4 Tiltakene mot influensa

Det er den store spredningen, de mange alvorlige sykdomstilfellene, dødsfallene og innvirkningen på samfunnet totalt som begrunner at samfunnet organiserer tiltak mot de årlige influensaepidemiene. Tiltakene bør ha en god balanse mellom nytten for enkeltpersoner (for eksempel å unngå alvorlig sykdom), helsetjenesten (for eksempel færre sykehusinnleggelser) og samfunnet (for eksempel redusert sykefravær) på den ene siden og tiltakenes kostnader for enkeltpersoner, helsetjenesten og samfunnet på den andre siden.

Historien viser også at det er nødvendig å ha beredskap mot influensaepidemier som er mer alvorlige (større spredning, alvorligere sykdom eller begge deler) enn de årlige epidemiene. Dessuten bidrar usikkerheten om hva som kan ramme oss, til at god beredskap er nødvendig. Beredskapen kan bestå i evne til å oppskalere de ordinære tiltakene og sette i verk nye tiltak. Under alvorligere epidemier kan kostnad – nytte-forholdet for flere av tiltakene endre seg.

For å utnytte ressursene optimalt er det fornuftig å tilpasse innsatsen mot en influensaepidemi til en risikovurdering som utarbeides så snart det nye viruset er oppdaget, og siden oppdatere denne vurderingen hyppig. Erfaringen fra enkelte land under 2009-pandemien var at man for slavisk fulgte sine pandemiplaner uten å tilpasse responsen til endringene i trusselens natur.

Pandemien som startet i 2009, har gitt mange nye erfaringer om tiltak mot influensa. Forskningen om nytte av ulike tiltak er blitt intensivert. Med utgangspunkt i en modell for spredning og forebygging av influensaepidemier gjennomgås her kunnskapsgrunnlaget for de mest relevante tiltakene mot influensaepidemier og -pandemier med basis også i nyere forskning. Kapittel 4 gir en beskrivelse av de tiltakene som helsetjenesten og samfunnet kan stille opp med for å forebygge og behandle influensaepidemier og -pandemier – «den såkalte verktøykassa».

4.1 Grunnlaget for tiltakene

Noen av tiltakene mot influensa er rettet mot den enkelte person for å hindre smitte (primærforebygging), behandle sykdom (sekundærforebygging) eller hindre komplikasjoner (tertiærforebygging).

Andre tiltak mot influensa er rettet mot befolkningen for å redusere smittespredningen og dermed indirekte beskytte den enkelte.

Flere av tiltakene mot influensa kan brukes både med et individuelt formål og med et samfunnsrettet formål, for eksempel vaksinering og behandling:

• Vaksinering av utvalgte risikogrupper skal i hovedsak beskytte disse, men tar ikke sikte på å endre epidemiens gang. Vaksinering av store grupper skoleelever derimot kan ha som mål å forsinke spredningen av epidemien ettersom skoleelever gjerne er de største smittesprederne. Foruten at den enkelte vaksinerte elev blir beskyttet, kan dermed også indirekte andre blir beskyttet av at epidemiens gang endres.

• Behandling av influensasyke med antivirale legemidler tar normalt sikte på å lindre plager, forkorte sykdomsvarigheten og forebygge komplikasjoner. Men behandling vil også kunne forkorte smittevarigheten og dermed bidra til mindre smittespredning.

Smitteverntiltak er alle tiltak – individuelle eller samfunnsmessige – som tar sikte på å hindre smitte. Smitteverntiltak i befolkningen tar sikte på å endre epidemiens gang gjennom samfunnets organiserte og anbefalte tiltak.

Reproduksjonstallet for influensa er som redegjort for i kapittel 3, antall nye tilfeller en gjennomsnittlig influensapasient gir opphav til. Så lenge tallet er over 1, vil epidemien fortsette i befolkningen. Kommer tallet under 1, brenner epidemien ut. Fire faktorer bestemmer reproduksjonstallet i en befolkning. (Matematisk sett er reproduksjonstallet produktet av disse faktorene.)

• Smittsomheten, sannsynligheten for at et møte mellom en smittet og en usmittet skal føre til smitte.

• Kontakthyppigheten, antall møter mellom smittede og usmittede per tidsenhet.

• Smittevarigheten, varigheten av den smittsomme perioden.

• Befolkningsmottakelighet, andelen av befolkningen som er mottakelige (ikke immune) for det aktuelle viruset.

Smitteverntiltak i befolkningen går ut på å redusere disse fire faktorene og dermed senke reproduksjonstallet under 1, slik at epidemien bremses og etter hvert stopper opp. Et nytt influensavirus forsvinner imidlertid ikke. Dermed er effekten egentlig bare å utsette spredningen, slik at epidemien blir mer langstrakt. Det kan være bra for å redusere byrdene på helsetjenesten og for gi tid til å vaksinere befolkningen.

Kunnskapsgrunnlaget for tiltakene som også inkluderer legemidler (inkludert vaksiner), er godt. Om virkningene av hygienetiltak og aktivitetsbegrensninger er det gjort mye mindre forskning. Slike anbefalinger må derfor bygge mer på teoretiske betraktninger og ekspertoppfatninger enn på dokumentasjon fra god forskning.

Helsemyndighetene må tilpasse sine anbefalinger til det aktuelle influensavirusets egenskaper (smittsomhet og virulens) og til hvor langt epidemien er kommet. Et tiltak som er anbefalt ved et meget sykdomsframkallende virus som så vidt er kommet til Norge, behøver ikke bli anbefalt ved et nokså vanlig influensavirus som er i full epidemi i landet. Jo mer alvorlig en epidemi er eller kan bli, jo dyrere og mer inngripende tiltak kan få oppslutning.

Noen egenskaper ved influensa reduserer den mulige nytten av tiltakene. Det gjelder den korte inkubasjonstiden, den høye smittsomheten tidlig i forløpet, samt de milde tilfellene som også er smittsomme.

4.2 Overvåking

Med overvåking av smittsomme sykdommer menes vedvarende og systematisk innsamling, analyse, tolkning og publisering av opplysninger om forekomst av smittsomme sykdommer. Overvåkingen av influensa har flere formål: Forekomsten skal følges, slik at uvanlige hendelser oppdages og man har et grunnlag for å gi råd om og evaluere smitteverntiltak. I tillegg skal man skaffe data for risikovurdering (se avsnitt 4.3) og for forskning om influensaepidemienes utbredelse, årsaker og konsekvenser. Overvåkingen er også helt sentral i kommunikasjonen med publikum om situasjonen (se avsnitt 4.13). Jo mer alvorlig en influensaepidemi er, jo viktigere blir overvåkingen av den. For å komme til nytte må overvåkingen skje kontinuerlig, slik at beslutningstakere har opplysningene så nær sanntid som mulig.

Som en del av Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS) og med hjemmel i MSIS- og tuberkuloseregisterforskriften har Folkehelseinstituttet sammen med kommunelegene utpekt 201 legekontorer spredt over hele landet som partnere i influensaovervåkingen. Mellom uke 40 om høsten og uke 20 om våren melder disse kontorene ukentlig om antallet tilfeller av influensaliknende sykdom som de har diagnostisert, samt totalt antall konsultasjoner. Hyppigheten av influensa kan da måles som andel av konsultasjonene eller som antall per tusen innbyggere på legenes pasientlister. Resultatene publiseres hver uke på Folkehelseinstituttets hjemmeside. Formålet med denne overvåkingen er å oppdage når sesongens influensaepidemi starter, når toppen inntrer og når den slutter, samt antyde størrelsen på epidemien.

