10 Utvalgets vurdering av dagens varselordning

Forstørr bilde

I dette kapitlet gir utvalget sine vurderinger av dagens varselordninger for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Dagens varselordninger omtales i det følgende som én felles varselordning med to mottakere.

10.1 Hva er viktig når det skjer en alvorlig hendelse?

10.1.1 En risikofylt tjeneste

Helse- og omsorgstjenesten står overfor store utfordringer i årene som kommer.318 Dette utfordringsbildet ble ytterligere forsterket da helsepersonellkommisjonen la frem sin NOU 2023: 4 Tid for handling i februar 2023. Helsepersonellkommisjonen mener at det er et stort potensial i å intensivere det strukturerte arbeidet med riktig oppgavedeling og god organisering. Det vises til at dette vil kunne bidra til «å opprettholde og forbedre kvaliteten på tjenestene, redusere ressursbruken, øke effektiviteten, oppmerksomheten på kjerneoppgavene og motivasjonen og trivselen blant de ansatte.»319 Utvalget mener disse refleksjonene og vurderingene har overføringsverdi til strukturelle og organisatoriske innretninger av det samlede systemet for å forebygge, avdekke og avverge alvorlige hendelser. En varselordning må bidra til at helse- og omsorgstjenesten jobber med de riktige tingene, på riktig måte, på rett nivå og til riktig tid.

Helse- og omsorgstjenesten er en risikofylt tjeneste hvor håndtering av alvorlig sykdom, skade og død er en del av hverdagen.320 Pasientskader legger beslag på store ressurser og forårsaker store kostnader for helse- og omsorgstjenesten.321 Risikoen i helse- og omsorgstjenesten er en egenskap som må analyseres og håndteres, og et grep for fremtiden er å utvikle nasjonale systemer som støtter opp om læring og forbedringsarbeid på en enda bedre måte enn i dag. Målet er økt pasient- og brukersikkerhet som er en grunnleggende del av kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten.

For å oppnå endring og systemlæring mener utvalget følgende forutsetninger må være på plass:322

• Man forstår de utløsende og medvirkende årsakene.
• Disse årsakene er påvirkbare, altså at man kunne ha handlet annerledes.
• Man har metoder for å kjenne igjen risiko-situasjonen.
• Man har kunnskap om hvordan risikosituasjonen kan forebygges eller elimineres.
• Man har både tid og verktøy til å handle på en slik måte at hendelsen forebygges.
• Ressursene man bruker på å forebygge står i forhold til gevinstene man søker å oppnå.
• Virkningene av tiltakene har ikke bivirkninger som er større enn gevinstene man søker å oppnå.

10.1.2 Tillit, kontroll, læring og forbedring

Tillitt er et fundament for gode og sikre helse- og omsorgstjenester og handler om at befolkningen kan stole på at virksomhetene er i stand til å gi den helse- og omsorgshjelpen de eller deres nærmeste har behov for. Varselordningens innretning må forstås slik at tilliten til helse- og omsorgstjenesten ved alvorlige hendelser skal ivaretas gjennom inngående kontroll av virksomheten og den aktuelle hendelsen.

Gjennomgang fra flere instanser er tillitsskapende fordi hendelsen blir grundig gjennomgått. Befolkningen kan også ha tillit til at helse- og omsorgstjenesten følges opp dersom virksomhetens ansvar brister. Det tunge elementet av ekstern kontroll kan samtidig svekke tilliten dersom den etterlater et inntrykk av en oppstykket helse- og omsorgstjeneste som ikke utnytter ressursene sine godt nok.

Tillit kan også bygges på andre måter enn gjennom kontroll. Tillit er nært knyttet til åpenhet, medvirkning og informasjonsflyt. Fremveksten av pasient- og brukerrettigheter knyttet til både medvirkning og direkte kontakt med myndighetene gjennom ulike klage- og anmodningsordninger gir pasienter, brukere og pårørende en trygghet for å bli hørt og involvert. Dette er i seg selv tillitsbyggende.

Utvalget mener man må skille mellom tillit som et element for personer som er berørt av en alvorlig hendelse og som har behov for ivaretakelse og oppfølging, og tillit som et element for befolkningen og tjenestemottakere som er redd for at en alvorlig hendelse skal ramme dem. Det er ikke rimelig å anta at en varselordning skal være kjent før man har behov for den.

Det bør arbeides for en grunnleggende tillit i befolkningen til at virksomhetene har et system for å utrede, følge opp og hindre at alvorlige hendelser gjentar seg. Utvalget mener god ivaretakelse av pasienter, brukere og pårørende ved en alvorlig hendelse vil bygge tillit også blant dem som selv ikke har opplevd en alvorlig hendelse. I tillegg kan virksomhetene styrke tilliten ved å la pasienter og brukere være aktive deltakere i det interne pasientsikkerhets- og kvalitetsforbedringsarbeidet (systemnivå). Dette gir ikke automatisk tillit mellom enkeltpasienter og virksomheten, men vil gi et solid grunnlag som det kan bygges videre på i kommunikasjonen og samhandlingen med enkeltindividet (individnivå). God ivaretakelse og oppfølging av pasienter, brukere og pårørende vil bidra til et godt omdømme for helse- og omsorgstjenesten både gjennom relasjoner og mediedekning. Dette vil på sikt bygge tillit til helse- og omsorgstjenesten og varselordningen.

Når virksomheten ikke eier prosessen med utredning av alvorlige hendelser fullt ut, svekkes tilliten til at virksomheten er egnet til å håndtere de alvorlige hendelsene fra både tjenestemottakere, publikum og myndighetene selv. Et system der alle hendelser varsles til en etat som ligger utenfor virksomheten kan gi signal om at virksomheten selv mangler evne eller vilje til å følge opp hendelsene internt. Dette kan påvirke tillitsrelasjonen mellom tjenesteyter og tjenestemottaker. Ulike konklusjoner og vektlegging av ulike momenter kan bidra til å svekke tilliten til et eller flere forvaltningsorgan i det aktørene settes opp mot hverandre i en sammenlikningsøvelse. Dette kan svekke tilliten til systemet som sådan.

Det skaper tillit å vite at det eksisterer systemer og strukturer for å spre læring og forbedringstiltak på tvers i hele helse- og omsorgstjenesten som sikrer at liknende hendelser kan forebygges, avdekkes og avverges i andre virksomheter. Det er helt avgjørende for virksomhetens legitimitet at virksomheten etablerer et godt styringssystem og en god praksis for å ivareta og involvere pasienter og pårørende etter alvorlige hendelser.

10.1.3 Når det går galt

Selv om en nullvisjon for alvorlige hendelser diskuteres, synes det lite realistisk gitt helsetjenestens kompleksitet og avanserte behandlingsmuligheter. Tilliten til helsetjenesten hviler i større grad på at det er etablert gode systemer og strukturer for å forebygge, avdekke og avverge alvorlige hendelser. Det er videre helt avgjørende at virksomhetene settes i stand til å følge opp sine lovpålagte plikter og innretter seg på en slik måte at virksomheten kan forebygge, avdekke og avverge slike hendelser.

