8 Et innblikk i varselordningen i praksis

Forstørr bilde

Utvalget har innhentet informasjon fra aktører som har særlig relevante oppgaver og roller i varselordningene for å gi et innblikk i varselordningene i praksis.

I dette kapitlet gis en oversikt over hovedtrekkene fra:

• skriftlige innspill fra åtte helseforetak, 13 kommuner og KS, og åtte statsforvalterembeter
• dialogmøter med pasient-, bruker- og pårørendeorganisasjoner
• møter med Legeforeningen og Norsk sykepleierforbund (NSF)

I tillegg gir omtalen av varselets gang i kapittel 7 et innblikk i varselordningen i praksis hos Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon.

8.1 Innspill fra helse- og omsorgstjenesten

8.1.1 Helseforetak

8.1.1.1 Bakgrunn

Ti helseforetak / sykehus mottok et spørreskjema fra utvalget høsten 2022. Åtte helseforetak besvarte samtlige spørsmål219, og svarene ble hovedsakelig besvart av fagsjef/direktør/overlege med tilknytning til kvalitet og/eller pasientsikkerhet. Helseforetak omfatter flere sykehus. De helseforetakene som har svart, har svart på vegne av sykehusene i sitt helseforetak. I det følgende benyttes betegnelsen helseforetak.

8.1.1.2 Om alvorlige hendelser

Svarene fra helseforetakene viste at det i stor grad er samsvar i hvordan sykehusene håndterer alvorlige hendelser.

Sykehusene har skriftlige prosedyrer for å varsle om alvorlige hendelser, og alle kjenner til plikten om å varsle alvorlige hendelser via meldeportalen melde.no. For hendelser som oppstår på tvers av klinikker, sykehus eller mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene, bekrefter de fleste at de forventer at den mest berørte avdelingen eller virksomheten melder fra. Ett helseforetak viser til at «samhandlingsavvik» av og til meldes til den aktuelle kommunen. Et annet helseforetak bekrefter at samhandlingsavvik rapporteres via melde.no.

Alle bekrefter at alvorlige hendelser meldes i interne avvikssystem. Alvorlige hendelser håndteres som oftest først i den berørte enheten, deretter på klinikknivå. De alvorligste sakene drøftes til sist i sykehusets kvalitetsutvalg.

Antall innmeldte alvorlige hendelser varierer mellom helseforetakene. Utvalget har ikke grunnlag for å slå fast om dette skyldes ulik rapporteringspraksis, ulike rutiner eller variasjoner knyttet til geografi, demografi, behandlingsområde m.m.

8.1.1.3 Erfaringer med Statens helsetilsyn

Svarene fra sju av helseforetakene tyder på at de i liten grad mottar støtte eller bidrag fra Statens helsetilsyn etter alvorlige hendelser. Et helseforetak opplyser at samtlige saker ble videresendt til Statsforvalteren for oppfølging, uten at Statens helsetilsyn selv vurderte saksforholdet. Et annet helseforetak viser til at Statens helsetilsyn gjør en grundig vurdering av hendelsen og om de involverte aktørene har opptrådt forsvarlig eller ikke. Men helseforetaket kommenterer at tilsynet ikke oppleves som en bidragsyter til at skader gjenopprettes, til forbedringsarbeid eller til økt kunnskap i virksomheten.

Det vises til at utenfra-perspektivet er nyttig, men at det er problematisk at det er svært lang saksbehandlingstid i Statens helsetilsyn. Det vises til at tidsvinduet for læring etter hendelser er begrenset og at saksbehandlingstiden reduserer læringspotensialet. Ett sykehus viser særlig til at lang saksbehandlingstid er en særlig påkjenning for helsepersonell som risikerer administrative reaksjoner.

8.1.1.4 Erfaring med Statsforvalteren

Sju av åtte helseforetak uttrykker at de mottar liten bistand eller støtte fra statsforvalter slik at man fikk rettet opp skaden, fikk økt kunnskap og iverksatt forbedringsarbeid. Det vises blant annet til at oppfølgingen overlates til virksomheten selv, at det er lite eller ingen metodestøtte og veiledning, og at det oppleves som om statsforvalter ikke har kapasitet til å følge opp saker utover skriftlig saksbehandling.

Kun ett helseforetak viser til at Statsforvalteren gir direkte bistand (og/eller støtte) i konkrete tilsynssaker. Dette gjøres i dialogmøter med Statsforvalteren om ulike tema, men oppfølging og samarbeid etter konkrete hendelser oppleves også «svært nyttig i pasientsikkerhetsarbeidet».

8.1.1.5 Forventningene til Statens helsetilsyn/ Statsforvalteren

Svarene varierte på spørsmål om hvilke forventninger/hjelp/støtte virksomheten trenger fra Statens helsetilsyn/Statsforvalteren etter innsendt varsel.

De fleste helseforetakene forventer kortere saksbehandlingstid hos Statens helsetilsyn, og de viser til belastningen ved at tilsyn går over lang tid. Flere av helseforetakene forventer tettere dialog med mer konkrete, tydelige og forutsigbare problemstillinger når Statsforvalteren ber om redegjørelse.

Svarene kan tyde på at det mest problematiske er når sykehusene blir pålagt å komme med en egen gjennomgang av hendelsen. Her gis det få retningslinjer og liten støtte fra Statens helsetilsyn eller Statsforvalteren. Det vises til at mer veiledning og konkrete oppfølgingspunkter kunne bidratt til mer treffende utredninger og dokumentasjonsinnhenting, og dermed bedre ressursbruk og mindre «unødvendig byråkrati».

To helseforetak uttrykker tydelige forventninger til analysekapasitet og metodestøtte. Et annet helseforetak savner mer konkrete føringer for hva som skal varsles og ikke, og det vises til at vilkårene «påregnelig risiko» og «svært alvorlig skade» er krevende å vurdere.

8.1.1.6 Forventninger til Statens undersøkelseskommisjon

Få helseforetak viser til konkrete erfaringer med Statens undersøkelseskommisjon. Svarene på hvilke forventninger helseforetakene har til undersøkelseskommisjonen spenner fra «ingen forventninger» til at de har god dialog og forventer større involvering fra Statens undersøkelseskommisjon.

Det trekkes frem at helseforetakene forventer at undersøkelseskommisjonen bruker den samlede informasjonen de mottar om alvorlige hendelser, til å se på helheten i risikobildet i helsetjenesten og at de formidler informasjon tilbake til tjenestene og myndighetene. Læringsrapportene fra undersøkelseskommisjonen omtales i positive ordelag.

