14 Virkemidler for å understøtte prioritering

Forstørr bilde

For å bidra til ønsket prioritering må de foreslåtte prinsippene for prioritering reflekteres i relevante virkemidler. I Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste står det (s. 66):

Prioriteringer i helsetjenesten handler om å fordele helsetjenestens ressurser til noen områder og tiltak framfor andre. For å gjøre riktige prioriteringer trengs det et sett av virkemidler. Det kan være beslutningssystemer, lovverk, rådgivende organer, normerende veiledere eller faglige retningslinjer. For å sikre konsistente virkemidler er det behov for å ta utgangspunkt i et sett av prinsipper for prioritering. Prinsipper for prioritering gir regler og veiledning for fordelingen av helsetjenestens ressurser. Reglene må bygge på et verdigrunnlag som har legitimitet i befolkningen og blant helsepersonell. Gjennom prinsippene for prioritering gir man verdiene i helsetjenesten et konkret uttrykk.

Prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet gjelder i dag for spesialisthelsetjenesten, for legemidler finansiert over folketrygden og når henvisninger fra primærhelsetjenesten vurderes i spesialisthelsetjenesten. Tiltak i denne delen av helse- og omsorgstjenesten skal vurderes ut fra de tre kriteriene.

Det er ikke tatt i bruk prioriteringsvirkemidler i den kommunale helse- og omsorgstjenesten eller i den offentlige tannhelsetjenesten. Dette er en naturlig konsekvens av at den kommunale helse- og omsorgstjenesten ikke har vedtatt prioriteringskriterier. Blankholm-utvalget skriver (s. 125): «Det gjøres mange gode prioriteringsvurderinger i kommunene. Helse- og omsorgspersonell, ledere og politikere mangler imidlertid gode virkemidler for å understøtte strukturerte beslutninger».

Det finnes i dag saksbehandlingsveiledere for de kommunale helse- og omsorgstjenestene som gir statlige føringer for saksbehandling (tildeling og utforming) av tjenester og tiltak. Målet for saksbehandling og tildeling innenfor de kommunale helse- og omsorgstjenestene er å bidra til god saksbehandling ved at forvaltningsloven og andre regler for saksbehandling blir ivaretatt. Veilederen viser til at tjenesten må oppfylle en forsvarlig minstestandard og til brukers medvirkning, men sier ikke noe om hvilke kriterier som bør ligge til grunn for vurderingen av tiltak.

Helsedirektoratet har gitt ut veilederen god klinisk praksis i tannhelsetjenesten, som definerer hva som anses som god oral helse, nødvendig tannbehandling og gode behandlingsforløp. Under koronapandemien har Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet utarbeidet råd til tannhelsetjenesten som blant annet omhandler hvilke pasientgrupper fylkeskommunenes tannhelsetjeneste bør prioritere hvis tjenestene kun kan ta imot et begrenset antall pasienter grunnet smittesituasjonen. Begge disse er virkemidler som støtter tjenestene i deres arbeid med å prioritere mellom ulike oppgaver og pasientgrupper.

Blankholm-utvalget foreslo et sett med virkemidler for å bidra til at beslutningene i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og offentlig finansierte tannhelsetjenester bygger på de foreslåtte kriteriene, nytte, ressurs og alvorlighet. Departementet mener det er behov for en gradvis innføring av virkemidler i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten, der man høster erfaringer med tanke på virkemiddelbruk. Departementet mener derfor at det bør være en trinnvis innføring av virkemidlene.

I dette kapittelet skisseres aktuelle virkemidler og utviklingsprosesser basert på forslagene til Blankholm-utvalget.

14.1 Juridiske virkemidler for den kommunale helse- og omsorgstjenesten

Forslag i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste om å utrede rettslig regulering av kriteriene ble fulgt opp gjennom Stortingets behandling av Prop. 55 L (2018–2019). I spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a andre ledd er det lovfestet at de regionale helseforetakene skal innrette sitt tjenestetilbud i tråd med prioriteringskriteriene. Formålet med denne lovfestingen er å tydeliggjøre at kriteriene for prioritering skal ligge til grunn for prioritering i spesialisthelsetjenesten generelt. Prinsippene for prioritering er en viktig betingelse og et verktøy for de regionale helseforetakenes (RHF) operasjonalisering av sørge for-ansvaret innenfor budsjettrammer satt av Stortinget. Et viktig formål med lovfesting av dette ansvaret er å sikre legitimitet om beslutninger som fattes av RHFene, men også understøtte målene om likeverdighet og rettferdig fordeling.

