7 Forskjeller mellom tjenestenivåene
Figur 7.1
Blankholm-utvalget fikk i mandat å beskrive de viktigste forskjellene og likhetene i prioriteringsutfordringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Utvalget understreker at mye er likt når det gjelder prioriteringsutfordringene i de to sektorene. Beslutningstakere både i spesialisthelsetjenesten og i den kommunale helse- og omsorgstjenesten må ofte ta vanskelige beslutninger som handler om å prioritere mellom ulike brukere og pasienter.
Ressurser fordeles mellom ulike formål, enten det dreier seg om et begrenset antall sengeplasser på sykehus eller sykehjem, eller om prioritering av pasienter i triage på sykehus eller kommunal legevakt. Eksempelvis er det liten forskjell mellom å måtte prioritere hvilke pasienter som skal få tilgang til en seng på intensivavdelingen i et sykehus og å måtte prioritere hvem som skal få tilbud om heldøgns omsorg i kommunen. Spørsmålene er de samme: Hvem har mest nytte av tilbudet? For hvem har det størst konsekvenser å ikke få et tilbud? Hva er alternativene?
Videre er verdigrunnlaget, yrkesetikken og de rettslige kravene for en forsvarlig utøvelse av tjenestene i all hovedsak gjennomgående for hele helse- og omsorgstjenesten.
Til tross for mange likheter mellom de kommunale helse- og omsorgstjenestene, den fylkeskommunale tannhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, så er det også ulikheter. Ulikhetene kan i denne sammenhengen deles inn i to:
De overordnede forskjellene mellom nivåene, som dreier seg om styringslinjene, hvordan pasienten/brukeren får tilgang til tjenestene, finansieringssystemet samt innholdet i tjenestene.
De spesifikke forskjellene i prioriteringssammenheng som gir konsekvenser for prinsippene for prioritering.
7.1 Overordnede forskjeller mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester
Nedenfor redegjøres det kort for de overordnede forskjellene mellom tjenestenivåene knyttet til statlig styring, tilgang til tjenestene og innholdet i tjenestene.
7.1.1 Forskjeller i statlig styring
Rammebetingelsene som ligger til grunn for beslutninger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten er ulike. Stortinget fastsetter hvor mye ressurser som skal gjøres tilgjengelig for spesialisthelsetjenesten gjennom budsjettvedtak. Staten, ved Helse- og omsorgsdepartementet, eier helseforetakene. Styringen av helseforetakene skjer gjennom en kombinasjon av eierstyring og oppgavestyring av spesialisthelsetjenesten. Eierstyringen skjer gjennom fastsetting av vedtekter, oppnevning av styremedlemmer og vedtak i foretaksmøter. Departementets oppgavestyring skjer gjennom oppdragsdokumentet, der staten setter vilkår for tildeling av bevilgningen.
Kommuner er selvstendige rettssubjekter og statlig styring må skje gjennom lov, forskrift eller budsjettvedtak i Stortinget. Hovedprinsippet for den statlige styringen av kommunesektoren er juridisk og økonomisk rammestyring. Rammestyring gir kommuner og fylkeskommuner handlingsrom slik at de kan fordele økonomiske ressurser og prioritere mellom de ulike tjenesteområdene de har ansvar for. Juridisk rammestyring betyr at kommunene får handlefrihet ved gjennomføring av lovpålagte oppgaver, blant annet slik at de beholder en fleksibilitet til å se behov på tvers og samordne tjenester til innbyggerne. Nærheten til lokalsamfunnet gir politikerne god kjennskap til kommunens behov og utfordringer og gir dem mulighet til å tilpasse tjenestene etter befolkningens sammensetning og behov.
Det kommunale selvstyret er et grunnleggende prinsipp for statlig styring av landets kommuner og har lenge vært en del av samfunnsordningen i Norge. Det kommunale selvstyret handler grunnleggende sett om kommunens rett til å styre seg selv. Innenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten innebærer prinsippet blant annet at man legger befolkningssammensetningen og innbyggernes behov til grunn når kommunen planlegger og dimensjonerer sine tjenester.
Variasjon kan med andre ord være uttrykk for ulike preferanser hos pasient og/eller behandler, eller det kan være resultatet av at behandlingen tilpasses til pasientenes individuelle forutsetninger. I lys av det kommunale selvstyret vil kommuner også innrette, utvikle og satse på ulike tjenestetilbud for å ivareta befolkningens behov innenfor rammen av det lovpålagte kravet om å tilby de som oppholder seg i kommunen nødvendige og forsvarlige tjenester. Variasjon mellom kommuner er en konsekvens av det kommunale selvstyret og vil ofte derfor også være ønsket og berettiget.
