11 Hvor går grensen?

Forstørr bilde

Hvor går grensen for hvor mye vi er villig til å betale for et tiltak i helse- og omsorgstjenesten? Det er et av de mest krevende spørsmålene for helsepolitikere å svare på, og av de mest krevende beslutningene ledere i helse- og omsorgstjenesten tar. Dette spørsmålet ble grundig drøftet for spesialisthelsetjenesten av både Norheim-utvalget og Magnussen-gruppen. Regjeringen redegjorde for sin vurdering av dette i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste. Stortinget sluttet seg til denne vurderingen. Blankholm-utvalget drøfter spørsmålet om kostnadsgrenser for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, herunder forholdet mellom slike eventuelle grenser og ivaretakelse av pasienter og brukere med behov for ressurskrevende tjenester. Departementet redegjør i dette kapittelet for vurderingene av disse spørsmålene i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste, Blankholm-utvalgets syn, høringsinstansenes innspill og departementets vurdering av disse spørsmålene.

11.1 Vurdering av kostnadsgrenser i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste

Spørsmålet om kostnadsgrenser er særlig relevant på gruppenivå der kriteriene anvendes i kvantitativ form. Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste slo tydelig fast at et tiltak må vurderes opp mot tiltakets alternativkostnad, dvs. nytten for andre pasienter som ellers kunne vært realisert med de samme ressursene. Norheim-utvalget og Magnussen-gruppens anslag på alternativkostnad ble lagt til grunn for prioriteringsbeslutninger på gruppenivå, dvs. 275 000 kroner per gode leveår. Det ble samtidig slått fast at alternativkostnaden måtte vektes med alvorligheten, og at dagens praksis gir et rimelig uttrykk for samfunnets vektlegging av høy alvorlighet i beslutninger på gruppenivå.

Meldingen slo samtidig tydelig fast at det ikke var hensiktsmessig med eksplisitte maksimale kostnadsgrenser. Stortinget sluttet seg til dette i Innst. 57 S (2016–2017). Regjeringen viste særlig til tre forhold som begrunnelse for dette. For det første medfører helseøkonomiske beregninger ingen beslutningsautomatikk. Vurderinger av blant annet kvalitet og usikkerhet ved dokumentasjon må vurderes helhetlig av den som har beslutningsmyndigheten. For det andre kan slike grenser bidra til at leverandørene øker prisene opp mot en slik grense. For det tredje vil det være krevende for Stortinget å fastsette prinsipper for prioritering, totale budsjettrammer og en kostnadsgrense uten at disse størrelsene kommer i konflikt med hverandre. I Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste står det følgende om dette (s. 123):

Dersom Stortinget vedtar prinsipper for prioritering som foreslått i denne meldingen, viderefører omtrent den samme veksten i helsebudsjettene som før, men for eksempel vedtar eksplisitte grenser som er betydelig høyere enn de kostnadene per gode leveår Beslutningsforum og Statens legemiddelverk har akseptert for nye metoder, vil konsekvensene bli omfattende omprioriteringer innenfor helsetjenesten. Disse omprioriteringene vil nesten uunngåelig være i strid med prinsippene for prioritering som Stortinget selv har vedtatt. Etter departementets vurdering bør derfor Stortinget vedta prinsipper for prioritering og totale ressursrammer for helsetjenesten. Innenfor disse rammene og prinsippene må de som har ansvaret for å treffe prioriteringsbeslutninger på gruppenivå, dvs. Statens legemiddelverk og Beslutningsforum, treffe sine beslutninger basert på vurderinger av alternativkostnaden knyttet til å innføre nye tiltak. Det fordrer samtidig at Stortinget og regjeringen står ved sitt ansvar og gir beslutningstakerne i helsetjenesten ryggdekning for disse beslutningene.

Det ble samtidig understreket i meldingen at hensynet til det grunnleggende menneskeverdet forklarer prioriteringer i helse- og omsorgstjenesten som ikke nødvendigvis lar seg forklare med prinsipper for prioritering (s. 73):

En stor del av ressursene i helse- og omsorgstjenesten benyttes til tiltak som det ikke er lett å måle om gir helseforbedringer, slik dette blir gjort for eksempel i metodevurderinger på gruppenivå ved innføring av nye metoder. Eksempler på slike tiltak kan være pleie og omsorg. Det er likevel ingen tvil om at disse tiltakene er nyttige for pasienter og utgjør en fundamental oppgave for helse- og omsorgstjenesten. Slikt arbeid trenger imidlertid ingen ytterligere begrunnelse enn å ivareta verdigheten til dem som trenger det.