8.1.1.7 Involvering av pasienter, brukere og pårørende

Svarene tyder på at helseforetakene i stor grad har rutiner for å gi informasjon til pasienter og pårørende om hvilke tiltak virksomheten iverksetter for at liknende hendelser ikke skal skje igjen, men at det varierer når, hvordan, av hvem og i hvilket omfang slik informasjon gis. De fleste bekrefter at de tilbyr møte med pasient eller pårørende innen ti dager etter alvorlige hendelser.

8.1.1.8 Overganger og pasientforløp

Hovedinntrykket er at helseforetakene mener at alvorlige hendelser som oppstår på tvers av virksomheter og nivåer blir meldt, og at det oppstår samarbeid om videre oppfølging. Det varierer hvordan sykehusene samarbeider med ulike nivåer i helse- og omsorgstjenesten for å forbedre og lære av slike hendelser. Flere viser til helsefellesskapene, noen har egne arbeidsgrupper/utvalg og/eller rutiner for samarbeid internt i samme helseforetak og mot kommunene.

8.1.1.9 Læring

Samtlige helseforetak gir svært utfyllende og gode svar på hvilke konkrete tiltak de har gjort i 2022 for å forbedre tjenesten og spre læring og kunnskap etter arbeid med alvorlige hendelser.

Flere helseforetak viser til at det er rutiner for at alvorlige hendelser skal følges opp med hendelsesanalyser, og/eller at stadig flere alvorlige hendelser følges opp med hendelsesanalyser. Flere helseforetak har også egne kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg/avdelinger som er involvert i oppfølgingen av alvorlige hendelser. Hovedinntrykket er at arbeidet med oppfølging av alvorlige hendelser og risikoredusering fremstår som grundig og profesjonelt i spesialisthelsetjenesten. Som eksempler trekkes frem:

• Nordlandssykehuset HF besluttet i 2022 at alle meldte § 3-3-a- hendelser skulle gås gjennom med hendelsesgjennomgang (forenklet hendelsesanalysemetodikk). I tillegg er alvorlige hendelser innført som fast punkt i sykehusets kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg. Opplæring og kompetanseheving skjer løpende.
• Sørlandssykehuset HF innførte nytt meldesystem i 2019, og antall meldte pasienthendelser gikk opp fra om lag 1000 per år til over 5000 i nytt avvikssystem. Det vises til at økt volum gir økte muligheter for å jobbe på systemnivå for å identifisere trender og gjengangere, samt at det jobbes for å dyktiggjøre lederne i dette. Statistikk over uønskede hendelser tas opp månedlig i foretaksledelsen og tematisk hvert kvartal. Sykehuset jobber med økt bruk av risikoanalyser, planlegger en pasientsikkerhetskulturundersøkelse i 2023, og de bruker dashboard-løsninger for å analysere egne data for læring etter uønskede hendelser.
• St. Olavs hospital HF har utviklet en forenklet hendelsesanalysemetodikk. Alle klinikker får bistand i oppfølging av alvorlige hendelser og tilsynssaker. Dette involverer innspill og råd om varsling via melde.no, saksbehandling, årsaksanalyser og forbedringstiltak til ledere og saksbehandlere i enkeltsaker i hele virksomheten. Det vises til at dette har bidratt til økt oppmerksomhet på oppfølging av hendelsene, bedre saksgang og at saker i større grad brukes til læring på tvers av klinikker. Klinikkene kommer raskt i gang med gjennomgang etter hendelsene uten å vente på tilsynsmyndighetenes oppfølging.

8.1.2 Kommuner

8.1.2.1 Bakgrunn

I alt 16 kommuner mottok et spørreskjema fra utvalget høsten 2022, og 13 kommuner svarte.220 Spørsmålene var de samme som helseforetakene mottok. Fem av kommunene var pilotkommuner i Pasientsikkerhetsprogrammet. 11 av kommunene hadde nylig hatt erfaring med en alvorlig hendelse. Det ble tatt direkte kontakt med kommunalsjef/administrativ leder for helse- og omsorgstjenesten i de utvalgte kommunene.

8.1.2.2 Om alvorlige hendelser

Kommunene rapporterer om svært få innsendte varsler i 2020, 2021 og 2022. Det varierer fra 0–8 varsler per år. Svarene som oppsummeres nedenfor må ses i lys av at det er få alvorlige hendelser som er meldt inn fra kommunene.

Hovedinntrykket er at kommunene har organisert håndteringen av alvorlige hendelser ulikt når det gjelder hvilket nivå i organisasjonen som involveres og som behandler hendelser. Utvalget har ikke grunnlag for å si om dette er ønsket eller uønsket variasjon. Flere kommuner viser til behandling i egne kvalitetsutvalg.

Flere kommuner viser til at de har etablert arenaer for å ta opp svikt på tvers av virksomheter og nivåer i tjenesten. Det kan blant annet være samhandlingsteam/kvalitetsutvalg/samarbeidsteam, helsefellesskap og deltakelse i læringsnettverk. Hovedinntrykket er at disse problemstillingene er viktige i kommunene.

Kommunene svarer at varselordningen er godt kjent, og at de har prosedyrer som beskriver plikten til å varsle. Jevnt over meldes hendelsene også i kommunenes avvikssystem, men det finnes unntak.

8.1.2.3 Erfaring med Statens helsetilsyn

Kommunene gir varierende svar på spørsmål om hvilken støtte de har fått fra Statens helsetilsyn til forbedringstiltak etter alvorlige hendelser. Flere kommuner svarer «Ikke aktuelt» på spørsmålet, noe som kan ha sammenheng med at det ikke er varslet noen hendelser fra kommunen. To kommuner viser til at de har mottatt veiledning for å vurdere om en hendelse har vært varslingspliktig eller ikke. En kommune viser til at Statens helsetilsyn har gitt tilbakemelding om at kommunen må jobbe mer med forbedringsarbeid, men har ikke gitt veiledning om hvordan dette kan/skal gjøres. Det vises til at informasjon og veiledning som gis av Statens helsetilsyn brukes aktivt i tjenestene.

8.1.2.4 Erfaring med Statsforvalteren

Kommunene gir sprikende svar på spørsmål om hvordan Statsforvalteren har bistått virksomheten med å rette opp skaden som skjedde, få økt kunnskap og iverksette forbedringsarbeid slik at hendelsen ikke skjer igjen.