Utvalget har vurdert om det er hensiktsmessig med en egen varsel- og/eller meldeordning for alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Utvalget vurderer at best tilgjengelige kunnskapsoppsummeringer om rapporterings- og meldeordninger, er samstemte om:

• at meldeordninger med et tilhørende register er et fundament for godt kvalitetsforbedringsarbeid.
• at meldeordninger i seg selv ikke er nok. Meldeordninger må brukes i en aktiv kvalitetsforbedringsprosess for å klassifisere, analysere årsaksforhold, evaluere mulige tiltak og etablere en organisasjon som driver med aktivt implementerings- og evalueringsarbeid.
• meldeordninger bør være sanksjonsfrie for å sikre åpenhet og tillit hos dem som skal benytte dem.

Utvalgets dialog med berørte parter viser samtidig at særlig tre forhold er viktige når det skjer en alvorlig hendelse:

• Helse- og omsorgstjenesten må sørge for å minimere skaden og sikre at pasienter og brukere blir sett og hørt, og at dette dokumenteres. Pasienter bør få tilpasset informasjon om skaden og dens årsak, og bli holdt orientert om hva helse- og omsorgstjenesten gjør for å lære av hendelsen. Tjenesten må også sikre at pasienter, brukere og pårørende mottar en beklagelse fra den som har det overordnede ansvaret.
• Det er viktig med god ivaretakelse av helsepersonell som er involvert og/eller berørt av hendelsen, og at virksomheten har gode rutiner som setter helsepersonell i stand til å møte og følge opp pasienter, brukere og pårørende ut fra deres behov.
• At man sørger for systemlæring slik at tilsvarende skader, så langt mulig, ikke skjer igjen. Slik læring må dokumenteres for å vise at praksis endres både lokalt og andre relevante steder i systemet.

Ansatte i helse- og omsorgstjenesten står hver dag overfor risiko knyttet til den tjenesten de utøver. Godt pasientsikkerhetsarbeid tar sikte på å møte ulike typer risiko. Dette omfatter risiko knyttet til handlinger som utføres, og handlinger som ikke blir utført. Helse- og omsorgstjenestens innsats knyttet til risikoanalyser, forebygging av risikofaktorer, læring av nesten-hendelser og avdemping av virkninger ved uønskede hendelser, er alle eksempler på pasientsikkerhetsarbeid. I en slik sammenheng er melde- og varselordninger viktig, fordi potensialet for erfaringsinnhenting, læring og forebygging er stort.

10.1.4 Varselordningen bør endres

Utvalget mener innretningen av varselordningen har flere mangler. Det omfattende systemet som iverksettes når det skjer en alvorlig hendelse, setter betydelige ressurser i sving hos flere ulike aktører. Samtidig oppstår det motstridende hensyn, krevende avgrensinger og til dels overlapp når det gjelder oppgaver og ansvar for involverte aktører. Utvalget mener dagens varselordning ikke utnytter kapasiteten og kompetansen i det samlede systemet for å forebygge, avdekke og avverge uønskede hendelser på en god nok måte.

Utvalget mener innretningen av dagens varselordning er en av årsakene til den pressede ressurssituasjonen hos Statens helsetilsyn, Statens undersøkelseskommisjon og Statsforvalteren. Det er grunn til å stille spørsmål ved hvor reell kontrollfunksjonen i dagens varselordning er. Flere virksomheter etterlyser råd og veiledning fra tilsynsmyndigheten i arbeidet med den alvorlige hendelsen. Både Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon beskriver at det er behov for å bruke mer ressurser på veilednings- og støtteperspektivet: «Å gå side om side med virksomheten». Det er etter utvalgets syn ikke mulig med dagens ressursrammer, uten betydelig endring i hva ressursene benyttes til.

Utvalgets vurdering er at varselordningen i liten grad fungerer etter sitt formål om å bedre pasient- og brukersikkerheten. Ordningen bidrar ikke i tilstrekkelig grad til at helse- og omsorgstjenesten forbedrer seg etter alvorlige hendelser som dødsfall og svært alvorlig skade. Selv om en avdeling eller et sykehus lærer av sine feil, kan likevel naboavdelingen eller nabosykehuset gjøre samme feil senere. Læring blir ikke spredt på tvers av organisasjoner og nivåer. Dermed opprettholdes risikoen for ny svikt og nye alvorlige hendelser. Utvalget mener dermed det er grunn til å stille spørsmål ved hvor tillitsskapende den omfattende kontrollfunksjonen i varselordningen er.

Utvalget mener at når uønskede hendelser skjer, så er det først og fremst viktig å forhindre at liknende hendelser skjer igjen.323 Utvalget mener at en varselordning må innrettes annerledes enn i dag for å nå sitt formål. Utvalget mener tillit bør bygges gjennom læring og forbedring.

Det er viktig at virksomhetene gjør det som trengs etter alvorlige hendelser for å finne ut av hva som skjedde og hvorfor, og bruker dette til å forbedre rutiner og endre praksis der det trengs for å øke pasientsikkerheten og kvaliteten på helsehjelpen.324 Utvalget mener en meldeordning må støtte opp under en kultur preget av åpenhet, involvering og ydmykhet. Åpenhet om svikt og uønskede hendelser er avgjørende for å avdekke, forebygge og lære av uønskede hendelser.325

Befolkningens tillit til helse- og omsorgstjenesten hviler på pasienters og pårørendes erfaringer. Hvordan de blir møtt og hva de opplever blir toneangivende for befolkningens oppfatninger om helse- og omsorgstjenesten. Innspill som utvalget har mottatt, er at de fleste pasienter og pårørende er aller mest opptatt av at «dette må ikke skje igjen». Det er denne forventningen utvalget har lagt til grunn for sine forslag.

Utvalget vil i det følgende gi sine vurderinger av styrker og svakheter ved dagens ordning. Som fremstillingen vil vise, mener utvalget det er behov for omfattende endringer i dagens varselordning.

10.2 Varselordningen: Et to-sporet system

Utvalget mener det som i dag omtales som to varselordninger i realiteten må anses som én felles varselordning. Varselordningene til Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon har et felles overordnet formål: å bedre pasient- og brukersikkerheten i helse- og omsorgstjenesten. I praksis er ordningene innrettet som et to-sporet system: Statens helsetilsyn kan ilegge administrative reaksjoner gjennom sitt tilsyn med alvorlige hendelser, og Statens undersøkelseskommisjons undersøkelser følger et sanksjonsfritt spor. Det er også ulikhet knyttet til oppfølging av varslene: Statens helsetilsyn skal føre faglig tilsyn for å bidra til å styrke sikkerheten og kvaliteten med tjenestene ved kjennskap til alvorlige hendelser, og Statens undersøkelseskommisjon skal utrede hendelsesforløp, årsaksfaktorer og årsakssammenhenger for å bidra til læring og forebygging av alvorlige hendelser.

Det historiske bakteppet viser at det to-sporede systemet ble til da helse- og omsorgstjenesten fikk kunnskap om at sanksjonsfrie meldeordninger kunne bidra til bedre kvalitet og pasientsikkerhet i tjenesten. Den første sanksjonsfrie meldeordningen ble innført i 2012 og ble lagt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret), som var en etat utenfor tilsynsmyndigheten. Lovgiver mente fremdeles at det var behov for en sterk og uavhengig tilsynsmyndighet og innførte på samme tidspunkt en varselordning til tilsynsmyndigheten. Dermed ble ikke det sanksjonsfrie sporet rendyrket.