Rundt 80 andre legekontorer har avtale med Folkehelseinstituttet om å tilby prøvetaking av alle pasienter med influensaliknende sykdom gjennom vintersesongen. Prøvene sendes Folkehelseinstituttets nasjonale referanselaboratorium for influensa for analyse, inkludert dyrking av influensavirus. Formålet er å oppdage når epidemien starter, hvor intens den er (målt som andel med positiv prøve) og hvilke influensavirus som gir sykdom.

De få andre laboratoriene som dyrker influensavirus fra pasientprøver, sender kopier av disse virusene til Folkehelseinstituttet. Der blir virusene karakterisert med genteknologiske metoder, og resistens mot antivirale midler blir undersøkt. Formålet er å oppdage endringer i virusene og måle nivået av resistens.

Alle landets laboratorier som undersøker pasientprøver for influensa, melder ukentlig til Folkehelseinstituttet om antall undersøkte og antall positive prøver. Etter hver influensa-epidemi samler Folkehelseinstituttet inn rester av anonyme blodprøver, som laboratoriene rundt i landet har benyttet til vanlige undersøkelser. Prøvene skal være representative for befolkningens alder, kjønn og bosted. Prøvene undersøkes for antistoffer mot sesongens influensavirus og andre influensavirus. Formålet er å måle hvor stor andel av befolkningen i ulike aldersgrupper som er blitt immune mot sesongens influensavirus, samt bidra til risikovurdering for kommende sesonger (se avsnitt 4.3).

I tillegg har visse grupper helsepersonell plikt til å varsle kommunelegen om utbrudd av influensa i eller utenfor helseinstitusjon. Kommunelegen skal så varsle Folkehelseinstituttet.

Andre helseregistre enn Meldesystemet for smittsomme sykdommer (MSIS) kan gi ytterligere bidrag til å beskrive en influensaepidemi. Norsk pasientregister kan gi opplysninger om sykehusinnleggelser for influensa, Dødsårsaksregisteret om dødsfall av influensa, Reseptregisteret om legemiddelbehandling for influensa og System for vaksinasjonskontroll om vaksinering mot influensa. Disse registrene er imidlertid ikke raske nok til å gi oppdateringer underveis i en influensasesong.

WHO har nylig foreslått nye standarder for landenes influensaovervåking1. Det legges vekt på overvåking av både milde og alvorlige sykdomsbilder forårsaket av influensa. Det synes klart at den nåværende norske overvåkingen ikke oppfyller disse standardene for overvåking av alvorlige sykdomsbilder. Det vil kreve et system der sykehusene melder til Folkehelseinstituttet om innleggelser i sykehus for influensa. Fordelen er at man tidlig får innsikt i hvor alvorlige sykdomsbilder årets influensa gir.

Folkehelseinstituttet og andre helsemyndigheter har etter en endret bestemmelse i smittevern-loven § 2-2 fra og med 2012 mulighet til under et utbrudd å kreve opplysninger fra helsetjenesten til et ad hoc-utbruddsregister. Også bestemmelser i ny folkehelselov som hjemler gjennomføring av det internasjonale helsereglementet (IHR-2005) og etablering av IHR-registre, kan bidra til bedre oversikt.

Før, under og etter en influensaepidemi blir ukentlige rapporter om situasjonen i Norge formidlet både til EUs smittevernbyrå (ECDC) og til WHO. Disse organisasjonene setter så sammen et bilde for hele EØS-området og for hele verden og publiserer dette ukentlig. I tillegg sender Folkehelseinstituttet (i egenskap av å være Nasjonalt influensasenter) fortløpende influensavirus til WHOs europeiske samarbeidslaboratorium i Storbritannia, der avanserte metoder brukes for å sammenholde prøvene med virus fra andre land i Europa. Tilsvarende skjer i andre verdensdeler. Formålet er å sette WHO i stand til å oppdage endringer i virusene og gi råd om laboratoriediagnostikk og sammensetning av framtidige influensavaksiner. Systemet skal også tidlig oppdage – eventuelt helt nye influensavirus. Gjennom den mellomstatlige avtalen – The Pandemic Influenza Preparedness Framework for the sharing of influenza viruses and access to vaccines and other benefits – som ble vedtatt på helseforsamlingen i WHO i 2011, har landene og industrien forpliktet seg til bedre deling av influensavirus med pandemisk potensial og mer forutsigbar og lik adgang til vaksiner og legemidler som er utviklet ved bruk av de utvekslede virusene.

Etter sesongens influensaepidemi i Norge sender Folkehelseinstituttet en oppsummering til WHO. Den inngår i den vurderingen som WHO gjør av hvilke influensavirus som sannsynligvis vil dominere neste sesong og som influensavaksinen for den sesongen derfor bør beskytte mot.

Under store og alvorlige influensaepidemier kan det ved siden av denne overvåkingen være behov for en overvåking av belastningen på sykehusene og spesielt deres intensivavdelinger og eventuelt på andre samfunnssektorer, for eksempel i form av sykefravær. Formålet her er å gjøre sykehusene i stand til å planlegge den videre driften best mulig under en epidemi.

4.3 Risikovurdering

Enhver influensaepidemi er en risiko for befolkningens helse. For at myndighetene skal kunne kommunisere om og håndtere risikoen, må risikoen først vurderes. Risiko kan defineres som: Trussel x sannsynlighet x konsekvenser. En høy risiko kan åpne for mer intensive tiltak.

Risikovurdering ved influensa består i hovedsak å vurdere smittsomheten og virulensen av nye influensavirus. Smittsomheten bestemmer hvor omfattende epidemien blir. Epidemiens størrelse avgjør sammen med virusets virulens hvor stor den samlede sykdomsbyrden blir. Både smittsomhet og virulens blir påvirket av befolkningsimmuniteten.

Risikovurdering kan gjøres før et virus er oppdaget eller kommet til landet. I planlegging for influensapandemier kan man benytte antakelser om virusets egenskaper. Risikovurdering må gjøres så snart et nytt influensavirus er oppdaget hos mennesker. Risikovurderingen må oppdateres etter hvert som ny kunnskap kommer til. Oppdateringene må også fange opp eventuelle endringer av viruset.

Kunnskap for risikovurderingen må skaffes fra overvåkingen, fra egne feltstudier fra eget eller andre land og fra laboratoriestudier. Det er behov for anslag for:

• Smittsomhet: Inkubasjonstid, reproduksjonstall, andel som smittes, serieintervall og smittevarighet.

• Virulens: Andel av smittede som blir syke, andel som må på sykehus, andel som må overføres til intensivavdeling og dødsrisiko (letalitet). Laboratoriestudier kan fortelle om viruset har gener som er forbundet med høy virulens.

• Befolkningsimmunitet: Andel av befolkningen i ulike aldersgrupper som er immune mot viruset.

• Resistens: Laboratoriestudier kan fortelle hvor stor andel av virusene som har gener som er forbundet med resistens mot aktuelle legemidler, og hvor stor andel av virusene som virkelig er resistente.

Selve risikovurderingen kan gjøres som en matematisk modellering eller enklere som en mer beskrivende vurdering. Siden mange av dataene vil være mangelfulle og usikre tidlig i en epidemi, kan det være fornuftig ikke å presentere resultater som gir inntrykk av høyere presisjon enn det er dekning for.