En kommune viser til at læring i tilsynssaken ligger i Statsforvalterens vurdering og konklusjon, men at det gis lite råd, veiledning eller hjelp til å gjennomgå hendelsesanalyse i virksomheten selv. En annen kommune opplyser at erfaringen er at Statsforvalteren ikke kan bidra med rådgivning eller hendelsesanalyser i saker som er under utredning og behandling. En kommune viser til at tilnærmingen fra Statsforvalteren i stor grad er rettet mot å avdekke feil, fremfor å gi råd og veiledning. Andre viser til dialog og veiledning underveis i saksbehandlingen og aktiv bruk av tilbakemeldinger.

8.1.2.5 Forventninger til Statens helsetilsyn og Statsforvalteren

Mange kommuner har klare forventninger til Statens helsetilsyn/Statsforvalteren etter å ha sendt inn et varsel om en alvorlig hendelse. Hovedinntrykket er at flertallet ønsker rask saksbehandling og mer konkret veiledning. Mer konkret veiledning knyttes til om hendelsen er varslingspliktig, hvordan hendelsesanalyser bør gjennomføres og hva tilsynsmyndigheten ønsker svar på.

Flere viser til at det er behov for anbefalinger, råd og veiledning i sakene, og at det er behov for dette både før, underveis og etter håndteringen av den alvorlige hendelsen. Det vises til at dette vil bidra til mer treffende utredninger og konklusjoner. Svarene etterlater også et inntrykk av at det er behov for mer veiledning hos kommuner som har liten erfaring med varselordningen og alvorlige hendelser.

En kommune viser til at tilsynsmyndighetene i større grad bør gi opplæring og veiledning i metoder for kontroll/tilsyn/hendelsesanalyser. En annen kommune etterspør mer veiledning om god ivaretakelse av pasienter, brukere og pårørende og av helsepersonell som har vært involvert i hendelsen.

En kommune oppgir at Statens helsetilsyn er lett tilgjengelig og gir god faglig veiledning. En annen kommune opplever at Statens helsetilsyn har urealistiske forventninger og at de ikke har tilstrekkelig kunnskap om kommunens organisering og tjenesteyting.

8.1.2.6 Erfaringer og forventninger til Statens undersøkelseskommisjon

Bare én kommune har hatt en hendelse som har vært undersøkt av Statens undersøkelseskommisjon, og rapport fra undersøkelseskommisjonen forelå ikke på det tidspunktet kommunen svarte på undersøkelsen.

Selv om de har få erfaringer, har kommunene mange forventninger til Statens undersøkelseskommisjon. Et fellestrekk er at kommunene ønsker rask saksbehandling, tilgang til kompetanse og forslag til forbedringer.

8.1.2.7 Involvering av pasienter, brukere og pårørende

Det varierer om og i hvilken grad kommunene informerer pasienter, brukere og pårørende om tiltak som skal iverksettes for å forebygge liknende hendelser. Svarene varierer fra ja, delvis, ikke aktuelt og manglende oversikt.

Det er stort sprik i svarene på spørsmål om pasienter og pårørende tilbys et møte med tjenesten innen ti dager. Noen svarer bekreftende, andre svarer at samtalen skjer på et senere tidspunkt og noen svarer nei. En kommune viser til at det er praksis å tilby møte, men at det er eksempler på saker hvor det ikke har skjedd.

8.1.2.8 Overganger og pasientforløp

Mange pasienter har oppstykkede pasientforløp, de må forholde seg til mange deler av helse- og omsorgstjenesten, og de flyttes mellom nivåer og virksomheter. Utvalget spurte derfor kommunene om alvorlige hendelser som oppstår på tvers av nivåer og virksomheter, blir fanget opp og meldt gjennom meldeportalen melde.no.

Flere kommuner svarer bekreftende på at også hendelser knyttet til overganger og pasientforløp meldes. Enkelte kommuner viser imidlertid til at det ikke nødvendigvis er etablerte rutiner for å kontrollere om det er meldt til melde.no og eventuelt samarbeid annen virksomhet

8.1.2.9 Læring

Til tross for at kommunene rapporterer svært få alvorlige hendelser, gir de fleste kommunene lange og utfyllende svar på spørsmålet om de kan beskrive hvilke konkrete tiltak de har gjort i 2022 for å forbedre tjenesten og spre læring og kunnskap etter arbeid med alvorlige hendelser. Det er stor variasjon i hvordan kommunene innretter og organiserer arbeidet med alvorlige hendelser, men hovedinntrykket er at det legges vekt på å jobbe med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet ute i tjenesten, enten knyttet til konkrete hendelser eller generelt. Som eksempler trekkes frem:

• Stavanger kommune arrangerer jevnlig undervisning og kurs for virksomhetene innenfor helse og velferd, blant annet om lov- og regelverk, forbedringsarbeid, dokumentasjon, avviksregistrering og tvang. Kommunen har stor oppmerksomhet på holdningsarbeid med tanke på å melde fra om avvik og alvorlige hendelser. Det arbeides med forbedringstiltak – både konkret i etterkant av hendelser og som forebyggende tiltak ved utarbeidelse av handlingsplaner innenfor ulike fagområder.
• Bærum kommune viser til at Helse og velferd i 2022 har styrket kompetansen innen kvalitet og interkontroll ved å ansette en egen spesialrådgiver med dette som hovedoppgave. Det er gitt oppdrag om å utarbeide et overordnet system for hendelsesgjennomganger og analyse for å kvalitetssikre og spre læring i organisasjonen etter alvorlige hendelser.
• Lier kommune viser til at det er innført nytt avvikssystem i 2022.
• Karmøy kommune har vært pilot i Pasientsikkerhetsprogrammet. Det jobbes med å implementere anbefalt praksis og de legger vekt på å skape gode og trygge forutsetninger for å melde fra om avvik og uønskede hendelser.
• Flere kommuner viser til endringer i rutiner som forbedringstiltak etter konkrete hendelser.

8.1.3 KS

KS er kommunesektorens interesseorganisasjon, og innspillet fra KS fremstilles her i tilknytning til innspill fra kommunene som et bidrag til et innblikk fra det kommunale perspektivet.

Med bakgrunn i KS sin høringsuttalelse221 til Arianson-utvalgets utredning i 2016, ønsket utvalget særlig å komme i dialog med KS om synet på dagens varselordning. KS gikk imot Arianson-utvalgets forslag om at varslingsplikt om alvorlige hendelser skulle utvides til også å gjelde den kommunale helse- og omsorgstjenesten. KS gikk mot innføring av meldeplikt for kommunene for alle uheldige hendelser (dvs. meldinger etter den tidligere spesialisthelsetjenesteloven § 3-3). KS var også imot å etablere Statens undersøkelseskommisjon. KS begrunnet sine synspunkter blant annet med at kommunereformen222 er satt i gang for å redusere detaljstyring av større kommuner.

