10 Særskilt om alvorlighet og forebygging
Figur 10.1
Et område både Blankholm-utvalget og mange av høringsinstansene har vært opptatt av, er hvorvidt de foreslåtte prioriteringskriteriene understøtter prioritering av forebyggende tiltak i kommunal helse- og omsorgstjeneste, særlig alvorlighetskriteriets egnethet for forebyggende tiltak. Problemstillingen ble også drøftet for spesialisthelsetjenesten i Norheim-utvalget og i Magnussen-gruppen. I Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste ble det konkludert med at det er naturlig å legge de samme prinsippene for prioritering til grunn ved vurdering av forebyggende tiltak i helsetjenesten som for vurdering av behandlingstiltak.
10.1 Blankholm-utvalgets forslag
Blankholm-utvalget peker på den sterke vektleggingen av forebygging som et av områdene som skiller den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den fylkeskommunale tannhelsetjenesten fra spesialisthelsetjenesten. Utvalget mener det kan være krevende å prioritere forebyggende tiltak opp mot behandlende tiltak. Utvalget skriver (s. 101):
Flere aktører har i innspill [til utvalget] uttrykt bekymring for om alvorlighetskriteriet vil innebære at det legges uforholdsmessig stor vekt på behandling av akutte tilstander i forhold til forebygging. Utvalget mener denne bekymringen baserer seg på en misforståelse knyttet til hvordan man anvender kriteriet, og viser til Meld. St. 34 (2015–2016) der det står:
‘Forebyggende tiltak kan redusere risiko for død eller funksjonstap. Disse effektene vil etter Magnussen-gruppens alvorlighetskriterium påvirke en tilstands alvorlighet og dermed bli vektlagt i prioriteringsbeslutninger på klinisk nivå. For eksempel vil forebyggende intervensjoner mot unge pasienter med psykiske helseplager kunne forebygge mer alvorlige psykiske plager senere i livet (s. 95).’
Blankholm-utvalget skriver videre (s. 101):
I tråd med Norheim-utvalget og Magnussen-gruppen mener utvalget at alvorlighet ved forebyggende tiltak skal vurderes hos de som faktisk forventes å få gevinst av tiltaket, og da på det tidspunktet hvor gevinsten inntreffer. Dagens alvorlighetskriterium beskriver en tilstand som mer alvorlig jo mer det haster å komme i gang med tiltaket. Unødig venting kan gi dårligere prognose og dermed et større tap av fremtidige gode leveår. Utvalget mener dette også er relevant for tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i den offentlige tannhelsetjenesten.
Blankholm-utvalget løfter fram to utfordringer knyttet til forebygging (s. 86):
For det første vil gevinsten i form av bedret helse og mindre bruk av helsetjenester gjerne ikke hentes ut før det har gått lengre tid. Det kan dermed bli konflikter mellom ønske om å benytte ressurser på tiltak som gir effekt «der og da» og på tiltak hvor gevinsten ligger langt fram i tid, selv om denne vil kunne være større.
For det andre kan det være vanskelig å etablere en sikker sammenheng mellom tiltak og resultat – vi vet ikke om det bestemte forebyggende tiltaket har effekt. Mange forebyggende tiltak er målrettede og lar seg evaluere. Et eksempel på dette er barnevaksinasjonsprogrammet. Andre tiltak er mindre målrettede og kjennetegnes også ved at resultatet av forebyggingen kan komme på flere områder og i ulike former.
For bredere forebyggingstiltak vil det være vanskelig å vite om det er andre faktorer enn forebyggingen som har ført til endringer. Er det kontrollene og foreldreveiledningen på helsestasjonen som bidrar til god psykisk helse hos barn og unge? Eller kan det være gode barnehager og skoler som har best nytte? I hvilken grad skyldes endring i atferd den generelle samfunnsutviklingen?
10.2 Høringsinstansenes syn
Flere høringsinstanser uttrykker bekymring for om alvorlighetskriteriet, slik utvalget foreslår det, vil innebære at forebyggende tiltak nedprioriteres til fordel for behandling av mer akutte tilstander og etablert sykdom. Blant annet skriver KS at de «savner mer inngående drøftinger av hvordan kriteriene vil slå ut for helsefremmende og forebyggende arbeid».