I Prop. 55 L (2018–2019) presiseres det at det ikke legges opp til at alle prioriteringsbeslutninger skal gjennomføres ved bruk av kostnadsberegninger og vurdering av alternativkostnad, slik det gjøres for metodevurderinger på gruppenivå. Samtidig presiseres det at RHFene må etterstrebe at vurderinger av prioriteringskriteriene i størst mulig grad inngår i relevante beslutningsgrunnlag, og at dette fordrer gode beslutningsstøtteverktøy i form av veiledere og retningslinjer. Det vil også i spesialisthelsetjenesten kunne være krevende å ettergå hvorvidt hver enkelt beslutning er tuftet på prioriteringskriteriene. Det bør imidlertid, etter departementets vurdering, ikke være til hinder for at helse- og omsorgstjenesten bør etterstrebe at flest mulige prioriteringsbeslutninger tar utgangspunkt i kriteriene for å sikre likeverdig tilgang og rettferdig fordeling av ressurser.

Som følge av at det ikke er fastsatt prioriteringskriterier for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, er det heller ingen rettslig regulering av kriteriene for den kommunale helse- og omsorgstjenesten i dag.

14.1.1 Utvalgets forslag

Blankholm-utvalget anbefaler i sine forslag til juridiske virkemidler at kommunene i helse- og omsorgstjenesteloven pålegges en plikt til å innrette tjenestetilbudet i tråd med prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet, og at kriteriene også tydeliggjøres i regelverk som regulerer helsepersonellets rettigheter og plikter.

Utvalget mener dette vil gi kommunene et klart mandat for å prioritere i samsvar med kriteriene, samtidig som en slik overordnet regulering gir kommunene et stort handlingsrom i utformingen og organiseringen av det lokale tjenestetilbudet. Utvalget foreslår i tillegg at det foretas en gjennomgang av eksisterende regelverk for å sikre at det støtter opp om en prioritering i samsvar med prioriteringsprinsippene.

Utvalget begrunner sitt forslag om å pålegge kommunene en plikt til å innrette sine tjenestetilbud i tråd med prioriteringsprinsippene og -kriteriene, med at det vil gi kommunene et klart mandat. Utvalget viser også til at hensynet til forutberegnelighet og åpenhet er sentrale for forslaget om lovregulering.

14.1.2 Høringsinstansenes syn

Helsedirektoratet skriver i sitt høringssvar:

Helsedirektoratet er positive til forslaget om å lovfeste en plikt for kommuner og fylkeskommuner til å innrette tjenestetilbudet i tråd med de overordnede prioriteringskriteriene, på samme måte som det er foreslått for spesialisthelsetjenesten. En slik plikt vil tydeliggjøre hvilke avveininger som skal gjøres når tjenester planlegges og når det vurderes hvilket tilbud som skal gis.

(…) Det er imidlertid viktig å være oppmerksom på at helse- og omsorgstjenesteloven omfatter mange ulike tjenester, og skal dekke mange ulike behov. Det kan gjøre det utfordrende å finne gode betegnelser som beskriver hva prioriteringsvurderingen skal knyttes til.

Videre skriver Helsedirektoratet:

Det gjenstår imidlertid en del utredningsarbeid før enhetlige prinsipper og kriterier for prioritering kan operasjonaliseres på en konsistent måte for hele helsetjenesten. (…) Dessuten er det mange ulike virkemidler som kan anvendes for å oppnå likeverdige helsetjenester, og det mangler ofte kunnskap om tiltakenes effekt og virkemåte. Felles for disse, enten det er juridiske-, økonomiske- eller andre virkemidler, er at de bør vurderes mht. måloppnåelse iht. de overordnede prioriteringskriteriene, før de iverksettes.

NAPHA skriver: «NAPHA deler utvalgets ønske om likeverdige prioriteringer, uavhengig av hvor man bor. Samtidig er det flere grunner til at vi mener det er alt for tidlig å forskriftsfeste prioriteringskriterier».

KS er i sitt høringssvar opptatt av konsekvensene en lovforankring vil kunne få for det kommunale selvstyret:

KS støtter at det foretas en gjennomgang av eksisterende regelverk for å sikre at det støtter opp om prioritering i samsvar med prioriteringsprinsippene. I det videre arbeid og prosess må det vektlegges å klargjøre grenser mellom å utøve lokalt skjønn ved prioriteringer og nasjonalt fastsatte prinsipp og regelverk.

