Utvalgte hurtiglenker

    Rapporter og planer

    Fra varsel til læring og forbedring

    Til innholdsfortegnelse
    Forrige kapittel

    NOU

    • NOU 2015:11 Med åpne kort - Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene.
    • NOU 2023: 4 Tid for handling - Personellet i en bærekraftig helse- og omsorgstjeneste.

    Stortingsmeldinger

    • Meld. St. 14 (2014-2015) Kommunereformen - nye oppgaver til større kommuner.
    • Meld. St. 13 (2016–2017) Kvalitet og pasientsikkerhet 2015.
    • Meld. St. 38 (2020-2021) Nytte, ressurs og alvorlighet - Prioritering i helse- og omsorgstjenesten.

    Litteratur

    • Audit Scotland, «NHS in Scotland 2021», Auditor General. 2021.
    • Auraaen, A., Slawomirski L. and Klazinga N., «The economics of patient safety in primary and ambulatory care: Flying blind», OECD Health Working Papers, No. 106, OECD Publishing: Paris, 2018.
    • Australian Commission on Safety and Quality in Health Care , «Australian Open Disclosure Framework.» ACSQHC, Sydney. 2013.
    • Care Quality Commission (2016), Storbritannia. «Learning, candour and accountability: a review of the way trusts review and investigate the deaths of patients in England.»
    • de Bienassis, K., Llena-Nozal A., Klazinga N.S., «The economics of patient safety Part III: Long-term care», OECD Health Working Papers, No. 121, Paris; OECD Publishing, 2020.
    • Dokument 3:2 (2016-2017) «Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015.»
    • EU Council Recommendation (2009). «On patient safety, including the prevention and control of healthcare associate infections», 2009/C151/01, Official Journal of the European Union.
    • European Commission (2014). «Key findings and recommendations on Reporting and learning systems for patient safety incidents across Europe. Reporting and Learning Subgroup of the European Commission.» European Commission, Patient Safety and Quality of Care working group.
    • Evensen L.h., Lidal I.b., Hafstad E., Ames H.M.R., «Nasjonale og regionale melde- og varselordninger for uønskede hendelser i pasientbehandlingen: systematisk oversikt.» Oslo: Folkehelseinstituttet, 2022.
    • Evensen L.H., Lidal I.B., Hafstad E., Ames H.M.R., «Utvalgt forskning om melde- og varselordninger i helse- og omsorgstjenesten: forenklet metodevurdering – kartlegging.» Oslo: Folkehelseinstituttet, 2022.
    • Hafstad E., Ames H.M.R., «Internasjonale anbefalinger om nasjonale melde- og varselordninger for uønskede hendelser i helsetjenesten: et systematisk litteratursøk med sortering.» Oslo: Folkehelseinstituttet, 2022.
    • Healthcare Improvement Scotland (2016). «Learning form adverse events. Learning and improvement summary.»
    • Healthcare Improvement Scotland (2019). «Adverse Events Management: NHS Board self-evaluation Report.»
    • Healthcare Improvement Scotland (2019). «Learning from adverse events through reporting and review - A national framework for Scotland.»
    • Healthcare Improvement Scotland (2022). «Adverse events – guidance on national notification data.»
    • Helse- og omsorgsdepartementet. (2019) «Handlingsplan for et bedre smittevern (2019–2023).»
    • Helsedirektoratet (2022). «Pasientskader i Norge 2021 – Målt med Global trigger tool».
    • Helsedirektoratet. (2019) «Nasjonal handlingsplan for pasientsikkerhet og kvalitetsforbedring 2019-2023.»
    • Hovlid E., Husabø G., Teig I.L., Halvorsen K., Frich J.C., «Contextual factors of external inspections and mechanisms for improvement in healthcare organizations: A realist evaluation.» Social Science & Medicine, 2022.
    • Howell A., Burns E.M., Hull L., Mayer E., Sevdalis N. Darzi A., «International recommendations for national patient safety incident reporting systems: an expert Delphi consensus-building process». BMJ Quality & Safety 2017;26, 2017.
    • Husabø G., Nilsen R.M., Solligård E, Flaatten H.K., Walshe K., Frich J.C., Bondevik G.T., Braut G.S., «Effects of external inspections on sepsis detection and treatment: a stepped-wedge study with cluster-level randomisation.»BMJ Open, 2020.
    • Innst. 327 L (2016–2017) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten.
    • Kohn L.T., Corrigan J.M. & Donaldson M.S. (red.), «To err is human: Building a safer health system.» Washington: National Academy Press, 2000.