11.2 Blankholm-utvalgets forslag

Blankholm-utvalget påpeker at en øvre kostnadsgrense for tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten i praksis vil innebære at det for mange brukere vil være vanskelig å ivareta det utvalget omtalte som «grunnleggende behov» på et forsvarlig nivå, uten å gå ut over de implisitte kostnadsgrensene som er etablert i spesialisthelsetjenesten. Blankholm-utvalget understreker at prinsipper og kriterier for prioriteringer, så langt som mulig, bør være konsistente gjennom hele helse- og omsorgstjenesten. Det innebærer at det ikke bør være vesensforskjeller i de vurderinger som gjøres om forholdet mellom nytte, alvorlighet og ressursbruk for kommunale helse- og omsorgstjenester, offentlig finansierte tannhelsetjenester og tilsvarende vurderinger i spesialisthelsetjenesten. Utvalget påpeker at dersom man for tiltak med sammenliknbar effekt aksepterer en vesentlig høyere ressursbruk knyttet til tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester, vil dette undergrave legitimiteten til de prioriteringene som gjøres i spesialisthelsetjenesten, og vice versa.

Blankholm-utvalget mener imidlertid at det går et grunnleggende skille mellom tjenester som har som sitt primære formål å behandle eller forebygge sykdom, og tjenester som har som sitt primære formål å ivareta innbyggernes grunnleggende behov. Blankholm-utvalget skriver (s. 107):

For den siste gruppen mener utvalget at samfunnet må akseptere den kostnaden som er nødvendig for å gi et minstenivå at tjenester. Dette vil også gjelde i de tilfeller hvor denne kostnaden er høyere enn de implisitte grensene som gjelder i spesialisthelsetjenesten. Disse grensene kommer først til anvendelse dersom det for disse brukerne er ønskelig å øke nivået av tjenester ut over minstenivået med hensyn til å få dekket grunnleggende behov. I så fall må også disse beslutningene begrunnes i en vurdering av nytte, alvorlighet og kostnader.

I utredningen presiseres det ikke nærmere hva som er grunnleggende behov, men det vises til forsvarlighetskravet og kommunens plikt til å tilby et visst minimumsnivå av tjenester. For behandling og forebygging av sykdom, mener utvalget at de samme vurderinger av forholdet mellom nytte, alvorlighet og kostnader bør gjelde for kommunale helse- og omsorgstjenester og offentlige finansierte tannhelsetjenester som for spesialisthelsetjenesten.

For tjenester som har til formål å ivareta innbyggernes grunnleggende behov mener utvalget at samfunnet må akseptere den kostnaden som er nødvendig for å gi et minstenivå av tjenester. Dette vil også gjelde i de tilfeller hvor denne kostnaden er høyere enn de implisitte grensene som gjelder i spesialisthelsetjenesten.

11.3 Høringsinstansenes syn

Nasjonalforeningen for folkehelsen skriver i sitt høringssvar:

[D]et er et svært godt grep å skille mellom tjenester som har som sitt primære formål å behandle eller forebygge sykdom, og tjenester som har som sitt primære formål å ivareta innbyggernes grunnleggende behov. Oppfølging av personer med en fremskridende demenssykdom vil i mange tilfeller nettopp handle om å ivareta grunnleggende behov. Også her er det vesentlig å være klar over at det vil variere fra person til person hva som er avgjørende for å ivareta den enkeltes grunnleggende behov. Medvirkning blir sentralt også her. Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene slår for eksempel fast at «mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet» defineres som grunnleggende behov. Slik vi forstår dette må det bety at prioriteringskriteriene ikke kan brukes som grunnlag for å prioritere ned aktiviteter for å sikre grunnleggende behov som går frem av nevnte forskrift til mennesker med demens.

