6 Forløpet av pandemien i 2009-2010

6.1 Generell bakgrunn

Pandemien 2009–2010 var den første influensapandemien siden den såkalte «Hong-Kong-syken» i 1968-1970, med unntak av den milde «Russerinfluensaen» i 1977. I Norge som i andre deler av verden hadde det i lang tid foregått planlegging for en eventuell influensapandemi. Denne planleggingen var imidlertid basert på at det såkalte fugleinfluensaviruset A (H5N1) (se avsnitt 3.6) ble ansett å utgjøre den største og mest sannsynlige trusselen for befolkningens helse. Beredskapsplanen som var fastsatt i 2006, la til grunn virus A (H5N1) som det mest aktuelle ved en eventuell pandemi.

De første tilfellene av smitte av influensavirus A (H5N1) fra fugl til mennesker ble registrert i 1997, og fra og med 2004 ble det rapportert om en god del slik smitte i Asia og Afrika. Dødeligheten hos syke som fikk påvist dette viruset, var om lag 60 prosent. Frykten som gjorde seg gjeldende over hele verden, var at dette viruset med en så stor dødelighet hos mennesker skulle endre sine egenskaper, slik at det ville begynne å smitte mellom mennesker, og ikke bare mellom fugler.

Både WHO og EU anbefalte sine medlemsland å utarbeide oppdaterte beredskapsplaner for å kunne håndtere en eventuell influensapandemi på best mulig måte. I Norge fastsatte som nevnt i kapittel 5, Helse- og omsorgsdepartementet en slik beredskapsplan 16. februar 2006. Ved utbruddet av influensa A(H1N1) i april 2009 forelå det et utkast til en revidert utgave av beredskapsplan mot pandemisk influensa. For en nærmere omtale, se punkt 5.3.2.

Beredskapsplanen mot pandemisk influensa fra 2006 omtaler bl.a. avtalen som Norge hadde inngått om levering av vaksine i en pandemisituasjon. I 2004 ble det inngått en avtale med vaksineprodusenten Solvay om produksjon og levering av fire millioner doser influensavaksine. Avtalen ville bli utløst, dersom og når WHO erklærte at det forelå en pandemi.

Siden avtalen med Solvay kun hadde en varighet fram til 1. juli 2008, ble det etter en forutgående anbudsrunde 30. juni 2008 inngått en avtale med produsenten GlaxoSmithKlein (GSK) om levering av vaksine ved en pandemi. Avtalen hadde tre års varighet med mulighet for forlengelse i ytterligere tre år, dvs. fram til 1. juli 2014. Avtalen ga Norge både en rett – og en plikt – til å kjøpe pandemivaksine. Den omfattet levering av 9.4 millioner doser (to doser per innbygger) til en kostnad av 650 millioner kroner.

Leveransene skulle i henhold til avtalen starte så snart produsenten hadde ferdigstilt vaksinen og fortsette med ukentlige leveranser til den avtalte mengden var levert. Siden det var inngått tilsvarende avtaler med flere andre land, ville Norge motta en fast andel av produsentens løpende ukeproduksjon. Avtalen med GSK skulle utløses når WHO erklærte at fase 6 i pandemiberedskapen var inntrådt. Avtalen ga ikke rom for reforhandlinger på bakgrunn av eventuell ny informasjon om sykdommens alvorlighet eller andre forhold.

Regjeringen orienterte Stortinget om avtalen i St.prp. nr. 59 (2007-2008), og det ble etter behandling i Stortinget bevilget 12 mill.kr. til en avtale som garanterte levering i en pandemisituasjon. Avtalen ble også omtalt i St.prp. nr. 1 for 2008-2009 – statsbudsjettproposisjonen for 2009.

6.2 Særlig om influensa A(H1N1)

6.2.1 Det internasjonale bildet

Verdens helseorganisasjons gjennomgang av pandemien i 2009 viste at de første tilfellene av det som senere ble kjent som A(H1N1), oppsto i Mexico i løpet av februar og tidlig mars 2009. Da oppdaget den nasjonale overvåkingen små utbrudd av influensaliknende sykdom flere steder i landet. På det tidspunktet ble dette utbruddet ansett å være del av et vanlig utbrudd i den ordinære influensasesongen i Mexico. I midten av mars 2009 utstedte imidlertid helsemyndighetene et nasjonalt varsel som innebar en styrking av den nasjonale overvåkingen knyttet til utbruddet. 12. april 2009 bekreftet mexicanske helsemyndigheter et utbrudd i et lokalsamfunn i landet, og rapporterte at dette kunne utgjøre et utbrudd som krevde varsling etter WHOs internasjonale helsereglement (IHR 2005) fordi det utgjorde en mulig internasjonal helsetrussel.

