1 Sammendrag
Figur 1.1
Hver dag tas det prioriteringsbeslutninger i helse- og omsorgstjenesten. Helsepersonell, ledere og politikere må ta beslutninger om hvem som skal få og hvem som må vente, hvilke tjenester som skal prioriteres, hva som skal prioriteres ned eller tiltak som kanskje ikke skal prioriteres i det hele tatt.
Å prioritere betyr å sette noe fremfor noe annet. I helse- og omsorgstjenesten kan man skille mellom to typer situasjoner hvor det prioriteres: Den første dreier seg om å ordne køen; alle får, men noen må vente. Den andre situasjonen handler om at noen får, mens andre ikke får. Dette kan både handle om begrensninger i kapasitet i tjenestene eller at tiltakets nytte ikke står i forhold til kostnaden.
En grunnleggende utfordring i helse- og omsorgstjenesten er at mulighetene og ønskene overstiger ressursene. Vi kan derfor ikke velge om det skal prioriteres, prioriteringene skjer uansett hvilke intensjoner vi har. Men vi kan velge hvilket verdigrunnlag og hvilke prinsipper som skal legges til grunn når vi tar disse beslutningene.
Uten tydelige prinsipper for prioritering, vil fordelingen av helse- og omsorgstjenestene bli mer tilfeldig, og målet om likeverdig tilgang vil være vanskeligere å oppnå. Prinsipper for prioritering skal bidra til at ressursene brukes der de gir størst nytte og på dem som trenger det mest. Målet er åpne og etterprøvbare prosesser.
1.1 Bakgrunn og utgangspunkt
Et regjeringsoppnevnt utvalg (Blankholm-utvalget) la i desember 2018 fram utredningen NOU 2018: 16 Det viktigste først. Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester. Utvalget fikk som mandat å ta utgangspunkt i prinsippene for prioritering som Stortinget sluttet seg til i behandlingen av Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste, og vurdere i hvilken grad disse var egnet eller burde justeres/suppleres for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for tannhelsetjenesten.
Utvalget konkluderer med at behovet for systematisk tenkning rundt prioritering er like stort for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester, som for spesialisthelsetjenesten. Utvalget anbefaler at kriteriene som er etablert i spesialisthelsetjenesten – nytte, ressurs og alvorlighet – bør være gjennomgående i hele helse- og omsorgstjenesten, og viser blant annet til at mange pasienter og brukere, gjennom sitt sykdomsforløp, vil motta tjenester fra både den kommunale helse- og omsorgstjenesten, tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Dersom kriteriene for hva som skulle prioriteres var vesentlig forskjellige mellom tjenesteområdene, ville dette virke ulogisk fra pasienter og brukeres samt helsepersonells synspunkt og neppe bidra til helhetlig planlegging og tenkning rundt ressursbruk.
Utvalget peker på særtrekk ved kommuner og fylkeskommuner som de mener vil få konsekvenser for prinsippene for prioritering.
Det første handler om kommunens brede samfunnsoppdrag. Når kommunens ledelse skal fatte beslutninger om ressursfordeling, må det også tas hensyn til andre sektorer enn helse- og omsorgstjenesten. I daglig drift og i planlegging av tjenestetilbudet må kommunen vurdere og prioritere ressursbruk på tvers av de ulike sektorene. Mens spesialisthelsetjenestens primære utfordring er å prioritere innen helsetjenesten, må kommunene både prioritere mellom sektorer og innen de enkelte områdene i helse- og omsorgstjenesten.
Det andre skillet, dreier seg om kommunens ansvar for at befolkningen skal kunne leve med sin tilstand. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil ofte måtte forholde seg til flere problemer eller diagnoser av gangen, og ha som mål at pasienten/brukeren settes i stand til å mestre sin tilstand og leve et godt liv med den sykdommen eller tilstanden man har. Mestring er med andre ord en sentral forutsetning for å kunne leve med en tilstand, og vil ha stor betydning for livskvaliteten til den enkelte. For mange av tiltakene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil derfor målet være at pasienten/brukeren skal kunne mestre sin hverdag til tross for sykdom, smerter og/eller fysiske, psykiske og/eller sosiale funksjonsnedsettelser.
Det tredje skillet er ulikhetene i forskningsgrunnlaget og systematisk dokumentasjon for tiltak som iverksettes i ulike deler av helse- og omsorgstjenesten. Utvalget argumenterer for at mangelfull kunnskap om effekten av tiltak, er en utfordring med tanke på å ta gode prioriteringsbeslutninger i tråd med prioriteringskriteriene.
Helse- og omsorgsdepartementet sendte NOU 2018: 16 Det viktigste først, på høring våren 2019. Det kom inn 125 høringssvar. Høringsinstansene støtter langt på vei prinsippene slik de er foreslått utformet av utvalget.
Denne meldingen bygger videre på utvalgets utredning og de mange uttalelsene som kom i høringsrunden samt Stortingets behandling av Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste.
