7 Tilleggsoppdrag inntektsmodell

Utvalget er bedt om å « gi et tall- og analysegrunnlag som kan brukes for å vurdere om dagens modell i stor nok grad tar hensyn til ulikheter i demografi og bosettingsmønster mellom regionene og hvordan ev. skjevheter kan rettes opp, herunder om det er behov for å fremskynde nedsettelse av et nytt inntektsutvalg ».

7.1 Utvalgets forståelse av oppdraget

«Inntektsfordelingsmodellen skal gi en fordeling mellom de fire regionale helseforetakene som på best mulig måte tar hensyn til regionale forskjeller i behov for og kostnader til spesialisthelsetjenester» (NOU 2019: 24 kap. 2.4).

Demografi og bosettingsmønster er blant de forholdene som kan gi opphav til forskjeller i behov og kostnader mellom regioner. Utvalgets vurdering er at det kan oppstå skjevheter i modellen grunnet tre forhold:

1. Dersom dagens modell er utformet på en slik måte at den ikke på en god nok måte fanger opp forskjeller i behov og kostnader.
2. Dersom det har skjedd endringer i sykelighet og eller organisering av tjenestene som gjør at sammenhengene mellom alder, sosioøkonomi og behov som dagens modell baseres på, er endret.
3. Dersom modellen ikke på en tilstrekkelig god måte håndterer endringer i demografi og bosettingsmønster over tid.

Av disse tre forholdene velger utvalget å gi en nærmere vurdering av pkt. b) og c). Utvalget legger til grunn at dagens modell i NOU 2019: 24 ble anbefalt av et samlet utvalg, og senere innført over to år i 2021 og 2022 uten vesentlige endringer.

Kort om prinsippene bak inntektsfordelingsmodellen

Modellen fordeler inntekter basert på behovsnøkler og kostnadsindekser . Disse er utarbeidet for fem funksjonsområder; somatiske tjenester, psykisk helsevern for voksne, psykisk helsevern for barn og unge, TSB, og prehospitale tjenester og pasientreiser. Under diskuteres noen egenskaper ved modellen.

7.2 Fordeling mellom funksjonsområder

Fordelingen i år t mellom de fem funksjonsområdene baseres på faktiske kostnader for år t-2 slik det rapporteres fra de regionale helseforetakene til SSB. Disse oppdateres årlig.

Kostnadsandelene i inntektsmodellen for 2024 er basert på 2022-tall:

Tabell 7.1 Kostnadsandeler i inntektsmodellen for 2024.

Denne fremgangsmåten gir en avhengighet mellom de regionale helseforetakene ved at endringer i fordelingen av ressurser mellom funksjonsområdene i en helseregion vil påvirke den relative ressursbruken mellom helseregionene og dermed den relative inntektsfordelingen.

Logikken bak dette er som følger: Hvert område sin budsjettandel antas å reflektere hvert område sin andel av det samlede behovet for tjenester. Endring i budsjettandeler vil dermed antas å reflektere endringer i (relativt) behov og får tilsvarende konsekvenser for inntektsfordelingen. Det er ingen automatikk i at kostnadsandelene oppdateres. Tanken bak er at kostnadsandelene reflekterer fordelingen av behov for tjenester innen de ulike funksjonsområdene. Fordelen ved å oppdatere andelen er dermed at man fanger opp endringer i sykelighet og endringer i organisering av tjenestene. Ulempen er at man får en modell hvor endringer i én helseregion også får betydning for inntektene til de andre regionene. Et alternativ ville være å holde andelen som ble fordelt etter de ulike behovsnøklene konstant i periodene mellom oppdatering av inntektsmodellen. Dermed vil avhengigheten mellom de fire regionale helseforetakene forsvinne.

I tabellen nedenfor er endringene kostnadsandeler i budsjettet for 2021 og 2024 synliggjort.

Tabell 7.2 Kostnadsandelene i inntektsmodellen for 2021 og 2024.

