8 Kunnskapsgrunnlaget for prioriteringsbeslutninger

Forstørr bilde

Forskning og kunnskap skal bidra til utviklingen av fremtidens helse- og omsorgstjeneste. Når tiltak skal iverksettes, er kunnskap om effekten av dem grunnleggende for å kunne gjøre gode prioriteringsvurderinger i tråd med kriteriene.

Kunnskapsgrunnlaget for prioriteringsbeslutninger i spesialisthelsetjenesten varierer på tvers av beslutningsnivåer, men målsettingen for alle nivåene vil være å bidra til kunnskapsbasert praksis. Kunnskapsbasert praksis ligger til grunn for forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap og brukerkunnskap.

For prioriteringsbeslutninger i spesialisthelsetjenesten spiller nasjonale faglige retningslinjer og veiledere en viktig rolle, samt metodevurderinger. Metodevurderinger er systematiske vurderinger av dokumentasjon av effekt, sikkerhet og kostnadseffektivitet av tiltak samt synliggjøring av konsekvenser ved beslutninger.

Blankholm-utvalget peker på ulikhetene i forskningsgrunnlaget og systematisk dokumentasjon mellom kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten. Utvalget argumenterer for at det manglende kunnskapsgrunnlaget for prioriteringsbeslutninger i den kommunale helse- og omsorgstjenesten gjør det vanskelig å prioritere i tråd med kriteriene. Utvalget skriver (ss. 116–117):

Det finnes mange kilder til kunnskap om den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester i tillegg til beslutningsstøtteverktøy for ulike deler av tjenesten. Likevel er det fortsatt til dels store kunnskapshull. (…) Mangelfull kunnskap om effekten av tiltak er en utfordring med tanke på å ta gode prioriteringsbeslutninger. Utvalget mener at en forutsetning for å kunne ta i bruk det foreslåtte nyttekriteriet er at man legger til rette for å få mer kunnskap om effekter av tiltak.

Når det er til dels store kunnskapshull om tjenestene og tjenestetilbudene, er det vanskelig å si noe sikkert om effekten og nytten av tiltak som iverksettes. Det er vanskelig å vite hvordan man skal prioritere mellom forebygging og kurativ behandling. Videre er det krevende å vite hvordan man skal prioritere mellom ulike forebyggende og behandlende tiltak. Hvilken innbyrdes rang bør de ulike tiltakene ha? Vi vet ikke om det er tiltak som har større nytte enn andre, og som bør prioriteres opp. Det gjør det vanskelig å vite hva som skal ut, når noe prioriteres inn. Kunnskapsutvikling om effekter av tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er med andre ord viktig som grunnlag for prioriteringer.

Utvalget mener det er behov for å etablere et nasjonalt system for prioriteringer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten, som kan understøtte beslutninger som tas i tjenestene og på administrativt nivå. Utvalget foreslår at det etableres et nasjonalt kompetansemiljø som kommunene kan støtte seg til i praktisk prioriteringsarbeid. Utvalget viser til arbeidet med Kommunenes strategiske forskningsorgan (KSF) og HelseOmsorg21.

8.1 Høringsinstansenes syn

Høringsinstansene støtter utvalget i at det i dag mangler kunnskap om effekten av tiltak som iverksettes eller som vurderes iverksatt i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og at det er behov for mer forskning. Sykepleierforbundet skriver: «Kommunene mangler i mange sammenhenger et tilfredsstillende kunnskapsgrunnlag». FHI skriver i sitt høringssvar at kriteriene vil fungere best når de kombineres med god dokumentasjon.

Når det gjelder det konkrete forslaget fra utvalget om å etablere et nasjonalt kompetansemiljø, er høringsinstansene noe mer delt. Det blir særlig trukket fram at etableringen av et nasjonalt kompetansemiljø må bygge på etablerte kunnskapsmiljøer og at det må forankres i tjenestene. Blant annet skriver Senter for omsorgsforskning i sitt høringssvar:

Vi mener en slik etablering må bygge på allerede etablerte kunnskapsmiljøer og infrastrukturer som knytter sammen praksis, forskning og utdanning, som f. eks Senter for omsorgsforskning og Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester i samarbeid med andre kompetansemiljøer.

Sykepleierforbundet er positive til å etablere et nasjonalt kompetansemiljø, men advarer mot at det etableres et eget senter uten forankring i tjenestene.

