2 Erfaringer fra enkelte andre land og fra internasjonale organisasjoner
Håndteringen av 2009-pandemien var i de fleste europeiske land en stor byrde på helsemyndighetene og helsetjenesten, og i flere land var det heftig debatt om deler av håndteringen og til dels kritikk av myndighetene. Av disse grunner har flere lands myndigheter og mange involverte internasjonale organisasjoner gjennomgått innsatsen sin eller fått den eksternt evaluert. I dette vedlegget gjengis hovedpunkter fra noen av disse gjennomgangene.
Noen temaer går igjen i rapporter fra flere land:
Beredskapsplanene var omfattende, men lite fleksible og lite egnet for mildere influensapandemier. Mange planer manglet kobling mellom risikovurdering og tiltak.
Skifte i strategi om sommeren fra et forsøk på å stoppe epidemien til å beskytte de mest utsatte gruppene kom for sent og ble vanskelig å kommunisere.
Håndteringen ga utfordringer i samarbeidet mellom helsemyndigheter på samme nivå og på underliggende nivåer og med helsetjenesten.
Mange myndigheter opplevde anklager om at de store vaksineinnkjøpene skyldtes samrøre med industrien, men dette kunne avvises med henvisning til at volumene enten var forhåndsbestemt i avtalene eller måtte bestemmes i juni da pandemiens alvorlighet ikke var helt avklart.
Vaksinene kom til landene under eller etter hovedbølgen. Mange land opplevde store logistikk- og kommunikasjonsproblemer.
2.1 Sverige
Socialstyrelsen og Myndigheten for samhällsskydd og beredskap har evaluert pandemiberedskapen og håndteringen av 2009-pandemien i Sverige på oppdrag fra regjeringen. Rapporten1 fra mars 2011 peker på at Sverige fikk en nasjonal pandemiplan i 2005, og at den ble oppdatert flere ganger, senest i mai 2009, og at flere øvelser hadde vært gjennomført. Lokale myndigheter hadde egne planer. Landet hadde en Nationell pandemigrupp ledet av Socialstyrelsen og med representanter for Smittskyddsinstitutet, Myndigheten för samhälls-skydd och beredskap, Arbetsmiljöverket, Läkemedelsverket, samt Sveriges Kommuner och Landsting. Landet hadde et nasjonalt beredskapslager av antivirale legemidler og en forhåndskjøpsavtale for 18 millioner doser vaksine mot en eventuell ny influensapandemi, samt planer for distribusjon.
Da WHO den 24. april 2009 meldte om influensa i Mexico og USA forårsaket av et helt nytt A(H1N1)-virus, fryktet svenske myndigheter at rundt 25 prosent av befolkningen i Sverige etter hvert ville bli smittet. Den nye sykdommen ble allerede 15. mai inkludert i smittevernlovens liste over allmennfarlige sykdommer, noe som medførte meldingsplikt for alle tilfeller. Strategien i Sverige var først å hindre spredning av pandemien til og i landet, men fra 15. juli ble dette oppfattet som nytteløst. Det nye formålet ble å mildne virkningene av pandemien gjennom å beskytte de gruppene i befolkningen som var mest utsatt. Det ble gitt råd om hygienetiltak for å beskytte helsepersonell, andre innlagte pasienter og husstandsmedlemmer, samt råd om diagnostikk og behandling.
Da WHO 11. juni 2009 erklærte pandemifase 6, ble Sveriges vaksineavtale utløst. Fylkene hadde da 10 dager på seg til å bestemme seg for hvor mange doser man ville kjøpe. Etter råd fra Socialstyrelsen bestemte fylkene seg for å kjøpe det antallet man hadde opsjon på, nemlig 18 millioner doser, fordi man ønsket å kunne tilby vaksinen til alle, og man antok at det trengtes to doser for å få beskyttelse. Først et stykke ut på høsten ble det klart at én dose var tilstrekkelig. Det var store utfordringer i logistikk og kommunikasjon rundt vaksinasjonskampanjen, som ble organisert av fylkeskommunene (landstingene) uten en nasjonal massevaksinasjonsplan. Man hadde undervurdert ressursene som trengtes på disse områdene, og mange medarbeidere opplevde stor arbeidsbelastning. Planer måtte endres etter hvert som vaksineleveransene ble endret.