Institutt for global helse og samfunnsmedisin ved Universitetet i Bergen skriver:

Å sette et skille mellom tjenester som skal behandle og forebygge sykdom, og tjenester som ivaretar innbyggernes grunnleggende behov er et godt valg. For forebyggende og behandlende tjenester er nytte-kostnadsanalyser relevante og adekvate, men ikke for tjenester som ivaretar innbyggernes grunnleggende behov. Imidlertid kan det være utfordrende å definere tjenester som skal ivareta grunnleggende behov. Dette er behov alle mennesker har i livets sluttfase eller ved alvorlig funksjonshemming (daglig stell, pleie, hjelp med matinntak, lindrende behandling og liknende) – og slike tjenester bør tilbys.

Senter for omsorgsforskning er positive til at utvalget peker på at grunnleggende behov må dekkes uansett kostnad «fordi det handler om forutsetninger for å kunne leve». Imidlertid etterspørres en klargjøring av hva som er grunnleggende behov.

I likhet med Senter for omsorgsforskning, uttrykker flere andre høringsinstanser usikkerhet for hva forslaget om «grunnleggende behov» innebærer og hvilke konsekvenser det får i praksis. LO skriver:

I utredningen brukes også begrepet grunnleggende tjenester, som det nivået av tjenester som kommunene er utfra en etisk vurdering vil være forpliktet til å tilby. Det er ikke klart definert hva som er et grunnleggende behov for en tjeneste, og hvor grensen mellom hva som er grunnleggende og hva som ikke er det går. Det er grunn til å tro at lovpålagte og grunnleggende tjenester til en viss grad vil overlappe, og samlet utgjøre hovedtyngden av kommunenes budsjett til helse- og omsorgtjenester. Dette vil påvirke prioriteringsmulighetene, og hvordan dette vil virke må utredes mer enn det som nå foreligger i NOUen.

Kristiansand og Vennesla kommuner skriver at de savner en drøfting av hvilke tjenester som ikke skal være gjenstand for prioritering etter kriteriene og hvilke konsekvenser dette får.

Flere kommuner i Hallingdal skriver i et samlet svar at de ulike prioriteringskriteriene vil overskygges av et pasientbehov. FHI skriver: «Siden livreddende behandling også kan sies å ivareta et grunnleggende behov, mener vi det ville være en fordel om dette unntaket ble utdypet nærmere, inkludert om begrunnelsen også medfører andre unntak».

Mens Helsedirektoratet skriver:

Dersom enkelte tjenester eller enkelte brukere skal unntas fra prioriteringsvurderinger, vil dette kunne utfordre legitimiteten og by på pedagogiske utfordringer. Det er uheldig om vurderingene varierer fra kommune til kommune, fordi det da vil kunne stilles spørsmål om det eksisterer et reelt etisk imperativ bak slike ulikheter.

11.4 Departementets vurdering

Etter departementets syn gjelder de prinsipielle vurderingene knyttet til verdigrunnlaget og kostnadsgrenser i spesialisthelsetjenesten som ble anført i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste også for den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Når nye tiltak innføres i helse- og omsorgstjenesten innenfor en fastsatt ressursramme vil andre tiltak måtte vike. Det antall gode leveår som gjennomsnittlig tapes andre steder i tjenesten når ressurser flyttes til de nye tiltakene representerer alternativkostnaden av tiltakene. Denne alternativkostnaden er det nye tiltak må vurderes opp mot. Som Blankholm-utvalget, mener departementet at det for den kommunale helse- og omsorgstjenesten bør legges den samme alternativkostnaden, og de samme prinsippene for sammenveiing av prinsippene for prioritering på gruppenivå, som ligger til grunn i spesialisthelsetjenesten.

Siden metodevurderinger i liten grad brukes i kommunal helse- og omsorgstjeneste i dag, vil den praktiske konsekvensen på kort sikt av å legge til grunn en implisitt grense være begrenset. Det er imidlertid et mål at det på sikt utvikles et mer helhetlig kunnskapssystem for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, der bruk av metodevurderinger blir mer utbredt. Det vil legge til rette for at kommunene over tid kan treffe beslutninger på gruppenivå basert på slike metodevurderinger. I tillegg innebærer etableringen av helsefellesskapene at kommuner og helseforetak i større grad enn før, sammen må utvikle og planlegge tjenester for pasienter med behov for bistand fra begge nivå. Etter departementets vurdering vil det etter hvert være naturlig å utarbeide metodevurderinger av tjenester og behandlingsmetoder som går på tvers av nivåene. Gjennomgående prinsipper for prioritering legger til rette for dette, jf. nærmere drøfting i kapittel 9 Prinsipper for prioritering i helse- og omsorgstjenesten.

