10 Statlig overtakelse av drifts- og eieransvar bare for regionsykehusene

Utvalget vil i dette kapitlet drøfte konsekvenser av at staten overtar eierskap og drift bare for regionsykehusene. I 10.1 drøfter en mulighetene for at staten utelukkende overtar eie, drift og finansiering av regionfunksjonene. I 10.2 beskrives ulike finansieringsmåter dersom staten overtar eie og drift av alle regionsykehusets funksjoner. Sannsynlige effekter på den faktiske funksjonsfordeling i regionen diskuteres i 10.3. Utvalget konkluderer i 10.4.

10.1 Statlig eie, driftsansvar og finansiering av regionfunksjonene i regionsykehusene

En tenker seg i dette alternativet at fylkeskommunene som nå eier regionsykehusene, fortsatt skal eie, ha driftsansvar og finansiere sentralsykehus- og lokalsykehusfunksjonene. Samtidig skal staten eie, ha driftsansvar og finansiere regionfunksjonene. De ulike funksjonene skal fortsatt i hovedsak være samlokalisert i regionsykehuset. En må i dette tilfellet lage en detaljert oversikt over hva som er regionfunksjoner og hva som er sentralsykehus- og lokalsykehusfunksjoner. I følge opplysninger utvalget har innhentet, vil det blir svært ressurskrevende (om mulig) å gjennomføre en slik oppdeling på en måte som har stor oppslutning blant de berørte. Utvalget har fått inntrykk av at det både er en stor gråsone i funksjonsfordelingen mellom sykehus og at inndelingen er lite stabil over tid. Mange pasienter vil oppleve både å være lokalsykehus-, sentralsykehus- og regionpasient i løpet av sykehusoppholdet på regionsykehuset. Det er grunn til å tro at kriteriene for når man går over fra det ene til det andre vil bli så skjønnsmessige at klassifiseringen ikke vil bli særlig meningsfylt.

At et regionsykehus har to eiere, vil medføre at de ansatte kan ha to arbeidsgivere. Men hvem skal være ansatte i fylkeskommunen og hvem skal være statsansatte? En ansatt ved et regionsykehus, vil utføre både regionoppgaver og andre oppgaver. Det er dermed ingen klare kriterier for hvem som skal ha arbeidsgiveransvar. På samme måte vil alle funksjoner foregå i de samme bygningene og i stor grad med det samme utstyret. Det blir dermed heller ingen klare kriterier for hvem som bør eie bygningene og medisinsk og annet utstyr.

Med de flytende overganger som vil være mellom de ulike funksjonene er det grunn til å tro at mye ressurser vil bli brukt på å avklare ansvarsforholdet mellom staten og fylkeskommunene. Modellen vil dermed ikke være egnet til å ivareta behovet for regional samordning av sykehustjenestene. Det er tvilsomt om denne modellen i det hele tatt vil være mulig å gjennomføre i praksis. Utvalget vil derfor heretter anta at dersom staten skal overta eie og drift av regionsykehusene, vil staten eie og være ansvarlig for drift av alle regionsykehusets funksjoner.

10.2 Beskrivelse av alternative finansieringsordninger

Som utvalget har beskrevet i kapittel 8, kan en tenke seg alternative tilknytningsformer dersom staten overtar regionsykehusene. Dette emnet vil utvalget gi en nærmere behandling i kapittel 11. I dette kapitlet vil en konsentrere drøftingen om de oppmuntringer som vil ligge i finansieringsordningene, dersom staten bare overtar regionsykehusene. Utvalgets konklusjoner vil her være nokså uavhengig av hvilken tilknytningsform en måtte velge.

Vi skal se på tre alternativer for finansiering av de statlige regionsykehusene (alternativenes nummerering refererer til de modellene utvalget antydet i kapittel 8.4): Staten finansierer all pasientbehandling ved regionsykehusene (modell 3a), staten finansierer regionfunksjonene ved regionsykehusene (modell 3b), eller at fylkeskommunene betaler for all undersøkelse og behandling ved regionsykehusene (modell 5). I modellene 3a og 3b vil gjestepasientordningen for regionpasienter falle bort. I modell 3b skal imidlertid de tidligere eierfylkeskommunene betale staten for sentralsykehus- og lokalsykehuspasienter som blir behandlet ved regionsykehusene. Det blir dermed et «gjestepasientmarked» i regionsykehusfylkene for sentralsykehus- og lokalsykehuspasienter. I alle de tre modellene vil fylkeskommunene fortsatt eie og ha driftsansvar for sentral- og lokalfunksjoner ved egne sykehus.