Det er vanskelig å se at prioriteringskriterier nedfelt i lovverk, faglige retningslinjer og normer ikke vil påvirke det kommunale selvstyret og kommunenes mulighet til å organisere og dimensjonere tjenestene ut fra lokalt utfordringsbilde og behov.

Dette krever grundig gjennomgang av eksisterende lovverk og nøye vurderinger av hvordan en lovfestet plikt til å innrette tjenestetilbudet i tråd med foreslåtte prioriteringskriterier vil slå ut.

Vedrørende regulering i helsepersonelloven skriver Helsedirektoratet i sitt høringssvar:

Vi er enige i at helsepersonell er viktige prioriteringsaktører. Vi mener likevel det ikke er hensiktsmessig å regulere prioriteringskriteriene i helsepersonelloven. Forsvarlighetskravet i § 4 og ressursbruksbestemmelsen i § 6 i helsepersonelloven innebærer en plikt for helsepersonell til å prioritere ut fra alvorlighet, nytte og ressursbruk, og vi mener dette er tilstrekkelig.

Statens helsetilsyn skriver i sitt høringssvar:

Statens helsetilsyn mener at den juridiske forankringen for prioritering i de kommunale helse- og omsorgstjenestene må ligge i helse- og omsorgstjenesteloven og ikke i helsepersonelloven. Dette begrunner vi med at selv om det enkelte helsepersonell som yter helse- og omsorgstjenester i sitt daglige virke står i situasjoner der de må prioritere, mener vi at prioritering i de kommunale helse- og omsorgstjenestene i hovedsak er et overordnet ansvar. Da tilsvarende regelverk for prioritering i spesialisthelsetjenesten ble gjennomgått, ble det ikke foretatt endringer i helsepersonelloven, og vi ser ingen grunn til at dette bør være regulert på en annen måte i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. At helsepersonell nødvendigvis har en viktig funksjon i å gjennomføre prioriteringer innenfor de rammer kommunen setter, er ikke i seg selv grunn til å pålegge dem individuelt ansvar i helsepersonelloven.

14.1.3 Departementets vurdering

Blankholm-utvalgets vurdering er at en rettslig regulering vil gi kommunene et klart mandat til å prioritere i tråd med kriteriene. Utvalget viser til at hensynet til forutberegnelighet og åpenhet er sentrale for forslaget om lovregulering. Det vises i forlengelsen av dette til at spesialisthelsetjenesten har åpenhet om prioriteringsprinsippene gjennom prioriteringsforskriften, og at hensynene til åpenhet og forutberegnelighet bør være like for spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

Departementet mener det er behov for å få på plass mer kunnskap om kriteriene i kommunene. Det vises i denne forbindelse til høringsinnspillene fra Helsedirektoratet og NAPHA. I likhet med Helsedirektoratet, mener departementet at det er behov for å utrede nærmere hvordan kriteriene i praksis kan benyttes i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Slike faste kriterier må også vurderes opp mot det kommunale selvstyret. Departementet mener at kriteriene i helse- og omsorgstjenesten bør tas i bruk gjennom pedagogiske virkemidler, veiledere og andre kompetansehevende tiltak.

Departementet vil derfor etablere et grunnlag for bruk av prioriteringskriteriene gjennom veiledere (se kapittel 14.4 Pedagogiske virkemidler) og andre kompetansehevende tiltak.

14.2 Juridiske virkemidler for tannhelsetjenesten

Etter Blankholm-utvalgets vurdering er det også i den offentlige tannhelsetjenesten behov for et klart mandat til å prioritere i samsvar med prioriteringskriteriene. Utvalget mener derfor at fylkeskommunene i tannhelsetjenesteloven bør pålegges en plikt til å innrette tjenestetilbudet i den offentlige tannhelsetjenesten i tråd med prioriteringskriteriene nytte, ressurs og alvorlighet, og i tråd med prinsippene knyttet til innhold og anvendelse av kriteriene. En slik rettslig regulering vil innebære at den fylkeskommunale tannhelsetjenesten plikter å benytte prioriteringskriteriene i utformingen av forebyggende tiltak for hele befolkningen og i utformingen av tjenestetilbudet til og mellom de prioriterte pasientgruppene som følger av tannhelsetjenesteloven § 1-3 første ledd.