Effekt på inntektsfordelingen i budsjettet for 2024 av å bruke kostnadsandelene fra 2021-budsjettet i mill. kroner følger av tabell 7.3.

Tabell 7.3 Effekt på inntektsfordelingen i 2024 av å bruke kostnadsandelene for 2021 i mill. kroner.

Fordeling innen funksjonsområder

Innen hvert funksjonsområde fordeles bevilgningen etter et sett behovsnøkler. Hver behovsnøkkel sin andel er basert på analysene som ligger til grunn for inntektsfordelingsmodellen, og avhenger av:

• I hvor stor grad behovet for tjenester er knyttet til kriteriet
• Hvor stor andel av befolkningen som omfattes av kriteriet 19

Dette kan illustreres gjennom et eksempel: Anta at det er to kriterier, «ung» og «gammel». Anta videre at 2/3 av befolkningen er «unge», mens 1/3 av befolkningen er «gamle». Behovet for tjenester er imidlertid dobbelt så høyt hos en «gammel» som en «ung». Da vil konsekvensen være at halve bevilgningen fordeles på de «unge» og «halve» på de gamle.

Anta så at man i tillegg til alder ser at personer som er sykemeldte har høyere behov for tjenester. Hvor stor andel som skal fordeles etter kriteriet «sykemeldt» vil avhenge av hvor mye behovet øker for de som er sykemeldte og andelen av de sykemeldte. I modellen vil man da først bestemme hvor stor andel som skal fordeles etter kriteriet «sykemeldt». Det resterende vil fordeles mellom «unge» og «gamle» etter samme prinsipp som over.

Fordelingen mellom helseregionene skjer etter deres andel av hver behovsnøkkel.

7.3 Modellens dynamiske egenskaper

Forhold som ikke endres over tid

Behovsnøklene endres kun når modellen revideres. Etter helseforetaksreformen i 2002 har dette skjedd etter forslag i NOU 2008: 2 og igjen etter forslag i NOU 2019: 24. Endringer i forhold som påvirker behovet i periodene mellom endringer i modellen, fanges dermed ikke opp. Dette gjelder både endringer i andelen av befolkningen i ulike aldersgrupper og andelen av befolkningen som omfattes av kriteriene som fanger opp helse- og sosiale forhold, og eventuelle endringer i sammenhengen mellom for eksempel alder og behov for tjenester.

Kostnadsindeksen endres også kun når modellen revideres. Endringer i kostnadsnivået mellom helseforetakene som det skal kompenseres for i modellen, vil dermed ikke fanges opp i periodene mellom oppdatering av modellen.

Forhold som endres over tid

De regionale helseforetakenes andel av hver behovsnøkkel endres. Denne endringen kan følge av en endring i regionens andel av den samlede befolkningen og av en endring i befolkningssammensetningen (helsekriterier og sosiale kriterier) innen en region.

Dette betyr at dersom befolkningsutviklingen i en helseregion er svakere enn i de andre, vil denne regionen gradvis få en lavere andel av den samlede bevilgningen. Alt annet likt vil man imidlertid i en slik situasjon fremdeles få samme vekst i behovsjustert bevilgning som de andre helseregionene. Også ved uendret andel av befolkningen vil demografiske endringer kunne gi endringer i regionenes andel av samlet bevilgning dersom det skjer endringer i aldersfordelingen internt i regionen.

Begge disse forholdene ivaretar demografiske endringer, og sikrer at både endringer i alderssammensetning og befolkning fanges opp i inntektsmodellene. I praksis vil de faktiske endringene være en kombinasjon av regionale forskjeller i endring i befolkningens størrelse og sammensetning.

Endringer i demografi i perioden 2021 til 2024 har påvirket inntektsfordelingen i større grad enn endringen i kostnadsandelene. Tabell 7.4 viser hva inntektsfordelingen ville ha vært i 2024 dersom befolkningsandelene hadde vært de samme som i 2021 (alle tall i 1000 kroner). Endringene reflekterer endringer i demografi. Helseregioner med større befolkningsvekst vil få sterkere inntektsvekst enn regioner med svakere befolkningsvekst eller befolkningsnedgang. Dette er endringer som er tilsiktet og ønskede fordi de sikrer at regionene gis de samme rammevilkårene for å ivareta sørge for-ansvaret for sin befolkning.