10.3 Noen mulige virkninger på den faktiske funksjonsfordeling i regionen

Vi skal først beskrive de konsekvenser alternativ 3 vil ha for rammetilskuddet fra staten til fylkeskommunene. Noen fylkeskommuner vil fortsatt ha sentralsykehus og lokalsykehus, mens de fylkeskommunene hvor regionsykehusene er lokalisert, ikke lenger vil ha egne sentralsykehus og vil dessuten produsere lokalsykehustjenester i et mindre omfang enn tidligere. En kan da tenke seg en ordning hvor det tidligere vertsfylket kjøper sentralsykehus- og lokalsykehustjenester fra det statseide regionsykehuset (modell 3b). En må i så fall lage en detaljert liste over hvilke innleggelser, dagbehandlinger og polikliniske behandlinger som er på lokal- og sentralsykehusnivå og hvilke som er på regionnivå. Siden utvalget ikke har klart å få noen til å lage en slik liste, er det tvilsomt om dette rent praktisk vil la seg gjøre. Hvis det likevel skulle la seg gjøre, vil en slik liste måtte revideres fortløpende ettersom oppgaver skifter mellom de ulike nivåene. Et annet alternativ (modell 3a) vil være at regionsykehusene får alle sine inntekter (inkludert inntekter som skal dekke sentral- og lokalfunksjoner) fra staten. I så fall må de fire tidligere vertsfylkene få en større reduksjon i rammeoverføringer fra staten enn hva de andre fylkeskommunene får. Dette fradraget kan baseres på hva man antar det koster å produsere lokal- og sentralsykehustjenester til den aktuelle befolkningen. En kan for eksempel ta utgangspunkt i tilsvarende tall fra andre fylker. Det vil ikke være ukontroversielt hvordan dette skal gjøres i praksis.

Det sentrale problemet med statlig overtakelse bare av regionsykehusene er imidlertid de sannsynlige konsekvensene for funksjonsfordeling og regional samordning. Disse konsekvensene følger av de insitamentene regionsykehusfylkene får, med hensyn til utbygging og drift av egne tilbud.

Hvis staten i tillegg til regionpasienter også betaler for regionsykehusenes sentral- og lokalsykehuspasienter(modell 3a), vil dette være et insitament for de aktuelle fylkeskommuner til å benytte regionsykehuset mest mulig. Det vil være en økonomisk oppmuntring til å definere mest mulig som sentral- og regionfunksjoner og minst mulig som lokalsykehusfunksjoner. Pengestrømmer og pasientstrømmer i dette tilfellet blir beskrevet i figur 10.1.

I figur 10.1 er pengestrømmene i modell 3a tegnet med stiplede linjer, mens effekten på pasientstrømmer i forhold til dagens ordning er tegnet med fete piler. Det vil i dette tilfellet være et økonomisk insitament til å øke presset på regionsykehusets virksomhet.

Hvis staten bare betaler for regionfunksjoner (modell 3b), må de tidligere vertsfylkene betale staten for sentral- og lokalsykehustjenester som ytes på regionsykehuset. Man lager dermed «gjestepasientmarkeder» inne i de tidligere vertsfylkene. Fylkeskommunene, som tidligere eide regionsykehusene, vil imidlertid fremdeles eie lokalsykehusene. Hvis fylkeskommunenes politikere og ansatte har ambisjoner om å bygge opp disse lokalsykehusene til noe mer enn lokalsykehus, kan man ekspandere virksomheten ved sine gjenværende lokalsykehus ved å utvide definisjonen av lokalsykehustjenester. Man 'tar hjem gjestepasienter',

som det heter, og fylkeskommunen sparer dermed gjestepasientutgifter. Det vil i så fall trekke i retning av at regionsykehusene mister en del av de pasientene som i dag klassifiseres som sentralsykehuspasienter. På den annen side vil det tidligere vertsfylket være interessert i at flest mulig av regionsykehusets pasienter blir klassifisert som regionpasienter. For de fylkene som ikke har regionsykehus, vil det at gjestepasientordningen for regionpasienter oppheves, medføre et press i retning av flere henvisninger til regionsykehuset. Samlet sett vil finansieringsmåten i modell 3b oppmuntre til en bevegelse i retning av modell 2 med regionsykehus som utelukkende består av regionfunksjoner. Men klassifiseringen av regionfunksjoner kan i praksis vise seg å bli atskillig videre enn i dag. Pengestrømmer og effekt på pasientstrømmer i regionsykehusfylket er illustrert i figur 10.2.

