6 Gjeldende prinsipper for prioritering
Figur 6.1
Vurderinger og forslag i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste og Stortingets behandling av denne, ligger til grunn for dagens prinsipper for prioritering i spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og når henvisninger fra primærhelsetjenesten vurderes i spesialisthelsetjenesten. Et viktig anliggende for stortingsmeldingen var å beskrive forholdet mellom verdigrunnlag, prinsipper og virkemidler for prioritering. Meldingen slo fast hvilke prinsipper som skal gjelde for prioritering i helsetjenesten og verdigrunnlaget disse prinsippene er tuftet på.
Stortinget sluttet seg til de tre foreslåtte prioriteringskriteriene i meldingen, samt prinsippene for hvordan disse skal anvendes, jf. Innst. 57 S (2016–2017). I behandlingen av stortingsmeldingen pekte helse- og omsorgskomiteen på at det alltid vil være et gap mellom hva samfunnet har ressurser til å gjennomføre og hva som er medisinsk mulig. Komiteen var derfor opptatt av prinsipper for prioritering som sikret likebehandling og som bygget på et verdigrunnlag som hadde bred legitimitet i befolkningen og helsesektoren.
6.1 Hva er dagens prinsipper for prioritering?
Prinsippene for prioritering for spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og når henvisninger fra primærhelsetjenesten vurderes i spesialisthelsetjenesten omfatter de tre prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet. Prioriteringskriteriene er gitt en tekstlig beskrivelse til bruk i prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå, og en kvantitativ form til bruk i metodevurderinger i prioriteringsbeslutninger på gruppenivå. De samlede prinsippene for prioritering omfatter videre en avgrensning av hvilken nytte og ressursbruk som skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger og en beskrivelse av hvordan kriteriene skal veies sammen.
De samlede prinsippene for prioritering for spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og når henvisninger fra primærhelsetjenesten vurderes i spesialisthelsetjenesten er som følger:
Hovedkriterier for prioritering:
Tiltak i helsetjenesten skal vurderes ut fra tre prioriteringskriterier: nyttekriteriet, ressurskriteriet og alvorlighetskriteriet. Nyttekriteriet og alvorlighetskriteriet gis en beskrivelse til bruk på klinisk nivå og en kvantitativ form til bruk i metodevurderinger på gruppenivå.
Kriteriene til bruk på klinisk nivå:
Nyttekriteriet
Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut fra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelpen kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet gjennom å gi økt sannsynlighet for:
overlevelse eller redusert funksjonstap
fysisk eller psykisk funksjonsforbedring
reduksjon av smerter, fysisk eller psykisk ubehag
Ressurskriteriet
Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.
Alvorlighetskriteriet
Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut fra:
risiko for død eller funksjonstap
graden av fysisk og psykisk funksjonstap
smerter, fysisk eller psykisk ubehag
Både nå-situasjonen, varighet og tap av framtidige leveår har betydning for graden av alvorlighet. Graden av alvorlighet øker jo mer det haster å komme i gang med helsehjelp.
Kvantifisering av kriteriene til bruk i metodevurderinger på gruppenivå:
Nytte skal måles som gode leveår.
Alvorlighet skal kvantifiseres gjennom å måle hvor mange gode leveår som tapes ved fravær av den behandlingen som vurderes, dvs. absolutt prognosetap.
Ved vurderinger av forebyggende tiltak skal alvorlighet som utgangspunkt beregnes for de som hadde fått sykdommen ved fravær av tiltaket.
Kvalitetsjusterte leveår (QALY) skal i tråd med dagens praksis brukes som et uttrykk for gode leveår.
Avgrensning av hvilken nytte og ressursbruk som skal vektlegges i prioriteringsbeslutninger:
Helseforbedringer for pårørende kan i relevante tilfeller telles med i beregning av nytte.
Konsekvenser av helsehjelp for pasientens framtidige produktivitet skal ikke tillegges vekt.
All relevant ressursbruk i helsetjenesten skal så langt som mulig tas hensyn til.
Effekter på ressursbruk i den kommunale helse- og omsorgstjenesten utløst av tiltak i spesialisthelsetjenesten skal tas hensyn til i metodevurderinger på gruppenivå.