    • Leistikow I., Mulder S., Vesseur J., Robben P., «Learning from incidents in healthcare: the journey, not the arrival, matters.»BMJ Quality & Safety 2017; 26, 2017.
    • Lippestad J., Melby L., Kilskar S., Øren A., «Evaluering av meldeordning om uønskede hendelser i spesialisthelsetjenesten: Rapport.» SINTEF A26547. Trondheim: SINTEF Trondheim, 2014.
    • Mayer E., Flott K., Callahan R., Darzi A., (2016) «National reporting and learning system research and development» National Institute of Health Research, Patient Safety Translational Research Centre at Imperial College London and Imperial College Healthcare NHS Trust.
    • National Health Service (NHS England) (2019). «The NHS Patient Safety Strategy: Safer culture, safer systems, safer patients.»
    • National Patient Safety Agency (2004), Storbritannia. «Seven steps to patient safety: full reference guide.»
    • Normann L., Schiefloe P. M., & Stangeland S. B., «Evaluering av Statens helsetilsyns utrykningsgruppe.», 2012.
    • OECD (2017), «The Economics of Patient Safety – Strengthening a value-based approach to redusing patient harm at a national level.»
    • OECD (2017). «The Economics of Patient Safety – Strengthening a value-based approach to redusing patient harm at a national level»
    • OECD (2018) «Measuring Patient Safety. Opening the Black Box.» Note to the 3rd Global Ministerial Summit on Patient Safety in Tokyo, in April 2018.
    • OECD/WHO (2019) «Improving healthcare quality in Europe. Characteristics, effectiveness and implementation of different strategies.»
    • Saunes IS, Ringard Å, «Hva gjøres for å bedre pasientsikkerheten? Satsinger i sju land. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 16−2013.» Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2013.
    • Schweppenstedde D., Hinrichs S., Ogbu U., Schneider E.C., Kringos D.S., Klazinga N.S., Healy J., Vuorenkoski L., Busse R., Guerin B., Pitchforth E., and Nolte E., «Regulating quality and safety of health and social care: International experiences.» Santa Monica, CA: RAND Corporation, 2014.
    • Slawomirski L. and Klazinga N., «The Economics of Patient Safety: From Analysis to Action», Health Working Paper No. 145, OECD Publishing, Paris: OECD Publishing, 2022.
    • Slawomirski, L., A. Auraaen and N. Klazinga, «The economics of patient safety: Strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level», OECD Health Working Papers, No. 96, OECD Publishing, Paris: OECD Publishing, 2017.
    • Statens havarikommission, Sverige (2020), Høringsuttalelse fra Statens haverikommision til Socialdepartementet i forbindelse med SOU 2020:15. «Remiss av betänkandetStrukturförändringoch investering i hälso- ochsjukvården – lärdomarfrånexemplet NKS (SOU 2020:15)» September 2020.
    • Statens haverikommission, Sverige. Årsredovisning for 2019, 2020 og 2021.
    • Statens helsetilsyn (2002). Årsrapport Meldesentralen 2000 «elle-melde-deg fortelle».
    • Statens helsetilsyn (2018), Rapport 1/2018 «Sepsis – ingen tid å miste. Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2016–2018 med spesialisthelsetjenesten: helseforetakenes somatiske akuttmottak og deres identifisering og behandling av pasienter med sepsis», februar 2018.
    • Thorbjørnsrud K., Figenschou T. U., «Helse, medier og makt: Kommunikasjonsregimer i mediene.», Oslo, 2021.
    • Vist GE, Holte HH, Mathisen M, Lidal IB, Nøstberg AM, Lindahl AK. «Nasjonale elektroniske meldeordninger i spesialisthelsetjenesten: Hvilke finnes, hvilke effekter har de, og hvordan evalueres meldeordningene?» Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2014.
    • WHO (2019). Generalforsamling, 28. mai 2019. «Global action on patient safety», WHA72.6, agenda item 12.5.
    • WHO Europe (2020), «Screening programmes: a short guide 2020. Increase effectiveness, maximize benefits and minimize harm.»
    • World Health Organization, «Patient safety incident reporting and learning systems: technical report and guidance.»Geneva: World Health Organization; 2020.
    • World Health Organization, «WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems – from information to action». 2005.
    • Wrigstad, Jonas, «The inside of a paradigm. An expedition through an incident reporting system.», Lund University: Faculty of Medicine, 2018.
    • Yu A., Flott K., Chainani N., Fontana G., Darzi A., «Patient safety 2030.»London, UK: NIHR Imperial Patient Safety Translational Research Centre, 2016.