Fagrådet – Rusfeltets hovedorganisasjon skriver:

Vi er noe skeptiske til å opprette nytt kompetansemiljø som kommunene kan støtte seg på i praktisk prioriteringsarbeid. Forutsetning for et slikt kompetansemiljø er et behov og at kommunene vil følge det som kommer derfra. Det er allerede i dag en rekke mindre kompetansemiljø som en bør se om kan samordnes og styrkes for å gi slike tjenester.

8.2 Pågående arbeid

En rapport fra NIFU viser en markant økning i forskning relatert til kommunale helse- og omsorgstjenester.1 Antallet vitenskapelige artikler har økt med mer enn 60 prosent i perioden 2011–2019. Det samme viser prosjektbanken i Norges forskningsråd. Tall på forskning innen oral helse/tannhelse viser at også her har det vært en økning av publikasjoner i årene 2017–2020.

Departementet vil i det følgende peke på noen pågående arbeider på området.

I 2017 la regjeringen fram en forsknings- og innovasjonsstrategi på tannhelsefeltet, Sammen om kunnskapsløft for oral helse – Forsknings- og innovasjonsstrategi på tannhelsefeltet (2017–2027). Strategien vektlegger samarbeid om forskning innen alle aspekter av oral helse og sammenhengen mellom oral helse og øvrig fysisk helse, psykisk helse og livssituasjon.

En del av departementets oppfølging av strategien er etableringen av en nasjonal nettverksgruppe for forskning og innovasjon innen oral helse. Nettverksgruppen bidrar til dialog og samarbeid mellom forskningsaktørene. Blant annet jobbes det med å få på plass en digital plattform for sammenstilling av planlagt, pågående og nylig avsluttet forskningsaktivitet innen fagområdet.

En viktig styrking på forskning og kompetanse innenfor tannhelsefeltet, er de fem regionale odontologiske kompetansesentrene, Bivirkningsgruppen for odontologiske biomaterialer og Nordisk institutt for odontologiske materialer (NIOM). Rapportering viser en økning i publikasjonspoeng, doktorgrader og i eksterne forskningsmidler. Sentrene har etablert et bredt forskningssamarbeid med institutt-, universitets- og høgskolesektoren. Videre er det flere forskningsnettverk innenfor tannhelse blant annet GERONETT, et forskningsnettverk som skal bidra til å forbedre oral helse hos eldre.

Nasjonal handlingsplan for kliniske studier 2021–2027 ble lagt fram i januar 2021. Regjeringens visjon er at klinisk forskning skal være en integrert del av all pasientbehandling. Kommunene har et lovpålagt ansvar for å medvirke til og legge til rette for forskning. Målet er å stimulere til praksisnær forskning og bidra til at tjenestene sprer og tar i bruk ny kunnskap. Forskningen skjer ofte i samarbeid med helseforetak, universiteter og høyskoler. I handlingsplanen pekes det på at helsepersonell i de kommunale helse- og omsorgstjenestene i større grad bør delta i kliniske studier og bidra i rekruttering til kliniske studier. Videre pekes det på et behov for et løft for kliniske studier for metoder som brukes i de kommunale tjenestene.

I oktober 2020 la regjeringen fram Kompetanseløft 2025. Kompetanseløft 2025 er regjeringens plan for rekruttering, kompetanse og fagutvikling i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten. Målet med Kompetanseløft 2025 er å bidra til en faglig sterk tjeneste, og å sikre at tjenestene har tilstrekkelig og kompetent bemanning.

Kunnskapsbasert tjenesteutøvelse og tjenesteutvikling forutsetter forskning og fagutvikling. Kommunal sektor som forskningsaktører, fagutviklings- og opplæringsarena er ett av de fire strategiske områdene i Kompetanseløft 2025. Tiltakene består blant annet av driftstilskudd til ulike kunnskaps- og kompetansesentre utenfor spesialisthelsetjenesten, driftstilskudd til Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester, tilskudd til odontologiske kompetansesentre og tilskudd til Senter for omsorgsforskning.

Det framgår av Kompetanseløft 2025 at det er behov for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten tar en mer aktiv rolle som initiativtaker og deltaker i forskning, og som fagutviklings- og opplæringsarena. Kunnskapsbasert tjenesteutøvelse og tjenesteutvikling forutsetter forskning og fagutvikling.

Tiltaksporteføljen i Kompetanseløft 2025 vil videreutvikles i planperioden 2021–2025. Det vil blant annet vurderes å utvikle verktøy som kommunene kan bruke til å identifisere forskningsbehov og etterspørre forskning, samt vurdere virkemidler for økt bruk av kombinerte stillinger mellom klinisk stilling i tjenestene og utdanningsstilling ved universitet eller høgskole. Det vil i videreutviklingen av Kompetanseløft 2025 være mulig å se på innretningen av eksisterende statlige tiltak på området.