Pandemien rammet yngre svensker hardere enn de vanlige influensaepidemiene. Mange unge måtte behandles i lang tid i lungemaskin (ECMO). Noe over 30 dødsfall ble meldt, og en tredel av disse hadde ingen kjent sykdom fra før. Belastningen på helsetjenesten, særlig sykehusenes intensivavdelinger, ble større enn under vanlige sesonginfluensa. Andre samfunnssektorer opplevde ikke noen økt belastning. Dødstallet var lavere enn i andre land. Pandemiens utbredelse og belastningen på helsetjenesten ble mindre enn man hadde fryktet, noe som rapporten delvis tilskriver vaksinasjonskampanjen som startet i uke 42. Epidemien ble mindre i Sør-Sverige, trolig fordi flere hadde rukket å vaksinere seg der, da epidemien kom fra nord.
Ansvarsfordeling, samarbeid og samordning fungerte bra. Nationella pandemigruppen møttes jevnlig og utvekslet informasjon, og utfordringer i samordningen ble løst. Befolkningens høye tiltro til lokale og nasjonale myndigheter ble bevart gjennom god kommunikasjon, selv om det var utfordringer. Kommunikasjonsarbeidet ble større og mer ressurskrevende enn forventet. Det var vanskelig å nå unge voksne med annet morsmål enn svensk.
De tidligere etablerte overvåkingssystemene for influensa fungerte bra. Systemer for å følge belastningen på sykehusene og spesielt på intensivavdelingene fantes ikke, og et frivillig system måtte opprettes. Dette ga ikke et bra nok bilde.
Det ble ingen mangel på antivirale legemidler under pandemien. Det var særlig personer som var i risiko for alvorlig sykdom, som ble anbefalt behandling.
Blant rådene som gis i rapporten, er:
Den nasjonale pandemiplanen må revideres med tydeligere mål og større fleksibilitet i håndteringen basert på risikovurdering.
Det bør lages en nasjonal massevaksinasjonsplan.
Systemene for overvåking av sykdom og belastning på helsetjenesten må forbedres.
Samfunnsviktige funksjoner må identifiseres tydelig, slik at beskyttelse av disse eventuelt kan prioriteres ved en framtidig hendelse.
Regjeringen må lage regler for hvordan statlige beredskapslagre av blant annet legemidler skal benyttes, inkludert beslutningsmyndighet og prioriteringskriterier.
Endringer i myndighetenes ansvar er ikke nødvendig, men regionale og statlige aktører må styrke sitt samarbeid.
2.2 Danmark
Danske myndigheter har ikke publisert noen formell evalueringsrapport, men både Sundhedsstyrelsen (tilsvarer det norske Helsedirektoratet) og den danske statsepidemiologen har skrevet korte kommentarer om erfaringene, henholdsvis 10. mai 20102 og 6. januar 20103.
Socialstyrelsen peker på at man tok trusselen fra den nye influensaen på alvor og i starten valgte å være føre var. I mai 2009 fulgte man en «inddæmingsstrategi» for å begrense smittespredningen mest mulig. Alle mulig syke ble bedt om å søke lege, og fly ble holdt tilbake, dersom det var mistenkt smittede om bord. Etter hvert ble responsen tilpasset en risikovurdering som tilsa at sykdommen trolig ikke var meget alvorlig. I løpet av sommeren skiftet man til en strategi for å beskytte risikogruppene. Endringen ga noe forvirring i befolkningen.
Statsepidemiologen peker på at landet hadde en god beredskap. Det var uventet at pandemien startet i Nord-Amerika, men dette bidro trolig til at data om sykdomsbildet tidlig ble offentliggjort. At pandemien startet om våren ga flere fordeler for Europa: 1) Den første bølgen kom på sommeren og ble derfor liten. 2) En fikk tidlig på høsten gode opplysninger fra Australia og New Zealand om hvordan pandemien artet seg. Likevel gjensto en del usikkerhet, slik at planene utover høsten måtte ta høyde for flere scenarioer. 3) Vaksine ble tilgjengelig før hovedbølgen.
Statsepidemiologen peker videre på at siden sykdommen i liten grad rammet eldre, ble det få dødsfall totalt sett, bare et 30-talles kjente tilfeller.
Danmark hadde en ganske fleksibel vaksinasjonsavtale med GSK og bestemte seg 26. juni for å bestille 3,1 millioner doser, altså nok til to doser til om lag en firedel av befolkningen. Målet var å beskytte helsepersonell, risikogruppene og enkeltpersoner i samfunnsviktige funksjoner. I den offentlige debatten ble det ved bestillingen stilt spørsmål ved forsvarligheten av dette i lys av de mye høyere bestillingene i nabolandene. Debatten blusset opp igjen da epidemien kom i november, som Socialstyrelsen beskriver:
«Da der blev erklæret epidemi i Danmark i begyndelsen af november, var vaccineindstillingen til heftig debat. Nogen mente, at alle børn skulle vaccineres, andre at deres faggruppe stod først i køen. En række journalister skrev kritisk om, hvorfor de – og resten af befolkningen – ikke kunne blive vaccineret. Det er naturligt nok, at man er bekymret, når mange er syge.»