4.4 Diagnostikk

God og tidlig diagnostikk av influensa er viktig for pasienten, som dermed kan få riktig behandling og oppfølging og slippe at annen alvorlig sykdom blir oversett. God og tidlig oppdaging av influensasyke er imidlertid også viktig for samfunnet, som ønsker god overvåking av epidemiens gang og riktige smitteverntiltak rundt den enkelte pasient.

Utfordringene ved denne diagnostikken er at sykdomsbildet ved influensa kan likne andre luftveisinfeksjoner og at kapasiteten for viruspåvisning i laboratorier vil være begrenset. Derfor må i de fleste tilfellene pasientene selv og legene vurdere sykdomsbildet og stille en klinisk diagnose. Sikkerheten av en influensadiagnose er avhengig av forekomsten av influensa i samfunnet på det aktuelle tidspunktet. En person som basert på hoste, feber og snue iaugust, mener å ha influensa, tar nesten helt sikkert feil. Samme person med samme plager midt under influensaepidemien ifebruar har sannsynligvis rett. Derfor er overvåkingen av influensa og tilbakemelding til publikum og legene om denne et viktig grunnlag i vurderingen av diagnosen influensa. Også veiledning fra typiske symptomer kan forbedre vurderingene.

Det varierende sykdomsbildet ved influensa og usikkerheten ved diagnosen gjør både at influensapasienter ikke får diagnosen (underdiagnostisering) og at pasienter uten influensa får influensadiagnosen (overdiagnostisering). Det betyr også at smitteverntiltak som skal utføres av bare influensasyke (for eksempel hjemmeisolering), ikke kan bli helt effektive i å påvirke epidemiens gang.

Det kan likevel ikke være et mål at alle pasienter med mulig influensa får avklart diagnosen med en laboratorieprøve. Det vil medføre betydelige kostnader for legebesøk, utstyr og laboratoriearbeid. Andre pasientgrupper vil i så fall måtte vente på legekonsultasjon og laboratorieprøver.

Derfor begrenses prøvetakingen til de pasientene som har særlig nytte av det. Det kan være personer som har økt risiko for komplikasjoner av influensa, personer med langvarige eller alvorlige symptomer eller personer som er vaksinert og man mistenker vaksinesvikt. Er det utbrudd i en institusjon, kan det også være fornuftig å sikre diagnosen hos noen av pasientene med laboratorieprøve. Det er også nødvendig at man i hver kommune tar prøver av noen pasienter ved en forventet epidemi for å kunne fastslå sikkert at og når epidemien er kommet til kommunen.

Prøve for influensapåvisning tas med pensel fra nesesvelget og halssvelget og sendes til et laboratorium. De fleste medisinsk-mikrobiologiske laboratorier benytter en metode som påviser influensavirusets arvestoff (polymerase-kjede-reaksjonstest, PCR). Metoden gir raskt og sikkert svar på om det er influensavirus i prøven. Hurtigtester for bruk på legekontoret har noe dårligere kvalitet enn PCR-metoden.

4.5 Behandling

Influensa går hos de aller fleste over av seg selv uten komplikasjoner og uten behandling. Hvile, nok drikke og eventuelt smertestillende og febernedsettende tabletter holder for de fleste.

Det finnes to registrerte legemidler med god effekt mot influensa – oseltamivir og zanamivir. De hemmer influensavirusets neuraminidase, som er det proteinet som sørger for at nyproduserte virus slipper ut av vertscellen (se punkt 3.1). Dermed stopper den videre infeksjonen opp.

Hvis behandlingen starter tidlig, helst innen ett døgn etter at symptomene startet, kan sykdomsforløpet forkortes med omtrent en dag. Starter behandlingen senere, har den liten eller ingen nytte. Det er holdepunkter for at slik tidlig behandling også kan redusere hyppigheten og alvorligheten av komplikasjoner av influensa. Videre kan varigheten av den smittsomme perioden forkortes – i all fall hos voksne.

Til tross for at det er utført en rekke studier av virkningen av disse legemidlene på influensa, er effekten omdiskutert. Selv om oseltamivir og zanamivir har noe effekt, er det fortsatt behov for bedre legemidler. Liknende nyere legemidler, som peramivir og laninamivir, har imidlertid ikke vist seg bedre enn oseltamivir.

På denne bakgrunnen er anbefalingen nå i mange vestlige land, også i Norge, at behandlingen tilrås pasienter i risikogruppene og personer med alvorlig sykdomsbilde – i dette tilfellet uansett når behandlingen kommer i gang. Andre kan også tilbys behandlingen. Dersom et framtidig influensavirus viser seg å gi mer alvorlig sykdom enn normalt, kan det bli aktuelt å anbefale behandlingen for alle influensasyke – og kanskje alle mistenkt syke. Da kan man ha et tilleggsformål om å redusere smittespredningen i samfunnet, fordi de syke blir smittsomme i kortere tid. Ulempen er at tiltaket er dyrt og komplisert og krever tilgang på store mengder legemidler. Man kan tenke seg en utstrakt bruk av antivirale legemidler i starten av en influensapandemi, når det bare er få tilfeller i landet, i et forsøk på å forsinke spredningen i starten. Da kan det oppstå problemer senere i epidemien, når legene må bli mer restriktive i bruken av legemidlene.

Paracetamol er god behandling for feber og smerte ved influensa. Antibiotika er aktuelt ved bakterielle komplikasjoner til influensa som lunge-, øre- og bihulebetennelse.

Siden sykdomsbildet ved influensa kan forverres raskt, må pasientene få beskjed om å kontakte lege igjen ved forverring eller ved manglende bedring etter tre døgn. Uttørring og anstrengt pust er faresignaler. Sykehusinnleggelse kan da bli aktuelt.

I sykehus tilpasses behandlingen til sykdomsbildet. Antibiotikabehandling er aktuelt ved bakteriell lungebetennelse. Overføring til intensivavdeling har vært særlig aktuelt for pasienter med akutt lungesvikt som følge av influensalungebetennelse. Behandling av denne tilstanden krever høy faglig kompetanse, moderne utstyr og store ressurser.

Noen av de mutasjoner som stadig oppstår blant influensavirus, gjør at virusene kan bli motstandsdyktige (resistente) mot legemidlene mot influensa. Legemidlene blir dermed uvirksomme. Slik resistens mot oseltamivir og zanamivir var svært sjelden før 2007. I influensaepidemien vinteren 2007-08 oppdaget imidlertid Folkehelseinstituttet som del av sin overvåking helt overraskende at rundt to av tre undersøkte influensavirus av den dominerende typen A(H1N1) hadde en bestemt mutasjon som gjorde dem resistente mot oseltamivir, men ikke zanamivir. Det resistente viruset var like smittsomt og ga omtrent samme sykdomsbilder som de opprinnelige virusene. Etter hvert meldte flere andre land om liknende funn. Pandemiviruset i 2009-2010 viste seg imidlertid ikke å være resistent. Hendelsen er likevel en påminnelse om hvor raskt resistens mot legemidler kan spre seg. Det kan vise seg at framtidige veldig virulente influensavirus er resistente mot hovedlegemidlene mot influensa.