Asker kommune skriver i sitt høringssvar:
Innbyggernes behov for helsetjenester kan være langvarige og ofte komplekse med flere tilstander samtidig, varierende funksjonsnivå og behov for fleksible tjenester. Det er en fare for at enkle tiltak med rask effekt prioriteres, fremfor langsiktige tiltak som har forebygging og helsefremming som mål, samt lavterskel tilbud som ikke er vedtaksbasert.
Kristiansand kommune skriver:
En er ikke uenige i at hastegrad og det akutte skal gis prioritet, men sett i sammenheng med de to andre kriteriene er en totalt sett urolig for om dette vil sikre nødvendig prioritet til det viktige helsefremmende og forebyggende arbeidet, blant annet rettet mot barn og unge.
Napha skriver:
NAPHA mener det er en fare for at kommunenes ansvar for forebygging, helsefremming og oppfølging av lettere psykiske lidelser vil bli ned- eller bortprioritert som følge av de formulerte prioriteringskriteriene.
Og Actis skriver:
Flere høringsinstanser har i innspillsrundene uttrykt bekymring for hvordan prioriteringskriteriene vil påvirke forebyggingsinnsatsen i kommunene. Vi deler denne bekymringen.
Fredrikstad kommune stiller følgende spørsmål: «Kommunen har samme ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid og tilrettelegging for mestring som for oppfølging av behandlings- og mestringstiltak. Hvordan håndteres dette i en prioriteringsvurdering?»
Telemark fylkeskommune skriver:
(…) meiner at alvorlighet òg er eit viktig kriterium når ein skal vurdera kven som skal få tannbehandling fremfor andre. Med alvorlighet meiner ein pasientar som ikkje har tyggeevne og der det går utover næringsinntaket, pasientar som har store kroniske smerter, alvorlege infeksjonar, orale misdanningar eller ikke kan fungera sosialt på grunn av dårleg tannstatus. Det er likevel viktig å peika på at alvorlighetskriteriet ikkje i alle høve vil vera like brukbart for tannhelsetenesta som legg sterk vekt på helsefremmande og førebyggjande arbeid som ikke gjev umiddelbare resultat. Den gode tannhelse i Norge i dag er eit resultat av ei tydeleg prioritering av dette arbeidet gjennom mange år. Ein må spørja seg om kva som ville vore konsekvensane dersom ein ikkje hadde gjennomført dei mange førebyggjande tiltaka.
10.3 Departementets vurdering
I likhet med tidligere utredninger og Blankholm-utvalgets vurderinger av kriterienes egnethet for forebyggende tiltak, mener departementet at prioriteringskriteriene er anvendbare på tiltak som er rettet mot forebygging som gjennomføres i helsetjenesten, på lik linje med andre tiltak.
Norheim-utvalget viste til at man i kurativ medisin vurderer alvorlighet på det tidspunktet tilstanden oppstår (oppdages/diagnostiseres). Ved vurdering av alvorlighet for forebyggingstiltak vil det være et spørsmål om denne skal vurderes ved tidspunktet for når det forebyggende tiltaket gis (tiltakstidspunktet) eller på det tidspunktet hvor gevinsten av det forebyggende tiltaket inntreffer. Norheim-utvalget og Magnussen-gruppen mente begge at alvorlighet ved forebyggende tiltak skal vurderes hos de som faktisk (forventes) å få gevinst av det forebyggende tiltaket, og da på det tidspunktet hvor gevinsten inntreffer. Norheim-utvalget eksemplifiserte dette med HPV-vaksinering for å forebygge livmorhalskreft. Vaksinen er aktuell for barn i alderen 12–16 år og inngår i barnevaksinasjonsprogrammet for barn på 7. trinn. Disse har i utgangspunkter lav risiko for å utvikle livmorhalskreft, og tilstanden deres, når de får vaksinen, er derfor ikke alvorlig. Kvinner som utvikler kreft i livmorhalsen, får imidlertid en tilstand med betydelig forventet helsetap. De kvinnene som faktisk får gevinst fra HPV-vaksinen er de som ellers ville utviklet kreft. I Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste sluttet man seg til denne forståelsen av hvordan alvorlighet skal vurderes ved forebyggende tiltak.