I tillegg til en gjennomgang av eksisterende lovverk, mener utvalget at det bør foretas en gjennomgang av de tannsykdommene eller tilstandene som i dag gir rett til stønad fra folketrygden og en gjennomgang av de gruppene som i dag har rettigheter etter tannhelsetjenesteloven, med utgangspunkt i de foreslåtte prioriteringskriteriene. Utvalget påpeker at gjennomgangen bør være helhetlig og vurdere de to områdene samlet.

14.2.1 Departementets vurdering

Departementet er enig med utvalget i at den offentlige tannhelsetjenesten bør prioritere i samsvar med prioriteringskriteriene. Kriteriene skal tas i bruk gjennom pedagogiske virkemidler, veiledere og andre kompetansehevende tiltak. Også for tannhelsetjenesten er det behov for åpenhet og forutberegnelighet. I likhet med for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, mener departementet at det er behov for mer kunnskap om kriteriene. Det vises til kapittel 12 Prinsipper for prioritering i tannhelsetjenesten, der det varsles at regjeringen i første omgang vil legge fram en melding for Stortinget om tannhelsetjenesten. Det er naturlig å vurdere og drøfte virkemiddelbruk i denne meldingen.

14.3 Juridiske virkemidler for spesialisthelsetjenesten og for legemidler finansiert over folketrygden

Forslagene i denne meldingen gir ikke behov for utvikling av regelverket for spesialisthelsetjenesten eller legemidler finansiert over folketrygden. Departementet vil samtidig gjøre nødvendige tilpasninger i begrepsbruken i prioriteringsforskriften som følge av endringer i prioriteringskriteriene.

Departementet viser også til at prioriteringskriteriene per i dag ikke er implementert for stønad etter blåreseptforskriften til forbruksmateriell eller næringsmidler. Helsedirektoratet har utredet forslag til endringer i regelverket på dette området, og forslagene er til oppfølging i departementet.

14.4 Pedagogiske virkemidler

Hensynet til det kommunale selvstyret tilsier at staten ikke skal gripe inn i hvordan kommunen styrer sine tjenester mer enn det som er nødvendig. Dette innebærer at pedagogiske virkemidler ofte benyttes som alternativer til sterkere statlige styringsvirkemidler som lovfesting, for kommunal sektor. Blankholm-utvalget foreslår at det utarbeides nasjonale faglige prioriteringsveiledere for tildeling av vedtaksbaserte kommunale helse- og omsorgstjenester. Forslaget får støtte fra høringsinstansene. Samtidig understreker flere at veilederne må være konkrete og funksjonelle og utarbeides i nært samarbeid med kommunene selv.

Utvalget foreslår videre at man må legge prioriteringskriteriene til grunn når nasjonale faglige retningslinjer og veiledere utarbeides og revideres. Helsedirektoratet støtter dette og skriver i sitt høringssvar: «Helsedirektoratet er også enig med utvalget i at prioriteringskriteriene må legges til grunn når nasjonale faglige retningslinjer og veiledere utarbeides og revideres. Vi arbeider med å gjøre dette enda tydeligere i våre anbefalinger».

14.4.1 Departementets vurdering

I kapittel 14.1 Juridiske virkemidler for den kommunale helse- og omsorgstjenesten, fremgår det at departementet vil etablere et grunnlag for bruk av prioriteringskriteriene gjennom veiledere og andre kompetansehevende tiltak.

En nasjonal veileder vil sende tydelige føringssignaler for kommunenes arbeid med prioritering, men vil ikke være rettslig forpliktende på samme måte som regulering i lov eller forskrift. Departementet viser til utvalgets påpekning om at det «gjenstår en del utredningsarbeid før enhetlige prinsipper og kriterier for prioritering kan operasjonaliseres på en konsistent måte for hele helsetjenesten». Gjennom et arbeid med å utvikle en veileder vil man kunne foreta nødvendige utredninger for å operasjonalisere prinsippene og kriteriene, samt få en bedre oversikt over eventuelle praktiske konsekvenser og problemstillinger.

Departementet mener videre at veilederen ikke bør begrenses til vedtaksbaserte tjenester, slik utvalget foreslår, men omfatte alle helse- og omsorgstjenester kommunene har ansvar for å tilby.