4.6 Forebyggende behandling

Forebyggende behandling (også kalt kjemoprofylakse) er behandling av personer som har vært utsatt for en smittefarlig hendelse (posteksponeringsbehandling) eller av personer som forventes å bli utsatt for smittefare (preeksponeringsbehandling). Det viktigste formålet er normalt å hindre eller i alle fall mildne sykdomsforløpet, altså et individuelt formål. Andre ganger kan formålet være å forsinke epidemien gjennom å gjøre store grupper i befolkningen uimottakelige for influensa, fordi de hele tiden er under behandling.

Det er gode holdepunkter for at oseltamivir og zanamivir beskytter mot influensa hos personer som nettopp har vært i en smittefarlig situasjon (og dermed kan være i inkubasjonsfasen). På denne bakgrunnen er anbefalingen nå i mange vestlige land, også i Norge, at forebyggende behandling tilrås til uvaksinerte personer i risikogruppene når en person i husstanden har fått influensa. Behandlingen tilbys også til uvaksinerte helsepersonell som har hatt kontakt med en influensapasient, uten å benytte tilstrekkelig beskyttelsesutstyr. Dersom et framtidig influensavirus viser seg å gi mer alvorlig sykdom enn normalt, kan det bli aktuelt å anbefale slik individuell forebyggende behandling til mange flere.

Vedvarende forebyggende behandling for å gi varig beskyttelse mot influensa anbefales normalt ikke. Personene må da i så fall ta legemidlene så lenge de ønsker å være beskyttet, for eksempel inntil de kan bli vaksinert, selv om dette kan ta flere måneder. Som et samfunnsmessig smitteverntiltak vil dette være ressurskrevende og komplisert og kreve tilgang på store mengder legemidler. Sikkerheten ved slik langtidsbruk er også uavklart. Tiltaket kan også øke faren for at resistente virus oppstår. Videre kan det bli vanskelig å prioritere hvem som skal få behandlingen. Er målet primært å forhindre alvorlig sykdom, bør risikogruppene komme først. Er målet å hindre spredning, bør de viktigste potensielle smittesprederne, altså skoleelever, komme først. Effekten på epidemiens spredningshastighet og størrelse er usikker, men kan potensielt være betydelig ved at mange færre blir smittet og dermed heller ikke blir smittekilder for andre. Et slikt tiltak må derfor nøye vurderes av helsemyndighetene i lys av hvor alvorlig sykdom det aktuelle influensaviruset gir.

4.7 Hygienetiltak rundt pasienter

Dersom influensapasientene og deres pleiere gjør sitt beste for ikke å smitte andre, kan en epidemi reduseres betydelig. Jo tidligere pasientene forstår at de har influensa og tiltakene iverksettes, jo mer effektive vil tiltakene være. Tiltakene kan derfor tenkes utvidet til også personer med mistenkt influensa, for eksempel etter en konkret smittefarlig episode. Hygienetiltakene rundt pasienter tar sikte på å redusere smittsomheten gjennom å bryte smitteveier.

Smitteveiene brytes når influensasyke ivaretar gode hygienetiltak. Siden dråpesmitten er viktigste smittevei, er hostehygiene antakelig det aller viktigste tiltaket. Med hostehygiene menes å unngå hoste på andre mennesker, men heller hoste i friluft langt borte fra mennesker eller i engangstørkler. Pasientene eller deres nærkontakter kan bruke munnbind når de er nær hverandre. God håndhygiene er viktig for å motvirke indirekte smitte via hendene.

I sykehus og andre helseinstitusjoner gjennomføres hygienetiltak systematisk for å beskytte medpasientene og personellet som er utsatt for et stort smittepress, ettersom de møter mange influensasyke. I bunnen ligger de såkalte basale smittevernrutiner i helsetjenesten. Dette er grunnreglene for håndhygiene, hostehygiene, pasientplassering, bruk av personlig beskyttelsesutstyr (som hansker, munnbind og beskyttelsesfrakk), hygiene ved injeksjoner, renhold, avfallshåndtering og håndtering av tekstiler. Det er i hovedsak enighet i vestlige land om nivået på disse tiltakene overfor influensapasienter. Utgangspunktet er influensavirusets viktigste smittemåter, nemlig dråpesmitte og indirekte smitte via gjenstander. Dermed blir det viktigste at helsepersonellet benytter munnbind i nærheten av pasienten og hansker og beskyttelsesfrakk ved fare for kontakt med spytt fra pasienten.

Ett område er imidlertid uavklart. Det gjelder behovet for å beskytte også mot luftsmitte fra influensapasienter. Det er enighet om at helsepersonell skal benytte åndedrettsvern (en spesialmaske) og øyebeskyttelse når influensapasienten utsettes for prosedyrer som kan danne aerosoler, som når sykepleieren bruker et sug til å fjerne slim fra pasientens luftveier. Noen sykehus og sykehushygienikere anbefaler imidlertid at helsepersonell bør benytte åndedrettsvern ved all omgang med influensapasienter. Ulempen er at det er mer ubehagelig og upraktisk å gå med slike masker enn med munnbind. Brukerne klager over hodepine, og det fryktes at de kan få for lite oksygen.

To studier har sammenliknet helsepersonell som ble trukket ut til å benytte enten munnbind eller åndedrettsvern. I den ene studien ble like mange helsepersonell i begge grupper smittet av influensa. I den andre studien ble bare en tredel så mange med åndedrettsvern smittet, men her hadde den andre gruppen benyttet bare munnbind, selv ved aerosolproduserende prosedyrer.

4.8 Hygienetiltak i samfunnet

Siden symptomene på influensa kan være milde og likne andre sykdommer, vil det under en epidemi til enhver tid være en del mennesker som ikke vet at de har influensa. Helsemyndighetene ber derfor hele befolkningen følge gode råd for hostehygiene og håndhygiene. Hostehygiene skal hindre dråpesmitte ved at pasientene ikke hoster rett på andre mennesker, men heller langt borte fra andre mennesker eller i engangstørkler. Håndhygiene skal hindre indirekte smitte via hender og gjenstander ved at folk vasker eller desinfiserer hendene etter hosting i hendene og ellers hyppig. Virkningen av slike tiltak på epidemien kan være stor, dersom det er mange pasienter som ikke holder seg hjemme fordi de har forstått at de har influensa. Derfor er dette tiltak som anbefales i de fleste land under influensaepidemier.

Nytten av munnbindbruk i den allmenne befolkningen er høyst omdiskutert. Tanken er dels at pasienters bruk av munnbind vil hindre smitte fra dem, og dels at usmittede personers bruk av munnbind vil hindre smitte til dem. Slik bruk av munnbind under epidemier er utbredt i noen kulturer, særlig i Østen. Det finnes imidlertid ingen gode holdepunkter for at tiltaket bidrar til å redusere influensaepidemier.

4.9 Aktivitetsbegrensninger for pasienter

En influensaepidemi kan reduseres betydelig dersom pasientene – mens de er smittsomme – har kontakt med få andre usmittede personer, altså ved at pasientene isolerer seg eller blir isolert. Særlig viktig er det at tiltaket følges av personer som normalt har hyppig kontakt med mange andre, som lærere, helsepersonell, bussjåfører og butikkpersonale. Jo tidligere pasientene forstår at de har influensa og isolasjonen starter, jo mer reduseres smittespredningen. Tiltakene kan derfor tenkes utvidet til også å gjelde for personer med mistenkt influensa, for eksempel etter en konkret smittefarlig episode. Da kalles isolasjonen for karantene.