Effekten av å innføre to parallelle spor med og uten mulighet for å gi administrative reaksjoner i 2012, ble i liten grad drøftet. Ved innføringen uttalte Helse- og omsorgsdepartementet:326

«Parallelt med et lærings- og kvalitetsforbedringssystem er det behov for en sterk og uavhengig tilsynsmyndighet som bruker sin myndighet og griper inn i alvorlige saker der virksomheter og enkeltpersonell kan utgjøre en fare for pasientsikkerheten. Det er en forutsetning at tilsynsmyndigheten er sikret relevant informasjon for å kunne utføre sitt oppdrag på en effektiv måte.»

Departementet erkjente imidlertid at en slik innretning til en viss grad ville bryte med prinsippet om sanksjonsfrie systemer og at mange hendelser ville bli rapportert til både Statens helsetilsyn og til Kunnskapssenteret.327 Bruddet ble forsøkt reparert ved at meldingen som var sendt til meldeordningen ikke kunne brukes som grunnlag for tilsynssak, og det ble vist til at meldeordningen hadde et videre omfang ettersom den også omfattet nesten-hendelser.

Utvalget mener det allerede fra innføringstidspunktet kan stilles spørsmål ved om ordningen ble oppfattet som reelt sanksjonsfri når samme hendelse kunne være varslingspliktig etter både meldeordningen og varselordningen. Selv om den tidligere meldeordningen nå er avviklet og erstattet med en sanksjonsfri varselordning til Statens undersøkelseskommisjon mener utvalget problemstillingen fortsatt står seg.

Problemstillingen er på nytt aktualisert ved den utviklingen som har skjedd i varselordningene, med likelydende vilkår, duplisering av innsendt varsel og felles meldeportal. Utvalget mener at det er en styrke at varselordningene er forsøkt gjort lett tilgjengelige og lite ressurskrevende ved å innføre likelydende vilkår og en felles meldeportal for varsel til de to etatene. Men det er en rekke negative konsekvenser knyttet til at samme hendelse er varslingspliktig både i det sanksjonsfrie sporet og i tilsynssporet. Utvalget mener også at det bidrar til uklare forventninger til videre oppfølging, konklusjoner og konsekvenser av et innsendt varsel. Det er også vanskelig å skille de to varselordningene fra hverandre for alle involverte parter og for samfunnet for øvrig.

10.3 Parallelle prosesser med liten gevinst

Utvalget mener at ressursbruken i dagens varselordning er for stor, sett i forhold til gevinsten når det gjelder å forebygge, avdekke og avverge alvorlige hendelser.

Likelydende vilkår for å varsle ble omtalt av Helse- og omsorgsdepartementet ved innføring av varslingsplikten til Statens undersøkelseskommisjon:

«Like kriterier vil innebære en forenkling for tjenesteyter som kan sende samme varsel til Statens helsetilsyn og til undersøkelseskommisjonen. En plikt til å varsle undersøkelseskommisjonen vil dermed ikke få økonomiske eller administrative konsekvenser for den som varsler.»328

Utvalget merker seg at departementet ikke omtalte hvilken betydning likelydende vilkår ville få ved den etterfølgende oppfølgingen av varslene. Det ble trolig lagt til grunn som uproblematisk ettersom det to-sporede systemet hadde ulike formål. Etter utvalgets vurdering har likelydende vilkår fått noen utilsiktede konsekvenser i praksis, særlig med tanke på dobbeltbehandling og ressursbruk.

Utvalget mener det i for liten grad ble problematisert at begge etater måtte etablere silingsordninger for alle innkomne varsler. Silingsprosessen tidlig i varselhåndteringen skal avklare hvilke henvendelser som oppfyller vilkårene i varselordningen, feilsendte henvendelser, graden av hast, henvendelser som skal følges på annen måte eller ikke følges opp. Tilbakemeldinger til utvalget indikerer at begge aktører bruker store ressurser på dette.

Begge aktører har en plikt til å undersøke varselet og vurdere videre oppfølging. Der Statens helsetilsyn må følge opp og avslutte samtlige varselsaker, har Statens undersøkelseskommisjon et større handlingsrom til å velge ut saker for videre oppfølging. Virksomhetens plikt til selv å gjennomgå hendelsen ligger også fast. Utvalget mener at denne strukturen bidrar til en grundig gjennomgang av enkelthendelser og således støtter opp under hensynet til tillit, kontroll og læring som ligger til grunn for varselordningen.

Utvalget er imidlertid kritisk til ressursbruken i det samlede systemet når flere etater skal gjøre hver sin undersøkelse av samme hendelse. Utvalget mener at flere undersøkelser av hendelsen gir liten merverdi. Det er også uklart for utvalget om det er behov for to eksterne gjennomganger av samme hendelse. Lang saksbehandlingstid hos en etat bidrar dessuten til at det ikke er mulig å sette punktum for hendelsen, uavhengig av andre etaters konklusjoner.

Noe av dagens parallelle ressursbruk kunne vært effektivisert av et godt samarbeid mellom Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon, spesielt rundt hendelser som gjennomgås av begge etater. Utvalget er likevel av den oppfatningen at samhandlingen mellom de to etatene ikke er god nok til å unngå mer- og dobbeltarbeid.

Utvalget har også fått tilbakemeldinger om at det er krevende både for virksomheten og for pasienter, brukere og pårørende dersom det kommer flere ulike vurderinger og konklusjoner om samme hendelse.

Undersøkelsene og oppfølgingen kan skje til ulik tid, på ulike måter og gi ulike konklusjoner og utfall. Dette innebærer at involverte parter må forholde seg til flere undersøkende enheter og gjenfortelle det samme flere ganger. Pasienter, brukere og pårørende skal også involveres i arbeidet til instansene. Utvalget har fått tilbakemeldinger fra pasient- og brukerorganisasjonene om at det å bli kontaktet av ulike aktører på ulike tidspunkt kan bidra til å rippe opp i bearbeidede hendelser. Det kan også være en påkjenning for involvert personell å forholde seg til flere ulike aktører.

Utvalget mener at de samlede ressursene knyttet til varselordningen kan utnyttes bedre, og at det gjennom dagens ordning foregår dobbeltarbeid som ikke gir merverdi. Tvert imot kan dobbeltarbeidet føre til ulike konklusjoner, som er krevende for pasienter, pårørende og helsepersonell, og som kan motvirke formålet med varselordningen.

Overlappende ansvars- og oppgaveområder skaper uklarheter og utydeligheter som bidrar til å svekke tilliten til de involverte aktørene og til helse- og omsorgstjenesten som helhet.

10.4 Omfang

Utformingen av varselordningen krever at Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon skal motta henvendelser om alle alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten. Utvalget mener at det er riktig at en varselordning skal omfatte hele helse- og omsorgstjenesten, slik som også Arianson-utvalget la til grunn.329

Utvalget erfarer at antallet varsler i varselordningen per i dag skaper ressursutfordringer, dette til tross for et lavt antall varsler fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Utvalget mener det blir desto viktigere å sikre at ressursene brukes mest mulig hensiktsmessig, og å unngå dobbeltarbeid.

Utvalgets vurdering er at ressursutfordringen først om fremst er knyttet til forventningen om at alle varsler skal gjennomgås og analyseres av Statens helsetilsyn.