For omsorgstjenestenes del er kunnskapsutvikling et arbeid som fortsatt bærer preg av å være i startfasen, med små miljøer og nyetablerte kommunikasjonskanaler og arenaer. Gjennom Senter for omsorgsforskning og Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester er det etablerte systemer og virkemidler som fungerer godt, og som det vil være nødvendig å bygge videre på blant annet i gjennomføringen av Kompetanseløft 2025.

Senter for omsorgsforskning er et nettverk bestående av sentre ved Universitetet i Tromsø – Norges arktiske universitet, Nord universitet, Høgskulen på Vestlandet, Universitet i Agder og NTNU Gjøvik. Senter for omsorgsforskning skal bidra til å styrke praksisnær forskning og utvikling, drive forskningsformidling overfor kommunene og utdanningssektoren og bidra til kompetanseheving i kommunal helse- og omsorgstjeneste. Senteret har et særlig ansvar for samarbeid med og veiledning av utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester.

Det overordnede samfunnsoppdraget til Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester er å bidra til styrke kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene gjennom fag- og kompetanseutvikling og spredning av ny kunnskap, nye løsninger og nasjonale føringer. Det er totalt 20 utviklingssentre i landet, der én kommune i hvert fylke er vertskommune for ett utviklingssenter.

Kunnskaps- og kompetansesentrene bidrar også med viktig kunnskapsproduksjon og -spredning til kommunene. Særlig innenfor feltene allmennmedisin, omsorgstjenesten, psykisk helse, rus og vold er kompetansesentrene sentrale verktøy for å utvikle ny kunnskap og for å gjøre kunnskapen tilgjengelig for tjenestene. Staten bidrar med over 500 mill. kroner årlig til drift av ulike kunnskaps- og kompetansesentre som helt eller delvis har kommunene som målgruppe.

I planleggingen av tjenester vil tilgang på data og registre være viktig. Eksempler er kommunalt pasient- og brukerregister (KPR), KOSTRA, Folkehelseprofilene, Folkehelseindikatorene, oppvekstprofilene, Ungdataundersøkelsene, befolkningsundersøkelser som helseundersøkelsen i Trøndelag (HUNT) og Tromsø, samt øvrige regionale befolkningsundersøkelser, Brukerplan, IS-24/8-rapporteringen om kommunalt psykisk helse- og rusarbeid, Helsedirektoratets kvalitetsindikatorer og Statistisk sentralbyrås befolkningsframskrivinger.

For å understøtte kommunenes folkehelsearbeid skal statlige myndigheter bidra med kunnskap om folkehelsetilstanden, og råd og veiledning om effektive tiltak. Folkehelseinstituttet (FHI) har ansvar for å utvikle og tilgjengeliggjøre folkehelse- og oppvekstprofiler til kommunene og fylkeskommunene som grunnlag for å kunne rette innsatsen mot utfordringene. Folkehelse- og oppvekstprofilene inneholder nøkkeltall knyttet til befolkning, levekår, miljø, utdanning, levevaner, helse og sykdom.

Det er behov for å styrke folkehelseprofilene med indikatorer for de største risikofaktorene for de ikke-smittsomme sykdommene fra nasjonale og regionale målinger. Det er særlig mangel på indikatorer på kommunenivå om påvirkningsfaktorer som kosthold, fysisk aktivitet og overvekt/fedme. Det skal også arbeides med indikatorer på muskel-skjelettlidelser og psykiske lidelser som kan inngå i folkehelseprofilene. FHI og Helsedirektoratet skal sammen med andre relevante sektorer vurdere behovet for flere aktuelle indikatorer for kommunen om utfordringsbildet og påvirkningsfaktorer.

Departementet viser til betydningen av å utvikle kvalitetsindikatorer. Det vil gi tjenestene mulighet for å kunne sammenligne egen praksis og vurdere iverksetting av forebyggende tiltak. Eksempel på dette er de tre kvalitetsindikatorene på tannhelsestatus hos barn og unge (se nærmere omtale i boks 8.5 Kvalitetsindikatorer – tannhelsestatus hos barn og unge). Innlandet fylkeskommunale tannhelsetjenestene har prioritert forebyggende tiltak overfor barn og unge, noe som kommer fram i resultatindikatorene for tannhelsestatus i deres barn- og ungepopulasjon.

