5 Rammene for prioriteringsbeslutninger

Forstørr bilde

Hver dag prioriteres det i helse- og omsorgstjenesten. De som treffer beslutningene oppfatter ikke nødvendigvis alltid at de tar prioriteringsbeslutninger. Beslutningene vil imidlertid kunne ha som konsekvens at noen får et tilbud og andre ikke får, eller at noen får raskere tilgang til helsehjelp enn andre.

Det prioriteres på alle nivåer innenfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i offentlig finansierte tannhelsetjenester. For det første prioriteres det i møte mellom helsepersonell og den enkelte bruker eller mindre grupper av brukere. Prioriteringene skjer hos helsesykepleier, på fastlegens kontor, hos tannlegen og tannpleier, i triagering på legevakten, hos fysioterapeuten og på kommunens tildelingskontor. Beslutningstakere på dette nivået er helsepersonell, brukere, pasienter, pårørende og ansatte på tildelings-/vedtakskontor.

For det andre prioriteres det når kommunens ledelse fordeler ressurser innenfor de politisk gitte rammene, når det tas beslutninger om løpende drift, fordeling av personell og budsjettmidler samt organisering, utvikling og innretning av tjenestene. Beslutningstakere på dette nivået er ledere på ulike nivåer, det vil si kommunaldirektør og ledere i helse- og omsorgssektoren.

Og for det tredje skjer det prioriteringer knyttet til politiske vedtak, som for eksempel budsjettvedtak eller vedtak om utvikling av stortingsmeldinger, strategier og handlingsplaner, samt vedtak om lover og forskrifter. Politiske beslutninger i kommunene kan deles inn i de som skjer på lokalt nivå (kommunestyret eller fylkestinget) og de som skjer på nasjonalt nivå (regjeringen eller Stortinget).

Tidligere utredninger har redegjort og drøftet prioriteringer på ulike nivåer av helse- og omsorgstjenesten og i det følgende redegjøres det for disse nivåene.

5.1 Lønning II-utvalgets forslag til beslutningsnivåer

Lønning II-utvalget brukte inndelingen første- og annenordensbeslutninger. Førsteordensbeslutninger ble definert som politiske beslutninger som kan skje på flere nivåer som statlig, fylkeskommunalt, kommunalt samt på avdelings- og/eller sektor-/tjenestenivå. Budsjettvedtak i Stortinget, fylkeskommuner og kommuner er typiske førsteordensbeslutninger. Førsteordensbeslutninger bestemmer mengden av et helsegode som tilbys, eller kapasiteten i tjenesten.

Annenordensbeslutninger omtaler Lønning-II som kliniske beslutninger, som handler om tildeling av tjenester til konkrete individer. Det kliniske beslutningsnivået kan igjen deles i to: 1) det overordnede kliniske nivået som kan utvikle faglige standarder for valg av pasienter til riktig diagnostikk, utredning eller behandling, og 2) det praktisk-kliniske nivået, hvor det daglig tas beslutninger om enkeltpasienter: om de skal gis et tilbud, og hvilket tilbud de skal ha (NOU 1997: 18, s. 27).

Lønning II-utvalget begrunnet skillet mellom første- og annenordensbeslutninger med at beslutninger som fattes på de ulike nivåene ikke nødvendigvis har samme siktemål, og kan bygge på ulike avveininger. Det er for eksempel nødvendig at den som vedtar budsjetter tar helhetlige og overordnede hensyn. Samtidig vil det i konkrete situasjoner der man står foran den enkelte pasient og bruker, være etisk uforsvarlig ikke å legge vekt på særlige forhold hos den enkelte. Lønning II-utvalget understreket at beslutninger på de to nivåene ikke er uavhengig av hverandre.

5.2 Norheim-utvalget, Magnussen-gruppen og Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjenestes forslag til beslutningsnivåer

Norheim-utvalget skriver at et hovedskille mellom ulike prioriteringssituasjoner er hvilket nivå de befinner seg på. De skriver videre at det mest grunnleggende skillet er mellom et ledelsesnivå, bredt definert, og et klinisk nivå (s. 113):

På ledelsesnivå styrer og administrerer ulike aktører helsetjenesten uten å møte den enkelte pasient, og på dette nivået vil hver enkelt vurdering og hvert enkelt tiltak normalt gjelde grupper av individer. Prioriteringsvurderinger på ledelsesnivå har typisk følgende kjennetegn: hvert av de aktuelle tiltakene er rettet mot grupper; enkeltindividene som blir påvirket av tiltaket, er ukjent for beslutningstakeren; og tiltakene kan først iverksettelse på noe lengre sikt. Ledelsesnivået kan deles inn på flere ulike måter. Man kan blant annet skille mellom et politisk og et administrativt nivå og mellom et nasjonalt, regionalt og lokalt nivå. På ledelsesnivå finner vi enhetsledere på sykehus og i helseforetak og aktører med nasjonalt ansvar, som Helse- og omsorgsdepartementet, Helsedirektoratet og Statens legemiddelverk. I det nasjonale systemet for innføring av nye metoder i spesialisthelsetjenesten tas det også beslutninger med nasjonalt gyldighetsområde.