Et viktig råd til influensapasienter er derfor å holde seg hjemme, mens de er smitteførende (eller mens det utredes om de kan ha influensa) og ha kontakt med færrest mulig andre personer, helst bare slike som er vaksinert. I det minste bør pasientene unngå menneskemengder på møter, kinoer, busser mv. Må pasientene på sykehus, blir de der isolert etter rutiner som skal hindre smitte til personell og medpasienter.

Det er flere utfordringer med slike begrensninger. For det første er influensadiagnosen uten laboratorieprøve nokså usikker. Det betyr både at mange pasienter glipper fordi de har bare milde symptomer og at noen pasienter med andre luftveisinfeksjoner også må følge rådene. For det andre er det kostbart for samfunnet og arbeidsgivere om mange medarbeidere må holde seg hjemme. For det tredje kan noen pasienter synes at tiltaket er unødvendig så lenge de ikke føler seg særlig syke og vil protestere mot eller sabotere ordningen.

4.10 Aktivitetsbegrensninger i samfunnet

Siden symptomene på influensa kan være milde og likne andre sykdommer, vil det under en epidemi til enhver tid være en del mennesker som ikke vet at de har influensa. Myndighetene kan oppfordre (eller i gitte tilfeller pålegge) hele befolkningen å begrense kontakten med andre mennesker. Man kan for eksempel fraråde bruk av kinoer, teatre, konsertsaler og offentlige transportmidler under en epidemi. Man kan permittere folk fra barnehager, skoler og arbeidsplasser. I prinsippet kan tiltakene forsterkes ved å stenge disse arenaene og til og med ved å innføre portforbud.

Nytten av disse begrensningene avhenger av hvor stor andel av smitten som skjer fra smittekilder som ikke vet at de har influensa, og derfor fortsetter sine vanlige gjøremål. Nytten kan reduseres, dersom kontaktene mellom folk bare flyttes til andre steder, for eksempel ved at skolebarn møtes hjemme hos hverandre i stedet for på skolen.

Slike begrensninger kan være dyre og etisk utfordrende ved at de påvirker dagliglivet til hundretusener av mennesker. Bedrifter kan få redusert driften når de ansatte er hjemme og passer permitterte skolebarn. Kinoer og teatre har store inntektstap. Hvis tog og busser ikke går, blir det vanskelig å komme til jobben. Samfunnet vil gå på lavbluss. I tillegg kommer en skremselseffekt.

Siden slike tiltak er så inngripende, bør de benyttes bare ved svært alvorlige epidemier, og kunnskapsgrunnlaget for tiltakene bør være godt dokumentert. Det er imidlertid begrenset dokumentasjon for nytten av slike samfunnsmessige aktivitetsbegrensninger. Erfaringene fra influensapandemien i 1918 var at tiltakene ikke bidro til å bremse smittespredningen. Matematiske modeller av influensavirusets spredning i en befolkning antyder imidlertid at aktivitetsbegrensninger kan ha noe effekt.

Skolebarn har høy kontakthyppighet, og får de influensa, er de svært smittsomme for andre. Siden skolebarn normalt er de viktigste smittesprederne for influensa, har mange pekt på skolestenging som et mulig tiltak for å bremse influensaepidemier. Effektiviteten vil avhenge av når i epidemien skolene stenges og hvor lenge de er stengt. Det finnes mange eksempler fra influensahistorien på at skoleferier eller skolestreiker har bremset en influensaepidemi, mens gjenåpning har ført til oppblussing. Land som stengte skoler under 2009-influensapandemien, som Mexico, Japan og Hongkong, rapporterer gjennomgående god effekt av tiltaket. Modellering antyder meget god effekt av skolestenging. Men ulempene for samfunnet er store.

4.11 Vaksinering

4.11.1 Generelt om vaksinering mot influensa

Ved vaksinering utsettes immunsystemet (se avsnitt 3.3) for en død eller svekket variant av smittestoffet eller bare en bit av det, vanligvis ved en injeksjon. Influensavaksiner består av inaktiverte (døde) influensavirus eller biter av influensavirus. Disse virusene klarer ikke å framkalle en infeksjon. Man får dermed ikke influensa av en vaksine, men immunsystemet «lures» til å reagere. Dermed vil immunsystemet huske smittestoffet og kunne reagere raskere og kraftigere, hvis kroppen senere skulle støte på det ekte smittestoffet og på den måten hindre eller mildne sykdommen som smittestoffet ellers ville gitt. Utfordringen ved influensavaksinering er at nye virus stadig oppstår. Dermed må man vaksineres på nytt mot også disse. Vaksinene inneholder også vann og en bufferløsning.

Vaksinering mot influensa kan ha individuelle formål, befolkningsrettede formål eller begge deler.

Det er særlig overflateproteinet hemagglutinin (H) (se avsnitt 3.1) som immunsystemet «husker». Men dette er også den delen av influensaviruset som endrer seg mest. Dermed kan det oppstå nye virus, som immunsystemet ikke gjenkjenner like godt. Den vaksinerte er dermed ikke like godt beskyttet mot et nytt virus. Det betyr at man ikke kan vaksinere seg mot influensa en gang for alle. I stedet må man ta en ny vaksine før hver forventede epidemi. I Norge skjer det normalt i oktober – i god tid før den årlige influensasesongen starter.

WHO koordinerer arbeidet med å vurdere hvilke influensavirus som vil dominere kommende sesong. I februar hvert år møtes WHOs rådgivere for å gjennomgå den influensasesongen som da går mot slutten på den nordlige halvkule, basert på rapporter fra de nasjonale influensasentrene og virusundersøkelser i de samarbeidende laboratoriene. (Et tilsvarende møte for den sørlige halvkule er i september). WHO anbefaler så hvilke tre influensavirus som den kommende vaksinen for neste sesong skal beskytte mot. Dette er normalt et A(H1N1)-virus, et A(H3N2)-virus og et B-virus. Anbefalingene benyttes av vaksineprodusentene for å utvikle og produsere vaksiner for den kommende sesongen og av legemiddelmyndighetene for å gi vaksinene markedsføringstillatelse. I tillegg kan vaksineprodusentene få virusene fra WHOs samarbeidslaboratorier.

Mellom februar og september skal så produsentene framstille vaksinen. Det kritiske trinnet i produksjonen er å skaffe nok virus. Influensavirus dyrkes fortsatt i hovedsak i befruktede hønseegg. Dette er en tidkrevende prosess.

Beskyttelsesgraden for nye vaksiner prøves vanligvis ut i store forsøk før de får markeds-føringstillatelse. Det er ikke praktisk mulig for influensavaksiner, siden et slikt forsøk i tid måtte skje under den epidemien som vaksinen skal beskytte mot. Derfor godkjenner legemiddelmyndighetene disse vaksinene basert på dokumentasjon om produksjonsmåten og sammensetningen, samt såkalte surrogatmål for beskyttelse. Surrugatmål er for eksempel et visst nivå av antistoffer mot H-proteinet hos forsøksdyr og forsøkspersoner. Erfaringsmessig vil dette nivået beskytte mot influensa når epidemien kommer.