Mye forskning i, om og for kommunene i UH-sektoren finansieres gjennom midler allokert fra Helse- og omsorgsdepartementet til Norges forskningsråds porteføljeplaner. Helseporteføljen inneholder tematikk knyttet til forskning på helse- og omsorgstjenester, behandling og folkehelse og forebygging. Innenfor alle disse områdene er det de senere årene vært en særlig satsing på forskning rettet mot helse i kommunene. I prioriteringen av helse- og omsorgstjenesteforskning finnes satsingen på blant annet Senter for omsorgsforskning. Det er særlig universitets- og høyskolesektoren som står for forskningen på helse i kommunene. Andre aktører finansierer også forskning i kommunene, eksempelvis allmennmedisinsk forskningsfond, Stiftelsen Dam og Fysioprim. Videre har kompetansesentrene utenfor spesialisthelsetjenesten som samfunnsoppdrag å bidra til kunnskapsbaserte tjenester.

Det er imidlertid etablert få strukturer for kunnskapssystem for kommunene både når det gjelder å utvikle, formidle og å ta i bruk kunnskap. Vi har i tillegg lite systematisk kunnskap om kommunenes interne ressursbruk, kompetanse og kapasitet for initiering og deltakelse i forskningsprosjekter. Kommunene har et medvirkningsansvar for forskning som kan omfatte tilgjengeliggjøring av data innhentet fra tjenestene i kommunen, eller å synliggjøre aktuelle problemstillinger og forskningsbehov overfor andre instanser eller samarbeidspartnere. Kommunen og kommunalt ansatte kan på denne måten ha et aktivt forhold til forskning på egne tjenester.2

8.3 Departementets vurdering

Departementet er opptatt av å styrke kunnskapsgrunnlaget for de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Selv om det har vært en økning i forskning relatert til kommunale helse- og omsorgstjenester, vil det fortsatt være behov for forskningsinnsats i og om denne delen av helse- og omsorgstjenestene i årene framover. Både helsepersonell, administrativ ledelse og politikere trenger et bedre kunnskapsgrunnlag for å kunne ta beslutninger i tråd med prioriteringskriteriene. Nye oppgaver, nye medisinske og teknologiske muligheter og økende behov for helse- og omsorgstjenester, omstillingsbehov og strammere budsjetter i kommunene, vil kreve forskning blant annet for å sikre at prioriteringer kan skje basert på kunnskap og innenfor rammene av faglig forsvarlighet.

Behovet for mer forskning understrekes i HelseOmsorg21-strategien og i regjeringens handlingsplan for oppfølging av denne, der et kunnskapsløft for kommunene er en av fem hovedprioriteringer.

Kommunenes strategiske forskningsorgan (KSF) ble opprettet etter et oppdrag fra HelseOmsorg21-rådet, som et interimorgan for å følge opp dette satsingsområdet i HelseOmsorg21-strategien, og sørge for styrket forskning, innovasjon og utdanning innenfor kommunenes helse- og omsorgstjenester.

Kommunenes strategiske forskningsorgan (KSF) har foreslått opprettelsen av klynger av kommuner som en mulig framtidig struktur og finansieringsmodell for forskning i og om den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Tanken er at klynger av kommuner selv tar eierskap til sitt kunnskaps- og innovasjonsbehov, og samarbeider om å definere relevante forskningstema, også for kliniske studier. Departementet støtter at det etableres en slik struktur, men mener kommunene selv må eie, drive og finansiere denne ved å etablere og finansiere opp strukturer for forskning og innovasjon i sine tjenester. Departementet mener en viktig forutsetning for å få til mer forskning på den kommunale helse- og omsorgstjenesten er at kommunene selv prioriterer ressurser til formålet og iverksetter tiltak for å få på plass en god struktur.

Departementet vil understreke at til tross for en positiv utvikling med tanke på økt forskningsaktivitet om og i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, gjenstår det fortsatt en del arbeid når det gjelder koordinering, oversikt over, spredning og implementering av foreliggende kunnskap. Departementet har i arbeidet med stortingsmeldingen derfor gitt Folkehelseinstituttet i oppdrag å vurdere hvordan et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester kan utvikles. Dette redegjøres det for i neste avsnitt.