Utvalget er også usikre på om varselhåndteringen i tilstrekkelig grad bidrar til å identifisere og fordele hvilke saker som bør være gjenstand for kontroll og tilsyn, hvilke saker som egner seg for læring internt og/eller på tvers, og saker som bør ses i større sammenheng med tanke på risikoområder.

10.5 Hvilke hendelser skal omfattes av en varselordning?

10.5.1 Hele helse- og omsorgstjenesten

Utvalget mener det var riktig å utvide varselordningen til å omfatte hele helse- og omsorgstjenesten. Utvalget viser særlig til at pasient- og behandlingsforløp på tvers av nivåer og virksomheter tilsier at hele helse- og omsorgstjenesten bør omfattes. Dette gjelder både offentlige og private aktører.

10.5.2 Hendelser som kunne ha fått alvorlige konsekvenser

Dagens varselordning er avgrenset til og gjelder inntrufne alvorlige hendelser. Nesten-hendelser, det vil si hendelser som kunne ha fått alvorlige konsekvenser, men som ikke gjorde det, er ikke varselpliktige verken til Statens helsetilsyn eller til Statens undersøkelseskommisjon.

Utvalget mener det i utgangspunktet er positivt at ressursene i ordningen settes inn mot de mest alvorlige hendelsene i helse- og omsorgstjenesten. Dette skaper grunnlag for tillit fra publikum, pasienter, brukere og pårørende, og innretningen er i tråd med tilsynsmyndighetens mandat om å avdekke svikt i helse- og omsorgstjenesten. Siden varselordningens struktur krever gjennomgang av alle varsler, er en slik avgrensning ressursbesparende.

Utvalget mener det er godt dokumentert at hendelser som kunne ha fått meget alvorlige konsekvenser, men som av tilfeldighet ikke får det, kan gi viktig informasjon om risiko og gi god læring, bedre kvalitet og høyere pasient- og brukersikkerhet. Tilsynsmyndigheten og Statens undersøkelseskommisjon går glipp av informasjon om hendelser som gir godt grunnlag for forebygging og mulighet til å finne kjennetegn som tilsier økt risiko for alvorlige hendelser. Utvalget vurderer det som en svakhet ved varselordningen at informasjon om nesten-hendelser ikke er varselpliktig, eller på annen måte systematiseres og benyttes til læring og forbedring.

Etter utvalgets vurdering gjenspeiler likelydende vilkår for å varsle i liten grad de grunnleggende forskjellene mellom aktørene som mottar varslene. Tilsynsmyndighetens plikt til å gjennomgå alle henvendelser taler for en avgrensing av ordningen, mens Statens undersøkelseskommisjon som står fritt til å velge saker, vil ha bedre forutsetninger for å håndtere et større antall varsler.

Utvalget ser at dersom varslingsplikten og varslingsretten hadde omfattet nesten-hendelser, ville det blitt et atskillig større antall varsler å gjennomgå med tanke på å identifisere hvilke hendelser som skulle undersøkes. En inkludering av nesten-hendelser i varselordningen vil derfor være avhengig av andre endringer i ordningen.

10.5.3 «Enkelthendelser eller pasientforløp»?

Utvalget mener terskelen «svært alvorlig skade eller dødsfall» er et riktig skjæringspunkt for hva som skal anses som et alvorlig utfall, og dermed inngå i en varselordning. Vilkåret «svært alvorlig skade eller dødsfall» kan tolkes som en enkelthendelse med alvorlig utfall.

Utvalget er av den oppfatning at dagens varselordning ikke er godt egnet til å fange opp situasjoner der flere tilfeller av svikt over tid fører til svært alvorlig skade eller dødsfall. Fokuset på utfallet av hendelsen gir mindre oppmerksomhet på pasient- og behandlingsforløpet, enten i en enkelt virksomhet eller når ulike virksomheter har forskjellige roller og ansvar gjennom et forløp. I tillegg vurderer utvalget at det er uklart om dagens varselordning i stor nok grad fanger opp forsinket diagnostisering, svikt i IKT-systemer, feilvurdering av forsvarlig ventetid for behandling, mangel på behandling eller ulike kombinasjoner av slike hendelser.

Utvalget mener det gis for lite informasjon om hvordan den alvorlige hendelsen skal følges opp når flere ulike aktører er involvert i en hendelse.

10.5.4 Påregnelig risiko

Bruken av vilkåret «uventet ut fra påregnelig risiko» plasserer definisjonsmakten hos den profesjonelle parten, herunder virksomheten eller helsepersonellet. Virksomheten og/eller helsepersonellet skal ha faglig kompetanse til å vurdere hva som er innenfor og utenfor påregnelig risiko i det enkelte tilfellet.

Komplikasjoner, skader og dødsfall hos pasienter og brukere kan være overveldende og overraskende for den som er rammet, og for de pårørende. Det er vanskelig for pasienter, brukere og pårørende å vite hva som er ventet eller uventet ut fra påregnelig risiko. Flere pasient-, bruker og pårørendeorganisasjoner problematiserer definisjonen av begrepet «påregnelig risiko».

Utvalget mener det er uheldig at begrepet inviterer til å vurdere om det var sannsynlig at man fikk det aktuelle utfallet, fremfor om utfallet kunne vært unngått. Der det førstnevnte inviterer til kontroll, inviterer det sistnevnte til læring.

10.6 Felles meldeportal og teknologisk tilrettelegging

Felles meldeportal gjør varselordningen lett tilgjengelig for virksomhetene. Virksomhetene må heller ikke bruke ressurser på å legge inn informasjon i ulike systemer. Utvalget mener felles meldeportal er positivt for virksomhetene.

Felles meldeportal innebærer flere utfordringer for pasienter, brukere og pårørende. Utvalget mener det er store svakheter i kommunikasjonen med pasienter, brukere og pårørende som ønsker å melde en alvorlig hendelse.

Den pedagogiske effekten av likelydende vilkår for varselordningen svekkes av at pasient, bruker og pårørende sendes videre til helsenorge.no hvor de må ta stilling til hvilken etat varselet skal sendes til: til Statens helsetilsyn, til Statens undersøkelseskommisjon eller til begge. Dette forutsetter kjennskap til aktørene eller god veiledning til å foreta et valg. Informasjonen gjør det vanskelig å forstå forskjellen mellom de to aktørene, og det er vanskelig å forstå hvilke konsekvenser et varsel til de ulike aktørene innebærer. Det er utvalgets vurdering at informasjonen som gis på helsenorge.no ikke er pedagogisk nok og ikke gir tilstrekkelig veiledning, slik at innmelder kan foreta et informert valg. Tilbakemeldinger fra Statens helsetilsyn viser også at pasienter, brukere og pårørende benytter meldeportalen til å sende inn rettighetsklager, noe som understøtter at informasjonen og veiledningen ikke er god nok.

Meldeportalen krever personlig innlogging via bank-ID. Identifisering hever trolig terskelen for innmeldinger, og bidrar trolig til at avsender reflekterer over alvorligheten før innsending. Den tekniske løsningen innebærer også store utfordringer når det gjelder digitalt utenforskap, representasjon og bistand i forbindelse med varsel av alvorlige hendelser. Som omtalt i kapittel 7.2, er det også en logisk brist i den teknologiske løsningens fremstilling av dagens varselordning der virksomhetens varslingsplikt knyttes nært opp til det enkelte helsepersonell. Problemstillingen er av teknisk art, men bidrar til ytterligere uklarheter i dagens varselordning i praksis.