Dersom fylkeskommunene selv må finansiere både lokalsykehus-, sentralsykehus- og regiontjenester (modell 5), kan det bli en tendens til at de tidligere vertsfylkene også vil trekke regionpasientene ut av regionsykehuset, og selv bygge opp lokale tilbud. Dette kan begrunnes på tre måter. For det første vil ambisiøse lokalpolitikere og fagfolk foretrekke å behandle pasienter på egne sykehus. For det andre er det lettere for fylkeskommunen å kontrollere størrelse og variasjon i utgifter til egne sykehus enn det er å kontrollere gjestepa-

sientutgiftene. For det tredje kan man tenkes å trekke pasienter ut av regionsykehuset for å spekulere i at staten vil tilføre midler for å avhjelpe krisen som da vil komme ved regionsykehuset. Effekten på retning av pasientstrømmer er framstilt i figur 10.3.

For de fylkeskommunene som ikke har regionsykehus, vil ikke dette alternativet bety noen forandringer fra hva som er finansieringssystemet i dag. Disse fylkeskommunene vil fortsatt betale gjestepasientpriser for regionpasientene.

Modell 5 kan til en viss grad illustreres med Rikshospitalets forhold til Akershus fylkeskommune i dag. Rikshospitalet har noen lokal- og sentralsykeshusfunksjoner for innbyggere fra Akershus. Rikshospitalet er interessert i disse funksjonene blant annet av undervisningshensyn. Akershus fylkeskommunene er derimot interessert i å ta hånd om disse pasientene i egne sykehus.

Avhengig av hvordan man innretter betalingsordningene, vil det derfor være krefter som enten trekker i retning av en reduksjon eller en økning i regionsykehusenes pasientbehandling i forhold til dagens omfang. Man kan eventuelt forsøke å forhindre dette med statlige reguleringer. Størrelsen på gjestepasientprisen kan umiddelbart synes som et egnet virkemiddel for å få til en ønsket funksjonsfordeling. Men med de uklarheter som eksisterer med hensyn til klassifisering av de ulike funksjonene, kan dette bli et ressurskrevende system både å opprette og vedlikeholde. En må regne med store spenninger mellom fylkeskommunene og staten.

10.4 Konklusjon

Utvalget har i dette kapitlet diskutert mulige konsekvenser for den faktiske funksjonsfordeling mellom sykehusene i helseregionene av at staten overtar eierskap og drift bare for regionsykehusene. At regionsykehusene har regionfunksjoner samtidig som de er sentral- og lokalsykehus, samt at det er en betydelig gråsone i funksjonsfordelingen, har vært vesentlig for utvalgets vurderinger. Det er grunn til å tro at funksjonsfordelingen vil være lite stabil over tid og at gråsonen vil vokse i årene framover. Å la finansieringsordningen avhenge av funksjonsfordelingen, slik man må i dette tilfellet, vil derfor åpne for at andre hensyn enn pasientens beste i betydelig grad vil påvirke behandlingskjedenes forløp. En vil dermed ikke kunne ivareta det behov for samordning av regionens sykehustjenester som utvalget legger til grunn for sine vurderinger. I tillegg vil finansieringsordningene være ressurskrevende å administrere, siden mye ressurser vil bli brukt i strategiske spill mellom forvaltningsnivåene. Utvalget vil derfor ikke anbefale at staten overtar drifts- og eieransvar bare for regionsykehusene. Dersom staten overtar drifts- og eieransvar for regionsykehusene, bør staten overta drifts- og eieransvar for alle sykehus.

Med konklusjonene i kapittel 9 og i kapittel 10 har utvalget svart på mandatet, hvis man tolker det snevert. Samtidig har disse konklusjonene gitt utvalget en åpning for å gå videre og vurdere ulike organisasjonsmåter for et regionalisert sykehusvesen som ivaretar samordningsbehovene bedre enn dagens organisasjonsmåte. På denne bakgrunn utvidet Sosial- og helsedepartementet mandatet til å omfatte en utredning av eierskap, organisering og finansiering av alle sykehus. Dette blir temaet i kapitlene som følger. Kapittel 11 omhandler et regionalisert sykehusvesen med staten som eier, mens kapittel 12 omhandler et regionalisert sykehusvesen med fylkeskommunene som eiere.