For å sikre god kvalitet og lav pris har Folkehelseinstituttet i mange tiår bistått kommunene med innkjøp av influensavaksiner til de gruppene som anbefales vaksinering. Anbefalingen er at personer som har økt risiko for komplikasjoner av influensa, vaksinerer seg hver høst. Disse «risikogruppene» defineres av Folkehelseinstituttet og var i 2012:

• Personer som er 65 år eller eldre

• Beboere i omsorgsbolig og sykehjem

• Voksne og barn med kronisk luftveissykdommer, spesielt personer med nedsatt lungekapasitet

• Voksne og barn med kroniske hjerte/karsykdommer, spesielt personer med alvorlig hjertesvikt, lavt minuttvolum eller pulmonal hypertensjon

• Voksne og barn med nedsatt infeksjonsresistens

• Voksne og barn med diabetes mellitus (både type 1 og type 2)

• Voksne og barn med kronisk nyresvikt

• Voksne og barn med kronisk leversvikt

• Voksne og barn med kronisk, nevrologisk sykdom eller skade

• Voksne og barn med svært alvorlig fedme, dvs. kroppsmasseindeks (BMI) over 40 kg/m2

• Gravide i 2. og 3. trimester. Vaksine til gravide i 1. trimester kan vurderes, dersom den gravide i tillegg har annen risiko for komplikasjoner av influensa.

De to siste gruppene ble tatt med fra og med 2009 basert på erfaringene fra andre land med det nye pandemiske influensaviruset.

I mars hvert år ber Folkehelseinstituttet kommunene bestille det nødvendige antallet doser vaksine til sine risikogrupper. Folkehelseinstituttet benytter så sine flerårige avtaler med to av produsentene (inngått etter anbud) til å bestille vaksiner til alle kommunene, samt noe ekstra vaksine i reserve. I september kommer vaksinene til Folkehelseinstituttet og blir så umiddelbart distribuert til kommunene. Prisen er rundt 40 kroner per dose. Vaksinene leveres kommunene etter selvkost, og det er opp til kommunene selv å bestemme hvor mye de tar i egenbetaling for selve vaksineringen. I 2012 bestilte kommunene nær 400 000 doser, og Folkehelseinstituttet kjøpte inn 450 000 doser.

Det er opp til kommunene selv å bestemme hvordan de ønsker å organisere vaksineringen for å oppnå høyest mulig vaksinasjonsdekning. I praksis organiserer kommunene vaksineringen på ulike måter – med eller uten samarbeid med fastlegene. Prisen kommunene og fastlegene tar av dem som blir vaksinert, varierer også. I mange europeiske land tilbyr helsetjenesten influensavaksinering gratis til de anbefalte gruppene.

Folkehelseinstituttet anbefaler influensavaksinering også av helsepersonell med pasientkontakt. Videre anbefales vaksine til svinerøktere og andre med jevnlig kontakt med levende griser for å hindre smitte til grisene med fare for utvikling av virus med nye egenskaper blant grisene (reassortering, se punkt 3.1). Disse gruppene og alle andre som ønsker å vaksinere seg, må kjøpe vaksine fra apotek (levert fra private legemiddelgrossister) eller fra Folkehelseinstituttet med resept og til normal pris (rundt 90 kroner per dose).

De fleste vestlige land har om lag de samme anbefalingene som Norge når det gjelder sesonginfluensavaksinering. WHOs anbefalinger er også i hovedsak de samme som Folkehelseinstituttets, men WHO er nå i ferd med å styrke sin anbefaling om vaksinering av gravide og av barn i alderen 6-59 måneder (fra et halvt til fem år). Stadig flere land inkluderer nå barn i den årlige influensavaksineringen. Finland tilbyr vaksinering hvert år til alle barn fra et halvt til tre år (6-35 måneder). Storbritannia vil høsten 2014 innføre årlig influensa-vaksinering (sannsynligvis som en nesesprayvaksine) for alle barn fra 2 til 17 år. I USA er siden 2010 hele befolkningen anbefalt influensavaksinering hver høst (altså slik det som et unntak ble anbefalt i Norge høsten 2009 mot den forventede influensapandemien).

Vaksinasjonsdekningen i de anbefalte gruppene varierer betydelig mellom land. I Norge anslås den til ca. 50 prosent. I Nederland når man rundt 80 prosent av de eldre, mens land som Storbritannia, Frankrike, Spania, Italia, Tyskland og USA når omtrent 60-70 prosent av de eldre, men lavere for de andre risikogruppene. Forhold som kan øke dekningen, er blant annet offentlige kommunikasjonskampanjer, direkte invitasjonsbrev til pasientene og prisen for pasienten. Målsettingen i EU er å vaksinere minst 75 prosent av de eldre hver høst.

Hvor høy den individuelle beskyttelsesgraden av influensavaksinering virkelig er, diskuteres. Den beste måten å avgjøre et slikt spørsmål på, er å la frivillige forsøkspersoner trekke lodd til å bli injisert med enten vaksinen eller en uvirksom løsning (placebo) og så følge dem gjennom en influensaepidemi og måle forskjellen i hyppigheten av laboratoriebekreftet influensa i de to gruppene. Slike studier kan gjøres bare i grupper der influensavaksinering ikke er anbefalt, for det vil være uetisk å benytte loddtrekning for å holde tilbake vaksinering fra personer som er anbefalt å vaksinere seg.

Samlet sett viser loddtrekningsstudiene at influensavaksinering reduserer risikoen hos friske barn og voksne for å få laboratoriebekreftet influensa med om lag 60 prosent. Lavere beskyttelse oppleves med de vaksinene som inneholder influensavirus som er forskjellig fra dem som gir den aktuelle epidemien.

For gruppene som er anbefalt vaksinering, som eldre og personer med visse kroniske sykdommer, må man i stedet sammenlikne sykdomshyppighet mellom dem som selv har valgt å bli vaksinert og dem som selv har valgt ikke å bli vaksinert. Dette kalles observasjonsstudier og her kan det være feilkilder. Det kan være at de vaksinerte i mindre grad får influensa, ikke bare fordi de er vaksinert, men også fordi de ellers har en sunnere livsstil og følger andre råd om beskyttende tiltak mot influensa. Motsatt kan man tenke seg at de vaksinerte i større grad får influensa, på tross av vaksineringen, fordi de er utvalgt av legen til vaksinering, fordi de har dårlig helse og ofte tidligere har fått influensa. I disse tilfellene er det altså andre faktorer enn vaksinering, men som samvarierer med vaksinering, som påvirker risikoen for influensa. Det er uheldig at nettopp i de gruppene der influensavaksinering er mest nødvendig og benyttes mest, har man dårligst holdepunkter for effekt.

Observasjonsstudier viser svært varierende beskyttelse av influensavaksinering hos eldre, fra rundt 0 prosent til rundt 70 prosent. Det er som forventet at beskyttelsesgraden er lavere hos eldre, ettersom deres immunsystem reagerer dårligere på vaksinering. De fleste helsemyndigheter regner med at vaksinering beskytter bra mot influensa også blant eldre og personer med kroniske sykdommer. Dette gir seg også utslag i færre dødsfall og sykehusinnleggelser for lungebetennelse.

Basert på målinger av antistoffer i blod antas det at beskyttelsen mot influensa varer minst et halvt år etter vaksinering. Etter dette kan kanskje vaksinering fortsatt mildne eventuell sykdom.