7.1.2 Tilgangen til tjenestene
En ulikhet som ikke har konsekvenser for innretningeller utformingen av prioriteringskriteriene, men som vil kunne gi konsekvenser for den praktiske anvendelsen av kriteriene, er hvordan pasient/bruker får tilgang til tjenestene.
Tilgangen til spesialisthelsetjenesten går som regel enten gjennom en henvisning fra en behandler på primærnivå til spesialisthelsetjenesten eller ambulansetransport direkte til sykehus ved akuttsituasjoner. I de tilfellene hvor pasienten henvises er det allerede gjort en vurdering av om pasienten vil ha nytte av spesialisthelsetjenester før man blir henvist til spesialisthelsetjenesten, og om pasienten må innlegges som øyeblikkelig hjelp eller kan henvises med annen hastegrad. For pasienter som ikke blir henvist som øyeblikkelig hjelp, gjøres en medisinsk vurdering av rett til helsehjelp i spesialisthelsetjenesten, og det settes en frist for når helsehjelpen senest skal startes. Prioriteringsveilederne fungerer som beslutningsstøtteverktøy i disse situasjonene.
Blankholm-utvalget skriver (s. 109):
Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten er en førstelinjetjeneste. Et vesentlig poeng i denne delen av tjenesten er at terskelen for å ta kontakt med for eksempel fastlege eller helsestasjon skal være lav. I motsetning til i spesialisthelsetjenesten vil kriteriene bare i begrenset grad benyttes i vurdering av pasientens rett til kontakt med tjenesten. Selv om terskelen for å oppsøke tjenesten er lav, vil kriteriene allikevel kunne anvendes når helse- og omsorgspersonell skal vurdere hvem som har behov for rask tilgang, og hvem som kan vente noe lenger. I omsorgstjenestene og innen rehabilitering vil det imidlertid i mange tilfeller skje en prioritering ved at det gjøres en vurdering av brukerens behov og funksjonsnivå før det fattes vedtak om det skal iverksettes tiltak. Kriteriene vil da, etter utvalgets mening, ha større relevans.
Utvalget skriver videre (s. 110):
En fastlege eller en helsesøster kan ikke si nei til individer som ber om hjelp, men de kan organisere virksomheten sin slik at tilgangen blir lettere for de med størst (forventet) nytte og høyest (antatt) grad av alvorlighet. Dette innebærer at fastlegen må vurdere fordeling av sin arbeidstid mellom øyeblikkelig hjelp og planlagte konsultasjoner. Videre må fastlegen når det kommer henvendelser gjøre en vurdering av den forventede nytten av tiltaket og hvor alvorlig det vil være for pasienten om tiltaket ikke tilbys, alternativt utsettes til et senere tidspunkt. Det følger av fastlegeforskriften § 21 at fastlegen skal prioritere sine listeinnbyggere etter «haste- og alvorlighetsgrad». Utvalget mener at den beskrivelsen som er gitt av alvorlighet, må legges til grunn for fastlegens vurdering av haste- og alvorlighetsgrad.
Boks 7.1 Rekkefølge på pasientene hos fastlegen, tannlegen eller legevakt
Valg av rekkefølgen på pasienter og brukere, innebærer prioriteringsmessige vurderinger og beslutninger. Hvis for eksempel en fastlege samtidig står overfor flere pasienter med ulike øyeblikkelig hjelp-tilstander, må de behandles i en rekkefølge der nytte av tiltaket og tilstandens alvorlighet er vurderingskriteriene.
Alle kan fritt oppsøke fastlege og legevakt uten nærmere henvisning. Dersom man ønsker time hos fysioterapeut, får man dette ved direkte henvendelse til fysioterapeuten. Men legen eller fysioterapeuten kan gjøre en vurdering med hensyn til hvem som skal få tilbud først og hvem som kan vente.
For personer med rett til nødvendig tannhelsehjelp plikter fylkeskommunen å sørge for regelmessig og oppsøkende tannhelsehjelp. Det betyr at personer med rettigheter etter tannhelsetjenesteloven ikke selv trenger å ta initiativ for å avtale time for tannhelseundersøkelse, med mindre det er behov for akutt hjelp eller særskilt behov for konsultasjon.
Boks 7.2 Prioriteringsnøkkel for fysio- og ergoterapipraksis
Nettverk for de ti største kommunene i Norge (ASSS) har utarbeidet prioriteringsnøkkel i fysioterapi- og ergoterapipraksis for hjelp til å prioritere hastegrad av henvendelser til tjenesten. Prioriteringsnøkkelen har som formål å hjelpe tjenesten til å håndtere situasjoner med stor pågang og høyt antall henvisninger. Dersom prioritering overlates til den enkelte aktør vil det bli lite forutsigbarhet for samarbeidspartnere og brukere, og ulik tilgang på tjenester basert på personlig skjønn. Prioriteringsnøkkelen ser slik ut:
Rask intervensjon vurderes å ha særlig stor betydning for brukerens funksjonsnivå, lindring og livskvalitet. Eksempel: Nyopererte, nyoppstått nevrologisk skade eller personer med kort forventet levetid/i terminalfasen.