I spesialisthelsetjenesten og for legemidler finansiert over folketrygden er det i hovedsak de regionale helseforetakene ved Beslutningsforum for nye metoder og Statens legemiddelverk som fatter beslutninger på gruppenivå. I Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste ble det pekt på at disse vil måtte danne seg en felles oppfatning om alternativkostnaden til et tiltak og innvekting av alvorlighetsgrad av en tilhørende tilstand. Departementet mente i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste at den tankegangen som ligger bak Norheim-utvalget og Magnussen-gruppens forslag til innvekting av et alvorlighetskriterium vil være et nyttig utgangspunkt for denne prosessen. I tråd med Norheim-utvalget og Magnussen-gruppens utredninger mente departementet at svært alvorlige tilstander kan tillegges en høy vekt, moderat alvorlige tilstander en moderat vekt og lite alvorlige tilstander en lav vekt. Departementet la til grunn at vurderingen av metoder rettet mot svært alvorlige tilstander i hovedsak vil samsvare med dagens praksis i Statens legemiddelverk og Beslutningsforum.

For den kommunale helse- og omsorgstjenesten er det ikke et tilsvarende system som i spesialisthelsetjenesten, der det tas en felles beslutning om hvilke nye metoder som skal innføres. I den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil det være den enkelte kommune som fatter beslutninger på gruppenivå. Departementet mener at også for kommunal helse- og omsorgstjeneste vil Norheim-utvalget og Magnussen-gruppens forslag til innvekting av et alvorlighetskriterium være et nyttig utgangspunkt for beslutninger på gruppenivå. Som for spesialisthelsetjenesten mener departementet at det ikke bør fastsettes en eksplisitt maksimal kostnadsgrense, men at dagens praksis i spesialisthelsetjenesten og knyttet til vurdering av legemidler finansiert over blåreseptordningen, gir et rimelig uttrykk av samfunnets vektlegging av høy alvorlighet i beslutninger på gruppenivå – også for den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Som for spesialisthelsetjenesten, jf. Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste, mener departementet at skjønnsmessige vurderinger, basert på metodevurderinger, skal inngå i en totalvurdering av tiltak på gruppenivå også i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Metodevurderinger bør heller ikke tolkes eller anvendes slik at nye tiltak, som kommer under en viss kostnadsgrense per vunnet gode leveår, automatisk blir innført.

Blankholm-utvalget peker på at samfunnet må akseptere kostnaden som er nødvendig for å gi et minstenivå av tjenester – også i de tilfeller hvor denne kostnaden er høyere enn de implisitte grensene som gjelder i spesialisthelsetjenesten. Departementet slutter seg til denne vurderingen. En stor del av ressursene i kommunal helse- og omsorgstjeneste er knyttet til dekking av grunnleggende behov for pleie og omsorg. I mange sammenhenger vil ressursbruken knyttet til disse tjenestene overstige alternativkostnaden, også når denne er vektet med alvorlighet. Det er samtidig ingen tvil om disse tiltakene er nyttige for pasientene, utgjør en grunnleggende oppgave for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og skal gjennomføres. Ivaretakelse av pasienter med behov for grunnleggende tjenester og tiltak har vært omtalt i flere tidligere utredninger og meldinger, jf. boks 11.1 Om ivaretakelse av pasienter med behov for grunnleggende tjenester og tiltak.

Departementet vil samtidig understreke at behovet for å tilby ressurskrevende tjenester som ivaretar pasientenes grunnleggende behov for pleie og omsorg, ikke er i motstrid til at tiltak på gruppenivå blir vurdert mot alternativkostnaden vektet for alvorlighet. Disse to problemstillingene er knyttet til forskjellige situasjoner. I det første tilfellet handler det om hvordan det grunnleggende menneskeverdet skal ivaretas. I det andre tilfellet handler om hvordan ressursene skal fordeles rettferdig og likeverdig, gitt at det grunnleggende menneskeverdet er ivaretatt. Selv om det kan være ulikt hvordan, og i hvilket omfang, disse problemstillingene kommer konkret til uttrykk i henholdsvis spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten, er det verdimessige grunnlaget det samme.