Socialstyrelsen er fornøyd med samarbeidet i helsetjenesten og med kommunikasjonsinnsatsen:
«Debatten og indstillingen i befolkningen har i hele forløbet været afdæmpet og saglig, hvor der i andre lande har været mere panik og en meget kritisk debat om håndteringen af influenza A(H1N1).»
2.3 United Kingdom (UK)
I UK ledet Dame Deirdre Hine (overhusmedlem og pensjonert lege) på oppdrag fra helseministrene i England, Wales, Skottland og Nord-Irland en uavhengig gjennomgang av håndteringen av pandemien og rapporterte i juli 20104. Formålet var å beskrive hvor passende og effektiv strategien mot pandemien hadde vært, gitt den kunnskapen man hadde, og anbefale forbedringer av beredskapen mot influensapandemier. Gjennomgangen bygde på dokumenter, skriftlige rapporter og intervjuer med over hundre personer i og utenfor myndighetene.
Hennes hovedkonklusjoner er at det mangeårige beredskapsarbeidet, inkludert lagring av antivirale legemidler og planer for kjøp av inntil 132 millioner vaksinedoser, hadde en fornuftig begrunnelse, og at håndteringen av pandemien var effektiv og godt tilpasset trusselbildet.
Rapporten peker på at regjeringens kriserespons var effektiv, mye takket være den nasjonale pandemiplanen og at rollen som pådriver og koordinator ble lagt til Cabinet Office (et separat departement som på enkelte måter tilsvarer statsministerens kontor i Norge). Utfordringene med at de fire nasjonene hadde hver sine helseadministrasjoner, ga mange utfordringer, men disse ble løst slik at hele landet hadde samme tilnærming.
Rapporten nevner at det i en uforutsigbar situasjon med lite sikker informasjon er en tendens til å la responsen ta høyde for et verstefallscenario. Dame Deirdre Hine peker på et alternativ til en slik tilnærming er mulig, nemlig å la responsen styres av det mest sannsynlige scenarioet, følge situasjonen nøye og eventuelt justere kursen. Helseministrene gjorde aldri et bevisst valg mellom disse to tilnærmingene.
Alle faglige råd til regjeringen ble kanalisert gjennom regjeringens Vitenskapsråd. Regjeringen hadde i tidlig fase for store krav til hva som var mulig å forutsi om pandemiens utvikling. Offentliggjøring av planscenarioer beregnet på helsetjenesten førte til forvirring, da publikum oppfattet dem som forutsigelser om hvordan epidemien ville utvikle seg. Dette kunne ha vært motvirket dersom også rapportene med forutsigelser fra Vitenskapsrådet hadde vært offentlig tilgjengelig. Bruk av begrepet «rimelig verstefallsscenario» var uheldig, for dette scenarioet var ikke særlig rimelig. Fagfolk utenfor Vitenskapsrådet burde også ha fått mulighet til å kommentere rådets rapporter.
UK fulgte fram til 2. juli 2009 pandemiplanens strategi med å forsinke epidemiens første spredning i landet. Ett av tiltakene var å la helsepersonell møte alle fly fra Mexico og tilby undersøkelse. Rapporten slår fast at det er mulig at tiltaket hadde en liten effekt på pandemien. Uansett varte tiltakene for lenge, noe som krevde store ressurser som kunne ha vært brukt på andre tiltak. Dame Deirdre Hine anbefaler at pandemiplanen endres slik at en mer risikobasert og fleksibel respons blir mulig.
UK hadde tilstrekkelige lagre av antivirale legemidler. Belastningen på fastlegene ble redusert da pasienter kunne bli vurdert per telefon eller på Internett for influensa og så eventuelt få et kodenummer som de eller en medhjelper kunne veksle inn i en pakke oseltamivir eller zanamivir på et apotek eller annet sted. Denne forhåndsplanlagte tjenesten var en suksess. Rapporten minner om at 2009-pandemien var den første i historien hvor vaksine ble tilgjengelig mens pandemien fortsatt pågikk. I tidligere pandemier har vaksinen kommet mye senere. UKs forhåndskjøpsavtale var nokså fleksibel; man kunne da pandemien ble erklært, bestille mellom 30 og 132 millioner doser, det siste var nok til å vaksinere hele befolkningen med to doser. Rapporten anbefaler at framtidige avtaler må bli enda mer fleksible og tillate en lengre periode for endring av antallet doser. Det gikk med mye tid til å forhandle med fastlegene om deres rolle i vaksinasjonskampanjen. Dette kunne ha vært avtalt på forhånd.