Tidlig intervensjon vurderes å ha stor betydning for å sette brukeren i stand til å gjenvinne, utvikle eller opprettholde funksjonsnivå og hindre ytterligere funksjonstap. Eksempel: Personer med akutt sykdom/skade/lidelse, der funksjon eller smertetilstand vil bli vesentlig forverret dersom iverksetting av tiltak utsettes.
Intervensjon forventes å ha betydning for brukeren for å forbedre og/eller opprettholde funksjonsnivå og livskvalitet. Eksempel: Personer med begynnende funksjonstap.
Intervensjon ansees som hensiktsmessig for bruker, men kan vente. Personer med funksjonsproblemer/kronisk sykdom i stabil fase.
Kommunene angir maksimal ventetid ved hver enkelt intervensjonsgruppe. Mange kommuner har tatt dette verktøyet i bruk.
I noen tjenester har ikke prioriteringskriteriene betydning for tilgangen til tjenestene. Dette gjelder særlig for helsestasjons- og skolehelsetjenesten, men også for barn og unges tilgang til den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Disse tjenestene jobber utpreget proaktivt og oppsøkende. Alle barn kalles regelmessig inn til tannhelsesjekk i den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Og alle barn og deres familier får regelmessige konsultasjoner i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Men også i disse tjenestene gjør helsepersonell faglige vurderinger med tanke på behov for neste konsultasjon og eventuelt videre oppfølging.
Blankholm-utvalget konkluderer med følgende (s. 75):
Konsekvensen av dette er at de kommunale tjenestene må ha kapasitet til å håndtere første kontakter som, i en del tilfeller, ikke kan begrunnes i et reelt behov for tjenester. For denne typen aktivitet vil avvisning på grunnlag av prioriteringskriteriene ikke være aktuelt.
Videre skriver utvalget at det for andre kommunale tjenester vil være mer naturlig å anvende prioriteringskriteriene i tildeling av tjenester (s. 75): «I omsorgstjenesten vil det i mange tilfeller skje en prioritering ved at det gjøres en vurdering av brukerens behov og funksjonsnivå før vedtak om tiltak fattes».
Boks 7.3 Saksbehandlingsveileder for den kommunale helse- og omsorgstjenesten
I Helsedirektoratets saksbehandlingsveileder for den kommunale helse- omsorgstjenesten1 vises det til at kontakten med den kommunale helse- og omsorgstjenesten ofte starter med at kommunen blir kjent med at en person har eller kan ha behov for hjelp. Kontakten kan også oppstå på initiativ fra personen selv eller via andre kontaktpunkt i kommunen. Noen henvender seg direkte til kommunens servicetorg eller sender en søknad om tjenester, en pårørende eller nabo kontakter kommunens hjemmebaserte tjenester, hjemmetjenesten oppdager tegn til begynnende demens, eller avdekker et hjelpebehov hos en pasient/bruker. Henvendelsen kan også komme fra fastlegen, fra spesialisthelsetjenesten, fra pasient- og brukerombudet eller andre.
I veilederen vises det til at kommunen plikter å vurdere innkomne henvendelser løpende, og starte utredning og iverksette nødvendige tjenester innen forsvarlig tid, jf. helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 4-1. De fleste kommuner har egne søknadsskjemaer. Kommunen kan imidlertid ikke kreve at folk skal bruke søknadskjema, eller vente med å ta stilling til om hjelpebehovet skal utredes til en formell søknad er mottatt. Kommunen plikter i nødvendig og forsvarlig omfang å følge opp de opplysningene de blir kjent med, i den utstrekning den foreliggende informasjonen gir grunnlag for dette.
1 Helsedirektoratet: Saksbehandling av tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven
7.1.3 Innholdet i tjenestene
Mens spesialisthelsetjenesten som regel har hovedfokus på helsehjelpen, må den kommunale helse- og omsorgstjenesten i tillegg til helsehjelp ofte ivareta et bredere sett av behov. Dette kan innebære ivaretakelse av pasientens funksjonsevne og muligheten for å greie seg selv, tilrettelegging av bolig og omgivelser, samt bistand for å «sikre at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og til å ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre», jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 1-1.