Samtidig med utbruddet i Mexico ble det meldt om to mistenkelige sykdomstilfeller blant barn i den sydlige delen av California i USA. Her var det ikke mulig å identifisere viruset som en vanlig undergruppe av et influensa A-virus. Virusprøver ble sendt til CDC (US Center for Disease Control and Prevention) i Atlanta, som i midten av april 2009 fastslo at begge barna var blitt smittet av en ny undergruppe av influensavirus A, som ikke tidligere var påvist blant mennesker eller dyr. Informasjonen om dette nye, såkalte «svineinfluensaviruset A (H1N1)» ble så rapportert til Verdens helseorganisasjon i henhold til bestemmelsene i IHR 2005 via det etablerte kontaktpunktet i USA, og informasjonen ble delt med Mexico. Samarbeid mellom USA, Mexico og Canada om analyser av virus innebar at man 23. april 2009 kunne bekrefte at virusene både i USA og i Mexico var genetisk identiske. Dette ble rapportert til Verdens helseorganisasjons hovedkvarter i Genève, som fredag 24. april konkluderte med at funnet av det nye viruset innebar at man kunne stå overfor en mulig ”public health emergency of international concern”, og som følgelig måtte behandles i henhold til bestemmelsene i IHR-regelverket 2005. Samme dag – fredag 24. april – varslet WHO medlemslandene om utbruddet av et nytt influensavirus på bakgrunn av meldingene fra USA og Mexico gjennom sitt varslingsnettverk (GOARN-systemet – Global Outbreak Alert and Response Network).

6.2.2 Varsling til norske helsemyndigheter og videre varsling i Norge

Det er som nevnt Folkehelseinstituttet som i Norge er kontaktpunkt for varslinger fra og til WHO i henhold til IHR-forskriften. Folkehelseinstituttet varslet samme dag – 24.april – i henhold til bestemmelsen i forskriften Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet og sykehusene. Et første møte mellom Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet ble holdt i Folkehelseinstituttets lokaler samme dag, kl. 16.30. Kommunelegene ble neste dag varslet gjennom e-post til kommunene fra Folkehelseinstituttet, samtidig som departementet og Helsedirektoratet ved e-post ble varslet om at WHO hadde erklært situasjonen for å være av alvorlig betydning for den internasjonale folkehelsen. Helsedirektoratet varslet videre akuttmottakene ved sykehusene gjennom AMK Ullevål sykehus lørdag 25.april. Tre av landets flyplasser med internasjonal trafikk ble også kontaktet med informasjon om situasjonen.

6.2.3 Hovedtrekk i videre hendelsesforløp

Det vises til orienteringen om WHOs faseinndeling av en pandemi, jfr. punkt 5.3.2, slik den også går fram av faseinndelingen i den beredskapsplan som lå til grunn for håndteringen av pandemien fra helsemyndighetenes side. Framstillingen nedenfor følger denne faseinndelingen.

6.2.3.1 Perioden 24. april – 10. juni 2009

Denne perioden omfatter tidsrommet fra WHO rapporterte til landene om utbruddet og fram til WHO erklærte at utbruddet hadde utviklet seg til en pandemi.

I løpet av helga – 25.-26.april – var det nær kontakt mellom Folkehelseinstituttet, Helsedirektoratet og Helse- og omsorgsdepartementet. Helsedirektoratets kriseutvalg ble innkalt til møte søndag 26. april, hvor også en representant for Folkehelseinstituttet deltok. I dette møtet ble det foretatt en gjennomgang av tiltakene i beredskapsplanens fase 3 (som da definisjonsmessig forelå), og det ble besluttet å skaffe til veie en oversikt over tilgjengelige legemidler, sprøyter, spisser og munnbind. Ansvaret for den operative håndteringen av situasjonen ble på formiddagen mandag 27.april delegert fra departementet til Helsedirektoratet i tråd med Overordnet helse- og sosialberedskapsplan. Senere samme dag ble det holdt møte i Regjeringens kriseråd (RKR), hvor Helse- og omsorgsdepartementet ble tildelt rollen som lederdepartement.