KS viser til at innspillene til utvalget om vurderinger og erfaringer fra varselordningen må ses i lys av tre år med pandemi, med tilhørende unormal drift. De viser til at en rekke oppdrag nå tas opp igjen fra nasjonalt hold, og etterslepet treffer kommunene samtidig.

8.1.3.1 Om utvidelsen av varselplikten til å omfatte hele helse- og omsorgstjenesten

KS viser til at erfaringer så langt tilsier at det skjer svært få hendelser med dødsfall eller svært alvorlig skade i kommunene, sett i lys av det store antallet tjenestemottakere i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. KS legger til grunn at kommunene melder slik plikten forutsetter. Videre viser KS til at målet må være at hendelser håndteres innenfor egen organisasjon så langt det er mulig, samtidig som varselplikten ivaretas.

Utvalget viser til følgende formulering i KS sin høringsuttalelse, der KS forutsetter at utvidelse av varselordningen til kommunene ikke må medføre økt tilsynstrykk fra staten:

«Det er viktig at kommunene ikke bruker ressursene i for stor grad på tilbakeskuende hendelser, som tar ressursene bort fra utvikling og drift av tjenestene. En feil bruk av kommunens ressurser vil etter KS` oppfatning ikke bedre pasientsikkerheten, men derimot kunne virke i motsatt retning.»

Utvalget spurte om KS har en annen oppfatning i dag etter tre års erfaring med varselordningen. KS svarer følgende:

«Vi står ved vår tidligere advarsel og forutsetning gjengitt over. Det vil være enda viktigere å finne en balanse mellom å lære av hendelser samtidig som den daglige driften skal ivaretas fremover med mindre tilgjengelig personell. Varslingsplikt som omfatter rask oppfølging og veiledning for å forebygge lignende hendelser kan være til god nytte i kommunene. Dessverre får KS tilbakemelding fra kommunene om at saksbehandlingstiden (Helsetilsyn/ Statsforvalter) er for lang. Enkelte kommuner har gitt tilbakemelding på at de har fått nyttige råd og veiledning før saken er ferdigbehandlet fra myndighetenes side.»

8.1.3.2 Forventninger til Statens helsetilsyn/Statsforvalteren og Statens undersøkelseskommisjon

KS viser til at forventningene til Statens helsetilsyn, Statsforvalteren og Statens undersøkelseskommisjon er sammenfallende, men er tvilende til om dagens organisering med to instanser er hensiktsmessig. Det vises til faren for dobbelt gjennomgang av hendelsene som krever mer ressurser i kommunene. KS stiller også spørsmål ved om det er rasjonelt at kompetansen om alvorlige hendelser og forebygging av slike blir spredt på flere miljøer.

KS viser til at kommunene ønsker å «bli sett i kortene», at dette er viktig for rettsvernet til den enkelte, og at «orden i eget hus» er viktig for læring i virksomhetene. KS viser til at det er viktig å finne en hensiktsmessig balanse mellom det å bli sett i kortene og dokumentasjonskrav, og «en grunnleggende tillit til at ansatte og ledere i kommunal sektor er bevisst sin faglige profesjonelle rolle med fokus på pasientenes/brukernes behov.»223

Om forventninger til ekstern oppfølging trekker KS frem behovet for kort saksbehandlingstid, god dialog, veiledning og informasjon både underveis og etter at saken er ferdigbehandlet, nøytralitet, og mer oppmerksomhet på læring og forbedring. KS etterlyser fokus på «Hva kan gjøres for å unngå liknende hendelser?» Tilsynsmyndighetene/undersøkelseskommisjonen bør bidra til at kommunene selv får vurdere hendelsesforløp med tanke på forebyggende tiltak.

8.1.3.3 Erfaringer med Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon

KS skriver at de får tilbakemelding fra kommunene om at saksbehandlingstiden i Statens helsetilsyn/ Statsforvalteren er for lang. Enkelte kommuner har gitt tilbakemelding på at de har fått nyttige råd og veiledning før saken er ferdigbehandlet fra myndighetenes side.

På spørsmål om kommunenes erfaring med Statens undersøkelseskommisjon, svarer KS at tilbakemeldingene fra kommunene er positive, men at det ser ut til at kommunene har lite erfaring med Statens undersøkelseskommisjon.

«Ukom kan bidra ved at de ikke skal fordele skyld eller gi straffereaksjoner når noe går galt, men prøve å forstå hva som har skjedd og hvordan unngå at alvorlige hendelser skjer igjen. Forutsetningen er at de når ut til kommunene med nyttig informasjon i etterkant med analyser av hendelser.» (KS)224

8.1.3.4 Overganger og pasientforløp

KS viser til at utfordringer knyttet til pasientforløp har hatt høy oppmerksomhet fra kommunal sektor over tid, og særlig siden samhandlingsreformen ble innført. KS trekker frem flere faktorer som bidrar til risiko ved pasientforløp, blant annet liten tid til samhandling, samarbeid og koordinering samt utfordringer med informasjonsoverføring. I senere tid er det lagt vekt på styrking av koordinatorfunksjoner, helsefelleskap og økt krav til partnerskap mellom nivåene i helsetjenesten. KS har positive erfaringer med økt bruk av brukerplan som verktøy.

8.1.3.5 Læring

KS viser til at det er viktig å skape en kultur med aksept for at feil skjer, og å se at dette gir et mulighetsrom for læring, både i virksomhetene og i samfunnet for øvrig.

KS driver læringsnettverk på en rekke områder, for eksempel gode pasientforløp. KS har også nettverk, kurs og veiledning om internkontroll.

KS viser til at alle kommuner langt på vei har et meldesystem som del av sin internkontroll, men at dette ikke gjelder særskilt for alvorlige hendelser. KS får tilbakemeldinger fra kommuner om at de kjenner til meldeplikten ved alvorlige hendelser, men at de ikke nødvendigvis har skriftlige prosedyrer for dette.

8.2 Innspill fra statsforvalterne

8.2.1 Bakgrunn

Alle statsforvalterne mottok et spørreskjema fra utvalget høsten 2022. Åtte av ti svarte skriftlig. Svar mangler fra Nordland og Troms og Finnmark. Statsforvalteren i Trøndelag ved fylkeslege Jan Vaage deltok på et utvalgsmøte våren 2022.