Pasientens tidsbruk knyttet til gjennomføring av helsehjelpen skal tas hensyn til.
Konsekvenser av helsehjelp for pasienters framtidige forbruk av offentlige tjenester og mottak av stønader/pensjoner skal ikke tillegges vekt.
Sammenveiing av kriteriene på gruppenivå:
Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og veies mot hverandre. Jo mer alvorlig en tilstand er eller jo større nytte et tiltak har, jo høyere ressursbruk kan aksepteres. Lav alvorlighet og begrenset nytte av et tiltak kan bare forsvares hvis ressursbruken er lav.
Norheim-utvalget og Magnussen-gruppens anslag på alternativkostnad legges til grunn for prioriteringsbeslutninger på gruppenivå, dvs. 275 000 kroner per gode leveår.
Et tiltak skal vurderes opp mot tiltakets alternativkostnad, dvs. nytten for andre pasienter som ellers kunne ha vært realisert med de samme ressursene. Det skal i tråd med dagens praksis beregnes en kostnad-effektbrøk som vurderes opp mot alternativkostnaden.
Kostnad-effektbrøken skal vektes med alvorligheten. For å bli tatt i bruk skal et tiltak tilføre mer nytte per krone, justert for alvorlighet, enn tiltaket fortrenger. Svært alvorlige tilstander kan tillegges en høy vekt, moderat alvorlige tilstander en moderat vekt og lite alvorlige tilstander en lav vekt. Jo mer alvorlig en tilstand er, jo høyere kostnad-effektbrøk aksepteres. Dagens praksis gir et rimelig uttrykk for samfunnets vektlegging av høy alvorlighet i beslutninger på gruppenivå.
Som grunnlag for prioriteringsbeslutninger på gruppenivå skal det gjennomføres en metodevurdering i tråd med prinsippene for prioritering.
Basert på metodevurderinger skal skjønnsmessige vurderinger inngå i en totalvurdering av tiltak. Dette er særlig knyttet til vurderinger av:
kvalitet og usikkerhet ved dokumentasjon. Stor usikkerhet knyttet til dokumentasjon og beregningsmetoder skal, alt annet likt, gi lavere prioritet.
samlede budsjettkonsekvenser av et tiltak.
Ved vurdering av tiltak rettet mot små pasientgrupper med alvorlig tilstand hvor det er vanskelig å gjennomføre kontrollerte studier av effekt, kan et lavere krav til dokumentasjon aksepteres.
Ved vurdering av tiltak rettet inn mot særskilt små pasientgrupper med svært alvorlig tilstand, eksempelvis barn med medfødte genetiske sykdommer, der det ofte ikke finnes god dokumentasjon av nytten, kan det aksepteres høyere ressursbruk enn for andre tiltak.
6.2 Hvordan anvendes prinsippene for prioritering i dag?
Kriteriene for prioritering er relevante på alle beslutningsnivåer i spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og når henvisninger fra primærhelsetjenesten vurderes i spesialisthelsetjenesten. Det varierer imidlertid hvordan de kommer til uttrykk i regelverk, faglige beslutningsstøtteverktøy og i konkrete beslutningssituasjoner. Kriteriene er forankret i lovverket gjennom spesialisthelsetjenesteloven, prioriteringsforskriften, legemiddelforskriften og blåreseptforskriften.
I Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste skilte man mellom fire ulike beslutningsnivåer hvor prinsippene for prioritering er relevante: klinisk nivå (helsetjenestens møte med pasienten), gruppenivå (vurderinger om innføring av nye metoder, jf. de regionale helseforetakene og Statens legemiddelverks beslutninger om dette), administrativt nivå (ledere og styrer i helsetjenesten) og politisk nivå (departementer, kommunestyrer og Stortinget).
Prioriteringskriteriene skal vurderes samlet og de skal veies mot hverandre. Jo mer alvorlig en tilstand er eller jo høyere nytte et tiltak har, jo høyere ressursbruk kan aksepteres. Hvordan kriteriene i praksis veies mot hverandre varierer mellom ulike beslutningssituasjoner.