En viktig konklusjon er at dagens influensavaksiner er langt fra optimale og at vaksinerings-opplegget er dyrt, fordi man må vaksinere på nytt hvert år. Vaksinering gir bare moderat beskyttelse mot bare noen influensavirus i bare noen måneder. Det er et opplagt behov for bedre vaksiner. Målet er en vaksine som gir livslang, svært god beskyttelse mot alle typer influensavirus. Det vil være en vaksine som får immunsystemet til å reagere mot influensaproteiner som ikke endrer seg hele tiden, slik som H-proteinene gjør. Dette målet ligger nok minst 15-20 år fram i tid. På veien mot målet kommer det likevel andre forbedringer:

• En vaksine med levende, svekkede influensavirus (altså ikke døde virus, som i dagens vaksiner) er nylig tatt i bruk i USA. Den gis som nesespray og er særlig egnet til barn. Beskyttelsesgraden er rundt 80 prosent. Influensavirusene i vaksinen kan ikke gi full influensasykdom, men milde forkjølelsessymptomer.

• Adjuvans er stoffer som tilsettes en vaksine for å forsterke immunsystemets svar på vaksinen og dermed gir den vaksinerte bedre beskyttelse mot sykdommen. Ved å ta med adjuvans i en vaksine kan den vaksinerte få bedre immunitet etter vaksinering, eller man kan redusere mengden virus i vaksinen og likevel gi den vaksinerte god immunitet. Dermed kan flere vaksiner produseres på kortere tid. Vaksinen Pandemrix som ble benyttet i Norge mot den pandemiske influensaen høsten 2009, inneholdt en type adjuvans, men med mindre mengder virus enn vanlige vaksiner. Dette var en viktig grunn til at såpass mange doser kunne leveres så tidlig under pandemien.

• I stedet for å dyrke influensavirus i hønseegg, kan de dyrkes i cellekulturer. Da blir produksjonen mindre avhengig av tilgangen på hønseegg, og den kan trolig gå raskere. Utbyttet fra denne produksjonsmåten viste seg imidlertid å være for lavt under pandemien i 2009-2010.

• Å erstatte virus i vaksinene med noe annet kan gjøre vaksinene enklere og raskere å produsere. Dette krever bruk av avansert genteknologi. En mulighet er å ta ut det genet som koder for H-proteinet fra influensaviruset, og putte det inn i et annet virus som kan fungere som en proteinfabrikk. Proteinet brukes så i vaksinen. En annen mulighet er å putte genet inn i et annet ufarlig virus, som da får dette proteinet på sin overflate, og så bruke dette viruset i vaksinen.

Etter influensavaksinering opplever 5-20 prosent av de vaksinerte rødhet og ømhet på injeksjonsstedet i en dag eller to. Inntil 10 prosent opplever feber og generell uvelhetsfølelse, men dette ses nesten like hyppig ved placeboinjeksjon. Allergiske reaksjoner (elveblest eller allergisjokk) er svært sjeldne. En nevrologisk sykdom kalt Guillain-Barrés syndrom oppstår i løpet av få uker etter vaksinering hos om lag en av en million influensavaksinerte. Etter influensasykdom er risikoen betydelig høyere.

Etter vaksinering med influensavaksinen Pandemrix er det i Finland, Sverige, Norge og Irland påvist søvnsykdommen narkolepsi hos om lag hvert 15 000 vaksinerte barn. Risikoen har vist seg å være minst ti ganger høyere enn hos uvaksinerte barn. Det er foreløpig uklart hvorfor denne vaksinen ser ut til å ha gitt denne bivirkningen, se nærmere om bivirkninger ved vaksinering i avsnitt 7.10.

4.11.2 Regelverk om vaksinering

Høsten 2009 fastsatte Helse- og omsorgsdepartementet en forskrift om nasjonalt vaksinasjonsprogram. De rådende ansvarsforholdene rundt influensavaksinering ble dermed forskriftsfestet med blant annet følgende bestemmelser:

§ 5. Influensavaksinasjonsprogrammet

Vaksine mot sesonginfluensa skal årlig tilbys alle personer med økt risiko for komplikasjoner i forbindelse med influensa. Nasjonalt folkehelseinstitutt definerer risikogruppene.

Vaksine mot pandemisk influensa skal tilbys etter retningslinjer fra Nasjonalt folkehelseinstitutt.

Kommunen kan ta betalt for vaksinasjoner nevnt i første og annet ledd.

§ 6. Organisering av influensavaksinasjonsprogrammet

Kommunen skal organisere vaksinasjonene slik den finner det mest hensiktsmessig for å oppnå høyest mulig vaksinasjonsdekning.

Kommunen skal sørge for å etablere rutiner for samarbeid mellom de kommunale tjenestene som skal sørge for at oppgaver etter denne forskriften blir utført, og eventuelle private helsepersonellutøvere som kommunen har avtale med.

4.12 Grensetiltak og reiserestriksjoner

Grensetiltak tar sikte på å hindre eller forsinke introduksjonen av en influensaepidemi i et land ved å redusere risikoen for at reisende tar med seg viruset. Historien viser at slike tiltak ofte har vært iverksatt ved internasjonale epidemier, særlig i havner og lufthavner, men erfaringene fra de siste influensapandemiene er at tiltakene er dyre og effekten dårlig. Tiltakene kan i høyden forsinke introduksjonen noen få dager.

Medisinsk undersøkelse, temperaturmåling eller helseerklæring av alle tilreisende er de vanligste tiltakene. Kina hadde et strengt og ressurskrevende system for ankomstundersøkelser ved alle grenser under 2009-pandemien, men konkluderte i ettertid med at tiltakene kan ha forsinket epidemien i landet med maksimalt fire dager. I Australia var erfaringen i 2009 at svært få flypassasjerer hadde symptomer, og blant dem som hadde det, var det nesten ingen som testet positivt for influensa med laboratorietester. I New Zealand vurderte man at screeningen på Auckland flyplass bare fanget opp fem prosent av de tilreisende med influensa.

Bakgrunnen for den begrensede nytten av slike tiltak er at reisende kan være i inkubasjons-perioden og derfor ikke ha noen symptomer på influensa, eller de kan ha influensa med få symptomer. Å lete etter og stoppe influensasyke personer hindrer derfor ikke viruset i å komme inn i landet.

Enda strengere tiltak kan være karantene av tilreisende fra områder der influensa allerede er utbredt, dvs. å betrakte alle de reisende som mistenkt smittede og holde dem atskilt fra andre i en tid svarende til inkubasjonstiden for å se om de blir syke eller ikke. Dette er et betydelig mer inngripende tiltak, og det blir i lengden vanskelig å gjennomføre. Dessuten forutsetter tiltaket at man har stadig oppdatert kunnskap om hvilke land som er rammet av epidemien. Ellers må man ha karantene for alle tilreisende uansett opprinnelse.

Under 1918-pandemien ble et slikt tiltak iverksatt av flere øystater. I Australia ble alle ankommende skipspassasjerer holdt i karantene i sju dager. Epidemien ble trolig forsinket i tre måneder på denne måten. Madagaskar forsinket den ett år, og Amerikansk Samoa unngikk den helt. Forsøk på karantene for å hindre 1918-pandemien å spre seg på land hadde liten suksess, blant annet mellom delstater i Canada og i Australia.

Etter 1957-pandemien konkluderte WHO med at karantenetiltak hadde vært uten effekt og bemerket: ”It seems that if such measures are to be effective, they must be very severe (…) a high price to pay for a few additional weeks freedom from the disease”.