8.2.2 Organisering og kompetanse

Statsforvalterne opplyser at de bruker fra et halvt til tre årsverk på saksbehandling knyttet til alvorlige hendelser. Statsforvalterne opplyser nokså unisont at mangel på ressurser og kapasitet oppgis som det største hinderet i arbeidet med å gå grundig inn i alvorlige hendelser. Det etterlyses også et system for områdeovervåkning for å bidra til bedre ressursutnyttelse i arbeidet med å identifisere risikoområder.

Det trekkes frem at lovendringen som ga større adgang til å prioritere oppfølging av anmodning om tilsyn, har bidratt til at statsforvalterne nå i større grad kan prioritere de alvorlige sakene.

Tilbakemeldinger fra statsforvalterne tyder på at de har bred kompetanse, og at hovedvekten er juridisk og medisinsk kompetanse. Flere viser til at medarbeiderne har lang erfaring, både klinisk og innen ledelse. Ansatte har også endrings- og forbedringskompetanse og risikovurderings-kompetanse gjennom praksis, kursing i regi av Statens helsetilsyn og etterutdanning. Alle statsforvalterembetene har beredskapsenheter med sikkerhetskompetanse der helseavdelingene inngår med sin kompetanse. Et embete etterlyser manglende formalkompetanse i kvalitetsforbedringsarbeid.

8.2.3 Innkomne varsler

I dagens ordning skal alle varsler om alvorlige hendelser sendes inn til Statens helsetilsyn. Sortering og prioritering av saker organiseres først av Statens helsetilsyn, som deretter bestemmer hvilke saker som oversendes Statsforvalteren for videre håndtering.

Flertallet av statsforvalterne uttaler at dette er lite effektivt. Enkelte påpeker at sentralt mottak gir større mulighet for likebehandling, men et embete viser til at det fremstår som en «omvei», og at sakene i realiteten må vurderes to steder. Et embete viser blant annet til at om lag 90 prosent av sakene som mottas i Statens helsetilsyn, oversendes til vurdering hos Statsforvalteren.

Flertallet av statsforvalterne bekrefter at de «i noen grad» har fått bedre oversikt over risikoområder etter at varselplikten ble utvidet til hele helse- og omsorgstjenesten i 2019. Samtidig fremholdes det fra flere at det kommer inn få saker fra kommunesektoren. På spørsmål om utvidelsen av varselordningen har bidratt til endringer i tilsynets arbeid, er det svært varierende og til dels manglende respons.

I regjeringens høringsnotat225 fra 2018 om avvikling av meldeordningen ble avviklingen delvis begrunnet med at den foreslåtte utvidelsen av varselordningen til hele helse- og omsorgstjenesten og innføringen av retten til å varsle, ville gi mulighet for et mer presist tilsyn enn tidligere. Statsforvalterne fikk spørsmål om dette, men flertallet svarte nei på om det er en slik sammenheng. Det vises blant annet til at det kommer inn få varsler fra kommunene, og at innføringen av retten til å varsle kan bidra til at innretningen av tilsynet blir mindre presis. Dette skyldes at det kommer inn et stort antall saker gjennom varselordningen som faller utenfor varselordningens kriterier.

Et embete stiller spørsmål ved om det er hensiktsmessig med en rett til å varsle når man har en rett til å anmode om tilsyn. Et annet embete trekker frem at lovendringen i 2022 som ga større adgang til å prioritere oppfølging av anmodning om tilsyn, har bidratt til at statsforvalterne nå i større grad kan prioritere de alvorlige sakene.

Tidsbruken er et aspekt ved dagens organisering. Bare én av åtte statsforvaltere kunne tallfeste hvor lang tid det tar fra en alvorlig hendelse varsles, til Statsforvalteren har mottatt varselet fra Statens helsetilsyn. Denne viser til at det tok mellom 2–40 dager, med en gjennomsnittstid på 13–14 dager før saken ble oversendt. De øvrige oppga at de ikke har tall for dette, men anslår alt fra et par dager og opptil en måned.

8.2.4 Oppfølging av varsler

Svarene bekrefter at tilsyn er hovedaktiviteten etter innkomne varsler om alvorlige hendelser.

De fleste statsforvalterne understreker at virksomheten selv må ha eierskap til hendelsen og ta ansvar for hvordan de innretter sitt styringssystem. Det vises til at tilsynet får best virkning dersom virksomheten har eierskap til oppfølging av hendelsen, og det vises blant annet til:

«(…) Dette operasjonaliseres ved at vi i forholdsvis stor utstrekning overlater til virksomheten å gjennomgå og evaluere hendelsen med sikte på forbedringspunkter. Der det er behov for å kvalitetssikre dette arbeidet, ber vi om en tilbakemelding fra virksomheten som vi gjennomgår før vi enten avslutter den tilsynsmessige oppfølgingen eller eventuelt finner grunnlag for videre oppfølging.»226

Og:

«Vi er opptatt av at virksomheter selv gjør forbedringsarbeid og bruker erfaringer fra alvorlige hendelser. Derfor etterspør vi allerede mens en tilsynssak pågår og i økende omfang i tiden etter at vårt avsluttende brev er sendt, om og hvordan tjenester har iverksatt endringer og hvordan disse er implementert.»227

Et embete viser til at de i økende grad har lagt vekt på et systemperspektiv ved oppfølging av hendelser. Det bes om redegjørelse for virksomhetens styringssystemer, og det gis veiledning om forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring.

Nesten ingen statsforvaltere har gjennomført stedlige tilsyn etter alvorlige hendelser i 2021 og i 2022. Lite ressurser nevnes som viktigste årsak. I tillegg har pandemien innvirket på kapasitet og anledning til å gjøre stedlige tilsyn i 2021. Statsforvalteren i Vestland er den eneste som bekrefter at de har gjennomført mer enn ett stedlig tilsyn i 2021–2022.

Flertallet av statsforvalterne sier at de ikke innhenter oversikt over liknende hendelser etter et varsel om alvorlig hendelse. Et mindretall sier at de vurderer dette fra sak til sak. Statsforvalteren i Møre og Romsdal er den eneste som sier at de vurderer dette hver gang de starter et tilsyn.

8.2.5 Identifisering og involvering av pasienter, brukere og pårørende

Tilbakemeldinger fra statsforvalterne viser at virksomhetene blir minnet om plikten til å involvere pasienter, brukere og pårørende i etterkant av en alvorlig hendelse. Det fremgår imidlertid at det ikke alltid gjøres, og at det varierer hvor hensiktsmessig det er å be virksomheten om å involvere pasient, bruker og pårørende.