Dame Deirdre Hine mener at myndighetenes kommunikasjon med publikum fungerte bra. Ukentlige pressekonferanser var nyttige. Det var stor kunnskap og forståelse blant publikum, og dermed god mulighet for å nå gjennom med hygieneråd og forebygge panikk.
2.4 Sveits
Innenriksdepartementet i Sveits ba Ernst & Young og en gruppe eksterne eksperter evaluere gjennomføringen av vaksinasjonskampanjen mot influensapandemien i landet. Rapporten5 kom i april 2010. Sveits står utenfor EØS-samarbeidet om smittevern og er en føderal stat der kantonene og føderale myndigheter har delt ansvar for folkehelsespørsmål. Både kantonene og Det føderale folkehelsebyrået hadde beredskapsplaner for influensapandemi, men disse var høyst varierende. Spesielt ble det utfordrende at vaksinelogistikken var planlagt ulikt, for eksempel distribusjonen fra et sentral lager til kantonene og ulik bruk av massevaksinasjonssteder eller allmennleger for selve vaksineringen.
Også Sveits måtte bestemme antall vaksinedoser da pandemien ble erklært. Man bestemte seg for å kjøpe 13 millioner doser av to ulike vaksiner, nok til å gi 80 prosent av befolkningen to doser hver. Siden Sveits står utenfor EU-samarbeidet, måtte landets eget legemiddelverk gi vaksinene markedsføringstillatelse. For Pandemrix skjedde det en måned etter at EUs legemiddelverk (EMA) hadde gjort det samme. Det sveitsiske legemiddelverket godkjente i første omgang (30. oktober 2009) Pandemrix bare for ikke-gravide voksne mellom 18 og 60 år, så i neste runde (18. november) for personer over 60 år og først 14. desember for barn. Myndighetene måtte derfor kjøpe en annen vaksine (Focetria) til barn.
Vaksinene ble levert fra sentrallageret til to private grossister. Kantonene ba enten sine allmennleger og apoteker bestille direkte fra grossistene eller bestilte selv til sentrale distributører i kantonene. Prosessen ble vanskelig, for den manglet sentral styring og koordinering. For levering til allmennlegene måtte den ene vaksinen (Pandemrix) pakkes om, og det forsinket leveringen. De private grossistene forsøkte å behandle kantonene likt.
Videre ble selve vaksineringen problematisk ettersom føderale myndigheter hadde forutsatt at vaksineringen skulle skje på egne massevaksinasjonsplasser, mens kantonene benyttet både slike sentre, sykehus og allmennleger. Kommunikasjonen med allmennlegene ble vanskelig, og de føderale myndighetene ble kritisert for å holde fast ved massevaksinasjonssentrene. Kommunikasjonen med publikum ble vanskelig da mange eksterne eksperter hadde offentlige oppfatninger om hvilken av de to vaksinene som passet best for hvilke målgrupper. Det ble også oppstyr da noen kantoner startet vaksinering så fort de hadde fått noen doser, mens andre ventet på den offisielle startdatoen for risikogruppene (16. november). Rapporten anbefaler at Det føderale folkehelsebyrået i framtida, og ikke private grossister, styrer distribusjonen fra sentrale lagre til lokale myndigheter. Byrået må også involvere og kommunisere bedre med allmennlegene.
Som mange andre land fikk Sveits mange vaksinedoser til overs. Noen ble donert til andre land via WHO, noen ble solgt til Iran, noen kunne avbestilles og om lag 8,5 millioner doser måtte kastes.
2.5 Europeiske union (EU)
Etter TEUV har medlemslandene ansvar for å organisere og tilby helsetjenester, men Unionen kan fremme samarbeid og støtte landene på folkehelseområdet (artikkel 168). Både Rådet, Kommisjonen, Parlamentet, det europeiske smittevernbyrået (ECDC) og det europeiske legemiddelverket (EMA) har utgitt rapporter eller vedtatt uttalelser etter pandemien. Hovedvekten er på råd for framtidig pandemiberedskap.