Departementet mener, i likhet med høringsinstansene, at et slikt arbeid må gjøres i samarbeid med relevante aktører, herunder pasient-, bruker og profesjonsorganisasjonene. En plan for implementering av veilederen i kommunens helse- og omsorgstjenester bør inngå i dette arbeidet.

14.5 Økonomiske virkemidler

Rammestyring er hovedregelen for finansiering av kommunesektoren. I tillegg benyttes øremerkede tilskudd til nærmere bestemte helse- og omsorgsformål. Helse- og omsorgstjenesten finansieres også av pasientene/brukernes egenandeler og overføringer gjennom folketrygden. Blankholm-utvalget skriver at det kan være krevende å prioritere på en helhetlig og faglig god måte når kostnadene ved et samlet behandlingsforløp skal dekkes av ulike budsjetter. Dagens finansieringsmodeller er i stor grad motivert ut fra et ønske om at de skal bidra til effektivitet og kvalitet, samt sikre nødvendig kontroll over samlede kostnader til helse- og omsorgstjenester. Det er liten tradisjon i Norge for å bruke finansieringsmodeller for å understøtte prioriteringskriteriene. Utvalget mener det bør foretas en gjennomgang av hvorvidt dagens finansieringsordninger støtter opp om prioritering i henhold til prinsippene. Regelverk knyttet til egenandeler bør inkluderes i denne gjennomgangen.

14.5.1 Høringsinstansenes syn

Flere høringsinstanser støtter utvalgets forslag om en gjennomgang av dagens finansieringsordninger. Imidlertid skriver KS i sitt høringssvar: «KS vil understreke at finansieringsmodeller som innrettes som prioriteringsinsentiver i helse- og omsorgstjenesten vil være i konflikt med lokaldemokratiske prinsipper og rammestyring. Dette er utfordrende og vanskelige temaer som ikke er behandlet godt nok i rapporten».

Tilsvarende skriver Larvik kommune: «Larvik kommune er bekymret for at utvalgets forslag om å utrede finansieringsmodeller som støtter opp under prioriteringsprinsippene i den enkelte tjeneste og/ eller på tvers av helsetjenestenivåene vil komme i konflikt med det lokaldemokratiske prinsippet om rammestyring».

14.5.2 Departementets vurdering

Hovedprinsippet for finansiering av kommunesektoren er rammefinansiering. Det innebærer at kommunene og fylkeskommunene i hovedsak finansieres gjennom frie inntekter som kommunene selv fordeler mellom de ulike sektorene, samt mellom behandling og forebygging. Departementet mener økonomiske virkemidler, herunder finansieringsordninger, er lite egnet som virkemiddel for å styre prioriteringer. Risikoen for vridningseffekter utover det som er i tråd med prioriteringskriteriene er stor. Det vil være en krevende oppgave for sentrale myndigheter å identifisere hvilke aktiviteter (f.eks. forebygging) som bør få høyere og/eller lavere finansiering/prioritet. Samtidig vil det redusere muligheten til å gjøre kommunale tilpasninger til lokale behov.

14.6 Utvikling av forskning og kunnskap

Blankholm-utvalget skriver at kunnskapsutviklingen om effekter av tiltak er grunnleggende for å kunne prioritere i tråd med kriteriene.

Utvalget foreslår videre at det etableres et nasjonalt kompetansemiljø som kommunene kan støtte seg til i praktisk prioriteringsarbeid.

14.6.1 Høringsinstansenes syn

Som pekt på i kapittel 8 Kunnskapsgrunnlaget for prioriteringsbeslutninger, støtter høringsinstansene utvalgets vurdering i at det i dag mangler kunnskap om effekten av tiltak.

Høringsinstansene er noe mer delt med tanke på å etablere et nasjonalt kompetansemiljø og flere understreker betydningen av at et slikt miljø ikke må etableres uten forankring i tjenestene.

14.6.2 Departementets vurdering

I kapittel 8.2 viste departementet til arbeid som pågår for å øke kunnskapsnivået og forskningsaktiviteten i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og tannhelsetjenesten.

Departementet er videre enig med utvalget i at kunnskapsutvikling om effekt av tiltak er grunnleggende for å kunne prioritere i tråd med kriteriene. I kapittel 8.3.1 redegjøres det for det arbeidet med å utvikle et kunnskapsstøttesystem for kommunene.