10.7 Virksomhetens ansvar

Virksomhetenes ansvar for tjenestene som ytes er et gjennomgående prinsipp i hele helse- og omsorgstjenesten. Den eksterne kontrollen gjennom tilsyn skal etterse at tjenestene er i tråd med regelverket for helse- og omsorgssektoren. Når det er innført et regelverk om virksomhetens styringssystem, mener utvalget dette utgangspunktet må være en bærebjelke i hele helse- og omsorgstjenesten. Helsemyndighetene må derfor ha tillit til at virksomheten har evne og vilje til å levere faglig forsvarlige tjenester, herunder forebygge, avdekke og avverge alvorlige hendelser. Utvalget mener at varselordningen ikke støtter godt nok opp om dette prinsippet når ansvaret for å følge opp alvorlige hendelser fordeles mellom virksomheten selv, tilsynsmyndigheten og Statens undersøkelseskommisjon. Det bør brukes mer ressurser på å støtte og veilede virksomhetene fremfor å duplisere oppgaver som allerede er plassert hos virksomheten.

Utvalget mener videre at dagens varselordning ikke tar høyde for utviklingen som har skjedd i virksomhetene, når det gjelder utviklingen av styringssystemer og oppmerksomheten som rettes mot arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet. Styringssystemet skal sikre at virksomheten forebygger, avdekker og avverger alle uønskede hendelser som skjer i virksomheten. Tilbakemeldinger fra Statens helsetilsyn, statsforvalterne og Statens undersøkelseskommisjon viser at de i stor grad trekker inn virksomhetens eget styringssystem og undersøkelser i sine vurderinger. Egenrapportering fra virksomheten benyttes allerede i dag som en egen oppfølgingsmetode overfor virksomhetene. Utvalget mener at den formelle organiseringen og kravene til den eksterne gjennomgangen ikke har beveget seg i takt med utviklingen av virksomhetens eget ansvar. Utvalget mener derfor at tiden er inne for å vurdere og overlate en større andel av kontrollelementet til virksomheten selv.

Tilbakemeldinger til utvalget viser at lang saksbehandlingstid hos eksterne aktører er krevende for virksomheter som har rutiner for oppfølging av alvorlige hendelser gjennom styringssystemet. For en virksomhet som allerede har gjennomgått hendelsen og foretatt endringer i egen drift, utsettes muligheten for å sette punktum for en hendelse eller å etablere trygghet rundt en ny rutine dersom virksomheten avventer eksterne vurderinger. Det er også krevende for pasienter, brukere og pårørende som ønsker å få en forklaring på hva som har skjedd, og en avslutning på saken. Konklusjoner som legger vekt på andre områder, perspektiver eller er i motstrid med virksomhetens egen konklusjon er utfordrende for partene som er berørt av en alvorlig hendelse. Utvalget har forståelse for virksomhetens behov for å avslutte saker av ressurshensyn, hensynet til involvert personell og pasienter/brukere, og behovet for å etablere et grunnlag for eventuelle endringer i virksomheten.

De parallelle prosessene som skjer ved at flere instanser skal vurdere samme hendelse, innebærer at virksomheten havner i en avventende posisjon, uavhengig av egen fremdrift. Utvalgets hovedinntrykk er at det har skjedd mye når det gjelder virksomhetens evne og vilje til å følge opp hendelser, uten å avvente tilsynsmyndighetens vurdering.330 Utvalget mener at strukturen i dagens varselordning med omfattende undersøkelse i sakene og lang saksbehandlingstid, ikke støtter opp om virksomhetenes evne og vilje til å følge opp hendelsene selv. Utvalget anerkjenner at det er en utfordring dersom virksomheten ikke praktiserer åpenhet eller iverksetter egne undersøkelser i påvente av en ekstern gjennomgang. Utvalget mener tilsynsmyndigheten heller bør være prosessdrivere overfor virksomhetene, fremfor å beholde en struktur som gjør virksomhetene avhengige av ekstern gjennomgang.

Utvalget har merket seg at spesialisthelsetjenesten generelt sett har en større profesjonalitet rundt håndteringen av alvorlige hendelser og at spesialisthelsetjenesten har vært omfattet av varselordningen i lengre tid. Det er store forskjeller i modenhet blant landets kommuner i håndteringen av alvorlige hendelser, og varselordningen er relativt ny. Virksomhets-begrepet gjelder også for selvstendig næringsdrivende og enkeltstående personell. På grunn av sin organiseringsform kan disse ha dårligere forutsetninger for å bære og ivareta ansvaret for egenkontroll. Utvalget mener varselordningen ikke frigjør nok ressurser til å skape rom for veiledning og støtte til virksomheter som har størst behov.

Varselordningens innretning signaliserer at det er behov for å koble på Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon ved alvorlige hendelser. På den ene siden understreker en slik struktur alvoret i situasjonen, men på den annen side signaliserer organiseringen at det ikke er tilstrekkelig at virksomheten selv tar tak i hendelsen. Utvalget mener det er uheldig at virksomhetens ansvar for de alvorligste sakene synes å overlates til noen andre enn virksomheten selv. Dette kan svekke befolkningens tillit til virksomhetens kompetanse, evne og vilje til å følge opp de alvorlige hendelsene på en tilstrekkelig god måte.

Utvalget erkjenner at noen virksomheter ikke har gode nok styringssystemer som sikrer at virksomheten kan levere faglig forsvarlige tjenester. Det er flere eksempler på dårlig håndtering av alvorlige hendelser, og det er derfor positivt at tilsynsmyndigheten etter dagens ordning foretar en utbredt kontroll av alvorlige hendelser. Utvalget mener imidlertid at fokuset på enkelthendelser i dagens varselordning gir for liten gevinst utover den enkelte hendelsen og at en slik kontrollmetode ikke er god nok til å forebygge, avdekke og avverge alvorlige hendelser på tvers av virksomheter. Kontrollfunksjonen som i dag knyttes til konkret gjennomgang av enkelthendelser i varselordningen, kunne etter utvalgets syn med fordel vært knyttet sterkere til kontroll av styringssystemet. Utvalgets vurdering er at plikten til (enkelt)saksbehandling fra tilsynsmyndighetene og Statens undersøkelseskommisjon svekker virksomhetenes ansvar og tilliten til at virksomhetenes saksbehandling er i tråd med lovverk og formålet i varselordningen.

Et positivt trekk ved dagens varselordning er at den fører til at virksomheten settes i kontakt med overordnede etater som har erfaring med behandling av alvorlige hendelser utover den enkelte virksomheten. Tilbakemelding fra en ekstern part motvirker «husblindhet» og kan bidra med andre perspektiv og vurderinger enn den interne gjennomgangen avdekker. Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon viser til at mer og bedre veiledning og støtte etterspørres av virksomhetene. Det samme viser tilbakemeldinger utvalget har fått i sin kontakt med virksomheter.

10.8 Uoversiktlig landskap for pasienter, brukere og pårørende

Pasienter, brukere og pårørende har et stort behov for å bli hørt, involvert og fulgt opp etter alvorlige hendelser. På bakgrunn av dialog med pasient- og brukerorganisasjonene, Pasient- og brukerombud, Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon er det utvalgets hovedinntrykk at dette behovet ikke blir tilstrekkelig ivaretatt i dag.