Folkehelseinstituttet var i nær kontakt med WHO og ECDC for å bli løpende oppdatert om de vurderingene som ble gjort globalt og regionalt. Samme dag – 27.4. – meddelte WHO at pandemiberedskapsnivået var hevet fra 3 til 4. Beredskapsnivået ble ytterligere hevet fra 4 til 5 to dager senere – onsdag 29.april.

Folkehelseinstituttet utarbeidet daglig statusrapporter, som sammen med rapportering fra andre aktører ble sammenfattet av Helsedirektoratet i daglige situasjonsrapporter til departementet i perioden 28.4.- 8.5 – deretter i rapporter tilpasset den aktuelle situasjon. Folkehelseinstituttets vurdering i sin situasjonsrapport til Helsedirektoratet allerede på morgen mandag 27.april var følgende:

«Hendelsen har potensial til å bli en pandemi. Den raske spredningen til USA og Canada kan tyde på at viruset smitter nokså lett mellom mennesker. Data fra de samme land tyder på at sykdomsbildet er mildt og uten dødsfall. Data fra Mexico kan vi foreløpig ikke bruke i risikovurdering. Dersom det blir en pandemi, tror vi per i dag at den vil bli mild med lav letalitet».

De første sykdomstilfellene i Norge ble rapportert 11. mai. Det gjaldt to personer som hadde vært på reise i Mexico og som ble syke etter at de kom tilbake til Norge. Pr. 11. juni var det til sammen bekreftet 13 tilfeller av ny influensa i Norge. To av disse pasientene var smittet i Norge – ingen av disse hadde vært alvorlig syke.

6.2.3.2 Perioden 11.juni – 15.oktober 2009

Denne perioden dekker tidsrommet fra WHO erklærte pandemi – fase 6 – til den første forsendelsen av pandemivaksine kom til Norge.

WHO erklærte nivå 6 i beredskapen 11. juni 2009. I henhold til IHR-regelverket betydde dette at det hadde inntrådt en situasjon med vedvarende smitte i flere verdensdeler. I erklæringen het det ellers: ”At this early stage, the pandemic can be characterized globally as being moderate in severity”.

For Norge innebar denne internasjonale høyningen av beredskapen ikke noen umiddelbare konsekvenser bortsett fra at avtalen om levering av vaksine i en pandemisituasjon ble aktivert.

Fylkesmennene rapporterte 22. juni at mange kommuner var ferdige med sine pandemiplaner, men at mye arbeid gjensto for sluttføring til høsten i andre kommuner. Helsedirektoratet ba fylkesmennene fortsette sin oppfølging av kommunene. 26. juni sendte Helsedirektoratet brev til RHF-ene og ba dem planlegge for behandling av 5875 intensivpasienter i forbindelse med pandemien. Estimatet var basert på scenarioet som var lagt til grunn i Pandemiplanen. (Anslaget ble senere ved brev av 29. juli justert ned til 1044 – på bakgrunn av et nytt planleggingsscenario fra FHI basert på erfaringer fra Storbritannia). Planscenariet skulle være et såkalt «verstefalls-scenario» og utløste bestilling av 393 nye respiratorer og annet intensivutstyr.

I første halvdel av august sendte helsemyndighetene ut en informasjonsbrosjyre om pandemien til alle landets husstander. Helsedirektoratets pandemiinformasjonstelefon – Pandemi.no – ble åpnet 3. august.

Videre ble planscenarioet fra 29. juli justert ned 3.september. Det ble da lagt til grunn at en mindre andel av befolkningen ville bli syke og at færre ville søke lege og ha behov for behandling.

For øvrig var denne perioden sterkt preget av forberedelser til vaksinering av befolkningen. Første rapport fra Folkehelseinstituttet om prioritering av grupper for vaksinering forelå 16. september:

«Det anbefales at vaksinering starter samtidig av gruppene smitteeksponert helsepersonell og risikogrupper. Mens disse vaksineres, vil det bli gitt råd om videre vaksinering av den øvrige befolkning og ytterligere vaksine vil i så fall bli distribuert til kommunene. Kommuner som har vaksiner til overs (etter vaksinering av de prioriterte gruppene), kan da umiddelbart gå videre.»