Tabell 7.4 Effekten av å bruke befolkningsandelen i 2021 på inntektsmodellen for 2024. 1000 kroner.

I denne tabellen rendyrkes effekten av endring i andel av den samlede befolkningen. Forskyvninger mellom de enkelte aldersgrupper er ikke hensyntatt.

7.4 Kan dynamikken i modellen håndteres på en annen måte?

Det framgår av mandatet at utvalget skal vurdere om dagens modell i stor nok grad tar hensyn til ulikheter i geografi og bosettingsmønster.

Alle helseregionene har hatt vekst i inntektene når det tas hensyn til effekter på inntektsfordelingen av blant annet endringer i demografi over tid («en mindre andel av kaken, men samtidig blir kaken større»). Veksten har imidlertid, slik det framgår av tabellen i avsnittet over, vært ulikt fordelt og skyldes i all hovedsak ulik befolkningsvekst mellom regionene. Sammenhengen mellom blant annet demografi og inntektsfordeling er intendert og inngår som en del av modellen. Dersom det skal legges mindre vekt på demografi, vil dette gå utover mulighetene regioner med befolkningsvekst har til å kunne bygge opp nødvendig kapasitet for å møte framtidig vekst i behov, herunder nødvendige investeringer i bygninger og utstyr. Måten endringer i demografi ivaretas på i modellen kan likevel ha noen mulige svakheter. Utvalget vurderer derfor om det er mulig å gjøre endringer i modellen som på en bedre måte ivaretar demografiske endringer.

Hyppigere oppdatering av behovsnøklene

Dagens behovsnøkler er basert på analyser av forbruk av tjenester i 2016 og 2017. Som vist over, vil de ikke fange opp endringer i demografi etter denne perioden, og heller ikke endringer i andel av befolkningen som faller inn under de ulike helserelaterte og sosioøkonomiske kriteriene. Endelig kan endringer i sykelighet påvirke sammenhengen mellom et behov og det enkelte kriteriet uten at dette fanges opp i modellen.

Den eneste måten å håndtere dette på, er gjennom en hyppigere oppdatering av behovsnøklene. Ideelt sett ville man da både ønske å ta hensyn til endringer i forholdet mellom et kriterium (eks: alder) og behov og at alderssammensetning og andel av befolkningen som omfattes av øvrige kriterier endres.

Sammenhengene mellom det enkelte kriterium og behov for helsetjenester som ligger til grunn for dagens modell, er basert på analyser av befolkningens bruk av helsetjenester i to kalenderår. De er beskrevet og dokumentert i NOU 2019: 24. Det er i disse analysene gjort valg både mht. datagrunnlag, analysemetode og tolkning av resultater som har betydning for de endelige behovsnøklene. Dersom man ønsker en hyppigere oppdatering av denne typen analyser, vil man måtte sikre at det man fanger opp er endringer i den faktiske sammenhengen mellom behov og kriterier og ikke endringer i datagrunnlag, metode eller tolkning av resultater.

Dersom man skulle oppdatere analysene, bør dette skje på et datagrunnlag som ikke omfatter pandemiårene. I praksis innebærer dette årene fra og med 2023. Dersom man ønsker data fra to kalenderår, vil nye analyser tidligst kunne være klare til bruk i statsbudsjettet for 2027.

En mindre omfattende justering vil være kun å oppdatere befolkningsandelene i de ulike aldersgruppene. Dette kan i prinsippet gjøres årlig, og vil da skje under forutsetning om at sammenhengen mellom alder og behov er uendret. Utvalget har fått gjennomført en slik oppdatering. Tabell 7.5 viser effekten for bevilgningen gitt i 2024 dersom man hadde benyttet aldersandeler basert på befolkningen per 1.1.2023 og ikke andelene fra NOU 2019: 24. Det vises til vedlegg 5 for en nærmere beskrivelse.