Statsforvalterembetene tar selv i bruk erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende. Dette gjøres som regel ved å ta inn deres erfaringer i beskrivelsen av saken og ved å gi pasienter, brukere og pårørende anledning til å uttale seg. Erfaring fra pasienter, brukere og pårørende brukes også i anonymisert form i fagdager og i opplæring.

På spørsmål fra utvalget om det er enkelte pasientgrupper eller områder som varselordningen i liten grad er egnet til å fange opp, viste statsforvalterne til disse områdene: kommunale helse- og omsorgstjenester, helprivate virksomheter som yter helsehjelp, sårbare pasienter/brukere som ikke kan tale for seg selv, og avtalespesialister.

Statsforvalterne fikk spørsmål om det er særlig høy risiko knyttet til enkelte virksomheter, som ikke fanges opp. Intensivavdelinger, prehospitale tjenester, private sykehus, legevakt og private (kommersielle) aktører ble trukket frem. Om foretak med få ansatte uttalte Statsforvalteren i Møre og Romsdal:

«Tjenester som leveres av små enheter, særlig foretak med få ansatte, kan innebære større risiko for at alvorlige hendelser ikke blir meldt av virksomheten. Slike enheter har sjelden kvalitetsråd eller støttefunksjoner som bidra til internkontroll og fagutvikling. Videre ser vi risiko for at hendelser ikke meldes dersom virksomheten, ledelsen og ansatte ikke er klar over at hendelsen representerer er følge av helsehjelpen og ikke del av det naturlige sykdomforløpet eller aldring. Et eksempel er fall hos eldre på institusjon som fører til brudd med komplikasjoner (infeksjon, trombose etc.).»

8.2.6 Læring

Statsforvalterne er i nær dialog med tjenestene i fylket. De holder jevnlige møter med de regionale helseforetakene, de enkelte sykehusene, kommuner på ledelsesnivå og fagmøter og læringsnettverk. Erfaring/læring fra tilsynsarbeidet samles og brukes i dialogen med virksomhetene og i fagdager og konferanser.

Få statsforvaltere opplyser at de har bidratt til å spre læring og forbedring til andre virksomheter/andre avdelinger/enheter, etter alvorlige hendelser. Flere viser til at de har begrensede ressurser til den type aktivitet. Flere fremholder at de holder fagdager etter tilsyn der læring og erfaring blir delt mellom kommuner. Et embete opplyser at de har vært med på å arrangere læringsnettverk i kontinuerlig forbedringsarbeid i 2022.

Fem statsforvaltere svarer konkret at de ikke har hatt noen samlinger, nettverk eller erfaringsutveksling i 2022 knyttet til dette.

På spørsmål om involvering av medarbeidere i forbedringsarbeid, vises det i noen grad til at statsforvalterne enten minner om eller oppfordrer virksomheten til å sørge for å bidra til spredning av kunnskap og kompetanse etter alvorlige hendelser.

8.2.7 Om nasjonalt register

Statsforvalterne gir sprikende innspill på spørsmål om det er behov for et nasjonalt register over uønskede/alvorlige hendelser. Flere statsforvaltere mener at et register kan være nyttig, men bare under visse forutsetninger.

Enkelte viser til at det kan være formålstjenlig med et nasjonalt register dersom det er innrettet for forskningsformål og kvalitetsarbeid. Det vises til at innføringen av et slikt register må kombineres med styrking av lokale fagmiljøer innen forbedring, og det må være mulig å hente ut data. Det er ønskelig med tilgang til slike registre i arbeidet med råd/veiledning og tilsynsoppgaver. Et slikt register må innrettes på en måte som gjør det mest mulig ressurseffektivt å registrere. Et embete viser til at et slikt register bør inkludere nesten-hendelser for å kunne fange opp risikoområder i forkant av at det faktisk skjer en alvorlig hendelse.

8.3 Innspill fra pasient-, bruker- og pårørendeorganisasjoner

Utvalget inviterte LHL, Kreftforeningen, Norsk pasientforening og LEVE – Landsforeningen for etterlatte etter selvmord til en samtale om varselordningene og om hva som er viktig for pasienter, brukere og pårørende når det skjer en alvorlig hendelse. Pasient- og brukerombudet i Oslo og Viken deltok også. Omtalen i dette delkapitlet bygger på referatet fra dialogen, som er godkjent av organisasjonene. Pasient- og brukerombudet er et ombud og ikke en pasient-, bruker-, og pårørendeorganisasjon, men utvalget bruker av fremstillingstekniske hensyn «organisasjonene» som felles betegnelse på aktørene som deltok i møtet i den følgende fremstillingen.

8.3.1 Hva er viktig for pasienter, brukere og pårørende

Både åpenhet og informasjon ble trukket frem av organisasjonene som avgjørende elementer rundt arbeid med alvorlige hendelser. Tilgjengelig informasjon må gis løpende og raskt. Manglende, mangelfull eller sendrektig informasjon gir dårlig grunnlag for samarbeid med og tillit til de involverte i hendelsen og helse- og omsorgstjenesten generelt. Det vises videre til behov for informasjon og oppfølging etter at man har varslet. Brudd på forventninger til videre oppfølging eller utfall kan også bidra til tillitsbrudd. Et nasjonalt hendelsesregister/avvikssystem kan gi grunnlag for nasjonal oversikt eller statistikk over antall alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten, og det vil bidra til åpenhet, informasjon og tillit.

Utvalget merket seg særlig innspillet om faren for at det oppstår et dobbelt tillitsbrudd; først den alvorlige hendelsen og så ved dårlig oppfølging etterpå. God struktur rundt dialog, involvering og møter med pasienter, brukere og pårørende er viktig. En formalisert prosess kan bidra til forutsigbarhet og forventningsavklaring. Flere organisasjoner trakk frem at helsepersonellet må ha trening/kompetanse i å håndtere samtalen etter en alvorlig hendelse.

På spørsmål om Statsforvalteren bør motta varslene, tok Pasient- og brukerombudet i Oslo og Viken til orde for at Statsforvalteren står nærmest til å følge opp på en god måte fordi de har lokal kunnskap. Ombudet viser imidlertid til at det er stor forskjell på embetene med hensyn til ressurser, kompetanse og kapasitet. Dersom mer ansvar skal legges på Statsforvalteren, viser ombudet til at embetene må settes ressursmessig i stand til det.