Neste råd om prioritering fra Folkehelseinstituttet kom 23. oktober (etter at den første forsendelsen av vaksinedoser var kommet til Norge):

«Selv om risikoen for alvorlig sykdom og komplikasjoner er liten og lavere enn hos de definerte risikogruppene, vil vi likevel anbefale den generelle befolkningen å ta vaksinen. Hovedgrunnen til dette er erfaringer fra Norge og andre land om at en betydelig andel av dem som blir alvorlig syke, ikke har en kjent risiko for alvorlig sykdom. Erfaringene med den aktuelle vaksinen Pandemrix gir ingen holdepunkter for økt risiko for alvorlige komplikasjoner sammenliknet med vanlig sesonginfluensavaksine».

Folkehelseinstituttet rapporterte 15. oktober at det siden 1. september hadde vært 101 innleggelser i sykehus, hvorav 18 i intensivavdeling. Det var på dette tidspunktet registrert 6 dødsfall i Norge.

6.2.3.3 Perioden 16. oktober – 31. desember 2009

I denne perioden ble det gjennomført vaksinering av befolkningen – først av prioriterte grupper og deretter av befolkningen for øvrig. Dette skjedde samtidig med at hovedbølgen av influensaen nådde landet.

Vaksinen Pandemrix ble godkjent av EU-kommisjonen 30. september 2009 etter anbefaling fra European Medicines Agency (EMA). Statens legemiddelverk godkjente vaksinen for bruk i Norge 1. oktober. Første vaksineleveranse kom til Norge 12.oktober og utgjorde en bestemt andel av den løpende produksjon hos GlaxoSmithKlein (GSK). Utsendelsen av vaksinen til kommuner og helseforetak startet deretter, og pr. 23.10 var det sendt ut 300 000 doser. Pr. 20.11 regnet en med at alle kommuner skulle ha mottatt vaksiner til minst 20 pst. av sin befolkning, dvs. at risikogruppene og øvrige prioriterte grupper skulle være dekket.

Statens legemiddelverk publiserte 26. november oppdaterte doseringsanbefalinger for vaksinen på bakgrunn av nye kliniske data, som viste at en dose mest sannsynlig var tilstrekkelig for å oppnå god immunrespons og beskyttelse mot det nye influensaviruset.

Influensatilfellene i Norge økte markert fra ca. 15.oktober og nådde toppen i ukene 44 og 45 (26. oktober – 8. november). På det meste var 89 pasienter samtidig innlagt på sykehus, hvorav 24 fikk intensivbehandling. For hele perioden ble det registrert 1325 sykehusinnleggelser, herav 181 innleggelser på intensivavdeling. Til sammen 32 personer ble registrert døde av influensaen (se også omtale i avsnitt 3.5).

Folkehelseinstituttet har beregnet at ca. 1,4 millioner personer kan ha blitt smittet av det nye viruset, og at ca. 2.2 millioner mennesker ble vaksinert mot influensaen (vel 40 pst. av den aktuelle befolkningen). Av disse ble 1,98 millioner personer (90 prosent) registrert i de aktuelle PANVAK- og SYSVAK-registrene hos Folkehelseinstituttet.

6.2.3.4 Vinteren 2010-2011

Pandemier kommer gjerne i flere bølger med ulik alvorlighet og smittsomhet. En del land, bl.a. Storbritannia, gjennomgikk en tredje pandemibølge vinteren 2010-2011. (Den første bølgen var sommeren 2009, den andre høsten 2009). Hvis en sammenligner hvilke virus som dominerte 2010-2011-sesongen i Norge, Storbritannia og Europa totalt, skiller Norge seg tydelig ut ved å ha en dominerende influensa B-epidemi og lite influensa A(H1N1). Det er gode holdepunkter for å påstå at forskjellen skyldes den utbredte immuniteten i den norske befolkningen mot influensa A(H1N1) 2009 etter vaksinasjon året før. I Norge ble det registrert to dødsfall og 43 intensivinnleggelser som følge av influensa A(H1N1) 2009 i sesongen 2010-2011. Dersom vi hadde hatt samme dødelighet og sykelighet som England i denne sesongen, ville tallene ha vært henholdsvis 43 dødsfall og 107 intensivinnleggelser. Den store vaksinasjonsdekningen høsten 2009 er sannsynligvis hovedforklaringen på at det pandemiske viruset ga bare en liten epidemi i Norge vinteren 2010-2011, og at vi dermed unngikk mange titalls intensivinnleggelser og noen titalls dødsfall forårsaket av dette viruset, se nærmere om denne analysen i punkt 7.10.5.