Tabell 7.5 Effekten i 2024 dersom det brukes aldersandeler per 1.1.2023 istedenfor andelene i NOU 2019: 24. 1000 kroner.

Hyppigere oppdatering av kostnadsindeksen

Så langt har utvalget sett på endringer i demografi som vil kunne påvirke behovsnøklene i inntektsfordelingsmodellen. Mens behovsnøklene primært vil fange opp forskjeller i sykelighet og tilhørende behov for tjenester, vil kostnadsindeksen fange opp forskjeller i vilkårene for å levere helsetjenester. Slike forskjeller kan til en viss grad også knyttes til demografi. Kostnadsindeksen i dagens modell er basert på analyser som dekker perioden 2015 til 2017. Det er for hvert helseforetak beregnet en forventet kostnad. Denne er for somatiske tjenester basert på helseforetakenes faktiske kostnader, men justert for reisetid til nærmeste sykehus med akuttfunksjoner, omfang av utdanning (LIS-stillinger) og forskningsaktivitet.

Kostnadsindeksen som benyttes i inntektsmodellen er videre en kombinasjon av det forventede og det faktiske kostnadsnivået i denne perioden. Faktisk kostnadsnivå er gjennomsnittlig nivå for årene 2015-17 og vektes inn med 25 prosent. For psykisk helsevern for voksne og TSB er beregnet et faktisk kostnadsnivå basert på en sammenvekting av døgnopphold, dagopphold og polikliniske konsultasjoner. Også denne vektes inn med 25 pst, mens alternativet er en antakelse om at kostnadsnivået er det samme mellom helseregionene. For psykisk helsevern for barn og unge antas samme kostnadsnivå.

Tradisjonelt er det størst diskusjon knyttet til utforming av kostnadskomponenten i en inntektsfordelingsmodell. Dette skyldes både at datagrunnlaget for analyser av kostnadsforskjeller er mindre detaljert enn grunnlaget for behovsanalysene, og at det ikke er entydig gitt hvordan man skal korrigere for forhold utenfor helseforetakenes kontroll og effektivitetsforskjeller.

Det er i prinsippet også mulig å gjøre hyppigere analyser av kostnadsforskjeller mellom helseforetakene. Det anbefales her å benytte data fra en tre-årsperiode. Også her er det hensiktsmessig å benytte data etter perioden med pandemien. I praksis vil analysene da neppe kunne gjennomføres før sommeren 2026, og eventuelt benyttes i en revisjon av inntektsmodellen med virkning fra 2028. Alternativet er å benytte data fra 2022 til 2024, og dermed kunne oppdatere modellen med virkning i statsbudsjettet for 2027.

På samme måte som man årlig kan oppdatere behovsnøklene med endringer i alderssammensetningen kan kostnadsindeksen oppdateres med endringer i faktisk kostnadsnivå. En slik oppdatering vil innebære at andelen (75 prosent) av kostnadsindeksen som baseres på forventede kostnader står fast, mens andelen (25 prosent) som baseres på faktiske kostnader endres. I praksis betyr det at kostnadsnivået i år t-2 legges til grunn for bevilgning i år t. En slik oppdatering vil ha omfordelingseffekter både gjennom hvor stor andel av bevilgningen som benyttes til å kompensere for kostnadsforskjeller og for fordelingen mellom helseregionene. Utvalget har beregnet hvilke konsekvenser en slik oppdatering ville ha gitt for bevilgningen i 2024.

Tabell 7.6 Estimert omfordeling i mill. kroner av å gå fra dagens indeks med 25 prosent vekt på faktiske kostnadsforskjeller i perioden 2015–2017 (NOU 2019: 24) til året 2022. Mill. kroner.