Kommisjonen var oppdragsgiver for en rapport av 25. august 2010 om EUs vaksinasjonsstrategier og tilhørende kommunikasjon under pandemien6. Gjennomgangen ble utført av det britiske folkehelseinstituttet (Health Protection Agency) og den svenske Försvarshögskolan. Opplysninger ble samlet inn fra medlemslandene og de tre EFTA-landene i EØS ved hjelp av spørreskjema. Det var store forskjeller mellom landene. Noen viktige funn var:
Mer enn halvparten av EU/EØS-landene hadde forhåndskjøpsavtaler for vaksiner, og disse ble utløst ved WHOs erklæring om pandemifase 6. Landene ønsket i framtidige anskaffelser å sikre seg større fleksibilitet i ordrens størrelse. De fleste landene ville være interessert i felles innkjøpsavtale (før eller ved en pandemierklæring) koordinert av EU-kommisjonen. Det var imidlertid nasjonale vaksinasjonsstrategier som i hovedsak bestemte hvor mange doser landene kjøpte.
Alle landene unntatt fire meldte at de ikke hadde klart å nå målet om høy vaksinasjonsdekning blant gravide, personer med kroniske sykdommer og helsepersonell. Hovedutfordringene hadde vært målgruppenes manglende interesse for eller til og med skepsis til vaksinering. De fire landene med suksess tilskrev denne at vaksinasjonsanbefalingen deres gjaldt hele befolkningen, at vaksinasjonen var gratis, at vaksinasjonsoppslutningen hver høst er god, at publikum har positiv holdning til vaksinasjon, at beslutningsprosessen var åpen og at tidlige, alvorlige influensatilfeller hadde fått mye oppmerksomhet.
Det europeiske og de nasjonale legemiddelverkene var de viktigste kildene for informasjon om vaksinenes trygghet og effekt, både for myndighetene og publikum. Det oppsto imidlertid problemer da informasjonen fra nasjonale helsemyndigheter om trygghet sprikte noe. Overvåkingen av mulige bivirkninger etter vaksinasjon fungerte bra. Landene etterlyste bedre kapasitet til å gjennomføre kliniske studier av vaksinasjon uavhengig av industrien.
Kommunikasjon om vaksinasjon var utfordrende, og publikums informasjonsbehov var stort. Helsepersonell spilte en nøkkelrolle; hvis disse var negative til vaksinering, påvirket dette publikum i stor grad. Flere land forsøkte å benytte sosiale medier også, men var usikre på effekten og ville derfor ikke la disse erstatte tradisjonelle medier.
Rådet7 slår 13. september 2010 fast at selv om pandemiberedskap og håndtering er medlemslandenes ansvar, trengs det bedre koordinering på EU-nivå av disse nasjonale tiltakene. Derfor foreslås en forlenging av mandatet for Helsetrygghetskomitéen inntil denne kan bli permanent med en egen lovgivning. Rådet er fornøyd med den raske og robuste responsen til Kommisjonen, det europeiske smittevernbyrået (ECDC), det europeiske legemiddelverket (EMA) og WHO. Rådet ber landene om enda bedre samarbeid og koordinering ved liknende hendelser, særlig innen kommunikasjon med publikum, overvåking og laboratorieanalyser. Landene og Kommisjonen bes om å basere deres håndtering på solide og uavhengige vitenskapelige risikovurderinger.
Rådet ber Kommisjonen revidere EUs pandemiplan for blant annet å sikre at responsen på framtidige influensapandemier blir fleksibel og tilpasset trusselens alvorlighet. Videre bes Kommisjonen lage en mekanisme for landenes felles anskaffelser av vaksiner og andre legemidler mot influensa. Prosessen for å få markedsføringstillatelse for vaksiner må forbedres, men uten at det skal gå på bekostning av kvalitet, trygghet og effektivitet av vaksinene.
Parlamentet ved dets Komité for miljø, folkehelse og mattrygghet vedtok 9. februar 2011 en resolusjon8 om håndteringen av pandemien i EU. Resolusjonen tar utgangspunkt i at WHO meddelte allerede i mai 2009 at den nye influensaen ga mild sykdom, men at det ikke kunne tas for gitt at det ville forbli slik. Videre anerkjenner komitéen at pandemidefinisjonen bare inkluderer spredning, ikke sykdomsalvorlighet. Komitéen peker på at landene fulgte føre-var-prinsippet, men at en del overdrevne tiltak ble gjennomført.
Komitéen mener derfor det er nødvendig at WHO og EU-landene tar hensyn til både virusets spredning og dets virulens, når det skal tas beslutninger i smittevernet ved framtidige influensaepidemier. WHO må lage en ny pandemidefinisjon som tar hensyn til både spredning og sykdommens alvorlighet. Medlemslandenes beredskapsplaner må revideres etter råd fra ECDC og gjøres mer fleksible, slik at responsen er tilpasset trusselbildet. Videre ber komitéen om at landene samarbeider bedre, at deres respons koordineres bedre og at de nasjonale smitteverninstituttene støttes mer.