Utvalget mener det er positivt at staten gjennom lovgivning har styrket pasienter, brukere og pårørendes rettigheter når det skjer en alvorlig hendelse. Utvalget er samtidig av den oppfatning at omfanget av rettighetene har enkelte uheldige konsekvenser.

Pasienter, brukere og pårørendes rettsstilling har blitt styrket over tid gjennom innføringen av nye pasient-, bruker- og pårørenderettigheter. Ved innføring av retten til å varsle i 2019 og 2021 viste departementet til at det i utgangspunktet ikke var nødvendig å innføre en rett til å varsle for pasienter, brukere og pårørende. Tvert imot viste departementet til at det etter datidens regelverk ikke var noe i veien for at pasienter, brukere og pårørende kunne ta kontakt med Statens helsetilsyn ved alvorlige hendelser og anmode om tilsyn. Retten til å varsle ble likevel innført fordi det ville være «av verdi» og ville gi et viktig signal om pasientperspektivet i regelverket.331 Utvalget mener i utgangspunktet det er uheldig at myndighetene innfører en rettighet, dersom de mener retten allerede er ivaretatt i gjeldende regelverk.

Videre mener utvalget at retten til å varsle i liten grad er vurdert i lys av totalen av pasient- og brukerrettigheter knyttet til alvorlige hendelser. Anmodning om tilsyn og muligheten til å melde ifra om alvorlige forhold gir pasienter, brukere og pårørende vid adgang til å kontakte tilsynsmyndigheten og Statens undersøkelseskommisjon om både alvorlige hendelser og nesten-hendelser. Bestemmelsen krever ikke at det foreligger verken skader eller alvorlighet. Virksomhetens plikter gjelder også langt på vei uavhengig av om det skjer en alvorlig hendelse. Utvalget mener at det samlede omfanget av varselordning(er), aktører og rettigheter knyttet til oppfølgingen av alvorlige hendelser, gjør det svært vanskelig for pasienter, brukere og pårørende å navigere i systemet.

Statistikk fra Statens helsetilsyn viser at over 70 prosent av varsler fra pasienter, brukere og pårørende i 2022 falt utenfor varselordningen.332 Dialogen med Statens helsetilsyn viser også at det sendes inn rettighetsklager og anmodninger om tilsyn i varselordningen. Dette kan bety at de ulike ordningene for pasient-, bruker- og pårørenderettigheter blandes sammen. Det er uklart for utvalget om dette skyldes at ordningene er vanskelige å skille fra hverandre, eller om det skyldes lite pedagogiske forklaringer og løsninger når pasienter, brukere og pårørende skal bruke ordningene.

Utvalget erfarer at flere pasient- og brukerorganisasjoner mener at virksomhetene ikke overholder plikten til å invitere til et møte innen ti dager.333 Involvering av pasienter og brukere etter alvorlige hendelser kan i mange tilfeller være avgjørende for å skaffe klarhet i hva som skjedde, og er en viktig kilde til læring og forbedring. Det er uklart for utvalget hvordan «så snart som mulig» skal avveies mot fristen på ti dager.

Dersom pasienter, brukere og pårørende erfarer at deres rett til å bli tatt med i virksomhetens forbedringsarbeid blir adekvat fulgt opp, er det etter utvalgets vurdering sannsynlig at det er mindre behov for å klage/varsle. Utvalgets vurdering er at man på sikt i større grad bør forsøke å forenkle og samordne rettigheter for pasienter, brukere og pårørende knyttet til klage og ulike tilsynsfunksjoner. Utvalget mener også at dagens teknologiske løsninger må bli mer pedagogiske.

10.9 Stort (uutnyttet) potensial for læring og forbedring

10.9.1 Læring internt, men ikke eksternt

Varselordningen gir gode rammer for grundig gjennomgang av hendelsen med mulighet for analyser og undersøkelser hos flere instanser. Varselordningens rammer knyttes i dag sterkt opp mot den konkrete hendelsen. Dette medfører at hendelsesforløp, årsakssammenheng og forbedringstiltak blir grundig gjennomgått i den enkelte virksomhet. Utvalget mener det er en styrke ved varselordningen at den setter virksomheten i stand til å forebygge at en liknende hendelse skjer på nytt. Det er også sterke anbefalinger fra internasjonale kvalitetskommisjoner om at varselordninger er et viktig redskap i forbedringsarbeidet. Dette følger av teori og erfaringsbasert kunnskap i feltet.334

Rammene for varselordningen gir et godt utgangspunkt for at virksomheten selv kan lære av hendelsen. Men utvalget bemerker at den lange saksbehandlingstiden hos aktørene bidrar til at man ikke får utnyttet nærheten til hendelsen for å sikre tilstrekkelig læringsutbytte.

Da den to-årige prøveordningen med utrykningsgruppe i Statens helsetilsyn ble evaluert i 2012,335 var evalueringsgruppen sterkt i tvil om hvorvidt kunnskapsspredningen fra meldeordningen var organisert på en hensiktsmessig måte. Det ble anbefalt at arbeidsdelingen mellom Kunnskapssenteret og Statens helsetilsyn måtte avklares, særlig når det gjaldt læringseffekten av meldeordninger og tilsyn.

Denne anbefalingen er etter utvalgets vurdering ikke fulgt opp. Det samme gjelder Arianson-utvalgets tilrådning om følgeforskning.336 Utvalget vurderer det som uheldig at nasjonale myndigheter har innført en varselordning uten å sørge for nødvendig evaluering.

Utvalget mener det er uheldig at læring fra alvorlige hendelser i liten grad spres til andre utover den enkelte virksomheten. Læring for virksomheten synes også i stor grad å være begrenset til læring om den aktuelle hendelsen, og ikke om generelt arbeid med kvalitetsforbedring, forebygging og bedret pasientsikkerhet i virksomheten som sådan eller innenfor fagområdet der hendelsen har skjedd.

Utvalget mener det er en svakhet i det samlede systemet at det ikke er flere formelle linjer og strukturer som helt konkret sikrer at læring fra alvorlige hendelser spres i hele helse- og omsorgstjenesten. Særlig betenkelig er dette når det er etablert en egen struktur (varselordningen) for å identifisere, gjennomgå og lære fra alvorlige hendelser. Utvalget vurderer at varselordningen slik den er innrettet i dag gir begrensede forutsetninger for arbeid med alvorlige hendelser på tvers av virksomhetene.

10.9.2 Nasjonalt register

Flere land har etablert nasjonale oversikter/registre over uønskede hendelser. England, Skottland og Danmark har mangeårig erfaring med analyser og forbedringsarbeid med utgangspunkt i data fra nasjonale registre over uønskede hendelser. Det finnes i dag ikke et nasjonalt register over alvorlige hendelser. Et slikt register kan gi grunnlag for å identifisere risikoområder, områder for forbedring og evaluering samt effekt av forbedringstiltak. Det kan også gi grunnlag for aggregerte data, statistikk m.m. om alvorlige hendelser i Norge.