På klinisk nivå vil kriteriene typisk understøtte beslutninger om det skal gis helsehjelp, hvilken type helsehjelp pasienten bør få eller hvor lenge pasienten kan vente før behandlingen gis. Ved vurdering av rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten vurderes kriteriene formelt. Når helsehjelpen er startet opp vil klinikerne ut fra sitt faglige skjønn fortløpende gjøre vurderinger av pasientens behov for behandling og oppfølging. Når pasienten har akutt behov for helsehjelp (øyeblikkelig hjelp) foretas ingen formell vurdering av rett til nødvendig helsehjelp.
I vurderinger på gruppenivå skal det tas utgangspunkt i at helsetjenesten må fordele en ramme som i hovedsak er gitt. Tiltak på gruppenivå må derfor vurderes opp mot tiltakets alternativkostnad, dvs. nytten for andre pasienter som ellers kunne ha vært realisert med de samme ressursene. Det skal beregnes en kostnad-effektbrøk som vektes med alvorlighetsgraden. For å bli tatt i bruk skal et tiltak tilføre mer nytte per krone, justert for alvorlighet, enn tiltaket fortrenger. Svært alvorlige tilstander kan tillegges en høy vekt, moderat alvorlige tilstander en moderat vekt og lite alvorlige tilstander en lav vekt. Jo mer alvorlig en tilstand er, jo høyere kostnad-effektbrøk kan aksepteres. Det er de regionale helseforetakene og Statens legemiddelverk som fatter beslutninger på gruppenivå om henholdsvis innføring av legemidler og metoder i spesialisthelsetjenesten og legemidler i blåreseptordningen. Disse beslutningene baseres på metodevurderinger der kriteriene er kvantifisert i tråd med prinsippene for prioritering.
Prinsippene for prioritering er relevante også på administrativt og politisk nivå. Ledere og styrer på ulike nivåer i helsetjenesten treffer beslutninger om løpende drift, fordeling av budsjettrammer og investeringer som betyr noe for tilbudet til ulike pasientgrupper. Stortinget, regjeringen og kommunestyrene fordeler midler til helse- og omsorgstjenesten og fastsetter lover og forskrifter som har betydning for prioritering. Beslutninger må gjøres innenfor de til enhver tid gjeldende finansieringssystemer og rammer som Stortinget fastsetter i de årlige budsjettene.
For å understøtte ønsket prioritering må prinsippene for prioritering reflekteres i relevante virkemidler på ulike nivåer. I Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste ble det varslet en rekke utviklingsarbeid som skulle bidra til at virkemidlene for prioritering er innrettet i samsvar med prinsippene for prioritering.
6.3 Oppfølgingen av Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste
Det er gjennomført flere arbeider i etterkant av Stortingets behandling av Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste, for å sikre samsvar mellom virkemidler og prinsipper for prioritering. Nedenfor beskrives noen viktige arbeider på dette området.
Det er gjort språklige tilpasninger i prioriteringsforskriften i tråd med de vedtatte kriteriene for prioritering. Det er gjort endringer i regelverket for legemidler finansiert over folketrygden i tråd med de vedtatte prinsippene for prioritering.
Statens legemiddelverk, Folkehelseinstituttet, Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene har utredet hvordan prinsippene for prioritering kan konkretiseres og operasjonaliseres i metodevurderinger på gruppenivå, herunder både skjønnsmessige vurderinger og for særskilt små pasientgrupper med svært alvorlig tilstand. Retningslinjer for metodevurderinger er oppdatert slik at disse bygger på prinsippene for prioritering.
Gjennom Stortingets behandling av Prop. 55 L (2018–2019) er det lovfestet at de regionale helseforetakene skal sørge for et felles system som tar stilling til hvilke metoder som skal tilbys i spesialisthelsetjenesten.
Gjennom Stortingets behandling av Prop. 55 L (2018–2019) er det videre lovfestet at de regionale helseforetakene skal innrette sitt tjenestetilbud i tråd med prioriteringskriteriene, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a andre ledd. Formålet med lovfestingen er å tydeliggjøre at kriteriene for prioritering skal ligge til grunn for prioritering i spesialisthelsetjenesten generelt.