Departementet mener denne forståelsen også må gjelde for prioritering av forebyggende tiltak i kommunale helse- og omsorgstjenester og i den offentlige tannhelsetjenesten. Det innebærer at alvorlighet ved forebyggende tiltak skal vurderes hos de som faktisk forventes å få gevinst av tiltaket, og da på det tidspunktet hvor gevinsten inntreffer. Departementet mener i tråd med dette, at mer systematisk bruk av prioriteringskriteriene trolig vil bidra til økt forebyggende innsats i kommunale helse- og omsorgstjenester. Departementet mener videre at tilføyelsen av mestring i prioriteringskriteriene vil understøtte prioritering av forebyggende tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
Bekymringen som enkelte høringsinstanser anfører for at alvorlighetskriteriet vil føre til nedprioritering av forebyggende tiltak som ikke gir umiddelbar effekt, hviler etter departementets syn ikke på en riktig forståelse av prioriteringskriteriene. Departementet understreker samtidig behovet for å skille mellom konsekvensen for forebygging i kommunal helse- og omsorgstjeneste av å innføre prioriteringskriterier, og en generell opplevelse av at det er krevende å få oppmerksomhet og ressurser til dette arbeidet. At kommuner i dag kan streve med å prioritere forebyggende arbeid er et argument for å innføre og bruke prioriteringskriteriene, og ikke det motsatte.
Høringsinstansene peker på utfordringene med at effekten av tiltak ikke nødvendigvis tas ut der hvor tiltakene er iverksatt og at det ofte kan være utfordrende å dokumentere/måle effekten av tiltakene. Samtidig er det på enkelte områder allerede god kunnskap om effekt av forebyggende tiltak og folkehelsetiltak samt om kostnadseffektiviteten av denne typen tiltak.
Departementet vil i denne sammenhengen vise til at mange forebyggende tiltak med dokumentert effekt er implementert, blant annet barnevaksinasjonsprogrammet. Andre eksempler er innenfor tannhelseområdet der det finnes god kunnskap om kariesforebyggende tiltak samt den veldokumenterte effekten av fysisk aktivitet, både som forebyggende tiltak og som del av oppfølging og behandling i helsetjenesten. Departementet vil også peke på forskning som understreker betydningen av tidlig innsats og forebygging med tanke på den enkeltes livskvalitet og nytten av tidlig innsats.
Departementet deler Blankholm-utvalgets påpekning om at kommunene, i sin vurdering av nytte og alvorlighet, må ta utgangspunkt i det kunnskapsgrunnlaget som foreligger om nytte og alvorlighet av det aktuelle forebyggende tiltaket på gruppenivå. Det ekskluderer likevel ikke muligheten for å gjøre skjønnsmessige vurderinger knyttet til enkeltindivider, men det understrekes at også individrettet forebygging skal være kunnskapsbasert, så langt det er mulig.
Departementet vil videre understreke behovet for å skille mellom forebyggende tiltak gjennomført i den kommunale helse- og omsorgstjenesten rettet mot definerte pasientgrupper eller enkeltpersoner, og kommunenes forebyggende og helsefremmende arbeid rettet mot hele eller deler av befolkningen. Prioriteringskriteriene kommer til anvendelse for tiltak i den første kategorien, men ikke i den andre. Dette skillet er i tråd med drøftingen av forholdet mellom forebygging og prioriteringskriteriene i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste. Meldingen varslet samtidig at det skulle vurderes hvordan man kunne utvikle metodikken for å prioritere mellom ulike folkehelsetiltak videre, og et behov for å avklare hva som skal være styrende ved valg av folkehelsetiltak og forebyggende tiltak der målgruppen er befolkningen.