1.2 Prioriteringskriterier i helse- og omsorgstjenesten
Regjeringen deler Blankholm-utvalgets vurdering om at de samme kriteriene bør legges til grunn i hele helse- og omsorgstjenesten. Prinsippene for prioritering bygger på verdigrunnlaget for helse- og omsorgstjenesten. Det er bred enighet om dette verdigrunnlaget, og gjennom prinsippene for prioritering gir man verdiene i helse- og omsorgstjenesten et konkret uttrykk. Felles prinsipper for prioritering vil derfor være i tråd med det verdimessige grunnlaget for den samlede helse- og omsorgstjenesten.
Blankholm-utvalgets forslag om å inkludere mestring, reflekterer etter departementets syn den økte erkjennelsen av at pasienten og brukeres stemme er viktig, både i utviklingen av helse- og omsorgstjenesten og i møtet mellom den enkelte pasient/bruker og helsepersonellet. Denne erkjennelsen lå også til grunn i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste.
Regjeringen vil på denne bakgrunn legge kriteriene – nytte, ressurs og alvorlighet – til grunn for prioritering i helse- og omsorgstjenesten. Kriteriene skal gjelde for kommunal helse- og omsorgstjeneste, offentlig finansierte tannhelsetjenester og spesialisthelsetjenesten. Departementet foreslår en justering av kriterienes utforming (se kapittel 9 Prinsipper for prioritering i helse- og omsorgstjenesten for videre drøfting av dette). Kriteriene foreslås formulert som følger:
Nyttekriteriet
Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at tiltaket kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:
overlevelse
forbedring eller redusert tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon
reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag
Ressurskriteriet
Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.
Alvorlighetskriteriet
Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:
risiko for død eller tap av mestring og/eller funksjon
graden av tap av mestring og/eller fysisk eller psykisk funksjon
smerter, fysisk eller psykisk ubehag
Både nå-situasjonen, varighet og tap av fremtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med tiltaket.
1.3 Meldingens oppbygging
I kapitlene 3, 4 og 5 beskrives prioriteringsdebatten fra det første Lønning-utvalget i 1987 og fram til NOU 2018: 16 Det viktigste først, verdigrunnlaget i helse- og omsorgstjenesten samt rammene for prioriteringsbeslutninger.
Prinsippene for prioritering gjelder i dag for spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og når henvisninger fra primærhelsetjenesten vurderes i spesialisthelsetjenesten. I kapittel 6 redegjøres det for gjeldende prinsipper og deres virkeområde.
Blankholm-utvalget peker på forskjeller mellom tjenestenivåene som utvalget mener kan gi konsekvenser for prinsippene for prioritering: kommunens brede samfunnsoppdrag, ulike faglige målsettinger slik som mestring og forebygging, og ulikheter i forskningsgrunnlaget. Disse forskjellene introduseres overordnet i kapittel 7 Forskjeller mellom tjenestenivåene.
I kapittel 8 redegjøres det for kunnskapsgrunnlaget for prioriteringsbeslutninger i kommunale helse- og omsorgstjenester og tannhelsetjenesten, samt departementets forslag om det videre arbeidet med å utvikle et system for kunnskapsstøtte til kommunale helse- og omsorgstjenester.
I kapittel 9 drøftes prinsipper for prioritering og inklusjon av mestring i prioriteringskriteriene samt anvendelse av kriteriene på de ulike beslutningsnivåene.
Et område Blankholm-utvalget er opptatt av og som flere høringsinstanser vier mye oppmerksomhet, er hvorvidt de foreslåtte prioriteringskriteriene understøtter prioritering av forebyggende tiltak, særlig alvorlighetskriteriets egnethet. Denne problemstillingen belyses i kapittel 10 Forebygging og alvorlighet.
Et av de mest krevende spørsmålene beslutningstakere i helse- og omsorgstjenesten må svare på, er hvor mye vi er villig til å betale for et tiltak i helse- og omsorgstjenesten. Spørsmålet om kostnadsgrenser drøftes i kapittel 11 Hvor går grensen?
Tannhelsetjenesten er omtalt gjennomgående i hele meldingen. I kapittel 12 Prinsipper for prioritering i tannhelsetjenesten, redegjøres det for Blankholm-utvalgets forslag og departementets vurdering med hensyn til anvendbarheten av prioriteringskriteriene for tannhelsetjenesten særskilt.
Åpenhet og brukermedvirkning er en grunnleggende forutsetning for gode og legitime prioriteringsbeslutninger. Tidligere arbeid har bidratt til større åpenhet om prioriteringsbeslutninger i spesialisthelsetjenesten. Arbeidet med NOU 2018: 16 Det viktigste først, og oppfølgingen av denne, vil, etter departementets vurdering bidra til mer åpenhet om prioriteringsbeslutninger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i offentlig finansierte tannhelsetjenester. Åpenhet og brukermedvirkning drøftes nærmere i kapittel 13.
For å gjøre riktige prioriteringer i tråd med kriteriene, trengs det et sett med virkemidler. I kapittel 14 Virkemidler for å understøtte prioritering, skisseres aktuelle virkemidler og utviklingsprosesser for disse.