I tabell 7.6 vises kostnadsindeksen og omfordeling i 2024 dersom det brukes en indeks som vekter inn faktiske kostnadsforskjeller per DRG-poeng i 2022. Endringen vil i liten grad påvirke størrelsen på beløpet som skal kompensere for kostnadsforskjeller i 2024, men vil omfordele om lag 200 mill. kroner.

7.5 Utvalgets vurderinger

Endringer i demografi og bosettingsmønster vil påvirke både behovet for og kostnader ved å levere spesialisthelsetjenester. Slik dagens modell er utformet, ivaretas endringer som kan knyttes til befolkningsstørrelse. Endringer i alderssammensetning ivaretas primært ved de jevnlige revisjonene av modellen. Det samme er tilfelle for endringer i kostnadsnivå som følge av strukturendringer eller endringer i bosettingsmønster. Utvalgets tallgrunnlag viser imidlertid at det i hovedsak er endringer i størrelsen på befolkningen som påvirker inntektsnivået til de regionale helseforetakene. Dette er i tråd med intensjonen med modellen.

Det er likevel mulig, også på kort sikt, å gjøre endringer i inntektsmodellen som i større grad fanger opp faktiske endringer i både kostnadsnivå og aldersfordeling. Dette kan skje ved at behovsnøkler og kostnadsindekser oppdateres jevnlig med nye befolkningsandeler og endringer i faktisk kostnadsnivå. Dette vil være endringer som ikke endrer prinsippene i modellen, men kun hvordan endring i demografi, struktur mm. påvirker behovs- og kostnadsforhold i helsetjenesten.

Det er likevel noen forhold som bør diskuteres før en vurderer å endre prinsippene for oppdatering av dagens modell. Den endelige modellen, slik den ble foreslått i NOU 2019: 24, er på flere områder et resultat av vurderinger som inneholder elementer av skjønn fra et bredt sammensatt utvalg. Resultatet er en modell som har bred forankring i sektoren.

Det er en fare for at endringer av enkeltelementer i modellen vil redusere dens legitimitet og oppfattes som mulighet til «omkamper» på andre områder. Dette trekker i retning av ikke å gjøre endringer i modellen uten at det samtidig gjøre en helhetlig vurdering. Utvalget mener derfor at en vurdering av eventuell endring av dynamikken i inntektsfordelingsmodellen ikke bør skje nå, men heller legges inn i mandatet for det arbeidet som skal skje ved neste revisjon av modellen.

Som tallgrunnlaget over viser, har det de siste årene skjedd endringer i befolkningsandelene i de fire regionene. Både fall og vekst i befolkning representerer utfordringer for helseforetakene. Samtidig kan pandemien og strukturelle endringer ha gitt endringer både på behovs- og kostnadssiden som ikke i tilstrekkelig grad fanges opp i dagens modell. Utvalget vurderer derfor at det kan være gunstig å skyve arbeidet med en revisjon av inntektsfordelingsmodellen noe fram. Samtidig må dette arbeidet baseres på analyser av gode og oppdaterte data. Det vil neppe være hensiktsmessig å benytte data fra pandemiårene 2020-2022 for analyser av verken behov eller kostnader. En oppdatert inntektsmodell bør derfor baseres på analyser av behov og kostnader i perioden etter pandemien, dvs. tidligst for årene 2023 og 2024. Dersom dette arbeidet påbegynnes i 2025 vil man realistisk sett tidligst ha en modell klar til statsbudsjettet for 2028.

Utvalget vil påpeke at styrken med den regionale inntektsfordelingsmodellen slik den har vært i bruk i hele perioden etter reformen, er at den i så stor grad som mulig har fordelt hele inntektsrammen. Utvalget har merket seg at man i økende grad nå ser ut til å tildele midler utenfor modellen. En konsekvens av dette er både at inntektsfordelingsmodellen sin betydning som et virkemiddel for å sikre likeverdige tjenester i befolkningen reduseres, og i neste omgang av at det oppstår uønskede regionale forskjeller i tilbud av spesialisthelsetjenester til befolkningen. Dette er ingen ønsket utvikling.