    Nettsider

    • Arbeidstilsynet. «Slik kan du varsle om kritikkverdige forhold.» https://www.arbeidstilsynet.no/tema/varsling/Slik-kan-du-varsle-om-kritikkverdige-forhold/ hentet 28. februar 2023.
    • Folkehelseinstituttet. «Hva kan vi tilby», «Systematisk kunnskapsoppsummering». (2023) https://www.fhi.no/kk/oppsummert-forskning-for-helsetjenesten/kunnskapsoppsummering-produkter/#systematisk-kunnskapsoppsummering hentet 26. februar 2023.
    • Folkehelseinstituttet. «Hva kan vi tilby», «Systematisk litteratursøk». (2023) https://www.fhi.no/kk/oppsummert-forskning-for-helsetjenesten/kunnskapsoppsummering-produkter/#systematisk-litteratursoek-med-sortering hentet 26. februar 2023.
    • Folkehelseinstituttet. «Samfunnsoppdrag og tildelingsbrev». (2022) https://www.fhi.no/om/fhi/org-visjon/ hentet 30. november 2022.
    • Helsebiblioteket. «Kvalitetsforbedring». https://www.helsebiblioteket.no/innhold/artikler/kvalitetsforbedring/kvalitetsforbedring#pasientsikkerhet hentet 5. desember 2022.
    • Helsedirektoratet. «Kompetansesentre og kompetansetjenester.» (2018) https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/oppfolging-av-personer-med-store-og-sammensatte-behov/kompetansebehov-og-kompetanseplanlegging/kompetansesentre-og-kompetansetjenester hentet 28.februar 2023.
    • Helsedirektoratet. «Meldeordningen etter § 3-3 i spesialisthelsetjenesten avvikles», nyhetsartikkel, se: https://www.helsedirektoratet.no/nyheter/meldeordningen-etter-3-3-i-spesialisthelsetjenesteloven-avvikles , hentet 25.01.23.
    • Helsedirektoratet. «Om Helsedirektoratets normerende produkter». https://www.helsedirektoratet.no/produkter/om-helsedirektoratets-normerende-produkter hentet 30.november 2022.
    • Helsedirektoratet. «Svak nedgang i pasientskader», nyhetsartikkel. 2022. https://www.helsedirektoratet.no/nyheter/svak-nedgang-i-pasientskader hentet 26. februar 2023.
    • Helsenorge. «Helseregistre». https://tjenester.helsenorge.no/helseregistre hentet 28. februar 2023.
    • Helsenorge. «Varsel om en alvorlig hendelse». https://tjenester.helsenorge.no/skjemautfyller/MeldeHendelse
    • Helsenorge. Om helsenorge». https://www.helsenorge.no/om-helsenorge-no/ hentet 28. februar 2023.
    • Helsetilsynet. «Effekt av tilsyn 2013 - ». (2013 – 2022) https://www.helsetilsynet.no/om-oss/effekt-av-tilsyn-2013-/ .
    • Helsetilsynet. «Hva er tilsyn?». (2016) https://www.helsetilsynet.no/tilsyn/om-tilsyn/om-tilsyn/ hentet 30. november 2022.
    • Helsetilsynet. «Oppgåver og organisering – Statens helsetilsyn».(2022) https://www.helsetilsynet.no/om-oss/oppgaver-organisering-statsforvaltaren/ hentet 30. november 2022.
    • Helsetilsynet. «Reaksjonsformer overfor helsepersonell og virksomheter i helse- og omsorgstjenesten». (2017) https://www.helsetilsynet.no/tilsyn/om-tilsynssaker/reaksjonsformer-personell-virksomheter-i-helse-omsorgstjenesten hentet 28. februar 2023.