8.3.2 Erfaring med rett til møte etter en alvorlig hendelse

Organisasjonene ga uttrykk for blandete erfaringer rundt retten til møte snarest mulig og senest innen ti dager etter en alvorlig hendelse: Fristen er for lang, helsetjenesten håndterer dette som en formalitet, og det er svært ulikt hva pasienter og pårørende får ut av møtet.

Det er bred enighet om at det er viktig med få personer å forholde seg til og at personell må ha riktig kompetanse til å gjennomføre samtalen.

En organisasjon viste blant annet til at retten i større grad bør knyttes til og tilpasses den enkeltes behov for oppfølging, også over tid. Pasienter, brukere og pårørende bør ha et fast kontaktpunkt for oppfølging etter alvorlige hendelser.

Pasientorganisasjonene gjør oppmerksom på at de i liten grad kjenner til saker der pasientene blir fulgt godt opp, fordi pasient og pårørende ikke har behov for å kontakte organisasjonene når de er fornøyd med oppfølgingen.

8.3.3 Erfaring med rett til å varsle om dødsfall og svært alvorlig skade

Samtlige organisasjoner gir uttrykk for at pasienter, brukere og pårørendes rett til å varsle Statens helsetilsyn (2019) og Statens undersøkelseskommisjon (2021) om dødsfall og svært alvorlig skade er lite kjent eller ikke kjent i det hele tatt. Organisasjonene mener at det er behov for bedre informasjon for å gjøre pasienter, brukere og pårørende kjent med retten til å varsle.

Det blir trukket frem at informasjonen er vanskelig tilgjengelig, at kriteriene for å varsle er uklare, og at det er vanskelig å vurdere om en hendelse er alvorlig. En organisasjon trekker frem at mange pasienter bruker Norsk pasientskadeerstatning (NPE) som en form for meldeordning. En annen organisasjon bekrefter at sykehus ofte er flinke til å informere om muligheten til å søke erstatning fra NPE, men at de ikke informerer om varselordningen.

Det er ikke mulig for fullmektig/representanter å klage på vegne av andre personer på grunn av krav om personlig ID-innlogging. Dette trekkes frem som en svakhet ved varselordningene, og som et eksempel på mangelfull tilrettelegging. Dermed kan ikke organisasjoner, ombud, advokat eller andre bistå.

8.3.4 Forventninger til Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon

Et flertall av organisasjonene fremholdt at fravær av kjennskap bidrar til fravær av forventninger. Ressurssterke pasienter/brukere og pårørende har bedre forutsetninger for å ha forventninger. Utvalget oppfatter organisasjonene slik at pasienter, brukere og pårørende i hovedsak har de samme forventningene til Statens helsetilsyn og Statens undersøkelseskommisjon. Det er vanskelig for pasienter/pårørende å skille mellom hvem som har de ulike rollene og dermed hvilke forventninger de kan ha.

Pasient- og brukerombudet i Oslo og Viken trakk frem at tillitsbrudd ofte er bakgrunnen for varsler fra pasienter, brukere og pårørende. Tillitsbruddet kan være knyttet til at man ikke opplever å bli ivaretatt lokalt, eller at ansvar ikke erkjennes, og/eller at feil ikke forklares.

8.3.5 Om kriteriene «dødsfall og svært alvorlig skade» og «utenfor påregnelig risiko»

Det som pasienter, brukere og pårørende opplever som en alvorlig hendelse, er ikke nødvendigvis en «alvorlig hendelse» i varselordningens forstand. En organisasjon viser til at det kan skape forventnings- og tillitsbrudd når en sak anses å falle utenfor varselordningen, og ikke følges opp videre.

Flere alternativer til begrepet «påregnelig risiko» ble drøftet i møtet med pasientorganisasjonene, og følgende forslag ble nevnt:

• innenfor eller utenfor alminnelig god praksis
• har helsepersonell gjort det som er nødvendig for å forebygge/avverge risikoen for denne type hendelse?
• kunne denne hendelsen vært unngått?

Organisasjonene tok opp at hendelser i pasientforløp, særlig ved oppstykkede forløp, ikke fanges opp av kriteriene i varselordningen.

8.3.6 Betydningen av sanksjoner

Dialogen med pasientorganisasjonene viste kompleksiteten i holdningen til sanksjoner. Pasienter, brukere og pårørende er ulike og vil ha ulike ønsker og behov. Noen ønsker informasjon, noen ønsker at feil skal rettes, noen ønsker å forebygge at noe liknende skjer igjen, andre ønsker at noen skal straffes, eller ulike kombinasjoner av disse.

Alle organisasjonene ga uttrykk for at det er viktig å få en forklaring – å bli hørt, sett og trodd. En organisasjon ga uttrykk for at forsoning er viktig, og at livet skal leves videre etter en alvorlig hendelse i helse- og omsorgstjenesten. En annen organisasjon framholdt at pasienter ofte aksepterer det de forstår.

Organisasjonene trekker frem den vanskelige balansegangen mellom behovet for at noen blir stilt til ansvar, og bekymringen for å skape fryktkultur/ dårlig meldekultur hos helsepersonell. For dårlig informasjon og forventningsavklaringer om hva pasienter, brukere og pårørende kan forvente når de varsler og når det skjer en alvorlig hendelse, er problematisk. I møte med utvalget var det enighet blant organisasjonene om at mange pasienter og pårørende forventer at noen tar ansvar, og at helsepersonell i noen tilfeller bør få en reaksjon fra Statens helsetilsyn. Ansvar sidestilles ofte med straff, og reaksjonsformer som oppleves som straff for helsepersonell, kan oppleves som mild kritikk for pasienter, brukere og pårørende. Ingen av organisasjonene hadde sterke meninger om hvorvidt sanksjoner bør gis på individ- eller virksomhetsnivå, men adgangen til å gi sanksjoner oppleves som viktig, uansett hvordan de gis.

Utvalget oppfattet organisasjonene slik at det var enighet om at foretaksstraff hovedsakelig går utover pasientene, fordi det innebærer at foretaket mister penger til behandling av pasienter.

8.4 Innspill fra arbeidstakerorganisasjoner

Utvalget inviterte Den norske legeforening (Legeforeningen) og Norsk sykepleierforbund (NSF) til en felles samtale om varselordningene og om hva som er viktig for helsepersonell når det skjer en alvorlig hendelse. Omtalen bygger på referatet fra dialogen, som er godkjent av fagforeningene.