Parlamentskomitéen mener at interessekonflikter blant eksperter som ga råd til EUs folkehelsemyndigheter, førte til mistanker om overdreven innflytelse fra industriens side og dermed skadet myndighetenes troverdighet. Komitéen mener det er behov for bedre influensavaksiner og etterlyser studier som er uavhengige av industrien. Komitéen ber om at eksperter som gir råd til EU-institusjoner, må signere på en code of conduct og oppgi alle potensielle interessekonflikter. Navnene på eksperter og deres erklæringer må være offentlige. Alle EU-organer på folkehelseområdet må ha en felles definisjon av begrepet «interessekonflikt».
Parlamentskomitéen peker på at medlemslandenes forhåndskjøpsavtaler for vaksiner varierte betydelig i pris og ansvarsforhold vedrørende bivirkninger. Videre mener komitéen at publikums tillit til vaksinene ble undergravd ved produsentenes fraskrivelse av ansvar for bivirkninger, av myndighetenes utilstrekkelige og til dels motstridende kommunikasjon om vaksinene og av landenes ulike anbefalinger om målgrupper for vaksinasjon. Komitéen peker på at EU var den delen av verden med best tilgang på vaksiner, men at mangel på solidaritet mellom landene og mangel på felles innkjøpsordninger førte til store variasjoner i tilgang på vaksiner landene imellom.
Parlamentskomitéen mener det er positivt med felles innkjøpsavtaler for vaksiner og andre legemidler, men at industrien må ta fullt ansvar for produktenes trygghet. Det europeiske legemiddelverket (EMA) må gi tilgang til dokumenter om kliniske utprøvinger og bivirkninger av legemidler. Det bør gjøres en vurdering av hvilke vaksinasjonsstrategier landene valgte, hvor effektive vaksinene var og balansen mellom nytte og kostnad.
ECDC ba et eksternt tremannspanel evaluere senterets respons på pandemien9 med vekt på krisehåndtering, overvåking, rådgivning og kommunikasjon. Panelet studerte dokumenter, gjennomførte spørreundersøkelser og individuelle intervjuer og arrangerte møter med involverte personer. Hovedkonklusjonen i rapporten fra november 2011 er at ECDCs arbeid ga betydelig tilleggsverdi til EUs respons på pandemien og bidro positivt til den globale responsen.
Panelet fant at ECDC har et velutviklet og dynamisk system for krisehåndtering som fungerte bra under pandemien, men som ikke var helt tilpasset en så langvarig hendelse. Mange medarbeidere ble overbelastet. ECDC var ikke forberedt på de store kravene fra massemedienes om tjenester. Panelet gir derfor flere råd til ECDC om å forbedre krisehåndteringsplanene og ivaretakelsen av sine medarbeidere.
Panelet mener at ECDCs overvåking basert på innmeldinger fra medlemslandene var meget god, og at den ukentlige oversiktsrapporten var nyttig for landene. ECDC er imidlertid helt avhengig av gode data fra landene, og derfor må det fortsatt investeres i de nasjonale smitteverninstituttene. Daglig oppdatering om antall tilfeller og dødsfall er for ressurskrevende, selv om både massemediene og politikerne gjerne vil ha det.
Panelet skriver: «I de tidlige risikovurderinger overdrev ikke ECDC risikoen ved 2009-pandemien. ECDCs vurderinger var nøkterne, veloverveide og nøyaktige og ble bekreftet av den senere utviklingen av pandemien.» Panelets råd er at svakhetene i kunnskapsgrunnlaget for risikovurderinger må offentliggjøres. Det er også behov for mer avanserte vurderinger av risikonivået, som skal utløse store vaksinasjonskampanjer.
EMA, EUs legemiddelverk, publiserte 29. april 2011 en rapport om sin egen gjennomgang av arbeidet under pandemien10. EMA hadde siden 2003 planlagt for situasjoner der det kunne bli nødvendig med rask godkjenning av nye legemidler, og mener at dette bidro til at man klarte oppgavene under pandemien. Tre vaksiner (Celvapan, Focetria og Pandemrix) fikk markedsføringstillatelse etter det såkalte modellvaksinekonseptet allerede i månedsskiftet september-oktober 2009. Det innebærer at mye av dokumentasjonen for vaksinenes innhold, effekt og trygghet bygde på modellvaksiner med et annet virus, som så ble byttet ut i produksjonen når det nye viruset – i dette tilfellet A(H1N1)pdm09 – var oppdaget. Dermed kunne man spare tid ved at færre kliniske utprøvinger var nødvendige, men likevel gjøre en fullt forsvarlig vurdering av forventet nytte og risiko.