8.3.1 Utviklingen av et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester

Nye behandlingsformer, diagnostikk og tjenester blir utviklet i stort tempo. Dette gir nye muligheter, men byr også på store utfordringer fordi mange av disse tiltakene er kostbare og har usikker effekt, og fordi det totale ressursbehovet overstiger tilgjengelige ressurser. Beslutningstakere i den kommunale helse- og omsorgssektoren må i økende grad ta vanskelige beslutninger som handler om å prioritere mellom ulike tjenesteområder, brukere og pasienter. Det er derfor helt avgjørende at man bruker tilgjengelige ressurser på best mulig måte. Det er bare mulig hvis de som prioriterer og beslutter har kjennskap til kunnskapsgrunnlag for tiltakene, noe som krever informasjon om effekt, sikkerhet, kostnader og andre konsekvenser.

Kunnskapsoppsummeringer og metodevurderinger har som formål å gi beslutningstagerne nettopp denne informasjonen og kan bidra til transparens omkring grunnlag og usikkerhet knyttet til beslutninger. Det er både urealistisk og uhensiktsmessig at den enkelte kommune skal bygge opp kapasitet og kompetanse til å innhente, systematisere og vurdere eksisterende kunnskapsgrunnlag. Det er derfor behov for å etablere et nasjonalt system som kan bidra til informasjonsinnhenting og analyser og som kan understøtte lokale prioriteringer og beslutninger.

For spesialisthelsetjenesten er det etablert et system for kunnskapsstøtte: Nye metoder (se boks 8.6 Nye metoder). Nye metoder har eksistert i åtte år og det kan være naturlig å ta utgangspunkt i denne modellen og gode og dårlige erfaringer herfra når et system for kommunene skal utvikles. Med tanke på samhandling mellom nivåene i helsetjenesten ville det også være en fordel å utvikle et parallelt system for kommunene, som kanskje på sikt kan konvergeres til et felles system.

Det er imidlertid flere vesentlige forhold som skiller den kommunale helse- og omsorgstjenesten fra spesialisthelsetjenesten. Det gjelder særlig styring og beslutninger. Mens nasjonale beslutninger i spesialisthelsetjenesten fattes i fellesskap av de regionale helseforetakene, er det hver enkelt kommune selv som har ansvaret for å fatte slike beslutninger. Problemstillinger i kommunal sektor kan være mer komplekse og sammensatte enn i spesialisthelsetjenesten, og for mange tiltak som er relevante for den kommunale helse- og omsorgstjenesten finnes det mindre forskningsbasert kunnskap om effekter enn for enkelt tiltak i spesialisthelsetjenesten.

Den store variasjonen i utfordringer mellom kommuner og regioner i ulike deler av landet, og deres ulike ressurser og kompetanse til å ta prinsippene for prioritering inn i utforming av sine tjenester, innebærer at det i tillegg til mangel på systematisk kunnskap om effekten av tiltak, også kan være mangel på ressurser og kapasitet til å nyttiggjøre seg foreliggende kunnskap. I en utredning av et kunnskapsstøttesystem for kommunene, er det viktig å ta hensyn til slike utfordringer.

Koronapandemien har vist at selv om det finnes lite forskningsbasert kunnskap om tiltak, utgjør en systematisk oppsummering av den forskningen som finnes et viktig beslutningsunderlag i vanskelige beslutningsprosesser. Pandemien har også bidratt til å akselerere implementeringen av velferdsteknologi og medisinsk avstandsoppfølging. Dette er ett av flere eksempler på innovasjoner og tiltak hvor det er et økende og etterspurt behov for kunnskap om effekt, sikkerhet og økonomi i norske kommuner.

Departementet vil arbeide videre med innretningen på et system for kunnskapsstøtte til kommunal helse- og omsorgstjeneste, med en nasjonal funksjon og flere regionale funksjoner. Utredningen må ta hensyn til anbefalingene fra KSF. Utviklingen av et slikt system vil skje gradvis og i tett samarbeid med kommunesektoren og andre relevante aktører.

Departementet vil se utredningen i sammenheng med forsknings- og innovasjonsstrategien på tannhelsefeltet, hvor dialog og samarbeid mellom forskningsaktørene i oppfølgingen av strategien er et viktig virkemiddel og bidrar til en felles innsats for å styrke forskningen. Som en oppfølging av Meld. St. 19 (2018–2019) Folkehelsemeldinga – Gode liv i eit trygt samfunn er det etablert en enhet ved Folkehelseinstituttet for å styrke arbeidet med oppsummering av kunnskap og metodevurderinger, inkludert økonomiske evalueringer. Erfaringer fra dette arbeidet vil også inngå i utredningen av et system for kunnskapsstøtte til de kommunale helse- og omsorgstjenestene.