8.4.1 Hva er viktig for helsepersonell

God og trygg ledelse blir trukket frem som svært viktig. En leder er en nøkkelperson og lederens rammevilkår er derfor viktig. Lederen må være trygg på rutiner, følge opp ansatte, ha kompetanse om avvik og avviksbehandling og være kulturbygger. Bruk av hendelsesanalyse/annen analyse forutsetter kompetanse og er viktig for å bygge god kultur. God oppfølging av helsepersonell er viktig: Ved dårlig håndtering av en alvorlig hendelse øker faren for å skape «nye ofre» ved at helsepersonellet blir dårlig behandlet.

Utvalget oppfattet organisasjonene slik at det er enighet om at det er en ufeilbarlighetskultur blant helsepersonell. Det trekkes frem at det er viktig å bygge en kultur allerede fra studietiden om at feil skjer og at dette må brukes til kvalitetsforbedring og læring m.m. God meldekultur forutsetter god leder- og kollegastøtte. I samtalen kom det frem at en alvorlig hendelse også kan oppleves som en katastrofe for helsepersonellet som har stått i situasjonen. Videre oppfølging av hendelsen kan i slike situasjoner være krevende også for involvert personell. Ivaretakelse av personell er viktig etter en alvorlig hendelse.

Det oppleves som viktig å få tilbakemelding fra Statens helsetilsyn på om det var riktig å melde/varsle og at tilsynsmyndigheten viser til hva som er gjort riktig.

Legeforeningen pekte på at leger ofte føler et særlig ansvar som øverste ansvarlig, selv når det er et team/system rundt. NSF trakk frem betydningen av å knytte avvik til hendelser og situasjoner, fremfor personell/person – der det er mulig.

Legeforeningen fremholdt at leger ofte opplever å stå i front i saker som skal varsles. Mediehåndtering er vanskelig i en slik situasjon og skaper en ekstra byrde. Ifølge NSF er det sjelden sykepleiere står i mediepress, men det er veldig krevende når det skjer, og de har behov for støtte.

Mange av dem som varsler, erfarer at det ikke skjer noe etterpå. Det er derfor viktig at varselet følges opp på alle nivåer i helse- og omsorgstjenesten. Hvis hendelsen ikke følges opp, slutter man å melde.

8.4.2 Betydningen av virksomhetens eget arbeid etter alvorlige hendelser

Legeforeningen viser til at lokalt arbeid der man tar interne avvik på alvor og innfører tiltak, skaper best vilkår for god avviks- og meldekultur blant helsepersonell. Det er viktig å få frem nytteverdien av den lokale gjennomgangen fremfor å avvente oppfølgingen hos tilsynsmyndigheten eller Statens undersøkelseskommisjon.

God meldekultur og trygghet for å ta opp hendelser bygges ved å gi tilbakemeldinger om oppfølging av alvorlige hendelser som har fungert godt, spre gode tilbakemeldinger og oppnådd læring.

På spørsmål om det ville være positivt å pålegge virksomhetene å utføre hendelsesanalyser etter alvorlige hendelser, er organisasjonene delt i synet på behovet for nærmere regulering (NSF) og behov for fleksibilitet (Legeforeningen).

Begge organisasjonene tok opp behovet for opplæring og trening i å samtale med pasienter og pårørende etter alvorlige hendelser. Legeforeningen fremholdt at både helsetjenesten og helsepersonell må anerkjenne at det betyr mye for pasienter, brukere og pårørende å få en anerkjennelse, unnskyldning eller beklagelse. Å innrømme feil bygger tillit. I forlengelsen av dette viste NSF til at det kan være krevende når det ikke er sammenfall mellom pasienter, brukere og pårørendes forventninger til en samtale, og helsepersonellets forventninger til samme samtale. Det er behov for gode rutiner blant annet rundt hva en unnskyldning skal inneholde, betydningen av unnskyldningen når det gjelder hvem som har ansvar, hvem som skal gi unnskyldningen, når den skal gis og når det skal kalles inn til samtale.

8.4.3 Kriteriene i varselordningene

Utvalget forstår organisasjonene slik at kriteriene i varselordningene oppfattes som klare ute i tjenestene. Det ble trukket frem som positivt at det er mulig å bruke skjønn i vurderingen av hva som skal varsles, men at det er en svakhet ved ordningene at de ikke omfatter nesten-hendelser. Nesten-hendelser kan bidra til å identifisere risikoområder. Det er positivt med meldeplikt for alle virksomheter.

8.4.4 Betydningen av sanksjonsfrihet

Begge organisasjonene bekreftet at sanksjonsfrihet har betydning. Det ble vist til at sanksjonsfrihet kan bidra til lavere terskel for å melde. Legeforeningen viste til at selvjustisen blant helsepersonell er stor, og at sanksjonsfrihet bidrar til en åpenhetskultur og en meldekultur.

8.4.5 Forventninger til tilsynsmyndighetene

Organisasjonene trakk frem at det å melde eksternt må oppleves som konstruktivt, og at det gir en merverdi. Tilsynsmyndigheten bør komme inn med fagkunnskap, omsorg og ønske om å bedre kvaliteten og pasientsikkerheten.

Legeforeningen viste til at Statens helsetilsyn har gitt uttrykk for at de ønsker å «gå ved siden av» virksomhetene og støtte dem. Legeforeningen mener det bør være et mål for helse- og omsorgstjenesten at virksomhetene blir så gode at Statens helsetilsyn kan gå ved siden av. De stiller også spørsmål ved om det er mest hensiktsmessig å bruke mye ressurser på en enkeltsak eller om det er mer nyttig med generaliserte rapporter.

Dialogen med organisasjonene kommer inn på at språk har makt. Selv om Statens helsetilsyn ofte understreker at de ikke er ute etter å straffe, oppleves språk og formuleringer i vedtak og tilsynsrapporter som hardtslående for helsepersonell og de som ikke har juridisk kompetanse. Dette gjelder både i direkte tilbakemeldinger og i media.

8.4.6 Vurdering av Statens undersøkelseskommisjon

Begge organisasjonene var positive til Statens undersøkelseskommisjon og den måten undersøkelseskommisjonen arbeider på.

Legeforeningen uttrykte stor tillit til Statens undersøkelseskommisjons kompetanse og analyser. Begge foreningene er enige i at det er utfordrende at det er uklarheter rundt hvordan rapporter fra Statens undersøkelseskommisjon skal følges opp både sentralt og ute i tjenestene. Sykepleierforbundet viser til at rapportene gir god læring, selv om de er begrenset til alvorlige hendelser, men er usikre på om overføring av læring fra rapport til praksis har effekt.