Overvåkingssystemene for mulige bivirkninger av vaksiner og antivirale legemidler fungerte bra, og samarbeidet med medlemslandene og produsentene om innmeldinger var godt. Oppdatert informasjon var tilgjengelig på EMAs hjemmeside.
2.6 Verdens helseorganisasjon (WHO)
WHO er den ledende og koordinerende myndighet på helseområdet innenfor FN-systemet. WHO leder håndteringen av globale helsespørsmål, former forskningsagendaen, gir normer og standarder, klargjør kunnskapsbaserte valgmuligheter, gir faglig støtte til medlemslandene og overvåker helseutviklingen i verden. WHO består av 194 medlemsland og et sekretariat med hovedsete i Genève, seks regionkontorer og 85 landkontorer. WHOs øverste organ er den årlige Verdens helseforsamling, som velger et styre på 34 personer og utpeker generaldirektør.
Siden 2004 har WHO, med bakgrunn i frykten for at fugleinfluensaviruset A(H5N1) skulle endre seg og bli smittsomt mellom mennesker, intensivert overvåkingen av influensa og veiledningen av landene i beredskapsplanlegging for influensapandemier. En global pandemiplan ble publisert i 2005 og en ny versjon våren 2009.
Samtidig hadde medlemslandene arbeidet for en grundig oppdatering av International Health Regulations (IHR) fra 1969. SARS-epidemien i 2002 hadde vist behovet for en gjennomgripende reform. Disse forhandlingene ble sluttført våren 2005, og 15. juni 2007 trådte nye IHR i kraft som en mellomstatlig avtale; en internasjonal smittevernlov. IHR (2005) er implementert i norsk lovverk i smittevernloven, IHR-forskriften og i folkehelseloven. IHR skal bidra til god håndtering av internasjonale helsetrusler uten unødvendige hindringer for internasjonal handel og reising.
2009-pandemien førte til et stort behov for globalt lederskap, internasjonal overvåking og faglig støtte til medlemslandene. Samtidig ble organisasjonen utsatt for alvorlig kritikk fra noen hold. Alvorligst var anklager om at organisasjonen – etter påvirkning av legemiddelindustrien – hadde endret definisjonen av influensapandemi for å gjøre det mulig å erklære den aktuelle epidemien som en pandemi. Dette førte til at mange forhåndskjøpsavtaler for vaksiner ble utløst og at mange land kjøpte inn mye ekstra legemidler mot influensa, slik at legemiddelindustrien tjente store summer.
I januar 2010 besluttet derfor WHOs styre å nedsette en komité for å gjennomgå hvordan IHR fungerte under pandemien og selve responsen på pandemien. En gjennomgang av IHR var uansett påkrevd i henhold til reglementet selv (artikkel 54) senest i 2012. Arbeidet kunne derfor følge de prosedyrene som er nedlagt i IHR (artikkel 50-52). Styret ba komiteen 1) vurdere hvordan IHR fungerer, 2) vurdere den (fortsatt pågående) globale responsen på influenspandemien, inkludert WHOs rolle og 3) peke på lærdommer som er viktige for beredskap og respons på framtidige pandemier og folkehelsekriser.
Den uavhengige komitéen besto av 27 medlemmer nominert av medlemslandene og med variert bakgrunn. Preben Aavitsland fra Folkehelseinstituttet var ett av fire medlemmer fra Europa-regionen. Harvey V Fineberg ble av komitéen valgt til leder. Han var tidligere viserektor ved Harvard University og president for Institute of Medicine, den amerikanske Kongressens medisinske utredningsinstitutt. Han var også en av dem som gransket amerikanske myndigheters håndtering av et utbrudd av svineinfluensa blant mennesker i 1976.
Komitéen studerte WHOs dokumenter (også ikke-offentlige), intervjuet ansatte i WHO og fikk WHOs orienteringsnotater og svar på skriftlige spørsmål. I åpne møter hørte komitéen representanter fra medlemslandene, mellomstatlige organisasjoner, FN-organisasjoner, ikke-statlige organisasjoner, næringslivet, helsepersonell, eksperter, medlemmer av WHO-ekspertgrupper og journalister. Arbeidet resulterte i en 180 siders rapport som ble tatt til etterretning av Verdens helseforsamling i mai 201111.