Den verdimessige forpliktelsen til å dekke de grunnleggende behovene kommer også rettslig til uttrykk i forsvarlighetskravet, dvs. kravet om at kommuner plikter å yte nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Dette gjelder også for fylkeskommunenes ansvar for tannhelsetjenesten. Det er kommunen som bestemmer hvilke helse- og omsorgstjenester som den enkelte pasient eller bruker skal tilbys, og i de fleste tilfellene vil det foreligge flere ulike tiltak som er forsvarlige. Dersom det kun foreligger ett tiltak som vil ivareta den enkelte pasient eller brukers behov for helse- og omsorgstjenester på en forsvarlig måte, vil imidlertid kommunen ikke kunne vise til at tiltaket er for kostbart. I slike tilfeller innebærer den verdimessige forpliktelsen til å ivareta menneskeverdet, som ligger til grunn for forsvarlighetskravet, at en ev. kostnadsgrense ikke kommer til anvendelse.

11.5 Skjønnsmessige vurderinger i en totalvurdering på gruppenivå

I Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste ble det slått fast at skjønnsmessige vurderinger, basert på metodevurderinger, skal inngå i en totalvurdering av tiltak på gruppenivå. Dette ble drøftet inngående i meldingen. Departementet legger til grunn at skjønnsmessige vurderinger bør inngå som del av en totalvurdering av tiltak på gruppenivå også i den den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Selv om de to tjenestenivåene på mange områder er ulike, vil i hovedsak de samme faktorene være relevant å se hen til i en slik vurdering. Som drøftet tidligere er det for kommunal helse- og omsorgstjeneste ikke et tilsvarende system som i spesialisthelsetjenesten der det tas en felles beslutning om hvilke nye metoder som skal innføres. I den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil det i utgangspunktet være den enkelte kommune som fatter beslutninger på gruppenivå, slik som tilfellet er for administrative beslutninger. Departementet vil her særlig redegjøre for betydningen store budsjettkonsekvenser av et tiltak kan ha, og understreker at slike skjønnsmessige vurderinger kan være relevante for beslutninger også på administrativt nivå i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester.

Som drøftet i kapittel 6.2, er et grunnleggende prinsipp for prioriteringer på gruppenivå at tiltak i helsetjenesten vurderes opp mot tiltakets alternativkostnad, dvs. nytten for andre pasienter som kunne ha vært realisert med de samme ressursene. Hvis et enkelt tiltak legger beslag på svært mye ressurser blir alternativkostnaden høyere enn det som vanligvis kan legges til grunn – tiltak med store budsjettvirkninger vil med andre ord fortrenge mer nytte per krone enn det tiltak med mindre budsjettvirkninger vanligvis vil gjøre. Også i tilfeller der ikke høyere prioritert behandling blir fortrengt kan det være utfordringer knyttet til å innføre tiltak med store budsjettkonsekvenser. Dersom et tiltak med store budsjettkonsekvenser for eksempel legger beslag på en vesentlig del av den årlige veksten i helseregionenes budsjettrammer, vil det rent praktisk kunne være vanskelig å ta i bruk tiltaket for hele den aktuelle pasientgruppen. Det kan være vanskelig på kort til mellomlang sikt å omstille helsepersonell, infrastruktur og medisinsk-teknisk utstyr fra andre anvendelser til det aktuelle tiltaket. Det ble i lys av dette slått fast i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste at samlede budsjettkonsekvenser av et tiltak skal inngå som skjønnsmessige vurderinger i en totalvurdering av et tiltak i spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og for fastlegens samhandling med spesialisthelsetjenesten.

Departementet mener at også for kommunal helse- og omsorgstjeneste vil betydningen av budsjettkonsekvenser være relevant i prioriteringsbeslutninger. Slike hensyn kan være særlig relevante ved administrative beslutninger. Noen tiltak vil for eksempel kunne være så ressurskrevende at det legger beslag på en vesentlig del av den årlige veksten i den enkelte kommunes økonomiske rammer, og det kan rent praktisk være vanskelig å ta i bruk tiltaket for alle kommunens innbyggere. Slike hensyn vil i så fall inngå i en skjønnsmessige vurdering i totalvurderingen av tiltaket.