Et register gjør det mulig å se på hyppighet og mønstre av hendelser på nasjonalt nivå, som er umulig å identifisere i en lokal hendelsesanalyse. Kunnskap om hendelsestyper som går igjen mange steder kan gi grunnlag for økt oppmerksomhet og tiltak på nasjonalt nivå. Et nasjonalt register kan også stå sentralt i å utvikle læring på tvers av nivåer i tjenesten og mellom virksomheter. Utvalget mener et nasjonalt register vil være et sterkt bidrag til å kartlegge og analysere effekten av strategier og tiltak som iverksettes for å få til forbedring i helse- og omsorgstjenesten. Risikoanalyser og arbeid med å håndtere risiko i helse- og omsorgstjenesten bør inngå som en grunnleggende del av tjenesten, og forskning på data fra et nasjonalt register over alvorlige hendelser kan gi et verdifullt bidrag til dette arbeidet.

Statens undersøkelseskommisjon arbeider med å utvikle et eget internregister over alvorlige hendelser som er varslet gjennom varselordningen. Internregisteret brukes til å identifisere risikoområder og som grunnlag for analyser. Statens helsetilsyn på sin side registrerer innkomne varsler i sitt saksbehandlingssystem. Utvalget ser det som en fordel om oppbyggingen av et nasjonalt register kan ta utgangspunkt i eksisterende registre.

Utvalgets vurdering er at det settes inn store ressurser på å vurdere og evaluere alvorlige hendelser. Dette gir grundige og viktige forutsetninger for at virksomheten selv kan korrigere og gjennomføre nødvendige endringer i sin organisasjon på bakgrunn av den læringen gjennomgangen har bidratt til. Imidlertid gir varselordningen ingen klare føringer for hvordan systemet skal spre læring og kvalitetsforbedrende tiltak etter en alvorlig hendelse både innad i en virksomhet og mellom virksomheter. Det er helt sentralt at det bygges opp et system for læring og endringsledelse både i virksomhetene og på overordnet nivå.

10.9.3 Normerende produkter eller god praksis?

Flere rapporter og ulike konklusjoner om samme hendelse bidrar også til usikkerhet om betydningen av det som produseres fra sentrale helsemyndigheter. Dette gjelder både for helse- og omsorgstjenesten generelt og for den enkelte virksomheten som var involvert i hendelsen. Det er et retts- og pasientsikkerhetsproblem dersom det oppstår uklarheter om hvilke produkter som er normerende, hva som er god praksis, og hvilke føringer som er bindende og ikke-bindende. For eksempel mener utvalget det kan være utfordrende for virksomheter i helse- og omsorgstjenesten å forstå hvilken status rapporter fra Statens undersøkelseskommisjon og Statens helsetilsyn har. I møte med utvalget har Statens undersøkelseskommisjon selv omtalt sine rapporter som «normerende». Samtidig er det Helsedirektoratet som har et lovfestet mandat til å utarbeide nasjonale faglige retningslinjer og andre «normerende produkter». Slike uklarheter blir satt på spissen ved faglig uenighet mellom nasjonale retningslinjer og rapporter fra andre etater.

Statens undersøkelseskommisjon skal utarbeide og offentliggjøre rapporter om vurderinger av årsaksforhold og tilrådninger om tiltak som bør treffes eller vurderes for å forebygge liknende hendelser i fremtiden. Rapportene skal bidra til å spre læring på tvers av virksomheter og nivåer. Statens undersøkelseskommisjon har siden opprettelsen i 2019 utgitt 15 rapporter. Til sammen inngår ca. 200 pasienthendelser i de publiserte rapportene.337 Arianson-utvalget anslo at en kommisjon med 20 fulltidsansatte ikke ville kunne gjennomføre mer enn ca. 20–25 undersøkelser i året.338 Utvalget er av den oppfatning at Statens undersøkelseskommisjon foretar relativt få gjennomganger av alvorlige hendelser.

Statens undersøkelseskommisjon bruker varslene som «kasuistikker» for å illustrere systemsvikt, noe som kan gi noe større grad av systemlæring gjennom opplysende rapporter. Statens undersøkelseskommisjons rolle kompletteres av helseforskningsmiljøene rundt om i landet. Men Statens undersøkelseskommisjon har ikke en rolle som forvalter av normerende rapporter på grunnlag av læring fra meldingene. Det er Helsedirektoratets rolle. Dagens varselordninger er imidlertid ikke knyttet til Helsedirektoratet og det er heller ingen aktører som har som oppgave å rapportere til Helsedirektoratet.

10.9.4 Forbedringskompetanse i tjenesten og hos overordnede etater

Virksomheten skal sørge for at medarbeiderne har nødvendig kunnskap om og kompetanse i det aktuelle fagfeltet, relevant regelverk, retningslinjer, veiledere og styringssystemet.339 Dette innebærer at medarbeiderne må gis nødvendig opplæring og etterutdanning. Betydningen av kompetanse i forbedringsarbeid som en avgjørende faktor for å lykkes med endring og forbedring er omtalt i veilederen til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.340

Kompetanse i forbedringsarbeid blant ledere og medarbeidere er en avgjørende faktor for å lykkes med å forbedre helse- og omsorgstjenestene.341 Slik kunnskap må læres, og det må avsettes tilstrekkelig med ressurser.

Både Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon viser til at virksomheten etterspør veiledning og støtte i sitt forbedringsarbeid. Utvalget mener at dagens ressurssituasjon bidrar til at Statens helsetilsyn, statsforvalterne og Statens undersøkelseskommisjon ikke kan gi den veiledningen og støtten som de ser er ønsket og som det kan være behov for.

Utvalget mener at dagens strukturelle oppbygning i det samlede systemet i for liten grad bidrar til at Helsedirektoratets kunnskap om systematisk forbedringsarbeid kan nyttiggjøres av statsforvalterne i deres veiledningsrolle overfor virksomhetene. Selv om både Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon har forbedringskompetanse, etterlater denne strukturen et uutnyttet potensiale for arbeid med kvalitet og pasientsikkerhet ved at erfaring med forbedring etter alvorlige hendelser ikke videreformidles systematisk mellom Statens helsetilsyn, Statens undersøkelseskommisjon, Helsedirektoratet og statsforvalterne.

Utvalgets vurdering er at det er behov for å frigjøre ressurser til å veilede virksomhetene om forbedringsarbeid, og at det er behov for å heve kompetansen på kvalitetssikkerhetsarbeid i hele helse- og omsorgstjenesten.

10.10 Sanksjonsfrihet

10.10.1 Tilnærmet sanksjonsfri varselordning

I helse- og omsorgstjenesten benyttes begrepet administrative reaksjoner om de virkemidlene som Statens helsetilsyn og statsforvalterne har overfor personell og virksomheter ved brudd på helselovgivningen. En administrativ reaksjon er ikke straff i straffelovens forstand. Formålet er ikke å straffe, men å «[…] bidra til å beskytte nåværende og fremtidige pasienter ved å korrigere helsepersonellets yrkesutøvelse/ helsetjenestens virksomhet. Det skal bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helsetjenesten, samt tillit til helsepersonell og helsetjenesten.»342

Utvalget slutter seg til Arianson-utvalgets omtale av forholdet mellom reaksjoner og sanksjoner:

«De administrative reaksjonene tilsynsmyndighetene har til rådighet mot helsepersonell, er ikke ment å være av straffende karakter. At den enkelte kan oppleve det annerledes, er kjent. Det er mulig å forstå at å miste sin autorisasjon som helsepersonell og derved retten til å praktisere yrket, kan oppleves som straff – selv om det rettslig sett ikke er det.» 343

Statens helsetilsyn beskriver at uforsvarlig praksis hos helsepersonell og virksomheter, som kan gi grunn for oppfølging med tanke på administrative reaksjoner, ofte når statsforvalterne via andre kanaler enn gjennom varselordningen. Enkeltpersoners uforsvarlige praksis og spørsmål om brudd på helselovgivningen gjelder normalt ikke enkeltepisoder, men gjentakende svikt over tid.