Rapporten har tre hovedfunn:
IHR bidro til å forberede verden bedre på å håndtere folkehelsekriser. De nasjonale og lokale kjernekapasitetene innen folkehelseområdet, som IHR pålegger medlemslandene å utvikle, er ennå ikke fullt utviklet og arbeidet går for sakte.
WHO arbeidet bra på mange områder under pandemien, håndterte systemvansker, men kom til kort på noen områder. Komitéen fant ingen bevis for maktmisbruk.
Verden er dårlig forberedt på å respondere på en alvorlig influensapandemi eller på en tilsvarende global, vedvarende og truende folkehelsekrise. I tillegg til innføring av de nevnte kjernekapasitetene kan verdens beredskap økes gjennom forskning, tverrsektoriell tilnærming, styrkede helsesystemer, økonomisk utvikling i lav- og mellominntektsland og forbedret helsetilstand.
De viktigste kritiske merknadene til den globale håndteringen av pandemien var:
WHO kom ikke med noen lett forståelig beskrivelse av pandemiens alvorlighet. Det skyldes delvis at landene ikke hadde gjort slike vurderinger og oversendt dem til WHO.
WHO skapte forvirring om definisjonen av en pandemi og ga grobunn for mistanken om at definisjonen ble endret, da et dokument på hjemmesiden ble endret ved at ordene «enormt antall døde og syke» ble fjernet fra beskrivelsen av pandemi. Komitéen fant imidlertid at selve definisjonen ikke ble endret.
Faseinndelingen av influensapandemier var unødvendig komplisert og mer nyttig for planlegging enn for håndtering av en reell situasjon.
WHO ba medlemslandene om for mange data for hyppig og klarte ikke å utnytte alle data som ble samlet inn.
Det var uheldig å holde hemmelig navnene på medlemmene av krisekomitéen som ga WHO råd om faseendringene og tiltak. Selv om tiltakets intensjon var god, nemlig å beskytte medlemmene mot forsøk på påvirkning fra myndigheter og industri, ble WHO mistenkt for å skjule at medlemmene hadde for tette bånd til legemiddelindustrien. Da navnene og deres egenerklæringer om potensielle interessekonflikter ble offentliggjort, viste det seg at konfliktene gjaldt bare noen få medlemmer og at de var ubetydelige.
WHO trappet ned kommunikasjon med massemediene etter at fase 6 av pandemien ble erklært.
WHO burde ha tatt opp, forklart og forsvart seg da det kom alvorlig kritikk mot organisasjonens integritet, særlig knyttet til pandemidefinisjonen og tilbakeholdingen av navnene på medlemmer i krisekomitéen.
Rutinene for å utarbeide og publisere veiledningsdokumenter var ikke gode. Dokumentene ble ikke innbyrdes prioritert, og mange ble liggende og vente på godkjenning.
Komitéen er ikke enig i at WHO overdrev pandemiens alvorlighet. Komitéen mener at dette var en influensapandemi, og at det var på høy tid da WHO erklærte den som det 11. juni 2009. Komitéen fant ingen bevis på forsøkt eller gjennomført påvirkning fra industrien på råd som WHO mottok eller på WHOs beslutninger.
Komitéen roser WHO for blant annet å ha hjulpet landene gjennom mange år i å lage nasjonale pandemiplaner. Videre peker komitéen på at WHO raskt sørget for godt samarbeid mellom alle relevante FN-organer, for rask identifisering av det nye viruset og bistand til at vaksineindustrien fikk kopier av viruset, rask utsending av etterforskningsteam til affiserte land, tidlig produksjon av informasjon og veiledninger og koordinering av donasjoner av 77 millioner vaksinedoser og 3 millioner doser av legemidler mot influensa.
Rapporten følger opp de tre hovedfunnene med 15 konkrete anbefalinger til WHO og medlemslandene. Viktige anbefalinger til WHO er:
Styrke WHOs interne kapasitet til å håndtere langvarige kriser.
Lag bedre rutiner for utpeking av krisekomitéer, inkludert offentliggjøring av medlemmenes navn og deres potensielle interessekonflikter.
Revidere den globale pandemiplanen med færre faser og bedre sammenheng mellom trusselnivå og tiltakenes karakter.
Utvikle bedre mål for alvorlighet av influensapandemier. Risikovurdering må gjøres tidlig og gjentas ofte.
Lage bedre rutiner for å utvikle, godkjenne, oversette og offentliggjøre veiledningsdokumenter.
Utvikle en ny strategisk kommunikasjonspolitikk for hele organisasjonen.
Starte et omfattende forskningsprogram om influensa.