    • Helsetilsynet. «Virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester (…)», «Hvem skal varsle?». (2021) https://www.helsetilsynet.no/tilsyn/varsel-om-alvorlige-hendelser/virksomheter-som-yter--helse--og-omsorgstjenester-spesialisthelsetjenesten-kommunal-helse--og-omsorgstjeneste-og-andre-som-yter-helsetjenester/ hentet 26. februar 2023.
    • National Health Service England (NHS). “Patient safety” og “Learn from Patient safety events (LFPSE) service”. www.england.nhs.uk/patient-safety
    • Norsk pasientskadeerstatning, www.npe.no/no/Om-NPE/aktuelt/over-en-milliard-i-erstatning-til-pasienter/ hentet 28. mars 2023.
    • OECD, Health Working paper 2022 «The Economics of Patient Safety». https://www.oecd.org/health/health-working-papers.htm
    • Pasient- og brukerombudet. «Hvordan kan vi hjelpe». https://www.pasientogbrukerombudet.no/hvordan-kan-vi-hjelpe hentet 21. februar 2023.
    • Pasient- og brukerombudet. «Om oss». https://www.pasientogbrukerombudet.no/om-oss hentet 21.februar 2023.
    • Socialstyrelsen, Sverige. «Arbeta säkert» og «Om patientsäkerhet». (2022). https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/
    • Statens helsetilsyn. «Landsomfattende tilsyn». https://www.helsetilsynet.no/tilsyn/landsomfattende-tilsyn/
    • Statens helsetilsyn. «Oppdatert informasjon om varselordningen», nyhetssak datert 25. juni 2021. https://www.helsetilsynet.no/presse/nyhetsarkiv/2021/oppdatert-informasjon-om-varselordningen/ hentet 11.07.2022.
    • Statens helsetilsyn. «Varsel fra pasient, bruker og pårørende» (2021) https://www.helsetilsynet.no/tilsyn/varsel-om-alvorlige-hendelser/varsel-fra-pasient-bruker-og-paroerende/
    • Statens helsetilsyn. Veileder om statsforvalterens behandling av tilsynssaker (helse- og omsorgstjenesten), «Mottak og avklaringer». https://www.helsetilsynet.no/globalassets/opplastinger/tilsyn/veileder_tilsynssaker_statsforvalteren/mottak_og_avklaringer.pdf hentet 5. desember 2022.
    • Statsforvalteren. «Om oss». (2023) https://www.statsforvalteren.no/nb/portal/Om-oss/ hentet 26. februar 2023.
    • Stortinget. «Bruk mediene». (2022) https://www.stortinget.no/no/Stortinget-og-demokratiet/stortinget-undervisning/videregaende-skole/deltakelse-og-pavirkning/Bruk-mediene/
    • Styrelsen for Patientsikkerhed, Danmark. «Indgiv bekymringshenvendelse» og «Avdeling Videnformidling og læring». www.stps.dk
    • Styrelsen for Patientsikkerhed, Danmark. «Årsberetning for dansk pasientsikkerhetsdatabase 2020». (2020) https://stps.dk/da/udgivelser/2021/aarsberetning-for-dansk-patientsikkerhedsdatabase-2020/
    • The Knowledge Network Scotland. “The Knowledge Network: Scotland’s source of knowledge for health and care”. http://www.knowledge.scot.nhs.uk/home.aspx
    • The National Reporting and Learning System NRLS. Database. https://report.nrls.nhs.uk/nrlsreporting/
    • Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester. https://www.utviklingssenter.no/utviklingssentre
    Forrige kapittel
    Forrige kapittel
    Til forsiden
    Til toppen