Ved varsler om alvorlige hendelser er både Statens helsetilsyns og Statens undersøkelseskommisjons erfaring at hendelsene er komplekse med mange involverte. Hendelsene er sjelden knyttet til kun et bestemt personell. I de fleste sakene vurderer tilsynsmyndigheten hvordan virksomhetene er organisert og har tilrettelagt for forsvarlige tjenester, ikke selve handlingen til en enkeltperson eller gruppe personer. Spesielt når hendelsesforløpet er langt og involverer ulike virksomheter eller deler av virksomheter vil det være mange personer fra ulike yrkesgrupper inkludert. Det er derfor vanskelig å knytte varselet til en bestemt person.

Dette gjenspeiles i opplysninger344 fra Statens helsetilsyn om at svært få vedtak om administrative reaksjoner overfor helsepersonell har sitt utspring i varsler.

Dette viser at varselordningen er tilnærmet sanksjonsfri for helsepersonell i dag. Utvalget har likevel merket seg innspill om at personell i tjenesten fortsatt har stor frykt for administrative reaksjoner, og at dette kan påvirke meldekultur for uønskede hendelser, både melding i interne avvikssystemer og varsler til eksterne etater. Helsepersonells opplevelse og oppfatning av administrative reaksjoner som straff er en barriere for en god pasientsikkerhetskultur som bygger på åpenhet og tillit.

10.10.2 «Varsel»-begrepet

Begrepet «varsel» gir assosiasjoner til straff, reaksjoner og kontroll. Begrepet passer godt til en ordning der tilsyn og kontroll er kjernen i oppfølgingen av alvorlige hendelser, slik det er i deler av dagens varselordning. Begrepet har imidlertid en avskrekkende effekt overfor personell ute i tjenesten som i stor grad forbinder begrepet med straff og administrative reaksjoner. Begrepet passer også dårlig på den andre halvdelen av varselordningen som skal være sanksjonsfri, og har læring og kvalitetsforbedring som kjernen i sine undersøkelser.

Utvalget mener at frykten for straff og reaksjoner blant personell fører til at ikke alle alvorlige hendelser rapporteres inn i varselordningen. Det er krevende å varsle om seg selv og det er krevende å varsle om en kollega når man frykter utfallet av varslingen. Frykten er et hinder for god melde- og åpenhetskultur, og gjør at læringsmulighetene ved uønskede hendelser ikke blir utnyttet fullt ut.

Utvalget mener assosiasjonene som helsepersonell har til varselordningen, til en viss grad er misvisende ettersom det gis svært få administrative reaksjoner overfor helsepersonell på bakgrunn av varsler. Dagens ordning er tilnærmet sanksjonsfri, men Statens helsetilsyn har ikke lykkes med å kommunisere dette.

Utvalget mener samtidig at begrepet «varsel» skaper en forventning om at noen utenfor virksomheten skal ta ansvar og gripe inn. Utvalget stiller spørsmål ved om dette kan bidra til å tilsløre virksomhetens ansvar etter eget styringssystem og etter arbeidsgiveransvaret.

10.11 Dynamikk med media

Utvalget mener at det er riktig og viktig å omtale offentlig oppmerksomhet og medieeksponering knyttet til alvorlige hendelser. Dette samsvarer med det som ble uttalt i forbindelse med evalueringen av Statens helsetilsyns utrykningsgruppe i 2012. 345 Problemstillingen aktualiseres i enda større grad med dagens omfattende mediedekning fra redaktørstyrte medier til sosiale medier.

Forskningsrapporten Helse, medier og makt: Kommunikasjonsregimer i mediene (2021)346 fremstiller helsejournalistikk over tid og landegrenser. Der helsejournalistikken tidligere var dominert av medisinske eksperter, helsemyndigheter og politikere, har personfokusert helsejournalistikk og enkelthistorier fått stadig større plass. Norsk helsejournalistikk skiller seg ut fra tidligere tider og fra andre land ved at det er et større omfang av personlige pasienthistorier.

Medias søkelys på håndteringen av varselordningen er en medvirkende årsak til at dette utvalget ble nedsatt. Blant annet hadde VG en rekke reportasjer i 2021 som satte søkelys på antall stedlige tilsyn, mangelfull varsling, mangelfull involvering av pasient/pårørende og uriktige/unøyaktige opplysninger i varselvurderingene.

Utvalget mener at mediene er en sentral premissleverandør innen helse- og omsorgstjenesten. Utvalget mener det er bra. Media har en viktig rolle som samfunnsovervåker og formidler og påvirker i det politiske ordskiftet.347348 På den ene siden bidrar mediedekning til åpenhet og transparens rundt hvordan helse- og omsorgstjenesten fungerer. Dette er verdier som er høyt verdsatt i samfunnet. På den annen side kan mediedekning være en tilleggsbelastning for berørte og involverte parter i en alvorlig hendelse. Det kan også være en utfordring for ansvarlige ledere på ulike nivåer som verken er forberedt på eller har trening i å håndtere medieoppmerksomheten.349 Helsepersonells taushetsplikt vil i mange tilfeller kunne være til hinder for en dekkende fremstilling knyttet til pasienthistorier i media.

Det er ikke uvanlig at det i forbindelse med mediedekning av en personlig pasienthistorie etterlyses en gjennomgang av og en «løsning» i den konkrete saken. Utvalget mener det er en utfordring for helse- og omsorgstjenesten at utviklingen med fokus på personlige pasienthistorier synes å være i utakt med forskning om hvordan helse- og omsorgstjenesten kan skape best grunnlag for læring og kvalitetsforbedring. For eksempel kan krav om grundig gjennomgang av alle enkelthendelser fra flere nivåer, gå på bekostning av at det på overordnet nivå bør være mulighet for mer selektert utvelgelse av hendelser som egner seg godt for læring og forbedring utover virksomheten selv. Å la hendelser inngå i større gjennomganger basert på identifisering av mønstre i innkomne varsler kan også ha en nytteverdi. Som eksempel vises til Statens undersøkelseskommisjons arbeid med 15 rapporter som er basert på om lag 200 pasienthendelser, der noen er bygget opp rundt enkelthendelser og andre tar for seg risikoforhold i helse- og omsorgstjenesten.350

Utvalgets vurdering er at medienes bidrag til åpenhet har betydning for tillit til helse og omsorgstjenesten. Medienes bidrag må derfor anerkjennes som en del av det samlede systemet. Når media setter søkelys på alvorlige hendelser, bør helse- og omsorgstjenesten benytte anledningen til å opplyse samfunnet om hvordan det arbeides med læring og forbedring i virksomhetene og i helse- og omsorgstjenesten generelt. Dette gjelder særlig der taushetsplikt skaper hindringer for en opplyst og god samfunnsdebatt med utgangspunkt i enkeltsaker.