De siste tiårene har internasjonal reisevirksomhet og handel økt sterkt i omfang. Fullstendig stenging av grensene for å holde en influensaepidemi unna kunne tenkes å være effektivt, men vil være svært vanskelig å gjennomføre annet enn i øystater. Dessuten vil det lamme nødvendig import og eksport av varer.

Reiserestriksjoner for influensasyke personer er et enklere og mindre kontroversielt tiltak. Man ber jo allerede nå influensasyke å holde seg hjemme. Nytten av tiltaket begrenses imidlertid av at mange reisende kan være i inkubasjonsfasen eller ha så få symptomer at de ikke forstår at de har influensa. Medisinsk undersøkelse eller temperaturmåling ved avreise kan fange opp bare noen av disse.

Samlet sett har grensetiltak og reiserestriksjoner en veldig ufordelaktig balanse mellom nytte og kostnad i å begrense internasjonal spredning av influensa.

Det internasjonale helsereglementet (IHR 2005) – en folkerettslig avtale i regi av WHO – regulerer bl.a. tiltak for å motvirke internasjonal smittespredning. Formålet er å motvirke smittespredning uten at land enkeltvis iverksetter unødvendige hindringer for handel og reising for å søke å hindre import av smitte. Avtalen trådte i kraft i juni 2007 og er på smittevernområdet (B-beredskap) inntatt i norsk rett gjennom smittevernloven, helseregisterloven og helseberedskapsloven, i tillegg til IHR-forskriften som gir utfyllende bestemmelser. Etter IHR-reglementet kan WHO erklære en epidemi eller annen hendelse for å være en internasjonal folkehelsetrussel (”public health emergency of international concern”) og utstede anbefalinger til verdens land om tiltak, herunder grensetiltak. Landene er forpliktet til å følge anbefalingene og kan heller ikke gå lenger enn disse uten å gi WHO en formell, helsefaglig begrunnelse for hvorfor det anses for å være nødvendig.

Allerede 25. april 2009 erklærte WHO at 2009-pandemien var en internasjonal folkehelsetrussel. To dager senere kom anbefalinger med hjemmel i IHR til alle land om ikke å stenge grenser eller nekte noen å reise, men at det var fornuftig at personer med influensa ikke reiste, og at personer som ble syke etter en reise, kontaktet helsetjenesten.

På EU-plan arbeides det med en ny beslutning om alvorlige, grensekryssende helsetrusler2, som ventes vedtatt av Rådet og Parlamentet i 2013. Forslaget er i hovedsak hjemlet i artikkel 168 i TEUV.3 Beslutningen kan bli en del av EØS-avtalen.

Både 2009-pandemien og det store E coli-utbruddet med start i Tyskland i 2011 har vært en viktig bakgrunn for forslaget til beslutning. Formålet med rettsakten er å strømlinjeforme og styrke EUs kapasiteter og strukturer for å møte alvorlige grensekryssende helsetrusler av alle typer. Beslutningen skal dekke alle kategorier av grensekryssende trusler mot helsen av biologisk, kjemisk og miljømessig opprinnelse, i tillegg til helsetrusler av ukjent opprinnelse. Trusler mot helse forårsaket av stråling er unntatt, fordi det innenfor det feltet allerede finnes et etablert system på europeisk plan.

Hovedpunktene i forslaget er:

• å bedre koordineringen av landenes beredskapstiltak.

• å gi Helsesikkerhetskomitéen et formelt hjemmelsgrunnlag og mandat for at den skal kunne gis en koordineringsrolle for EUs beredskap og respons mot alvorlige, grensekryssende helsetrusler.

• å utvide varslingssystemet for smittsomme sykdommer til å gjelde for alle alvorlige grensekryssende helsetrusler, med unntak av stråling.

• å åpne for muligheten for at EU kan erklære «helsekrise» på EU-plan uten å måtte vente på WHO

• å gi hjemmel for å iverksette akutte tiltak på tvers av landegrensene, dersom en krisesituasjon medfører stor dødelighet, og tiltak i nasjonal regi ikke kan forhindre at sykdommen spres.

• å gi medlemslandene ansvar for å utvikle beredskapsplaner i konsultasjon med hverandre.

• å legge til rette for felles innkjøp av vaksiner, andre legemidler og medisinsk utstyr.

• å lage en mekanisme for felles utvikling av risikovurderinger ved alvorlige, grensekryssende helsetrusler.

4.13 Kommunikasjon

Influensaepidemier/-pandemier er uforutsigbare og ofte ledsaget av usikkerhet, forvirring og følelse av hastverk. I en tidlig fase vil kunnskapsgrunnlaget om sykdomsutbruddet være mangelfullt, samtidig som det er viktig på et tidlig tidspunkt å komme ut med informasjon. Helsemyndighetenes kommunikasjon med publikum, inkludert pasienter og pårørende, og med helsetjenesten er avgjørende for en god håndtering. Kommunikasjonen skal gi et realistisk bilde av situasjonen og en begrunnelse for tiltakene som anbefales. Dårlig kommunikasjon kan ødelegge befolkningens tillit til myndighetene, svekke medvirkningen til tiltakene og forlenge sosial, økonomisk og politisk uro.

Statens kommunikasjonspolitikk4 legger vekt på at innbyggerne skal «få korrekt og klar informasjon om sine rettigheter, plikter og muligheter, ha tilgang til informasjon om statens virksomhet og inviteres til å delta i utformingen av politikk, ordninger og tjenester».

De generelle prinsippene for statens kommunikasjonspolitikk kan gjelde også for kommuni-kasjon om influensaepidemier og for kommunenes kommunikasjon til sine innbyggere. De seks prinsippene er:

1. Åpenhet. I sin kommunikasjon med innbyggerne skal staten være åpen, tydelig og tilgjengelig.

2. Medvirkning. Staten skal ta berørte innbyggere med på råd og involvere dem i utforming av politikk

3. Nå alle. Staten skal sørge for at relevant informasjon når fram til alle berørte.

4. Aktiv. Staten skal aktivt og i tide gi informasjon om rettigheter, plikter og muligheter.

5. Helhetlig. Statlig kommunikasjon skal oppleves enhetlig og samordnet.

6. Linjeansvar. Kommunikasjonsansvaret følger linjeansvaret.

WHO har utarbeidet råd5 om myndigheters kommunikasjon under utbrudd av smittsomme sykdommer. Stikkord for disse rådene, som i stor grader sammenfallende med norsk, statlig kommunikasjonspolitikk, er:

• Tillit. Tillit i befolkningen er hovedmålet og avhenger av åpenhet og medvirkning.

• Tidlig kunngjøring. For å forebygge rykter, feilinformasjon og tillitstap må myndighetene så tidlig som mulig kunngjøre hva den vet om epidemien, men tydelig forklare at informasjonen kan bli endret når ny kunnskap kommer etter hvert.

• Åpenhet. Ærlig, lett forståelig, komplett og korrekt kommunikasjon er åpen kommunikasjon. Målet er å la befolkningen se hvordan informasjon samles, risikoen vurderes og beslutninger tas. Usikkerhet må åpent anerkjennes.

• Publikumsforståelse. Kommunikasjonen må tilpasses en forståelse av hva befolkningen tror og mener.

• Planlegging. Kommunikasjonen må planlegges på samme måte som risikovurderingen og risikohåndteringen.