I Meld. St. 9 (2018–2019) Folkehelsemeldinga – Gode liv i eit trygt samfunn ble det derfor varslet et initiativ til et utredningsarbeid for å drøfte om det er mulig å lage retningslinjer som kan gi støtte til prioritering på folkehelseområdet. Arbeidet bør avklare ansvar for avgjørelser om prioritering på folkehelseområdet, hvilke folkehelsetiltak som er aktuelle og avgrensninger mot prioriteringsprinsipper i spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten og virkeområdet for disse prinsippene. Som bidrag til et bedre kunnskapsgrunnlag for folkehelsetiltak, er det som oppfølging av Folkehelsemeldinga etablert en enhet ved Folkehelseinstituttet for å styrke arbeidet med oppsummering av kunnskap og metodevurderinger, inkludert økonomiske evalueringer.
10.4 Diskontering
Blankholm-utvalget diskuterer diskontering for forebyggende tiltak. Forebyggende tiltak innebærer bruk av ressurser nå for å oppnå en potensiell gevinst fram i tid. Når man diskonterer omregnes en fremtidig verdi til nåverdi. Det er vanlig å anta at vi verdsetter et gode i dag høyere enn det samme godet en gang i fremtiden. For å kunne sammenlikne forskjellige tiltak der nytten og kostnadene påløper på ulike tidspunkt er det derfor nødvendig å justere for dette, slik at man får sammenliknbare verdier. Utvalget skriver (s. 105):
Norheim-utvalget diskuterer [bruk av diskontering] og argumenterer for at man ikke bør legge mindre vekt på helsegevinster som oppstår fram i tid. Den praktiske konsekvensen av et slikt syn er at forebyggende tiltak vil få høyere prioritet i forhold til dagens system hvor også helsegevinster diskonteres. Norheim-utvalgets forslag ble ikke fulgt opp i Meld. St. 34 (2015–2016), og både helsegevinster og kostnader diskonteres i dag med 4 prosent.
Utvalget mener det vil være unaturlig å benytte en annen diskonteringsrate i vurderinger av tiltak i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og den offentlige tannhelsetjenesten enn hva tilfellet er i spesialisthelsetjenesten. Samtidig vil utvalget påpeke at spørsmålet om diskontering av helsegevinster bør være gjenstand for videre utredning. Forebygging er en kjerneoppgave for kommunene, og valg av diskonteringsrate vil kunne være av stor betydning for de prioriteringer kommunene skal gjøre på administrativt og politisk nivå.
10.4.1 Departementets vurdering
Spørsmålet om diskontering ble utredet av Norheim-utvalget og drøftet i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste. Etter departementets syn gir ikke Blankholm-utvalget og høringsuttalelsene til utredningen grunnlag for å endre de vurderingene som ble gjort av dette spørsmålet i Meld. St. 34 (2015–2016) Verdier i pasientens helsetjeneste (s. 138):
Norheimutvalget anbefalte at man i helseøkonomiske beregninger måler nytte i udiskonterte enheter. Høringsinstansene som kommenterte dette mente forslaget var for lite utredet. Departementet erkjenner at det ikke umiddelbart er opplagt at framtidig nytte i form av helseforbedringer skal nedjusteres i verdi over tid. Helse er ikke et gode man kan handle med, eller sette inn i banken og forvente avkastning på. Det kan også tenkes at folk verdsetter helse og andre goder ulikt over tid. For eksempel kan lettelse av symptomer for en person med kronisk sykdom føles like verdifullt om ti år som i dag, men et annet gode som for eksempel en bil kan ha falt i verdi. Det er imidlertid ikke entydig hvor stor betydning dette har for folks verdsetting av helse over tid. Usikkerhet knyttet til helsetilstand og utvikling av denne fram i tid, kan gjøre at man verdsetter helseforbedringer med sikkerhet høyere i dag.
Departementet deler høringsinstansenes vurderinger om at Norheimutvalgets drøfting ikke gir tilstrekkelig grunnlag for å endre dagens praksis. Departementet mener at både nytte og kostnader fortsatt bør diskonteres i metodevurderinger. Selv om det kan være argumenter som taler for en lavere diskonteringsrate mener departementet at det ikke er hensiktsmessig å endre dagens praksis. Departementet legger til grunn at diskonteringsraten også framover skal tilsvare den gjeldende kalkulasjonsrenten fastsatt til 4 pst.