14.7 Data til beslutnings- og prioriteringsstøtte

Utvalget mener det er viktig å tilrettelegge for deling av data som kan brukes som grunnlag for prioriteringsbeslutninger. Utvalget vil peke på at bruk av nye teknologiske løsninger for beslutnings- og prioriteringsstøtte vil kunne bidra til at kommunene prioriterer riktigere.

14.7.1 Utviklingen av kommunalt pasient- og brukerregister (KPR)

Utvalget foreslår videre at kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) får en innretning som gjør at kommunene kan benytte det i sitt arbeid med å gjøre prioriteringer i tråd med foreslåtte prinsipper.

Helsedirektoratet skriver i sitt høringssvar at: «Forslaget gjenspeiler KPRs hovedformål, som er å bidra til styring, utvikling, forvaltning av kommunale helse- og omsorgtjenester. Helsedirektoratet anser derfor dette forslaget som et naturlig steg i utviklingen av tjenester og leveranser fra KPR».

14.7.1.1 Departementets vurdering

Departementet støtter direktoratets vurdering. KPR er fortsatt i en utviklingsfase, som blant annet vil gi et mye bredere datatilfang fra kommunale helse- og omsorgstjenester og tannhelsetjenesten.

14.8 Opplæring av helsepersonell og tilrettelegging for refleksjon

Blankholm-utvalget skriver at kunnskap om prinsipper for prioritering berører utdanningene og utvalget foreslår som en følge av dette, at det i grunnutdanningene for helse- og omsorgspersonell må tilrettelegges for undervisning og refleksjoner om prioritering. Utvalget foreslår videre at det må legges til rette for undervisning om prioritering i de etablerte utdanningene for ledere i helse- og omsorgstjenesten.

14.8.1 Om profesjonsetikk og prioritering

I tillegg til lov, regelverk og faglige retningslinjer, vil også helsepersonells erfaringer og kliniske skjønn ligge til grunn når det fattes beslutninger. I Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste står det at helsepersonell har en avgjørende rolle i prioriteringer på klinisk nivå, stilt overfor identifiserbare enkeltpasienter. Helsepersonell har et stort handlingsrom der faglig og etisk skjønn må utøves. Helseprofesjonene definerer og håndhever selv de faglige og etiske reglene for denne utøvelsen. Blankholm-utvalget skriver (s. 109): «Når personell i helse- og omsorgstjenesten møter den enkelte pasient, styres prioriteringsbeslutningene av faglig og moralsk skjønn. Prioriteringskriterienes viktigste funksjon er å informere og understøtte disse beslutningene».

I kapittel 4 Verdigrunnlaget i helse- og omsorgstjenesten, ble det vist til verdigrunnlaget for helse- og omsorgstjenesten, der det blant annet står at helsepersonell har en plikt til å hjelpe pasientene/brukerne etter beste evne samtidig som de har et ansvar for helheten. Velferdsstatens verdigrunnlag speiles i helsepersonells profesjonsetikk. Av dette følger det at prioriteringsprinsippene må la seg forene med profesjonsetikken. Prinsipper for prioritering skal bidra til å understøtte og legitimere helsepersonell i deres virke.

I Den norske legeforeningens Etiske regler § 12 står det:

En lege skal i sin virksomhet ta tilbørlig hensyn til samfunnets økonomi. Unødige eller overflødig kostbare metoder må ikke anvendes. (…) Legen må bidra til at medisinske ressurser fordeles i henhold til allmenne etiske normer. En lege må ikke på noen måte søke å skaffe enkeltpasienter eller grupper en uberettiget økonomisk, prioriteringsmessig eller annen fordel. Ved mangel på ressurser innen sitt ansvarsområde bør legen melde fra.

Og i Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere står det, punkt 6.3: «Sykepleieren bidrar til prioriteringer som tilgodeser pasienter med størst behov for sykepleie».

Det fremgår av helsepersonelloven § 4 første ledd at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig (se boks 11.2 Nærmere om forsvarlighetskravet).

Morten Magelssen ved Senter for medisinsk etikk, Universitet i Oslo, har i et notat til Helse- og omsorgsdepartementet i forbindelse med arbeidet med Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste pekt på at det er et flertall både blant leger og i befolkningen som i prinsippet aksepterer prioritering i helsetjenesten, og viser til at det er støtte for dette i norske leger og sykepleieres profesjonsetiske regelsett. Prioritering er likevel omdiskutert, og hvordan prioriteringsspørsmål fremstilles kan ha betydning for helsepersonells respons på slike spørsmål.