På klinisk nivå møter helsepersonell den enkelte pasient, og på dette nivået er normalt hver enkelt vurdering og hvert tiltak hovedsakelig rettet mot et enkelt individ. Prioriteringsvurderinger på klinisk nivå har typisk følgende kjennetegn: minst ett av de aktuelle tiltakene er rettet mot et enkeltindivid, minst ett av individene er kjent for beslutningstakeren, og tiltakene kan iverksettes raskt.

Magnussen-gruppen foreslo tilsvarende en kategorisering på tre beslutningsnivåer (ss. 16–18):

1. Klinisk praksis

2. Administrative beslutninger i helsetjenesten. Magnussen-gruppen skiller her mellom to typer administrative beslutninger:

   1. Beslutninger om ressursallokering på ulike nivåer i tjenesten gjennom budsjettprosesser og løpende virksomhetsstyring. Beslutningstakere er styrer og ledere på ulike nivåer i sykehusene og kommunene

   2. Beslutninger i nasjonale beslutningssystemer for prioritering, dvs. system for innføring av nye metoder i de regionale helseforetakene (Beslutningsforum), og Legemiddelverkets vurdering av søknader om opptak av legemidler i blåreseptordningen

3. Politiske vedtak. Prioritering gjennom politiske vedtak styrer fordelingen av ressurser mellom pasientgrupper. Beslutningstakere for disse prioriteringene er Stortinget, kommuner og Helse- og omsorgsdepartementet.

Departementet bygget i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste videre på kategoriseringen i rapporten fra Magnussen-gruppen. I meldingen foreslås det at prinsippene for prioritering drøftes ut i fra følgende beslutningssituasjoner:

1. beslutninger på klinisk nivå

2. beslutninger på gruppenivå

3. beslutninger på administrativt nivå

4. beslutninger på politisk nivå

Beslutninger på klinisk nivå ble beskrevet som beslutninger der helsepersonell møter den enkelte pasient. Beslutningssituasjonene er typisk kjennetegnet ved at tiltaket er rettet mot enkeltindivider, tiltakene kan iverksettes relativt raskt, individene er kjent for beslutningstakerne og beslutningstakeren kan ha mye informasjon om de berørte individene, som for eksempel tidligere sykdomshistorie og legemiddelbruk. I tillegg vil beslutningstakeren ofte ha informasjon om preferansene, ønskene og den sosiale eller familiære situasjonen til den aktuelle pasienten. Brukermedvirkning er et viktig hensyn i beslutningssituasjoner på klinisk nivå. Beslutningssituasjonene er videre kjennetegnet av at helsepersonellets valgmuligheter ofte er begrenset av eksisterende kapasitet.

Beslutningssituasjoner på gruppenivå ble definert som beslutninger som i hovedsak fattes i nasjonale beslutningssystemer. Eksempler på dette er Beslutningsforum for nye metoder og Statens legemiddelverks vedtak om opptak av legemidler i blåreseptordningen. Beslutningssituasjoner på gruppenivå kjennetegnes normalt av andre faktorer enn på klinisk nivå. Disse beslutningene handler om prioriteringer mellom pasientgrupper og sykdommer. Enkeltindividene som blir påvirket av beslutninger er som regel ukjent for beslutningstakeren. Prioriteringsbeslutninger på gruppenivå er ofte basert på total- og gjennomsnittsverdier for en pasientgruppe som helhet.

Administrative beslutninger om fordeling av ressurser ble i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste beskrevet som prioriteringsbeslutninger som fattes på ulike nivåer i spesialisthelsetjenesten, den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den sentrale helseforvaltningen. Beslutninger kan omfatte løpende drift, fordeling av budsjettrammer og investeringer som betyr noe for tilbudet til ulike pasientgrupper. Typiske kjennetegn ved disse beslutningene er de samme som for beslutningssituasjoner på gruppenivå.

Politiske beslutninger om fordeling av ressurser vil særlig komme til uttrykk gjennom Stortingets budsjett- og lovvedtak, vedtak fattet av kommunestyrene og gjennom innretningen av styringsdokumenter til helseregionene.

5.3 Blankholm-utvalgets forslag til beslutningsnivåer

Blankholm-utvalget ble i sitt mandat bedt om å redegjøre for hvor beslutninger treffes og hvem som foretar hvilke beslutninger. Inndelingen i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste skulle legges til grunn.

Blankholm-utvalget støtter seg på inndelingen som gjøres i Magnussen-gruppen og i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste. Utvalget skriver (s. 78):

I den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan det tilsvarende skilles mellom ulike beslutningsnivåer, og utvalget mener, i tråd med Magnussen-gruppen og Meld. St. 34 (2015–2016) at prinsipper for prioritering for den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør drøftes ut fra følgende beslutningsnivåer:

• faglig nivå

• administrativt nivå

• politisk nivå

5.3.1 Beslutninger på faglig nivå

Utvalget anbefaler å bruke faglig nivå fremfor klinisk nivå i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Argumentet er at faglig nivå tar hensyn til det sammensatte behovet brukerne i den kommunale helse- og omsorgstjenesten ofte har, og omfatter derfor mer enn det rent kliniske/medisinske. Utvalget vurderer også begrepet «individuelt» nivå, men argumenterer med at ikke alle beslutninger eller tiltak retter seg mot enkeltindivider.

