalbudsjettene og statsbudsjettene.

Utvalget legger til grunn Finansdepartementets beregninger og anslag på deflatoren i denne rapporten som vist i tabell 3.3.

Et viktig formål med utvalgets arbeid er å skape en felles forståelse for den økonomiske situasjonen i spesialisthelsetjenesten. I hvilken grad de samlede bevilgningene kompenserer for lønns- og prisvekst er i denne sammenhengen sentralt. Etter utvalgets syn er det enkelte sider ved hvordan Finansdepartementet beregner deflator for spesialisthelsetjenesten som bør vurderes nærmere. Det gjelder særlig regnskapsgrunnlaget som brukes for å fastsette vektene i prisvekstberegningen, bruk av faste vekter i sammenvektingen av lønnsvekst og prisvekst, samt manglende innvekting av investeringer. Utvalget vil komme tilbake med nærmere vurderinger av dette i senere rapporter.

Det vises til nærmere beskrivelse av Finansdepartementets deflator for spesialisthelsetjenesten i vedlegg 2.

Tabell 3.3 Deflator for spesialisthelsetjenesten anslått av Finansdepartementet. 2013 til 2025.

* Anslag fra Nasjonalbudsjettet 2025.

Kilde: Finansdepartementet.

3.3 Realveksten i driftsbevilgningene til de regionale helseforetakene

Utvalget legger til grunn Helse- og omsorgsdepartementets beregning av realveksten i driftsbevilgningene til de regionale helseforetakene, men med Finansdepartementets faktiske deflator for spesialisthelsetjenesten. 5 Beregningene for realvekst avviker derfor noe fra de Helse- og omsorgsdepartementet har publisert tidligere. Informasjon om året 2024 som var kjent ved framleggelsen av budsjettforslaget for 2025 i oktober, jf. Prop. 1 S (2024–2025), er inkludert. Forslagene om økte bevilgninger i nysalderingen 2024, jf. Prop. 23 S (2024–2025), som ble lagt fram 22. november 2024, er ikke inkludert, men vil i liten grad påvirke realveksten slik denne presenteres i rapporten da dette er engangsbevilgninger.

Realveksten i driftsbevilgningene er vist i den blå stiplede linjen i figur 3.1 og i tabell 3.4. Realveksten er et uttrykk for endring i det økonomiske handlingsrommet for sammenlignbare ansvarsforhold mellom år, korrigert for pensjonskostnader, oppgaveendringer og engangsbevilgninger. Veksten i bevilgningene varierer mellom år. Figur 3.1 viser at driftsbevilgningene reelt har økt hvert år i perioden, med unntak av 2021 og 2022. Dette som følge av at faktisk pris- og lønnsvekst ble høyere enn lagt til grunn i budsjettet.

I figur 3.1 har utvalget lagt til engangsbevilgninger i de årene disse er bevilget. Dette er vist i den blå prikkede linjen. Engangsbevilgningene var særlig store under pandemien. Se boks 3.1 for en oversikt.

Figur 3.1 Realvekst i driftsbevilgninger og Realvekst i driftsbevilgninger. Engangsbevilgninger lagt til. 2013=100. Mrd. 2024-kroner. 2013 til 2024.

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet.

Tabell 3.4 Årlig realvekst i driftsbevilgningene til de regionale helseforetakene. Mrd. 2024-kroner og prosent. 2013 til 2024.

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet.

I figur 3.1 er det ikke tatt hensyn til bevilgningsbehov som følge av økt og aldrende befolkning, dvs. merkostnader til demografi. Realvekst i driftsbevilgninger utover merkostnader til demografi, gir rom for standardheving og/eller økt aktivitet utover demografi. Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet beregner merkostnader til demografi årlig. Dette er nærmere omtalt i boks 3.2 og 3.3 og i kapittel 4. I boks 3.2 beskrives betydningen av hvilken forutsetning om marginalkostnad som legges til grunn ved økt aktivitet. I boks 3.3 vises realveksten i driftsbevilgningene korrigert for merkostnader til demografi gitt ulike forutsetninger om marginalkostnad. I kapittel 4 er det gitt en nærmere beskrivelse av beregningene av merkostnadene til demografi.

Boks 3.3 Realvekst korrigert for budsjetterte merkostnader til demografi

Siden 2008 og fram til 2024, har det vært lagt til grunn en budsjettregel om at økt aktivitet kan realiseres til 80 prosent av gjennomsnittskostnaden i de årlige statsbudsjettene. I Meld. St. 9 (2023–2024) Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 varslet regjeringen at anslaget på marginalkostnad nå skal øke til 100 prosent. Utvalget viser til at regjeringen i sitt budsjettforslag for 2025 har lagt til grunn en marginalkostnad på 100 prosent. Dette er omtalt i boks 3.2 om marginalkostnad.

I figuren nedenfor viser den blå stiplede linjen realveksten i de regionale helseforetakenes driftsbevilgninger. Dette er den samme som i figur 3.1. Den røde heltrukne linjen viser realveksten i driftsbevilgningene etter merkostnader til demografisk behov, slik det er forutsatt i de årlige budsjettoppleggene. I tillegg illustreres hvordan utviklingen ville ha vært i perioden 2013 til 2024 dersom marginalkostnaden var henholdsvis 90 prosent (grønn heltrukken linje) eller 100 prosent (lilla heltrukken linje). Det akkumulerte avviket mellom disse vil avhenge av basisår. Her er 2013 valgt, og tallene for perioden 2013 til 2024 er i 2024-kroner og indeksert slik at 2013=100.

Kostnadene i helseforetakene som følge av endringer i demografi, øker hvert år. Med de forutsetninge som ligger i de årlige budsjettoppleggene, viser figuren nedenfor en viss realvekst ut over merkostnader knyttet til demografi i de to første årene som beskrives her. Nivået i 2024 er om lag det samme som i 2015. Dersom det legges til grunn en høyere marginalkostnad enn i budsjettopplegget, vil inntektsnivået i faste priser og korrigert for anslått demografibehov være lavere i 2024 enn i 2015. I perioden 2016 til 2022 var utviklingen negativ med unntak av 2020, før utviklingen igjen har snudd i 2023 og 2024. Det ses her bort fra blant annet engangsbevilgninger, jf. figur 3.1. Det ble gitt betydelige engangsbevilgninger knyttet til pandemien i 2020 og 2021, som bidro til økonomiske resultater på et høyere nivå enn før pandemien.

Realvekst i driftsbevilgninger, og fratrukket merkostnader til demografisk behov med en forutsetning om 80, 90 og 100 prosent marginalkostnad. 2013=100. Mrd. 2024-kroner. 2013 til 2024.

Kilde: Helse- og omsorgsdepartementet.