En bekymring er om eksplisitt prioritering på klinisk/faglig nivå skader tilliten i relasjonen mellom helsepersonell og pasient/bruker. Ifølge Magelssen er det særlig på klinisk nivå risiko for målkonflikter dersom føringer fra samfunnet, politikere eller ledere i helsetjenesten ikke i tilstrekkelig grad gir plass for skjønnsutøvelse og nærhetsetiske intuisjoner. Magelssen stiller spørsmålet: «Helsepersonell må ta hensyn til ressurser og prioritere. Samtidig forventes helsepersonell å sette pasientens interesser først. Strider kravet om prioritering mot helsepersonells profesjonsetikk?»1

Blankholm-utvalget skriver at de mener prioriteringsarbeid bør settes på dagsorden i eksisterende arenaer for læring og erfaringsdeling og at arbeidet med etablering av klinisk etikk-komiteer (KEK) og etisk rådgivning i kommunene bør prioriteres. KEK er tverrfaglig sammensatte komiteer med klinisk kompetanse og kompetanse i etikk. KEK kan bidra til systematiske drøftinger når man står i etisk krevende situasjoner. Komiteens hovedfokus er etiske utfordringer som oppstår i møtet mellom helsepersonell og pasienter/brukere/pårørende. KEK er først og fremst etablert i spesialisthelsetjenesten, men også enkelte kommuner og sykehjem har etablert KEK eller etisk råd for helse- og omsorgstjenestene.

I sitt høringssvar skriver Senter for medisinsk etikk ved UiO følgende:

Videre foreslår utvalget at kommunene bør prioritere å etablere kliniske etikkomiteer (også kalt etikkråd). Utfordringen er imidlertid at kommunene i dag ikke er pålagt å ha en klinisk etikkomite, slik man er i helseforetakene. I skrivende stund er det kun 15 kommuner som har dette tilbudet, men erfaringene er lovende og viktig evalueringsforskning som vil kunne si mer om effekter og nødvendige rammevilkår er underveis ved SME. Spørsmålet er om man allerede nå har tilstrekkelig kunnskap til å si at kommunene bør pålegges, eller sterkt anbefales, å etablere en klinisk etikkomité for helse- og omsorgssektoren, eventuelt som et interkommunalt samarbeid. SME ønsker å bidra til å styrke komiteenes kompetanse i prioriteringsetikk, samt utvikle nye arbeidsformer så komiteene kan bli til større nytte i det praktiske prioriteringsarbeidet, blant annet bidra til god beslutningsstøtte og riktige grensesettinger. I tillegg vil vi foreslå at det satses på andre etikkstøttetiltak, som etikkrefleksjonsgrupper. Erfaring viser at også dette er en viktig arena for å ta opp prioriteringsspørsmål.

Og Senter for omsorgsforskning skriver i sitt høringssvar:

For å styrke kvaliteten på prioriteringer er det viktig at det finnes refleksjonsrom for systematisk etisk refleksjon på arbeidsstedet, med felles refleksjoner i kollegiet, og verktøy som underbygger handlingsvalg og gir læring til senere situasjoner der dilemma må løses. Dette kan tydeliggjøres som et virkemiddel.

Departementet mener, i likhet med utvalget og høringsinstansene, at det er viktig at tjenesten legger til rette for rette for at medarbeidere får mulighet til å reflektere over sin egen praksis og drøfte prioriteringsdilemmaer med kolleger. Departementet mener videre at tilrettelegging for etisk refleksjon kan bidra til at prioriteringsdilemmaer som oppleves i tjenestene, blir identifisert og løftet til åpen debatt. Dette kan bidra til en prioritering som er mer i tråd med prinsippene for prioritering. Departementet legger videre til grunn at innholdet i helsefaglige utdanninger reflekterer prinsippene for prioritering.

14.9 Oppsummering

Regjeringen vil:

• Gi Helsedirektoratet i oppdrag å utarbeide en nasjonal faglig prioriteringsveileder for kommunale helse- og omsorgstjenester

• Arbeide videre med å utvikle et kunnskapsstøttesystem for kommunale helse- og omsorgstjenester

• Fortsette utviklingen av KPR

• Legge til grunn at innholdet i helsefaglige utdanninger reflekterer prinsippene for prioritering

• Komme tilbake til Stortinget med en egen melding om tannhelsetjenesten