Mens spesialisthelsetjenesten kan vurdere og eventuelt avvise henvisninger, kan ikke den kommunale helse- og omsorgstjenesten henvise pasienten/brukeren til en annen instans i helse- og omsorgstjenesten. Når spesialisthelsetjenesten melder en pasient utskrivningsklar til kommunen, innebærer det at kommunen overtar ansvaret for den videre oppfølgingen. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten må ivareta alle som har behov for hjelp og støtte, herunder bidra til at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig, samt å ha en aktiv og meningsfull tilværelse i fellesskap med andre.
7.2 Forskjeller som gir konsekvenser for innretningen av prioriteringskriteriene
Blankholm-utvalget argumenterer for at kriteriene som i dag brukes i spesialisthelsetjenesten også er egnet for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester, men mener det er behov for noen justeringer for å ta høyde for særegenhetene ved den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester. Utvalget peker på tre prinsipielle forskjeller som de mener får konsekvenser for innretning og anvendelse av kriteriene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for den offentlig finansierte tannhelsetjenesten:
Kommunens brede samfunnsoppdrag
Ulike faglige målsettinger
Ulikheter i forskningsgrunnlaget
7.2.1 Kommunens brede samfunnsoppdrag
Blankholm-utvalget skriver (s. 76):
Både i daglig drift og i planlegging og dimensjonering av tjenestetilbudet vil kommunen måtte vurdere og prioritere ressursbruk på tvers av tjenesteområdene. Økt ressursbruk i én sektor innebærer mindre i en annen. Mens spesialisthelsetjenestens primære utfordring er å prioritere innen helsetjenesten vil kommunene både måtte prioritere mellom tjenesteområder og innen de enkelte områdene.
I denne to-trinns prosessen må kommunene ta hensyn til at innsats og tiltak i én sektor vil kunne ha effekter i en annen sektor. For eksempel kan strøing av fortau medføre færre fall hos eldre og dermed besparelser både i spesialisthelsetjenesten og i helse- og omsorgstjenesten. Tilsvarende kan økt innsats i skolehelsetjenesten bidra til mindre mobbing, bedre trivsel og mindre frafall i skolen.
For beslutningstakere i kommunen betyr dette at man ikke kan betrakte prioriteringsbeslutninger innen helse- og omsorgssektoren isolert fra beslutninger som angår fordelingen mellom helse- og omsorgssektoren og de andre sektorene i kommunen. Det betyr også at man, i motsetning til i spesialisthelsetjenesten, ikke ensidig kan se på effekten av tiltak på det tjenesteområdet tiltaket skjer innenfor. Når kommunene skal vurdere hvilke tiltak som skal igangsettes, vil det i mange tilfeller være naturlig at man også vurderer konsekvenser av tiltakene for andre sektorer.
Departementet anerkjenner den utfordringen kommunene står i når det gjelder å måtte prioritere både mellom sektorer/tjenesteområder i kommunal virksomhet og innad i kommunens helse- og omsorgstjenester. Departementets vurdering av hvilke ressurser som skal regnes med, drøftes videre i kapittel 9.5 Hvilken ressursbruk og nytte skal telles med.
7.2.2 Ulike faglige målsettinger
7.2.2.1 Mestring
Blankholm-utvalget skriver at spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten i stor grad har ulike faglige målsettinger. Utvalget viser til at spesialisthelsetjenesten i stor grad har fokus på en avgrenset problemstilling eller en enkelt diagnose. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten på sin side, må ofte forholde seg til flere diagnoser/funksjonsnedsettelser hos en og samme pasient/bruker, og ha som målsetting av pasienten skal mestre sin tilstand, og leve godt med den sykdommen og/eller tilstanden man har. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil derfor i større grad måtte ivareta et bredere sett av behov hos pasienten/brukeren, ofte over en lengre tidsperiode. Blankholm-utvalget foreslår derfor å legge til et strekpunkt om mestring i nytte- og alvorlighetskriteriet.
Mestring som en del av prioriteringskriteriene drøftes videre i kapittel 9.2 Mestring som en del av prioriteringskriteriene.
7.2.2.2 Forebygging
I tillegg til mestring peker utvalget på kommunens ansvar for forebygging og helsefremmende arbeid som noe som må reflekteres i de prinsippene som skal ligge til grunn for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten. Alvorlighetskriteriet og forebygging drøftes nærmere i kapittel 10 Særskilt om alvorlighet og forebygging.
7.2.3 Ulikheter i forskningsgrunnlaget
Blankholm-utvalget peker på ulikhetene mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester i forskningsgrunnlaget og systematisk dokumentasjon for tiltak som igangsettes. Utvalget skriver at for mange tiltak som iverksettes i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i tannhelsetjenesten finnes det lite systematisk dokumentasjon på effektene. Ulikheter i forskningsgrunnlaget drøftes i neste kapittel.