Beslutningstakere på faglig nivå er helsepersonell i alle deler av helse- og omsorgstjenesten. På dette nivået møter helsepersonell både den enkelte pasient/bruker, for eksempel fastlegens møte med den enkelte pasienten og grupper av brukere, eller når helsesykepleier og tannpleier driver helseopplysning og veiledning for skoleklasser.

Beslutningene på dette nivået handler blant annet om hvorvidt det skal gis helsehjelp, hvilken type helsehjelp pasienten/brukeren bør få eller hvor lenge pasienten/brukeren kan vente før det igangsettes et tiltak. Videre handler det om prioriteringer mellom pasienter og brukere.

Utvalget anbefaler videre å sortere tildelings-/vedtakskontor inn under faglig nivå, fordi tildeling av tjenester er «faglig begrunnede beslutninger som angår enkeltindivider».

Videre velger utvalget å føye til pårørende under faglig nivå: «Pårørende besitter ofte informasjon om pasient/bruker som kan være av betydning når det skal fattes vedtak eller besluttes om en behandling skal igangsettes eller avsluttes».

Blankholm-utvalget sorterte beslutningssituasjoner på faglig nivå inn i:

• når pasienten har akutt behov for hjelp

• vurderinger av om pasient og bruker skal ha vedtak om tildeling av kommunale helse- og omsorgstjenester

• vurderinger i helsepersonells møte med pasienter og brukere

  • prioritering på individuelt nivå

  • prioritering mellom pasienter og brukere

Det vises til kapittel 9.6.1 for nærmere omtale av beslutningssituasjoner på dette nivået.

5.3.2 Beslutninger på administrativt nivå

Utvalget omtaler administrative beslutninger slik (s. 79):

Administrative beslutninger er prioriteringsbeslutninger som fattes av ledere på ulike nivåer i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Beslutninger kan omfatte løpende drift, fordeling av budsjettrammer og ressurser, og vurdering av nye måter å levere tjenester på innen et område. Administrative beslutninger krever en faglig forståelse av tjenestenes innhold, men vil alltid ha en grupperettet tilnærming hvor man må prioritere mellom forskjellige tiltak og målgrupper.

5.3.3 Beslutninger på politisk nivå

Politiske beslutninger i kommunen skjer på to nivåer: nasjonale politiske beslutninger og lokalpolitiske beslutninger. Beslutningstakere i nasjonale politiske beslutninger er regjering og Stortinget. Beslutningstakere i lokalpolitiske beslutninger er politikere i kommunestyret. Beslutninger fattet på nasjonalt politisk nivå vil legge rammer for prioriteringene i kommunene. Stortinget fastsetter rammebetingelser og fordeler midler til helse- og omsorgstjenesten og kommunene gjennom lovvedtak og bevilgninger. I kommunestyret fattes vedtak om strategiske valg og hvordan midler til de ulike sektorene i kommunen fordeles.

5.3.4 Beslutninger i tannhelsetjenesten

Blankholm-utvalget understreker at beskrivelsen av beslutningsnivåer også vil være gjeldende for den offentlige tannhelsetjenesten, der tannhelsepersonell, fylkeskommunale ledere, fylkesrådmann og fylkesting vil være beslutningstakere i fylkeskommunen.

5.4 Departementets vurdering

Departementet deler Blankholm-utvalgets vurdering om at den kommunale helse- og omsorgstjenesten må ta hensyn til de sammensatte behovene brukerne i denne delen av tjenesten ofte har. Dette er imidlertid, etter departementets syn, rommet av prioriteringer som gjøres på klinisk nivå. Departementet mener videre at begrepene må være gjennomgående i hele helse- og omsorgstjenesten. Departementet mener derfor at klinisk nivå skal brukes også for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester.

Departementet mener videre at begrepsbruken knyttet til beslutningsnivåene må være gjennomgående. Blankholm-utvalget peker ikke særskilt på gruppenivået som et nivå for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjeneste eller tannhelsetjenesten. Gruppenivå er definert i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste, som beslutninger som i hovedsak fattes i nasjonale beslutningssystemer. I den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten er det i dag ingen systematisk bruk av metodevurderinger og kunnskapsoppsummeringer som grunnlag for prioriteringsbeslutninger, slik som tilfellet er i spesialisthelsetjenesten. I den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil det derfor være den enkelte kommune som fatter beslutninger på gruppenivå (se kapittel 9.6 Anvendelse av kriteriene på de ulike tjenestenivåene for nærmere drøfting av dette).

Det er i dag ikke aktuelt å innføre nasjonale beslutningssystemer for den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester. I kapittel 8.3.1 redegjøres det for utviklingen av et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester. Formålet med et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester er å gi kommunene et bedre grunnlag for å kunne ta beslutninger i tråd med prioriteringskriteriene. Et mål om bedre beslutningsstøtte og kunnskapsgrunnlag, er samtidig ikke i konflikt med det kommunale selvstyret.